PRFECTURE

RPUBLIQUE FRANAISE
N 12753*01

DEMANDE D'ACQUISITION
DE LA NATIONALIT FRANAISE

CONSULAT DE FRANCE

remplir en double exemplaire

ATTENTION...

NATURALISATION
RINTGRATION

Si votre situation est

modifie aprs le dpt
du dossier, signalez le
en utilisant le document
de "Dclaration de changement de situation".

PHOTO

(art. 21-15 et suivants du code civil)

Je souhaite obtenir la francisation de mes nom et prnom

Oui

Non

COORDONNES DU DEMANDEUR
Adresse actuelle(1) :
Btiment :

, escalier :

Code postal :

, tage :

Ville :

Pays :

N tlphone :

Adresse courriel :

TAT CIVIL DU DEMANDEUR ET SITUATION FAMILIALE

Nom de naissance :

Prnom(s) :

Si vous avez obtenu un changement de nom dans un pays tranger

Indiquez votre nom actuel :
(Joignez une copie de la dcision de changement de nom)
Sexe :

Si vous sollicitez une identification, une francisation, ou si vous souhaitez faire une dclaration de changement de nom pour vos enfants
mineurs, remplir l'imprim correspondant.
Date de naissance :

jour

mois

Nationalit :

anne

Ou dfaut l'anne :

(dans ce cas sera retenue la date du 31 dcembre de l'anne)

Lieu de naissance : Ville :

Pays :

Situation familiale
Clibataire

Vie maritale

Pacte civil de solidarit

Date et lieu d'enregistrement

Spar(e) lgalement
Mari(e)

Divorc(e)

Spar(e) de fait
en

Veuf(ve)

Date de sparation

e noces

Date du mariage actuel :

Ville et pays de clbration du mariage :

Domicile de votre ex-conjoint (sparation ou divorce) et de vos enfants communs mineurs

TAT CIVIL DU CONJOINT

Nom de naissance :
Date de naissance :

Prnom(s) :
jour

mois

Nationalit :

anne

Ville :

Pays :

Adresse (si diffrente) :

(1) Si vous tes hberg, indiquez les nom et adresse de la personne qui vous hberge.

Avertissement : toute modification de votre situation personnelle et familiale (mariage, divorce, naissance d'un enfant...) et tout changement d'adresse
doivent tre signals aussitt par crit la prfecture ou au consulat de France de votre domicile.
rf. 501 422 Berger-Levrault (0611), tl. : 03 83 38 83 83

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ATTENTION...

MARIAGES ANTRIEURS

Si votre situation est

modifie aprs le dpt
du dossier, signalez le
en utilisant le document
de "Dclaration de changement de situation".

Si OUI, veuillez remplir cette rubrique, si NON cochez cette case

Le conjoint
Nom - Prnoms

Date et lieu
du mariage

Date et lieu
du divorce

Date de dcs
du conjoint

1er mariage
2e mariage
3e mariage
4e mariage

PRE, MRE, FRRES ET SURS

Remplir cette rubrique mme en cas de dcs
Joindre si possible, pour le pre ou la mre, tout document d'tat civil ou administratif relatif aux dates, lieux de naissance
et de mariage (copie de leurs actes de naissances, photocopie du livret de famille,...)
Pays de naissance

Nom - Prnoms

PRE

Date de naissance

Nationalit

Adresse actuelle

Pays de naissance

Nom - Prnoms

MRE

Date de naissance

Nationalit

Adresse actuelle

Nom - Prnoms

Pays de naissance

FRRES
Date de naissance
ET
SURS Nationalit

/
Adresse actuelle

Nom - Prnoms
Date de naissance

Pays de naissance
/

Nationalit

Adresse actuelle

Nom - Prnoms
Date de naissance

Pays de naissance
/

Nationalit

Adresse actuelle

Nom - Prnoms

Pays de naissance

Date de naissance

Nationalit

Adresse actuelle

Pays de naissance

Nom - Prnoms
Date de naissance

Nationalit

Adresse actuelle

Nom - Prnoms

Pays de naissance

Date de naissance
Nationalit

/
Adresse actuelle

Avertissement : Toute modification de votre situation personnelle et familiale (mariage, divorce, naissance d'un enfant...) et
tout changement d'adresse doivent tre signals aussitt par crit la prfecture ou au consulat de France de votre domicile.
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ENFANTS VIVANTS

ATTENTION...

Si vous avez des enfants vivants, majeurs ou mineurs, issus de l'union actuelle ou de
prcdentes unions, rsidant en France ou l'tranger, veuillez remplir cette rubrique.
Si l'adresse de vos enfants mineurs diffre de la vtre, prcisez la raison ci-dessous.

Si votre situation est

modifie aprs le dpt
du dossier, signalez le
en utilisant le document
de "Dclaration de changement de situation".

