Sunteți pe pagina 1din 43

I.

Introducere

Genul Candida cuprinde ciuperci levuriforme care se nmultesc prin nmugurire si


formare de blastospori. Acest tip de ciuperci a fost prima dat izolat de
Langenbeck n 1839.
Exist numeroase specii de Candida: Candida albicans, Candida tropicalis,
Candida pseudotropicalis, Candida krusei, Candida guilliermondi, Candida
parapsilopsis, Candida stellatoidea.
Candidozele sunt cele mai intlnite infecii cauzate de fungi, reprezentnd
aproximativ jumatate din totalul infeciilor micotice. Prezena speciei Candida
albicans este cauza major a

candidozelor invazive i este cel mai frecvent

patogen izolat din sngele pacienilor care au suferit tratamente postoperatorii.


Specia Candida albicans a fost prima dat izolat de Berckhout n 1923. Candida
albicans este un fung dimorf care are capacitatea de a adopta un spectru de
morfologii: blastospori, pseudohife, tubi de germinaie i hife. Ea se poate
reproduce prin nmugurire, sub form de celule de drojdie (blastospori sau
blastoconidia). Producerea de tubi germinativi rezult din conversia la faza
filamentoasa hifal, numit i forma de miceliu.
La om, este un organism comensal al mucoasei bucale, tractului gastro-intestinal,
exacerbarea sa cu aparitia manifestrilor clinice de boal fiind favorizat de
1

distrugerea florei microbiene antagoniste n urma tratamentelor indelungate cu


antibiotice cu spectru larg de activitate, tratamentului cu imunosupresoare (ex.
corticoterapia) care scad capacitatea de aprare a organimului, dar si n urma
strilor dispeptice si bolilor generale precum diabetul zaharat, alcoolismul,
obezitatea, avitaminozele, hemopatiile maligne, bolile hepatice, neoplasmele
viscerale, tuberculoza, infectia HIV. Alti factori de risc sunt reprezentati de:
prezenta unor traumatisme, n special arsuri, malnutritie, interventii chirurgicale
majore la nivelul abdomenului, contaminarea cu fecale a peritoneului, insuficienta
renal acut, ventilatia mecanic, catetere venoase sau urinare, hemodializ,
diaree .
II. Aspecte generale morfologice si clinice
La examenul direct, Candida albicans se prezint n general sub form de cellule
levurice sau pseudomicelii. Celulele levurice sunt mici, rotunde sau ovale, cu
perete subtire.
Pseudomiceliile

sunt

constituite

pseudomiceliilor se formeaz

din

blastospori

alturati.

Ramurile

n grupuri de cte 4-6 la captul unora dintre

celulele care le constituie. Ramurile alctuiesc o coroan (verticiliu), fiecare dintre


ramuri putnd forma noi coroane. Rareori pot apare la examenul direct si filamente
miceliene veritabile.
Mediul de cultur specific este mediul Sabouraud cu cloramfenicol, cultura
dezvoltndu- se n 24-48 de ore la 30C. n practica medical, se chem bolnavii
pentru rezultat dup 48 de ore. Coloniile de Candida sunt rotunde,
mici, de culoare crem sau crem-galbuie, reliefate, convexe, umede, lucioase, de
consisten cremoas ca untul, neaderente de mediu.
Aspectul microscopic al culturilor este variat.
2

Astfel, se pot observa:


- celule levurice (blastospori), cu un diametru de 2-4 , rotunde sau ovalare, multe
n curs de nmugurire;
- filamente, filamentarea fiind caracteristic pentru Candida;
- clamidospori, care apar numai la Candida albicans - celule sferice de 20 22 n
diametru, refringente, cu dublu contur, ce se gsesc la extremitatea unor ramuri
pseudomiceliene .
Exist o multitudine de candidoze cutaneomucoase. Ele pot fi clasificate dup
sediu si aspectul clinic astfel:
- candidoze ale mucoasei bucale: muguetul, glosita candidozic, stomatita
candidozic, perlesul candidozic;
- candidoze cutanate: intertrigoul candidozic, perionixisul i onixisul candidozic;
- candidoze ale mucoasei genitale: balanopostita candidozic i vulvovaginita
candidozic;
- candidoza muco-cutanat cronic: candidoza muco-cutanat cronic a adultului,
granulomul candidozic;
- candidoze sistemice: pulmonar, intestinal, urogenital i septicemia
candidozic.
Datele din literatura arat c candidoza invaziv nosocomial apare mai ales la
pacientii cu boli maligne, n timp ce candidoza orofaringian este comun la
pacientii cu SIDA.
n cazul pacientilor cu cancer, infectiile cu Candida , n special cu Candida
albicans sunt printer cele mai frecvente cauze de morbiditate (15- 70%).
Dar, ca frecvent, diabetul zaharat este boala de fond care ocup primul loc n
favorizarea instalrii unei candidoze cutaneo-mucoase, aceste manifestri fiind
adesea un indicator al unui diabet zaharat nediagnosticat.

