Actes JFPC 2015

Hospitalisation sous contraintes : perspectives sur

la psychiatrie francaise en 2015 au travers du
prisme de la programmation math
ematique
Nicolas Berger1

Ren
ee Adeline2

Flora Camille2

H3 Labs, Kyldia Software, 44000 Nantes

Unite MATISSE, Centre Hospitalier Universitaire, 44093 Nantes Cedex 1
nicolas.berger@kyldia-software.fr {renee.adeline,flo.camille}@laposte.net
2

R
esum
e
Dans cet article, nous presentons une synth`ese de
donnees en provenance de linformatique, de la psychiatrie et de lanthropologie. Lobjectif de nos travaux est
la conception dun syst`eme daide `
a la decision destine
`
a accelerer drastiquement le transfert de connaissances
entre recherche academique de pointe et praticiens hospitaliers. Notre contribution consiste `
a poser bibliographiquement les bases dune reflexion objective `
a propos
du syst`eme de soins psychiques francais. Au carrefour de
disciplines tr`es dierentes se dessine une problematique
essentielle `
a la societe comme aux individus qui la composent. Il sagit en premier lieu de definir formellement
ce quest la pleine sante de lesprit humain.

Abstract
This article summarizes data originating from computer science, psychiatry and anthropology. The aim of
our work is the design of a decision support system
that will drastically accelerate the knowledge transfer
from advanced academic research to hospital practitioners. Our contribution is to start laying the bibliographical foundations for an objective investigation about the
French psychiatric care system. At the crossroads of very
dierent disciplines is emerging a key issue for society as
well as for individuals who compose it. The first step will
be to formally define what full health of the human mind
is.

Introduction

Les contraintes apparaissent spontanement dans

nombre de situations auxquelles sont confrontes les
etres humains. Elles formalisent dune mani`ere transparente et naturelle les dependances qui existent dans

le monde physique ou ses representations mathematiques abstraites [1]. Ce sont des restrictions de lensemble des possibles, des elements de connaissance par
lequel le champ des possibles se reduit.
Du point de vue de la programmation mathematique en general, les contraintes sont un moyen tr`es
generique de representer les regularites qui gouvernent
notre monde, que ce soit au niveau informationnel,
physique, biologique ou social [5]. Elles materialisent
une information qui existe independamment delles, et
fixent les r`egles de ce qui est possible ou non. Les
contraintes peuvent ainsi porter sur des objets, des
grandeurs physiques ou des abstractions mathema
tiques. Etant
donne un ensemble de contraintes, une
question centrale est de savoir sil existe une possibilite
de toutes les satisfaire simultanement.
Du point de vue de la medecine psychiatrique en
revanche, la notion de contrainte est beaucoup moins
abstraite de par la nature de lobjet auquel elle sapplique : letre humain. La problematique de la satisfaction, de limposition des contraintes, y est ainsi plus
que jamais tr`es debattue [9, 10]. En eet, il existe un
conflit ethique, `a resoudre par le praticien hospitalier,
entre la necessite reconnue de respecter les libertes essentielles des patients, et le renforcement du souci securitaire dune societe qui impose de plus en plus facilement la coercition, judiciaire, des comportements
anormaux [12, 16].
Du point de vue culturel et anthropologique enfin,
la question du normal, du pathologique et du surnaturel emerge comme une problematique centrale, en ce
que les etats modifies de conscience, historiquement
places dans la nosographie des maladies mentales par
la medecine psychiatrique, sont autant de vecteurs de

