ACTUALIZACIN

Patologa
inflamatoria ocular
E. Vleming Pinilla, J. Pareja Esteban y M.A. Teus
Guezala
Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias.
Universidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

PUNTOSCLAVE
Enfermedad inflamatoria de la conjuntiva. Los
infiltrados corneales subepiteliales de las
conjuntivitis vricas pueden ser tratados con
corticoides o ciclosporina A tpica.
La conjuntivitis atpica debe ser tratada de forma
agresiva debido a las potenciales complicaciones
que pueden conducir a la ceguera, incluso con
inmunosupresin sistmica en casos
seleccionados.
Enfermedad inflamatoria de la crnea. El uso de
lentes de contacto es el principal factor de riesgo
para la aparicin de queratitis infecciosa.

Conjuntivitis infecciosas
Conjuntivitis vricas
Conjuntivitis por adenovirus
La conjuntivitis por adenovirus generalmente se inicia en un
ojo para luego afectar al contralateral. Puede asociarse a infeccin respiratoria alta (fiebre faringo-adeno-conjuntival) y
frecuentemente aparece en epidemias. Es altamente contagiosa los primeros 10 o 12 das desde su inicio. Se caracteriza
por la presencia de ojo rojo, sensacin de cuerpo extrao o
ardor, secrecin sero-mucosa, hemorragias puntiformes subconjuntivales y reaccin folicular en la conjuntiva tarsal.
Ocasionalmente se forman membranas o pseudomembranas
bajo los prpados. Puede aparecer una adenopata preauricular. Algunos pacientes presentan infiltrados subepiteliales
corneales entre una y dos semanas despus del inicio de la
sintomatologa.
El tratamiento de la conjuntivitis por adenovirus es sintomtico, a base de lgrimas artificiales, compresas fras y
ocasionalmente esteroides tpicos en los pacientes que desarrollen infiltrados subepiteliales que afecten a la visin. El
uso de algunos antivricos tpicos ha demostrado su utilidad
en algunos casos, pero debido a la toxicidad epitelial de los
mismos, actualmente no se recomienda su uso1. Como alternativa a los corticoides tpicos en el tratamiento de los infiltrados subepiteliales, la ciclosporina A al 1% tpica ha
demostrado ser til2. Si aparecen membranas o seudomembranas debern ser retiradas.
Conjuntivitis herptica
Su presentacin es parecida a la de la conjuntivitis por adenovirus. Es unilateral en la mayora de los casos. Se puede
asociar a lesiones herpticas de la piel o prpados y/o tener
antecedentes de herpes. Es importante descartar una afectacin corneal por el herpes. El tratamiento se realizar a base
de antiherpticos tpicos (aciclovir) 5 veces al da.

El tratamiento preventivo con frmacos

antiherpticos orales debe ser contemplado en
aquellos pacientes que sufren episodios
recurrentes de queratitis herptica.
La ciclosporina A tpica y el suero autlogo son
nuevas herramientas que nos ayudan en el
control mdico de los pacientes con queratitis no
infecciosas que no responden al tratamiento
convencional.
El implante de membrana amnitica es un primer
paso quirrgico que permite el control de algunas
queratitis severas.
Enfermedad inflamatoria de los anejos oculares.
En las celulitis con afectacin orbitaria la
tomografa computadorizada nos permite el
diagnstico de complicaciones graves como
puede ser la trombosis del seno cavernoso.
En la dacriocistitis adquirida se debe instaurar
tratamiento antibitico sistmico y realizar un
drenaje en los casos abscesificados.

Conjuntivitis bacterianas
Las bacterias causales ms frecuentes son S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae y H. influenzae (especialmente en nios).
Los pacientes presentan ojo rojo con secrecin purulenta y
reaccin papilar sin adenopata preauricular. La evolucin
sin tratamiento es buena en la mayor parte de los casos.
El uso de antibiticos tpicos acorta la evolucin del cuadro.
Se pueden utilizar antibitios de amplio espectro como la
tobramicina, polimixina B/trimetroprin, gentamicina, fluoroquinolonas, azitromicina3, etc.
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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGica

El cultivo del exudado conjuntival puede ser til en casos

resistentes al tratamiento4.
Se recomienda tener especial cuidado en los casos en los
que hay afectacin corneal, sobre todo en usuarios de lentes
de contacto, en los cuales la presencia de Pseudomona o de
Acanthamoeba ensombrece el pronstico.