Patogenitatea tulpinilor de Candida albicans depinde de complexitatea unor


factori de virulen. Acetia includ dimorfismul celular, variabilitatea antigenic,
adeziunea la esuturile gazdei, caracterul hidrofob al suprafeei celulare precum i
producerea de enzime extracelulare.
Datorit necesitii de combatere a infeciilor cauzate de fungi, studiul
substanelor antifungice este n plin dezvoltare.
Cele mai importante clase de compui antifungici sunt polienele (amfotericina B,
nistatin), compuii azolici (imidazoli i triazoli), echinocandine (caspofungin,
micafungin) i 5-fluorocitozina.
n ultimii ani au fost identificai o serie de metabolii ai acidului arahidonic
(prostaglandine) la un numr de specii de drojdii (S. cerevisiae). De asemenea s-au
realizat cercetri n ceea ce privete producerea eicosanoidelor de ctre fungii
patogeni. Eicosanoidele sunt compui care rezult n urma metabolizrii acidului
arahidonic. Ele cuprind patru grupuri mari: prostaglandine, prostacicline,
tromboxani i leucotriene. Drojdiile patogene C. albicans i Cryptococcus
neoformans sintetizeaz eicosanoide (atat prostaglandine cat i leucotriene).
Traterea acestor specii de drojdii cu inhibitori ai COX (ciclooxigenaza este
principala enzim implicat n metabolizarea acidului arahidonic) s-a dovedit a fi
toxic in vitro, sugerand implicarea produilor metabolismului acidului arahidonic
n creterea i dezvoltarea lor. La specia C. albicans s-a constatat c atat
prostaglandinele (PG) exogene cat i cele endogene au un rol important n
amplificarea procesului de formare a tubilor germinativi.

III. Antifungice utilizate n Candida Albicans


4

n indicatiile tratamentului oral cu antifungice, se tine seama de urmtoarele


aspecte: eficacitatea, profilul farmacologic, dozele, siguranta, reactiile adverse,
interactiunile medicamentoase si contraindicatiile, costul si complianta.
Eficacitatea si siguranta medicamentelor antifungice depind de: spectrul de
activitate,modul lor de actiune, concentratia minima fungicid, concentratia
minim inhibitorie.
Un rol important l are si absorbtia la nivelul intestinului subtire, care poate fi
inhibat n prezenta altui medicament (ex. ketoconazol si antiacide) sau factori
serici. Concentratia poate s fie redus semnificativ dac antifungicul este rapid
metabolizat sau preluat de tesutul adipos.
n cazul micozelor de la nivelul tegumentelor, ajuns n circulatie,antifungicul este
eliberat catre tegument prin mai multe mecanisme :
- concentrarea si secretia n sudoare;
- concentrarea si secretia n sebum;
- difuziunea pasiv prin membrana dermoepidermic;
- depozitarea si concentrarea n celulele dermului si n stratul bazal al epidermului;
migrarea n timpul turn-over-ului normal al keratinocitelor.
Cu exceptia flucitozinei, majoritatea antifungicelor actuale au drept tint
ergosterolul,component esential al peretelui celular fungic, analog al colesterolului
de la mamifere.
III.1.Clasele de antifungice folosite n terapia Candidei Albicans:
a)Polienele
Amfotericina B este principalul antifungic polienic n cazul candidozelor
sistemice. Efectul su este fungicid. Amfotericina B formeaz canale la nivelul
5

peretelui si membranei celulare a fungului, determinnd efluxul ionilor de potasiu


si a altor componente celulare, ducnd la o afectare ireversibil a echilibrului ionic
al celulei.
Amfotericina B are afinitate crescut pentru ergostreol si mult mai mic pentru
colesterol. S-a considerat c amfotericina B ar determina stress oxidativ la nivelul
celulelor antifungice, dar s-a demonstrat c n realitate efectul ei este antioxidant.
b)Azolii (fluconazolul, itraconazolul si ketoconazolul)
Sunt folositi cu succes n majoritatea infectiilor fungice, deci si n cazul
candidozelor.
Fluconazolul este un bi-triazol, fungistatic, cu dou grupe triazol, fiecare continnd
3 atomi nitrogen. Atomii fluorinati n pozitiile 2 si 4 ale inelului fenil contribuie la
lipofilia sczut a fluconazolului si determin rezistenta la metabolizare,
specificitate crescut si potenta mai nalt n comparatie cu alti agenti antifungici.
Fluconazolul are un volum de distributie n organism similar cu acela al apei.
Concentratia seric este proportional cu doza. El actioneaz prin inhibarea alfadimetilazei, enzim care converteste lanosterolul n dimetillanosterol, inhibnd
astfel formarea ergosterolului, component esential al membranei fungice, care
asigur integritatea si cresterea fungilor .
Inhibarea enzimei are drept rezultat depletia ergosterolului si acumularea n celul
a sterolilor 14 metilati. Acest mecanism are drept rezultat stoparea cresterii
celulare si nu moartea celular, azolii avnd efect fungistatic . Fluconazolul se
elimina mai lent din piele dect din plasma, explicndu-se astfel eficacitatea
terapeutic prelungit, chiar si dup ncetarea tratamentului. Deoarece eliminarea
medicamentului este n primul rnd pe cale renal, este necesar ajustarea dozelor
n caz de insuficient renal .

