DIRETRIZ DE REABILITAO CARDACA

Editor
Ruy Silveira Moraes
Co-editor
Antonio Claudio Lucas da Nbrega
Colaboradores
Renata Rodrigues Teixeira de Castro,
Carlos Eduardo Negro,
Ricardo Stein,
Salvador Manoel Serra,
Jos Antnio Caldas Teixeira,
Tales de Carvalho,
Claudio Gil Soares de Arajo,
Maria Janieire Nazar Nunes Alves
Coordenador de Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Jorge Ilha Guimares
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, N 5, Maio 2005

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Introduo
Segundo a Organizao Mundial da Sade, reabilitao cardaca o somatrio das atividades necessrias para garantir aos
pacientes portadores de cardiopatia as melhores condies fsica,
mental e social, de forma que eles consigam, pelo seu prprio
esforo, reconquistar uma posio normal na comunidade e levar
uma vida ativa e produtiva 1. H quatro dcadas, quando esta
definio foi estabelecida, os pacientes acometidos de infarto do
miocrdio apresentavam grande perda da capacidade funcional,
mesmo aps serem submetidos ao tratamento daquela poca,
que implicava at 60 dias de repouso no leito. Por ocasio da alta
hospitalar, os pacientes encontravam-se fisicamente mal condicionados, sem condies para retornar s suas atividades familiares,
sociais e profissionais. Os programas de reabilitao cardaca foram
desenvolvidos com o propsito de trazer esses pacientes de volta
s suas atividades dirias habituais, com nfase na prtica do
exerccio fsico, acompanhada por aes educacionais voltadas
para mudanas no estilo de vida. Atualmente, as novas tcnicas
teraputicas permitem que a maioria dos pacientes tenha alta
hospitalar precocemente aps infarto, sem perder a capacidade
funcional. Excluem-se desta condio os pacientes com comprometimento miocrdico grave e instabilidade hemodinmica, distrbios
importantes do ritmo cardaco, necessidade de cirurgia de revascularizao miocrdica ou outras complicaes no-cardacas.
Nos ltimos anos, foram descritos inmeros benefcios do exerccio regular para portadores de cardiopatia, alm da melhora na
capacidade funcional. A presente Diretriz abordar o papel da
reabilitao cardaca com especial nfase no treinamento fsico,
ressaltando os seus efeitos cardiovasculares e metablicos, os
seus benefcios, indicaes e contra-indicaes. Em relao aos
aspectos operacionais da reabilitao cardaca, recomendamos a
leitura da recente publicao da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Normatizao dos equipamentos e tcnicas da reabilitao cardiovascular supervisionada 2.

Abordagem multidisciplinar
Alm de dar nfase prtica da atividade fsica, os programas
de reabilitao cardaca tambm envolvem outras aes desenvolvidas por profissionais das reas de enfermagem, nutrio, assistncia social e psicologia visando modificar outros aspectos
que contribuem com a diminuio do risco cardaco de forma
global 3,4. O paciente e, eventualmente, membros de sua famlia,
recebe informaes sobre a fisiopatologia da doena cardaca, os
mecanismos de ao das drogas em uso, a relao da doena
com a atividade fsica diria e as possveis implicaes na sua
vida sexual e profissional. Quando necessrio, os hbitos alimentares e aspectos nocivos do estilo de vida so reformulados, com
especial nfase na cessao do tabagismo. As intervenes psicolgicas tambm devem ser consideradas, visando ao controle do
estresse, o que pode ser obtido por meio de tcnicas de relaxamento, terapia de grupo e tratamento da depresso.

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Apesar de parecer muito lgico agregar uma abordagem multidisciplinar para melhorar o desempenho dos programas de reabi-

litao que utilizam somente o exerccio, uma recente reviso

sistemtica demonstrou maior reduo das mortalidades total e
cardaca nos programas que utilizaram somente exerccio fsico,
quando comparados aos que tambm agregaram a abordagem
multidisciplinar 5. A explicao para esta aparente contradio
parece ser a grande diversidade de abordagens encontradas nos
trabalhos publicados at o momento, dificultando a utilizao da
tcnica de metanlise. Enquanto no houver confirmao desses
resultados atravs de estudos melhor delineados, no devem ser
abandonados os esforos para melhorar o estilo de vida dos pacientes, sempre que os recursos estiverem disponveis 6 (A, IIa).

Aspectos fisiolgicos: adaptaes ao

treinamento fsico
A realizao do exerccio constitui um estresse fisiolgico para
o organismo em funo do grande aumento da demanda energtica
em relao ao repouso, o que provoca grande liberao de calor e
intensa modificao do ambiente qumico muscular e sistmico.
Conseqentemente, a exposio regular ao exerccio ao longo do
tempo (treinamento fsico) promove um conjunto de adaptaes
morfolgicas e funcionais que conferem maior capacidade ao organismo para responder ao estresse do exerccio. Desta forma, aps
essas adaptaes, um exerccio de mesma intensidade absoluta
(mesma velocidade e inclinao na esteira, por exemplo), provocaria menores efeitos agudos aps um perodo de treinamento.
importante destacar que os efeitos crnicos do exerccio
dependem, fundamentalmente, de uma adaptao perifrica, que
envolve tanto um melhor controle e distribuio do fluxo sangneo,
como adaptaes especficas da musculatura esqueltica. Ocorrem modificaes histoqumicas na musculatura treinada dependentes do tipo de treinamento, fazendo com que a atividade enzimtica
seja predominantemente oxidativa (aerbica) ou glicoltica (anaerbica ltica).
Nesta seo, apresentaremos as adaptaes tpicas ao treinamento fsico, lembrando que elas podem ser muito heterogneas,
dependendo no s das caractersticas do exerccio a ser realizado,
mas tambm do tipo de cardiopatia e da sua gravidade, da presena
de outras condies mdicas associadas e da capacidade funcional prvia do paciente.
Os dados que sero apresentados nesta seo so resultados
de estudos clssicos que avaliaram processos fisiolgicos. Em
geral, so estudos experimentais presentes na grande maioria dos
livros-texto de fisiologia do exerccio. Sendo assim, essas informaes apresentam nvel de evidncia B.

