PROTOCOL DE EXPLORARE CARDIO- VASCULARA POLIFIZIOGRAFICA

PROTOCOL DE EXPLORARE CARDIO- VASCULARA

POLIFIZIOGRAFICA

            POLI(FIZIO)GRAFIE - orice inregistrare pe minim 2 canale a unor parametri ai

revolutiei cardiace, avind drept scop corelarea activitatilor mecano–electrice cardiace.
Fenomenele cardiace periferice nu se inregistreaza si nu pot fi interpretate fara inregistrarea
simultana a fenomenelor centrale  (minim o derivatie ECG).

            Metodologia de inregistrarea a unei poligrafii cardiace tine cont de particularitatile

constructive ale aparatului de masura .

a) inregistrarea pe 2 canale :

- ECG + fono ( analiza completa a fenomenelor acustice cardiace );

b) inregistrarea pe 3 canale :

- ECG + fono + carotidograma ( aprecierea timpilor sistolici ai VS ) ;

- ECG + carotidograma + sfigmograma periferica (determinarea vitezei undei pulsatile)

c) inregistrarea pe 6 canale :

- carotidograma + fono + carotidograma + D I + D II + D III

( aprecierea timpilor sistolici ai VS si determinarea vitezei undei pulsatile ) ;

- apexo + fono + puls central + D I + D II + D III ( axa electrica a inimii , timpii sistolici ai VS
, analiza orientativa a fenomenelor vibratorii ) .

            Urmeaza examinarea intregului traseu invederea depistarii eventualelor artefacte

(fenomene vibratorii inconstante, zgomote abdominale, tuse,etc.)

            Pentru analiza corecta a mecanogramelor se vor inregistra cel putin 5 cicluri cardiace.
Interpretarea corecta a mecanogramelor presupune respectarea urmatoarelor etape:

Analiza fiecarui traseu in parte si compararea cu datele fonocardiografice

Studiul influentei anumitor manevre si agenti farmacologici

Calcularea indicilor hemodinamici (Wells, Weissler)

Formularea diagnosticului

I . FONOCARDIOGRAFIA
Reprezinta tehnica de inregistrare grafica a zgomotelor cardiace.

La producerea zgomotelor cardiace participa:

Elementele valvulare :

- inchiderea valvelor (in contra sensului de circulatie a singelui prin cavitatile  cardiace);

- deschiderea valvelor (realizata in sensul de circulatie a singelui determina zgomote de

tonalitate f.joasa, neinsemnate)

Elementele hemodinamice :

-ciocnirea a doua mase de singe cu acceleratie diferita ceeaza turbulenta, iar trecerea masei de
singe prin cordaje le pune in vibratie;

-trecerea singelui de la o suprafata de sectiune mai mare la una mai mica modifica viteza,
transformind curgerea laminara in curgere turbulenta

Elementele musculare :

- punerea in tensiune a musculaturii ventriculare

- contractia miocardului ventricular (teoria lui Luisada)

Elementele vasculare :

- distensia aortei si arterei pulmonare in ejectia rapida

- vibratia peretilor arteriali

PREVEDERI  TEHNICE GENERALE

1. Camera de inregistrare trebuie sa fie silentioasa ( amenajari de absorbtie a zgomotului);

2. Temperatura camerei de inregistrare trebuie sa fie constanta (21 0C) ;

INREGISTRAREA   FONOCARDIOGRAMEI

1. Pacientul va fi plasat in decubit dorsal , cu toracele descoperit . Toracele se ridica la un

unghi de 30 – 45 0 ;

2. Se plaseaza microfonul cu butonul palpator in focarul de ascultatie dorit :

Focarul mitral- spatiul V i.c. stg., pe linia medio-claviculara;

Focarul tricuspidian - in partea inferioara a  corpului sternului;

Focarul aortic - spatiul II parasternal drept;

Focarul pulmonar - spatiul II parasternal sting;

Focarul lui Erb - spatiul III parasternal sting (aproape de proiectia anatomica a orificiului
mitral)

3. Se introduce cordonul de la microfon in mufa corespunzatoare a aparatului ;

4. Se respecta aceleasi indicatii de la cap. prevederi generale ( vezi ECG ) ;

5. Se selecteaza canalul pe care se va face inregistrarea , tinind seama de banda de frecventa

dorita ( t – joase < 35 Hz  ; m1 – medii joase <70 Hz;

m2 – medii inalte < 140 Hz si h – inalte < 250 Hz) ;

6. Se vizualizeaza pe osciloscop canalul selectat ;

7. Se poate conecta si un magnetofon pentru inregistrare ;

8. Se inregistreaza fonocardiograma ( respectind ultimele 4 indicatii de la ECG ) , dupa oprirea

respiratiei la sfirsitul unui expir lent . Daca nu se poate opri respiratia in timpul explorarii,
inregistrarea se poate face in timpul unei respiratii calme .

