HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO

Dedicatoria
Dedicamos est investigacin documental a nuestro Dios, al dador de la vida y la
sabidura.
A las mujeres que han sufrido hipertensin arterial durante su embarazo porque han
sido valientes y esforzadas en el transcurso de este, a pesar de las dificultades que
esta enfermedad provoca.

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Agradecimiento
Primeramente a Dios le damos gracias por que nos dio la sabidura y estrategias
para realizar este trabajo investigativo, por darnos fuerzas cuando el cansancio nos
invada, porque

nos permiti conocer

a muchas personas

que aportaron sus

conocimientos siendo de mucha ayuda para realizar esta investigacin.

A nuestros padres por brindarnos su apoyo y confianza.
A nuestro tutor por guiarnos cuando creamos estar perdidos en la inmensa literatuta
que consultbamos, dedicndonos tiempo y atencin.
A Dra. Claudia Lpez (ginecloga) por guiarnos en las fuentes bibliogrficas
bsqueda de la mejor informacin.

en

HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO

Resumen
Ttulo: Hipertensin en el embarazo
Autores:

Bra. Diana Lissette Treminio

Br. Luis Miguel Velsquez Ros.
Bra. Isel Adriana Vlchez Lpez

# 142
# 157
# 158

Tutor: Dr. Carlos Alberto Gmez Mendoza MD, MSc.

Objetivo: Explicar los factores predisponentes, la fisiopatologa de la hipertensin
arterial y las manifestaciones clnicas en el embarazo y sus consecuencias en la
mujer y el feto.
Esta investigacin la hemos realizado mediante la recoleccin fuentes secundarias
de informacin; previa recoleccin de informacin seguida de lectura explorativa,
luego una lectura selectiva para la posterior elaboracin de fichas de contenido que
nos facilit realizar el anlisis y la interpretacin de la informacin de manera
ordenada y sistemtica.
La mujer durante su embarazo esta expuesta a ciertos factores (ser primigesta,
edad, herencia, obesidad, embarazo gemelar, etc.), que la predisponen a sufrir
trastornos hipertensivos durante este perodo, amenazando as su vida y la de su
hijo. En un embarazo normal se producen dos etapas de migracin de clulas
trofoblasticas con la finalidad de asegurar el flujo sanguneo a la placenta. Cuando la
segunda etapa de migracin trofoblastica no se produce, da lugar a una
hipoperfusin tero-placentaria, que se convierte en una isquemia placentaria que
lleva a un estrs oxidativo, siendo uno de los principales causantes del dao
endotelial que desencadena los siguientes fenmenos: disminucin de la produccin
del oxido ntrico, disminucin en la produccin por la placenta de prostaciclina,
desbalance entre prostaciclina y tromboxano, cambios hematolgicos, al igual que
cambios de alto riesgo a nivel de otros rganos.
Los trastornos hipertensivos traen consecuencias para la madre, como el sndrome
de HELLP, eclampsia, accidente cerebrovascular, ruptura heptica, edema pulmonar,
abruptio de placenta, entre otros; por tanto tambin trae consecuencias para el feto
como bajo peso al nacer, predisposicin a infecciones, o hasta muerte dentro del
tero.
Introduccin
3

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En la mayora

de las mujeres la maternidad es una experiencia positiva y

satisfactoria pero, en ocasiones se traduce a muerte. La mujer embarazada y el feto

estn expuestos a una serie de factores que amenazan su salud y vida. La
hipertensin durante el embarazo constituye una patologa compleja, su etiologa no
se ha dilucidado por lo cual se le conoce como la enfermedad de las teoras,
constituye una forma de hipertensin reversible que se presenta en 6 a 8% de los
embarazos mayores de 20 semanas, en la mayor parte de los casos las mujeres son
primigestas, con embarazos mltiples, historia familiar de preclampsia, con
obesidad, hipertensin crnica, mayores de 45 aos de edad o con enfermedades
autoinmunitarias como el lupus, entre otras. La enfermedad afecta a 7 de cada 100
embarazos y 5% de ellos desarrollan eclampsia.
Se acepta que la va final comn del proceso fisiopatolgico del padecimiento es la
disfuncin endotelial, en la cual los sntomas y signos maternos seran una
respuesta a la vasoconstriccin generalizada, con un aumento en la permeabilidad
capilar, disminucin del volumen plasmtico, incremento de los factores de
coagulacin, reduccin de la perfusin orgnica, disminucin de la filtracin
glomerular y dao vascular, de manera especial en la unidad fetoplacentaria.

En Nicaragua la mortalidad materna constituye uno de los principales problemas de

salud y sobre todo tiene una repercusin trascendental en la vida de los nios, nias
y de sus familias. Durante las ltimas dcadas en Ministerio de Salud a concentrado
sus esfuerzos en prevenirlas logrando una reduccin de 150 por 100,000 nios
nacidos vivos registrados en 1989 por 100,000 nacidos vivos en el 2004, sin
embargo queda mucho que hacer.
La mortalidad materna se relaciona estrechamente con los determinantes de la
salud: pobreza, nivel de educacin, accesibilidad a los servicios de salud, barreras
culturales, as como tambin alta paridad, espacios intergensicos cortos, embarazo
durante la adolescencia y desconocimiento de los signos de peligro durante el
embarazo, parto y puerperio.2
En el presente trabajo explicaremos en que consiste la hipertensin arterial en la
mujer embarazada y cules sern las consecuencias que pueden acarrear el feto y
la madre.