Conjuntivitis inflamatorias
Conjuntivitis alrgica
Se caracteriza por episodios de enrojecimiento ocular, acompaado de picor y secrecin acuosa, generalmente bilateral.
En la exploracin se observa una reaccin papilar en la conjuntiva tarsal. Se debe a una reaccin de hipersensibilidad tipo I
contra alrgenos provenientes del polen (conjuntivitis alrgica estacional). En algunos casos, el paciente refiere sntomas
durante todo el ao (conjuntivitis alrgica perenne) debido a
una reaccin de hipersensibilidad contra caros del polvo.
El tratamiento es a base de lgrimas artificiales, antihistamnicos y estabilizadores de los mastocitos tpicos. Es infrecuente
necesitar el uso de corticoides tpicos para el control sintomtico de estos pacientes. An se precisan estudios para conocer
el papel de la inmunoterapia conjuntival en estos pacientes5.

neales en hasta un 70% de los casos, la inflamacin conjuntival

puede producir fibrosis y acortamiento de los fondos de saco
con simblefaron. Frecuentemente se asocia una blefaritis importante con destruccin de las glndulas de Meibomio. El
tratamiento tpico con antihistamnicos, estabilizadores de los
mastocitos, corticoides, ciclosporina A o tacrlimus es muchas
veces insuficiente y se precisar inmunosupresin sistmica.
Las complicaciones de la enfermedad debern ser tratadas con
antibiticos, en caso de sobreinfecciones bacterianas, suero
autlogo para las lceras refractarias a otros tratamientos y
ciruga en casos de graves desestructuraciones anatmicas.

Queratitis infecciosas
Queratitis bacteriana

Inicialmente se puede manifestar como una conjuntivitis

alrgica estacional, pero es ms severa y afecta rpidamente
a la crnea. Se da en menores de 14 aos y ms frecuentemente en varones. Se caracteriza por enrojecimiento ocular,
picor, lagrimeo, sensacin de cuerpo extrao e intensa fotofobia de carcter bilateral. Aparece una intensa reaccin papilar en la conjuntiva tarsal de estos pacientes. La afectacin
del limbo esclerocorneal es muy frecuente, con la aparicin
de ndulos denominados de Horner-Trantas. Ocasionalmente se producen erosiones epiteliales trpidas de gran tamao, denominadas lceras en escudo.
El tratamiento es similar al de las conjuntivitis alrgicas,
pero con ms frecuencia deberemos recurrir a corticoides
tpicos. Los casos ms severos pueden necesitar el uso de
ciclosporina tpica al 2% o incluso de inmunosupresin sistmica. Tan importante como el control de la enfermedad es
el control de las potenciales complicaciones corneales de la
enfermedad. En casos graves de lceras corneales refractarias
al tratamiento tradicional se obtienen buenos resultados con
suero autlogo o injerto de membrana amnitica6.

La infeccin de la crnea por bacterias es una causa frecuente de morbilidad ocular. El aumento del uso de lentes de
contacto es el mayor factor de riesgo para su aparicin, as
como los traumatismos oculares. Hay que tener en cuenta
que la mayor parte de las bacterias precisan de la existencia
de un defecto epitelial para poder infectar la crnea.
Hoy en da, las bacterias causantes de queratitis son
grampositivas (S. aureus y S. epidermidis) y gramnegativas (especialmente P. aeruginosa, como causa ms frecuente de queratitis en usuarios de lentes de contacto).
La clnica es de dolor, enrojecimiento, secrecin y disminucin de la agudeza visual. En la exploracin se puede ver
una erosin corneal con infiltracin del estroma corneal. En
los casos ms severos podemos tener una reaccin en cmara
anterior con o sin hipopin. La destruccin del tejido corneal puede evolucionar a la perforacin del globo ocular.
El manejo de los abscesos corneales pasa primero por un
raspado de la lesin para su extensin y visualizacin directa
bajo microscopio, cultivo y antibiograma. Se debe instaurar
un tratamiento agresivo y de amplio espectro con soluciones
de cefalosporinas, aminoglucsidos y/o fluoroquinolonas. En
casos graves, el tratamiento debe ser instaurado durante las
24 horas del da, incluyendo, por lo tanto, instilaciones durante la noche. El seguimiento del paciente debe ser estrecho, con revisiones diarias, debido al riesgo de perforacin,
sobre todo en el caso de la P. aeruginosa.
El tratamiento se puede realizar con soluciones comerciales de fluoroquinolonas, incluidas las de cuarta generacin
como moxifloxacino o gatifloxacino, tratamiento que parece
ser igual de efectivo que la terapia combinada. El uso de colirios reforzados de tobramicina, cefazolina o gentamicina se
reserva para lceras corneales muy avanzadas o resistencia al
tratamiento inicial con fluoroquinolonas7.

Queratoconjuntivitis atpica

Queratitis herptica

La queratoconjuntivitis atpica es una enfermedad que se da

entre los 30 y los 50 aos de edad, y que potencialmente puede conducir a la ceguera. Se desarrolla en pacientes con dermatitis atpica y se debe a una reaccin de respuesta inmune
tanto de tipo I como de tipo IV. Aparecen complicaciones cor-

Queratitis por virus del herpes simple

Tanto el virus del herpes simple tipo I como el tipo II pueden
afectar la crnea. El estrs, la radiacin ultravioleta, la fiebre,
el uso de corticoides, la menstruacin o el trauma (incluido el
quirrgico) pueden desencadenar el episodio. El herpes tiene

Conjuntivitis vernal

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Patologa inflamatoria ocular

cutnea herptica, pero se pueden presentar sin la misma

(herpes sine herpete).
El tratamiento precoz con frmacos antiherpticos por
va oral, como pueden ser aciclovir, famciclovir o valaciclovir
reduce la incidencia de complicaciones corneales10.