AVANTAJE :

Se pot reda amplu zgomotele cu frecventa joasa ce nu sint audibile

Permite identificarea (dupa morfologie) si urmarirea in evolutie a zgomotelor cardiace

anormale (a suflurilor cardiace , cu durata mare

     > 0,15 sec. sau a clacmentelor, cu durata scurta <0,04 sec.)

Apreciaza severitatea unor leziuni valvulare

DEZAVANTAJE :

Fonocardiografia nu permite aprecierea amplitudinii grafoelementelor inscrise

Nu inregistreaza zgomotele de tonalitate inalta (pe care urechea le percepe bine)

ZGOMOTELE CARDIACE

Se clasifica in sistolice si diastolice.

1. Zgomotele sistolice

-ZI:

                        -> marcheaza debutul sistolei

                        -> zgomot de tonalitate joasa, cu maxim de intensitate la apex

                        -> apare la 0,02 – 0,04 sec. dupa unda q pe ECG

                        -> grafic are 3 componente:

1. presegment (vibratii miocardice in perioada de mulaj)

2. segmentul principal (cu participarea elementelor valvulare: Mi, Ti,Pd,Ad)

3. postsegmentul (generat de distensia aortei si pulmonarei in ejectia rapida)

- Z II:

                        -> marcheaza debutul diastolei ventriculare

                        -> zgomot de tonalitate inalta, cu maxim de intensitate la baza

                                    (spatiul II si III i.c. stg)

                        -> apare dupa unda T pe ECG

                        -> grafic are 3 componente:

1. segmentul principal (cu doua componente : Ai2 si Pi2, componenta A2 fiind mai mare decit
P2 la subiectul normal)

2. postsegmentul se inscrie rar, are amplitudine mica si frecventa joasa (generat de Td si Md)

2. Zgomotele diastolice

- Z III (protodiastolic) :

                        -> apare la sfirsitul umplerii ventriculare rapide

                        -> ascultatoriu : ritm in 3 timpi

                        -> apare la 0,13 sec. dupa Zg II

                        -> apare la subiecti tineri normali

-> se modifica cu pozitia, fiind inregistrat mai bine la baza sternului (accentuindu-se in inspir)

- Z IV (atrial) :

                        -> datorat sistolei atriale

                        -> apare la 0,02 – 0,04 sec. dupa unda P pe ECG

                        -> este perceput la subiecti tineri normali

                        -> tonalitate joasa

II .  SFIGMOGRAFIA
PREVEDERI  TEHNICE GENERALE

1. Pentru inregistrarea pulsului arterial se vor utiliza traductoare de forma si dimensiune

adecvata , ce functioneaza pe principiul piezoelectric , lucrind in banda de frecventa de 0,1 –
200 Hz ;

2. Sfigmografia centrala se realizeaza la nivelul uneia dintre arterele mari

(carotida), iar cea periferica la artera radiala sau pedioasa .

INREGISTRAREA  SFIGMOGRAMEI

1.Se introduc cablurile traductoarelor utilizate in bornele corespunzatoare ( P1 si P2 ) ;

2. Se respecta indicatiile de la prevederi generale ;

3.Se selecteaza canalul pe care se vor afisa traseele mecanogramelor (I, P1, m1, II, P2, III -
pozitia P1 si P2 pe canalele 2 si 5);

4. Se vizualizeaza pe osciloscop fiecare canal in parte;

5. Se inregistreaza sfigmograma centrala si periferica, respectind ultimele indicatii de la ECG.

SFIGMOGRAMA CAROTIDIANA

Definitie :

Pulsul carotidian reprezinta inscrierea grafica a undei pulsatile la nivelul arterei carotide.

Mecanism de producere :

            Unda pulsatila arteriala reprezinta o destindere a peretilor arteriali , care se propaga de-
a lungul aortei si a ramurilor sale cu o viteza de 5-8 m/s, invers proportionala cu elasticitatea
arterelor. Sistola ventriculara modifica ritmic presiunea singelui din artere Fiecare oscilatie
presionala in vas determina distensia peretilor vaselor mari elastice (efect Windkessel), care se
propaga din aproape in aproape spre periferie, generind unda primara de puls. Aorta
inmagazineaza in peretii sai o parte din energia de contractie a inimii sub forma de energie
potentiala , prin dilatarea sa in sistola ventriculara. In diastola peretii aortei revin la
dimensiunea initiala, actualizind energia potentiala inmagazinata si propulsind singele.