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Antecedentes

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Los trastornos hipertensivos constituyen las complicaciones mdicas ms frecuentes

durante el embarazo, con una incidencia documentada entre un 5% y un 10%. Esta
incidencia vara entre los distintos hospitales, regiones y pases. Adems estos
trastornos son la principal causa de morbimortalidad materna y perinatal en todo el
mundo.
Stevent Friedman y colaboradores en una revisin sistemtica hecha en varios
hospitales del sur de Boston en el ao 2001 encontraron que de 1404 partos
atendidos por va vaginal, al 6% de las pacientes se les diagnostic preeclampsia
severa y hubo una tasa de 4.2% de recin nacidos fallecidos.
En Per en los aos 1997-1998, en el Hospital Mara Auxiliadora se realiz un
estudio analtico con el objetivo de identificar las complicaciones maternoperinatales
de la preeclampsia- eclampsia encontrndose que las complicaciones maternas ms
frecuentes relacionadas a muerte fueron: sndrome de HELLP, CID, ruptura de
hematoma subcapsular heptico y hemorragia celular; y las complicaciones
perinatales fueron depresin y asfixia neonatal, pequeo para la edad gestacional,
distrs respiratorio y prematuridad.
Orbea y colaboradores realizaron un estudio en el ao 1996 en Argentina, en el
Hospital General Materno-infantil donde incluyeron 190 pacientes y describen a las
pacientes con preeclampsia severa como una madre joven (menor de 23 aos),
nulpara con un control pre-natal (CPN) deficiente y con un embarazo entre las 34 y
36 semanas de gestacin.
En el Hospital Bertha Caldern Roque (HBCR: hospital de referencia nacional) el Dr.
Camilo Pravia en un estudio realizado en 1998 en 47 pacientes diagnosticadas como
eclampsia se encontr que el 88% de las pacientes eran nulparas y en un 7%
tenan menos de 18 aos de edad, el 56% no tenan control prenatal; el 64%
provenan de los departamentos y a 92% de las pacientes se les realiz cesrea de
urgencia. 3
En 1999, en el servicio de ARO del Hospital Fernando Vlez se realiz un estudio
sobre el abordaje del sndrome hipertensivo gestacin, se encontr como factores
predisponentes estadsticamente significativos la edad (siendo ms frecuente entre
los 15-19 aos), la baja escolaridad y la primiparidad.
6

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Otro estudio en este mismo centro asistencial

realizado por el Doctor Lenin

Santamara sobre la Aplicacin del Protocolo de Manejo del Sndrome Hipertensivo

Gestacional, incluy a un total de 206 pacientes y encontr: de los diagnsticos
realizados el 54.8% correspondan a hipertensin transitoria, los criterios utilizados
en el momento diagnostico

con un 43.7% fueron: edema + hipertensin+

proteinuria, en el tratamiento farmacolgico se cumpli con hidralacina intravenosa

en el 98.4% de los casos.4

Justificacin

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La muerte de una mujer por causas derivadas del embarazo es el reflejo del grado
de desarrollo de un pas. Por tanto, debe ser motivo de preocupacin nacional el
hecho de que la gran mayora de las muertes maternas que ocurren pueden ser
evitadas en un 95% de los casos, aun con los limitados recursos de los que
dispongamos. Dado el papel fundamental de la mujer en la familia y la comunidad,
las consecuencias de su muerte repercuten en general en toda la sociedad. 5
En Nicaragua, aunque la mortalidad materna va en descenso, sigue siendo todava
una de las ms altas de la regin. La distribucin de la mortalidad materna en el
territorio nacional est asociada a factores de pobreza, lo cual tiene relacin directa
con el acceso y la calidad de la atencin prenatal, la baja cobertura institucional del
parto, as como la calidad y cobertura en la atencin del puerperio.
Es indispensable el conocimiento del estado materno (previo a la gestacin y
durante la misma), a fin de reconocer las pacientes con mayor probabilidad de
complicaciones durante el embarazo y en el neonato. Cualquier mujer embarazada
puede presentar una complicacin obsttrica y la mayora de las complicaciones no
pueden ser pronosticadas ni prevenidas, pero si tratadas.
Como grupo estamos motivados a estudiar sobre este sndrome y adquirir todos los
conocimientos posibles para llevarlos a la prctica en nuestro debido momento y as
evitar en lo ms que podamos la muerte materna por esta causa ya que como
estudiantes de medicina, nuestra responsabilidad ante la poblacin empez desde el
momento en que optamos por esta carrera.

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Planteamiento del problema:

Cules son los factores predisponentes, fisiopatologa de la hipertensin arterial y
manifestaciones clnicas en el embarazo y sus consecuencias en la mujer y el feto?

Objetivos

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Objetivo general: Explicar los factores predisponentes, la fisiopatologa de la

hipertensin arterial y las manifestaciones clnicas en el embarazo y sus
consecuencias en la mujer y el feto.

Objetivos especficos:
1. Explicar los factores predisponentes a la hipertensin arterial en la mujer
embarazada.
2. Explicar la fisiopatologa de la hipertensin arterial en el embarazo y sus
manifestaciones clnicas.
3. Describir las consecuencias de la hipertensin arterial en la mujer
embarazada y el feto.

