FARINGITIS AGUDA

Las infecciones de las vas respiratorias altas representan un porcentaje

importante de las consultas peditricas y un tercio de ellas presenta como
primer sntoma dolor de garganta.
ETIOLOGA. Los grmenes responsables con mayor frecuencia de la faringitis
son los virus (adenovirus, coronavirus, enterovirus, rinovirus, virus sincitial
respiratorio [VSR], virus de Epstein-Barr [VEB], virus del herpes simple [VHS],
metaneumovirus) y los estreptococos -hemolticos del grupo A (SBHGA). Otros
grmenes implicados son los estreptococos del grupo C, Arcanobacterium
haemolyticum, Francisella tularensis, Mycoplasma pneumoniae, Neisseria
gonorrhoeae y Corynebacterium diphtheriae. En las gargantas de los nios con
faringitis se pueden desarrollar otras bacterias, como Haemophilus influenzae o
Streptococcus pneumoniae, pero se desconoce su posible papel etiolgico.
EPIDEMIOLOGA. Las infecciones de las vas respiratorias altas de origen viral
se contagian por contacto estrecho y se producen sobre todo en invierno,
primavera e invierno y se transmiten por contacto estrecho con las personas
infectadas. La faringitis estreptoccica es rara antes de los 2-3 aos de edad y
tiene su incidencia mxima durante los primeros aos de escolarizacin y
desciende en los ltimos aos de la adolescencia y en la edad adulta. La
enfermedad se presenta durante todo el ao, con ms frecuencia en invierno y
primavera y se suele contagiar a los hermanos y compaeros de colegio. La
faringitis por los estreptococos del grupo C y A. haemolyticum es ms
frecuente en adolescentes y adultos. La infeccin primaria por VIH tambin se
manifiesta con faringitis y sndrome mononuclesico.
ETIOPATOGENIA. La colonizacin de la faringe por SBHGA puede producir un
estado de portador asintomtico o una infeccin aguda. La protena M es el
principal factor de virulencia de los SBHGA y facilita la resistencia a la
fagocitosis por los polinucleares neutrfilos.
La infeccin genera una inmunidad especfica de tipo, que protege al paciente
de una infeccin posterior por ese serotipo concreto de protena M. La
escarlatina es causada por los SBHGA que producen una de las tres exotoxinas
eritrognicas estreptoccicas, de tipo A, B o C, capaces de ocasionar un
exantema papuloso (v. cap. 182). Parece que la exotoxina A es la que ms se
asocia con la escarlatina. La exposicin a cada tipo de exotoxinas genera
inmunidad slo para esa toxina concreta, de forma que un paciente podra
sufrir una escarlatina hasta tres veces.
MANIFESTACIONES CLNICAS. La faringitis estreptoccica suele manifestarse de
forma rpida y cursa con dolor de garganta, ausencia de tos y fiebre. Son
frecuentes la cefalea y los sntomas digestivos (dolor abdominal, vmitos). La

faringe aparece enrojecida y las amgdalas se hipertrofian y aparecen

revestidas por un exudado amarillento sanguinolento.
Pueden producirse petequias o lesiones en forma de donut en el paladar
blando y la parte posterior de la faringe, y la vula aparece enrojecida,
tumefacta y moteada. Los ganglios cervicales anteriores estn aumentados de
tamao y duelen. El perodo de incubacin es de 2-5 das. Algunos pacientes
muestran los estigmas adicionales de la escarlatina, como palidez perioral,
lengua en fresa y un exantema rojo finamente papuloso, que recuerda, al tacto,
al papel de lija y se parece a una quemadura solar con carne de gallina (v. cap.
182).
El inicio de una faringitis viral puede ser ms gradual y entre los sntomas
destacan la rinorrea, la tos y la diarrea. La presencia de conjuntivitis, rinorrea,
ronquera y tos sugiere la etiologa viral. La faringitis por adenovirus puede
cursar con una conjuntivitis concomitante y con fiebre (fiebre
faringoconjuntival). La faringitis por virus coxsackie puede producir vesculas
pequeas (1-2 mm) y grisceas, y lceras en sacabocados en la parte posterior
de la faringe (herpangina) o ndulos blanco-amarillentos pequeos (3-6 mm)
en la misma zona (faringitis linfonodular aguda). En la faringitis por VEB se
puede producir una importante hipertrofia amigdalina con exudado, linfadenitis
cervical, hepatoesplenomegalia, exantema y fatiga generalizada, como parte
de un sndrome de mononucleosis infecciosa (v. cap. 251). Las infecciones
primarias por VHS en nios pequeos suelen cursar con fiebre elevada y
gingivoestomatitis, pero puede haber faringitis (v. cap. 249).
La enfermedad atribuida a los estreptococos del grupo C y A. haemolyticum
suele ser parecida a la causada por SBHGA. Las infecciones por A.
haemolyticum se asocian en ocasiones con un exantema maculopapuloso
eritematoso, que se blanquea. Las infecciones farngeas por gonococos suelen
ser asintomticas, aunque pueden producir una faringitis aguda con fiebre y
linfadenitis cervical.
DIAGNSTICO. El objetivo del diagnstico especfico es identificar SBHGA. La
clnica de las faringitis virales y la de las bacterianas mostraron un notable
solapamiento. Los mdicos que slo se basan en la clnica suelen sobrestimar
los procesos estreptoccicos, de forma que las pruebas de laboratorio son
tiles para identificar a los nios que pueden beneficiarse del tratamiento
antibitico. El cultivo de la garganta sigue siendo una prueba de referencia
imperfecta para diagnosticar una faringitis estreptoccica. Se pueden producir
falsos positivos en el cultivo si se confunden otros grmenes con un SBHGA, y
los nios portadores de estreptococos pueden tener tambin cultivos positivos.
Existen varias causas de falsos negativos en el cultivo, como una muestra de
frotis farngeo inadecuada o que el paciente est usando antibioticoterapia sin
decirlo. La especificidad de las pruebas rpidas para detectar el antgeno del

