Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
A
DENGAN DIAGNOSA MENINGITIS
DI RUANG ICU RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat
Tgl / Jam masuk
Tgl / Jam Pengkajian
Diagnosa Medis
: Sdr. A
: 23 Tahun
: Laki-laki
: Sarjana
: Pegawai Swasta
: Kristen
: Gumunggung
: 17 Februari 2015, Jam : 22.30 WIB
: 02 Maret 2015, Jam: 08.00 WIB
: Meningitis
: Ny.W
: 56 Tahun
: Perempuan
: Kristen
: Pucangsawit, Jebres, Surakarta
: Bibi
2. Keluhan Utama
Penurunan tingkat kesadaran
3. Riwayat Penyakit
a.
c.
Genogram
23 th
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien Sdr. A (23 th)
: Tinggal 1 rumah
4. Pengkajian Primer
a. Airway
Terdapat produksi sekret di jalan nafas, klien terpasang
Endotrakheal tube dan ventilator, poduksi sekret banyak, warna
putih, terdapat suara napas tambahan ronkhi.
b. Breathing
5. Pengkajian Sekunder
a.
AMPLE
1) Alergi
Keluarga mengatakan pasien mempunyai alergi paracetamol,
pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan dan tidak ada
alergi cuaca/ suhu dingin.
2) Medikasi
Keluaga mengatakan sebelum masuk RS klien tidak sedang
mengonsumsi obat-obatan tertentu.
3) Past Illness
Keluarga mengatakan sebelumnya pasien merasakan nyeri
kepala, demam tidak turun-turun selama 3 minggu.
4) Last Meal
Pasien mengatakan sebelum dibawa ke RSDM sore harinya
pasien makan nasi dan sayur sop serta lauk. BB : 60 Kg, TB :
178 cm, IMT : 18,9 (Normal)
5) Environment
Pasien seorang pegawai swasta, pasien tidak merokok.
Keluarga mengatakan pasien merupakan seorang pekerja keras,
ketika bekerja pasien sering lupa makan, dan istirahat kurang.
Sebelumnya klien sering mengalami pusing tetapi sembuh
dengan istirahat. Kemudian 1 bulan yang lalu nyeri kepala
muncul dan disertai dengan demam.
b.
Jantung
Abdomen
Genitourinaria
Muskuloskeletal
Neurologis
Kulit
Ekstremitas
4
V
V
V
V
V
V
: Mandiri
6. Pengkajian Tersier
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 27 Februari 2015
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium darah
Kalium darah
Calsium ion
Analisa Gas Darah
PH
128
3.7
1.15
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
136-145
3.3 5.1
1.17-1.29
7.450
7.350-7450
BE
2.2
Mmol/L
-2 - +3
PCO2
40.0
mmHg
27.0-41.0
PO2
139.0
mmHg
83.0-108.0
Hematokrit
43
%
37-50
HCO3
27.2
Mmol/L
21.0-28.0
Total CO2
28.6
Mmol/L
19.0-24.0
O2 Saturasi
99.0
%
94.0-98.0
Pemeriksaan Laboratorium imunoserologi tanggal 20-2-2015
IMUNO
SEROLOGI
Anti-Toxoplasma
Positif
IU/ml
Negatif
IgG
Indeks : 174
Anti-Toxoplasma
Negatif
Negatif
IgM
Anti-Toxoplasma
High avidity
Negatif
IgG Avidity #
Indeks 0,541
Anti-CMV IgG
Positif
AU/ml
Negatif
Kons: 21
Anti-CMV IgM
Negatif
Negatif
Anti-CMV
IgG