Fluconazolul este considerat cel mai efficient impotriva tulpinilor de Candida


albicans, datorit lipsei efectelor adverse grave si modului flexibil de administrare
att n forma oral ct si intravenoas.
O tulpin de candida este considerate rezistent la fluconazol dac un organism
izolat n timpul terapiei arat o crestere semnificativ a concentratiei minime
inhibitorii pentru fluconazol comparativ cu nivelul determinat anterior sau la
nceputul terapiei. Valori mai mari de 64 g/ml ale CMI sunt corelate cu aparitia
rezistentei.
Itraconazolul este un agent antifungic triazolic, fungistatic in vitro. El mpiedic
sinteza ergosterolului n celula fungic prin blocarea enzimei lanosterol C14 alpha
demetilaza dependent de citocromul P450. Astfel, are loc scderea ergosterolului
si cresterea lanosterolului pe membrana celulei fungice, determinnd alterarea
permeabilitatii si functiei acesteia. Este greu solubil n ap, dar biodisponibilitatea
creste dac este administrat cu grsimi sau dup o mas principal. Deoarece este
lipofilic, se gseste n concentratie foarte mare n grsimi, vagin,tegument, unghii.
Concentratia la nivelul tegumentului este de 3-10 ori mai mare dect cea
plasmatic, iar o concentratie util poate persista n tegument pn la 4 sptmni
de la ncetarea tratamentului, n timp ce nivelele plasmatice devin nedetectabile n
7 zile de la ncetarea tratamentului . Nu este necesar a se ajusta dozele n caz de
insuficienta renal sau hepatic.
n cazul administrrii sale pe cale oral nivelele variabile de absorbtie duc adesea
la concentratii plasmatice suboptimale, iar o form intravenoas nu este nc
disponibil.
Ketoconazolul este primul antifungic cu spectru larg din grupul azolilor, disponibil
pentru administrare oral din 1980. Este n principal fungistatic. Inhib lanosterol
-demetilaza din citocromul P450 si consecutiv conversia lanosterolului n
erogosterol . Are loc acumularea sterolilor C14 cu depletia membranar de
7

ergosterol. n interiorul celulei fungice se petrece o inhibitie a sintezei de


trigliceride si fosfolipide.
Sinteza de chitin este de asemenea inhibat.
Permeabilitatea si sinteza membranei sunt afectate. Este bine absorbit n prezenta
acidittii normale gastrice si n timpul unei mese bogate n grsimi. El sufer o
transformare de prim pasaj hepatic cu ruperea inelelor imidazolic si piperazimic .
Nu este necesar ajustarea dozelor la pacientii cu insuficient renal, deoarece
medicamentul este metabolizat rapid si eliminat prin excretie biliar. Are
dezavantajul unui potential crescut de hepatotoxicitate.
c)Alilaminele (terbinafina)
Terbinafina are un mecanism de actiune diferit de cel al azolilor. Blocheaz sinteza
ergosterolului prin inhibitia squalen epoxidazei fungice, enzim care nu apartine
familiei citocromului P450. Aceast inhibitie duce la acumularea intracelular a
unor cantitti mari de squalen si scderea sintezei ergosterolului.
Efectul fungicid al terbinafinei s-ar datora mai degrab acumulrii de squalen dect
scderii sintezei ergosterolului. Terbinfina este bine absorbit dup administrarea
oral, atinge peakul plasmatic n aproximativ 2 ore i are o biodisponibilitate de 7080%, indiferent dac administrarea se face pe stomacul gol sau postprandial (10).
Este foarte lipofilic i keratofilic (16). Se leag puternic de proteinele plasmatice
i numai n proporie de circa 8% n globulele roii . Dei reaciile hepatice sunt
rare, este necesar monitorizarea funciilor hepatice i a parametrilor
hematopoietici.
Morolfinele (amorolfina) inhib dou enzyme din calea de biosintez a
ergosterolului, C-14 sterol reductaza i C- 8 sterol izomeraza.
5-flucitozina
Are un mecanism diferit de celelalte antifungice.

