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Fisioterapia
Mestre em Cincia da Sade UnB, doutorando em Cincia da Sade pela UFRN, Professor
de Anatomia e Neuroanatomia do UniCEUB;
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Mestrando em Cincia da Sade pela UnB; professor de Fisioterapia em UTI e Fisioterapia Aplicada Cardiologia
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Acadmico do 7o perodo no curso de Fisioterapia do UniCEUB.
Correspondncia: profbetogodoy@pop.com.br
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Fisiopatologia
O sistema linftico normal, assim como todos os rgos, trabalham com reserva
funcional grande; assim, a capacidade total de transporte linftico bem superior
s necessidades fisiolgicas. No estado de equilbrio, o dbito linftico, o volume
de linfa transportado por unidade de tempo, igual carga linftica, que a
quantidade de lquidos e substncias de transporte linftico presente nos tecidos.
Quando aumenta a carga linftica, o dbito linftico cresce paralelamente at que
seja atingido o nvel mximo de transporte. A partir deste ponto, ocorre edema.
(GARRIDO & RIBEIRO, 2000) Dessa maneira, podemos distinguir duas formas
principais de edema, de acordo com a participao do sistema linftico: insuficincias
linfticas dinmicas e insuficincias linfticas mecnicas. (FLDI & FLDI, 1993)
Na primeira forma, apesar da normalidade e do aumento compensatrio da
absoro e transporte linfticos, a carga linftica ultrapassa a capacidade total de
transporte ocasionando o aparecimento de edemas pobres em protenas que tm
sua remoo do interstcio aumentada pelo aumento compensatrio de trabalho
dos vasos linfticos. So exemplos o edema da insuficincia cardaca congestiva
e os edemas venosos, conhecidos como edemas por insuficincia da vlvula de
segurana dos tecidos. (GUYTON & HALL, 2002)
Na segunda forma, h perda da funo normal dos linfticos e, mesmo com
cargas linfticas fisiologicamente normais, h acmulo tecidual de lquidos e
macromolculas. Caracteristicamente, so edemas de alto contedo protico e so
os verdadeiros linfedemas, em que ocorre acmulo tecidual de macromolculas.
(GARRIDO & RIBEIRO, 2000) A quantidade associada de lquidos, ao menos na
fase inicial, deve-se ao poder osmtico dessas molculas. Classicamente, considerase que a presena crnica de protenas no espao extravascular produza um processo
inflamatrio crnico e fibrose que vo ocasionar algumas das caractersticas clnicas
da doena, como veremos adiante. (KISNER & COLBY, 1998) Recentemente,
demonstrou-se que o cido hialurnico, componente essencial da matriz extracelular,
apresenta acmulo marcante nos tecidos afetados, podendo ter significado
importante na fisiopatologia da doena. (LIU & ZHANG, 1998)
O volume do membro com linfedema aumenta progressivamente se no tratado,
assim como aumenta a freqncia das complicaes relacionadas. Para os linfedemas
de aparecimento recente, usual observar-se progresso espontnea nos cinco
primeiros anos de seguimento, ocorrendo relativa estabilizao aps este perodo.
O linfedema ps-mastectomia, curiosamente, apresenta taxa de crescimento
volumtrico cerca de trs vezes maior que os linfedemas dos membros inferiores,
para um dado perodo de tempo. (CASLEY-SMITH, 1994) O grande fator implicado
na progresso no espontnea do volume dos membros com linfedema a ocorrncia
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Classificao
Os linfedemas so classificados, de acordo com o distrbio causador da
insuficincia linftica, em primrios ou secundrios. Nos primrios, h alterao
congnita do desenvolvimento de vasos linfticos e linfonodos ou obstruo de
linfticos de etiologia desconhecida, os linfedemas idiopticos. Nos secundrios,
a disfuno anatmica ocorre em tecido linftico previamente normal, sendo o
linfedema ps-cirrgico ou ps-radioterpico seu exemplo mais comum. De especial
importncia o secundrio por obstruo tumoral, em que ocorre, freqentemente,
o que chamamos de linfedema rizomlico, cujo aumento de volume predomina nas
pores mais prximas do membro. imperativa a pesquisa da causa primria
previamente ao tratamento do linfedema. Outras causas importantes de linfedema
secundrio so a filariose, os traumatismos, as erisipelas e as celulites. (COTRAN
et al., 2000; VOGELFANG, 1995)
Nos linfedemas primrios, a diviso entre congnito, precoce e tardio feita
de acordo com a idade do aparecimento do edema. Os congnitos surgem antes
do segundo ano de vida, podem estar associados a outras sndromes, ocorrer
isoladamente (linfedema congnito simples) ou apresentar transmisso hereditria
e familiar (doena de Milroy). Os linfedemas primrios precoces tm incio mais
comum em adolescentes do sexo feminino; se apresentarem caracterstica familiar
so denominados de sndrome de Meige. Os linfedemas primrios tardios, por
definio, acometem pacientes aps os 35 anos de idade e so, usualmente, mais
benignos que os demais e so mais freqentes no sexo feminino.
Diagnstico
Diagnstico diferencial
A avaliao clnica de um paciente que se apresente com edema em
extremidades deve incluir, inicialmente, o diagnstico diferencial das vrias causas
de edema de membros inferiores, posto que os edemas de membro superior
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Histria clnica
O tempo de evoluo dos sintomas um dado importante da anamnese.