            Unda primara ajunsa in sectorul rezistiv , care se manifesta ca un baraj, se va propaga
in sens invers, determinind o a doua oscilatie a peretelui arterial, care ajunsa la capatul central
determina prin masa de singe ce se intoarce spre cord inchiderea sigmoidelor. Din acest
moment unda secundara de puls se va propaga din nou de la cord spre periferie si va determina
o a treia oscilatie a peretelui arterial.

Caracterele undei pulsatile depind de :

Forta de contractie cardiaca

Volumul sistolic

Presiunea arteriala

Elasticitatea arterelor

Morfologia pulsului carotidian:

Pulsul carotidian are aspect de unda monofazica pozitiva, careia i se descriu:

O panta ascendenta ( anacrota ), de la inceputul ascensiunii “ e “ pina la amplitudinea sa

maxima “ P “

O panta descendenta ( catacrota ) cuprinsa intre “ P “ pina la incizura dicrota “ i “

O unda dicrota secundara

Faza sistolica

Incepe odata cu ascensiunea pulsului carotidian ( punctul “ e “ , care marcheaza debutul

ejectiei ventriculare stingi )

Corespunde pe fonocardiograma cu deschiderea sigmoidelor aortice

Apare la 0.09 – 0,145 sec ( la 0,11 sec. pentru o frecventa cardiaca de 70/min. ) fata de unda q
de pe ECG

- Panta anacrota

Este ascendenta, rapida,pina la virful undei R (atins in medie in 0,10 sec.)

Corespunde undei de percutie

Depinde de :    - debitul sistolic

                                    - durata sistolei

                                    - valoarea presiunii diastolice

                                    - elasticitatea peretilor vasului

- Panta catacrota

Este descendenta, pina la incizura dicrota ’’i’’

Uneori poate avea un al doilea virf

- Incizura dicrota ’’i’’

Este generata de inchiderea sigmoidelor aortice (A2)

Apare la 0,02 sec. dupa componenta A2 a ZgII

Faza diastolica incepe dupa incizura dicrota

- Unda dicrota ’’D’’ de reascensiune

Este data de reflectarea undei sanguine de catre valvele aortice inchise

Are o panta ascendenta lenta pina la o noua contractie

                                                                  

Fig. 1 - Inregistrare poligrafica pe 2 canale

(Canal 1 - ECG, canal 2 - SFG)

Calculul timpilor sistolici ai VS :

PPE = perioada de preejectie a VS - masurata de la inceputul undei q (de pe ECG) si pina la

punctul ’’e’’ al pantei anacrote, interval din care se scade TTI = 0,02 sec. (timpul de
transmitere a impulsului, masurat intre componenta aorta inchidere de pe FCG (A2) si incizura
dicrota ’’i’’)

                                                PPEVS = q – e – TTI  = 0.11 sec.

            Acest interval cuprinde :

PM = perioada de mulaj - masurata de la unda q pina la componenta cea mai ampla a ZI

(inchiderea mitralei, Mi) de pe FCG

                                                PM = q – Mi = 0,07 sec.

PCI=perioada contractiei izovolumetrice - masurata de la inceputul ZI (Mi) pina la piciorul

pantei anacrote, interval din care se scade TTI

                                                PCI = Mi – e -TTI = 0,04 sec.

                                    PPEVS = PM + PCI = q – Mi + Mi – e – TTI

(se observa ca Mi se anuleaza, deci pentru calculul PPEVS avem nevoie practic doar de ECG
si SFG)

PE = perioada de ejectie a VS - masurata de la piciorul pantei anacrote pina la incizura dicrota

’’i’’

                                                PEVS = e – i = 0,30 sec.

-> depinde direct proportional de debitul sistolic

-> durata PPEVS si PEVS variaza invers proportional cu frecventa cardiaca

-> in practica se vor masura aceste doua intervale, facid media valorilor gasite pentru 5 cicluri
cardiace si se vor corect in functie de frecventa cardiaca si sex,dupa tabelele Weissler

-> se apreciaza debitul cardiac prin calcularea urmatoarelor rapoarte :

            1. PPEVS / PEVS    = 0,345 ñ0,036   - creste in insuficienta cardiaca               

2. PEVS / PPEVS    = 2,5 – 5             - creste odata cu debitul cardiac

- scade odata cu debitul crdiac

Repere pentru zgomote cardiace si sufluri :  

Sfirsitul Zg I corespunde cu punctul ’’ e ’’

Zg II corespunde cu incizura dicrota ’’ i ’’

           (zgomotul de inchidere a valvelor aortice)

     Aprecierea leziunilor aortice si a obstacolelor subvalvulare aortice :

SA       - panta anacrota lenta

                                    - platou sau panta ascendenta crestata

IA        - panta anacrota rapida

                                    - virf dublu

                                    - incizura dicrota ’’ i ’’ coborita si stearsa

III .  JUGULOGRAFIA

PREVEDERI  TEHNICE GENERALE

1. Pentru inregistrarea jugulogramei se vor utiliza traductoare de puls venos , cu o frecventa de

lucru similara cu cele de puls arterial , dar cu o sensibilitate mult mai mare ;

2. Pacientul in decubit dorsal, relaxat, traductorul fiind plasat pe traseul jugularei (se va
prefera inregistrarea la vena jugulara dreapta),in punctul in care se vad cel mai bine pulsatiile
venoase (pulsatiile venei se vad, Nu se palpeaza!) deasupra claviculei , prin intermediul unui
stativ .