Aceasta este preluat n celul i transformat n 5 fluorouracil care poate trece n


5-fluorodUMP (uracilmonofosfat), inhibitor specific al timidilat sintetazei,
esenial pentru sinteza ADN.
Echinocandinele (caspofungin i micafungin)
Reprezint o nou clas de medicamente antifungice. Acestea inhib sinteza 1,3beta- Dglucanului, o component esenial a peretelui celular fungic, prin
inhibarea enzimei 1, 3-beta-Dglucan sintetaza, o enzim complex care formeaz
polimeri ai glicanului n peretele cellular i este absent n celulele de mamifere.
Inhibiia este eficace i specific, o expunere scurt ducnd la moartea celular.
Excelenta activitate in vitro a echinocandinelor demonstrat pe tulipinile de
Candida albicans rezistente la fluconazol, demonstreaz c echinocandinele sunt
foarte promitoare ca ageni antifungici noi. Modul lor unic de aciune
caracterizat de specificitatea marcat asupra pereilor celulari fungici duce la o
toxicitate minim la nivelul celulelor de mamifere.
n tabelul I sunt prezentai agenii antifungici: activitate, mod de aciune, mecanisme de rezisten impotriva lor:
IV. Factori generali care determin rezistena la antifungice
Primele cazuri de rezisten la antifungice n cazul Candida albicans au fost
identificate la pacieni cu defecte imunitare congenitale (1980) predispui la
candidoze mucocutanate cronice: pacienii primeau iniial azoli locali
(clotrimazol, miconazol), apoi pe cale oral ketoconazol i fluconazol n doze din
ce n ce mai mari pe masur ce boala progresa. Aceast administrare de lung
durat avea drept efect creterea numrului de recurene. Actualmente, majoritatea
cazurilor de rezisten sunt asociate cu tratamentul candidozelor orofaringiene la
pacienii cu SIDA, desi s-a constatat c rezistena apare n mai puin de 10%
dintre cazuri; adevarata cauz a acestui fenomen biologic nu este de fapt elucidat

Din punct de vedere clinic, rezistena poate fi definit ca persistena sau progresia
unei infecii n ciuda terapiei administrate . Rezistena la un anumit antifungic este
un proces complex care implic mai muli factori:
Factori dependeni de microorganism
Acetia sunt de dou tipuri: factori celulari i factori umorali.
Din categoria factorilor celulari fac parte:
- substituia tulpinilor sensibile de Candida albicans cu alte subspecii (C. kruseii,
Candida glabrata) sau dezvoltarea n cadrul populaiei de Candida albicans a unei
clone rezistente;
- modificarile genetice; exprimri genetice tranzitorii care duc la apariia unor
tulpini cu rezistena temporar; modificri la nivelul subspeciei (microevoluie).
n categoria factorilor moleculari ne putem confrunta cu:
- alterri ale expresiei enzimei 14 sterol demetilaza sau a altor enzime implicate
n biosinteza ergosterolului;
- activarea transportorilor la nivelul membrane care impiedic acumularea
antifungicului n celul.
Factori dependeni de gazd
Este important s se fac o distincie ntre rezistena microbiologic i factorii
specifici
Agent antifungic Spectru Mod de aciune Mecanism de rezisten
Poliene: Amfotericina B Activ mpotriva Candida Legarea la ergosterol i
Modificri n calea de biosintez spp., C.neoformans i destabilizarea funciilor a
ergostreolului fungi filamentoi membranei celulare
Analogi pirimidinici: Activ mpotriva Candida ntreruperea biosintezei acizilor
Descreterea prelurii 5-FC n 5-Fluorocitozina spp. i Cryptococcus spp. nucleici
prin formarea unor celul; descreterea formrii
Totui, rezistena se poate antimetabolii pirimidinici compuilor antimetabolici
10

instala rapid n cazul (FdUMP) monoterapiei cu 5-FC


Azoli: Activ mpotriva Candida Inhibarea citocrom P450- 14 Modificri prin
mutaie ale
1. Fluconazol spp. i Cryptococcus spp, lanosterol demetilazei enzimei int.
mai puin activ mp. Eflux crescut al azolilor din C. glabrata, i inactive celula prin
reglarea genelor asupra C. krusei i fungilor pentru transportorii multidrug.
filamentoi Modificri n calea de sintez a ergosterolului
2. Itraconazol Ca fluconazolul, dar active Ca la fluconazol Ca la fluconazole i
mpotriva fungilor filamentoi
3. Voriconazol Ca fluconazolul, dar Ca la fluconazol Ca la fluconazole activitate
crescut mpotriva fungilor filamentoi
4. Posaconazol nrudit cu itraconazolul Ca la fluconazol Ca la fluconazol
dar mai activ
5. Alilamine: Terbinafina Activitate slab mpotriva Inhibarea epoxidazei
scualenice Necunoscut C. spp, mult mai active asupra dermatofiilor
6. Morfoline: Amorolfina Activitate slab mpotriva Inhibarea sterol 14
reductazei Necunoscut Candida spp., mult mai i 20 izomerazei activ mpotriva
dermatofiilor Echinocandine: Activ mpotriva Candida Inhibarea enzimei -1,3
glucan Necunoscut Caspofungina spp. cu activitate fungicid, sintaz implicate n
sinteza activitate moderat asupra peretelui cellular Aspergillus i slaba asupra C.
neoformans
Tabelul I
gazdei care pot determina o recuren: gradul de imunosupresie, locul i gravitatea
infeciei, defecte fiziologice, parametri farmacocinetici, precum absorbia oral
sczut i interaciuni medicamentoase, etc.

