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- Estado confusional
agudo.
- Insuficiencia cerebral
aguda.
- Psicosis postoperatoria.
- Encefalopata.
Generalidades
Sndrome psiquitrico ms
frecuente en hospitales
generales.
25% muere en plazo breve.
A pesar de la alta
morbimortalidad se ha
estudiado poco.
Con frecuencia NO es
reconocido o es pasado por
alto (33-66% de los casos).
Definicin
Afeccin frecuentemente reversible y
transitoria del metabolismo cerebral,
de inicio agudo o subagudo, que se
manifiesta por un amplio nmero de
anomalas neuropsiquitricas.
Epidemiologa
10-15% de pacientes hospitalizados en servicios
de medicina y ciruga.
60% de los pacientes en UCI > 65 aos.
Entre el 14 y el 24% de los ancianos al momento
de la hospitalizacin.
Epidemiologa
25% de los ancianos
con ciruga ocular.
Post quirrgicos la
incidencia es entre 10 y
52% (cirugas de cadera
y procedimientos de
urgencia).
A mayor edad
mayor delirium.
Factores predisponentes
Edad
avanzada (>
60 aos)
nios
pequeos
SIDA
Abstinencia
de
sustancias
Potencialmente
cualquier patologa
podra producirlo.
Intervencio
nes
cardacas
Lesin
cerebral
previa
Quemados
Factores precipitantes
Ciruga
Deficiencias
visuales o
auditivas
Restriccion
es fsicas
Trauma
Infecciones
Factores precipitantes
Medicament
os
Suspensin
de
estimulantes
Enfermedade
s agudas
Inmovilidad
Restricciones
fsicas
Factores precipitantes
Medicamentos
Inmovilidad
Restricciones fsicas
Enfermedades agudas
Suspensin de
estimulantes
Factores ambientales
Hipoxemia
Alteraciones
metablicas
Anestesia general y
prolongada
Fisiopatologa
Modelo Reserva Cerebral:
- Capacidad de
adaptacin del SNC
frente a la agresin
externa.
- La respuesta depende
de las condiciones
individuales (edad,
nutricin, comorbilidad,
gentica)
Neurotransmisores
Dopamina endgena agitacin, ilusiones
Ach endgena
desorientacin
dficit de memoria
alucinaciones
Clasificacin
Alteracin de la Atencin
Problemas para seguir la
conversacin con el
evaluador.
Es necesario repetir o
reformular las preguntas al
paciente.
El paciente se distrae con
estmulos irrelevantes.
El paciente est centrado en
una tarea y no le presta
atencin al entrevistador.
Prueba: Contar de 7 en 7.
Alteraciones de Memoria
Hay afectacin
memoria reciente y a
corto plazo.
Se le dice al paciente 3
palabras que luego de
5 minutos debe repetir.
Dificultad para
recordar las
instrucciones que se le
da o eventos ocurridos
en el hospital.
Desorientacin
- En el tiempo:
- Espacio: Nombre
del hospital, piso,
ciudad, pas.
- Persona: su
nombre.
Alteraciones de la Percepcin
Ilusiones.
Alucinaciones
visuales
tctiles
olfatorias
auditivas.
Alteraciones Psicomotoras
Retardo: Hipoactivo: somnolencia,
apata,confusin
Inactividad; el paciente se mueve o habla
muy lentamente, permanece el una misma
posicin por largo rato.
Alteraciones del
Pensamiento
Tangencial
Circunstancial
Incoherente
Desorganizado
Delirios:
Ideas delirantes de tipo
paranoide no
sistematizadas y poco
congruentes con el humor.
Alteraciones
Emocionales
Labilidad afectiva:
se pueden presentar
oscilaciones rpidas en
su estado emocional
Caractersticas Clnicas
Anomalas psicomotoras
Alteracin de la memoria
Gravemente alterada la capacidad de registrar nueva
informacin
Caractersticas Clnicas
Alteraciones neurolgicas
Agrafia: indicador ms sensible de delirium
Temblor
Mioclonas
Asterixis
Alteracin de reflejos
Alteracin del tono muscular
MMSE
La prueba ms ampliamente
usada.
Puntaje: 0-30.
Puntaje < = 24 falla
cognitiva:
Delirium.
Demencia.
Escala CAM
Escala CAM
La CAM es una escala de
fcil y rpida aplicacin.
