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El abordaje de las terapias cognitivas en nios, adolescentes y familias

El abordaje de las terapias cognitivas en nios,

adolescentes y familias
ROMINA KOSOVSKY

Desde comienzos de los aos sesenta hasta la actualidad, la Terapia Cognitiva Conductual ha
tenido un fructfero desarrollo. Podramos hablar de una primera generacin de terapia cognitiva
impregnada de consideraciones basadas en el desarrollo de la conducta y en una extensa base
de conocimientos e investigaciones sobre el aprendizaje. Dentro de este movimiento
encontramos las teoras del aprendizaje social que ponen el nfasis en la influencia social y la
capacidad autorregulatoria de las personas. En este sentido, los aportes de A. Bandura (1969)
han sido fundamentales para los tratamientos cognitivos conductuales en la poblacin de nios,
adolescentes y familias. Su marco conceptual, la teora del aprendizaje social, nos ha permitido
pensar cmo contribuyen los procesos cognitivos de pensamiento a la emocin y conducta
humanas. Asimismo, dicha teora sugiere que una combinacin de factores del entorno (sociales)
y factores psicolgicos influyen sobre la conducta (Bandura, 1977).
La Terapia Cognitiva Conductual sostiene que existen cinco elementos interrelacionados que
deben tenerse en cuenta en la conceptualizacin de las dificultades psicolgicas humanas. Estos
elementos incluyen el contexto interpersonal y la fisiologa, las emociones, la conducta y la
cognicin del individuo (Beck, 1985). De esta manera, el modelo cognitivo conductual va a
incorporar y enfatizar la importancia de las variables contextuales, sistmicas, interpersonales y
culturales en el marco general y en particular con la poblacin infantojuvenil.
Como terapeutas cognitivos conductuales vamos a trabajar con los patrones de pensamiento
(cogniciones), conductas, emociones, teniendo en cuenta el contexto y las relaciones
interpersonales que impactan sobre estas mismas variables.
Existen similitudes y a su vez grandes diferencias entre la terapia cognitiva conductual con
adultos y con nios y familias. Una cuestin a tener en cuenta es que generalmente los nios y
nias no acuden a terapia por propia voluntad; la mayora de las veces son llevados por los
adultos (padres, familiares, cuidadores) o suelen ser derivados por el sistema escolar o el
sistema de salud. En consecuencia, el foco de la terapia cognitiva conductual para dicha
poblacin debe tomar en consideracin la caracterstica del trabajo con el sistema familiar,
escolar y, por supuesto, con el grupo de pares.
Otra caracterstica a considerar es que los tratamientos cognitivos conductuales suelen basarse
en un enfoque experiencial, centrado en el aqu y ahora (Knell, 1993). A su vez, los tratamientos
estn orientados a la accin, ya que los nios suelen aprender haciendo. Y, si bien cada
tratamiento tendr un objetivo especfico y particular segn las necesidades de cada caso, como
terapeutas cognitivos conductuales vamos a trabajar ampliando recursos, fortalezas y
habilidades de afrontamiento, intentando aumentar la motivacin y construyendo una fuerte
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alianza teraputica, factor pilar de los tratamientos infantojuveniles, sin el cual ninguna de las
tcnicas o herramientas que utilicemos llegaran a buen puerto.
Segn Phillip Kendall (2000), el terapeuta de nios asume diferentes roles segn los
requerimientos del caso. Puede desarrollarse como diagnosticador o evaluador, lo que implica
recoger e integrar datos provenientes de distintas fuentes (escuela, familia, mdicos, paciente)
para poder realizar una sntesis de dicha informacin y
arribar a un diagnstico y
conceptualizacin del caso que guiarn el plan de tratamiento. Tambin puede ser un consultor y
ayudar al nio a identificar un problema, a hallar opciones posibles y a elegir alguna de stas. O
un educador o entrenador, que ayudar al nio a descubrir y maximizar sus fortalezas,
enseando nuevas habilidades sociales, cognitivas y emocionales para enriquecer su desarrollo.
Debemos tener en cuenta que los tratamientos cognitivos conductuales son tratamientos de
tiempo limitado, estructurados y manualizados. Esto ha permitido que dichas psicoterapias hayan
sido validadas empricamente, es decir, hayan sido sometidas al veredicto de la ciencia en
cuanto a su eficacia, efectividad y eficiencia. Pero ms all de la manualizacin, se espera que el
terapeuta los aplique con flexibilidad y juicio clnico, teniendo en cuenta las variables particulares
de cada caso, y para esto es fundamental realizar un buen diagnstico y una conceptualizacin
del caso que nos permita comprender cules sern los focos de tratamiento.
Los tratamientos cognitivos-conductuales para nios, adolescentes y familias deben incluir:
entrevistas a padres, entrevistas familiares o vinculares, terapia para el nio, individual o grupal,
orientacin a padres, trabajo con la escuela y, en algunos casos, el trabajo conjunto con
psicopedagogos, pediatras y/o psiquiatras.
Elegir un modelo que se ajuste a las necesidades de cada paciente y su familia
Podemos definir la conceptualizacin del caso como una serie de hiptesis que planteamos en
funcin de establecer una relacin entre los distintos problemas que aquejan a un paciente y su
entorno. Tambin debe sugerir mecanismos que podran haber intervenido en la predisposicin,
desencadenamiento y mantenimiento de dichos problemas, pensando el comportamiento como
multideterminado, interviniendo de esta manera componentes cognitivos, comportamentales,
emocionales y aspectos interpersonales.
Segn Kendall (2000), los trastornos infantiles pueden agruparse en dos grandes grupos: los
trastornos externalizadores y los trastornos internalizadores. Dentro de los trastornos
externalizadores predominan las problemticas basadas en la agresividad y el comportamiento
disruptivo. Son cuadros en los que prepondera el dficit cognitivo entendido como la falta de un
registro y procesamiento cognitivo efectivo que permita pensar alternativas para detener el
impulso antes de actuar.
En dichas problemticas, que muchas veces incluyen los llamados trastornos de conducta e
impulsividad, las estrategias que utilizamos para trabajar estn orientadas a proveer al nio y a
su familia de herramientas destinadas a ejercitar las funciones de control ejecutivo poco
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desarrolladas. Dichos tratamientos incluyen: psicoeducacin, estrategias de orientacin a padres,