High Avidity
avidity #
Anti-HSV1 IgG #
Negatif
Negatif
Anti-HSV1 IgM #
Neagtif
Negatif
Tanggal 28 februari 2015
Sekresi
Makroskopis
Warna
Yellow
Kejernihan
Slight
Cloudy
Kimia Urin
Berat jenis
1.023
1.015-1.025
PH
7.5
4.5-8.0
Leukosit
Negatif
/uL
Negatif
Nitrit
Negatif
Negatif
protein
Negatif
mg/dl
Negatif
Glukosa
Normal
mg/dl
Normal
Keton
Negatif
mg/dl
Negatif
Urobilinogen
Normal
mg/dl
Normal
Bilirubin
Negatif
mg/dl
Negatif
Eritrosit
25
/uL
Negatif
Mikroskopis
Epitel
Epitel Squamous
1-2
/LPB
Negatif
8
Epitel Transisional
Epitel bulat
Silinder
Hyline
0
Granulated
Lekosit
Bakteri
28.5
Kristal
2.9
Tanggal 2 Maret 2015
Analisa Gas Darah
PH
7.408
BE
-4.7
PCO2
30.6
PO2
171.2
Hematokrit
43
HCO3
20.6
Total CO2
16.8
O2 Saturasi
99.5
Laboratorium tanggal 1 Maret 2015
Hematologi rutin
Hemoglobin
14.0
Hematokrit
40
Lekosit
12.1
Trombosit
329
Eritrosit
4.66
Kimia klinik
SGOT
49
SGPT
62
Albumin
3.2
Keatinin
0.4
Ureum
21
Elektrolit
Natrium Darah
128
Kalium Darah
3.2
Chlorida Darah
97
/LPB
/LPB
Negatif
Negatif
/LPK
/LPK
/LPK
/uL
/uL
Negatif
Negatif
Negatif
0.0-2150
0.0-0.0
Mmol/L
mmHg
mmHg
%
Mmol/L
Mmol/L
%
7.350-7450
-2 - +3
27.0-41.0
83.0-108.0
37-50
21.0-28.0
19.0-24.0
94.0-98.0
g/dl
%
Ribu/ul
Ribu/ul
Juta/ul
13.5-17.5
33-45
4.5-11.0
150-450
4.50-5.90
u/l
u/l
g/dl
Mg/dl
Mg/dl
<35
<45
3.5-5.2
0.9-1.3
<50
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
136-145
3.3-5.3
98-106
Rute
Dosis
IV
60 cc/jam
Asering
IV
60 cc/ jam
Kabiven
IV
60 cc/ jam
Terapi injeksi
Mannitol
IV
Metronidazol
IV
Ciprofloxacin
Ceftazidim
IV
IV
Omeprazole
IV
Kalnex
Metylprednisolon
IV
IV
Citicolin
IV
Indikasi
Asupan elektrolit
dan nutrisi
Pengganti
ion
alkali dari tubuh
Nutrisi parenteral
jika tidak mampu
makan melalui oral
Menurunkan TIK
dan edema serebral
500 mg/8 jam Antibiotik,
pencegahan infeksi
anaerob
200 mg/12 jam Antibiotik
1 gr/12 jam
Antibiotik
untuk
septikimia,
meningitis.
40 mg/24 jam Tukak
duodenal,
tukak
gasrik,
refluks esofagitis,
ulseratif
500 mg/8 jam Hemostatik
62.5 mg/8 jam Kortikosteroid,
eksaserbasi
akut
dari
multiple
sklerosis,
meningitis
tuberkulosa
250 mg/8 jam Ketidaksadaran
karena
trauma
serebral,
10
vasodilator
250 mg/12 jam Antibiotik, infeksi
citomegalovirus
(CMV)
1 ap/8 jam
Mukolitik
dan
expektoran,
Cymeven
IV
Bisolvon
IV
Terapi oral
Sucralfat
Oral
3x1
Sistenol
Oral
4x1
Imunoz
Oral
1x1
Ambroxol
Gloucon
Oral
Oral
3x1
3x
Gangguan saluran
cerna
Antipiretik
dan
mukolitik
Meningkatkan daya
tahan tubuh
Ekspektoran
11
Analisa Data
No
.
1.
Data Fokus
Problem
Etiologi
DS : DO :
- Keadaan Umum: Lemah,
- tingkat kesadaran Sopor
Coma dengan total GCS: 4
(E1V1M2),
- terdapat kaku kuduk, reflek
laseque > 60, reflek
brudzinski I-II positif.
