NEUMONA ADQUIRIDA EN

LA COMUNIDAD

Carolina Garca Godoy

Interna de Kinesiologa
UFRO
29/09/2009

NEUMONA
Definicin
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la infeccin que
compromete el parnquima pulmonar producida por la invasin de
microorganismos de adquisicin extrahospitalaria.
Su gravedad oscila desde cuadros leves en personas sanas que
pueden confundirse con resfros, bronquitis o infecciones de la va area
superior, hasta cuadros graves que requieren admisin a unidades
especializadas de cuidado intensivo y ponen en peligro la vida de los
pacientes.

Epidemiologa
Las enfermedades respiratorias constituyen una de las principales
causas de muerte de la poblacin chilena, siendo solo superadas por las
enfermedades del aparato circulatorio y los tumores malignos. El 50% de
los decesos por enfermedades respiratorias en el adulto son atribuibles a
la neumona, elevndose sobre el 80% en la poblacin peditrica.
La incidencia estimada de neumona en Adulto Mayor en Chile es
7.3%. Representa el 3-5% de las consultas por enfermedades
respiratorias en los servicios de atencin primaria.
En Chile, la neumona es la principal causa de muerte por
enfermedades infecciosas, la primera causa especfica de muerte en los
mayores de 80 aos y la tercera causa especfica de muerte en la
poblacin adulta. La mortalidad en adultos entre 20 y 64 aos es
relativamente baja (14,8 por 100.000 habitantes), elevndose el riesgo
de muerte 40 veces en los adultos mayores de 65 aos.
Cerca del 80% de los pacientes con NAC pueden ser manejados en el
mbito ambulatorio debido a su bajo riesgo de complicaciones y muerte
(< 1-2%), y menos de un 20% de los episodios deben ser admitidos al
hospital, el costo de esto ltimo es 20 veces mayor a una neumona
tratada en el mbito ambulatorio.

 Etiologa
En todos los entornos de atencin, el Streptococcus pneumoniae es el
principal patgeno respiratorio aislado en la NAC del adulto, siendo
responsable de un 16% de los casos tratados en el medio ambulatorio y
de alrededor del 22% de los casos admitidos al hospital y la UCI. Se
estima que un tercio de los episodios son ocasionados por un conjunto
de varios microorganismos: Haemophilus influenzae, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus respiratorios, S aureus,
bacilos gramnegativos entricos, Legionella sp y anaerobios estrictos;
cada uno de los cuales es responsable, en general, de menos del 10% de
los casos. La etiologa mixta se observa con frecuencias que varan entre
5% y 8%.

Etiologas segn grupos especficos

Ancianos: En general, las neumonas en los ancianos son

causadas por los mismos patgenos que en las personas
ms jvenes. Existe mayor frecuencia de infeccin por H
influenzae en el anciano y otros han descrito que las
infecciones por M pneumoniae y Legionella sp son menos
frecuentes en este grupo.
EPOC: Algunos estudios han mostrado una mayor frecuencia
de neumonas por H influenzae y M catarrhalis, as como una
mayor
frecuencia
de
neumonas
neumoccicas
bactermicas.
Diabetes: Tendran mayor frecuencia de neumona
neumoccica bactermica.
Alcoholismo: Pueden ser ms frecuentes la neumona
aspirativa,
las
formas
bactermicas
de
neumona
neumoccica, infecciones por bacilos gramnegativos,
Legionella sp, patgenos atpicos, anaerobios e infecciones
mixtas.
Bronquiectasias:
Se describe mayor frecuencia de
neumonas por Pseudomonas aeruginosa.

Patogenia
Los microorganismos pueden acceder a la va area inferior y espacio
alveolar por cinco mecanismos:

Aspiracin de contenido bucofarngeo: Durante el sueo

hasta un 70% de los individuos normales aspiran secreciones
de la va area superior, y en pacientes con compromiso de
conciencia la aspiracin es de mayor volumen. Este
mecanismo probablemente opera en la mayora de las
neumonas, lo que explica que stas sean causadas
principalmente por microorganismos que colonizan las vas
areas superiores, como S. pneumoniae, H. influenzae, S.
aureus, anaerobios y bacilos gramnegativos.

