UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

FACULTAD DE CIENCIAS JURDICAS Y POLTICAS

ESCUELA DE DERECHO
SERVICIO COMUNITARIO
ENCUESTA SOCIO-ECONMICA
Edad______

Sexo____

Ao que cursa_____

Seale con una (X) las siguientes preguntas, de ser afirmativas:

1. Vive con el padre ( ); Madre ( ); Ambos ( ); Otros ( ), especifique_________________.
2. Grado de instruccin:
Universitario
Tcnico Superior Universitario
Bachiller
Primaria
Ninguna

Padre
( )
( )
( )
( )
( )

Madre
( )
( )
( )
( )
( )

3. Profesin u oficio
Padre
Universitario, tcnico superior universitario, gerencial, alto comerciante
( )
Tcnico inferior, pequeo comerciante, empleado
( )
Obrero especializado (aquellos que tienen un curso en el rea laboral)
( )
Obrero no especializado (oficios del hogar, trabajadores independientes)
( )

Madre
( )
( )
( )
( )

4. Fuente de ingresos de la familia

Fortuna: heredada o adquirida ( )
Salario quincenal ( )
Beneficios, honorarios profesionales ( )
Salario semanal ( )
Sueldo mensual fijo ( )
Salario eventual ( ), especifique ___________________.
Sueldo por comisiones ( ), especifique _________________.
5. Indique en cuanto oscila el ingreso econmico mensual
Menos de 650 Bs. ( )
Entre 2.601 a 3.900 Bs. ( )
Entre 651 a 1.300 Bs. ( )
Ms de 3.900 Bs ( )
Entre 1.300 a 2.600 Bs. ( )
6. El aporte de los ingresos proviene de:
Padre ( ); Madre ( ); Ambos ( );

Otros ( ), especifique _____________________.

7. Condiciones de la vivienda
Pent-house con ambiente de lujo ( )
Quinta o apartamento espacioso con ambiente sin lujo ( )
Casa o apartamento con buenas condiciones sanitarias, en espacio reducido ( )
Vivienda con dficit de algunas condiciones sanitarias ( )
Rancho, casa de vecindad con malas condiciones sanitarias ( )
8. En qu rea vive
Rural ( );
Urbana ( )
9. Miembros que habitan la vivienda:
Madre ( );
Abuelos(as) ( ), N ____;
Padre ( );
Otros ( ) ________________________, N ____.
Hermanos ( ), N _____;
10. Estado de la vivienda
Propia ( ); Alquilada ( );

Prestada ( ).

11. El sector que habita cuenta con los siguientes servicios pblicos?
Luz ( )
Transporte Pblico ( )
Agua ( )
Aseo urbano ( )
Red de Cloacas ( )
Gas ( )
Seguridad ( )
12. La vivienda se encuentra en una zona de alto riesgo?
Si ( ) No ( ), especifique __________________.
13. Medio de transporte que utiliza para el acceso a la institucin
Transporte pblico ( )
Vehculo propio ( )
Auto familiar ( )
Ninguno ( ), especifique _________________.

14. Tiempo de traslado a la institucin

hora o menos ( )
1 hora y media pero menos de dos horas ( )
hora o mas pero menos de una hora ( )
2 horas o ms ( )
1 hora o ms pero menos de una hora y media ( )
15. Sufre de alguna enfermedad? Si ( ) No ( ), cuales:
Compromiso visual ( )
Compromiso auditivo ( )
Diabetes ( )
Asma ( )
Tiroides ( )
Estreimiento ( )
Migraa ( )
Anorexia ( )
Bulimia ( )
Otras enfermedades ( ), especifique____________________.
16. Padece o ha padecido de alguna de las siguientes enfermedades eventuales?
Lechina ( )
Caries ( )
Sarampin ( )
Fiebre amarilla ( )
Parotiditis ( )
Conjuntivitis ( )
Hepatitis ( )
Gripe ( )
Gripe AH1N1 ( )
Dengue ( )
VPH ( )
VIH ( )
Clera ( )
17. Posee algn impedimento fsico?
Si ( )
No ( ), especifique _______________.
18. Practica algn deporte?
Si ( )
No ( ), especifique ________________.
19. Cerca de su vivienda hay servicios mdicos?
Si ( )
No ( )
20. Cuenta con servicio mdico? Si ( ) No ( ), cules usa:
Pblico: Hospital ( ); CDI ( ); Ambulatorios ( ); Seguro social ( ); Ipasme ( )
Privado: Clnica ( ); Empresa de servicios mdicos ( )
Ninguno ( )
21. Con qu frecuencia acude a los servicios mdicos ya sealados?
Mensual ( ); Cada 6 meses ( ); Cada ao ( ); Cuando es requerido ( ); Nunca ( )
22. En caso de no acudir a los servicios mdicos ya sealados, se aplica:
Automedicacin ( )
Tratamientos naturales ( )
Medicina sistmica ( )
Ninguno ( )
23. En alguna oportunidad ha asistido a terapias mdico-psicolgicas?
Si ( ) No ( )
24. En alguna oportunidad ha asistido a terapias mdico-psiquitricas?
Si ( ) No ( )
25. Actualmente hace uso de:
Lentes ( )
Brakers ( )
Muletas ( )
Prtesis ( )
Ninguno ( )

Aparatos auditivos ( )
Mtodos anticonceptivos ( )

26. No hace uso de lo antes mencionado, pero lo requiere:

Si ( ) No ( ), especifique el tipo ______________________.
27. Con qu frecuencia asiste a los servicios mdico-odontolgicos?
Cada mes ( ) Cada 6 meses ( ) Cada ao ( ) Cuando lo requiere ( )

Nunca ( )

28. Actualmente padece o ha padecido de alguna de las siguientes enfermedades bucales?

Caries ( )
Bolsa peridiontal ( )
Enfermedad peridiontal ( )
Fluorosis dental ( )
Gingivitis ( )
Halitosis ( )
Mucocele ( )
Placa dental ( )
Sensibilidad dental ( )
29. Actualmente est sometido a algn tratamiento odontolgico?
Si ( ), especifique _________________. No ( ).