estreptococo del grupo A es elevada, de manera que si esta prueba es positiva,

no ser necesario el cultivo y estar indicado el tratamiento adecuado. Sin
embargo, debido a que la sensibilidad de las pruebas rpidas es menor en
general que la del cultivo, se recomienda confirmar una prueba rpida negativa
con un cultivo, sobre todo cuando exista una alta sospecha clnica de SBHGA.
Se necesitan medios de cultivo especiales y una incubacin prolongada para
detectar A. haemolyticum. Los cultivos de virus no suelen estar disponibles y,
en general, resultan demasiado caros y lentos como para tener utilidad clnica.
La reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) es ms rpida y puede ser til,
pero no siempre es necesaria. Un recuento celular completo que muestre
muchos linfocitos atpicos y la prueba de aglutinacin en cristal positiva (o
prueba en gota) permiten confirmar el diagnstico clnico de mononucleosis
infecciosa por VEB.
TRATAMIENTO. La mayor parte de los episodios de faringitis estreptoccica se
resuelve sin tratamiento en pocos das, pero el tratamiento antibitico acelera
la recuperacin en 12-24 horas. El principal beneficio del tratamiento es la
prevencin de la fiebre reumtica aguda, y resulta casi totalmente eficaz si se
inicia la antibioticoterapia en los primeros 9 das de la enfermedad. La
antibioticoterapia se debe empezar de inmediato sin necesidad de realizar un
cultivo en los nios con una faringitis sintomtica y cuando la prueba rpida
para el antgeno estreptoccico es positiva, cuando el diagnstico clnico sea
de escarlatina, cuando un miembro de la familia tenga una faringitis por
estreptococo demostrada, cuando el paciente refiera antecedentes de fiebre
reumtica aguda, y cuando exista un caso reciente de fiebre reumtica aguda
en la familia.
Existen varios antimicrobianos de probada eficacia. El SBHGA siempre es
susceptible a la penicilina, que tiene un espectro limitado y pocos efectos
adversos. La penicilina V es barata y se puede administrar 2-3 veces/ da
durante 10 das, a dosis de 250 mg en nios y 500 mg en adolescentes y
adultos. En los nios se suele preferir la amoxicilina oral por su sabor y porque
se comercializa en comprimidos masticables. La administracin de 750 mg
diarios de amoxicilina oral en una sola dosis diaria durante 10 das es tan eficaz
como la administracin de 250 mg de penicilina 3 veces/da durante el mismo
perodo. Otro estudio indica que un ciclo de 6 das de amoxicilina oral (50
mg/kg/da 2 veces/da; dosis adulta 1 g 2 veces/da) puede ser tan eficaz como
la administracin de penicilina V 3 veces/da durante 10 das. Si se confirma la
eficacia de esta pauta, la amoxicilina se convertir en la opcin ms atractiva.
La administracin de una dosis nica de penicilina benzatina (600.000 U para
nios <27 kg, y 1,2 millones de U para nios mayores o adultos) o una
combinacin de penicilina G benzatina procana intramuscular produce dolor,
pero asegura el cumplimiento del tratamiento y consigue niveles sanguneos
adecuados durante ms de 10 das. Hay que valorar en mayor profundidad los
resultados de algunos estudios que muestran un elevado porcentaje de