Diseo metodolgico

Tipo de estudio: Investigacin documental de tipo informativa con fuentes de

informacin de tipo bibliogrfica y hemerogrfica.

Perodo de recoleccin de informacin: De abril del 2012 a septiembre del

2012

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Recoleccin de la informacin: la recoleccin de la informacin se llevar a

cabo por medio de fuentes secundarias: libros de ginecologa, artculos de
internet, manual AIEPY, tesis bibliogrficas.

Anlisis de la informacin: El anlisis de la informacin se efectuar

por

medio de la previa recoleccin de informacin seguida de lectura explorativa,

luego una lectura selectiva para la posterior elaboracin de fichas de
contenido que nos facilitar realizar anlisis e interpretacin de la informacin
de manera ordenada y sistemtica. Se procesan las siguientes fichas de
contenido:
1. Fichas textuales: se toma slo cuando el autor ha expresado las ideas
en forma original, fuerte, clara y precisa. Hay que transcribir lo que dice
el autor.

2. Fichas de parfrasis: Cuando es una explicacin o interpretacin

ampliada de un texto para ilustrarlo o hacerlo ms claro o intelegible.
En la parfrasis con nuestras propias palabras presentamos las ideas
del autor.
3. Fichas mixtas: cuando es una combinacin de ficha textual y de
parfrasis. En esta se describe la cita tal como la dijo el autor y luego el
comentario o anlisis del investigador.
4. Fichas de resumen: son fichas utilizadas para sintetizar la informacin
obtenida.

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Resultados
Factores de riesgo predisponentes a la hipertensin arterial en la mujer
embarazada.
Son muchos los factores predisponentes que han sido relacionados con la aparicin
de trastornos hipertensivos durante la gestacin. Esta es una breve descripcin de
algunos asociados a hipertensin durante el embarazo:

Obesidad: el riesgo de hipertensin y preeclampsia aumenta en 2-3 veces al

subir el IMC por sobre 25, especialmente en las mujeres con IMC de 30 o
ms. Se considera obeso a todo individuo cuyo peso corporal sea superior en
un 20% al peso terico, de acuerdo con la edad, altura y sexo. En la mujer
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embarazada el incremento del peso corporal debe detectarse utilizando las

curvas patrn de ganancia de peso durante la gestacin. Cuando el
incremento supera el percentil 90 se debe pensar en la obesidad si se ha
descartado previamente una retencin hdrica. Debe tenerse en cuenta que
en una embarazada la curva de peso va aumentando paulatinamente hasta
llegar a registrarse al finalizar de la gestacin un incremento promedio del
20% sobre el peso anterior al embarazo.6
La obesidad incrementa el gasto cardaco, tanto por el gasto adicional que
necesita el tejido adiposo extra, como tambin por el gasto de varios rganos,
como el corazn, tubo digestivo, riones y msculo esqueltico, que tambin
est aumentado. La grasa periabdominal es ms activa de manera
metablica y responde a la estimulacin simptica con liberacin de cidos
grasos de cadena corta, los cuales a su vez condicionan ms hiperinsulinemia
y resistencia a la insulina, lo que al final establece un crculo vicioso. En estas
pacientes tambin se reportan alteraciones a la hemodinmica renal, al
parecer mediadas por actividad de los nervios simpticos renales, por
estimulacin en la secrecin de renina y mayor actividad de la endotelina, las
cuales conducen a la disminucin en la natriuresis, retencin de Na+ y agua,
por aumento del volumen circulante. Tambin una adipocina (hormona
liberada por los adipocitos), llamada resistina, induce resistencia a la insulina
y obesidad, adems, en la fecha reciente se report que que activa clulas
endoteliales y promueve la liberacin de endotelina I, as como otros factores
aterognicos por dichas clulas, lo que, adems de su efecto sobre la placa
de ateroma, favorece el incremento de las cifras de presin arterial. 7
Edad: los sndromes hipertensivos durante el embarazo se dan en la mayora
de los casos en las embarazadas menores de 20 y mayores de 35 aos de
edad. Las mujeres menores de 20 de edad y embarazadas sufren el riesgo de
padecer hipertensin durante su embarazo debido al pobre desarrollo de sus
arterias uterinas lo que produce una isquemia uterina al producirse una
disminucin de la perfusin placentaria. Las mujeres mayores de 35 aos de
edad y embarazadas sufren, al igual que las antes explicadas, el riesgo de
padecer hipertensin durante su embarazo debido a los cambios estructurales
que sufren las arterias con el envejecimiento, los cuales reducen la elasticidad
de las mismas e incrementan su rigidez, que luego aumentan las resistencias

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perifrica, lo que conlleva a una mala perfusin placentaria produciendo una

isquemia uterina, por tanto aumenta la presin arterial. 1

Antecedentes familiares. Existen evidencias que sealan que las madres,

hermanas e hijas de pacientes que han presentado preeclampsia-eclampsia
durante su gestacin tienen una incidencia significativamente mayor. Se ha
asociado mayor frecuencia de preeclampsia a mutaciones del gen de
angiotensingeno, pues elevan los niveles plasmticos del sustrato de renina
y a polimorfismos del gen que codifica a la sintasa del xido ntrico (NOS);
por otra parte, este factor gentico actuara en conjunto con otros factores
como la mala adaptacin inmune, el estrs oxidativo y la disfuncin endotelial,
la cual sera al final la causante de los signos y sntomas clnicos. 6,8
Hay una mayor prevalencia de preeclampsia en las mujeres que se
embarazan de padres que nacieron de embarazos preeclmpticos.