INREGISTRAREA  JUGULOGRAMEI

- Se vor respecta indicatiile de la sfigmografie .

MORFOLOGIE

            Jugulograma normala este constituita din 3 unde pozitive (a,c,v) si doua unde negative
(x si y), unda ‘a’ fiind cea mai ampla, iar unda ‘x’ cea mai deprimata.

Unda ‘a’                       - se datoreaza sistolei atriale

                                                se suprapune este Zg IV (cind acesta exista)

                                                precede pulsul carotidian

Unda ‘c’                       - apare ca urmare a bombarii valvei tricuspide spre atriu

                                                apare dupa Z I

                                                coincide cu ascensiunea carotidiana

Unda ‘x’                       - data de coborirea planseului A-V, in timpul contractiei

izotone a VD (scaderea presiunii in AD)

Unda ‘v’                       - data de umplerea atriala in timpul sistolei VD

                                                virful coincide cu: incizura ‘i’ (SCG) si ‘O’ (ACG)

Unda ‘y’                       -corespunde fazei de umplere a VD, cind presiunea din
AD scade brusc

                                                coincide cu Z III si unda ‘F’ (ACG)

                                                         

  

Fig. 2 - Inregistrare poligrafica pe 3 canale

(canal 1- ECG, canal 2- FCG, canal 3- jugulograma)

UTILITATEA  JUGULOGRAMEI

Pentru identificarea zgomotelor cardiace

Pentru aprecierea patologiei cordului drept

IV .  APEXOCARDIOGRAFIA

PREVEDERI TEHNICE GENERALE

1. Apexocardiograma reprezinta inregistrarea miscarilor virfului inimii, corespunzind

activitatii mecanice a VS. In sistola, virful inimii este proiectat in jos si inainte, dind o pulsatie
in spatiul V i.c.sting, pe linia medio-claviculara (socul apexian), miscare ce poate fi
inregistrata prin intermediul unui traductor (de puls arterial). Cind socul apexian nu este
reperabil (tesut adipos, emfizem pulmonar) traseele nu sint interpretabile.

2. Pentru inregistrare, subiectul este plasat in decubit semilateral sting, se palpeaza socul
apexian si se plaseaza traductorul.

 
 

MORFOLOGIE

Apexocardiograma se inregistreaza ca o unda pozitiva, ampla, de aspect trapezoidal, precedata

si succedata de cite o mica unda pozitiva (undele A si F)

�������������������������������������
�������������������������������������
��� E

����������������������������������
����������������������������������
������������������������������� H

�������������������������������������
������������ �

����������������������������������
�������������

����������������������������������
������������������ A

����������������������������������
��������������������������� C

�������������������������������

����������������������������������
����������������������������������
����������������������������������
��������������������������� F

����������������������������������
����������������������������������
����������������������������������
������� O

 
   

   

                                    Fig. 3 - Apexocardiograma (componente)

Se compune din :

Unda atriala A - prima unda secundara ce precede unda principala semnifica umplerea
ventriculara data de contractia             atriala, la sfirsitul diastolei ventriculare

- precede complexul QRS, fiind o unda de mica amplitudine  (max.15%din amplitudinea

totala)

Unda principala- ampla, rapida, determinata de contractia ventriculara                        

- incepe prin incizura ‘C’ (debutul contractiei VS)

                                  - are o panta ascendenta rapida CE (contractia izovolumetrica)

                           -prezinta unda E (virful sistolic, coincide cu deschiderea sigmoidelor aortice

si debutul ejectieiVS)

                                  -perioada EH (perioada de ejectie, in platou sau usor descedenta)

                                -scaderea rapida HO in amplitudine pina la deschiderea valvelor      

mitrale (reflecta scaderea importanta a presiunii in VS in faza de relaxare izovolumetrica,
sincrona cu ZII)

          -unda O - virf diastolic (coincide cu deschiderea mitralei, sincro cu sfirsitul Zg II)
Unda F                         - a doua unda secundara (urmeaza undei principale) si

corespunde umplerii ventriculare rapide

UTILITATEA CLINICA

Permite precizarea zgomotelor cardiace

     (virful undei A sincron cu Z IV si virful undei F sincron cu Z III)