- Tanda vital :
TD : 135/84 mmHg,
HR : 120 x/menit,
RR: 25 x/mnt,
T: 38,5C,
SPO2 : 100%
Gambaran EKG sinus
takikardi
2. DS : DO :
- Lekosit : 12.1
- Tanda vital :
TD : 135/84 mmHg,
HR : 120 x/menit,
RR: 25 x/mnt,
T: 38,5C
Perubahan
Inflamasi jaringan
perfusi jaringan serebral
serebral
Simple Pathway :
Reaksi peradangan
jaringan serebral
Trombus daerah
korteks
Infeksi/septikimia
jaringan otak
Perubahan fisiologis
intrakranial
Peningkatan
permeabilitas darah
serebral
Perubahan perfusi
jaringan serebral
3.
Ketidakefektifa
DS :
Risiko infeksi
12
Ketidakadekuatan
pertahanan sekunder
(infeksi
meningokokus)
Simple Pathway :
Bakteri masuk ke
meningen
Infeksi/septikimia
jaringan serebral
Peningkatan
komponen darah di
serebral
Bakteri masuk ke
aliran balik vena ke
jantung
Penurunan daya tahan
tubuh
Risiko infeksi
Sepsis
Penurunan tingkat
DO :
-
4.
n pola napas
Tampak
retraksi
dinding dada
Terdengar suara ronkhi
Klien sopor coma
dengan
GCS:
4
E1V1M2
Tampak penumpukan
sekret pada ET
Klien terpasang ET
dan ventilator mekanik
dengan mode SIMVPC, FIO2: 50%, RR
setting ventilator: 12,
Pressure Inspiration:
15, Volume tidal: 345,
RR: 25 x/mnt.
DS : DO :
Defisit
perawatan diri
Kemampua
Skor
n
Perawatan
Diri
Makan/Minu
4
m
Toileting
4
Berpakaian
4
Mandi
4
Mobilisasi di
4
tempat tidur
Ambulasi
4
ROM
Kesimpulan : klien dibantu
total dalam pemenuhan ADL
(Total Care)
- Kesadaran klien sopor
coma
- GCS : 4, E1M2V1
- Klien terpasang ET dan
13
kesadaran
Simple Pathway
Reaksi peradangan
jaringan serebral
Infeksi/septikimia
jaringan otak
Perubahan fisiologis
intrakranial
Peningkatan
permeabilitas darah
serebral
Penurunan tingkat
kesadaran
Penurunan
kemampuan batuk
dan peningkatan
produksi mukus
Ketidakefektifan
pola napas
Kelemahan fisik
umum
Simple Pathway:
Reaksi peradangan
jaringan serebral
Infeksi/septikimia
jaringan otak
Perubahan fisiologis
intrakranial
Peningkatan
permeabilitas darah
serebral
Penurunan tingkat
kesadaran
Kelemahan fisik
umum
Defisit ADL
5.
ventilator mekanik
DS :
Hipertermi
DO :
- Kulit teraba panas, akral
teraba panas
- Kulit tampak kemerahan
- Tanda vital :
TD : 135/84 mmHg,
HR : 120 x/menit,
RR: 25 x/mnt,
T: 38,5C
Inflamasi pada
meninges
Simple Pathway
Reaksi peradangan
jaringan serebral
Infeksi/septikimia
jaringan otak
Perubahan fisiologis
intrakranial
Hipertermi
NOC
NIC
pernapasan
Suara napas bersih,
tidak ada sianosisdan
dyspneu
Tanda vital dalam
rentang normal
N : 60-100 x/menit
RR : 16-24 x/menit
T : 36.5-37.5C
Monitor
tanda-tanda
peningkatan
intrakranial selama perjalanan penyakit
(bradikardi/takikardi, TD
meningkat,
penurunan kesadaran, napas aritmik,
refleks pupil menurun)
R/ Mendeteksi tanda-tanda syok, sebagai
intervensi pencegahan dini.