11

V. Mecanismele celulare prin care tulpinile de Candida albicans pot devein


rezistente sunt multiple (38):
nlocuirea tulpinilor sensibile de Candida albicans cu tulpini rezistente ale altor
subspecii (C. krusei sau Candida glabrata). Acestea pot supravieui prin
comensalism la persoane sntoase, dar pot deveni o problem la pacieni cu
imunitatea afectat la care s-au administrat perioade lungi antifungice de tip
fluconazol contra Candida albicans.
Dezvoltarea unor clone rezistente de Candida albicans n populaii heterogene
Dobndirea unei rezistene secundare la un anumit medicament, ca urmare a
perioadelor lungi de expunere la acest antifungic. Mutaii genetice au loc cu o
frecven foarte scazut n populaiie de Candida albicans, dar este posibil ca
anumite celule s dobndeasc prin mutaie avantajul rezistenei i s se selecteze
astfel o tulpin rezistent.
Exprimare tranzitorie a unor gene care pot determin rezistena temporar a
anumitor tulpini, fenomen reversibil cnd nu mai este prezent presiunea indus de
medicament.
Modificri ale serotipului celular: Candida albicans prezint dou serotipuri, A i B
n functie de markerii carbohidrai de la suprafaa membranei. Serotipul B este
mai sensibil la azoli, n timp ce A este mai sensibil la 5-flucitozina .
ntre cele dou serotipuri exist diferene marcante ale profilurilor biochimice.
Serotipul A, susceptibil la 5 FC, prezint totodat, toleran mlt mai mic dect
serotipul B la sruri, este mai puin rezistent la safranin, iar capacitatea sa de a
asimila citratul este mai mic .
VI. Mecanisme moleculare prin care tulpinile patogene de Candide albicans
pot deveni rezistente la azoli
n tabelul II sunt rezumate principalele mecanisme implicate n rezistena la azoli :

12

Supraexprimarea enzimei int pentru azoli, 14- sterol dimetilaza citocrom P450 dependenta sau lanosterol dimetilaza (P450DM); activitatea antifungic a
azolilor consta n inhibarea P450DM, enzima importanta n biosinteza
ergosterolului la fungi (spre deosebire de P450DM de la mamifere care catalizeaza
sinteza colesterolului) . Au fost identificate isolate clinic tulpini de Candida
albicans ce prezentau mutaii la nivelul genei ERG11 ce codifica enzima, mutatia
fiind prezenta la amfotericina B pe allele ale genei, enzima nemaifiind astfel
inhibata de azoli. n cazul mutatiilor erg11/erg 11 homozigote la care enzima
devine nefuncional,
Mecanism Cauzat de Comentarii
Alterarea intei agentului antifungic Mutaii care altereaz legarea n cazul
mutaiilor, enzima rmne activ, (14 demetilaza) sau supraexprimarea
medicamentului, dar nu i a substratului dar are o afinitate scazut pentru azoli;
acesteia enzimei; creterea numrului de copii Creterea numrului de copii
determin ale enzimei int creterea produciei de ergosterol, acest mecanism
fiind implicat n crossrezistena la fluconazol i itraconazol
Modificri n biosinteza sterolilor Leziuni la nivelul 5,6 desaturazei Are loc
acumularea de 14 metal fecosterol n loc de ergosterol
Reducerea concentraiei intracelulare 1. Supraexprimarea pompelor specifice 1.
Eflux activ, ATP dependent al azolilor a antifungicului pentru efluxul
medicamentelor din celul (CDR, MDR)
2. Modificri n compoziia lipidic i 2. Diminuarea ptrunderii antifungicelor
sterolic a membranei la nivelul membranei
Tabelul II
rezistena la azoli este corelat cu anumite dezavantaje pentru celulele fungice: n
primul rnd, celulele care prezint aceast mutaie nu sunt n general capabile s
supravietuiasc n conditii aerobe, dect dac mutaia la nivelul Erg 11 este
13

nsoit de o mutaie la nivelul genei Erg 3; n al doilea rnd, rata de cretere a


celulelor care prezint mutaia Erg 11 este mult diminuat, celulele fiind mai puin
competitive in vitro i in vivo dect cele normale. n general, mutaiile erg 11 + erg
3 sunt rezistente la azoli, dar devin mai susceptibile dect fenotipul slbatic la
inhibitori metabolici (cicloheximida, flufenazina, higromicina B). n ceea ce
privete supraexprimarea enzimei 14 sterol demetilaza, anumite studii au artat c
o cretere de 20 de ori a nivelului acestei enzime determin o cretere de numai 5
ori a nivelului MIC pentru fluconazol.
Acest lucru dovedete c mecanismul respective nu poate fi singur responsabil de
nivelele nalte de rezisten i c probabil sunt antrenate i alte procese.(2)
Mutaii la nivelul cii de biosintez a ergosterolului, prin implicarea altor enzime
care s compenseze inhibarea P-450DM. (18) n corelaie cu rezistena la azoli, sau determinat modificri la nivelul unor proteine implicate n biosinteza
ergosterolului (ex erg 10, erg 3), precum i a altor tipuri de proteine (Grp2p, Ifd1p,
Ifd4p, Ifd5p).
S-au identificat, de asemenea, modificri n mecanismele de reglare (up i
down) pentru o serie de enzime a cror activitate este legat periferic de sinteza
ergosterolului,