Inhalacin de aerosoles: Se produce por gotas de Pflgger.

El nmero de microorganismos inhalados suele ser escaso,
por lo cual slo se produce enfermedad si el germen es muy
virulento y no existen mecanismos de defensa adecuados
para eliminarlos. Este tipo de contagio es importante en
infecciones por virus, Mycoplasma spp. y tuberculosis.

Va hematgena: Poco frecuente, se observa en casos de

bacteriemia en pacientes con focos infecciosos primarios
extrapulmonares (absceso intraabdominal, pielonefritis,
infeccin cutnea, etc.). Los grmenes ms frecuentes son el
S. aureus y las bacterias gramnegativas.

Por contigidad. Se observan cuando existen infecciones en

rganos cercanos al pulmn (rotura esofgica por ejemplo).
Son muy infrecuentes e involucran a los microorganismos
causales de la infeccin primaria, los que suelen ser bacilos
gramnegativos y anaerobios.

Por inoculacin directa. Suelen tener un origen iatrognico,

por equipos mdicos contaminados y, con menor frecuencia,
por heridas penetrantes torcicas.

 Diagnstico
El diagnstico de la neumona consiste en un complemento de un cuadro
clnico compatible y con una radiografa para la confirmacin
diagnstica.
La neumona comunitaria del adulto se define como un cuadro infeccioso
de evolucin aguda, caracterizado por compromiso del estado general,
fiebre, calofros, tos, expectoracin purulenta y dificultad respiratoria de
magnitud variable; asociado en el examen fsico a taquicardia,
taquipnea, fiebre, y signos focales en el examen pulmonar: matidez,
disminucin del murmullo pulmonar, crepitaciones, broncofona y
egofona.
La confirmacin radiogrfica permite diferenciar con certeza al paciente
con neumona de otras condiciones respiratorias agudas (infecciones del
tracto respiratorio superior, bronquitis, influenza).
El adulto mayor (> 65 aos) suele tener neumonas de presentacin
atpica que dificultan el diagnstico y retrasan el inicio de tratamiento,
afectando adversamente el pronstico. Estos pacientes suelen no
presentar los sntomas respiratorios clsicos y/o fiebre, consultando por
sntomas inespecficos tales como decaimiento, anorexia, confusin
mental, incontinencia o descompensacin de enfermedades crnicas.
La radiografa de trax frontal y lateral permite establecer la
localizacin, extensin y gravedad de la neumona; adems permite
diferenciar la neumona de otras condiciones agudas, detectar posibles
complicaciones, y puede ser til en el seguimiento de los pacientes de
alto riesgo.
Los hallazgos de la radiografa de trax son inespecficos y pueden ser
ocasionados por mltiples enfermedades infecciosas y no infecciosas
que afectan el parnquima pulmonar. De este modo, el diagnstico de
neumona debe estar sustentado en un cuadro clnico compatible (fiebre,
tos, expectoracin, calofros, dolor torcico, disnea) asociado a la
aparicin reciente de infiltrados pulmonares en la radiografa de trax.

Diagnstico Diferencial
Considera diversas patologas que deben ser tomadas en cuenta y
excluidas del diagnostico de neumona adquirida en la comunidad.

Tuberculosis pulmonar

Insuficiencia cardaca congestiva

Tromboembolismo pulmonar

Atelectasia pulmonar

Neumonitis por hipersensibilidad

Dao pulmonar por drogas

Dao pulmonar por radioterapia

Enfermedad pulmonar neoplsica primaria y metastsica

Enfermedad
colgeno-vascular:
Lupus
eritematoso
sistmico, artritis reumatoidea, granulomatosis de Wegener,
vasculitis, sndrome de Churg-Strauss.