Monitor tanda-tanda vital dan neurologis
setiap jam
R/ perubahan-perubahan ini dapat
2.
15
peningkatan TIK
Tanda vital dalam batas
normal
N : 60-100 x/menit
RR : 16-24 x/menit
T : 36.5-37.5C
Menunjukkan
konsentrasi
dan
orientasi
Pupil seimbang dan
reaktif
Bebas dari aktivitas
kejang
3.
Setelah
dilakukan
tindakan -
4.
17
hipertermi.
R/
meningkatkan
pengetahuan
keluarga.
Kolaborasi
pemberian
antipiretik
ssesuai indikasi
R/ membantu mengatasi hipertermi
Kaji
kemampuan
klien
untuk
melakukan perawatan diri
R/
membantu
dalam
mengantisipasi/merencanakan
pemenuhan kebutuhan ADLs secara
individual
Berikan bantuan dalam perawatan
ADLs sesuai kebutuhan
R/ Memberikan kenyamanan kepada
pasien
Identifikasai
kebiasaan
defekasi
sebelumnya. Tingkatkan asupan cairan
dan nutrisi tinggi serat
R/ membantu mencegah konstipasi
Pertahankan komunikasi terapeutik
sebelum melakukan perawatan ADLs
terhadap klien
R/ menimbulkan pengaruh relaksasi
pada beberapa pasien koma dan
memungkinkan untuk menurunkan
TIK.
Ajarkan
keluarga
tentang
cara
pemberian makan melalui NGT dan
menganjurkan untuk megubah posisi
klien setiap 2 jam
R/ meningkatkan pengetahuan keluarga
dan mencegah terjadinya dekubitus.
Kolaborasi pemberian obat laksatif
suppositoria atau pelunak feses
R/ untuk merangsang fungsi defekasi
teratur.
5.
18
Implementasi
Tanggal
/jam
2-32015
08.00
No.
dx
1,2,3
,4
09.00
09.30
10.00
Implementasi
Respon
Memberikan terapi
sesuai program :
Mannitol 50 cc
Metronidazol 500 mg
Ciprofloxacim 200 mg
Ceftazidim 1 gr
Omeprazole 40 mg
Kalnex 500 mg
Metylprednisolon 62.5 mg
Citicolin 250 mg
Cymeven 250 mg
Bisolvon 1 ap
Memberikan
perawatan
total care kepada pasien :
- Memandikan
pasien
- Melakukan
oral
hygiene
TTD
S:Fika
O:
- Obat masuk melalui
IV
- Tidak ada alergi
- Tidak ada odema
- Tidak ada plebitis
S:O:
- Klien tampak bersih
- Tidak ada bau badan
- Klien sudah BAB
- BAK : 1300 cc
Fika
Fika
TD : 135/84 mmHg,
HR : 120 x/menit,
RR: 25 x/mnt,
T: 38,5C
-
19
Klien terpasang ET
dan
ventilator
mekanik
dengan
mode
SIMV-PC,
FIO2: 50%, RR
setting
ventilator:
12,
Pressure
Inspiration:
15,
fika
11.30
12.00
Memberikan
bronkhodilator
nebulizer
terapi S :
Fika
dengan O :
- Produksi
sekret
banyak
- Sekret
berwarna
putih dan kental
1
Melakukan suction pada S : Fika
ET
O:
- Sekret kental dan
banyak
- Berwarna putih
- Tidak ada bercak
darah
1,2,3 Memonitor TTV dan status S : Fika
,4
respirasi
O:
- Tanda vital :
TD : 115/64 mmHg,
HR : 117 x/menit,
RR: 22 x/mnt,
T: 38,5C
-
12.30
Klien terpasang ET
dan
ventilator
mekanik
dengan
mode
SIMV-PC,
FIO2: 50%, RR
setting
ventilator:
12,
Pressure
Inspiration:
15,
Volume tidal: 265,
RR: 22 x/mnt.