Permite precizarea performantei cardiace ca muschi si pompa (indicele de contractilitate

miocardica)

Permite precizarea diagnosticului in leziunile valvei mitrale (O punct de reper pentru CDM,
clacmentul de deschidere a mitralei; unda F aproape orizontala in SM)

Cresterea amplitudinii undei A > 30% semnifica presiune telediastolica a VS peste 12 mm Hg

(normal) si apare in toate situatiile insotite de insuficienta ventriculara stinga (IVS)

PROTOCOL DE EXPLORARE

ELECTROCARDIOGRAFICĂ

PREVEDERI GENERALE

Pacientul va fi plasat în decubit dorsal, cu toracele şi membrele descoperite, în stare de

relaxare fizică şi psihică

Inregistrarea se va realiza la temperatura de confort (200C), evitându-se temperaturile scăzute

(determină contracţii musculare) sau temperaturile ridicate (transpiraţiile determină modificări
de conductibilitate), care pot produce erori de înregistrare

Plasarea electrozilor se va face astfel :

va fi precedată de degresarea cu alcool a tegumentelor

în scopul măririi conductibilităţii electrice se va folosi o pastă specială sau se poate prefera
acoperirea electrozilor cu o bucată de material textil, îmbibată în clorură sau bicarbonat de
sodiu

primii 4 electrozi vor fi plasaţi pe rădăcina membrelor (evitându-se zonele osoase), ultimii 6
fiind plasaţi pe regiunea precordială, în următoarele puncte de elecţie :

V1 - spatiul IV intercostal, parasternal drept

            V2 - spatiul IV i.c., parasternal sting

            V3 - la mijlocul distantei dintre V2 si V4

            V4 - spatiul V i.c. sting, pe linia medioclaviculara (virful inimii)

            V5 - spatiul V i.c. sting, pe linia axilara anterioara

            V6 - spatiul V i.c. sting, pe linia axilara mijlocie

se vor conecta apoi cablurile specifice, respectând strict codul culorilor->R,G,V,N

(DI,DII,DIII) şi AR,AG,AV,AM,AN,AVi (V1,V2,V3,V4,V5,V6), unde : A = alb; R = roşu; V
= verde; N = negru;M = maron; Vi = violet – Fig. 1 şi 2

 
   

Fig.1 – Variate tipuri de electrozi şi

 
Fig. 2 – Plasarea electrozilor utilizând un electrocardiograf produs de Cardio Control Inc.

Controlul standardizării :

se va înregistra semnalul de etalonare (în vederea aprecierii amplitudinii deflexiunilor), astfel

încât la o diferenţă de potenţial de 1 mV excursia peniţei să fie de 10 mm

este obligatorie verificarea acestui aspect înaintea fiecărei înregistrări

Artefactele sunt reprezentate de deformări ale traseului electric, ce au drept cauze :

“paraziţii” produşi de curentul alternativ (oscilaţii regulate cu n de 50 Hz, care dau traseului
ECG un aspect “dinţat”. Acest aspect ECG poate fi evitat prin :

conectarea corectă la pământ;

folosirea de electrozi de bună calitate (neoxidaţi);

prealabila degresare a tegumentelor şi obţinerea unei bune aderenţe a electrozilor la

tegumente;

îndepărtarea din vecinătate a aparatelor electrice în funcţiune;

evitarea încrucişării cablurilor conectate la pacient cu cele de la reţea

oscilaţii “dinţate”, neregulate ca frecvenţă şi amplitudine, datorate contracţiilor musculare

supra-sau subdenivelări ale liniei izoelectrice determinate de mişcările pacientului sau ale
cablurilor în cursul înregistrării traseului ECG

ETAPE DE ÎNREGISTRARE A ELECTROCARDIOGRAMEI

Se introduce în aparat hârtie înregistratoare şi hârtie carbon;

Se asigură o împământare corespunzătoare;

Se conectează aparatul la reţeaua de curent alternativ, prin mufa corespunzătoare şi se

porneşte aparatul;

Se trece selectorul pe poziţia TEST;

Se cuplează filtrul de 30 Hz (când este cazul);

Se reglează poziţia liniei izoelectrice;

Se aplică etalonul de 1 mV (prin apăsare cadenţată), fixând nivelul de amplificare astfel încât
1 mV să aibă corespondent un semnal de 10 mm;

Se conectează osciloscopul;

Se plasează electrozii şi se conectează pacientul la aparat prin intermediul cablurilor specifice,

respectând codul culorilor;

Se selectează modul de culegere a semnalelor pentru înregistrarea combinaţiilor de derivaţii

(unipolare şi bipolare);

Se vizualizează pe rând fiecare canal de înregistrare prin intermediul osciloscopului;

Se declanşează înregistrarea, la viteza de derulare dorită, după o prealabilă vizualizare a

traseului;

La sfărşitul înregistrării se va opri derularea hârtiei, se va bloca etajul final şi se va opri

aparatul.