Queratitis fngica

Fig. 1. lcera dendrtica.

la capacidad de producir varios tipos de afectacin ocular:

conjuntivitis, blefaritis, uvetis y queratitis. En el caso de las
queratitis, la afectacin en ocasiones es en forma de la tpica
lcera dendrtica (fig.1), pero tambin se producen lceras
geogrficas o queratitis estromales.
La queratitis estromal es una inflamacin de las capas
ms profundas de la crnea que produce una desestructuracin del tejido y la opacificacin del mismo, que en casos
avanzados puede provocar cicatrizacin y la aparicin de un
leucoma que no responde al tratamiento mdico con la consiguiente disminucin de la visin.
El tratamiento de las queratitis epiteliales (dendrtica y
geogrfica) consiste en la aplicacin de antivricos tpicos
como puede ser el aciclovir. La desbridacin del epitelio
afectado ayuda a la resolucin del cuadro. En este tipo de
queratitis est contraindicado el uso de corticoides, ya que
favorecen la replicacin del virus. El mayor problema de la
pomada de aciclovir es su carcter txico para el epitelio.
Existen estudios que demuestran que ganciclovir al 0,15%
en gel es igual de efectivo que aciclovir, pero con menor toxicidad epitelial. El uso de interfern gamma tpico acelera la
curacin de la queratitis8.
En los casos de queratitis estromales el uso de antivricos
sistmicos (aciclovir, famciclovir o valaciclovir) debe ser instaurado junto con corticoides tpicos para disminuir el componente inflamatorio que en ltima instancia es el responsable de la aparicin de leucomas corneales. En casos de
recurrencias repetidas de queratitis estromal conviene plantear un tratamiento preventivo con antivricos sistmicos y
corticoides tpicos9.
Queratitis por el virus de la varicela zster
La afectacin de la rama oftlmica del nervio trigmino es
conocida como herpes zster oftlmico. Hasta un 65% de
los pacientes con herpes zster oftlmico presentan afectacin corneal, que se puede presentar de muy diversas maneras: queratitis punteada, lesiones epiteliales seudodendrticas,
lesiones geogrficas, endotelitis, queratitis estromal (disciforme), queratouvetis o queratitis por exposicin. Muchas
veces las lesiones vienen acompaadas por la tpica erupcin

La queratitis producida por hongos es ms frecuente en climas tropicales. Puede ser producida tanto por hongos filamentosos como por levaduras. Tradicionalmente se da con el
traumatismo ocular con materia vegetal, aunque el uso de
lentes de contacto tambin se relaciona con un mayor riesgo
de presentar esta patologa11.
Clnicamente debemos sospechar de infeccin por hongos en pacientes que presentan una lcera corneal de comienzo insidioso, a diferencia de las lceras bacterianas que
se presentan de una forma ms aguda. En la exploracin se
puede observar una lesin blanca en la crnea que puede
estar asociada a lesiones satlites. En ocasiones existe un inflitrado anular, lesiones placoides en endotelio y reaccin
inflamatoria en cmara anterior que nos har sospechar una
afectacin ms severa.
El diagnstico se debe realizar con un raspado de la lesin, extensin, tincin y cultivo en medio de agar Sabouraud.
El uso de la microscopa confocal puede ayudar en el diagnstico de la queratitis fngica con la ventaja de su rapidez11,12.
El tratamiento debe ser instaurado de forma agresiva con
agentes antimicticos tpicos, inicialmente en rgimen horario. No hay ningn antimictico que sea efectivo contra todas las posibles etiologas. Los frmacos ms utilizados son
voriconazol (1%), anfotericina B (0,15%), fluconazol y miconazol. Al mismo tiempo que instauramos el tratamiento debemos realizar una desbridacin epitelial de la lesin cada 3
das. A diferencia de las queratitis bacterianas, las fngicas
pueden respetar el epitelio, de forma que una mejora en la
epitelizacin corneal no implica necesariamente una mejora
del cuadro. No est claro si el uso de antimicticos sistmicos aade algn beneficio al tratamiento exclusivamente tpico, pero algunos autores lo recomiendan en casos graves.

Queratitis por Acanthamoeba

Acanthamoeba es una ameba ubicua que produce queratitis sobre
todo en usuarios de lentes de contacto y en personas que han
estado en contacto con aguas contaminadas. Produce una queratitis dolorosa y severa que potencialmente lleva a la ceguera.
Acanthamoeba tiene una forma de trofozoito y otra qustica. Los pacientes presentan dolor, fotofobia y lagrimeo. Los
sntomas son intensos y desproporcionados con respecto al
aspecto clnico del paciente. La enfermedad cursa en dos fases, precoz y tarda. La fase precoz se caracteriza por alteraciones epiteliales, microerosiones, edema microqustico y un
aspecto pseudodendritiforme que nos puede hacer pensar en
una queratitis herptica. Un hallazgo tpico de la infeccin
por Acanthamoeba en esta fase es la presencia de infiltrados
perineurales. En la fase tarda encontramos un infiltrado
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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGica

tabla 1
anular, desepitelizacin e infiltraTratamiento de las queratitis infecciosas
cin estromal. Puede asociarse reaccin de cmara anterior (con o
Etiologa
Tratamiento
sin hipopin), y escleritis nodular.
Bacteriana
Quinolonas de cuarta generacin (moxifloxacino, gatifloxacino) cada hora
inicialmente
Los quistes de Acanthamoeba se
Colirios reforzados: vancomicina o cefazolina + gentamicina o tobramicina.
pueden observar en tinciones de
Alternando cada hora inicialmente
calcoflor blanco, Gram o Giemsa,
Guiado por antibiograma y respuesta clnica
mientras los trofozoitos son difciQueratitis epitelial por herpes simple
Antivrico tpico 5 veces/da (aciclovir, ganciclovir)
les de observar en las extensiones.
Desbridacin epitelial
Para su cultivo se requiere un meQueratitis estromal por herpes simple
Acetato de prednisolona al 1% 4 veces/da
dio de agar sin nutriente sembrado
Antivricos tpicos (aciclovir, ganciclovir) 5 veces al da o sistmicos
(aciclovir 8, 400 mg 4 veces/da, valaciclovir 1 g
en una suspensin de E. coli, E. ae2 veces/da o famciclovir 250 mg 2 veces/da)
rogenes o K. pneumoniae. La microsQueratitis por herpes zster
Antivricos sistmicos. (aciclovir 800 mg 5 veces/da, valaciclovir 1g 3
veces/da, famciclovir 750 mg 1 vez/da)
copa confocal puede ayudar a
Acetato de prednisolona al 1% 5 veces/da para la afectacin estromal,
identificar los quistes in vivo para el
endotelitis, trabeculitis o uvetis si se presentan
diagnstico y el seguimiento de esQueratitis fngica
Voriconazol al 1%, anfotericina B al 0,15%, fluconazol al 2% o miconazol al
tos pacientes11,12.
1% tpico en pauta horaria
Desbridacin epitelial
El tratamiento se debe realizar
Ketoconazol, itroconazol o fluconazol (200-400 mg/da) oral en casos
con una combinacin de propamidiseveros
na al 0,1% o dibromopropamidina
Acanthamoeba
Isotionato de propamidina al 0,1% o dibromopropamidina al 0,15% +
al 0,15% junto a polihexametilbihexametilbiguanida al 0,02% o clorhexidina al 0,02%
guanida al 0,02%. Durante los tres
primeros das las instilaciones deben
El suero autlogo (plasma o suero sanguneo del propio
realizarse en una pauta horaria, para posteriormente adaptar la
paciente en forma de colirio) se postula como una alternativa
dosis dependiendo de la situacin clnica y la respuesta clnica.
al tratamiento convencional en casos de ojos muy secos, daOtros frmacos que han demostrado utilidad en el tratamiento
das las propiedades del mismo y su composicin semejante a
son neomicina, imidazoles y clorhexidina, siendo las biguanila de la lgrima17.
das, en cualquier caso, las nicas que han demostrado efectiviEn casos extremadamente graves hay que recurrir a tcdad in vitro frente a las formas qusticas. El tratamiento debe
nicas quirrgicas como la utilizacin de tapones de la va lapersistir durante tres o cuatro meses. En casos graves se puede
grimal u oclusin quirrgica de los puntos lagrimales (en
asociar ketoconazol sistmico13.
En aquellos pacientes que precisen de queratoplastia pecasos de ojo seco por baja produccin de lgrima) o tarsorranetrante hay que tener en cuenta que las infeccin puede
fia quirrgica para evitar la evaporacin excesiva.
volver a aparecer en el injerto14.
Ver el tratamiento de las queratitis infecciosas en la tabla 1.

Queratitis neurotrfica

Queratitis no infecciosas
Queratitis asociada a ojo seco
El trmino ojo seco engloba un amplio grupo de patologas
oftalmolgicas cuyas caractersticas comunes son la presencia
de sntomas de discomfort ocular asociados tanto a la disminucin de produccin de lgrima como a una excesiva evaporacin15 e incluso alteraciones cualitativas de la misma.
Los pacientes refieren ardor o sensacin de cuerpo extrao, e incluso lagrimeo (en casos de alta evaporacin de la
lgrima). En ocasiones el paciente refiere una disminucin
de agudeza visual transitoria o visin borrosa, que tpicamente mejora con el parpadeo, as como fotofobia, siendo estos
ltimos sntomas ms caractersticos de la presencia de una
alteracin en el epitelio corneal (queratopata).
El tratamiento de eleccin es el uso de lgrimas artificiales.
Otros frmacos usados en el ojo seco severo o que no
responde al tratamiento habitual son los ciclos cortos de corticoides tpicos o ciclosporina A tpica (0,05%) para eliminar el componente inflamatorio asociado16.
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La queratopata de origen neurotrfico se origina por el