Memberikan
kompres S : Fika
hangat pada aksila, leher, O :
dan lipatan paha
- Suhu : 38,5
- Akral teraba panas
- Ekstremitas teraba
dingin
- Kulit
tampak
kemerahan
- Klien
tidak
menggigil
20
13.00
13.30
3-32015
08.00
09.00
09.30
10.00
1,2
Fika
Fika
21
Fika
Fika
Fika
Fika
Tanda vital :
TD : 100/62 mmHg,
HR : 125 x/menit,
RR: 20 x/mnt,
T: 38,8C
11.00
11.30
12.00
Klien terpasang ET
dan
ventilator
mekanik
dengan
mode
SIMV-PC,
FIO2: 50%, RR
setting
ventilator:
12,
Pressure
Inspiration:
15,
Volume tidal: 410,
RR: 20 x/mnt.
Memberikan
bronkhodilator
nebulizer
terapi S :
Fika
dengan O :
- Produksi
sekret
banyak
- Sekret
berwarna
putih dan kental
1
Melakukan suction pada S : Fika
ET
O:
- Sekret kental dan
banyak
- Berwarna putih
- Tidak ada bercak
darah
1,2,3 Memonitor TTV dan status S : Fika
,4
respirasi
O:
- Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg,
HR : 121 x/menit,
RR: 22 x/mnt,
T: 38,8C
-
22
Klien terpasang ET
dan
ventilator
mekanik
dengan
mode
SIMV-PC,
12.30
Memberikan
kompres
hangat pada aksila, leher,
dan lipatan paha
13.00
1,2
Meninggikan kepala 15
dan
menilai
status
kesadaran
13.30
2,4
13.40
1,2
Memonitor
hasil
analisa gas darah
lab
23
FIO2: 50%, RR
setting
ventilator:
12,
Pressure
Inspiration:
15,
Volume tidal: 315,
RR: 22 x/mnt.
S:O:
- Suhu : 38,8
- Akral teraba panas
- Ekstremitas teraba
dingin
- Kulit
tampak
kemerahan
- Klien
tidak
menggigil
S:O:
- Kesadaran
sopor
coma
- GCS : 4 E1M2V1
- Ukuran Pupil : 4
mm
S:O:
- Input :
Infus : 1440 cc
Sonde : 600 cc
Obat : + 500 cc
- Output :
Urin : 1700 cc
IWL 24 jam : 15 x
BB
15 x 60 = 900
Balance : 2540-2600
= -60 cc
S:O:
PH : 7.420
BE : -6,3 mmol/L
(Low)
PCO2 : 26.0 mmHg
(Low)
PO2 : 227.0 mmHg
(High)
Hematokrit : 31 %
Fika
Fika
Fika
Fika
4-32015
21.00
22.00
(Low)
HCO3 : 16.6 mmol/L
(Low)
Total CO2 : 17.4
mmol/L (Low)
O2 saturasi : 100.0 %
(high)
5
Memberikan sonde TKTP S : Fika
melalui NGT
O:
- Sonde masuk 400 cc
- Mukosa bibir kering
1,2,3 Memonitor TTV dan status S : Fika
,4
respirasi
O:
- Tanda vital :
TD : 92/52 mmHg,
HR : 130 x/menit,
RR: 18 x/mnt,
T: 38.3C
-
24.00
01.00
Klien terpasang ET
dan
ventilator
mekanik
dengan
mode
SIMV-PC,
FIO2: 50%, RR
setting
ventilator:
12,
Pressure
Inspiration:
15,
Volume tidal: 250,
RR: 18 x/mnt.