Se plantea que las familiares de primer grado de consanguinidad de una

mujer que ha padecido una Preeclampsia, tienen de 4 a 5

veces mayor

riesgo de presentar la enfermedad cuando se embarazan.

Igualmente, las familiares de segundo grado tienen un riesgo de padecerla de
2 a 3 veces mayor, comparado con aquellas mujeres en cuyas familias no
hay historia de Preeclampsia. 9
Historia personal de preeclampsia: se ha observado que entre un 20 y 50 %
de las pacientes que padecieron una Preeclampsia durante un embarazo
anterior, sufren una recurrencia de la enfermedad en su siguiente gestacin. 9

La Diabetes en el embarazo: la diabetes es un trastorno que hace que la

concentracin de azcar en la sangre sea demasiado alta. Cuando la
diabetes no se trata debidamente, la concentracin elevada de azcar en la
sangre puede provocar daos a varios rganos, como los vasos sanguneos,
los nervios, los ojos y los riones. Aproximadamente una de cada 100
mujeres en edad frtil padece diabetes antes del embarazo (diabetes
preexistente)9 en la diabetes pregestacional puede existir microangiopata y
generalmente hay un aumento del estrs oxidativo y del dao endotelial, todo
lo cual puede afectar la perfusin uteroplacentaria y favorecer el surgimiento
de la Preeclampsia, que es 10 veces ms frecuente en las pacientes que
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HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO

padecen esta enfermedad8. Un cuatro por ciento adicional desarrolla diabetes

durante

el

embarazo

(diabetes

gestacional) 10,

pero

se

cree

que

las hormonas del embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de

utilizar y responder a la accin de la insulina. A medida que la placenta crece,
se producen ms de estas hormonas y aumenta la resistencia a la insulina. .
La gravedad de los problemas suele depender del grado de diabetes de la
madre11,12.
Fisiopatologa de la hipertensin arterial durante el embarazo
Factores etiolgicos de la hipertensin arterial durante el embarazo:
1. Dao endotelial severo. Esto conduce a un desequilibrio entre sustancias
vasodilatadoras (xido ntrico, prostaciclina y prostaglandina E2) y
vasoconstrictoras (tromboxano A2, angiotensina II, serotonina y endotelina
-1).
2. Susceptibilidad gentica.
3. Causas inmunolgicas por produccin insuficiente de anticuerpos
bloqueadores.
4. Alteracin en la reactividad vascular.
5. Alteracin en el riego sanguneo.
6. Disminucin en el volumen intravascular.
7. Disminucin en la filtracin glomerular con retencin de sal y agua.
8. Aumento en la irritabilidad en el sistema nervioso central.
9. Coagulacin intravascular diseminada.
10. Isquemia del msculo uterino.
11. Desnutricin.
12. Presencia de un parasito (HidatoxiLualba).
Clasificacin de la hipertensin arterial durante el embarazo:

Hipertensin gestacional
Preeclampsia-eclampsia
Hipertensin arterial crnica
Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreagregada.
Fisiopatologa

En un embarazo normal se produce entre la semana 10 y 16 una primera etapa de

migracin trofoblstica con el objetivo de proveer al feto en lo sucesivo de mayor
irrigacin sangunea. Las paredes musculares y el endotelio de la parte decidual de
las arterias espiraladas son reemplazados por trofoblasto.

15

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Entre la semana 16 y 22, ocurre una segunda etapa de migracin en la cual el

trofoblasto invade la capa muscular de las arterias espiraladas. De esta manera los
vasos se transforman en conductos dilatados, rgidos, de paredes delgadas que
facilitan y potencializan el paso de la sangre hacia la placenta.
En las mujeres con preeclampsia esta segunda etapa de migracin trofoblastica no
se lleva a cabo y las clulas trofoblsticas no pasan ms all de la decidua,
quedndose en un espacio de transicin entre sta y el miometrio.
Entonces el efecto inicial sera una placentacin anormal. Las arterias espiraladas
conservaran su capa muscular con su inervacin adrenrgica llevando esto a una
disminucin en la perfusin tero-placentario. Esta isquemia placentaria llevara a un
estrs oxidativo, con el

concurso de neutrfilos maternos activados y lpidos

susceptibles de oxidacin, siendo el estrs oxidativo uno de los causantes finales del
dao endotelial. Esta injuria endotelial sera la clave para que se desencadenen
todos los fenmenos presentes en este sndrome. Estos son:
Disminucin en la produccin endotelial de oxido ntrico: la funcin de este
normalmente es:

Producir vasodilatacin
Prevenir la adhesin a las clulas sanguneas
Antiagregante plaquetario