Adaptaes ao treinamento aerbico

Freqncia cardaca - O treinamento aerbico reduz tanto a
freqncia cardaca em repouso como durante o exerccio realizado em cargas submximas de trabalho. Esses efeitos parecem ser
devidos reduo da hiperatividade simptica, aumento da atividade parassimptica, mudana no marca-passo cardaco ou mesmo melhora da funo sistlica. Apesar de o treinamento fsico
induzir melhora da potncia aerbica mxima, ele no modifica,

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de modo aprecivel, a freqncia cardaca mxima. Ou seja, pacientes treinados aerobicamente alcanaro a mesma freqncia
cardaca mxima de antes do treinamento, porm sero necessrios nveis mais intensos de esforo para que essa freqncia cardaca mxima seja alcanada 7.
Presso arterial - O treinamento fsico reduz a presso arterial
de repouso e durante exerccio submximo 8. Da mesma forma
que ocorre com a freqncia cardaca, o treinamento fsico parece provocar pouca alterao na presso arterial mxima aferida
no pico do esforo.
Consumo de oxignio - O consumo mximo de oxignio (VO2
mx) avalia de forma especfica a capacidade aerbica de um
indivduo. O sistema de transporte do oxignio sofre uma adaptao
favorvel com o treinamento fsico, que se exterioriza atravs de
maiores valores de VO2 mx. O consumo de oxignio determinado
pelo dbito cardaco e pela diferena arteriovenosa de oxignio. O
treinamento fsico aumenta a diferena arteriovenosa de oxignio
atravs do aumento da volemia, da densidade capilar, do dbito
cardaco e da extrao perifrica de oxignio durante o exerccio.
Nos pacientes portadores de cardiopatia, o treinamento aumenta
em 10% a 30% o VO2 mx, sendo este aumento mais evidente
nos primeiros trs meses de treinamento 7. A melhora da potncia
aerbica mxima costuma ser inversamente proporcional capacidade fsica antes do treinamento, sendo os pacientes mais comprometidos os que, proporcionalmente, obtm as melhorias mais
significativas.
Funo ventricular - Para uma mesma intensidade de esforo
submximo, o indivduo treinado apresenta o mesmo dbito cardaco, porm s custas de freqncia cardaca mais baixa e volume
sistlico maior 7. A maior extrao perifrica de oxignio durante
o exerccio pode permitir que o indivduo treinado atinja a mesma
intensidade de exerccio com menor dbito cardaco. Como a
freqncia cardaca no esforo mximo semelhante no indivduo
treinado e no destreinado, o aumento do dbito cardaco ocorre
devido a aumento no volume sistlico.
A maioria dos estudos mostra mnima ou nenhuma melhora
da frao de ejeo do ventrculo esquerdo em resposta ao treinamento fsico. Nos pacientes portadores de insuficincia cardaca,
a melhora da classe funcional obtida com o treinamento fsico
secundria s adaptaes perifricas ao exerccio, no havendo
correlao entre a frao de ejeo do ventrculo esquerdo em
repouso e a capacidade funcional 9,10.
Metabolismo - Com o treinamento fsico, a musculatura esqueltica desenvolve grandes adaptaes na densidade capilar, na
estrutura protica miofibrilar e na sua composio enzimtica.
Isso resulta em maior eficincia na utilizao de lipdios como
substrato energtico, retardando a utilizao de glicognio muscular, prolongando o tempo de exerccio e aumentando a intensidade
de esforo que pode ser sustentado.
Considerando as adaptaes aqui apresentadas, podemos concluir que um indivduo treinado aumenta o volume sistlico mximo,
o dbito cardaco mximo e a tolerncia acidose muscular,
permitindo atingir um VO2 mximo mais elevado. Desta forma,
mesmo que o limiar anaerbico (intensidade do esforo a partir
da qual a produo do lactato muscular suplanta a capacidade do
organismo em remov-lo) continue a ocorrer no mesmo percentual

do esforo mximo, este ocorrer durante um consumo absoluto

de oxignio mais elevado. Sendo assim, o desencadeamento de
acidose ocorrer em intensidade mais elevada de exerccio. Com
o treinamento aerbico, o aumento do limiar anaerbico pode ser
proporcionalmente maior que os aumentos obtidos do VO2 mximo, caracterizando um aumento da tolerncia ao exerccio submximo. Essas adaptaes tm repercusses prticas, permitindo
ao indivduo treinado suportar cargas submximas maiores por
mais tempo, retardando o desenvolvimento de acidose e fadiga.