1,2,3 - Memberikan
terapi S : Fika
,4
sesuai program :
O:
Mannitol 50 cc
- Obat masuk melalui
Metronidazol 500 mg
IV
Kalnex 500 mg
- Tidak ada alergi
Metylprednisolon 62.5 mg - Tidak ada odema
Citicolin 250 mg
- Tidak ada plebitis
Bisolvon 1 ap
1
Melakukan suction pada S : Fika
ET
O:
- Sekret kental dan
banyak
- Berwarna putih
- Tidak ada bercak
24
02.00
darah
1,2,3 Memonitor TTV dan status S : ,4
respirasi
O:
- Tanda vital :
Fika
TD : 97/56 mmHg,
HR : 121 x/menit,
RR: 20 x/mnt,
T: 38,3C
-
04.30
Memberikan
kompres
hangat pada aksila, leher,
dan lipatan paha
05.00
1,2
Meninggikan kepala 15
dan
menilai
status
kesadaran
05.30
2,4
25
Klien terpasang ET
dan
ventilator
mekanik
dengan
mode
SIMV-PC,
FIO2: 50%, RR
setting
ventilator:
12,
Pressure
Inspiration:
15,
Volume tidal: 325,
RR: 20 x/mnt.
S:Fika
O:
- Suhu : 38,3
- Akral teraba panas
- Ekstremitas teraba
dingin
- Kulit
tampak
kemerahan
- Klien
tidak
menggigil
S:Fika
O:
- Kesadaran
sopor
coma
- GCS : 4 E1M2V1
- Ukuran Pupil : 4
mm
S:Fika
O:
- Input :
Infus : 1440 cc
Sonde : 600 cc
Obat : + 500 cc
- Output :
06.00
1,2
Urin : 1700 cc
IWL 24 jam : 15 x
BB
15 x 60 = 900
Balance : 2540-2600
= -60 cc
lab S : Fika
O:
PH : 7.417
BE : -3.5 mmol/L
(Low)
PCO2 : 32.1 mmHg
PO2 : 173.5 mmHg
(High)
Hematokrit : 36 %
(Low)
HCO3 : 21.5 mmol/L
Total CO2 : 18.3
mmol/L (Low)
O2 saturasi : 99.5 %
(high)
Memonitor
hasil
analisa gas darah
Evaluasi
Tanggal/
Jam
2-3-2015
13.00
No.
Evaluasi
Ttd
Dx
1 S:
Fik
O:
a
- Tanda vital :
TD : 115/64 mmHg, HR : 117 x/menit, RR: 22 x/mnt,
T: 38,5C
- Klien terpasang ET dan ventilator mekanik dengan
mode SIMV-PC, FIO2: 50%, RR setting ventilator:
12, Pressure Inspiration: 15, Volume tidal: 265, RR:
22 x/mnt.
- Produksi sekret banyak, kental, dan berwarna putih
- Tampak retraksi dinding dada
A : Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV dan status respirasi
- Lakukan suction pada ET
- Posisikan
klien
semi
fowler
untuk
memksimalkan ventilasi
- Berikan terapi bronkhodilator sesuai program
- Monitor hasil Lab Analisa Gas Darah
26
13.20
S:-
fika
O:
-
Tanda vital :
TD : 115/64 mmHg, HR : 117 x/menit, RR: 22 x/mnt,
T: 38,5C
13.40
S:-
fika
O:
-
Lekosit : 12.1
Tanda vital :
TD : 135/84 mmHg,
HR : 120 x/menit,
27
RR: 25 x/mnt,
T: 38,5C
A : masalah risiko infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
-
13.50
S:-
Fik
a
O:
-
Tanda vital :
TD : 135/84 mmHg,
HR : 120 x/menit,
RR: 25 x/mnt,
T: 38,5C
Input :
Infus : 1440 cc
Sonde : 600 cc
Obat : + 500 cc
Output :
Urin : 1800 cc
IWL 24 jam : 15 x BB
15 x 60 = 900
Balance : 2540-2700 = -160 cc
28
14.00
3-3-2015
13.00
S:O:
- Klien tampak bersih
- Mulut klien bersih
- Klien makan diet sonde 200 cc
- Klien sudah BAB
- BAK 1800 cc
- Kesadaran klien Sopor coma
- GCS : 4, E1V1M2
A : masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
- Lakukan perawatan oral hygiene
- Monitor status defekasi
- Kolaborasi pemberian obat laksatif ketika terjadi
konstipasi
S:
O:
- Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg, HR : 121 x/menit, RR: 22 x/mnt,
T: 38,8C
- Klien terpasang ET dan ventilator mekanik dengan
mode SIMV-PC, FIO2: 50%, RR setting ventilator:
12, Pressure Inspiration: 15, Volume tidal: 315, RR:
22 x/mnt.