pacientes con cultivos positivos tras la administracin intramuscular u oral de

penicilina. Se recomienda administrar eritromicina (eritromicina etilsuccinato
40 mg/kg/da por va oral divididos en dosis 3 o 4 veces/da durante 10 das o
eritromicina estolato 20- 40 mg/kg/da por va oral divididos en dosis 2, 3 o 4
veces/da durante 10 das, dosis mxima de ambos frmacos 1 g/24h) en los
pacientes alrgicos a los -lactmicos. Algunos frmacos nuevos, como la
azitromicina, ofrecen la ventaja de la administracin nica diaria o la menor
duracin del tratamiento, circunstancia que puede mejorar el cumplimiento
teraputico, aunque estos frmacos son, en general, ms caros que la
penicilina y el creciente uso de los antibiticos macrlidos se ha correlacionado
con el aumento de las tasas de resistencia a la eritromicina entre los
estreptococos del grupo A. Segn el porcentaje de cultivos que siguen siendo
positivos para SBHGA tras el tratamiento (cefalosporinas) parecen igual de
buenos o mejores que la penicilina, quiz por su mayor eficacia para eliminar
portadores de estreptococo. En este momento no existen pruebas para
recomendar ciclos cortos de cefalosporinas como tratamiento habitual.
Los cultivos de control no son necesarios salvo que reaparezcan los sntomas.
Algunos pacientes tratados siguen teniendo SBHGA en la faringe y se
convierten en portadores. Este estado de portador no suele representar un
peligro para los pacientes o las personas prximas a stos, pero puede causar
confusiones en las pruebas usadas para determinar la etiologa de episodios
posteriores de faringitis. El mejor rgimen de tratamiento para erradicar los
portadores de estreptococos es 20 mg/kg/da de clindamicina divididos en tres
dosis diarias (dosis de adulto 150-450 mg, 3 o 4 veces/da; dosis mxima 1,8
g/da) por va oral durante 10 das.
No se dispone de tratamiento especfico para la mayor parte de las faringitis
virales. Los resultados de las pruebas de susceptibilidad in vitro permiten
recomendar la penicilina oral para los pacientes en los que se aslan
estreptococos del grupo C y eritromicina oral para los que tienen A.
haemolyticum, aunque no est clara la utilidad clnica de estos tratamientos.
El tratamiento sintomtico inespecfico puede ser una parte importante del
plan global de tratamiento. Un antipirtico/analgsico oral (paracetamol o
ibuprofeno) puede aliviar la fiebre y el dolor de garganta. Hacer grgaras con
agua salada templada suele aliviar tambin la clnica, igual que los sprays de
anestsicos locales o las pastillas (que suelen llevar benzocana, fenol o
mentol).
FARINGITIS DE REPETICIN. La faringitis de repeticin por estreptococos puede
deberse a una recada causada por la misma cepa. Si se ha seguido mal el
tratamiento antibitico, se recomienda la penicilina benzatina intramuscular. Se
debe valorar la posibilidad de resistencias cuando se utilice un tratamiento
distinto de la penicilina, como la eritromicina.

Las recadas pueden deberse tambin a una cepa distinta tras una nueva
exposicin o ser una faringitis de otra causa en un portador de estreptococos.
Esta ltima posibilidad se debe plantear cuando la enfermedad sea lo bastante
leve y atpica como para corresponder a una faringitis estreptoccica. Si se
detecta un SBHGA en un cultivo repetido a los pocos das de terminar el
tratamiento, se recomienda realizar un tratamiento para erradicar los
portadores. Una faringitis prolongada (>1-2 semanas) sugiere otro trastorno
como la neutropenia o los sndromes de fiebre recurrente.
La amigdalectoma reduce la incidencia de faringitis durante 1-2 aos en los
nios con faringitis de repeticin con cultivo positivo para SBHGA graves y
frecuentes (ms de 7 episodios en el ao anterior o ms de 5 en cada uno de
los 2 aos previos). La mayor parte de los nios van teniendo cada vez menos
episodios de forma espontnea con el paso del tiempo, de manera que se debe
sopesar esta tendencia espontnea con los riesgos que comporta la anestesia
y la ciruga. Los antecedentes no demostrados de faringitis de repeticin no
son un motivo adecuado para recomendar la amigdalectoma.
Complicaciones y pronstico. Las infecciones respiratorias de origen viral
pueden predisponer a las infecciones bacterianas del odo medio. Entre las
complicaciones de la faringitis estreptoccica se incluyen las complicaciones
supurativas locales, como los abscesos parafarngeos, y las complicaciones no
supurativas tardas, como la fiebre reumtica aguda (v. cap. 182.1) y la
glomerulonefritis postinfecciosa aguda (v. cap. 511.1).
Prevencin. Se estn desarrollando vacunas estreptoccicas multivalentes
basadas en los pptidos de las protenas M. La profilaxis antimicrobiana con
penicilina oral diaria previene las infecciones de repeticin por SBHGA, pero
slo se recomienda para prevenir las recadas de la fiebre reumtica aguda (v.
cap. 182.1).