dao sobre la subdivisin del nervio trigmino encargada de
la inervacin de la crnea (V1), que condiciona hipostesia o
anestesia corneal. Como consecuencia, adems de una prdida del reflejo de parpadeo, se produce un aumento de la osmolaridad en la pelcula lagrimal.
Los pacientes presentan una alteracin corneal de predominio central o inferior puntiforme e inyeccin perilmbica
asociados a una disminucin de la sensibilidad corneal. En
ocasiones estos defectos epiteliales, fcilmente demostrables
con tincin de fluorescena, evolucionan hacia lesiones de
mayor tamao con bordes grisceos sobreelevados, pudiendo
llegar incluso hasta la perforacin ocular (fig. 2).
Es fundamental la correcta anamnesis y exploracin en
las que se detallen los antecedentes de cirugas previas, traumatismos, infecciones o cirugas.
En cuanto al tratamiento, son recomendables aquellas
medidas que apoyen la hidratacin ocular, por lo que se emplearn tanto lgrimas artificiales como ungentos para evitar la evolucin del proceso.
El suero autlogo ha sido empleado con buen resultado
en el tratamiento de este tipo de queratitis. Aporta factores

Patologa inflamatoria ocular

neurotrficos, as como otras sustancias como la vitamina A,

la fibronectina, el factor de crecimiento epidrmico y el factor de crecimiento heptico capaces de inhibir la apoptosis
del epitelio corneal18.
Est indicado tambin el uso de medicacin con actividad
especfica contra las metaloproteasas del estroma corneal, como
la tetraciclina sistmica y la medroxiprogesterona tpica. Dichos frmacos son capaces de evitar la necrosis estromal.
En los casos ms graves se puede emplear el uso de lentes
de contacto teraputicas, recubrimientos conjuntivales con
membrana amnitica o incluso la tarsorrafia quirrgica.

pone un cuadro de hipersensibilidad corneal frente a los antgenos de la bacteria, por tanto, los infiltrados encontrados
a ese nivel son con frecuencia estriles.
Es tpico el hallazgo de una queratopata de predominio
marginal inferior que coincide con el contorno de los prpados. La afectacin puede ser unilateral, bilateral y asimtrica.
Adems de erosiones corneales, se pueden encontrar infiltrados estromales blanquecinos al mismo nivel.
No es infrecuente la asociacin de la queratitis a la inflamacin a nivel conjuntival limbar en forma de infiltrado estril, elevado, bien delimitado, conocido como flictnula.
El diagnstico se realiza a partir de la anamnesis y de la
exploracin ocular19.
Ser necesario tratar la blefaritis cuando est presente. Se
recomienda asimismo el empleo de ungentos de eritromicina nocturna y el uso intensivo de lgrimas artificiales.
En los casos moderados y graves, es necesario aadir a lo
anterior corticoesteroides tpicos (dexametasona) solos o en
combinacin con antibitico (tobramicina/dexametasona),
hasta la mejora sintomtica, momento en el que se indica
una pauta descendente del corticoide. En ocasiones, en los
casos extremadamente graves, es necesario aadir un tratamiento antibitico por va oral, siendo de eleccin las tetraciclinas (250 mg va oral cuatro veces al da durante un mes,
llegando incluso a pautarse otro mes en dosis de dos veces al
da y una vez al da hasta la finalizacin de la sintomatologa)
o doxiciclina (100 mg va oral dos veces al da durante un
mes). En el caso de embarazadas, lactancia y nios por debajo de los 8 aos de edad se pueden sustituir los frmacos
mencionados por eritromicina20.

Queratitis por exposicin

Queratitis ulcerativa perifrica

La queratitis por exposicin es el cuadro patolgico corneal

que se produce como resultado de cualquier proceso que limite el cierre de los prpados.
Es comn la presencia de una queratopata, predominantemente en el tercio inferior de la crnea, siendo los sntomas semejantes a los del ojo seco.
El tratamiento deber ser individualizado para la etiologa causante de la exposicin corneal, recurriendo incluso a
maniobras quirrgicas como el implante de un peso de oro
en el prpado superior en los casos de exposicin por parlisis del sptimo par que no se resuelvan espontneamente.
Como en el resto de las patologas comentadas, es necesario el empleo frecuente de lgrimas artificiales, preferiblemente sin conservantes.
Asimismo, se recomienda la oclusin palpebral, que podr ser en forma de tarsorrafia temporal cuando la exposicin corneal sea transitoria, o tarsorrafia definitiva en aquellos casos en los que se prevea una prolongacin en el tiempo
de la patologa.

La queratititis ulcerativa perifrica (PUK) es una queratitis

de origen autoinmune que se desarrolla en pacientes con enfermedades inmunes y reumticas basales, siendo la artritis
reumatoide (AR) la asociacin ms frecuente, seguida por la
enfermedad granulomatosa de Wegener (Wgn). Se calcula
que el 50% de las lceras perifricas no infecciosas asocian
una enfermedad vascular colgena21.
El mecanismo que conduce a la queratolisis perifrica es
complejo. La periferia corneal es una zona anatmica donde
se produce el depsito de inmunocomplejos en las enfermedades vasculares colagnicas, lo que provoca una reaccin
inflamatoria con presencia de colagenasas y proteasas. Aunque el mecanismo exacto de la queratolisis no es conocido, se
postula la existencia de un defecto en la regulacin de protenas enzimticas queratolticas21. Ha sido identificada la existencia de un autoanticuerpo srico de 66KDa en pacientes
con AR, Wgn y Churg- Strauss contra la citoqueratina 3 presente en el epitelio corneal.
La lesin principal que caracteriza este cuadro es la de
una lcera a unos 2 mm del limbo, acompaada de vasooclusin limbar adyacente, con defecto epitelial y adelgazamiento del estroma corneal aadido que puede o no estar
infiltrado por clulas inflamatorias.
En el tratamiento se deben contemplar diferentes aspectos: lubricacin ocular, las lgrimas no slo aliviarn la sinto-

Fig. 2. Queratitis neurotrfica.