Adaptaes ao treinamento de fora

A maioria das atividades fsicas que envolve contrao muscular
no puramente dinmica ou esttica. Os dois tipos de contrao
produzem diferentes respostas hemodinmicas, conforme ser descrito a seguir. As atividades com componente esttico envolvem
movimentos de baixa repetio contra resistncias elevadas, em
que predominam contraes do tipo estticas ou isomtricas, nas
quais se desenvolve tenso sem encurtamento do ventre muscular.
Essa tenso muscular aumentada leva restrio do fluxo sangneo muscular durante a contrao, devido compresso das
arterolas e capilares que perfundem o leito muscular, desencadeando resposta pressrica desproporcional ao consumo de oxignio
local 11-13. A presso arterial sobe bruscamente ao incio de uma
contrao esttica, quando esta tende a limitar o fluxo sangneo
arterial, na tentativa de manter a presso de perfuso para a
musculatura em atividade. Essa elevao ocorre tanto na presso
arterial sistlica quanto na diastlica, resultando em maior pscarga e menor pr-carga por diminuio do retorno venoso 11-13,
sendo observadas presses arteriais mdias de at 320/250 mmHg
em contraes mximas dos membros inferiores. A marcada elevao da presso diastlica uma das principais diferenas fisiolgicas entre estes dois tipos bsicos de contrao 11-13.
Durante a contrao isomtrica, observa-se aumento da freqncia cardaca, que varia de acordo com a massa muscular
envolvida na contrao, com a fora voluntria mxima e com a
durao da contrao 14. Esse aumento, que no costuma ultrapassar valores entre 62,7% e 85,2% da freqncia cardaca atingida
durante um teste de esforo mximo em esteira, o responsvel
pela elevao do DC, j que o volume sistlico, em geral, no se
eleva durante a contrao isomtrica, podendo, inclusive, diminuir.
Durante a contrao isomtrica, o aumento da presso arterial
diastlica aumenta a perfuso coronariana durante a distole, reduzindo os episdios de isquemia miocrdica durante esse tipo de
treinamento. Uma reviso de 12 estudos sobre o uso do treinamento de fora em programas de reabilitao cardaca mostrou que,
em portadores de doena arterial coronariana estvel, j em treinamento aerbico por pelo menos trs meses, adicionar o treinamento
de fora (resistncia muscular localizada) parece ser bastante
seguro (A), promovendo melhora da fora muscular e da endurance,
sem desencadear episdios de isquemia miocrdica, anormalidades hemodinmicas, arritmias ventriculares complexas ou outras
complicaes cardiovasculares 15 (IIa).
A fora muscular fundamental para a sade, para a manuteno de boa capacidade funcional e para atingir qualidade de vida
satisfatria. Ela pode ser aumentada atravs de exerccios contra
sobrecargas progressivas de trabalho com componente esttico
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cada vez mais elevado (sem ultrapassar 50-60% da fora de contrao voluntria mxima). Nos ltimos anos, o treinamento complementar de fora passou a fazer parte dos programas de reabilitao cardaca, ajudando a melhorar a endurance muscular, a funo cardiovascular, o metabolismo, os fatores de risco coronariano
e o bem estar geral 16. A tabela I resume estes benefcios.
Apesar de os mecanismos de melhora serem diferentes, tanto
o treinamento aerbico quanto o treinamento de fora produzem
efeitos favorveis sobre a densidade mineral ssea, tolerncia
glicose e a sensibilidade insulina. Para o controle do peso corporal, o treinamento de fora aumenta o gasto calrico atravs do
aumento da massa muscular magra e do metabolismo basal 16.
Em indivduos jovens, o treinamento de fora eleva a resistncia
muscular, mas afeta pouco o VO2 mx. Em idosos, Vincent e
cols. 17 demonstraram aumento superior a 20% na capacidade
aerbica aps o treinamento de fora durante 24 semanas, provavelmente secundrio elevao da atividade das enzimas oxidativas
e por diminuio da fraqueza da musculatura nos membros inferiores, permitindo o prolongamento do tempo de exerccio.

Limitaes cardiovasculares ao exerccio

Limitaes fisiolgicas
O exerccio fsico caracteriza-se, fundamentalmente, pela contrao muscular esqueltica. A contrao muscular um processo
ativo que requer energia para a movimentao das miofibrilas e
pode chegar a aumentar, em muitas vezes, a demanda energtica
em repouso, que equivale a um consumo de oxignio de 3,5 ml.
kg-1.min-1, ou 1 equivalente metablico (MET).
Os mecanismos fisiolgicos que limitam a capacidade funcional
durante a realizao de exerccios dinmicos podem estar relacionados intensidade ou durao do exerccio. Durante exerccios
com cargas progressivas de trabalho, como no teste de esforo, a
intensidade mxima de esforo determinada por fatores de natureza hemodinmica e metablica muscular, responsveis pela transferncia de oxignio do ar atmosfrico para as clulas musculares.
A intensidade mxima possvel de exerccio definida pelo dbito
cardaco e pelo volume sistlico mximo e pela concentrao das

Tabela I - Adaptaes ao Treinamento de Fora

Varivel

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Resultado

Densidade ssea
Fora
Freqncia cardaca em repouso
HDL
LDL
Massa muscular
Metabolismo basal
Mudana da resposta insulnica
Nvel de insulina basal
Percentual de gordura corporal
Presso arterial diastlica em repouso
Presso arterial sistlica em repouso
Sensibilidade insulina
Tempo de endurance mximo e submximo
VO2 mximo
Volume sistlico basal e mximo

enzimas oxidativas, particularmente aquelas que participam do

ciclo de Krebs. Muito embora seja adequado considerar o consumo mximo de oxignio como indicador da potncia aerbica
mxima, a intensidade de esforo mximo atingida no teste de
esforo depende tambm da potncia anaerbica, dependente da
concentrao de enzimas glicolticas. Quando consideramos exerccios submximos sustentados por longos perodos de tempo, a
integridade dos mecanismos termorregulatrios e a depleo do
glicognio muscular adquirem maior importncia na limitao do
esforo. No treinamento de fora, os mecanismos anaerbicos da
ressntese de adenosina tri-fosfato (ATP) so mais importantes na
limitao do esforo do que os aspectos hemodinmicos. Desta
forma, as funes anaerbicas altica e ltica so os principais
determinantes da intensidade de esforo nos exerccios estticos
e resistidos. Alm dos mecanismos metablicos perifricos envolvendo a musculatura em atividade, a fadiga muscular tambm sofre
grande influncia da capacidade subjetiva de sustentar a contrao,
fazendo da motivao para o exerccio outro determinante da capacidade funcional.