Estudios recientes, indican
que la CAM es el
instrumento de mayor
utilidad para diagnosticar el
delirium
sensibilidad del 93%
Especificad del 89%
Diagnstico Diferencial
DELIRIUM
Demencia
Depresin
Esquizofrenia
Inicio
Agudo
Insidioso
Variable
Variable
Curso
Fluctuante
Progresivo
Variacin
diurna
Variable
Conciencia y
orientacin
Alteradas
Conservadas
hasta
estadios
avanzados
Generalmente
normales
Normales,
aunque podran
alterarse en
estado agudo
Memoria
Afectada
Afectada
Normal
Normal
Atencin
Afectada
No muy
afectada
Afectada
Afectada
Psicosis
Comn
Menos
comn
EEG
Anormal en
80-90%
Anormal en
80-90%
Normal,
generalmente
Normal,
generalmente
Etiologa
Con mucha frecuencia es multifactorial.
Se identifica al menos una causa en el 80
a 95% de los casos.
En un caso dado, suelen haber entre 2 y 6
factores que lo favorecen.
Aunque parezca clara determinada
etiologa, es necesario seguir buscando
otras posibles causas.
Etiologas Ms frecuentes
Frmacos
Empleo usual.
Intoxicacin.
Abstinencia: Alcohol, hipnosedantes.
Post quirrgico
Alteraciones bioqumicas y metablicas
Enfermedades intercurrentes:
Infecciones
Fiebre.
Causas
Neurolgicas
Demencia
Ictus
TEC
Infecciones
Cardiopulmonares
Gastrointestinales
IAM
ICC
TEP
Neumona
EPOC
Encefalopata
heptica
Impactacin
fecal
Genitourinarias
Infecciosas
Uremia
Infeccin
Retencin urinaria
severa
Potencialmente
cualquiera
Metablicas
Trastornos
electrolticos
Malnutricin
Deshidratacin
Hiper/hipotiroidismo
Hiper/hipoglucemia
Actitud Diagnstica
Historia
Exploracin
Exmenes de Laboratorio
Hemograma
Bioqumica funcin heptica, renal.
Anlisis de orina, sedimento, txicos.
Electrolitos
EKG. Rx trax. EEG. TC o RNM craneal.
Exmenes de Laboratorio
Examen del LCR
Gases.
Hormonas tiroideas.
B12, folato.
VIH, hemocultivos.
El tratamiento del
delirium es el de
las causas
subyacentes.
Tratamiento
Manejo sintomtico
Haloperidol
Joven:
leve
2 mg
mod
5 mg
grave 10 mg
Tratamiento
En pacientes que no respondan al Haloperidol o que tengan
posibilidades para su uso neurolpticos atpicos
Risperidona 0.5 4.5mg por noche
Quetiapina 25 a 100mg por noche
Olanzapina 2.5 a 15 mg por noche
Tratamiento
Manejo ambiental
Estrategias de reorientacin:
Uso de reloj y calendario en habitaciones
Objetos familiares del paciente
Iluminacin nocturna
Lentes , audfonos
Tratamiento
No juntar dos pacientes con
delirium o confusionales.
Utilizar cuartos
independientes.
Evitar sobreestmulos o
deprivacin.
Ventana en la habitacin.
Orientacin da / noche.
Retirar objetos innecesarios
Educar al personal y/o
cuidadores
Curso y Pronstico
mortalidad (10 a 65%)
Prolongacin de la hospitalizacin
Mayor institucionalizacin
Declinamiento funcional y cognoscitivo.
Curso y Pronstico
Posibilidades:
Recuperacin total
Progresin a estupor y coma
Convulsiones
Sd. cerebrales crnicos
Muerte
Morbilidad asociada
Fracturas
Hematomas subdurales
Curso y Pronstico
Paciente con delirium emplea 4 veces ms
tiempo en recuperarse luego del alta
A futuro ms propenso a:
Fallecer
Perder la independencia
Deterioro cognitivo
Cuestionario
Infecciones
Intoxicaciones
Multicausal
Traumatismos
Enfermedades metablicas
Esquizofrenia hebefrnica
Mana
Esquizofrenia paranoide
Esquizofrenia simple
Delirium
El frmaco de eleccin en el
tratamiento inicial del delirium es:
a)
b)
c)
d)
e)
Clorpromazina
Amitriptilina
Lorazepam
haloperidol
clonazepam
Referencias
- Marta Moreno, Javier. Abordaje prctico del delirium, Editorial
Masson, 2004.
- Mingote Adn, Jos Carlos. Delirium, asistencia clnica, Gua
prctica de psiquiatra clnica, Editorial Daz de Santos, 2002.
- Gutirrez, Ma. Jos, Delirium, Clase Psiquiatra, Medicina
UFRO 2010.
- Tammy T. Hshieh, et cols. Cholinergirg Deficiency Hypothesis
in Delirium: A Synthesis of Current Evidence, J Gerontol A Biol
Med Sci, 2008.
- Gonzlez, Matas, et cols. Delirium : A predictor of mortlity in
the elderly, The European Journal of Psychiatry, jul-sept 2005