cum

ar

fi

S-adenozil

homocistein-transferaza,

aspartate

aminotransferaza, sterol C-24 metil transferaza i acetilcoenzima A acetil


transaminaza i pentru enzimele implicate n metabolismul carbohidrailor. (10,
19) Mutaia la nivelul genei Erg3 care codific enzima 5,6 desaturaza (Erg3p)
are ca rezultat apariia rezistenei la tulpinile de Candidei albicans. La mutanele
la care enzima este modificat devenind nefuncional, se poate constata depleia
ergosterolului i acumularea n celul a ergosta- 7, 22- dienolului. Interesant
este faptul c aceste mutane devin rezistente i fa de amfotericina B ntruct
ergosterolul este absent n membrana lor celular. n orice caz, acest tip de
rezisten apare rar, sugernd c probabil este corelat cu anumite dezavantaje
14

pentru agentul patogen. .


Reducerea nivelului de acumulare a medicamentului n celulele de Candida
albicans prin creterea dependent de energie a efluxului acestuia, pe calea unor
transportori de membrane implicai n rezistena multi-drug. Se pare c
ptrunderea azolilor n celul este un mechanism pasiv, dat fiind faptul c alterri
ale peretelui celular constnd n modificarea glicozilrii proteinelor de suprafa,
au c rezultat modificarea susceptibilitii faa de azoli. n schimb, efluxul azolilor
din celul este un process activ, care necesit consum de energie. . S-au descris
doua tipuri de transportori activi:
- un tip codificat de genele cdr (Candida Drug Resistance) (superfamilia ABC:
ATPBinding Cassette)
- un tip codificat de genele mdr1 (Multi Drug Resistance) ( clasa MF: Major
Facilitators)
De exemplu, n anumite tulpini izolate clinic s-a identificat supraexprimarea
genelor MDR1 i CDR1 care codific pompe de eflux ATP dependente pentru azoli
Identificarea s-a fcut prin determinarea unei cantiti crescute de ARNm pentru
proteine din familiile CDR i MDR (CaMDR1, CDR1 i CDR2). (2, 10) Se pare c
supraexprimarea transportorilor codificati de genele mdr confera rezistena doar la
fluconazol, n timp ce supraexprimarea genelor cdr confera rezistena incrucisata
la toti azolii (5). n anumite studii s-a observat c un rol important n
rezistena la fluconazol l are proteina - transportor CaMDR1 din clasa MF.
Deleia genei care codific aceast protein a fost urmat de creterea
susceptibilitii faa de fluconazol a tulpinilor aflate n studiu (33). n ceea ce
priveste modificarea sau degradarea agentului antifungic, mecanism important n
cazul rezistenei la bacterii, acest aspect este n continuare subiect de studiu. S-a
demonstrat, totusi, c azolii sunt inerti la metabolismul fungic.. (15, 38).

15

Apariia unor fenotipuri mutante rezistente la tratamentul antifungic este rar


intlnita la Candida albicans. Spre deosebire de alte subspecii (ex Candida
glabrata), Candida albicans este diploida, fr un stadiu sexual haploid, astfel nct
pentru exprimarea unui fenotip mutant este necesara prezenta unor gene alele
homozygote. De aceea, Candida albicans este mai puin susceptibila la mutatii c
un organism haploid. De asemenea, fungii difera de bacterii n ceea ce privete
capacitatea de a transfera material genetic ntre tulpini, devenind astfel rezisteni.
Neavnd plasmide i nici capacitatea de transductie, Candida albicans nu poate
deveni rezistenta prin transfer de material genetic, precum n cazul bacteriilor.
(12,18) Totusi, s-au identificat fenotipuri mutante de tip mating- type-like (MTL)
- dup numele genei omologe de la Sacharomices cerevisia - care sunt rezistente
atat la fluconazol cat i la flucitozina, antifungic cu un mod de aciune total diferit
de al fluconazolului (15) i al azolilor n general.
Fig. 1. Calea de sintez a ergosterolului i punctele la nivelul crora actioneaz
agenii fungici de tip azol
Modificri ale fazei lipidice i de asimetrie la nivelul membranei celulare.
S-a sugerat c schimbrile statusului lipidic al membranei i/sau ale asimetriei
acesteia pot contribui la rezistena fa de azoli la Candida albicans. Aparent,
activitatea MDR1 ar putea fi influentata de statusul lipidic al membranei. (22).
Fluiditatea i asimetria membranei sunt influenate de interaciunile dintre
fosfolipide i steroli, acestea influennd implicit i transportul moleculelor prin
membrane. Profilele alterate ale fosfolipidelor i acizilor grai ai C. albicans
afecteaz permeabilitatea membranei fa de azoli determinnd apariia
rezistenei. S-a artat c tulpini de C. albicans rezistente att la azoli ct i la AmB
prezentau un coninut mai ridicat de lipide dect tulpinile sensibile i totodat un