Sarcoidosis

Neumona eosinoflica

Neumona en organizacin criptognica (COP)

Diagnstico Microbiolgico
El estudio microbiolgico en pacientes permite identificar el agente
causal, su patrn de sensibilidad a antimicrobianos y orientar el
tratamiento antibitico emprico. No se justifica realizar estudios
microbiolgicos a todos los pacientes con neumona comunitaria, estos
deben ser guiados por la gravedad de la enfermedad, los factores de
riesgo epidemiolgico y la respuesta al tratamiento.
En pacientes con tos productiva persistente y compromiso de su
estado general, se recomienda obtener muestras de expectoracin para
baciloscopias y cultivo de Koch.
La gravedad y riesgo de muerte (10-30%) de los pacientes
hospitalizados justifica la realizacin de exmenes microbiolgicos
bsicos (tincin de gram y cultivo de expectoracin, hemocultivos,
cultivo de lquido pleural) para intentar precisar el agente causal de la
infeccin pulmonar y orientar el tratamiento antimicrobiano especfico.
Se recomienda obtener muestras de suero pareadas para la medicin
de ttulos de anticuerpos de patgenos atpicos (M. pneumoniae, C.

pneumoniae) y una muestra de orina para la deteccin del antgeno

urinario de Legionella pneumophila en todos los pacientes que no
responden al tratamiento inicial con agentes -lactmicos. La obtencin
de muestras biolgicas del tracto respiratorio inferior mediante
fibrobroncoscopia podra ser de utilidad en casos muy graves donde la
identificacin del agente causal es crucial para el tratamiento.
El estudio microbiolgico podra ser beneficioso en los siguientes
escenarios:
Pacientes con NAC grave que requieren manejo en la unidad de
cuidados intensivos (letalidad: 20-50%).
Brotes de neumona con caractersticas clnico-epidemiolgicas
Pacientes con criterios de falla clnica y fracaso del tratamiento
antimicrobiano inicial.

Evaluacin de la gravedad y manejo

Los criterios absolutos exclusin para manejo ambulatorio, en personas

de 65 aos y mas, sern:
Inmunosupresin
Tuberculosis activa
Alcohlicos
Insuficientes renales
EPOC
Con asistencia ventilatoria
Rehospitalizacion dentro de 30 das desde el alta
Neumonas no comunitarias
Neumonas con fracaso teraputico previo
Antecedentes de reaccin adversa severa a antibiticos
Factores de riesgo de NAC en poblacin general:

>65 aos
Comorbilidad
Colonizacin orofaringea por grmenes patgenos
Micro o macroaspiracin
Alteracin del sistema de transporte mucociliar

Factores de Riesgo de muerte:

Edad >70 aos
Rpida progresin de infiltrados a la radiografa
Ausencia de fiebre
Shock sptico
Corticoterapia o inmunosupresores
APACHE II>22
Incontinencia de esfnteres
Hipoxemia
Hipotensin arterial
Comorbilidad mltiple- neurolgica/neoplasia
Infeccin por Pseudomona Aeruginosa
Retraso de inicio tratamiento > 8hrs

Tratamiento
El tratamiento antibitico apropiado reduce la duracin de la
sintomatologa asociada a la neumona, el riesgo de complicaciones y la
mortalidad.
Los pacientes con neumona comunitaria se han agrupado en cuatro
categoras de riesgo:
Grupo 1:
Grupo 2:
Grupo 3:
Grupo 4:

Pacientes menores de 65 aos sin comorbilidad de

manejo ambulatorio.
Pacientes mayores de 65 aos y/o con comorbilidad de
manejo
ambulatorio.
Pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales
que tienen criterios de gravedad moderada.
Pacientes con neumona comunitaria grave que deben
ser manejados en la Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos.

Categora de la

Recomendacin de

Rgimen alternativo

Neumona
Grupo 1

antibiticos
Amoxicilina 1gr cada 8
hrs por 7 das

Grupo 2

Amoxicilina-Ac.
Clavulnico 500/125
mg cada 8 hrs por 7
das
Ceftriaxona 1-2
gramos/da EV por 7 a
10 das

Grupo 3

Grupo 4

Ceftriaxona 2
gramos/da EV, o
Cefotaxima 1-2
gramos cada 8 horas
EV

Eritromicina
Claritromicina
Azitromicina
Eritromicina
Claritromicina
Azitromicina
Amoxicilina-cido
clavulnico
Amoxicilina-sulbactam
Ampicilina-sulbactam
Amoxicilina-cido
clavulnico
Amoxicilina-sulbactam
Ampicilina-sulbactam