estrategias de autocontrol y entrenamiento en resolucin de problemas.
En esa lnea, las propuestas de tratamientos de Orientacin o Entrenamiento a Padres
(Patterson, 1974; Barckley, 1997; Greene, 2001) van a poner el nfasis en la psicoeducacin, en
el refuerzo positivo de las conductas deseadas, la atencin selectiva en funcin de aumentar las
conductas valoradas del nio y la adquisicin de nuevas habilidades, incrementar la tolerancia a
la frustracin y la flexibilidad.
En el caso de los llamados trastornos internalizadores, van a predominar la sintomatologa
ansiosa, depresiva y el comportamiento inhibido. Suele tratarse de cuadros en los que
preponderan las distorsiones cognitivas, creencias sostenidas por una lgica rgida, repetitiva y
distorsionada, como podran ser la subestimacin de los propios recursos de afrontamiento y la
sobreestimacin del peligro o la amenaza en los trastornos de ansiedad. Las psicoterapias
destinadas a nios y familias con trastornos internalizadores debern incluir mdulos de
psicoeducacin y herramientas destinadas a ejercitar la exposicin a las situaciones evitadas.
El tratamiento cognitivo conductual para trastornos de ansiedad en nios, propuesto por Phillip
Kendall, y su versin en idioma espaol El Gato valiente (2010), propone un trabajo dividido en
dos mdulos. El primer mdulo es de adquisicin estrategias y el segundo, de exposicin y
prctica. El objetivo principal es ensearles a los nios a reconocer los primeros signos de
ansiedad y a utilizarlos como puntos de partida para el uso de estrategias de manejo de la
ansiedad. As es como el terapeuta funcionar como un modelo de afrontamiento a medida que
las nuevas tcnicas sean introducidas, no slo demostrando al nio cmo es la tcnica sino
tambin las dificultades que pueden aparecer y las estrategias para superarlas.
Existen factores genricos que van a estar incluidos en ambas modalidades de tratamiento. As
es como la alianza teraputica y el empirismo colaborativo estarn presentes en todo tratamiento
cognitivo conductual infantojuvenil. El empirismo colaborativo debe ser entendido como una
modalidad de trabajo simtrico donde el terapeuta, el paciente y su familia sern socios o
colaboradores en la tarea de testear creencias y estrategias, exponindolas a la realidad en
funcin de evaluar su eficacia. El terapeuta estimula al nio o nia y a la familia para que ellos
decidan cul es la mejor solucin.
Volviendo a los factores genricos de las psicoterapias, debemos tener en cuenta que existen
factores llamados protectores que se relacionan con aspectos interpersonales. Estos factores
han sido estudiados y es importante considerarlos a la hora de trabajar sobre las fortalezas y la
prevencin.
Se ha estudiado que la presencia de recursos y habilidades de aprendizaje, una elevada
frecuencia de sucesos placenteros y la disponibilidad de un confidente ntimo y cercano (red
social) son factores que actan como protectores a la hora de desarrollarse un trastorno
psicopatolgico.
Para concluir, debemos saber que tanto en cuadros externalizadores como en trastornos
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internalizadores se trabajar con estrategias que permitan aprender a tolerar la frustracin,