Queratitis marginal
Este cuadro se asocia a la blefaroconjuntivitis causada por
estafilococos (principalmente por Staphylococcus aureus) y su-

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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGica

matologa sino que tambin diluyen las citoquinas inflamatorias presentes en la lgrima precrnea; por otro lado, la
reepitelizacin corneal puede favorecer el cese de la necrosis
estromal; es tambin til incluir en el tratamiento frmacos
con capacidad de inhibicin de la colagenasa como la medroxiprogesterona al 1% y tetraciclinas (tanto de forma tpica como sistmica).
El uso de los corticoides debe ser cuidadoso ya que dificultan la epitelizacin corneal, pueden favorecer la superinfeccin e incluso acelerar la necrosis estromal, por lo tanto
hay que evitar su uso en casos de adelgazamiento corneal
extremo. Adems se desaconseja el uso de corticoides tpicos
en casos de AR.
Se ha postulado como til la escisin y recesin de
la conjuntiva limbar perilesional con el fin de disminuir la
afluencia de enzimas y clulas inflamatorias a la crnea con
buenos resultados.
El tratamiento sistmico con corticoides, metotrexato,
ciclofosfamida o ciclosporina se reservar para aquellos casos
de rpida evolucin y siempre bajo supervisin del mdico
internista o reumatlogo. Supone el tratamiento de eleccin
en casos de afectacin sistmica. Cuando existe perforacin
se recurrir al uso de pegamentos biolgicos como el cianoacrilato.
Las queratoplastias penetrantes tienen mal pronstico,
ya que es posible la recidiva de la necrosis estromal requirindose una nueva queratoplastia. Una alternativa quirrgica tambin empleada es el uso de injertos lamelares.

Insuficiencia lmbica
La superficie ocular se encuentra sometida a una continua
regeneracin de las clulas epiteliales que la conforman, procedentes de las clulas conocidas como stem cells. Las clulas
del epitelio corneal provienen de la capa de clulas basales del
limbo, mientras que las stem cells conjuntivales aparecen distribuidas por la superficie bulbar.
Otra de las funciones que cumple el limbo corneal es
actuar como barrera frente a la epitelizacin conjuntival sobre la crnea que en ocasiones conlleva la vascularizacin
corneal patolgica, luego la destruccin del limbo corneal
por cualquiera que sea la causa, congnita o por destruccin
traumtica, supondr no slo la conjuntivalizacin corneal.
Clnicamente los pacientes suelen padecer lceras recurrentes y disminucin de la agudeza visual como resultado de
una irregularidad en la superficie corneal. Tpicamente la
irregularidad corneal tiene forma ondulada partiendo del
limbo y suele ser fcilmente detectable usando tincin fluorescenica.
El diagnstico de este sndrome es en la mayora de los
casos clnico, pudiendo ser empleada la citologa de impresin corneal como prueba complementaria, que mostrar la
presencia de clulas caliciformes y epitelio conjuntival.
El recubrimiento corneal con membrana amnitica ha
sido empleado en aquellos casos con extensos defectos epiteliales con el fin de promover la reepitelizacin, mejorar la
funcin de las clulas stem limbares y controlar el dolor en
estos pacientes17.
6154 Medicine. 2011;10(91):6149-57

Fig. 3. Celulitis orbitaria.

Para los cuadros bilaterales, estar indicado el aloinjerto

de limbo aislado o de limbo y crnea perifrica (KLAL), bien de
donante vivo HLA compatible o de banco de ojos, siendo
necesaria la inmunosupresin posterior mantenida para evitar rechazos.
En ocasiones hay que recurrir al implante de queratoprtesis cuando no es posible restaurar la transparencia corneal.
Este procedimiento quirrgico es arriesgado dada la alta tasa
de complicaciones posibles asociadas, como el glaucoma, la
infeccin o el recubrimiento posterior de la prtesis.

Anejos oculares
Patologa de los prpados
Celulitis
Dividimos las celulitis en la regin periocular en dos cuadros
totalmente distintos, la celulitis preseptal y la orbitaria (fig. 3)
dependiendo de si existe afectacin por detrs del septum orbitario o no22,23.
En lneas generales, ambos cuadros son causados, en la
mayora de los casos, por una inflamacin de origen bacteriano, siendo imprescindible realizar un correcto diagnstico
diferencial con las inflamaciones palpebrales de origen no
infeccioso.
Las vas de entrada de los grmenes en los tejidos blandos palpebrales son bien por extensin desde una sinusitis (lo
ms frecuente, sobre todo en nios), bien por inoculacin
directa en caso de traumatismo (lo ms frecuente en el caso
de las celulitis preseptales en adultos) o bien por diseminacin hematgena.
Cuando existen dudas de afectacin culo-orbitaria en
presencia de una celulitis estar indicada la realizacin de
una tomografa computadorizada (TC)24.
Para el diagnstico diferencial ver la tabla 2.
Celulitis preseptal. El manejo teraputico deber ser individualizado para cada caso, teniendo en cuenta que el 90%
de los casos se resolver con tratamiento mdico.