Limitaes relacionadas presena de doenas

cardiovasculares
Grande parte dos pacientes com doena cardiovascular estabelecida refere diminuio da capacidade funcional, a qual se
relaciona com reduo no VO2 mximo obtido durante realizao
de teste ergomtrico (B). Nesses pacientes, a capacidade de
exerccio determinada pela complexa interao entre os sistemas cardiovascular, respiratrio, metablico e muscular, somada
modulao pelo sistema nervoso autnomo. Dessa forma, qualquer desequilbrio nessa interao pode diminuir a capacidade
funcional do indivduo (B).
Nos pacientes portadores de insuficincia cardaca, a perda
da capacidade funcional dependente de alteraes centrais e
perifricas. As alteraes centrais so decorrentes da incapacidade desses pacientes em aumentar adequadamente o volume sistlico e a freqncia cardaca, resultando em menor frao de
ejeo e menor dbito cardaco. Nos portadores de cardiopatia
isqumica, o exerccio tambm limitado pelo eventual desencadeamento de isquemia miocrdica (B). Do ponto de vista perifrico,
a perda da capacidade funcional resulta da diminuio da capacidade oxidativa do msculo esqueltico, da menor perfuso muscular, da presena de disfuno endotelial, favorecendo o aparecimento de acidose ainda nas fases iniciais do exerccio. A intolerncia
ao exerccio observada nos pacientes com funo sistlica preservada e dficit diastlico pode ser explicada pela reduo do dbito
cardaco secundria limitao ao enchimento ventricular, com
conseqente prejuzo do mecanismo de Frank Starling (B). Pacientes
com insuficincia cardaca e hiperatividade simptica apresentam maior intolerncia ao exerccio quando comparados a pacientes
sem disautonomia (B).
Outro importante fator de limitao durante o exerccio a
presena de sintomas. Pacientes portadores de cardiopatias referem mais sensao subjetiva de cansao e de dispnia quando
comparados a indivduos saudveis de mesma idade e peso, (B).
Muitos destes pacientes tambm apresentam atrofia e falta de
condicionamento da musculatura respiratria.

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Benefcios da reabilitao cardiovascular

Isquemia miocrdica
Entre os benefcios fisiolgicos proporcionados pelo exerccio,
em pacientes com doena arterial coronariana estvel, incluemse a melhora da angina em repouso (I), a atenuao da gravidade
da isquemia induzida pelo esforo (IIa), a melhora da capacidade
funcional (I) e o controle de alguns dos fatores de risco para doena cardiovascular (IIa). A melhora da isquemia miocrdica resulta
do aumento do volume sistlico (A), da atenuao da taquicardia
durante o exerccio para cargas submximas de esforo (B), da
melhora na resposta vasodilatadora dependente do endotlio (B)
e no aumento de perfuso na microcirculao coronariana (B).
Esse ltimo benefcio deve-se, provavelmente, ao recrutamento
de vasos colaterais durante o exerccio, clinicamente evidenciado
pela atenuao da depresso do segmento ST durante o exerccio
(IIa, B) 18,19 e melhora na perfuso miocrdica observada durante
a cintilografia com tlio (B) 20. Alm disso, o treinamento fsico
associado dieta pobre em gorduras pode reduzir a progresso da
placa aterosclertica, aps um ano de acompanhamento (IIa, B),
ou at regredir a placa aterosclertica em pacientes coronarianos
que realizam atividade fsica com gasto calrico de 1784 kcal 7 a
2200 kcal/semana, aps 6 anos de seguimento (B) 20. A melhora
da isquemia miocrdica com o treinamento pode elevar os limiares isqumicos relativo (limiar isqumico atingido com carga mais
elevada) e absoluto (surgimento de isquemia miocrdica com duplo
produto maior).

Insuficincia cardaca
Em pacientes portadores de insuficincia cardaca, o surgimento de fadiga muscular e dispnia durante o esforo limita a
execuo das atividades dirias, reduzindo a qualidade de vida.
Aps um perodo de treinamento fsico regular, ocorre melhora na
relao ventilao/perfuso pulmonar, na atenuao da hiperativao de receptores musculares quimiossensveis e melhora da
funo respiratria por fortalecimento da musculatura respiratria
(B). Nesses pacientes, o treinamento ajuda a reverter a disfuno
endotelial (B), aumenta o consumo de oxignio de pico (A) e a
potncia aerbica mxima (B), melhora a capacidade oxidativa
do msculo esqueltico (B) e reduz a exacerbao neuro-humoral
(B). Devido a esses efeitos, o exerccio fsico regular foi incorporado
s medidas no-farmacolgicas para o tratamento da insuficincia
cardaca (I, B), resultando em reduo da resposta ventilatria
durante o esforo, melhora da qualidade de vida e do prognstico
(I, B) 21,22.

