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IS S N 2014-3796
Editorial
Podemos definir el control en la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica?
Juan Jos Soler-Catalua y Lourdes Snchez Snchez
Artculo de revisin
El impacto de la colonizacin bronquial en la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Alicia Marn Tapia
La opinin de
Cmo recomendar actividad fsica en la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica?
Maria Antnia Ramon Belmonte
Caso clnico
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica asociada a hipertensin
pulmonar en paciente candidato a trasplante
Berta Sez-Gimnez, Cristina Berastegui Garca y Manuel Lpez Meseguer
Caso clnico
Ndulo pulmonar en paciente con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica candidato a trasplante pulmonar
Berta Sez-Gimnez, Cristina Berastegui Garca y Manuel Lpez Meseguer
Mundo EPOC
Pedro J. Marcos Rodrguez e Irene Nieto Codesido
Seleccin EPOC
EPOC y trastornos endocrinometablicos
EPOC y enfermedad infecciosa
EPOC y enfermedad cardiovascular
Gema Tirado-Conde
Director
Marc Miravitlles
Servicio de Neumologa. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona
Comit editorial
Pere Almagro Mena
Hospital Mtua de Terrassa (Barcelona)
EDITORIAL
Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) son enfermedades que comparten muchos
nexos de unin y por ello no es de extraar que con frecuencia se transfieran conocimientos, conceptos e
incluso alternativas teraputicas de una enfermedad a otra y viceversa. En el asma, el trmino control se
utiliza desde hace aos y se define por la ausencia de limitacin en las actividades, ausencia de sntomas
nocturnos, sntomas diurnos mnimos o ausentes, mnima o ninguna necesidad de tratamiento de rescate,
ausencia de exacerbaciones y funcin pulmonar normal1. Este concepto ha permitido establecer un horizonte teraputico factible y deseable, nos ha ayudado a estandarizar mejor el tratamiento y ajustar las pautas farmacolgicas de forma dinmica, con escalonamientos crecientes o decrecientes.
En el caso de la EPOC, un concepto similar de control de la enfermedad sera muy difcil de establecer.
Sin embargo, con frecuencia se puede alcanzar una situacin clnica favorable acorde con la gravedad
basal de la enfermedad, y adems mantenerla de forma estable a lo largo del tiempo, por lo que tambin
sera posible aplicar un concepto de control en la EPOC, algo diferente al del asma. De acuerdo con este
planteamiento, recientemente se ha definido el control clnico en la EPOC como el mantenimiento a lo
largo del tiempo de una situacin de bajo impacto clnico adecuada a la gravedad de la propia enfermedad2,3. Segn esta definicin, un paciente con EPOC tendr un buen control clnico si se cumplen los
dos criterios siguientes:
1. Bajo impacto clnico, acorde a la gravedad de la enfermedad. Es decir, una situacin clnica donde la
repercusin que tiene la enfermedad sobre el paciente sea favorable u ptima, de acuerdo con el nivel
de gravedad basal de la enfermedad. El impacto clnico es una valoracin transversal y hace referencia a
cmo se encuentra hoy el paciente. Depende de cmo percibe este la enfermedad y cmo modifica
sus actividades de la vida diaria. La gravedad pronstica evala el riesgo futuro de muerte y de otras
complicaciones, y en cierta medida puede condicionar el impacto clnico de la enfermedad, por lo que
parece conveniente ajustar este ltimo en funcin del riesgo pronstico de la enfermedad. Sin embargo, gravedad e impacto clnico son dos conceptos distintos cuya relacin no es lineal. Las escalas de disnea, de actividad fsica o los cuestionarios de calidad de vida son algunas herramientas de utilidad para
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Bajo impacto
clnico
Alto impacto
clnico
Bajo impacto
clnico
Alto impacto
clnico
0-1
0-2
<2 veces al da
2 veces al da
1. Valoracin clnica:
Disnea (mMRC)
Medicacin de rescate
Actividad fsica diaria*
Color del esputo
<60 min
30 min
<30 min
Ausente o blanco
Oscuro
Ausente o blanco
Oscuro
10
>10
20
>20
Cuestionario CCQ
>1
>2
*Tiempo caminado al da: incluye el tiempo total que el paciente camina, tanto dentro de casa como fuera de ella.
CAT: COPD Assessment Test; CCQ: Clinical COPD Questionnaire; mMRC: Modified Medical Research Council Dyspnea Scale.
evaluar el impacto clnico. La tabla 1 recoge una propuesta para definir el bajo impacto clnico en la
EPOC, acorde con la gravedad basal de la enfermedad.