guerison pour qui sait les manipuler, comme le chamane 1 , dans les societes dites traditionnelles [14]. La
recherche academique francaise est dej`
a bien positionnee `a ce sujet, reconnaissant `a ces cultures et ces savoirs leur juste valeur sur le plan therapeutique, si bien
quest en train demerger en France, ces derni`eres annees, une veritable anthropologie clinique [7]. Cependant, il nen est pas de meme `a lheure actuelle dans
certains hopitaux et tribunaux francais, o`
u il semble
impossible de depasser lautisme culturel [14] qui m`ene
helas `a limpasse scientifique quant `a ces voies de guerison traditionnelles, pourtant extremement prometteuses en mati`ere decacite curative [4]. Au del`a de
la notion dhospitalisation sous contraintes, cest aussi
la modelisation meme du trouble psychique, et donc
les modalites de sa guerison, qui demande aujourdhui
`a etre questionnee en profondeur `a la lumi`ere des solutions therapeutiques utilisees, avec succ`es, par les
medecines traditionnelles sans aucun des eets secondaires, potentiellement tr`es dangereux sinon letaux, de
composes pharmaceutiques formules empiriquement et
aux modalites daction mal comprises y compris par
leurs propres fabricants [13, 8].
Dans ces conditions, lenjeu des travaux que nous
presentons ici, encore au stade preliminaire, est `a
terme de fournir au praticien hospitalier le condense
methodologique de decennies de recherche fondamentale autour de la resolution de probl`emes sous
contraintes, sous la forme doutils daide `a la decision
evolutifs, reguli`erement mis `a jour `a laide des derni`eres decouvertes psychiatriques et anthropologiques
de la recherche academique daujourdhui. Quitte `a recommander den faire appel aux savoirs les plus ancestraux face aux sourances psychiques les plus modernes, qui plus est pour celles dont la medecine psychiatrique daujourdhui, aussi bien intentionnee soitelle, non seulement echoue `a guerir les sympt
omes mais
au contraire empire le vecu des patients [10].
Le reste de larticle est organise comme suit. La
section 2 introduit le formalisme mathematique utilise pour modeliser les probl`emes sous contraintes. La
section 3 passe en revue levolution de la notion de
contrainte en psychiatrie, depuis lAntiquite jusqu`a
nos jours. La section 4 retrace la gen`ese recente de
lanthropologie clinique. Enfin, la section 5, consacree
au devenir de ces travaux, conclut larticle.

Formalisation math
ematique des probl`
emes sous contraintes

Le terme de programmation mathematique est apparu dans le cadre de la description de la planifi1. La litt
erature ethnographique accepte
egalement lorthographe de shaman ou de chaman.

cation et de lordonnancement dactivites au sein de

grandes organisations, dans les annees 1940 initialement. Lidee etait, dune part, dexhiber des liens mathematiques entre des grandeurs variables representant des quantites `a produire ou des niveaux dactivite ; dautre part, de trouver un moyen dexprimer un
objectif `a maximiser ou minimiser en fonction des valeurs de ces grandeurs. La programmation mathematique permet de decrire la minimisation ou la maximisation dune fonction-objectif 2 definie sur des variables soumises `a des contraintes.
D
efinition 2.1. Un probl`eme doptimisation sous
contraintes a la forme generique suivante :
min
s.c.

f (xk1 , . . . , xknf ),
gi (xi1 , . . . , xini ) = 0,
hj (xj1 , . . . , xjnj ) 0,
xm xm xm ,
xp R,
xq Z,

k1 , . . . , knf N,
i, i1 , . . . , ini N,
j, j1 , . . . , jnj N,
m N,
p P N,
q Q N,
P Q = .

La resolution dun probl`eme doptimisation sous

contraintes consiste `a trouver les valeurs des variables
qui minimisent la valeur correspondante de la fonction
objectif tout en satisfaisant les contraintes. Le langage
de modelisation en usage pour exprimer des probl`emes
doptimisation se veut le plus simple possible et utilise
une syntaxe basee essentiellement sur celle des mathematiques. Notons cependant lutilisation de primitives
de modelisation plus complexes, issues de la programmation par contraintes comme les contraintes globales,
comme une tendance apparue recemment [11].
La decidabilite algorithmique de ces probl`emes diciles est un objet detude qui a suscite beaucoup defforts et obtenu beaucoup de succ`es depuis plus dun
demi-si`ecle, setendant progressivement `a la resolution
de probl`emes dintelligence artificielle `a domaines discrets jusquaux probl`emes de conception industrielle `a
domaines continus et mixtes discrets/continu [2].

Approche historique de la contrainte en

psychiatrie

Historiquement, lutilisation therapeutique de la

contrainte varie avec la conception predominante de
la relation entre lame et et le corps `a une epoque
donnee 3 . Dans lAntiquite, la maladie psychique est
percue comme dorigine mystique, divine ou demoniaque, et la seule mesure de contrainte utilisee est
2. Les probl`
emes multi-objectifs ne sont pas trait
es ici au
nom de la simplicit
e de lexpos
e.
3. Ce paragraphe et le suivant sont pour lessentiel une synth`
ese concise du travail remarquablement d
etaill
e de [6].