Dislipidemia
A atividade fsica exerce uma ao favorvel sobre o perfil
lipdico (D), principalmente nos casos de hipertrigliceridemia, nveis
diminudos de HDL-colesterol e alteraes nas subfraes do LDLcolesterol 23 (B).
Triglicrides e HDL-colesterol - Uma nica sesso de exerccio pode diminuir os nveis de triglicrides e aumentar os nveis de
HDL-colesterol de forma fugaz (B), desaparecendo o efeito num

perodo em torno de dois dias. Isso ressalta a importncia da

realizao regular de exerccio fsico no combate s dislipidemias
(B). Programas de treinamento fsico com um gasto calrico semanal de 1200 a 2200 kcal so suficientes para provocar um efeito
favorvel nos nveis de lpides sricos (B). Mesmo com mudanas
mnimas no peso corporal, quanto maior o gasto calrico semanal,
maiores os benefcios para a lipemia 23 (I, B).
LDL-colesterol - O exerccio no parece alterar os nveis plasmticos de LDL-colesterol total, mas provoca uma diminuio das
partculas pequenas e densas de LDL-colesterol e um aumento do
seu tamanho mdio (B). A carga de treinamento necessria para
obter esse benefcio equivale a um gasto calrico equivalente a
23 kcal/kg por semana, o que para uma pessoa com 75 kg equivaleria a um gasto semanal de 1700 kcal. A mudana nas partculas do LDL-colesterol provocada pelo exerccio independente de
alteraes nos valores do LDL-colesterol total 22 (B).

Hipertenso arterial
Estudos epidemiolgicos tm revelado uma associao entre
o baixo nvel de atividade fsica e a presena de hipertenso arterial. Por outro lado, grandes ensaios clnicos aleatrios e metanlises 24 tm confirmado que o exerccio fsico regular pode reduzir
os nveis pressricos (A). Dessa forma, a partir dos anos 1990,
diversas diretrizes passaram a recomendar a prtica de atividade
fsica como meio de preveno e tratamento da hipertenso arterial (I). Esse efeito hipotensor do exerccio pode ser observado
aps uma nica sesso aguda de exerccio dinmico, perdurando
por at 24 horas (B) 25. Resultados recentes de uma metanlise,
envolvendo 53 estudos clnicos controlados, mostraram que o
exerccio aerbio regular leva a uma reduo de 4,9 e 3,7 mmHg
nos nveis de presso sistlica e diastlica de repouso, respectivamente. Esta reduo ainda mais dramtica em indivduos de
etnia negra e asitica que apresentam reduo da presso arterial
sistlica em torno de 10,9 e 6,2 mmHg, respectivamente, e da
presso arterial diastlica em torno de 3,2 e 6,6 mmHg, respectivamente 24.

Obesidade
Embora a obesidade esteja relacionada a fatores genticos,
estudos comportamentais associam o crescimento do nmero de
indivduos obesos ao estilo de vida adotado pelo mundo moderno,
incluindo como fator importante o estilo de vida sedentrio (A). A
obesidade est fortemente relacionada prevalncia de diabetes
mellitus tipo II, hipertenso e doenas cardiovasculares, entre
outras doenas 26 (A). Est bem estabelecido que o exerccio fsico
regular tem efeitos favorveis sobre as co-morbidades da obesidade,
particularmente naquelas relacionadas s doenas cardiovasculares
e ao diabetes mellitus Tipo II 27 (B). Indivduos com sobrepeso ou
obesos que se mantm ativos apresentam menores nveis de mortalidade quando comparados aos indivduos com sobrepeso ou
obesos que no se exercitam (B). O exerccio aumenta o metabolismo basal e a oxidao de lipdios e glicose (B), aumenta a
sensibilidade insulina, favorecendo o tratamento da sndrome
metablica muitas vezes associada obesidade 28 (B). Portanto,
dieta hipocalrica com baixo teor de gorduras associada ao exerArquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, N 5, Maio 2005

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ccio fsico regular constitui a base do tratamento no-farmacolgico para o controle das co-morbidades associadas ao sobrepeso
e obesidade, com conseqente diminuio dos riscos de doenas
cardiovasculares 29 (I, D).

Mortalidade cardiovascular
Estudos epidemiolgicos indicam que o estilo de vida sedentrio
associa-se a um risco duplamente elevado de doena arterial coronariana 30 (I, B). Foi observada uma reduo em torno de 20%
a 25% no risco de morte nos pacientes ps-infarto do miocrdio
que estavam em programa de reabilitao cardiovascular, quando
comparados aos pacientes submetidos a tratamento convencional, no utilizando exerccio (I, B). Em 1999, Belardinelli e colaboradores realizaram o primeiro ensaio clnico randomizado a demonstrar que a reabilitao cardaca tem impacto sobre a mortalidade, como desfecho duro nesse subgrupo de pacientes 31. Dos
99 sujeitos que participaram do estudo, os cinqenta indivduos
randomizados para programa de exerccio fsico por 14 meses
apresentaram reduo na mortalidade por todas as causas (42%),
por causas cardacas (22%), alm de diminuio consistente na
taxa de re-internao hospitalar por insuficincia cardaca (19%),
quando comparados aos 49 arrolados para o grupo controle (A).
Tanto em pacientes portadores de cardiopatia, como em indivduos
saudveis, observa-se uma forte associao entre baixa capacidade fsica e risco de morte 32 (I, B).

Resultados de estudos abordando a interferncia do exerccio

fsico sobre o hbito de fumar so unnimes em demonstrar que a
abolio deste hbito no significativa, isto , apenas 3% dos
fumantes deixaram de fumar durante um programa de exerccio
fsico 40,41 (B). No entanto, estes mesmos estudos ressaltam a
importncia do treinamento fsico em minimizar as implicaes
nutricionais atribudas ao abandono do tabagismo, principalmente
aquelas relacionadas aos riscos de aumento do peso.