16

coninut mai sczut de lipide polare. Paternul sterolic al membranei pare de


asemenea s fie corelat cu rezistena. Mutanii la care ergosterolul este nlocuit n
membrane cu metilfecosterolul prezint o rezisten sporit faa de antifungice.
Studierea anumitor tulipini de C. albicans a condus la concluzia c n majoritatea
cazurilor nu doar un singur mecanism este implicat n apariia rezistenei. Se pare
c nivelele crescute de rezisten sunt corelate cu aciunea combinat a
mecanismelor

mai

sus

menionate,

rezistena

dovedindu-se

un

proces

multifactorial. S-a artat c circa 85% dintre izolatele clinice prezentau upreglarea
genelor pentru transportorii activi, iar 65% dintre acetia prezentau i mutaii la
nivelul genei Erg11, codificatoare pentru sterol demetilaz. (24) Alte studii au
demonstrat c la circa 75% dintre izolate rezistena era rezultatul combinrii
mecanismelor i nu al unui singur mecanism. (33)
Fiecare din aceste mecanisme confera rezistena incrucisata la diversii agenti
antifungici disponibili comercial, dar exist diferene de susceptibilitate de la o
tulpin la alta i de la un agent la altul. Astfel, s-au separat tulpini rezistente la
fluconazol, ketoconazol, itraconazol i voriconazol care rmaneau sensibile la
amfotericina B, precum i tulpini rezistente la ketoconazol i fluconazol, dar
sensibile la itraconazol, voriconazol i amfotericina B. S-a observat c n general
tulipinile rezistente la ketoconazol sunt de asemenea rezistente i la fluconazol.
Rezistena la itraconazol este, de asemenea, asociat de cele mai multe ori cu
rezistena la ketoconazol. Alte studii au artat c voriconazolul poate fi activ
impotriva tulpinilor fluconazol- rezistente de Candida albicans. (12, 28)
Nu numai expunerea prelungit la un anumit antifungic determin rezistena la
acesta, ci i dozajul utilizat. Astfel, un studiu a evideniat faptul c rezistena la
fluconazol era mai crescut la pacienii care au primit o doz cumulativ de
fluconazol, de mai mult de 10 g, indicnd influena dozajului total asupra
dezvoltrii rezistenei la azoli . Alte studii efectuate in vitro folosind tulpini de C.
17

albicans expuse la concentraii de fluconazol 8 g/ml au artat c acestea devin


rezistente dup cteva pasaje (cca. 15- 20 zile) pe mediul cu fluconazol. Dac
tulpinile sunt expuse la concentraii de 4 g / ml fluconazol, ele rmn susceptibile
chiar dup 10 astfel de pasaje (25 de zile). n concluzie, este posibil ca aceast
concentraie s nu exercite o presiune suficient de mare asupra culturii nct s
induc rezistena tulpinilor de C. albicans sau poate este necesar o perioad mai
mare de timp n cazul acestei concentraii pentru apariia rezistenei. (2).
ntr-un studiu realizat pe 59 de tulpini de Candida, din care 52 de C. albicans, 4
C.tropicalis i 3 C. krusei, numai 8,47% i 5,08% au dovedit rezistena fa de
amfotericina B, respective 5-flucitozina, n timp ce frecvena rezistentei fa
de ali agenti antifungici de tip azol era mult mai mare (25,42% la itraconazol,
45,76% la ketoconazol, 66,10% la fluconazol) (32). n graficul de mai jos sunt
evideniate datele rezultate n studiul respectiv.
Comparativ cu alte subspecii de Candida, C. albicans este nu numai cea mai
frecvent ntlnit, dar, n general, i cea mai puin rezistent. Dup cum se observ
n tabelul III, C. albicans apare n 50% din cazuri ntre tuplinile izolate, fiind
sensibil la toate tipurile de antifungice utilizate. (26)
Interesant este relaia dintre rezisten i patogenicitate, tulpinile de Candida
albicans azol-rezistente fiind mult mai puin patogene in vivo dect variantele lor
sensibile la tratament. n plus, capacitatea reproductiv a tulpinilor rezistente este,
de asemenea, redus, n mod reversibil ns, dup o expunere prelungit la
medicament revenind la nivelul normal.
Experimental, compararea tulpinilor sensibile i a celor rezistente de Candida
albicans a artat c expresia a nu mai puin de 301 gene a fost alterat semnificativ
la populaiile care au devenit rezistente. (29)

18

Rezistena la azoli poate fi permanent (la pacienii cu sistemul imunitar afectat n