ANALIZA ELECTROCARDIOGRAMEI

Pentru o analiză corectă  a traseului ECG se vor respecta o serie de reguli generale grupate în
6 etape :

Verificarea tehnicii de înregistrare :

se verifică plasarea corectă a electrozilor, precum şi conectarea cablurilor, cu respectarea

strictă a codului culorilor

se verifică amputarea undelor ample de către limitele culoarelor de înregistrare

se va verifica amplitudinea semnalului de etalonare (1mV=1cm) pe toate cele 6 canale de

înregistrare

se verifică prezenţa artefactelor pe traseu

2.Poziţionarea corectă a electrocardiogramei se va face după următoarele criterii :

de obicei, înaintea înregistrării propriu-zise a traseului ECG se notează numele şi vîrsta

pacientului, data şi ora înregistrării, ceea ce indică implicit şi “poziţia” ECG

dacă aceste notaţii lipsesc, se va ţine seama de poziţia semnalului etalon, care este 
întotdeauna pozitiv şi plasat la extremitatea din stînga a traseului

dacă şi acesta lipseşte, se va ţine seama de relaţiile dintre undele P şi T faţă de complexul
QRS :

QRS este un complex amplu şi polifazic

P este o undă mică (sub 2 mm) situată înaintea QRS (la stînga)

T este o undă mai amplă şi mai largă decât P, situată după QRS (la dreapta)

Aprecierea ritmului de bază al inimii

Ritmul normal sinusal al inimii se recunoaşte prin următoarele criterii :

3.a. prezenţa undei P în toate derivaţiile înregistrate

3.b.undele P au durata, amplitudinea şi orientarea vectorială normală, fiind constante ca formă

în toate derviaţiile

3.c. undele P sunt situate înaintea complexului QRS

3.d. Intervalul P-Q (delimitat între începutul undei P şi apariţia undei Q) este constant în toate
derivaţiile şi are durata între 0,12 sec.-0,21 sec.

Calcularea frecvenţei cardiace

Metoda directă cu rigla de calcul

Riglele  au un principiu comun de utilizare :

se fixează un reper de pe grilă în dreptul unui reper ales de pe traseul citit : vîrful unei unde
(P,R) sau începutul unei unde (P,etc.)

frecvenţa cardiacă se citeşte după 2,3 sau 4 complexe în dreptul unui reper de acelaşi tip cu
cel fixat anterior (riglele sunt calculate pentru 2,3 sau 4 cicluri cardiace)

există rigle de calcul pentru viteza de derularea a hârtiei de 25 mm/s sau 50 mm/s. Dacă rigla
a fost concepută pentru viteza de 25 mm/s, iar  traseul a fost înregistrat cu viteza de 50 mm/s,
se va înmulţi cu 2 valoarea citită pe riglă. Dacă rigla a fost concepută pentru viteza de 50
mm/s, iar traseul ECG s-a înregistrat cu viteza de 25 mm/s, se va împărţi la 2 valoarea citită

Metoda directă (exactă)

- Se ţine cont de faptul că semnalul ECG este un semnal periodic, deci n = 1/T

Se apreciază în mm distanţa R-R`

Pentru a obţine frecvenţa cardiacă se va aplica regula de trei simplă – Fig. 3  :

                     60 (sec)

FC = ------------------------------, factorul de conversie fiind 0,04 la

            R-R` (mm) x 0,04 (sec)            v=25 mm/s şi 0,02 la v=50 mm/s

                                     
               

 
                          

Fig. 3 – Calcularea frecvenţei cardiace

Metoda indirectă

Se apreciază numărul de intervale de 0,20 sec. (marcate prin linii mai groase pe traseu)
cuprinse între două complexe QRS succesive – Fig. 4 :

un interval                     -> frecvenţa este 300/min

-   două intervale           -> frecvenţa este 150/min

trei intervale      -> frecvenţa este 100/min

patru intervale   -> frecvenţa este   75/min

cinci intervale    -> frecvenţa este   60/min

şase intervale    -> frecvenţa este   50/min

şapte intervale   -> frecvenţa este   43/min

opt intervale      -> frecvenţa este   37/min

                    

                          <-->

                    0,2 sec

 
   

Fig. 4  - Metoda indirectă de citire rapidă a frecvenţei cardiace

Observaţii

dacă ritmul cardiac este neregulat, se va face o medie pe cel puţin 5-6 cicluri cardiace

se semnalează eventualele extrasistole şi dacă sunt numeroase se vor include în calculul

frecvenţei cardiace

dacă frecvenţele atriilor şi ventriculilor sunt diferite, se calculează fiecare în parte şi se

stabileşte apoi relaţia de succesiune dintre activitatea atrială şi cea ventriculară

Interpretare
Normal :                                                FC = 70-80 b/min

Tahicardia sinusală :                     FC > 100 b/min şi ritm sinusal

Bradicardia sinusală :                   FC < 100 b/min şi ritm sinusal

Aritmia sinusală respiratorie : FC creşte în inspir şi scade în expir                            (aritmie

fiziologică la copii şi tineri)   

Calcularea axei electrice a inimii

Cel mai important vector cardiac este vectorul (axul electric) al complexului QRS, deoarece
reprezintă vectorul celei mai importante mase musculare cardiace, iar modificările sale
prezintă cele mai multe semnificaţii.