sobreponerse a los fracasos, desarrollando la empata, evaluando y haciendo atribuciones ms
flexibles y pudiendo pensar diferentes opciones antes de actuar.
Como terapeutas infantojuveniles enfatizamos la necesidad de atender al momento evolutivo que
atraviesa el nio. La planificacin de los tratamientos, as como los objetivos, las estrategias y la
evaluacin de los logros, deben ser acordes a la edad y al nivel madurativo de cada nio/a.
Referencias bibliogrficas
BARKLEY, R. (1999) Nios hiperactivos. Gua completa del Trastorno por Dficit de Atencin con
Hiperactividad. Barcelona: Paids.
BECK, J. (2000) Terapia Cognitiva. Conceptos bsicos y profundizacin (Cap. 1 y 2). Barcelona:
Gedisa.
BERTOLINO, B. (2006) Terapia orientada al cambio con adolescentes y jvenes. Barcelona: Ed.
Paids.
FRIEDBERG, R. y MC CLURE, J. (2005) Prctica Clnica de Terapia Cognitiva con nios y
adolescentes. Conceptos esenciales. Barcelona: Paids.
KEEGAN, E. (2007) Escritos de Psicoterapia Cognitiva. Buenos Aires: Eudeba.
KENDALL, P. (2000) Child and Adolescent Therapy. Cognitive-Behavioral Procedures. Nueva
York: The Guilford Press.
KENDALL, P. y KOSOVSKY, R. (2009). El gato valiente. Manual para el terapeuta y cuaderno de
actividades. Buenos Aires: Akadia.
Romina Kosovsky. Es licenciada en Psicologa. Docente de Posgrado de la Facultad de
Psicologa (UBA), corresponsable de los cursos para graduados: Terapia Cognitiva para
Trastornos de Ansiedad y del Estado del nimo en Nios y Adolescentes y Terapia Cognitiva
para Trastornos de Conducta y Manejo de la Impulsividad en Nios y Adolescentes. Es Docente
de la Ctedra Clnica Psicolgica y Psicoterapias. Psicoterapias, Emergencia e Interconsulta en
la misma Facultad. Es Miembro y Terapeuta Cognitiva Certificada por la Asociacin Argentina de
Terapia Cognitiva (AATC). Integrante del rea Politicas Educativas y Formacin del Instituto
Nacional contra la Discriminacin, la Xenofobia y el Racismo (INADI). Ha traducido y adaptado el
Manual de Tratamiento Cognitivo - Conductual para Trastornos de Ansiedad en nios El Gato
Valiente: Cuaderno de Actividades y el Manual para el Terapeuta.

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