2. Estabilidad clnica, entendida esta como la ausencia de empeoramiento clnico significativo durante
un perodo de observacin determinado. De forma arbitraria, y guardando similitud con el asma, se
han establecido 3 meses como el perodo de observacin mnimo3. La ausencia de exacerbaciones
durante este lapso de tiempo, la ausencia de cambios significativos en cuestionarios de calidad de vida e
incluso la mejora clnica subjetiva entre visitas mdicas pueden considerarse criterios de estabilidad.
Los pacientes que cumplan estos dos criterios (bajo impacto y estabilidad clnica) podrn ser clasificados como controlados, y se debe reservar el trmino no controlado para el resto de casos (tabla 2). IdealTabla 2. Criterios necesarios para establecer el grado de control clnico
Control clnico
Ausencia de control
Bajo
Alto
CAT
<2
CCQ
<0,4
0,4
No
Similar o mejor
Peor
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mente, el grado de control clnico debera: a) relacionarse con la actividad biolgica subyacente de la
enfermedad (los pacientes controlados deberan tener menor actividad biolgica); b) asociarse con diversos desenlaces clnicamente relevantes (a mayor control mejores desenlaces), y c) ser modificado por el
tratamiento, de tal suerte que el objetivo teraputico fuese buscar el control clnico, para cada nivel de
gravedad basal. La propuesta debe ser validada. No obstante, pensamos que esta nueva aproximacin puede servir para tomar decisiones teraputicas (aumentar o disminuir el tratamiento), de tal forma que la
clasificacin fenotpica y de gravedad propuesta por la gua espaola de la EPOC4 nos servir para clasificar al paciente y orientar el tratamiento en la visita inicial y en intervalos prolongados de tiempo, por
ejemplo cada 2 o 3 aos. Mientras tanto, en cada visita o acto mdico se debera modular el tratamiento
segn el grado de control clnico, un concepto que pensamos es ms dinmico y ms sensible a los cambios clnicos que experimenta el paciente en espacios cortos de tiempo.
Bibliografa
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3. Soler-Catalua JJ, Alczar-Navarrete B, Miravitlles M. The concept of control of COPD in clinical practice. Inter J
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(Supl 1):2-58.
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ARTCULO DE REVISIN
Introduccin
El papel de los microorganismos, especialmente las
bacterias, en la patogenia de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), tanto en estabilidad como en las exacerbaciones, ha sido objeto de
inters de la comunidad cientfica durante muchas
dcadas. La primera referencia al papel de la infeccin en la enfermedad aparece en 1953 de la mano
de Stuart-Harris et al.1 con la hiptesis que ahora
conocemos como la hiptesis britnica, segn la
cual la prdida de funcin pulmonar en la EPOC
era el resultado de la hipersecrecin bronquial y las
infecciones bacterianas recurrentes. Posteriormente,
la identificacin de la exposicin al tabaco como
principal causa de la EPOC, junto con la incapacidad de los propios investigadores para demostrar
la asociacin de la frecuencia de exacerbaciones y la
hipersecrecin bronquial con la obstruccin bronquial, tal y como queda reflejado en las publicaciones de Fletcher y Peto2, la hiptesis britnica cay
en desgracia. En 1975, los investigadores Tager y
Speizer3 en su artculo de revisin indican que no
hay suficiente evidencia que soporte un papel de la
infeccin bacteriana en la bronquitis crnica, por
lo que las infecciones toman un carcter de simple
Microbiologa de la va respiratoria
inferior en el paciente sano
y en el paciente con EPOC
Las bacterias aisladas en las secreciones respiratorias se dividen en dos grupos: microorganismos
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bacterianas. Sin, embargo, a pesar de su sensibilidad, debido a su elevado coste su uso queda restringido al mbito de la investigacin.
La broncoscopia con cepillo protegido es el mejor
mtodo para estudiar las secreciones del rbol bronquial, ya que evita la contaminacin por bacterias
del tracto respiratorio superior. Mediante esta tcnica, varios autores han demostrado una baja prevalencia de colonizacin por MPP en el individuo
sano respeto al paciente con EPOC. Rosell et al.
analizaron los resultados de diferentes estudios que
utilizaban la broncoscopia con cepillo protegido
para obtener muestras de secreciones de la va respiratoria baja en individuos sanos y en pacientes, y
encontraron que de 70 individuos sanos solo en el
4 % se cultivaron MPP, y eso con cargas bacterianas bajas8. Dos estudios posteriores no incluidos
en este anlisis confirmaron una baja proporcin
de MPP en la va respiratoria baja de individuos
sanos4,5. Basndose en estos hallazgos, se ha generalizado la creencia de que el rbol bronquial de los
sujetos sanos es estril. Sin embargo, el dogma de
la esterilidad de los pulmones ha sido recientemente revocado debido a la aparicin de novedosas tcnicas moleculares que permiten identificar bacterias no detectables mediante cultivo convencional
as como la descripcin de la comunidad bacteriana de un determinado entorno, es decir, el microbioma. Los estudios del microbioma pulmonar en
personas sanas basados en la secuenciacin del gen
16S ARNr, como el de Hilty et al., han demostrado que en las vas respiratorias inferiores de los sujetos sanos no fumadores hay una comunidad bacteriana diversa, que adems difiere de la asociada a
enfermedades respiratorias, entre ellas la EPOC9.
Por el contrario, en los pacientes con EPOC estable frecuentemente se cultivan MPP, en un porcentaje que depende de la tcnica utilizada para recoger la muestra. As, en los estudios que utilizaron
muestras de esputo, ya sea espontneo o inducido,
entre el 38 % y el 74 % de los cultivos fueron positivos para MPP7,10-15, mientras que cuando se uti-
lizaron muestras obtenidas por broncoscopia y cepillo protegido el porcentaje fue inferior, entre el 25%
y el 31 %5,8,15-17. Igualmente, las muestras obtenidas por lavado broncoalveolar mostraron un porcentaje similar de cultivos positivos para MPP, de
entre el 33 % y el 43 %4,15.
Los MPP aislados con mayor frecuencia en los
pacientes con EPOC, tanto de muestras de esputo
como de muestras obtenidas por broncoscopia, son
Haemophilus influenzae, en primer lugar, seguido
de Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis18,19. A medida que aumenta la gravedad de la
enfermedad, la flora bacteriana vara hacia un predominio de bacterias gramnegativas como Pseudomonas aeruginosa20.
A la presencia de estas bacterias patgenas en las
vas respiratorias bajas de los pacientes con EPOC
en fase de estabilidad clnica se ha denominado colonizacin bronquial.
Mecanismos de susceptibilidad
a la colonizacin bronquial
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Factores iniciadores
Por ejemplo: tabaco, infecciones respiratorias,
infancia
Alteracin de la defensa
innata del pulmn
Progresin
de la EPOC
Dao en epitelio
respiratorio
Agudizacin
Colonizacin
bronquial
Antgenos microbianos
Respuesta
inflamatoria
Incremento de la actividad
proteoltica
Figura 1. La hiptesis del crculo vicioso de infeccin-inflamacin. Tomada y modificada de Sethi y Murphy22. Con
permiso de la American Society for Microbiology.
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neutroflica. Estos hallazgos sugieren que los efectos de la colonizacin bronquial en la respuesta inflamatoria en los pacientes con EPOC moderada
dependen principalmente de la presencia de estos
microorganismos7.
Mediadores inflamatorios
En pacientes con EPOC estable y colonizacin bronquial se ha detectado un aumento de los niveles
de marcadores de inflamacin, como las interleucinas 1-b, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, factor de necrosis tumoral a, mieloperoxidasa y leucotrieno
B44,7,11,13-15. En un estudio en el cual se analizaba
la colonizacin bronquial de pacientes con EPOC
tras un primer ingreso por exacerbacin de la
EPOC, la presencia de MPP en el esputo en fase
estable se asoci significativamente con un aumento de los niveles de IL-1b, IL-6 e IL-8 en esputo
respecto a los pacientes no colonizados, con una
relacin dosis-respuesta entre la carga bacteriana y
los niveles de IL-8 que justifica la hiptesis etiolgica14. Ya en otros estudios se haba descrito la relacin dosis-respuesta entre la carga bacteriana y la
inflamacin bronquial en la EPOC estable, en
la que a mayor carga bacteriana mayores concentraciones de los marcadores de inflamacin, observaciones que han apoyado el importante papel de
la colonizacin bronquial en la patogenia de la inflamacin en la EPOC7,11,13.
10
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Marcadores de colonizacin
bronquial
Para facilitar el diagnstico de colonizacin bronquial, el uso de marcadores alternativos a los resultados del cultivo de esputo puede ser interesante.
Miravitlles et al. mostraron que la purulencia del
esputo, es decir, su color, graduado mediante una
simple escala de color de 1 a 5, puede ser un potente indicador de la presencia de cultivos positivos
para bacterias patgenas y con cargas bacterianas
elevadas. Pacientes que presentan color del esputo
valorado en la escala utilizada como 3 o superior,
que corresponde a colores del amarillo oscuro al
verde, presentan una prevalencia de colonizacin
bronquial superior al 80 %24. La relevancia del color
11
del esputo ya ha sido descrita y validada en las exacerbaciones de la EPOC en las que esputos amarillentos o verdosos estn significativamente asociados con una etiologa bacteriana, en comparacin
con los esputos blanquecinos36,37. La relacin entre
el color del esputo y la colonizacin bronquial, sin
embargo, ha sido hasta ahora poco investigada.
Conclusiones
Con toda la evidencia cientfica de la que disponemos hasta la fecha, podemos asegurar que la presencia de bacterias patgenas en las secreciones bronquiales de los pacientes con EPOC en perodo de
estabilidad clnica se asocia a un incremento de la
inflamacin bronquial y tambin sistmica de una
magnitud suficiente como para producir efectos
significativos en el curso de la enfermedad, como
la prdida acelerada de la funcin pulmonar y el
empeoramiento de la calidad de vida. A partir de
ahora, el desarrollo de nuevas tcnicas celulares,
inmunolgicas y moleculares son cruciales para el
progreso de la investigacin en este campo, as como
la bsqueda de nuevos mtodos para la deteccin
de la infeccin-inflamacin de la va respiratoria
inferior que eviten las limitaciones de los cultivos
de esputo y los inconvenientes de las muestras obtenidas por broncoscopia. Finalmente, en un futuro
prximo, la descripcin del microbioma pulmonar
de las personas sanas y de los pacientes con enfermedad respiratoria como la EPOC puede ayudar a
completar el conocimiento sobre el papel de la infeccin en la EPOC.
Bibliografa
1. Stuart-Harris CH, Pownall M, Scothorne CM, Franks Z.
The factor of infection in chronic bronchitis. Q J Med.
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12
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colonization in chronic obstructive pulmonary disease.
Eur Respir J. 1999;13(2):343-8.
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13
LA OPININ DE
MARIA ANTNIA RAMON BELMONTE
Fisioterapeuta. Servicio de Neumologa. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.
Profesora asociada. Universidad Internacional de Catalunya. Barcelona.
14
pia capacidad de ejercicio4. Por lo tanto, es importante poner en marcha estrategias para incrementar
la AF de estos pacientes tanto en situacin estable
como tras los ingresos hospitalarios, dado que estos
episodios tienen un impacto negativo en la capacidad de ejercicio y AF de estos pacientes1,5.
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que promuevan un estilo de vida activo. El objetivo de estas intervenciones es establecer nuevas rutinas en las que la AF se incorpore en la vida diaria
de estos pacientes. Disponemos de varios estudios
que han demostrado mejoras en la AF de pacientes
con EPOC mediante programas de promocin de
la AF cuando se combinan factores educacionales,
consejo estructurado y establecimiento de metas
individuales, con herramientas motivacionales, como
circuitos urbanos12 o podmetros13, que incentiven a estos sujetos a caminar; especialmente cuando la intervencin va acompaada de un objetivo
o meta diaria (como caminar 10 000 pasos/da, incrementar 1000 pasos/da cada semana, etc.).
15
EVALUAR
Nivel de
actividad fsica
Estado funcional
Creencias,
motivacin,
autoeficacia
INFORMAR
PRESCRIBIR
Riesgos de la
inactividad
Beneficios
potenciales de
incrementar la
actividad fsica
Objetivos
realistas e
individuales
Plan de accin
progresivo que
incluya tipo de
actividad,
frecuencia,
intensidad
ASESORAR
SUPERVISAR
Identificar
barreras que
dificulten la
puesta en
marcha del plan
y buscar
posibles
soluciones
Acompaar al
paciente
durante el
seguimiento
(visitas
programadas,
llamadas
telefnicas, etc.)
Figura 1. Aspectos que deben considerarse a la hora de recomendar actividad fsica en la EPOC.
16
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aquellas barreras que pueden dificultar la realizacin de AF de sus pacientes e intentar desarrollar estrategias para minimizar el efecto de estas
barreras14 (p. ej., si la sensacin de disnea es vista como una barrera para realizar AF, este hecho
puede minimizarse explicando los motivos por
los que la disnea aparece ante determinadas actividades, aconsejar el uso de inhaladores antes de
realizar AF, incorporar pausas y reducir la intensidad de la AF, etc.).
5. Supervisin y seguimiento. Es imprescindible
que haya seguimiento y supervisin de los avances que el paciente va desarrollando, los problemas o dificultades que se puede encontrar, etc.
Las intervenciones puntuales no tienen efecto a
largo plazo y los esfuerzos invertidos pierden,
por lo tanto, el sentido14.
Conclusiones
La inactividad en la EPOC se asocia a resultados
pobres en salud, por lo que es necesario instaurar
estrategias que incrementen los niveles de AF de
estos pacientes. El efecto de la terapia inhalada,
la oxigenoterapia y la rehabilitacin respiratoria
sobre la AF es controvertido. Sin embargo, intervenciones que promocionan un estilo de vida activo han demostrado incrementar la AF de pacientes con EPOC. La combinacin de estrategias
podra confluir en una mejora de los resultados
en el futuro19.
Bibliografa
1. Watz H, Pitta F, Rochester CL, Garcia-Aymerich J,
ZuWallack R, Troosters T, et al. An official European
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17
14. Estabrooks PA, Glasgow RE, Dzewaltowski DA. Physical activity promotion through primary care. JAMA.
2003;289(22):2913-6.
18
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CASO CLNICO
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
asociada a hipertensin
pulmonar en paciente
candidato a trasplante
BERTA SEZ-GIMNEZ,
CRISTINA BERASTEGUI GARCA
Y MANUEL LPEZ MESEGUER
Servicio de Neumologa.
Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.
Introduccin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) constituye la primera causa de trasplante
pulmonar (TP) y representa el 43 % de los TP realizados, segn los datos de la International Society
for Heart and Lung1. Dado el curso natural de esta
enfermedad, a veces es difcil decidir cundo se debe
ofrecer el TP, por lo que es primordial una correcta
seleccin de los candidatos. Se han descrito mltiples factores asociados a un peor pronstico; de entre
todos ellos, nos centraremos en la hipertensin pulmonar (HP).
Caso clnico
Paciente varn, de 60 aos, sin alergias medicamentosas conocidas, y exfumador con un factor de expo-
PubEPOC. 2015;9:19-20
Discusin
La HP es una complicacin grave en los pacientes
con EPOC, asociada a un peor pronstico. Se desconoce la prevalencia real, ya que no hay protocolos de deteccin sistemtica por cateterismo y la
19
mayora de estudios se han llevado a cabo en pacientes en fase avanzada de la enfermedad. Los datos
disponibles en la bibliografa son contundentes,
con una incidencia que vara entre el 23 % y el
91 %2-4 en pacientes con EPOC avanzada, aunque
en la mayora de casos se trata de una HP leve-moderada. Varios estudios2,3 han detectado un subgrupo de pacientes con una afectacin ventilatoria moderada asociada a una afectacin vascular grave; en
este grupo de pacientes con EPOC la enfermedad
vascular predomina y podran beneficiarse de un
tratamiento diferenciado.
La HP es un buen predictor de mortalidad en la
EPOC; as, Andersen et al.3 muestran una supervivencia a los 5 aos del 37 % en pacientes con una
PAP media > 25 mmHg, comparado con el 63 %
en pacientes sin HP.
En el caso de los pacientes con EPOC candidatos a TP, la elevacin de la PAP demostrada por ecocardiografa es un factor de riesgo para disfuncin
primaria del injerto e intubacin prolongada5. A
pesar de ello, al analizar el efecto sobre la supervivencia no se han encontrado diferencias significativas en casos de HP leve-moderada asociada a enfermedades respiratorias respecto a los casos de HP
idioptica6,7.
El tratamiento en estos pacientes se basa sobre
todo en la administracin de oxigenoterapia para
tratar la hipoxia. No se ha demostrado mejora clnica con el uso de vasodilatadores, y podran empeorar el intercambio gaseoso, por lo que su uso se
desaconseja. En cuanto al empleo de tratamientos
especficos, se reservara para aquellos pacientes con
HP desproporcionada, en los que se han excluido
otras causas que justifiquen la HP (trastornos del
sueo, enfermedad del corazn izquierdo) y siempre en el contexto de ensayos clnicos en centros
de referencia.
20
Bibliografa
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Dipchand AI, Dobbels F, et al. The registry of the
International Society for Heart and Lung Transplantation: thirty-first adult lung and heart-lung transplant
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Lung Transplant. 2005;24:1254-9.
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lung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;
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PubEPOC. 2015;9:19-20
CASO CLNICO
Caso clnico
Ndulo pulmonar
en paciente con
enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
candidato a trasplante
pulmonar
Se trata de una mujer de 54 aos, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumadora, con un factor
de exposicin de 50 paquetes-ao. Diagnosticada de
EPOC en 2011, con fenotipo mixto EPOC-asma,
y un sndrome de apnea hipopnea del sueo moderado, por lo que recibe tratamiento con broncodilatadores, CPAP (presin positiva continua en la
va area) y programa de rehabilitacin cardiopulmonar. La paciente presenta un volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV 1) de
640 ml (22 %), disnea de medianos esfuerzos y se
encontraba en situacin de insuficiencia respiratoria crnica en tratamiento con oxigenoterapia domiciliaria a bajos flujos, con un ndice en la escala
BODE calculado de 6, por lo es derivada para valoracin de TP. Durante la evaluacin, se realiza una
tomografa computarizada (TC) torcica que muestra un enfisema evolucionado, as como una lesin
nodular de 6 mm en lbulo superior izquierdo no
detectada en estudios previos, de caractersticas indeterminadas. El resto de la evaluacin no muestra
alteraciones relevantes. En ese momento se decide
posponer la entrada en lista activa y realizar seguimiento radiolgico. Pasados 3 meses, la paciente
refiere claro empeoramiento clnico con disnea
de mnimos esfuerzos y un descenso del FEV1
(400 ml, 15 %). Una TC torcica de control muestra estabilidad del ndulo en lbulo superior izquierdo con aparicin de condensaciones subpleurales
en ambos lbulos inferiores sugestivas de proceso
inflamatorio-infeccioso. Finalmente, dadas las caractersticas radiolgicas y la ausencia de crecimiento
del ndulo, se orienta como un proceso inflamatorio en relacin con la enfermedad de base, por lo
que se desestima realizar exploraciones invasivas.
En ese momento, dado el empeoramiento clnico
BERTA SEZ-GIMNEZ,
CRISTINA BERASTEGUI GARCA
Y MANUEL LPEZ MESEGUER
Servicio de Neumologa.
Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.
Introduccin
La neoplasia representa la tercera causa de muerte
a largo plazo en los pacientes sometidos a trasplante pulmonar (TP). La inmunosupresin, el uso de
donantes de mayor edad o con antecedentes de tabaquismo y, finalmente, la mejora de la supervivencia de los trasplantados en las ltimas dcadas actan como factores de riesgo para el desarrollo de esta
complicacin. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) hay que poner
especial atencin ya desde el momento de entrada
en lista de espera, ya que se trata de una poblacin
susceptible, al presentar todos ellos historial de tabaquismo previo.
PubEPOC. 2015;9:21-22
21
Discusin
La deteccin de posibles neoplasias en candidatos
a TP es fundamental, ya que condiciona un aumento de la mortalidad y la posibilidad de recurrencia
tras el TP y, por este motivo, constituye una contraindicacin absoluta.
La prevalencia de cncer incidental diagnosticado en el pulmn explantado tras el TP vara entre
un 0,5 % y 2 % segn la literatura especializada1, y
la EPOC es la enfermedad de base ms frecuente
dentro de este grupo (54 %).
El pronstico de los pacientes diagnosticados de
neoplasia pulmonar incidental tras el TP es claramente peor, con estudios2 que muestran una supervivencia a los 5 aos del 25 % comparada con un
41 % en los pacientes sin neoplasia. Estos datos concuerdan con los de un reciente metaanlisis1 que
cuantifica la supervivencia a los 5 aos en pacientes con neoplasia en el explante entre el 25 % y el
51 %, comparada con un 53 % en los trasplantados sin neoplasia segn el registro de la International
Society of Heart and Lung Transplantation3.
A pesar de la trascendencia de esta complicacin,
no hay consensos sobre el manejo de estos pacientes: ni en relacin con protocolos de deteccin de
malignidad ni en cuanto al tratamiento y seguimiento tras el diagnstico. La utilidad de las TC torcicas de seguimiento tras la evaluacin no est resuelta, y presenta como contrapartida que puede
incrementar el tiempo en lista activa.
En esta lnea, Strollo et al.4 realizaron un estudio retrospectivo en el que analizaron la prevalencia de neoplasia detectada incidentalmente en el
explante. En ese estudio, todos los pacientes fueron sometidos a un seguimiento radiolgico previo
22
al TP mediante una TC torcica anual y una tomografa por emisin de positrones. Se observ una
prevalencia de neoplasia incidental del 4,3 % en
los 2 aos previos. Llamativamente, ms de la mitad
de los casos (64 %) no eran detectables por radiologa y correspondan a estadios I o II. Por otro lado,
un 45 % de los pacientes del estudio presentaron
alteraciones radiolgicas en la TC sugestivas de malignidad, que posteriormente no fue confirmada.
As pues, el peor pronstico de los pacientes con
neoplasia de pulmn diagnosticada en el explante
y el riesgo de recurrencia iran a favor de la deteccin radiolgica previa al TP, as como la importante separacin en el tiempo transcurrido entre la
TC torcica de la evaluacin y el TP. Por otra parte, esta intervencin no ha demostrado ser costeefectiva, probablemente condicionada por la dificultad que aade el hecho de tener una enfermedad
pulmonar difusa que dificulta el diagnstico y, por
otro lado, las mltiples alteraciones inespecficas
que se pueden encontrar.
Bibliografa
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PubEPOC. 2015;9:21-22
MUNDO EPOC
PEDRO J. MARCOS RODRGUEZ E IRENE NIETO CODESIDO
Servicio de Neumologa. Complejo Hospitalario Universitario de A Corua.
Harold Wimmer, presidente y CEO de la American Lung Association y a raz de la celebracin del Da
Mundial de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), tuvo la oportunidad de publicar en el
prestigioso Huffington Post una pequea resea sobre la enfermedad. El autor puso nfasis en el impacto
de esta enfermedad que afecta a 11 millones de estadounidenses y que causa ms de 134 000 muertes al
ao, lo que la convierte en la tercera causa de muerte en ese pas. Dejar de fumar, tomar los
medicamentos pautados, mantenerse activo o vacunarse de la gripe fueron algunas de las
recomendaciones destacadas.
www.huffingtonpost.com
Las consecuencias de una mayor precocidad en la introduccin del hbito tabquico en las mujeres ya
estn aqu, o al menos no muy lejos. En Estados Unidos mueren actualmente cuatro veces ms
mujeres debido a la EPOC que las que fallecan a principios de la dcada de 1980. Para concienciar a
la poblacin de la importancia y el impacto de la enfermedad en la mujer, la American Lung
Association desarroll un seminario web titulado Taking Her Breath Away: The Rise of COPD in
Women.
www.empowher.com
PubEPOC. 2015;9:23-24
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Las nuevas tecnologas aplicadas a la cronicidad han llegado para quedarse. Y dentro de estas
patologas, la EPOC ocupa un lugar muy destacado. La compaa Phillips, en colaboracin con la
Universidad de Radboud, ha desarrollado un prototipo de parche electrnico compuesto por
mltiples sensores y que servir para monitorizar desde las horas de sueo hasta el ejercicio fsico o
los movimientos del paciente. Esto, unido a la posibilidad de responder a cuestionarios sobre su
estado de salud a travs del mvil, servir para que los mdicos tengamos ms informacin que
nunca y, en ltima instancia, para poder mejorar el manejo de nuestros pacientes con EPOC.
www.rtve.es
Europa Press
www.genomeweb.com
24
15 de diciembre de 2014
PubEPOC. 2015;9:23-24
SELECCIN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE
Facultativa especialista de rea de Neumologa. Unidad de Gestin Clnica de Neumologa y Alergia.
Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.
Introduccin
Describir nunca es bastante. Sera intil una medicina que se limitara a narrar minuciosamente los
sntomas de una enfermedad. Por eso, en este nmero de Seleccin EPOC abordaremos aspectos que
plantean problemas complejos en el estudio de la
etiopatogenia de la comorbilidad asociada a la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Se
profundizar en la relacin del denominado fenotipo exacerbador frecuente con cambios en la
microbiota del tracto respiratorio. En segundo lugar
se analizar la pertinencia de cuantificar con tcnicas de imagen la dilatacin de la arteria pulmonar
y su nexo de unin con las exacerbaciones de la
EPOC y, finalmente, se comentar un trabajo que
a priori desmantela la hiptesis de que las estatinas
podran beneficiar al paciente con EPOC por su
efecto antiinflamatorio.
PubEPOC. 2015;9:25-28
EPOC y trastornos
endocrinometablicos
Simvastatina para la prevenir las exacerbaciones en la EPOC moderada-grave. Mltiples estudios previos, todos de diseo retrospectivo, haban sugerido un potencial beneficio significativo de
las estatinas en la prevencin del deterioro de la
funcin pulmonar y en la disminucin de la morbimortalidad asociadas a las exacerbaciones de la
EPOC (AEPOC). El trabajo que comentamos es
el primer ensayo clnico aleatorizado y controlado
para demostrar si las estatinas, como clase farmacolgica, podran ser tiles en la prevencin de las
AEPOC. Fue financiado por el National Health
and Blood Institute y se llev a cabo en 45 centros
de Estados Unidos y Canad. La poblacin inicial
se compuso de 877 participantes, de los cuales 430
fueron tratados con 40 mg/da de simvastatina y
447 con placebo. Los pacientes incluidos fueron
seguidos durante al menos 12 meses, y algunos hasta 36 meses. El estudio incluy a pacientes con
EPOC moderada-grave que no estaban siendo tratados con estatinas por otras indicaciones mdicas. La media de edad oscilaba entre los 40 y los
80 aos, la mayora eran fumadores activos o exfumadores, y cumplan al menos uno de los siguientes criterios: oxigenoterapia crnica domiciliaria,
25
haber tenido una AEPOC que requiriese tratamiento con corticoesteroides sistmicos o antibiticos,
o visitas a Urgencias u hospitalizacin en el ltimo ao. Se excluy a los pacientes con diabetes o
enfermedad coronaria, as como a los que no estaban siendo tratados con estatinas pero reunan criterios de tratamiento por su riesgo cardiovascular.
La variable primaria fue la tasa de exacerbaciones/
paciente/ao. Entre las variables secundarias se incluyeron el tiempo hasta la primera exacerbacin, la
gravedad de las exacerbaciones, la calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS) y los cambios en
la funcin pulmonar. Los participantes mantuvieron el tratamiento de base de su EPOC, se les realizaron visitas ambulatorias trimestrales y llamadas telefnicas mensuales durante todo el perodo
de seguimiento. Entre los principales hallazgos cabe
destacar: a) las tasas de AEPOC fueron similares
en los dos grupos; b) la mediana del nmero de
das hasta la primera AEPOC tampoco difiri significativamente; c) la gravedad de la AEPOC no
se vio afectada por el hecho de que el paciente recibiera simvastatina o placebo, y d) no se detect un
efecto significativo de la simvastatina sobre la funcin pulmonar o en la CVRS. Por otro lado, las
tasas de episodios adversos (como la neumona) y
las muertes fueron similares en ambos grupos. El
estudio demostr que las estatinas podran ser beneficiosas para los pacientes con EPOC a causa de su
efecto antiinflamatorio. Como era de esperar, a un
ao de seguimiento, los pacientes en tratamiento
con simvastatina mostraron niveles de colesterol y
triglicridos ms bajos que los del grupo placebo.
El ensayo se detuvo antes de tiempo debido a un
anlisis provisional realizado por el Comit de Seguimiento de la Seguridad de Datos al demostrar la futilidad de la SVT en demostrar un beneficio para la
EPOC. A la vista de los resultados se concluy que
40 mg/da de simvastatina, aadida al tratamiento
habitual de la EPOC, no redujo la tasa de exacerbaciones ni prolong el intervalo de tiempo entre
exacerbaciones moderadas en pacientes con EPOC
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PubEPOC. 2015;9:25-28
respiratorio dependen de tres factores: la inmigracin microbiana (inhalacin de bacterias, microaspiraciones y dispersin mucosa directa), la eliminacin microbiana (tos, aclaramiento mucociliar,
inmunidad innata y adquirida del husped), y la
tasa relativa de reproduccin de sus miembros (disponibilidad de nutrientes, pO2, temperatura, pH,
concentracin y activacin de clulas inflamatorias, competicin microbiana, e interaccin con
la clulas epiteliales del husped). Toda alteracin
del estado basal de cualquier patologa respiratoria crnica se debe a la combinacin de al menos
uno de estos tres factores. Dickson et al. dedican
un apartado de la revisin que comentamos a la
EPOC, en la que tratan diversas cuestiones controvertidas y sus implicaciones clnicas. En los individuos sanos, la flora respiratoria viene determinada por el balance emigracin/eliminacin
bacteriana, mientras que, en la EPOC avanzada,
la flora respiratoria est condicionada por las condiciones locales de crecimiento del microambiente pulmonar, de tal manera que los autores postulan que las exacerbaciones de la EPOC se asocian
a cambios en la microbiota respiratoria y a la inflamacin de la va area. Se comentan tres trabajos
que analizan esta hiptesis, pero en ninguno de
ellos se demuestra una disminucin de la diversidad de la comunidad bacteriana, tal y como se esperara en el contexto de una infeccin aguda. Por
lo tanto, la etiopatogenia de la exacerbacin no
guarda relacin con la infeccin bacteriana aguda,
y es ms, tras una infeccin viral, se han identificado cambios en la filogenia y el genoma de los
microorganismos ms frecuentemente implicados
en la exacerbaciones de la EPOC, con una tendencia al aislamiento del grupo Proteobacteria, hallazgo no encontrado en muestras de esputo de individuos sanos.
Dickson RP, Martinez FJ, Huffnagle GB. The role of
microbiome in exacerbations of chronic lung diseases.
Lancet. 2014;384(9944):691-702.
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