Al disminuir la produccin de oxido ntrico (ON), se produce un severo

vasoespasmo, el cual se agrava an ms por el aumento en la liberacin de
endotelinas (potentes vasoconstrictoras) por el endotelio lesionado as como de
otros agentes vasoactivos como la prostaciclina (vasodilatador) y el tromboxano A2
(potente vasoconstrictor).
Disminucin en la produccin por la placenta de prostaciclina: laprostaciclina es
un potente vasodilatador e inhibidor de la agregacin plaquetaria y de la
contractilidad uterina. La prostaciclina incrementa sus niveles durante el embarazo
normal. Es producida principalmente en las clulas endoteliales de vasos
placentarios, uterinos y umbilicales, corion, amnios, decidua, trofoblasto y miometrio.
Durante el embarazo normal se incrementa tambin la sntesis de tromboxano con
efectos fisiolgicos opuestos a la prostaciclina. Cuando el equilibrio entre estos dos
eicosanoides (prostaciclina y tromboxano) se altera por disminucin en la sntesis
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HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO

de prostaciclinacon aumento relativo en la produccin tromboxano, que produce

vasocontriccion y aumento de la agregabilidad plaquetaria, lo cual disminuye la
perfusin uterina y aumenta la sensibilidad al efecto presor de la Angiotensina II.
El imbalance entre prostaciclina y tromboxano: esto lleva a un incremento en la
coagulacin intravascular y depsitos de fibrina. Esta situacin producira en la
placenta trombos plaquetarios que serian los responsables de la retraccin en el
crecimiento intrauterino y del desprendimiento de la placenta normalmente insertada
.En el sistema sanguneo se presentar entonces una coagulacin por consumo. En
el sistema nervioso central

un vasoespasmo y trombos plaquetarios con

microinfartos que sern los responsables de las convulsiones. En el hgado se

producir necrosis responsable del incremento en las enzimas hepticas. En riones
se producir una endoteliosis glomerular, causante de la proteinuria y el edema que
adems puede llevar a insuficiencia renal aguda.
Las prostaciclina disminuida con incremento del tromboxano adems vasocontricion
arterial y venosa provoca hipertensin arterial con disminucin en la secrecin de
renina lo cual a su vez disminuye la produccin de aldosterona. Esta junto con la
vasoconstricion son los responsables de hipovolemia.
Cambios Hematolgicos: Los ms importantes son trombocitopenia y hemlisis.
Esta ltima es una de las causas por las cuales se incrementa el lactato de
deshidrogenasa.
Finalmente la injuria endotelial ya mencionada produce un aumento en la
permeabilidad vascular, lo cual va a desencadenar la presencia de edema.
Modificaciones producidas por la hipertensin durante el embarazo
Cambios placentarios: segn estudios histolgicos realizados, el tero de
pacientes con eclampsia presenta una endoteliosis placentaria, es decir que en las
clulas endoteliales de las vellosidades corinicas en las pacientes eclmpticas se
observa destruccin de organelas celulares (especialmente retculo sarcoplsmico)
con depsitos de fibrina y lpidos. Esta endoteliosis placentaria produce la secrecin
de sustancias vasoactivas, una disminucin en el flujo sanguneo tero placentario,
con disminucin en el aporte de nutrientes al feto, llevando a la larga a un retardo en
el incremento intrautrino.

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HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO

Cambios renales: se produce un edema de las clulas endoteliales con depsitos

de fibrina dando origen a una lesin caracterstica de esta entidad conocida como
endoteliosis glomerular. Esta tumefaccin del endotelio capilar produce disminucin
del riego del glomrulo y de la tasa de filtracin glomerular. La disminucin en la
perfusin y filtracin glomerular se manifiesta por un aumento de la creatinina y el
cido rico, los cuales, particularmente este ltimo, se correlacionan directamente
con la disminucin del volumen plasmtico y con el pronstico fetal. La lesin renal
tambin contribuye a la presencia de proteinuria. Sin embargo ella est influenciada
por varios factores incluyendo contaminacin con secreciones vaginales, sangre y
bacterias; pH y densidad de la orina, el ejercicio y reposo.
Cambios cardiovasculares: en las pacientes con hipertensin, est disminuido el
volumen plasmtico con una consiguiente hemoconcentracin. La mayora de los
investigadores han encontrado estado hiperdinmico con aumento del gasto
cardaco, presin cailar pulmonar normal o baja y baja resistencia vascular sistmica
normal o alta.
Cambios hepticos: en este rgano pueden producirse dos tipos de lesiones:
congestin pasiva crnica, semejantes a la que se observa en casos de insuficiencia
cardaca derecha, y necrosis hemorrgica periportal, la cual puede extenderse
debajo de la cpsula heptica es la causante del dolor en barra en hipocondrio
derecho y epigastrio. Este dao heptico se detecta por unaumento en la produccin
de deshidrogenasa lctica, aspartato amino transferasa y alanina amino transferasa,
as como de bilirrubina (especialmente cundo hay hemlisis). Frecuentemente se
encuentra acompaada de un deterioro de otros rganos como rin, cerebro y
sndrome de HELLP.
Cambios cerebrovasculares: normalmente, el riego cerebral or mecanismo de
autorregulacin se mantiene a un grado constante de 55 ml/min/100g bajo lmites
amplios de PA. Sin embargo, al incrementarse la PA no funciona la autorregulacin
en el flujo sanguneo. Cuando esto sucede, se abren las uniones endoteliales
ocurriendo salida del plasma y eritrocitos hacia el espacio extravascular.
Lo anterior puede dar por resultado, hemorragia petequial o intracraneal. Cuando se
producen las convulsiones eclmpticas, en el 75% de las pacientes, se observa en el
electroencefalograma (EEG) anomalas inespecficas que se encuentran tambin en
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HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO

otros trastornos como hipoxia, enfermedad renal, policitemia, hipocalcemia e

intoxicacin con agua. Cuando se presenta por esta causa de la preeclampsia una
hemorragia cerebral, est es usual que ocurra durante las crisis convulsivas. Esta es
la complicacin ms grave de la preeclampsia, casi siempre mortal.
Cambios pulmonares: el edema pulmonar en la preeclampsia severa, es
posiblemente debido a la disminucin de la presin onctica coloide del plasma,
causada por la proteinuria o a una disminucin en la sntesis heptica de albmina.
En algunos casos, puede ser iatrognico cuando por la administracin en exceso de
lquidos.
Tambin puede producirse neumonitis qumica por aspiracin del contenido gstrico
en caso de convulsiones, neumonitis que puede llevar a un sndrome de
insuficiencia respiratoria del adulto.
Cambios en otros rganos: como esta es una enfermedad multisistmica
compromete todos los rganos del binomio madre-feto. Adems de los ya
mencionados, en el estmago, podemos encontrar lesiones hemorrgicas mltiples
que agravan el dolor epigstrico producido por distencin de la cpsula heptica
llevando a veces a hematemesis severa. En la placenta, se produce un
engrosamiento de la membrana basal del trofoblasto y formacin de nodos
sincitiales prominentes que llevan a isquemia tero-placentaria con disminucin en la
perfusin sangunea y del aporte de oxgeno y nutrientes al feto. La resultante final,
es una disminucin en la produccin fetal de lquido amnitico (con oligohidramnios)
ms una desnutricin crnica fetal con restriccin en el crecimiento intrauterino.
Manifestaciones clnicas de la hipertensin arterial durante el embarazo
Hipertensin crnica:

Elevacin de la presin arterial antes de la 20 semana de gestacin o antes

de estar embarazada.
En el caso de la hipertensin arterial crnica se obtiene la presin arterial
diastlica de: 90 mmHg o ms en dos lecturas consecutivas tomadas con un
intervalo de 4 o ms horas de separacin desde antes de estar embarazada o
se diagnstica antes de cumplir las 20 semanas de gestacin.

Hipertensin crnica con preeclampsia sobreagregada:

19

HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO

Es la aparicin de proteinuria sobre un proceso hipertensivo crnico no

proteinrico, durante el embarazo que desaparece despus del parto. Estos
cambios coexisten con una modificacin en la severidad de la hipertensin y
pueden acompaarse de alteraciones del fondo de ojo, como exudados,
edema y hemorragia retiniana.

Hipertensin inducida por el embarazo:

La hipertensin se presenta despus de las 20 semanas de embarazo o

durante el trabajo de parto o en las 48 horas que siguen al parto. La presin
arterial es mayor o igual a 140/90 mmHg (presin arterial diastlica de 90

mmHg). No hay proteinuria.

La hipertensin crnica, con preeclampsia sobreagregada y la hipertensin
inducida por el embarazo pueden evolucionar a una afeccin ms grave:
preeclampsia moderada, preeclampsia grave y eclampsia.

Preeclampsia:

Gestacin mayor de 20 semanas.

Hipertensin arterial (signo cardinal):

se

considera

hipertensa

toda

embarazada con tensin arterial mayor o igual a 140/90mmHg en posicin

sentada, luego de reposo por 10 minutos en 2 oportunidades con intervalo de

4 horas.
La presin diastlica por si sola es un indicador exacto de la hipertensin en
el embarazo. La presin arterial elevada y la proteinuria, definen la

preeclampsia.
El edema de los pies y las extremidades inferiores no se consideran un signo
confiable de preeclampsia por que puede ocurrir en muchas mujeres con
embarazo normal.

Preeclampsia moderada:

Tensin diastlica mayor de 90 mmHg pero menor de 110 mmHg. Considerar

tambin cuando la tensin arterial media ( TAM) se encuentra entre 105-125

mmHg
Proteinuria hasta 2 cruces en prueba de cinta reactivas o 300 mg por decilitro
en dos tomas consecutivas con intervalo de 4 horas o 3 g /lt en orina de 24
horas.

Preeclampsia grave:
20

HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO

Tensin diastlica

mayor o igual de 110 mmHg en dos ocasiones con

intervalos de 4 horas. Considerar tambin cuando la TAM es mayor o igual

que 126 mmHg.

La proteinuria ms de tres cruces en prueba de cinta reactivas en dos tomas
consecutivas con intervalo de 4 horas o es mayor de 5 g/lt en orina de 24
horas.

Eclampsia:

Cefalea fronto-occipital que no cede con analgsicos.

Visin borrosa, escotomas.
Acfenos( tinnitus).
Oliguria.
Epigastralgia ( signo de Chaussier)
Hiperreflexia.