` sinteresser progressivement `a la
lexclusion sociale. A
traduction physique du probl`eme psychique, emerge
dabord lidee de contrainte par la parole, par la discussion, pour tenter davoir une action sur le malade.
Puis apparat lutilite dune contrainte morale, necessaire au malade pour se contr
oler lui-meme dans les
actes non vertueux qui sont censes avoir provoque son

trouble. Jusqu`
a la fin du Moyen-Age,
lutilisation de
la contrainte reste davantage une mesure de protection du malade et de son entourage quun veritable
outil therapeutique.
` partir de la Renaissance se developpe et se proA
page alors en Europe une conception moniste, non
dualiste, de la relation de l
ame au corps. Les philosophes du Si`ecle des Lumi`eres commencent `a theoriser
la contrainte comme outil de soin, souhaitant voir disparatre ses expressions repressives voire brutales dans
le traitement des malades, et proposent lidee dune
institution specialisee pour leur venir en aide. Dans le
prolongement des travaux de Pinel qui pose les premi`eres bases de la psychiatrie moderne en tentant de
rapprocher medecine et philosophie, cest au debut du
XIXe`me si`ecle que naissent ensuite les concepts disolement therapeutique et de mesure judiciaire 4 dhospitalisation sous contraintes. Mais dej`
a, de nouvelles
voix sel`event en faveur dune utilisation moindre de
la contrainte `a mesure quemergent la psychotherapie
puis la psychanalyse. Lessor de lindustrie pharmaceutique dans la deuxi`eme moitie du XXe`me si`ecle va ensuite renforcer les positions antipsychiatriques comme
celle de Foucault, ainsi que le rejet plus generalise des
pratiques de choc comme lelectroconvulsivotherapie.
Aujourdhui, la notion de contrainte, jugee intrins`equement trop negative, se voit substituer celle de
contention telle que definie par exemple dans [15].
D
efinition 3.1. La contention est la restriction, `
a des
fins therapeutiques, de lespace evolutif dun malade atteint de troubles mentaux. Elle peut poursuivre lun ou
plusieurs des objectifs suivants :
une protection de la personne vis-`
a-vis delle-meme
et des consequences de ses troubles ;
une protection de lenvironnement vis-`
a-vis des
comportements incontr
olables et/ou imprevisibles dun
malade ;
une tentative de limitation de lexpansivite ou de
lapprehension desorganisee de lenvironnement liee `
a
des troubles psychiques ;
une necessite de surveillance accrue engendree par
certaines conditions, comme un soin particulier par
exemple.
4. Il sagit de la Loi du 30 juin 1838, qui restera en vigueur
jusquau 21 juin 1990.

Dans la psychiatrie francaise daujourdhui, lutilisation de moyens de contrainte comme outil de soins
peut sexercer sur le plan physique, sur le plan psychique, ou sur le plan pharmacologique [6]. Le sens de
cette contention est ainsi de contenir un comportement
`a linterieur de certaines normes sociales. Mais plus
que jamais dactualite reste la question de savoir jusquo`
u le psychiatre peut contraindre son patient sans
exceder son role de therapeute, nonobstant la multiplication recente des injonctions de la societe `a proteger
la securite publique [9, 12].

Normal, pathologique et surnaturel : du

chamanisme `
a lanthropologie clinique

` des milliers de kilom`etres de la medecine psychiaA

trie pratiquee par la societe francaise daujourdhui,
le chamanisme dAmazonie a ete initialement percu
par les explorateurs europeens comme une therapie
damateurs, le temps seulement que lethnographie
devienne une discipline academique et que le chamanisme soit alors reconnu comme une pratique sociale,
voire une religion, et le chamane un specialiste aux
savoirs ecaces [4].
Concernant lhallucination ou la dissociation, le milieu psychiatrique contemporain linterpr`ete dans le
sens dun defaut dintegration des experiences vecues.
Ces etats modifies de conscience semblent toujours associes par la psychiatrie `a des ruptures de lunite de
conscience et `a des pathologies, `a des pertes ou `a
des reductions de la conscience. Or, du point de vue
anthropologique, les populations etudiees sont `a linverse decrites comme ayant la conscience connectee
ou etendue [14].
La theorie de la mediation ou anthropologie clinique est une tendance de recherche recente en
sciences humaines, situe au carrefour de lanthropologie et de la clinique psychanalytique. Bien que trop
jeune pour quune definition vraiment consensuelle en
ait dej`a emerge au sein de cette communaute, elle
peut etre decrite dune mani`ere tr`es generale comme
une anthropologie qui se penche sur les nouvelles logiques de subjectivation resultant des modifications des
rapports sociaux : lincomprehension qui peut encore exister, entre cette nouvelle discipline et les perspectives dites classiques sur ces questions, provient
du fait quil ny a pas recouvrement complet entre
les triptyques normal/pathologique/surnaturel et nevrose/psychose/experience exceptionnelle quand
cest ce dernier qui a la preference des chercheurs en
anthropologie clinique [7].
D
efinition 4.1. Les experiences exceptionnelles sont
des experiences vecues avec une qualite subjective si