Aspectos psicossociais
De uma forma geral, a prtica regular de exerccios responsvel por mudanas nos estados de humor, tais como diminuio na
fadiga e na raiva, e aumento no vigor, no estado de alerta e na
energia. Essas mudanas positivas so maximizadas com exerccios prolongados e de baixa intensidade 42. Em pacientes envolvidos em programas de reabilitao cardaca, o treinamento fsico
relaciona-se reduo do estado de ansiedade, do nvel de depresso, da instabilidade emocional, da ansiedade trao e dos vrios
sintomas de estresse (irritabilidade, hostilidade, tenso, comportamento tipo A) 43. Em se tratando de pacientes acometidos de
infarto do miocrdio, eles tendem a retornar com mais rapidez ao
trabalho, mantendo a mesma qualificao profissional 44.

Indicaes para reabilitao cardaca

Osteomusculares
Alm de melhorar o condicionamento aerbio dos pacientes,
os programas de reabilitao cardiovascular tambm desenvolvem
a coordenao motora, aumentam a amplitude de movimentos, a
flexibilidade, a resistncia e a fora muscular (I, B). Como resultado,
pode melhorar o padro de movimento, diminuir o gasto energtico
e reduzir os distrbios msculo-esquelticos, freqentemente encontrados em pacientes com doenas cardiovasculares, melhorando muito o bem-estar e a qualidade de vida 33 (II, B).

Diabetes mellitus
Indivduos ativos apresentam diminuio dos fatores de risco
para o desenvolvimento de diabetes mellitus 34 (I, A), sendo este
risco diminudo em 32% quando o gasto calrico semanal equivalente a 2.000 kcal 35 (B). Adicionalmente, a realizao de 150
minutos de exerccio por semana, associada dieta, reduo ponderal e controle de estresse, reduz em 53% o desenvolvimento de
diabetes mellitus tipo 2 em indivduos intolerantes glicose 36
(A). O treinamento fsico melhora a sensibilidade insulina e o
controle glicmico em diferentes populaes, independentemente
de sexo, idade e peso corporal 37 (IB).

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Tabagismo

Em pacientes diabticos tipo 2, a melhora na sensibilidade

insulina possibilita diminuio da dose ou at mesmo eliminao
de hipoglicemiantes orais 38 (B). Em pacientes diabticos tipo 1
ou tipo 2 insulino-dependentes, a melhora na sensibilidade insulina possibilita reduo da dose e do nmero de aplicaes de
insulina (B). Essas adaptaes, no entanto, podem ser perdidas
caso o treinamento fsico seja interrompido 39 (B).

Insuficincia cardaca
Diversos estudos tm demonstrado que a reabilitao cardaca
melhora a qualidade de vida e a capacidade funcional. Em janeiro
de 2004, foi publicada uma metanlise colaborativa denominada
ExTraMATCH 45. O objetivo primrio desta publicao que reuniu
os dados de nove ensaios clnicos randomizados (ECR) de grupos
paralelos foi o de determinar o efeito do treinamento aerbico
por, pelo menos, oito semanas na sobrevida de pacientes com
insuficincia cardaca congestiva (ICC), decorrente de disfuno
sistlica do ventrculo esquerdo. Oitocentos e um indivduos de
ambos os sexos compuseram a amostra, sendo 395 randomizados
para o grupo exerccio e 406 para o grupo controle. O desfecho
principal foi mortalidade total e o desfecho secundrio, a combinao de morte e internao por ICC. Os pacientes foram seguidos
por 705 dias em mdia, ocorrendo 88 mortes no grupo exerccio
(22%) e 105 no grupo controle (26%). O hazard ratio (razo de
azar) foi de 0,65 (IC 95% 0,46-0,92). Foram verificadas 127
internaes no grupo exerccio versus 173 no controle (razo de
azar de 0,72 com IC 95% entre 0,56-0,93). Foi constatada uma
clara evidncia de que o treinamento fsico supervisionado seguro
e que reduz tanto a mortalidade quanto as internaes por descompensao da ICC, com um NNT de 17 para prevenir uma
morte em dois anos (I, A). Muito recentemente, foi publicada uma
reviso sistemtica 13 composta por 29 ensaios clnicos randomizados, que arrolou um total de 1126 pacientes com classe funcional NYHA II e III. Os autores concluram que os programas de
reabilitao cardaca, mesmo aqueles de pequena durao, me-

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lhoram a capacidade funcional em mdia em 2,16 ml.kg .min de

consumo mximo de oxignio, aumento mdio de 2 minutos e 38
segundos no tempo de exerccio e de 41 metros na distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos (I, A).

te metanlise, envolvendo 8940 pacientes oriundos de 48 estudos sobre o impacto da reabilitao cardaca sobre a mortalidade,
o exerccio tende a reduzir em 20% a mortalidade por todas as
causas e em 26% a mortalidade cardaca (I, A) 55.

Revascularizao percutnea

Estratificao de risco cardiovascular

Hambrecht e colaboradores compararam um grupo de indivduos com doena arterial coronariana submetido a um programa
de exerccio por 12 meses, associado com terapia farmacolgica,
com outro submetido interveno percutnea associada terapia farmacolgica. Os autores constataram que os pacientes do
grupo exerccio apresentaram uma sobrevida livre de eventos de
88%, obtiveram um aumento na capacidade funcional de 16%,
alm de um ganho custo-efetivo de aproximadamente 100% (U$
3429 grupo exerccio versus U$ 6956 grupo interveno percutnea) 46 (IIa, A).