Si vos enfants mineurs ne rsident pas la mme adresse que vous, indiquez-en la raison ci-dessous.

Ville et Pays de naissance

Nom - Prnoms
Sexe (M/F)

1er
enfant Date de naissance

Adresse actuelle

Nationalit
Ville et Pays de naissance

Nom - Prnoms
Sexe (M/F)

2eme
enfant Date de naissance

Adresse actuelle

Nationalit
Ville et Pays de naissance

Nom - Prnoms
Sexe (M/F)

3eme
enfant Date de naissance

Adresse actuelle

Nationalit
Ville et Pays de naissance

Nom - Prnoms
Sexe (M/F)

4eme
enfant Date de naissance

Adresse actuelle

Nationalit
Ville et Pays de naissance

Nom - Prnoms
Sexe (M/F)

5eme
enfant Date de naissance

Adresse actuelle

Nationalit
Ville et Pays de naissance

Nom - Prnoms
Sexe (M/F)

6eme
enfant Date de naissance

Adresse actuelle

Nationalit
Ville et Pays de naissance

Nom - Prnoms
Sexe (M/F)

7eme
enfant Date de naissance

Adresse actuelle

Nationalit
Ville et Pays de naissance

Nom - Prnoms
Sexe (M/F)

8eme
enfant Date de naissance

Adresse actuelle

Nationalit
Ville et Pays de naissance

Nom - Prnoms
Sexe (M/F)

9eme
enfant Date de naissance

Adresse actuelle

Nationalit

Avertissement : Toute modification de votre situation personnelle et familiale (mariage, divorce, naissance d'un enfant...) et
tout changement d'adresse doivent tre signals aussitt par crit la prfecture ou au consulat de France de votre domicile.
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DCLARATION SUR L'HONNEUR

Je soussign(e) dclare vritables et complets les renseignements et les diffrents documents figurant dans mon dossier de demande
de naturalisation ou de rintgration dans la nationalit franaise.
Je sais que toute fausse dclaration ou omission peut entraner le retrait du dcret de naturalisation ou de rintgration me
concernant en application de l'article 27-2 du code civil.
Je m'engage galement signaler, outre mon changement d'adresse, toute modification de ma situation personnelle et familiale
intervenue en France ou l'tranger durant la procdure d'instruction de mon dossier, notamment :
-

mariage civil, religieux, coutumier, reprise en mariage, pacte civil de solidarit,

divorce, sparation lgale, sparation de fait,
naissance d'enfant(s),
dcs du conjoint ou d'un enfant.

Je m'engage dposer le formulaire ci-joint Dclaration de changement de situation personnelle et familiale, intervenu en France
ou l'tranger, aprs le dpt de la demande d'acquisition de la nationalit franaise la prfecture ou au consulat de France de
mon domicile, dment complt, pour signaler ces changements.
Je sais que la dcouverte ultrieure d'un vnement survenu au cours de l'instruction de mon dossier et que je n'aurais pas
signal pourrait entraner le retrait du dcret de naturalisation ou de rintgration me concernant en application de l'article 27-2
du code civil.

Article 27-2 du code civil : Les dcrets portant acquisition, naturalisation ou rintgration peuvent tre rapports sur avis conforme du
Conseil d'tat dans le dlai d'un an compter de leur publication au Journal officiel si le requrant ne satisfait pas aux conditions lgales ;
si la dcision a t obtenue par mensonge ou fraude, ces dcrets peuvent tre rapports dans le dlai de deux ans partir de la
dcouverte de la fraude.