Asociado
a:
Eritromicina,
Asociado
a: Levofloxacina,
Eritromicina,
Moxifloxacina por 10 a
Levofloxacina,
14 das
Moxifloxacina por 10 a
14 das

Medidas preventivas
Acciones comunitarias: campaas de informacin en salud (evitar el
hacinamiento, alcoholismo, tabaquismo, programas de vacunacin,
manejo de la contaminacin en el hogar y la comunidad).
Acciones en el husped: consejo nutricional, control de las
enfermedades crnicas, tratamiento del tabaquismo y alcoholismo,
vacunacin de la poblacin de riesgo.
Vacuna antineumoccica: La vacuna antineumoccica polivalente
disponible incluye 23 cepas de Streptococcus pneumoniae, cubriendo
cerca del 90% de las cepas que ocasionan enfermedad neumoccica
invasora en sujetos inmunocompetentes mayores de 5 aos.
Indicaciones de la Vacuna antineumoccica

Adultos sanos > 65 aos

Portadores de enfermedades crnicas: cardiopatas, EPOC,
nefropatas, diabetes mellitus, cirrosis heptica, prdida crnica
de LCR, alcoholismo
Inmunocomprometidos, incluyendo infeccin por VIH, quimioterapia y
neoplasias hematolgicas
Vacuna antiinfluenza: Es una vacuna polivalente de virus inactivados,
altamente purificada, que incluye habitualmente dos cepas de virus
Influenza A y una de Influenza B, seleccionadas de acuerdo al perfil
epidemiolgico del ao respectivo. Debido al cambio antignico que se
produce cada ao, es necesario modificar la composicin de la vacuna.
Indicaciones para la Vacuna Antiinfluenza
Adultos sanos > 65 aos
Portadores de enfermedades crnicas: cardiopatas, EPOC, nefropatas,
diabetes mellitus, cirrosis heptica, prdida crnica de LCR,, alcoholismo
Embarazadas con ms de 3 meses de gestacin
Inmunocomprometidos
Pacientes institucionalizados (geritricos, casas de reposo, etc)
Trabajadores de la salud
Cuidadores de sujetos de riesgo elevado
Viajeros a reas geogrficas de epidemia

EVALUACIN KINSICA

Revisin de Ficha Clnica:

Dg. Fecha del evento

Sntomas
Problemas concomitantes
Tto medicamentoso
FR cardiacos o pulmonares
Datos de exmenes

Anamnesis

Antecedentes personales y sociales

Fiebre
Tos
Expectoracin

Vmitos
Diarrea
Apetito
Dificultad respiratoria

Inspeccin:

Ev. Estado general:

E. Conciencia
E. De la Piel, Edema
Postura
Desllo Muscular
Elementos accesorios
Marcha
Ev. Cabeza y Cuello:
Signos de retencin Co2
Hipertensin
Inspeccin del Trax:
Dimetros
Simetra
Posicin costillas y espacios
Movilidad torcica
Frecuencia respiratoria
Ritmo respiratoria
Va penetracin del aire
Utilizacin musculatura accesoria
Tiraje
Ev. Del Esputo:
Cantidad
Color
Olor

Palpacin

Temperatura
Resistencia torcica
Vibraciones Vocales
Frmitos
Dolor

Auscultacin:

MP
Respiracin soplante
Trasmisin de la voz

 Ruidos agregados

Percusin:

Sonoridad Normal
Submatidez
Matidez
Hipersonoridad
Timpanismo

OBJETIVOS Y TRATAMIENTO KINSICO

1. Permeabilizar vas Areas

Drenaje postural
Percusiones
Vibropresiones
Reexpansiones
Estimulacin de la tos

2. Mejorar la ventilacin

Posiciones
Reexpansiones
Bloqueos

3. Mejorar la relacin V/Q

Respiracin diafragmtica
Respiracin mxima sostenida
Localizaciones
Ejercicios de palanca

4. Educacin al paciente y familia

Adecuada ingesta de lquidos

Evitar cambios bruscos de temperatura
Evitar exposicin a contaminantes ambientales
Entrenar uso de terapia inhalatoria
Conocimiento de signos de alarma