ONCOLOGIE ET SOINS PALLIATIFS

Douleur:¨ Pas de dlr ¨ Légère ¨ Gênante ¨ Pénible ¨ Sévère ¨ Insupportable

Sensation : ¨ Elançante/lancinante ¨ Coupante/transperçante ¨ Chaleur/brûlure
¨ Martellement/cognement ¨ Pulsation ¨ Picotement/démangeaison
¨ Tiraillement/torsion ¨ Pincement/pesanteur/crampe ¨ Autre
Site : ____________________________________________________________________
Durée : ¨ Brève ¨ Périodique ¨ Continue
Facteur déclenchant la douleur : ¨ Constipation ¨ Mouvement ¨ Visite ¨ Autre
Facteur atténuant la douleur : ¨ Médicament ¨ Musique ¨ Massage ¨ Autre
Tx : __________________ Entredose : ____________ Co-Analgésie :________________
Symptômes : 0 - Pas du tout à 10 - Extrême
Fatigue : _____ Somnolence : _____ Nausées : _____ Appétit : _____
Dépression : _____ Bien-être : _____ Anxiété : _____ Respiration : _____
Cavité buccale : ¨ Saine ¨ Sèche ¨ Douleur ¨ Odeur ¨ Croûte ¨ Lésions ¨ Gerçure
Alimentation : ¨ S’alimente et s’hydrate ¨ S’hydrate seule.¨ Ne peut s’hydrater & s’aliment.
Vomissement (#) : ______ ¨ Léger ¨ Modérée ¨ Sévère
Fonction intestinale : ¨ Normale ¨ Diarrhée ¨ Constipation ¨ Aucune
Fonction vésicale : ¨ Continence ¨ Incontinence ¨ Dysurie ¨ Anurie
Mobilité : ¨ Circule ¨ Circule avec aide ¨ Ne se lève que pour repas et toilette ¨ Alité
Sommeil : ¨ Régulier ¨ Intermittent ¨ Agité ¨ Ne dort pas
Intégrité de la peau : ¨ Saine ¨ Altérée (coloration, lésions, œdème, sécheresse, autres)
Stade : ¨ Négation ¨ Colère ¨ Marchandage ¨ Dépression ¨ Acceptation
État de conscience : ¨ Somnolence ¨ Désorientation ¨ Confusion ¨ Agitation
¨ Feuille de non-réanima. ¨ Feuille décès/maison ¨ Feuille de ressources et support

ONCOLOGIE ET SOINS PALLIATIFS

Douleur:¨ Pas de dlr ¨ Légère ¨ Gênante ¨ Pénible ¨ Sévère ¨ Insupportable
Sensation : ¨ Elançante/lancinante ¨ Coupante/transperçante ¨ Chaleur/brûlure
¨ Martellement/cognement ¨ Pulsation ¨ Picotement/démangeaison
¨ Tiraillement/torsion ¨ Pincement/pesanteur/crampe ¨ Autre
Site : ____________________________________________________________________
Durée : ¨ Brève ¨ Périodique ¨ Continue
Facteur déclenchant la douleur : ¨ Constipation ¨ Mouvement ¨ Visite ¨ Autre
Facteur atténuant la douleur : ¨ Médicament ¨ Musique ¨ Massage ¨ Autre
Tx : __________________ Entredose : ____________ Co-Analgésie :________________
Symptômes : 0 - Pas du tout à 10 - Extrême
Fatigue : _____ Somnolence : _____ Nausées : _____ Appétit : _____
Dépression : _____ Bien-être : _____ Anxiété : _____ Respiration : _____
Cavité buccale : ¨ Saine ¨ Sèche ¨ Douleur ¨ Odeur ¨ Croûte ¨ Lésions ¨ Gerçure
Alimentation : ¨ S’alimente et s’hydrate ¨ S’hydrate seule.¨ Ne peut s’hydrater & s’aliment.
Vomissement (#) : ______ ¨ Léger ¨ Modérée ¨ Sévère
Fonction intestinale : ¨ Normale ¨ Diarrhée ¨ Constipation ¨ Aucune
Fonction vésicale : ¨ Continence ¨ Incontinence ¨ Dysurie ¨ Anurie
Mobilité : ¨ Circule ¨ Circule avec aide ¨ Ne se lève que pour repas et toilette ¨ Alité
Sommeil : ¨ Régulier ¨ Intermittent ¨ Agité ¨ Ne dort pas
Intégrité de la peau : ¨ Saine ¨ Altérée (coloration, lésions, œdème, sécheresse, autres)
Stade : ¨ Négation ¨ Colère ¨ Marchandage ¨ Dépression ¨ Acceptation
État de conscience : ¨ Somnolence ¨ Désorientation ¨ Confusion ¨ Agitation
¨ Feuille de non-réanima. ¨ Feuille décès/maison ¨ Feuille de ressources et support