Antes de iniciar um programa de exerccio fsico para portadores

de cardiopatia, preciso estabelecer se o exerccio pode representar algum risco para o paciente. Aps a realizao da anamnese
e do exame fsico, fundamental a realizao de um teste de
esforo progressivo mximo para identificar o desencadeamento
de isquemia miocrdica, disfuno ventricular, arritmias cardacas
e distrbios da conduo atrioventricular 56. Este teste possibilita
a determinao do V02, da freqncia cardaca e da presso arterial sistlica de pico que tambm so importantes na avaliao do
paciente cardiopata. Quando disponvel, a avaliao pulmonar e
metablica atravs de anlise dos gases expirados durante o teste
de esforo deve ser realizada. Ela permite avaliar, com mais preciso, a capacidade funcional do paciente, em especial, o V02 mx
e os limiares ventilatrios, as quais tambm podero ser muito
teis na prescrio do exerccio. A partir da anamnese, do exame
fsico e do teste de esforo, os pacientes devero ser estratificados
como sendo de risco baixo, moderado ou alto para iniciarem um
programa de reabilitao cardaca (tab. II). Os pacientes de baixo
risco cardiovascular devem ser reavaliados a cada ano, enquanto
aqueles classificados como de moderado a alto risco, devem ser
avaliados mais precocemente (a cada seis meses ou sempre que
ocorrer alguma modificao clnica) 57-60.

Transplante cardaco
Programas de reabilitao cardaca com durao de 8 a 12
meses podem aumentar em at 50% a capacidade funcional de
pacientes submetidos a transplante cardaco, atravs do desenvolvimento de adaptaes centrais e perifricas que melhoram a extrao perifrica de oxignio e o desempenho hemodinmico 47,48.
Para esse grupo de pacientes, os programas formais de exerccio
parecem ser mais proveitosos do que somente a prtica da atividade fsica domiciliar, pois, alm de recuperarem a capacidade
funcional, eles beneficiam-se do suporte educacional, nutricional
e do apoio psicolgico disponveis em programas estruturados de
reabilitao cardaca (I, A) 49-51.

Tabela II Estratificao de risco para incluso de pacientes em

programas de reabilitao cardaca

Valvopatias
Os pacientes que necessitam de reparo ou de troca valvar
comumente se encontram em classe funcional III ou IV da NYHA,
apresentando uma reduo considervel da capacidade funcional
mxima (4 METs ou menos). Nesses pacientes, as caractersticas
hemodinmicas e os sintomas referidos apresentam muita semelhana com a dos pacientes portadores de insuficincia cardaca 52.
Nos primeiros seis meses aps serem submetidos a uma cirurgia
valvar de sucesso, observa-se uma melhora importante na classe
funcional e nos parmetros hemodinmicos, tanto em repouso
quanto em exerccio, os quais tendem a evoluir at 12 meses
aps a cirurgia. Os indivduos submetidos ao treinamento fsico
aps troca valvar apresentam melhora da capacidade funcional
entre 19% e 38%, quando comparados aos pacientes que no se
exercitam 53,54 (I, A).

Doena arterial coronariana

Ao ingressarem em um programa de reabilitao cardaca, os
pacientes portadores de cardiopatia isqumica podem esperar melhora dos sintomas de angina (I), a atenuao da gravidade da
isquemia induzida pelo esforo (IIa), a melhora da capacidade
funcional (I) e melhor controle de diversos fatores de risco para
doena cardiovascular (IIa). De acordo com as concluses de recen-

Risco

Caractersticas

Baixo

- Capacidade funcional = 7 METs

- Ausncia de isquemia miocrdica em repouso ou em teste
de esforo com intensidade menor que 6 METs
- Frao de ejeo do ventrculo esquerdo = 50%
- Ausncia de ectopia ventricular significante aps o 3 dia
ps-IAM
- Resposta adequada da presso arterial ao esforo
- Capacidade de automonitorizar a intensidade com que se
exercita

Moderado

- Presena de isquemia miocrdica

- Depresso de segmento ST = 2 mm
- Anormalidades reversveis, durante o exerccio, na cintilografia miocrdica com tlio
- Frao de ejeo do ventrculo esquerdo= 35 49%
- Ausncia de ectopias ventriculares complexas
- Ausncia de queda na presso arterial durante o exerccio

Alto

- Angina recorrente com alteraes isqumicas no segmento

ST alm das 24 horas seguintes admisso hospitalar
- Sinais e sintomas de insuficincia cardaca congestiva
- Frao de ejeo do ventrculo esquerdo = 35%
- Ectopias ventriculares complexas (extra-sstoles ventriculares multifocais, taquicardia ventricular, fenmeno R
sobre T, fibrilao ventricular)
- Capacidade funcional = 5 METs em teste de esforo
limitado por angina, infradesnvel de segmento ST ou
resposta inadequada da presso arterial
- Diminuio ou incapacidade de aumento da presso
arterial sistlica durante o esforo
- Alteraes isqumicas persistentes no segmento ST e/ou
angina durante o exerccio

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Contra-indicaes prtica da
atividade fsica
Aps a estratificao de risco inicial, os pacientes devem ser
reavaliados no incio de cada sesso de exerccio, para a deteco
de sinais e sintomas sugestivos de descompensao cardiovascular,
que possam resultar em risco aumentado de complicaes durante o treinamento. Nos portadores de cardiopatia isqumica, devese estar atento a mudanas no padro de angina e, nos portadores
de insuficincia cardaca, o aumento do peso corporal adverte
para a presena de congesto pulmonar. O comportamento da
presso arterial sistlica e da freqncia cardaca em repouso e
durante o esforo tambm devem ser monitorados 58.
Em pacientes com infarto do miocrdio anterior extenso, um
estudo recente mostrou um aumento no ventrculo esquerdo quando
submetidos precocemente a um programa de exerccio (3 dias),
provavelmente por interferncia no processo de remodelamento
ventricular. Para esse grupo especfico de pacientes, parece ser
mais seguro aguardar, pelo menos, oito semanas aps o evento
agudo para iniciar o treinamento fsico 55. As contra-indicaes
absolutas ao exerccio so mostradas no quadro I 57.