În general, axul electric se suprapune axului anatomic, deci orice modificare a poziţiei axului
anatomic influenţează într-o anumită măsură şi poziţia axului electric.

Metoda triunghiului echilateral – Fig.5

Triunghiul echilateral (Einthoven) are laturile reprezentate de către cele 3 derivaţii standard
(DI, DII şi DIII)

Triunghiul va fi înscris într-un cerc, care prezintă :

- în ½ inferioară valori pozitive (O-> +1800)

- în ½ superioară valori negative            (O-> -1800)

Axa QRS se va aprecia în funcţie de amplitudinea şi sensul deflexiunilor Q,R şi S, după cum
urmează :

se aleg două derivaţii de acelaşi tip numai din planul frontal (DI, DII ; DI,DIII; DII,DIII)

se măsoară amplitudinea undelor complexului QRS şi se apreciază suma lor algebrică

se vor înscrie cele două sume algebrice astfel obţinute pe porţiunile corespunzătoare laturilor
triunghiului, trasând doi vectori cu originea în centrul şi vârful către extremităţile laturilor
triunghiului

se coboară perpendiculare din originea vectorilor (mijlocul laturilor triunghiului), care se vor
intersecta în centrul cercului (respectiv, centrul triunghiului echilateral reprezentat de punctul
O)

se coboară perpendiculare şi din vârfurile vectorilor, care se vor intersecta în punctul A

se vor uni punctele O şi A, pentru a recompune vectorul OA din proiecţiile sale pe cele două
axe, vector a cărui prelungire va atinge cercul într-un punct care va indica valoarea axului
electric
                                               

Fig. 5 - Metoda triunghiului echilateral de apreciere a axei electrice

Metoda de ‘citire rapidă’ a axei electrice

Aprecierea axei electrice a inimii pe baza polarităţii complexului QRS în derivaţiile DI şi aVF
se poate face astfel :

QRS + în DI şi aVF                  -> ax electric între 00 şi + 900

QRS + în DI şi – în aVF           -> ax electric între 00 şi - 900

QRS + în aVF şi – în DI           -> ax electric între + 900 şi + 1800

QRS - în DI şi aVF                  -> ax electric între - 900 şi - 1800

 
 Metoda de determinare a axei electrice a inimii prin inspecţie – Fig. 6

Se realizează după următoarele reguli :

Derivaţia în care se înregistrează complexe de amplitudine maximă indică faptul că axa este
paralelă cu această derivaţie

Derivaţia în care se înregistrează complexe de amplitudine minimă indică faptul că axa este
perpendiculară pe această derivaţie

Înregistrarea unui complex de amplitudine crescută într-o anumită derivaţie se consideră că

reprezintă un maxim real numai dacă în derivaţia opusă se înscrie un complex de amplitudine
minimă

AXA  QRS PROIECŢIA MAXIMĂ PROIECŢIA MINIMĂ (NULĂ)

00 DI AVF

+ 300 AVR DIII

+ 600 DII AVL

+ 900 aVF DI

Observaţie

       
   

    

Aceleaşi principii se pot aplica şi pentru aprecierea orientării axei undei P sau undei T

5. Analiza morfologică a ECG

Analiza morfologică a ECG se referă la trei tipuri de elemente semiologice : undele,

segmentele şi intervalele

            Undele (sau deflexiunile) sunt porţiuni de traseu care se abat de la linia izoelectrică în
sus (pozitive) sau în jos (negative).

Undele ECG sunt : unda P (depolarizarea atrială), complexul de unde QRS (depolarizarea
ventriculară), unda T (repolarizarea ventriculară rapidă) şi unda U (postpotenţialul
ventricular).

            La o undă se apreciază 4 aspecte :

            * durata în sutimi de secundă,

            * amplitudinea în zecimi de mV sau mm ,

            * orientarea vectorială: unghiul vectorului mediu al undei în planul frontal,

            * forma - particularităţi de aspect care nu se pot exprima cifric : unde subţiri sau
groase, regulate sau neregulate, simetrice sau asimetrice, etc.).