Consecuencias de la hipertensin arterial en la mujer embarazada y el feto

Eclampsia: la eclampsia podemos definirla como la presencia de convulsiones o
coma en Ausencia de patologa cerebral preexistente en una paciente con
preeclampsia. A pesar de los avances en el conocimiento e la fisiopatologa y del
manejo agresivo de la preeclampsia, la eclampsia contina teniendo una alta
morbimortalidad materna y perinatal. E mecanismo por el cual la paciente presenta
convulsiones no est muy aclarad, sin embargo, se han atribuido las mismas a focos
de hemorragia intracraneal causados por ruptura en el endotelio vascular e hipoxia
producida por vasoconstriccin localizada, as como la presencia de trombos
plaquetarios.
La localizacin ms frecuente de las hemorragias petequiales es en los lbulos
occipitales, lo cual explica los disturbios visuales que a menudo presentas las
pacientes que presentan eclampsia. Clnicamente, las convulsiones de la eclampsia
se caracterizan por ser tnico-clnicas generalizadas, sin presencia de auras como
sucede en los pacientes epilpticos. Durante la convulsin la paciente puede
causarse mordedura de la lengua, traumatismo craneoenceflico e inclusive
broncoaspiracin, entre otros. Despus de la convulsin, la paciente suele
hiperventilar para compensar la acidosis respiratoria y lctica que se desarrolla en la
parte apneica. La hipoxia materna puede llevar a bradicardia fetal. De esta
21

HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO

bradicardia, si la paciente no vuelve a convulsionar, el feto se recupera e un margen

de 4 a 6 horas, sin embargo, la complicacin perinatal ms frecuente de la
eclampsia es el Abruptio placentae.
Ocasionalmente la embarazada empeora hacia un estatus epilptico. Segn datos,
el 50% de las convulsiones se producen antes del parto, el 25% en el periodo del
parto, y el 25% en el periodo postparto, presentndose una tasa de recurrencia en el
siguiente embarazo hasta de un 34%.
Sndrome de HELLP: esta complicacin de la preeclampsia eclampsia describe a
pacientes que adems de su hipertensin arterial y proteinuria, presentan anemia
hemoltica (en ingls hemolisys), enzimas hepticas elevadas (elevated liver
enzimes)

recuento bajo de plaquetas (low plaquetes). Tiene una mortalidad

materna de 3 a 10% y perinatal del 22.6%. Las causa mas frecuentes de la muerte
materna son falla renal aguda y coagulacin intravascular diseminada. Los signos de
certeza lo constituyen cuando hay un aumento de LDH y de AST por encima de los
valores

normales.

El

diagnstico

diferencial

debe

hacerse

con

prpura

trombocitopnica idioptica o trombtica, hepatitis y colecistitis, pues estas

patologas cursan con hallazgos de laboratorio muy similares a los de sndrome de
HELLP, lo cual puede conducir a error. Toda paciente con preeclampsia que rena
los criterios del laboratorio ya mencionados debe manejarse como sndrome de
HELLP.
Accidente cerebrovascular: la hemorragia intracraneana es la principal causa de
muerte en pacientes con hipertensin durante el embarazo. Las hemorragias
intracraneales por eclampsia se han dividido en cinco categoras:
1.
2.
3.
4.
5.

Petequias en la corteza.
Isquemia multifocal.
Hemorragias subcorticales.
Hemorragias de la sustancia blanca.
Hemorragia en el puente o en los ganglios basales periventriculares.

Una causa predisponente para el ACV (accidente cerebrovascular) en la toxemia es

la trombocitopenia y la coagulacin intravascular diseminada que acompaa esta
enfermedad.

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HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO

Edema pulmonar: usualmente se relaciona con una disminucin de la presin

onctica coloide del plasma causada por proteinuria y por alteracin en la sntesis de
albmina. Tambin puede deberse a un exceso de la administracin de lquidos para
expansin del volumen intravascular con falla ventricular izquierda.
Ruptura heptica: la ruptura espontnea del hgado (REH), complicacin rara del
embarazo, relacionada con la toxemia, desarrolla una triada diagnstica integrada
por: preeclampsia severa, dolor en el hipocondrio derecho e hipotensin marcada sin
otra causa aparente de sangrado. La ruptura heptica, probablemente sea causada
por un proceso hemorrgico que se inicia con un proceso periportal con subsecuente
necrosis heptica, hemorragia subcapsular, distensin y ruptura de la misma. Debe
destacarse, que al contrario de lo que sucede en la preeclampsia, la cual tiene
mayor incidencia en las primigestantes, la REH es ms comn el las multparas,
probablemente por alteraciones previas en su sistema retculo endotelial producidas
por fibrinlisis y fagocitosis necesarias para remover cogulos de fibrina, inducidos
por anormalidades en el sistema microvascular heptico.
Insuficiencia renal: en la preeclampsia se presenta una tumefaccin caracterstica
del endotelio capilar glomerular conocida como glomruloendoteliosis, la cual
produce disminucin en el riego del glomrulo y de la tasa de filtracin glomerular
cuyo resultante final es la oliguria. Esta oliguria desaparece despus del parto. Sin
embargo, en algunas pacientes con preeclampsia, especialmente aquellas que han
presentado abruptio de placenta, la oliguria puede progresar hasta anuria, necrosis
tubular aguda, necrosis cortical bilateral, insuficiencia renal aguda y muerte materna.
Abruptio de placenta: el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente
insertada ocurre entre el 7 y el 10% de las embarazadas con preeclampsia. Esta
complicacin hay que tenerla en cuenta cuando hay eclampsia pues su incidencia se
incrementa y con frecuencia se asocia a muerte fetal e insuficiencia renal aguda.
Alteraciones electrolticas: las alteraciones electrolticas ms frecuentes son las
hiponatremia e hiperpotasemia, debidas casi siempre a la restriccin de sal y el uso
de diurticos. La hiponatremia es casi siempre asintomtica, pero su no correccin
oportuna puede llevar a colapso circulatorio en el puerperio inmediato. La
hiperpotasemia tambin es asintomtica.