- Produksi sekret banyak, kental, dan berwarna putih
- Tampak retraksi dinding dada
- Hasil AGD
PH : 7.420
BE : -6,3 mmol/L (Low)
PCO2 : 26.0 mmHg (Low)
PO2 : 227.0 mmHg (High)
Hematokrit : 31 % (Low)
HCO3 : 16.6 mmol/L (Low)
Total CO2 : 17.4 mmol/L (Low)
O2 saturasi : 100.0 % (high)
A : Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV dan status respirasi
- Lakukan suction pada ET
29
Fik
a
Fik
a
13.20
S:-
Posisikan
klien
semi
fowler
untuk
memksimalkan ventilasi
Berikan terapi bronkhodilator sesuai program
Monitor hasil Lab Analisa Gas Darah
fika
O:
-
Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg, HR : 121 x/menit, RR: 22 x/mnt,
T: 38,8C
Input :
Infus : 1440 cc
Sonde : 600 cc
Obat : + 500 cc
Output :
Urin : 1700 cc
IWL 24 jam : 15 x BB
15 x 60 = 900
Balance : 2540-2600 = -60 cc
30
S:-
fika
O:
-
Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg, HR : 121 x/menit, RR: 22 x/mnt,
T: 38,8C
13.50
14.00
S:O:
- Kulit teraba panas, akral teraba panas
- Kulit tampak kemerahan
- Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg, HR : 121 x/menit, RR: 22 x/mnt,
T: 38,8C
- Tidak ada kejang, klien tidak menggigil
A : masalah hipertermi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor suhu tubuh
- Lakukan kompres hangat pada aksila, lipat paha,
dan leher
- Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai indikasi
S:O:
- Klien tampak bersih
- Mulut klien bersih
- Klien sudah BAB
31
Fik
a
Fik
a
4-3-2015
06.00
BAK 1700 cc
Kesadaran klien Sopor coma
GCS : 4, E1V1M2
Klien dibantu dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs
A : masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
- Lakukan perawatan oral hygiene
- Monitor status defekasi
- Kolaborasi pemberian obat laksatif ketika terjadi
konstipasi
S:
O:
-
Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg, HR : 121 x/menit, RR: 20 x/mnt,
T: 38,3C
Hasil AGD
PH : 7.417
BE : -3.5 mmol/L (Low)
PCO2 : 32.1 mmHg
PO2 : 173.5 mmHg (High)
Hematokrit : 36 % (Low)
HCO3 : 21.5 mmol/L
Total CO2 : 18.3 mmol/L (Low)
O2 saturasi : 99.5 % (high)
32
Fik
a
06.20
Posisikan
klien
semi
memksimalkan ventilasi
fowler
untuk
S:-
fika
O:
-
Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg, HR : 121 x/menit, RR: 20 x/mnt,
T: 38,3C
Input :
Infus : 1440 cc
Sonde : 600 cc
Obat : + 500 cc
Output :
Urin : 1700 cc
IWL 24 jam : 15 x BB
15 x 60 = 900
Balance : 2540-2600 = -60 cc
33
S:-
fika
O:
-
Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg, HR : 121 x/menit, RR: 20 x/mnt,
T: 38,3C
06.50
07.00
S:O:
- Kulit teraba panas, akral teraba panas
- Kulit tampak kemerahan
- Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg, HR : 121 x/menit, RR: 20 x/mnt,
T: 38,3C
- Tidak ada kejang, klien tidak menggigil
A : masalah hipertermi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor suhu tubuh
- Lakukan kompres hangat pada aksila, lipat paha,
dan leher
- Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai indikasi
S:O:
- Klien tampak bersih
34
Fik
a
Fik
a
35