            Segmentele sunt porţiuni de traseu cuprinse între două unde succesive. Principalele
segmente ECG sunt: segmentul PQ (PR), dintre unda P şi începutul complexului ventricular;
segmentul ST, dintre sfîrşitul QRS şi începutul undei T; segmentul TP, dintre sfîrşitul undei T
şi începutul următoarei unde P (acest segment reprezinta linia izoelectrică a traseului).

            În mod normal, segmentele sunt situate pe linia izoelectrică. În condiţii patologice
segmentele pot fi decalate faţă de linia izoelectrică şi în acest caz li se descrie:

            * sensul denivelării

            * amplitudinea decalării

            *forma segmentului decalat (rectiliniu, convex, concav, oblic divergent sau
convergent spre linia de zero, etc.).

            Intervalele reprezintă durata de timp dintre două repere de pe traseu. Principalele
intervale pe EKG sunt:

            - intervalul PQ (dintre începutul undei P şi începutul complexului ventricular şi care

corespunde conducerii A-V),

            - intervalul QT (dintre începutul QRS şi sfîrşitul undei T, corespunde sistolei electrice
ventriculare),

            - intervalul TQ (de la sfîrşitul undei T la începutul complexului QRS care corespunde
diastolei electrice ventriculare)

            - intervalele PP şi RR, dintre începutul (vîrful) a două unde P sau R succesive,
reprezintă durata revoluţiei cardiace.

            La intervale se analizează exclusiv durata în sutimi de secundă.

             Semiologia EKG  - Fig. 7

            Un traseu EKG este considerat normal daca toţi parametrii semiologici sunt în limitele
de valori  normale cunoscute:

            1. Ritmul cardiac - ritm sinusal (origine, frecvenţă)

            2. Frecvenţa - în limite normale, corespunzătoare vîrstei şi unor condiţii fiziologice

(repaus / activitate, temperatura corporală, etc.): 60- 100/ min la adult, pînă la 120/ min la
copil.

            3. Unda P normală:

            - durata este mai mică de 0.10 sec; 

            - amplitudinea maximă în DS şi DUM este mai mică de 0.25 mV;

            - orientarea axei P între + 150 şi + 750;

            - forma rotunjită sau bifidă.

            4. Intervalul PQ este normal dacă:

            - este constant în toate derivaţiile şi revoluţiile cardiace înregistrate

            - este cuprins între 0.12 - 0.21 sec (scade pe măsură ce frecvenţa cardiacă creşte);      

              - segmentul PQ este izoelectric în toate derivaţiile

            5. Complexul QRS este normal dacă:

            - are durata sub 0.10 sec;

            - amplitudinea maximă în DS şi DUM este între 0.6 şi 1.6 mV;

            - orientarea vectorială între + 300 şi + 600 (poziţie intermediară), dar poate merge pînă
la limitele extreme la care se poate considera normală (dacă se exclud alte anomalii) de -290 şi
+1100;

            - morfologic se observă în general complexe de forma qRs (în aVR şi D III, complexe
de forma rSr) şi este alcătuit dintr-o linie subţire, fără îngroşări sau neregularităţi, care să
apară în majoritatea derivaţiilor (mici despicături pot apare dar numai la baza complexului şi
în una sau două derivaţii)    

            În derivaţiile toracice QRS este normal dacă:

R creşte progresiv de la V1 pînă la V5 (16 - 24 mm), apoi scade la V6

                    
    
         
    
    

 
 
 
 
            - S este maxim în V2 (16- 23 mm) şi scade progresiv spre stînga putând să dispară în
V6, iar Q apare la stînga lui V4

            - deflexiunea intrinsecoidă (vîrful undei R) apare la mai puţin de 0.035 sec în V1 şi
0.045 sec. în V5 - V6 faţă de începutul QRS

-indicele de hipertrofie ventriculară: IHV = S maxim (în V1 sau V2) + Rmaxim (V5 sau V6)
este mai mic de 40 - 45 mm (după McPhie) –

            6. Segmentul ST - T:

            - este izoelectric în toate derivaţiile

            - poate fi usor supradenivelat (pînă la 2 mm) în V1 - V3

            7. Unda T este normală dacă:

cel mai mare T din DUM şi DS este egal cu 1/3 din cel mai amplu R

 ( între 1/2 şi 1/4 )

            - axa T între + 30 0 şi + 60 0

            - în derivaţiile toracice este pozitivă cu maximul în V2 - V3 (uneori plat sau usor
negativ în V1)

            - forma este asimetrică, cu panta descendentă mai abruptă, fără neregularităţi sau
incizuri

            8. Unda U este normală - sub 1 mm amplitudine, vizibilă în V2 - V3.

 
Fig. 7 – Componentele electrocardiogramei normale

Poligrafia cardio-vasculara