Aula de Pedro - AVE

O professor explica a histria do paciente: sequela de avc, avc isqumico, histria de

dislipidemia, arritmia Quais so as arritmias que deixam o pulso arrtmico? Por
exemplo, a taquicardia supraventricular deixa o pulso arrtmico? No. As arritmias que
deixam o pulso arrtmico so a fibrilao atrial e as extrassistoles. Qual seria a relao
entre sncope, arritmia e fibrilao atrial? Isso vai depender da frequncia da FA, o
paciente pode ter uma FA intermitente, com resposta ventricular alta ou baixa. Por
exemplo, se a FA subir para 150, 160 ou 170, o paciente pode ter palpitao ou at
mesmo uma sncope pois no h tempo pra o ventrculo encher, ocorrendo um hipofluxo
cerebral que pode reverter naturalmente ou atravs de medicamento, HAS no
controlada, depresso, dor no ombro, obstipao.
Seria interessante que se especulasse a etiologia do AVC isqumico em um paciente
com FA. Qual seria ela? Provavelmente um AVC cardioemblico. Mas no se exclui a
possibilidade de um AVC ateroemblico.
O fato de a dislipidemia estar controlada no significa que o paciente no seja
dislipidmico. O fato dele ter tido um AVC prvio j indicativo para estatina.
Quais os exames imprescindveis para esse paciente? Lembrem-se quem no sabe o
que procura no reconhece o que acha. Se o exame que voc pedir no mudar sua
conduta voc s estar gastando dinheiro.
Digamos que o paciente fizesse um doppler de cartida direita e tivesse 90% de
ocluso, ai voc poderia revascularizar. Mas o hospital realiza esse procedimento? Se
no, no h a necessidade de pedi-lo imediatamente se for apenas para prescrever
estatina para o paciente, pois ele j est utilizando.
E uma TC? Eu aceitaria uma TC se ele no tivesse uma TC prvia, at para fins
previdencirios.
Poderia pedir uma angio-TC? O que uma angio-TC poderia mostrar que um doppler de
cartida no mostra? As artrias inter(ou intra, no entendi) cerebrais, mas elas no so
revascularizadas. Mas se fosse um AVC hemorrgico, muda a histria?(no entendi),
porque poderia ter um aneurisma.
Poderia pedir uma tomografia com ressonncia s para garantir que no houve
nenhuma complicao do AVC, como uma converso hemorrgica ou algum novo foco
de isquemia? Poderia, mas isso geralmente se faz no dia seguinte do AVC, pois isso no
acontece 2 meses depois do evento mas sim alguns dias depois do AVC.
ECG? Sem dvidas, para documentar a FA.
Eletrocardiograma um exame importante para mostrar se ele tem trombo em trio,
apesar de no mudar a conduta, pois o paciente vai ser anticoagulado de qualquer
forma.
Raio-X de trax para ver comprometimento pulmonar, uma congesto passiva crnica?
Mas ele tem dispneia? Se fosse para ver o ndice cardiotorcico tudo bem.
Poderia pedir o tempo de pr-trombina? *Barulho na sala no deu pra entender muito
bem* Para avaliar a realizao de anticoagulao, alguma hepatotoxidade devido a
estatina, por exemplo.
Geralmente a dose mxima de sinvastatina consegui reduzir a dose mxima de LDL
em 50%. Nesse caso, com o clculo, possivelmente ele tem hipercolesterolemia de
base.
Por que nesse caso a gente dosaria TSH? Por que hipertireoidismo uma das causas
mais comuns de FA (entendi isso), apesar dele no ter outros sintomas que indiquem
isso.

 importante diferenciar se o AVC isqumico ou hemorrgico porque o tratamento

diferente, por isso difcil imaginar que esse paciente tenha sido diagnosticado sem
uma tomografia, pois isso seria um erro mdico grave.
Se a gente pudesse ter o paciente ao vivo, a gente poderia ter auscultado a cartida do
paciente, caso houvesse um sopro, poderamos pedir o doppler de cartida de forma
mais enftica.
Talvez o exame mais importante no incio seja o eco-transesofgico que viu o trombo
que deu origem ao mbolo? (no entendi direito). um exame dificlimo de se fazer no
SUS.
Poderia pedir uma cintilografia para afastar infarto do miocrdio? Veja bem, se esse
paciente tem uma aterosclerose na cartida, voc acha que ele tem algum
comprometimento cardaco? provvel que sim, grandes chances que ele tenha alguma
alterao na coronria.
Exame de microalbuminuria positiva, por exemplo. Qual seria a conduta? Mudar a
teraputica dos anti-hipertensivos. Para qual? Um IECA. E qual ele j usa? Um IECA.
Colonoscopia para avaliar neoplasia.
Como se previne a possibilidade do paciente ter outro AVC? Com o uso de
anticoagulantes, que vocs devem estudar em farmacologia.
Como a gente decide coagular o paciente? Atravs do uso do CHADS2, 2 ou mais
pontos coagula o paciente. Ele tem CHADS 3.
A varfarina umas das drogas mais complicadas da medicina, porque o ndice
teraputico prximo de 1. Isso significa que a dose teraputica prxima da dose
txica. Alm disso, a dose tima para cada paciente varia muito, voc tem que ir
ajustando a dose de acordo com o RNI do paciente, para ficar entre 2 e 3. Se o paciente
comer alguma coisa verde com vitamina K j altera a dose. Ela no tem que ser
associada? No no AVC, mas no TVP e TEP pode ser necessrio o uso de uma
substncia que no entendi o nome, por que essa varfarina uma preveno secundria.
Para o paciente ser anticoagulado ele tem que ser esclarecido e voltar ao mdico para
ser acompanhado, pacientes no SUS as vezes demoram um ms para conseguir retornar
para a consulta, o que dificulta muito o uso da varfarina. Atualmente j existem outros
medicamentos que no necessitam do controle do RNI, com nomes impossveis de
digitar aqui, mas que so muito mais caros.

Resumo de Maria Zilda:

Lista de problemas
P1. AVE isqumico
SD1: Cardioemblico
SD2: Ateroemblico
P2. Fibrilao atrial

P3. Sequela de AVE

P4. Trombo no trio esquerdo
P5. Dor em ombro
SD1: Luxao ps-AVC
P6. Hipercolesterolemia
P7. Sobrepeso
P8. Adiposidade abdominal
P9. Obstipao
SD1: Sec. a P1
SD2: Erro alimentar
P10. Depresso ps-AVE
Exames complementares
ECG: documentar FA
TC (sem contraste): para diferenciar AVE isqumico de hemorrgico para tentar, assim
estabelecer uma etiologia
Ecocardiograma transtorcico: para procurar trombo pouco acessvel mas importante
Ecocardiograma: mostraria se ele tem trombo em trio
Doppler de cartida: pesquisar placa de ateroma de cartida e ver o grau de estenose
(mas s faz se o paciente tem risco de ter placa de ateroma e se ele puder ter acesso a
cirurgia de revascularizao)
Outros exames
RM: avaliar novas reas e avaliar se no houve sangramento
TP com RNI: controle de anticoagulao
Microalbuminria de 24h: hipertenso sem controle (alterao de conduta se necessrio)
PSA: idade
Colonoscopia: obstipao e idade
Plano teraputico
1 Uso de anticoagulante oral: cumarnico
2 Manter estatina
3 Retirar aspirina (Por que? Risco de hemorragia com a varfarina)
4 Tratamento da HAS: BRA associado a diurtico e BB que alm de anti-hipertensivo
controla a FA
5 Reabilitao (fisioterapia) + dieta