Primeiramente, a idade do paciente, quando do aparecimento dos sintomas, define
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Exame fsico
O exame fsico geral permite o diagnstico do linfedema primrio associado
a outras condies clnicas, como a sndrome de Turner. Devem-se pesquisar todos
os segmentos corpreos quanto presena de edema (face, tronco, ndegas,
genitlia). A palpao dos centros linfonodais parte fundamental na avaliao
clnica dos linfedemas secundrios, especialmente quando se suspeita da ocorrncia
de neoplasias. (PORTO, 2001) A presena de linfonodos regionais palpveis em
pacientes com linfedemas primrios dos membros inferiores pode sugerir hipoplasia
dos vasos coletores distais e de valor no prognstico destes doentes.
O exame da extremidade afetada pode revelar a presena de nevus e varizes
da sndrome de Klippel-Trenaunay. A inspeo deve abranger o membro na sua
totalidade, procura de leses cutneas. Pacientes com linfedemas de longa durao
e com surtos infecciosos mltiplos eventualmente apresentam leses verrucosas,
denominadas de verrucose linfosttica, de difcil tratamento e que podem ser focos
crnicos de infeco. (LOPES & MEDEIROS, 2001) A presena de fistulizao em
qualquer regio do membro importante e, na observao da sada de fluido leitoso,
faz-se o diagnstico de refluxo quiloso. Os espaos interdigitais, sede freqente
de dermatofitoses, so rigorosamente inspecionados.
A consistncia e a textura da pele so facilmente observadas com a palpao.
Estas caractersticas podem variar amplamente, desde a pele com aspecto prximo
da normalidade at membros cuja palpao reflete consistncia lenhosa, revelando
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Linfocintilografia
Usualmente, o diagnstico clnico suficiente na maioria dos pacientes com
linfedema dos membros. Todavia, a obteno de imagens permite melhor compreenso
dos fenmenos patolgicos, assim como possibilita o estabelecimento do diagnstico
em determinados casos.
Na linfocintilografia, captam-se as imagens dos vasos linfticos e linfonodos
com uma cmara de cintilao aps injeo subcutnea ou intradrmica de pequenas
quantidades (de 0,1 a 0,5 ml) de macromolculas acopladas a material radioativo
de meia vida curta, usualmente o Tecncio (Tc 99m). Partculas menores que 10 nm
no devem ser utilizadas por atravessarem livremente tanto os linfticos iniciais
quanto os capilares sangneos, por isso no demonstram imagens especficas
dos vasos linfticos. Partculas com dimetro acima de 100 nm apresentam transporte
muito lento, por ser este o tamanho mximo das junes intercelulares dos linfticos
iniciais, impedindo imagens de boa qualidade dos vasos coletores. As
macromolculas mais comumente empregadas so os colides de trissulfeto de
antimnio e o sulfrico, a albumina humana e o dextran, este ltimo muito utilizado
por autores nacionais. (PREZ et al.,1999)
A linfocintilografia permite avaliao funcional dos sistemas, pois as imagens
obtidas dependero da absoro da macromolcula pelos linfticos iniciais e do
seu transporte ativo pelos vasos coletores, ou seja, qualquer imagem obtida reflete
a fisiopatologia do sistema, ainda que a padronizao da metodologia empregada
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Tratamento
Mesmo com os avanos na compreenso da doena e com a padronizao
da abordagem fisioterpica do linfedema, o tratamento continua difcil e dependente
de abordagem multidisciplinar. (PREZ et al., 2001) um tratamento custoso e
que demanda tempo e empenho tanto do paciente quanto da equipe responsvel.
O objetivo da terapia diminuir o edema para manter ou restaurar a funo e o
aspecto do membro afetado. Um dos problemas mais importantes a dificuldade
de estabelecer protocolos comparativos entre as diferentes formas de tratamento,
pois grande parte dos relatos da literatura referem-se a sries no controladas e
no randomizadas. (BRENNAN & MILLER l.t., 1998)
A forma de tratamento com os resultados mais consistentes para a maior
parte dos pacientes com linfedema dos membros a Terapia Fsica Complexa (TFC)
ou suas variantes. (GUEDES NETO & ANDRADE, 1996) A TFC deve ser empregada
em conjunto com o tratamento de outras patologias associadas e, eventualmente,
sofre modificaes na forma de aplicao de acordo com o quadro clnico que
apresenta o paciente. (OLIVEIRA et al., 2001) Os resultados da TFC dependem,
fundamentalmente, do estgio em que se encontra a doena quando se inicia o
tratamento, e no do fato de o linfedema ser primrio ou secundrio. (ANDRADE
et al., 1998a) Os pr-requisitos de um tratamento bem sucedido relacionam-se a:
(i) presena de um mdico com conhecimento de linfologia e de fisiopatologia das
doenas ligadas aos distrbios da microcirculao e que seja capaz de lidar com
as doenas associadas; (ii) um fisioterapeuta apto e treinado nas tcnicas especficas
para o tratamento destes pacientes, supervisionado pelo mdico responsvel; (iii)
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Consideraes finais
Com o aumento da incidncia de cncer de mama e intervenes cirrgicas
corretivas, o entendimento da fisiopatologia e o tratamento do linfedema tm sido
objeto de novos ensaios clnicos para que a equipe multiprofissional possa prestar
atendimento eficaz ao linfedematoso. Mesmo com os avanos na compreenso
da doena e com a padronizao da abordagem fisioterpica do linfedema, o
tratamento continua difcil e dependente de abordagem multidisciplinar. A interao
de conhecimentos dos diferentes profissionais de sade aumenta as chances de
melhor prognstico, conseqentemente, de melhor qualidade de vida e retorno,
em menor tempo possvel, do paciente ao convvio social.
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