Patologa inflamatoria ocular

TABLA 2

Diagnstico diferencial de celulitis preseptal y orbitaria

Sintoma

Preseptal

Orbitaria

Proptosis

Ausente

Presente
Alterada

Motilidad

Normal

Dolor a la motilidad

Ausente

Presente

Dolor orbitario

Ausente

Presente

Visin

Normal

Puede estar disminuida

Reactividad pupilar

Normal

Puede alterarse

en cuenta la posible evolucin de la

celulitis hacia trombosis de seno
cavernoso y meningitis.
El tratamiento mdico de las
celulitis orbitarias se recoge en la
tabla 4.

Blefaritis
Definimos la blefaritis como la
Quemosis
Rara
Comn
presencia de inflamacin en los
Presin intraocular
Normal
Puede elevarse
prpados, concretamente en el borSensibilidad corneal
Normal
Puede estar disminuida
de libre de los mismos o en la base
Oftalmoscopia
Normal
Congestin, edema
de las pestaas. En general la sintoAfectacin sistmica
Leve
Grave
matologa que presenta el paciente
Fuente: Tandon R7.
con blefaritis es la de un cuadro
subagudo o crnico de picor, escozor, quemazn o sensacin de cuerTABLA 3
po
extrao,
ms
intenso
por la maana y que en ocasiones
Tratamiento mdico y quirrgico de celulitis preseptal
dificulta la apertura de los prpados. Con mucha frecuencia
Celulitis leve, mayores de 5 aos, afebril, con fcil adhesin al tratamiento durante
se asocia la aparicin de concreciones escamosas ms o me10 das
nos duras en el borde palpebral25-27.
Amoxicilina/clavulnico
En el tratamiento sintomatolgico de las mismas se reco Nios de 20 a 40 mg/kg/da va oral en tres dosis
mienda la higiene palpebral mediante el uso de toallitas co Adultos: 500 mg cada 8 horas va oral
mercializadas para ello. Es necesario incluir el uso de lgriCefaclor
mas artificiales. Cuando la blefaritis es moderadamente
Nios de 20 a 40 mg/kg/da va oral en tres dosis siendo la dosis mxima de 1 g/da
Adultos: 250 a 500 mg, va oral, cada 8 horas
intensa se puede agregar al tratamiento pomada de eritromiAlergia a penicilina
cina o de bacitromicina cada 8 horas.
Trimetoprim/sulfametoxazol
En casos recurrentes y severos, pueden utilizarse antibi Nios: 8 a 12 mg/kg/da de trimetoprim y 40 a 60 mg/kg/da de sulfametoxazol va
ticos sistmicos como tetraciclina 250 mg cada 6 horas o dooral dividido en dos dosis
xiciclina 100 mg va oral dos veces al da, por un periodo de
Adultos: 160 a 320 mg de trimetoprim y 800 a 1600 mg de sulfametoxazol va oral
varias semanas. Si se trata de pacientes embarazadas, en pedos veces al da
Eritromicina
riodo de lactancia o nios menores de ocho aos se sustituye
Nios: 30 a 50 mg/kg/da va oral dividido en tres o cuatro dosis
cualquiera de los dos antibiticos anteriores por eritromicina
Adultos: 250 a 500 mg va oral cada 6 horas
250 mg va oral cada 6 horas27.
Celulitis moderada, intensa o menores de 5 aos, con baja adhesin al tratamiento,
con sospecha de H. influenzae, sin mejora clnica tras el tratamiento va oral.
Tratamiento intravenoso de 10 a 14 das
Ceftriaxona
Nios: 100 mg/kg/ da intravenoso en dos dosis
Adulto: 1 a 2 g IV cada 12 horas
Vancomicina
Neonatos: 15 mg/kg en una carga seguido de 10 mg/kg cada 12 horas
Nios: 40 mg/kg/da IV dividido en tres o cuatro dosis al da
Adultos: 0,5 a 1 g IV cada 12 horas
Drenaje quirrgico: Hasta un 10% de las celulitis preseptales requieren el drenaje27.
IV: intravenoso.

