Daniel Morales Gutirrez. 805. Gastroenterologa.

Fecha: 10-Feb-2015
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Neyam Castro Valenzuela.
Sexo: Fem
Grupo Sanguneo: O+
Ocupacin: Contadora
Licenciatura
Lugar de origen: Hermosillo, Sonora.
Lugar de Residencia: Ensenada Baja california
Fecha de Nacimiento: --------

Estado civil: Casada

Religin: Mormona
Escolaridad:

Edad: 27 aos

ANTECEDENTES HEREDO FAMILARES

Refiere que su abuelo y to maternos tuvieron DM II , as como su abuelo y ta
paterna tuvieron hipertensin arterial, abuelo paterno finado a los 75 aos de
infarto agudo del miocardio. El resto de las lneas biolgicas no refiere algn
padecimiento.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
El paciente refiere tabaquismo positivo (1 cig al da aprox. desde los 17 aos.) ,
as como alcoholismo positivo (2/7) . Casa habitacin de paredes de cemento y
piso de loseta, consta de tres cuartos y todos los servicios pblicos .
Mascotas: negativo
Hbitos higinicos: buenos (7/7)
Hbitos de defecacin: 5 veces/semana
Alimentacin: carne 5/7, pollo 3/7, verduras 3/7, frutas 2/7
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Alergias: Penicilinas.
Traumticos: Accidente de moto, con prdida del conocimiento hace 4 aos, con
esguince de cervicales sin fracturas y sin complicaciones posteriores.
Refiere trabajar largas jornadas frente a la computadora por lo que se le detecto
sndrome del tnel del carpo.
Refiere gastritis desde hace 5 aos
Quirrgicos y transfusiones: Negadas.
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenino de 27 aos, acude a urgencias el da sbado con dolor de tipo
clico (9/10), inicio sbito en epigastrio con irradiacin a fosa iliaca derecha que
se fue agudizando y no sede despus de haber tomado AINES. 5 horas despus
el dolor aumento, se le aaden a la sintomatologa, nausea y vomito con fiebre
cuantificada de 38 C.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Cardiovascular: Interrogado y negado.
Respiratorio: Interrogado y negado
Dermatolgico: Interrogado y negado.
Endocrinolgico: Negativo para polidipsia, polifagia y poliuria.
Gastroenterolgico: Refiere gastritis desde hace 5 aos. Dolor tipo clico en fosa
iliaca derecha y epigastrio de reciente aparicin sbita y agudizada.
Genitourinario: Interrogado y negado

Hemolinfatico: No refiere sntomas de adenomegalias.

Inmunolgico: Interrogado y negado.
Musculo-esqueltico: Interrogado y negado
Neurolgico: Interrogado y negado
EXPLORACION FSICA
Habitus Externo:
Se observa a la paciente lucida, cooperadora, ubicada en tiempo y espacio, con
facies de dolor .
Signos vitales
TA :126/77
FC 100
FR 18
T 36.6
Talla/Peso: 1.62/55Kg
Cabeza:
Crneo. Normocefalo, no exostosis ni hundimientos.
Cara. Simtrica, cejas de implantacin y extensin normal, parpados ntegros
normales, nervio facial normal a la exploracin y msculos de la masticacin
normales.
Ojos. Conjuntiva tarsal normal, corneas normales. Pupilas isocricas
normoreflectas. Esclertica normal.
Odos. Pabellones auriculares normales y simtricos. Implantacin normal, sin
alteraciones anatmicas.
Nariz. Implantacin integra. A la palpacin no se perciben desplazamientos de
cartlago ni hueso, sin masas, no hay dolor a la palpacin ni en nariz, senos
frontales ni maxilares.
Boca. Labios simtricos y con coloracin normal. Mucosa oral con hidratacin
normal. Lengua con alineacin normal, sin alteraciones en el PC XI. Paladar duro
normal, amgdalas sin crecimientos ni alteraciones.
Cuello.
Normal alineado, simetra de los msculos esternocleidomastoideos y trapecio.
Simetra traqueal y alineacin normal, cartlagos normales, sin alteraciones en el
tamao de la glndula tiroides.
Trax.
Movimientos de amplexin y amplexacin normales. Campos pulmonares
normales sin ruidos agregados. Corazn con latido normal en intensidad y ritmo.
Abdomen.
A la auscultacin se escuchan ruidos peristlticos aumentados en intensidad y
frecuencia. Abdomen Blando, con tejido adiposo, piel normal sin circulacin
colateral, sin distasis de rectos, cicatriz umbilical normal. Reflejos
abdominocutaneos normales. Con dolor a la palpacin profunda en el epigastrio,
zona iliaca derecha e hipogastrio. Mc burney (+),blumberg (+) Murphy (-) . A la
percusin de hgado y bazo se escucha mate.
Genitales.
No revisado.
Extremidades.
Miembros Torcicos. Fuerza muscular 5/5. Llenado capilar distal 2.

Miembros Plvicos. Fuerza muscular 5/5. Sensibilidad conservada, llenado capilar

2. Sin edema.
Neurolgica.
Glasgow 15/15: reactivo, lenguaje fluido, obedece rdenes simples, no asterexis.
PRONOSTICO: Apendicitis Aguda.
LABORATORIOS:
BH
- Leucos: 13.48
- Neutrofilos: 89.60
- Linfocitos: 0.94
- Eosinofilos: 0
- Hto: 32.9
- Hb: 10.5
- Plaquitas: 170
QS
-Urea: 38
- Creatinina: 1.2
-Glucosa: 100
GABINETES
Eco de abdomen. Se realiza ultrasonido transabdominal en fosa iliaca derecha.
Se observa apndice aumentada de tamao, tubular y alargada, poco
distinguible con el transductor.
TRATAMIENTO.
Apendicetoma.
Nota Post-quirurgica.
Dx Preoperatorio: Apendicitis Aguda
Dx Postoperatorio: Apendicitis aguda GII
Procedimiento Quirrgico: Apendicectoma
Hallazgos: Apndice alargada con absceso y paredes engrosadas.