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HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO

Alteraciones visuales: debido a microhemorragias mltiples

y microinfartos de

lbulos occipitales, las pacientes con preeclampsia pueden presentar trastornos

visuales que van desde fosfenos hasta a prdida total de la visin con recuperacin
tambin completa despus del paro, El examen de fondo de ojo puede mostrar una
retina con aspecto hmedo (provocado por el edema), as como exudados y
hemorragias. Si hay compromiso mayor del tejido cerebral, pueden presentarse
signos neurolgicos como diplopa (sexto par craneano), o amaurosis (ceguera) que
tambin ceden poco despus del parto (mximo una semana)

Discusin
De acuerdo a las bibliografas consultadas, hemos llegado en consenso a que este
es un sndrome multisistmico, con un origen multifactorial que produce alteraciones
placentarias y enfermedades maternas con o sin

expresin clnica antes del

embarazo, en donde cuyo factor comn es la disfuncin endotelial.

Los autores de las diversas bibliografas consultadas coinciden en que la
hipertensin arterial durante el embarazo se puede presentar por mltiples factores
que predisponen a la mujer a padecerla, de los cuales tambin depender el
La falta de modificacin de las arterias espiraladas durante el embarazo, provoca
que la pared de estos vasos conserven su capa muscular gruesa con su inervacin
adrenrgica, su luz anormalmente disminuida lo que condiciona que los vasos
deciduales desarrollen aterosis con depsitos fibrinosos en la pared y vacuolizacin
espumosa de las clulas intimales, lo que produce una disminucin en la perfusin
tero-placentario. Tambin se produce un desequilibrio entre las sustancias
vasoconstrictoras (de las cuales se aumenta la produccin de endotelina-1,
tromboxano, angiotensina II) y vasodilatadoras (ON, y prostaciclna principalmente)
lo que produce una alteracin en la actividad cardiovascular, con el consiguiente
desarrollo de la hipertensin.

Conclusin
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HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO

La maternidad es una experiencia positiva y satisfactoria en la mayora de las

mujeres pero, en ocasiones se traduce a muerte. La mujer embarazada y el feto
estn expuestos a una serie de factores que amenazan su salud y vida.
Es necesario el conocimiento del estado materno (previo a la gestacin y durante la
misma), a fin de reconocer las pacientes con mayor probabilidad de complicaciones
durante el embarazo y en el neonato ya que cualquier mujer embarazada puede
presentar una complicacin obsttrica y la mayora de las complicaciones no pueden
ser pronosticadas ni prevenidas, pero si tratadas.
Los trastornos hipertensivos constituyen

las complicaciones mdicas ms

frecuentes durante el embarazo. Son muchos los factores predisponentes que han
sido relacionados con la aparicin de trastornos hipertensivos durante la gestacin.
Mencionamos algunos asociados a hipertensin durante el embarazo:

Obesidad
Diabetes
Edad
Antecedentes familiares

En un embarazo normal ocurren dos migraciones trofoblsticas con el fin de proveer

una adecuada irrigacin sangunea al feto, las paredes musculares y el endotelio de
la parte decidual de las arterias espiraladas son reemplazados por trofoblasto,
haciendo que los vasos sanguneos se transformen en conductos dilatados, rgidos,
de paredes delgadas que faciliten y potencialicen el paso de la sangre hacia la
placenta.
En las mujeres con preeclampsia esta segunda etapa de migracin trofoblastica no
se lleva a cabo y las clulas trofoblsticas no pasan ms all de la decidua,
quedndose en un espacio de transicin entre sta y el miometrio, el efecto inicial
sera una placentacin anormal. Las arterias espiraladas conservaran su capa
muscular con su inervacin adrenrgica

llevando esto a una disminucin en la

perfusin tero-placentario. Esto llevara a una isquemia placentaria provocando un

estrs oxidativo, siendo este uno de los causantes finales del dao endotelial.
El dao endotelial desencadena todos los fenmenos presentes en este sndrome:

Disminucin en la produccin endotelial de oxido ntrico.

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HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO

Disminucin de produccin por la placenta de prostaciclina.

El desbalance entre prostaciclina y tromboxano.

Finalmente el dao endotelial ya mencionado produce un aumento en la

permeabilidad vascular, lo cual va a desencadenar la presencia de edema.
En este sndrome se producen una serie de modificaciones en el organismo de la
mujer embarazada:

Cambios placentarios.
Cambios renales
Cambios cardiovasculares.
Cambios hepticos.
Cambios cerebrovasculares.
Cambios pulmonares.

La hipertensin arterial en el embarazo deja consecuencias grave en el binomio

materno fetal:
Consecuencias en la madre:

Eclampsia
Sndrome de HELLP
Accidente cerebrovascular
Edema pulmonar
Ruptura heptica
Insuficiencia renal
Abruptio de placenta
Alteraciones visuales.

Consecuencias en el producto:

Predisposicin a infecciones.
Complicaciones respiratorias graves.
Muerte dentro del tero.
Bajo peso al nacer.

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HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO

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29/09/2012)

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disponible

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HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO

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