El seguimiento de estos pacientes debe ser diario hasta

que comiencen a mejorar clnicamente, en cuyo caso se espaciarn las revisiones entre 2 y 7 das.
Para el tratamiento mdico-quirrgico ver la tabla 3.
Celulitis orbitaria. Es necesaria la aplicacin de descongestionantes nasales con el fin de conseguir el drenaje del
seno implicado en la celulitis, pese a lo cual muchos pacientes evolucionarn hacia la formacin de abscesos subperisticos.
Debe monitorizarse la evolucin del paciente; en caso de
agravamiento ser necesaria una nueva TC. Hay que tener

Orzuelo-chalazin
Se define el orzuelo como la inflamacin aguda abcesificada
de alguna de las glndulas palpebrales, y es causado generalmente por estafilococos.
Clnicamente los orzuelos se manifiestan como edema palpebral, dolor, hipersensibilidad y eritema palpebral. Anatmicamente la apariencia es de un ndulo palpebral subcutneo.
El chalazin se define como una inflamacin crnica de
una glndula de Meibomio obstruida. Caractersticamente,
el chalazin a diferencia del orzuelo es indoloro y puede resolverse de forma espontnea.
Una de las primeras medidas a tomar ser el calor seco
local y el empleo de antibiticos en ungento asociados o no
a corticoides cada 12 horas (Terracortril) hasta tres semanas.
Se ha descrito como til la inyeccin subcutnea de corticoesteroides a nivel local, aunque hay que advertir de los
posibles efectos secundarios como una posible despigmentacin cutnea secundaria, o el aumento de la presin intraocular, si bien un reciente estudio ha demostrado que la
inyeccin de 4 mg de acetnido de triamcinolona a nivel
local es igual de eficaz que la tcnica quirrgica estndar de
incisin y curetaje en cuanto a tasa de resolucin del cuadro23.
Medicine. 2011;10(91):6149-57 6155

PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGica

TABLA 4

Tratamiento mdico de las celulitis orbitarias

Nios (13 aos de edad o menores)
Ceftriaxona 100 mg/kg/da, IV, dividido en dos dosis (mximo 4 g al da) y vancomicina,
40 mg/kg/da, IV dividido en dos a tres dosis
Adultos
Ceftriaxona 1 a 2 gramos IV cada 12 horas y vancomicina 1 g IV cada 12 horas
Ampicilina/sulbactam 3g IV cada 6 horas
En casos crnicos o con sospecha de infeccin por anaerobios agregar metronidazol
15 mg/kg/IV en dosis nica seguida de 7,5 mg/kg/ IV cada 6 horas
En casos de alergia a penicilina o cefalosporina
Vancomicina 1 g IV cada 12 horas
Clindamicina 300 mg IV cada 6 horas ms gentamicina 5 mg/kg/ IV cada 24 horas
en pacientes adultos
IV: intravenoso.

Patologa del sistema lagrimal

Va lagrimal
Dacriocisitis congnita. La imperforacin congnita de la
va lagrimal, generalmente localizada en la desembocadura
de la misma en el meato inferior de la fosa nasal, supone la
aparicin del cuadro conocido como dacriocisitis congnita,
que afecta a entre el 4 y 6% de los recin nacidos vivos de
nuestro entorno.
Dicho cuadro clnico se caracteriza por los siguiente
sntomas28 presentes desde el nacimiento o pocas semanas
despus: aumento del menisco lagrimal, epifora, dermatitis
palpebral, secrecin mucopurulenta, reflujo con la presin
sobre el saco lagrimal y conjuntivitis de repeticin o dacriocistitis.
Es sumamente importante diferenciar la dacriocistitis
congnita de otro cuadro que requiere una actuacin urgente en las primeras horas de vida, el glaucoma congnito, que
adems de la epifora se acompaa de fotofobia, edema y aumento del dimetro corneal, todo ello en el contexto de una
presin intraocular elevada.
La mayora de los casos de dacriocistitis congnita se resuelven en los primeros 12 meses de vida de forma espontnea.
El tratamiento quirrgico se reserva para los casos de no
resolucin espontnea, y se lleva a cabo mediante el sondaje
de la va lagrimal y la irrigacin de la misma, o en aquellos
pacientes en los que fracasa esta ltima est indicada la dacriocistorrinostoma, si bien se prefiere esperar a edades ms
avanzadas para realizar esta ciruga.
Dacriocistitis adquirida. Se define la dacriocisitis aguda
como la inflamacin del saco lagrimal que se acompaa de
dolor, enrojecimiento y edema a nivel de la porcin interna
del prpado inferior, zona sta correspondiente con el saco
lagrimal. En ocasiones la presin sobre el saco lagrimal produce el reflujo de material purulento a travs del punto lagrimal inferior. La presencia de dacriocistitis se asocia en la
mayora de los casos a la existencia de una obstruccin en la
va lagrimal que impide el correcto drenaje de la lgrima hacia el meato nasal.
6156 Medicine. 2011;10(91):6149-57

Los grmenes ms frecuentemente implicados en esta

infeccin son las bacterias, siendo las grampositivas las ms
abundantes (estafilococos). Las bacterias gramnegativas, as
como los anaerobios y los hongos son bastante menos frecuentes como agentes causales29.
El cuadro ms importante con el que hay que realizar el
diagnstico diferencial es la patologa tumoral del saco lagrimal, que generalmente produce tumefaccin localizada por
encima del tendn cantal interno.
En general, el tratamiento se realiza mediante el uso de
antibioterapia de amplio espectro por va sistmica (va oral
en la mayora de los casos) y analgesia. En estos casos, el uso
de antibiticos tpicos tiene una limitada utilidad. En caso de
absceso se realiza drenaje.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
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