Certifi exact et complet

Signature

Le

Conformment la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, le postulant peut accder aux
informations nominatives le concernant et les faire rectifier ou supprimer le cas chant en s'adressant la Sous-Direction des Naturalisations
- 93 bis, rue de la Commune de 1871 - 44404 REZ Cedex.
Art. 32. - I. - La personne auprs de laquelle sont recueillies des donnes caractre personnel la concernant est informe, sauf si elle l'a t au
pralable, par le responsable du traitement ou son reprsentant :
1 De l'identit du responsable du traitement et, le cas chant, de celle de son reprsentant ;
2 De la finalit poursuivie par le traitement auquel les donnes sont destines ;
3 Du caractre obligatoire ou facultatif des rponses ;
4 Des consquences ventuelles, son gard, d'un dfaut de rponse ;
5 Des destinataires ou catgories de destinataires des donnes ;
6 Des droits qu'elle tient des dispositions de la section 2 du prsent chapitre ;
7 Le cas chant, des transferts de donnes caractre personnel envisags destination d'un tat non membre de la Communaut europenne.
Lorsque de telles donnes sont recueillies par voie de questionnaires, ceux-ci doivent porter mention des prescriptions figurant aux 1, 2, 3 et 6 .
Art. 39. - I. - Toute personne physique justifiant de son identit a le droit d'interroger le responsable d'un traitement de donnes caractre personnel
en vue d'obtenir :
1 La confirmation que des donnes caractre personnel la concernant font ou ne font pas l'objet de ce traitement ;
2 Des informations relatives aux finalits du traitement, aux catgories de donnes caractre personnel traites et aux destinataires ou aux catgories de
destinataires auxquels les donnes sont communiques ;
3 Le cas chant, des informations relatives aux transferts de donnes caractre personnel envisags destination d'un tat non membre de la
Communaut europenne ;
4 La communication, sous une forme accessible, des donnes caractre personnel qui la concernent ainsi que de toute information disponible quant
l'origine de celles-ci ;
5 Les informations permettant de connatre et de contester la logique qui sous-tend le traitement automatis en cas de dcision prise sur le fondement de
celui-ci et produisant des effets juridiques l'gard de l'intress. Toutefois, les informations communiques la personne concerne ne doivent pas porter
atteinte au droit d'auteur au sens des dispositions du livre 1er et du titre IV du livre III du code de la proprit intellectuelle.
Une copie des donnes caractre personnel est dlivre l'intress sa demande. Le responsable du traitement peut subordonner la dlivrance de cette
copie au paiement d'une somme qui ne peut excder le cot de la reproduction.
En cas de risque de dissimulation ou de disparition des donnes caractre personnel, le juge comptent peut ordonner, y compris en rfr, toutes mesures
de nature viter cette dissimulation ou cette disparition .

Ce formulaire est remplir en deux exemplaires, l'un pour la sous-direction des naturalisations, l'autre pour le service
central de l'tat civil.

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N DE DOSSIER :

ATTENTION...

(Prfecture, Consulat de France)

Si votre situation est

modifie aprs le dpt
du dossier, signalez le
en utilisant le document
de "Dclaration de changement de situation".

NOM, Prnom(s) :

SITUATION PROFESSIONNELLE ET DOMICILES

A remplir en un seul exemplaire

Professions exerces en France et l'tranger

Date du... au...
commencer par la plus rcente

Profession

Nom et adresse des employeurs

rf. 501 422 Berger-Levrault (0611), tl. : 03 83 38 83 83

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ATTENTION...
Si votre situation est
modifie aprs le dpt
du dossier, signalez le
en utilisant le document
de "Dclaration de changement de situation".

Domiciles en France et l'tranger

Date du... au...
commencer par la plus rcente

Adresse complte (pays, ville ou commune, nom de rue, n)

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DCLARATION DE CHANGEMENT DE SITUATION PERSONNELLE ET FAMILIALE,

INTERVENU EN FRANCE OU A L'TRANGER,
APRS LE DPT DE LA DEMANDE D'ACQUISITION DE LA NATIONALIT FRANAISE
Document remettre en deux exemplaires, la prfecture ou au consulat de France de votre domicile,
accompagn des justificatifs des changements signals produits en original avec,
le cas chant, leur traduction par un traducteur agr.
Nom :

Prnom(s) :

Nom de l'pouse :
Date et lieu de naissance :

Je soussign(e) dclare sur l'honneur que les modifications suivantes sont intervenues dans ma situation
personnelle et familiale :
Nouvelle adresse :
Btiment :

, escalier :

Code postal :

, tage :

Ville :

Pacte civil de solidarit

Mariage : Joindre l'acte de mariage (civil, religieux, coutumier, reprise en mariage) et traduction, photocopie du
titre de sjour ou de la carte d'identit franaise du conjoint.
Adresse de l'poux(se) :
Divorce, sparation lgale (justificatifs : jugement et traduction)
Sparation de fait en cours
Adresse de l'poux(se) :
Naissance(s) d'enfant(s) : Joindre le(s) acte(s) de naissance du ou des enfants.
Adresse(s) des enfants mineurs : (justificatifs : attestation de versement des prestations CAF ou certificat(s) de
scolarit).
Dcs du conjoint ou d'un enfant (justificatifs : acte de dcs)

Je sais que toute fausse dclaration ou omission peut entraner le retrait du dcret de naturalisation ou de
rintgration me concernant en application de l'article 27-2 du code civil.
Certifi exact et complet

Signature

rf. 501 408 Berger-Levrault (0611), tl. : 03 83 38 83 83

Le

Demande d'acquisition de la nationalit franaise : rcpiss de dpt de dclaration de changement de situation

personnelle et familiale.
Prfecture :

Numro
du dossier :

Consulat :
Reu le :

Retourn au dclarant le :

Nom et signature de l'agent

ATTENTION : Si postrieurement l'envoi de ce document, vous souhaitez signaler un autre changement de situation personnelle
ou familiale, il vous appartient de retirer un nouveau formulaire auprs de la prfecture ou du consulat.

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