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MUNICIPALIDAD DISTRITAL
DE CERRO AZUL
FORMULARIO NICO DE
Municipalidad de:
N de Expediente:
OTRO:
USO COMERCIAL
CONVENCIONAL
USO INDUSTRIAL
CONVENCIONAL
USOS ESPECIALES
EN RIBERAS Y LADERAS
REURBANIZACIN
OTROS
DE TIPO PROGRESIVO
PROFESIONALES RESPONSABLES
"D" AUTOLIQUIDACIN
"E" INDEPENDIZACIN TERRENO RSTICO
Revisores Urbanos
Comisin Tcnica
1.4 OBSERVACIONES:
Otros:
Fecha:
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento
Provincia
Mz
Lote
Distrito
Sub Lote
Estado Civil
Soltero(a)
Casado(a)
Viudo(a)
Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge
Apellido Paterno
DNI / CE
Apellido Materno
Nombres
Int.
RUC
Domicilio
Departamento
Provincia
Mz
Lote
Sub Lote
Apellido Paterno
Distrito
PERSONA NATURAL
Int.
PERSONA JURDICA
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento
Provincia
Mz
Distrito
Int.
o en:
Fojas
Registro de Mandatos
Tomo
Ficha
Registro Mercantil
Partida Electrnica
3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIN:
Departamento
Provincia
Distrito
Fundo/otro
3.2 REA:
Parcela
Sub Lote
Propiedad
Conyugal
En
Copropiedad
N de
Condminos
Fojas
Tomo
Ficha
Partida Electrnica
4. RESPONSABLE DE OBRA:
Ingeniero Civil
Arquitecto
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Registro CAP/CIP
Telfono
Celular
Correo Electrnico
Domicilio
Departamento
Urbanizacin /A.H.
Provincia
/ Otro
Mz
Lote
Sub Lote
Distrito
Int.
5. INFORMACIN COMPLEMENTARIA:
6. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS
MES
DIA
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Asimismo, declaramos bajo juramento que las reas que corresponden a los aportes reglamentarios sern reservadas
para los fines previstos en el plano de lotizacin y vas.
Firma y Sello
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores de este formulario, al pie de su anverso
Firma
AO
MUNICIPALIDAD DE:
EXPEDIENTE N
FECHA EMISIN
FECHA VENCIMIENTO
DENOMINACIN:
PLANO(S) APROBADO(S):
Departamento
Provincia
Fundo / Otros
Distrito
Parcela
Sub Lote
PROPIETARIO O SOLICITANTE:
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
RESPONSABLE DE OBRA:
Registro CAP/CIP
DERECHO DE LICENCIA:
S/.
Recibo N:
CUADRO DE REAS:
REA BRUTA DE TERRENO
m2.
m2.
REA DE VAS
m2.
m2.
m2.
m2.
m2.
OTROS
m2.
N DE LOTES
OBSERVACIONES
Fecha: