iNGRIJIRI ACORDATE iN AFECT;UN~LE ON'tOkGGICE

1. Manifestari ~ tependenta
(s~ne!?i
simgtome) specifice afectiunilor oncologice:
.-r3ianifestari
de dependents locale:
0

+ durere:
~ uneori este ebsente la locul tumorii, dar apare /a distanfa fata de sediul tumorii (in
CSP, cancerul de endometru) sau este atlplca (in cancerul gastric);
- localizare veriete, in functie de sediul formatiunf tumorale: retrosternala (cancer esofagian), in fosa iliaca drsapta ~i f1ancul abdominal stang (cancer de colon), pelvian (CCU, cancerul vaginal), f1anc stang/drept (cancer vezical din cauza
obstructiei ureterale), abdomen inferior (tumori genitale), hipocondrul drept (in hepatocarcinom) sau este generalizata in tot abdomenul (in hepatoblastom);
- apare tardiv in cele mai multe cazuri (in special in hepatocarcinom), inclusiv la
aparitia metastazelor: dureri osoase, cefalee, dureri toracice etc.:
- caracter: vag, difuz sau sub forma de colica (vezi cancerul de colon), jena sau tensiune (TrJafectiunl tumorale ale aparatului genital feminin), progresiv ~i intens (in
tumori pUjmonare), sporadic (Ia mictiune in cancerul
prostate sau de vezica: la
defecatie~ln cancerul rectal) sau permanent (in cancerul renal);
- intensitate verieu in functie de marirnea tumorii sl de fenomenele de compresiune
a organelor invecinate (compresiunea terminatiilor nervoase din vecinatate).
'+ dispneea:
- intensitatea variaza in functie de gradul de afectare pulmonara:
- tulburarile respiratorii sunt caracteristice in CBP in stadiile avansate;
- este inclusa in tabloul clinic al cancerului esofagian (lnsotita de voce ragu9ita);
- tipuri: Cheyne-Stokes (cand apar fenomene de hipertensiune intracranlana),
Kussmaul (In intoxlcatie urernica, acidoza metabollca), Biot (start agonal e), paradoxala (in afectarea unui pia man sau segment de plarnan);
+ atelectazia (deprimarea ~i retractarea alveolelor pulmonare) apare Tn urma stenozei sau ebstructiel bronslce:
+ tuse:
I 01.
,0,

de

.:. uscata, latr~toare (adenopatii, tqmori mediastlnalq):

- uscata, neproductiva (CBP, metastaze pulmonare);

+ expectoratie:
- rosie gelatinoasa in cancerul pulmonar;
- cu carcw,te;isticile unor procese inflamatorii traheo-bronsice sau pulmonare suprapuse ~fectiunii de baza:
'
+ hemoragie:
- gingivoragii: cancer bucal, leucemii;
- hemoptizie: Tn eBP, cancerul esofagian (inclusiv hernatemeza), metastaze pulrnonare ; Tn sarcomul Kaposi apar hemoragii pulmonare necontrolate;
.: hernaterneza, melena: in cancer gastric;
- hemoragie lntestlnala: in cancerul de colon drept;
- rectoragie: In cancerul rectal;
- hemoragii oculte: tn cancerul colorectal;
- metroragii (in cancerul vaginal, CCU), menoragii (in cancerul de endometru, tn
special in postmenopauza 9i Insotita de hidroree, leucoree sanqvlnolenta):
- hematurie: in CCU, cancerul vezical, vaginal, renal si de prostate (tardiv):
v inUamatie: cauzata de un excitant chimic, fizic si mai ales microbian tnsctita de durere, temperatura, eritem 9i tumefiere a zonei afectate;
- a cailor respiratorii ce dureaza.mai rnult de 3 saptamani ln C8P;
- locala, dureroasa in cancerul de san:
+ edeme:
- locale: cauzate de procesul tumoral (edernul scrotului in cancerul de prostcot2);
- ale membrelor inferioare cauzate de cornprlrnarea vaselor iiiecs (Tn cazul ,:::::1'(8rului vezical, de prostata):
,0

:r

',J

r------~~----~~---- gre1uri, varsaturi: In cancerul gastric (sernnalate initial ca un sindrom dispeptic);

de deqlutltie: disfagie continua 9i progresiva In cancerul esofagian;
urinare: disurie, polakiurie, oligoanurie (in cancerul de prostata):
sfincteriene:
in cancerul de vezica:
de tranzit: cu senzatie de evacuare incompleta, balonare, flatulenta (ln
cancerul colorectal) sau alte afectari gastrointestinale (in sarcomul Kaposi);
+ tulburarl de vedere: in tumorile de lob occipital;
+ nevralgii, pareze: in tumorile cerebrale, in cazul metastazelor dar 9i in cancerul de
prostate (paraplegie din cauza compresiei medulare) sl cel esofagian (paralizia diafragmuJui prin invazia nervului frenic):
Manifestari
de dependenta genera/e:
anxietate (cauzata in special de boala 9i de perceperea viitorului);
aspectul tegumentelor 9i mucoaselor (frecvent paloare ~i/sau cianoza):
,
scadere ponderala: in majoritatea cancerelor dar in special in eel de colon, eel gas~'1 tric si in hepatocarcinom;
-~~\. anorexie: in hepatocarclnom, cancer gastric;
". inapetenta: tie~electiva (in majoritatea formelor canceroase) sau selective, pentru
carne (in' cancerul gastric);
+ febra: in esp, hepatocarcinom; subtebruitaf (in special in cancerul cerebral);
icter: in hepatocarcinom;
+ hipertensiuneaintracraniana:
In tumorile de lob temporal, ale fosei cerebrale posterioare;
+ fatigabilitate: cancer de colon, hepatocarcinom, insulinom etc.

+ tulburarl
+ tulburari
+ tulburari
+ tulburari

2. Problems de dependenta Intalnlte la pacientii cu afectiunl oncologice

Sunt multiple 9i variate, conditionate in principal de sediul tumorii, prezenta rnetastazelor,
capacitatea persoanei de a accepta 9i de a lupta cu boala. In continuare vor fi exemplificate
cele mai frecvente problems de dependents.
t

.j

).

Probleme de dependenta = P. Surse'de dificultate

= E:
P: Durere (acuta/cronica). '
,
.~
E: agenti infectiosi (proces inflamator), proces neoplazic (compresiunea terminatillor nervoase)rsuprasoiicitari
fizice, oboseala, insuficiente cunostinte despre boala, mediu.

~~P: ~jrculaJie/res iratie inadecvate.

E: proces infiamator,
structii, afectari ale mucoasei caller respiratorii, atectari cerebrate, durere, febra, anxietate, ernotii, stres, poluare (noxe, fumat), varlatil de temperatura, insuficiente
cunostinte despre boala, despre rnediu.
P: Petturbarea ~
de nutri1ie.
.
E: durefe, febra, alterari ale mucoasei digestive, tulburari de tranzit, greturi, varsaturi, tulburari de deqlutitie, tulburari neurologice, anxietate, stres, insuficiente cunostinte despre boala.

P: HiPertermie.
E: proces inflamator, tulburari neurologice, anxietate, stres, mediu ambiant inadecvat.
Eliminare (diqestiva, urinara, rnenstruala) inadecvata.
E: alterarea mucoasei intestinale, tulburari de tranzit, tulburari neurologice, durere, tumori,
metastaze, proces infiamator, afectarea parenchimului renal, dezechilibru endocrin, anxietate, stres, insuficiente cunostinte despre afectiune.
P: Perturbarea mobllitatii/lmobilltate.
E: mOdificari structGrale/f~nbtionale ale sistemului osteo-articular (metastaze), durere, proces
infiamator, anxietate, insuficiente cunostinte despre boa la, mediu.
P: Postura )n~ecvata.
E: durere, metastaze, oboseala, deficit motor, insuficiente cunostinte despre boala.

. P: Integritate tegumentara ~i/sau a mucoaselor afectata.

E: proces inflamator, proces neopl~zic, durere, dezechilibre endocrine, tulburari circulatorii,
tulburari neurologice, imobilitate, anxietate, stres, insuficiente cunostinte despre boala !?i1sau
despre igiena personala.
P: Alterarea starii de confort.
E: durere, aezechilibre, surmenaj, anxietate, insuficiente cunostinte despre boala.
P: Deficit de autoingri.tire.
E: durere, oboseala, imobilitate, anxietate, dezinteres, tutburari neurologice, conditll socio-economice precare, cunostinte deficitare.
-P: Somuniceu:e (senzorio-motorie, afectiva si/sau intelectuala).eerturbata.
E: durere, metastaze, afectiuni cerebrale, deficite senzoriale, fatigabilitate, anxietate, stres,
tulburari de gandire, insuficiente cunostinte despre afectiune.
P: yulnerabilitate fata de pericole.
E: durere, tulburari neurologice, fatigabilitate, surmenaj, anxietate, stres, mediu ambiant necorespunzator, insuficiente cunostinte despre sine, despre mediu .
' p : Anxietat~.~.
' ,
E: afectiunea turnorala, durere, perceperea viitorului, teama de moarte, stres, conflict (intre
propriile valori 9i ale celortaltl), spitalizarea, mediu familial/social modificat.
P: PJerderea stimei de sine. Devalorizare.
<~

E: rnodifican anatomice (mastectomie), tulburari neurologice, anxietate, tearna, stres, descurajare, insuficiente cunostinte despre sine 9i cei din jur.
P: Izolare sociala.
E: dU'rere, tulburarl de gandire, anxietate, situatie de criza, modiflcari ln relatllle familiale ~i 50ciale, insuficiente cJno~tinte despre boala, despre sine 9i cei din jur.
P :..Bi~ de complicCWI (lnfectioase, cardio-pulmonare, renale etc.).
E: alterarea functiilor vitale, durere, tulburari de echilibru, tulburar] de nutritie, tulburari neurologice, leziuni, anxietate, stres, izolare, saracie, !ipsa de dmo9tinte despre boala, despre
~,_;sine9i cei din jur.

,.
\

3. Obiective de ingrijire (corespunzatoare problemelor de dependenta enuntate mal sus):

Pacientul sa nu mai prezinte ddrere (diminuarea intensitati' durerii).
Pacientul sa prezinte 0 resplratie adecvata (rnentinerea unei respiraiil adecvate).
Pacientul sa prezinte 0 buna circulatie (rnentinerea unei circulatll adecvate).
Pacien!lJ1 sa prezinte 0 allrnentatie echilibrata (pacientul sa fie echilibrat nutritional si hidro-e!~ctrolitic).
.
Paclentul sa prezinte 0 temperatura corporals Tn limite normale.
Pacientul sa prezinte 0 eliminare (digestiva{urinara/menstruala)
adecvata (mentinerea
unei elirninari ... corespunzatoare).
Pacientul sa prezinte 0 mobilitate adecvata capacitatii fizice (refacerea si rnentinerea
mobilitetii).
.
~ Pacientul sa prezinte 0 postura flzioloqica.
Pacientul sa prezinte tegumente integre (refacerea integritatii tegumentare).
Pacientul sa prezinte 0 stare de confort adecvata (rnentinerea staril de confort).
Pacientul sa se poata autoTngriji cat mai curand posibil (diminuarea deficitului de 2UtoTngrijire ).
~ Pacientul sa poata comunica
eficient pe plan senzoro-motor/afectiv/inteiectual
(mentinerea unei cornunicari. .. adecvate capacitatilor sale).
Paci~ntul sa nu mai fie vulnerabil fata de pericole (diminuarea gradului de vulnersoilitate). Pacientul sa beneficieze de un mediu de siquranta.
Diminuarea gradului de anxietate. Pacientul sa fie echilibrat psihic.
Pacientul sa-si recapete increderea 9i stima de sine.

.,

4. lnterventil
proprii ~i delegate.
/ Interventii proWii (autonome):
/'
+ asigurarea condlthlor de spitalizare, a mediului securizant ~i de protectie:
- salcane calduroase, insorite, luminoase, cu umiditate adecvata ~i ventllatie cores-

punzatoare:
~ adaptarea invelitorilor conform atat anotimpului 9i temperaturii lncaperf dar si starii generale a pacientului (episoade febrile, frisoane).
+ supravegherea
pacientului: facies, tegumente, comportament, functn vitale ~i vegetative (rnasurare/notare
in foaia de temperatura);
+ recunoasterea manitestanlor de dependents si a rnooificarllor survenite in evolutia
starii generale a pacientului;
realizarea un~comunicari
(verbale 9i non-verbale) eficiente: transmitere corecta (la
timp) de inforrnatii, stabilirea unor relatii de incredere intre pacient ~i echipa medica: la, obtinerea feed-back-ului;
+ asigurarea dietei adecvate:
- de crutare, frecvent semisolida (in cazul tulburarilor de deglutitie va fi dieta preponderent lichida), respectand contraindicatiile ;
- prezentata apetisant (se vorlndeparta obiectele din jur care pot diminua apetitul);
+ hidratare adecvata, in cantitati mici 9i dese (ceai, supe strecurate, apa plata);
+ aspirarea secretillor (conform tehnicii cunoscute, respectand masurile de asepsie);
asigurarea igienei:
- efectuarea toaletei partials (sau ajutor in efectuarea acesteia);
- schirnbaraa I~njeriei (de pat 9i de corp) de cate ori este necesar;
asigurarea repausului la pat 9i a unei pozitii adecvate, fiziologice;
mobilizare periodica;
';'J
- efectuarea exercitiilor de mobiltzare (pasive, pasivo-active);
- incurajare pentru efectuarea exercitiilor active;
acordarea ajutorului in Imbracare/dezbracare
;
consilierea pacientului:

- evaluarea..-sladiului in carese afia pacientul (conform lui Kubler Ross: negare, futie, neqociere, depresie, acceptare) ~i lnlaturarea ideii sfar~itului apropiat;
- explicatll privind afectiunea (cu pastrarea secretului profesional);
- incurajare :;;i suport prin comunicare adecvata (acorda rea atentiei necesare):
- facilitarea consilierii psihologice pentru recapatarea controlului constient 9i informat asupra sltuatiei sale;
+ preqatire psihica pentru tehnicile :;;imanoperele medicale: informare, explicatii, asigurarea confortului psihic, obtinerea consimtarnantului:

Educatie pentru sanatate,

- larnurire asupra necesitatii respectani conduitei terapeutice (a rnasurilor de reabilitare)9i a controlului medical periodic;
- explicarea irnportantel mentinerf unui regim de viata echilibrat (inclusiv renuntarea
la fumat) pentru prevenirea ccmplicatiitor.

/'

It .;,.;In,,;.;t.;;.e;..;N~e...;.;n~lii;....d-.,;e;..;..1
e.;;..g"",-2._t~e
:
+ participarea

la examenul clinic (conform tirnpilor cunoscuti):

- asigurarea conditiilor de mediu necesare exarninarii:
- preqatirea documentelor medicale;
-pregatirea
materialelor si instrumentelor necesare examinarii:

- preqatirea psihica ~i flzica a pacientului pentru examinare;

- servirea medicl1lui cu instrumentele solicitate;
- transportul pacientului la salon (cand examinarea s-a efectuat In cabinetul de
consultatii) ;
- reorganizarealocului de rnunca:
recoltarea probelor biologice ~i patologice pentru examenele de laborator (corespunzator tehnicilor studiate anterior); rnentiuni pentru:
- recoltari sangvine: hemoleucograma, teste functionale hepaticeIhipoproteinernie
Tncancerul gastric), testele de inflarnatie (VSH crescut TnCSP, gastric),
- antigenul carcinoembrionar poate fi folosit la supravegherea aparitiei metastazelor
(peste 5 ng/mlin cancerul gastric)
- determinarea antigenului prostatic specific (PSA) in cancerul de prostate (valori
normale = 0-4 ng/ml);
- in caz de metastaze hepatice: creste FA, 5-nucleotidaza si GGT;
-::-recoltari de urina: sumar de urina, proba Addis-Hamburger (hematurie in cancerul
de vezica, urocultura (excluderea lnfectiei):
- recoltari dp materii fecale: testul hemocult pozitiv (in cancerul colorectal);
- recoltareasecretulor vaginale: citologia cervico-vaqinala este utila pentru mai mult
de 50% din cazurile de cancer de endometru; de exemplu, Papanicolaou (vezi tabelul nr. 1);
+ participarea la investigatii paraclinice (corespunzator tehniciior studiate anterior);
rnentiuni pentru:
- radiografia-., toracica: ofera informatii' despre modiflcarile pulmonare, inclusiv eventualele rnetastaze:
- examenul radiologic este esential in depistarea cancerului gastric (se evidentiaza
nisa, lacuna si infiltratia);
- exarnenul radiologic 'baritat poate arata imagine I~cunara, de nisa sau stenoza
rnaliqna in cancerul esofagian;
- mamografia (examenul radiologic al sanului) permite depistarea unei tumori;
- ecografia (sonografia): adues inforrnatf complementare legate de natura turnorii
~i evidentiaza aparitia rnetastazslor: de exemplu, ecografia abdorninala (Ia nivel
hepatic), transrectala (60% dintre cancerele de prostata), vaqinala (ev~lueaza endometrul 9i ajuta la diagnosticul precoce in adenocarcinom);
,
- irigoscopia, clisma baritata: perforrnantele la nivelul rectului 9i sigmoidului sunt relativ slabE(are dezanvantajul ca evidentiaza 71 % din cancer, fata de eolonoscopie
cu 91 orb, pe IEmgafaptul ca irnptlca iradierea) dar este utila ln investigarea colonului
supraiacent unei stenoze (portiune neabordabila cu colonoscopul);
- computertomografia: localizeaza tumora ~i estimeaza gradul ei de extindere;
- biopsii - se preleveaza probe de tesut, analizate la microscop din punct de vedere histologic (citologicanaliza histoloqica a unei probe de tesut din rnaduva osoasa poate indica prezenta metastazelor la acest nivel): prin citopunctie In cancerul
de san (sau biopsie marnara cu prelevare de tesut mamar), bronhoscopie In esp,
colcnoscopie in cancerul de colon, rectosigmoidoscopie ln eel rectal, biopsia endometrului in eancerul de endometru, esofagoscopia in cancerul esofaqian gastrofibroscopia in eancerul gastric, cistoscopia In cancerul vezieal;
administrarea tratamentului - particularitati pentru:
Chimioterapie (blocheaza diviziunea celulara ~i implicit dezvoltarea tumorii si a rnatastazelor):
- TnCBP chimioterapia poate fj precedata de radioterapie pentru ameliorarea simptomatologiei cauzate de turnora sau de metastazele ganglionare;
-/

'j

,:-".

,----I

- administrarea de Cisplatin (medicament de electie) In cazul metastazelor din cancerul vulvar;

;,
- administrarea de agenti antineoplastici: vincristlna, fluorouracil, leucovorin in cazul cancerului colorectal;
- in cancerul de prostata hormonorezistent se practice administrarea de ciclofosfarnida, adriamicina, 5-f1uorouracil s.a.:
- Tncancerul de endometru stadiile III ~i IV sau cele cu prognostic nefavorabil se utiuzeaza Doxorubicina si Cisplatin (ca fiind cele mai eficiente);
- in cancerul vezical (atuncl cand imunoterapia BCG nu a dat rezultate) se practica
terapie intravezicala eu Valrublcina (eel mai freevent) sau Thiotepa, Mitomieina C

s.a.:
Radioterapia (opreste dezvoltarea eelulelor tumorale):
- se poate institui dupa interventia chirurqicala (in cancerul de san, pentru a limita
recidivele) dar ?i dupa tratamentul chimioterapic (Tn CBP deoarece medicamentele chimioterapice nu patrund la nivel cerebral si se va actions la nivelul capului,
pentru a prevent metastazele cerebrale);
- in' cazul cancerului de prostate se efectueaza interstitial, prin implantarea pe cale
perineala sau retropublana a unor placute radioactive de iod, aur, iridiu, realizanc
iradierea tumorii dar fara lezarea structurilor anatomice vecine; se poate realiza ?i
pe cale externa. fractionat timp de 6-7 saptamani, inclusiv cu iradierea ganglionilor;
- in cancerul de endometru se practice postoperator (pentru ganglionii pelvini,
paraaortici 9i vagin), ca tratament unic in cazurile inoperabile ~i in stadiile III, IV
(boala avansata local);
- In cancen.il vezicel are eflcienta lnterioara cistectomiei radicale (rata de supravietuire la 5 ani este de maxim 40% comparativ.cu cistectomia).
Hormonoterapie:
. ..
.~
- in cancerul de prostate (T3-T4) se aplica ca unica terapie sau Tnasociere cu radioterapia: estrogenii (dietilstilbestrol 3 mg/zi) se aplica foarte rar din cauza efectelor
adverse; antiandrogenii (Ketoconazol) au rezultate mai bune (inhiba sinteza androgenilor sau actioneaza la.. nivelul ce4ulelor prostatice prin inhibitie competitiva a
receptorilor androgenici, respectiv cu cyproterone-acetat, bicalutamide 50 mg/zi);
~
antiandrogenii asoclati cu orhidectomia bilaterala realizeaza blocada androqenica
maxima (suprimarea ambelor surse de testosteron);
- in cancerul de-"'endonietru se adrninlstreaza aqenf progestativi sintetici (medroxiproqesteron 400 mg, i.rn. saptarnanat sau 150 mg/zi per oral);
- In cancerulde san sunt utillzati antiestrogenii (daca tumora este sensibila la hormonii sexuali - aproximativ 30% .din cazuri).
Imunoterapia BeG este practicata in cancerele vezicale superficiale si in situ (ea terapie intravezicala, lunar, pana la 3 sau 6 luni) pentru a diminua rata de recurenta si progresie (atentis la posibilitatea dezvoltarii tuberculozei diseminate)
preqatire preoperatorie: participare la bilantul clinic/paraclinic corespunzator etapelor cunoscute (stare qenerala a pacientului, timp avut la dispozitie, investiqatii specifiee) ;
Tngrijiri postoperatorii: supravegherea pacientului conform etapelor cunoscute ;
- prevenirea complicatiilor postoperatorii (locale 9i generale) prin supraveghere
atenta, perrnanenta, aplicarea corecta a tuturor tehnicilor si manopere!or medicale
9i observarea eventualelor modiflcari survenite Tnevolutiapostoperatorie (informarea medicului pentru adaptarea conduitei terapeutice);
tratamente paleative 9i alternative (detaliate in capitolu! de Tngrijiri Paliative):

F
- scop: lmbunatatirea calitatii vletii prin ameliorarea simptomelor cauzate de metastaze (in special durerea);
,
Interventli specifice - recapitulare (se vor respecta timpii de eXf!cut~e_
ccrespunzatori
tehnicilor studiate):
.
mtsrventii de I:lrg.enta:
- rnentinerea functiei respiratorii/circulatorii: respirafie artificiala, traheostomie, oxigenoterapie, lOT, monitorizare puis, respiratie, TA;
- montarea si supravegherea perfuziei endovenoase;
- transport corespunzator metodelor cunoscute (cu brancarda, caruciorul, patul rulant);
prevenirea cornplicatiilor:
- imobilizarii: mobilizare periodica, asigurarea lenjeriei de pat 9i de corp curate, aslgurarea dietei adecvate (pentru prevenirea constipatiei), aplicarea rnasurilor de
prevenire a escarelor;
- tromboembolice: efectuarea de exercitii pasive/active la pat, administrarea de anticoagulante;
- pulmonare: asigurarea de conditii optime in lncapere, efectuarea de exercitii respiratorii, a tapotajului toracic 9i a pozitiilor de drenaj postural; antibioterapie conform prescriptiilor .

'.