particuli`ere et qui secartent si distinctement des mod`eles explicatifs de ceux qui les vivent, quelles ne sont
pas integrees dans les schemas cognitifs et emotionnels
disponibles.
` lheure o`
A
u lesprit humain est loin davoir livre
tous ses secrets, il est vrai que nous vivons une epoque
privilegiee o`
u nous disposons dune bien meilleure
connaissance de ce qui fut longtemps une bote noire.
Si les chercheurs en neurosciences et sciences cognitives
sont en train dinvestir le champ des sciences sociales
comme la conscience, la compassion et le libre-arbitre,
ils ont tout interet `a ne pas se priver des problematiques et de limmense reservoir de connaissances accumulees sur ces sujets par les sciences dites molles [3].

Conclusion et futurs travaux

Cet article presente dans les grandes lignes des travaux preliminaires qui consistent essentiellement en
une synth`ese de donnees et de connaissances trouvant
leur origine dans des disciplines variees. Notre contribution est ainsi de nature bibliographique pour lessentiel puisquil sagit avant tout de poser les bases
dune reflexion, la plus objective possible, `a propos
dun grave probl`eme de sante publique et de sa resolution via un outil destine au transfert de connaissances
entre recherche academique et praticiens hospitaliers.
Au carrefour des disciplines dobjet et de maturite
tr`es dierents que sont aujourdhui la science informatique, la medecine psychiatrique et lanthropologie
clinique, il sav`ere quest en train dapparatre devant
nous une problematique aussi essentielle `a la societe
en general quaux individus qui la composent en particulier : la formalisation conceptuelle de ce quest la
pleine sante de lesprit humain, dans le but de reflechir
ensuite aux methodes de resolution dun tel probl`eme doptimisation, vraisemblablement `a la fois individuelles et collectives.

Remerciements
Lidee de ces travaux est nee de la rencontre avec
une personne compl`etement saine desprit, en apparence comme en profondeur `a en juger par dinnombrables heures de discussion. Par la suite hospitalisee
sous contraintes `a la demande dun tiers, aucun debat
contradictoire sur son etat allegue na pu trouver
sa place au cours dune procedure medico-judiciaire
qui la internee et totalement isolee de force pendant plusieurs semaines, avant que lui soient finalement injectees contre son gre des substances chimiques
dangereuses [8] aux eets encore approximativement
connus [13]. Quelle trouve ici lexpression de notre

empathie la plus sinc`ere et surtout de notre devouement le plus total `a participer au perfectionnement de
ces institutions francaise de sante psychique dont les
limites actuelles ecornent serieusement les ideaux de
liberte, degalite et de fraternite que daucuns nourrissent pour ce pays avec pourtant coeur et raison. 5

R
ef
erences
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[11] John N. Hooker. Integrated Methods for Optimization, volume 100 of International Series in Operations Research & Management Science. Springer, 2007.
5. Note temporaire pour l
editeur : paragraphe `
a retirer pour
respecter strictement la limite de quatre pages.

[12] Enrique Ledesma. Regards croises sur la reforme.

Soins psychiatrie, 33(281) :1132, juillet/ao
ut
2012.
[13] R.B Mailman and V. Murthy. Third generation
antipsychotic drugs : partial agonism or receptor functional selectivity ? Current pharmaceutical design, 16 :488501, 2010.
[14] Nancy Midol and Sebastien Baud. Introduction : le normal et le pathologique `a la croisee
des regards psychiatriques et anthropologiques.
In Sebastien Baud and Nancy Midol, editors, La
conscience dans tous ses etats, pages 1 12. Elsevier Masson, Paris, 2009.
[15] J. Palazzolo, B. Lachaux, and J.P. Chabannes.
Isolement, contention et contrainte en psychiatrie.
In Rapport de Therapeutique, LXXXXVIIIe session du Congr`es de Psychiatrie et de Neurologie
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[16] Denys Robiliard. Rapport dinformation de la
mission parlementaire sur la sante mentale et
lavenir de la psychiatrie. Technical report, Assemblee Nationale, 2013.