III.

Cambios adaptativos situacionales:

Prdida de inters o gusto por las cosas ( ) Fatiga ( ) Preocupacin exagerada por la salud
( ) Olvidos ( ) Fobias ( ) Sudoracin ( ) Cefaleas ( ) Adormecimientos ( ) Parlisis ( )
Desmayos ( ) Nerviosismo ( ) Agresin Fsica ( ) Preocupaciones inusuales ( ) Ideas
extraas ( ) Indiferencias ( ) Hiperquinesias ( ) Suspicacias ( ) Delusiones ( )
Alucinaciones ( ) Confusin ( ) Delirios ( ) Intentos de Homicidio ( ) Intento de suicidio (
).

IV. FAMILIAR.Padre:
Hobbys: _______________________________ Hbitos negativos: ___________________
Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( ) afectivo ( )
Madre:
Hobbys: _______________________________ Hbitos negativos: ___________________
Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( ) afectivo ( )
Hermanos
(
)
lugar
que
ocupa
(
)
Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Estado civil de los padres: ____________________________________________________
Tiempo de vida matrimonial ( ) ejerce autoridad: _________________________________
Grado de comunicacin: _____________________________________________________
Preferencias del paciente: padre ( ) madre ( ) motivo: ____________________________
___________________ hermano(s): ____________________________________________
Otros:____________________________________________________________________
Episodios desagradables entre los padres/hermanos: ______________________________
Intentos de fuga de su hogar: _________________________________________________
Desintegracin del hogar: motivo: _________________________ tiempo: _____________
Rompimiento marital: incompatibilidad ( ) perdida de afecto ( ) diferencia de niveles ( )

descuido del hogar ( ) insatisfaccin sexual ( ) irresponsabilidad ( ) mal trato sexual ( )

maltrato de pareja ( ) vicios ( ) agresin a hijos ( ) infidelidad ( ) problemas econmicos (
) otros: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Condicin conyugal actual de los padres: ________________________________________
Enfermedades familiares: venreas ( ) TBC ( ) glandulares ( ) orgnicas ( ) nerviosas (
) mentales ( ) alcohol ( ) drogas ( ) desordenes de personalidad ( ) otros: ____________
Especifique quien lo presenta: ________________________________________________
Conductas antisociales: delincuencia ( ) otros: ___________________________________
Especifique quien lo presenta: ________________________________________________
Actitud de la familia: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tratamiento
recibido:
El paciente ha recibido tratamientos: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
El familiar ha recibido tratamientos: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
VI. ESCOLARIDAD.Edad de inicio: ______ reaccin inicial: __________________ se adapt: ______________
Comportamiento: __________________________________________________________
Relaciones sociales: _________________________________________________________
Relaciones con el maestro: ___________________________________________________
Rendimiento: bueno (
) promedio (
) bajo (
) variable (
) estable (
)
Cambios notables ( ) Otros: __________________________________________________
Materias preferidas: ________________________________________________________
Problemas de aprendizaje: _________________________________________________
Estudios superiores: ______________________________________________________
Motivo
de
interrupcin:
Fracaso escolar ( ) falta de rendimiento ( ) conducta ( ) enfermedad ( ) economa ( )
matrimonio ( ) Otros: _____________________________________________________

VIII. SEXUALIDAD.Opinin de padres: oposicin ( ) indiferencia ( ) desconocimiento ( ) otros: __________

Duracin: ____________ ruptura: _____________________________________________
Otras relaciones afectivas: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Inicio de la relacin sexual: edad ( ) seducido ( ) por iniciativa ( ) otros: _____________

_________________________________________________________________________
Impresin de la relacin: ____________________________________________________
Emociones asociadas al coito: satisfaccin ( ) angustia ( ) remordimiento ( ) asco ( )
vergenza ( ) Otros: _______________________________________________________
Impotencia: _________________________ frigidez: ______________________________
Relaciones sexuales anormales: masoquismo ( ) fetichismo ( ) sadismo ( ) exhibicionismo
( ) voyerismo ( ) paidofilia ( ) zoofilia ( ) homosexualidad ( ) activo ( ) pasivo ( )
Opinin sobre el sexo opuesto: _______________________________________________
Enfermedades venreas: ____________________________________________________

XIII. OTROS.INTERESES.Intelectuales ( ) polticas ( ) religiosas ( ) ticos ( ) otros: ________________________

_________________________________________________________________________
DELINCUENCIA, RECORD POLICIAL Y JUDICIAL.Edad de inicio del problema: _______________ dificultades: ________________________
Manejo de la situacin: ______________________________________________________