Custo / Efetividade
Por serem uma das mais importantes causas de morte e incapacidades fsica, social, psicolgica e laborativa, as doenas cardiovasculares tm merecido a aplicao de elevados recursos financeiros, por vezes, incapazes de atender s necessidades globais
diagnsticas e teraputicas. Ao considerar um ndice de aderncia
de 100% aos programas de reabilitao, foi possvel estabelecer

Quadro I - Contra-indicaes absolutas pratica de exerccio fsico

1. Angina instvel
2. Tromboflebite
3. Embolia recente
4. Infeco sistmica aguda
5. Bloqueio AV de 3 grau (sem marca-passo)
6. Pericardite ou miocardite aguda
7. Arritmia no-controlada
8. Insuficincia ou estenose mitral ou artica graves sem tratamento adequado
9. Insuficincia cardaca descompensada
10. Hipertenso arterial descontrolada (PAS 200 ou PAD 110)
11. Depresso do segmento ST > 2mm
12. Problemas ortopdico ou neurolgico graves
13. Diabetes mellitus descontrolada
14. Doena sistmica aguda ou febre de origem desconhecida
15. Outros problemas metablicos descompensados

a relao custo/efetividade, ou seja, o valor pecunirio investido

para cada vida salva em um ano, levando-se em conta o gnero,
a faixa etria, o tipo de superviso e a presena ou no de doena
cardiovascular (tab. III). Como referncia, considera-se como excelncia em custo/efetividade um determinado procedimento bem
sucedido que resulta em um custo anual inferior a $20.000 dlares
norte-americanos. Entre $20.000 e $40.000 considera-se de acordo com as intervenes habituais. Acima de $40.000 indicativo
de pobre relao custo/efetividade.
A anlise dos dados apresentados na tabela III sugere que o
treinamento com exerccio fsico como interveno primria e secundria de doena cardiovascular custo/efetivo, desde que seja considerada uma aderncia adequada ao programa 61,62. Com ausncia
de absentesmo, um programa no supervisionado pode efetivamente salvar vidas e economizar custos. Um programa supervisionado, obviamente mais caro do que um sem superviso, tambm
considerado altamente custo/efetivo para a grande maioria dos pacientes com doena cardiovascular. Mesmo levando-se em conta
condies mais realistas em termos de aderncia ao programa de
exerccios, como valores entre 50% aps um ano e 30% aps 5
anos, persiste uma tima relao custo/efetividade para homens
com doena cardiovascular, tanto para os programas sem superviso, como para os com superviso. O benefcio potencial do treinamento com exerccio fsico no que tange expectativa de vida nas
mulheres menor que nos homens, considerando-se uma mesma
faixa etria e mesma condio da doena. O exerccio supervisionado somente custo/efetivo para as mulheres na faixa etria entre
55 e 74 anos. O exerccio no supervisionado possui excelente
custo efetividade em todas as mulheres com doena cardiovascular
e nas mais jovens sem doena cardiovascular.
O seguimento de pacientes portadores de insuficincia cardaca em classe funcional II e III, durante 14 meses, revelou que o
grupo de pacientes que foi submetido a um programa de exerccios
teve um incremento na expectativa de vida de 1,82 ano, em
relao aos que no se exercitaram. A interveno mostrou excelente relao custo/efetividade, com um custo estimado em $1.773
por vida salva ao ano 63.
No Brasil, mesmo havendo grande disparidade entre os servios de reabilitao cardaca, no que se refere disponibilidade de
recursos materiais e de pessoal, o custo do servio prestado
muito inferior ao dos servios de reabilitao norte-americanos
aqui usados como referncia. Dessa forma, podemos inferir que a
relao custo/efetividade dos nossos programas de reabilitao
cardaca seja muito mais favorvel do que a dos norte-americanos.
Conseqentemente, deve ser amplamente difundida a importncia
da reabilitao cardaca no tratamento eficiente dos pacientes

Tabela III Relao custo/efetividade da reabilitao cardiovascular, considerando ausncia de absentesmo s sesses de exerccio fsico
Idade
(anos)
Sem doena cardiovascular

35 45
55 64
65 74
35 45
55 64
65 74

Com doena cardiovascular

438

Homens (Custo por VSA*)

Sem superviso
Com superviso
$ 645
$ 2.517
$ 1.237
$ 356
$ 912
$ 777

Mulheres (Custo por VSA)

Sem superviso
Com superviso

$ 22.566
$ 15.015
$ 20.544
$ 10.783
$ 5.871
$ 9.034

$ 4.915
$ 1.583
$ 1.367
$ 3.154
$ 2.464
$ 2.464

* VSA: vida salva em um ano. Valores em dlares norte-americanos.

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$ 42.296
$ 49.353
$ 60.283
$ 34.677
$ 8.084
$ 12.839

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com doena cardiovascular e incentivada a proliferao de programas no territrio nacional.

Concluso
Os pacientes que aderem a programas de reabilitao cardaca
apresentam inmeras mudanas hemodinmicas, metablicas,

miocrdicas, vasculares, alimentares e psicolgicas que esto associadas ao melhor controle dos fatores de risco e melhora da
qualidade de vida. Nos pacientes portadores de cardiopatia isqumica e de insuficincia cardaca, a reabilitao cardaca reduz as
mortalidades cardiovascular e total. Somado a esses benefcios,
os programas de reabilitao cardaca, quando adequadamente
conduzidos, so seguros e muito custo/efetivos, devendo ser oferecidos a todos os pacientes.

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