mod ireversibil) sau tranzitorie (cum ar fi la persoanele care primesc un transplant
sau la pacienii ce primesc chimioterapie).
n ceea ce priveste rezistena tranzitorie, se presupune c n cadrul unei populatii
de Candida albicans sensibile la tratamentul cu azoli, dezvoltarea rezistenei este
corelat cu selecia unei clone rezistente din populatia heterogen de celule n
urma expunerii indelungate la medicament. Ca atare, ntr-un astfel de caz, celulele
rezistente coexist cu cele sensibile.
Culturile de Candida albicans, Candida glabrata i Candida krusei conin populaii
heterogene n care coloniile sensibile la azoli alterneaz cu cele rezistente. (12, 25)
Cele mai multe tulpini de C. albicans au capacitatea de a-i modifica fenotipul
spontan, reversibil, cu o nalt frecvena (10-4- 10- 1), noul fenotip putnd fi
evideniat pe baza trsturilor morfologice ale coloniei. Aceste modificri joac un
rol important n patogenez, fiind corelate n general cu creterea virulenei,
modificri ale antigenicitaii, sensibilitii la neutrofile i oxidani, capacitii de
adeziune,
Specie Frecvena apariiei Interpretare, bazat pe CMI la nr. cazuri
Fluconazol Itraconazol AmB 5FC
C. albicans 50% S S S S
C. parapsilopsis 10-20% S S S S
C.tropicalis 10-20% S S S S
C. glabrata 10-30% S-DD S-DD I S
C. krusei 1% R S-DD S R
C. lusitaniae 1% S S-DD R R
Tabelul III
S - sensibil S-DD - sensibil n functie de doza I - sensibilitate intermediar R
rezisten secreiei de aspartil proteinaze. Totodat, s-au identificat modificri ale
19

genei CDR3 implicat n rezistena la antifungice. Tulpinile cu fenotip modificat


prezint ca atare o rezisten crescut la o azoli, amfotericina B, 5 floucitozina
(36). Se pare c subpopulatiile diferite de fungi, din punct de vedere al rezistenei
i al mecanismelor prin care se dobandete aceast rezistena, pot coexista la un
moment dat la acelai pacient. (23) Este posibil c rezistena la azoli a populatiilor
de Candida albicans s se realizeze prin mecanisme similare celor care determin
rezisten la antibioticele lactamice i glicopeptidice a populaiilor de enterococi
i stafilococi.
Aceste mecanisme presupun modificri la nivelul peretelui celular i ntruct azolii
au c int tocmai peretele celular, schimbri ale componentelor acestuia ar putea
determina rezistena la aceste antifungice. (10, 28)
nainte, dar i pe parcursul tratrii unui bolnav, n special cnd acesta a suferit o
recidiv, se recomand a se efectua teste de susceptibilitate la azoli: determinarea
concentraiei minime inhibitorii; creterea concentraiei minime inhibitorii
marcheaz apariia rezistenei fa de azoli.
n ultimii ani, n ara noastra, rezistena tulpinilor de Candida albicans fa de
azoli, a devenit semnificativ. ntr-un studiu efectuat de laboratoarele Synevo pe
114 tulpini de Candida i fcut public n noiembrie 2004, s-a artat c 49,52%
dintre bolnavii diagnosticai cu tulpini de Candida prezentau rezisten la
fluconazol.
Rezistena la econozal, a fost chiar mai mare, de 56,19%, n timp ce rezistena la
miconozol, a intregistrat o valoare de 31,43%, aceste ultime dou produse fiind
disponibile n numeroase forme farmaceutice cu aplicare topic. Din totalul
tulpinilor de Candida, 64 erau Candida albicans.
S-a observat o rezisten de doar 1.9% la amfotericin B i tot 1,9 % la flucitozin,
antifungice mult mai puin folosite pe scar larg.
VII. Rezistena la amfotericina B
20

n ciuda utilizrii clinice intense a amfotericinei B, rezistena la acest antifungic


apare destul de rar. Mecanismul prin care se dobndete aceast rezisten nu este
pe deplin elucidat. S-a sugerat c rezistena la AmB ar putea s apar prin selecia
unei clone rezistente ntr-o populaie, c urmare a unei mutaii, identificndu-se
diferene fenotipice ntre tulpinile sensibile i cele rezistente la amfotericin.
O alt posibilitate este c rezistena s apar datorit modificrilor, cantitative sau
calitative, ale coninutului de steroli al membranei, ntruct ergosterolul este inta
AmB.
Conform acestei ipoteze, celulele rezistente cu sterolii modificai ar trebui s lege
cantiti mai mici de antifungic dect cele sensibile, acest lucru putnd fi atribuit:
a) descreterii coninutului total de ergosterol al celulei, fr schimbri
concomitente n compozitia sterolilor;
b) nlocuirii unora sau tuturor sterolilor cu afinitate crescut pentru poliene cu alii
care leag mai puin aceti compui, cum ar fi substituia ergosterolului,
colesterolului sau stigmasterolului cu 3-hidroxi sau 3-oxo sterol;
c) reorientarea sau mascarea ergosterolului, astfel nct legarea amfotericinei B s
devin dificil. S-a artat c peretele celular joac un rol important n ceea ce
privete rezistena la amfotericina B. Prin compararea rezistentei tulpinilor n faza
staionar i n faza de cretere exponenial, s-a observat faptul c n faza
staionar, rezistena este mai crescut dect n cea exponenial. Aceast
observaie a fost pus pe seama faptului c n faza exponenial distrugerea i
refacerea peretelui celular au loc la un nivel mult mai nalt dect n cea staionar,
astfel nct accesul AmB n celul este crescut. (13)
Rezistena la tratamentul cu azoli a tulpinilor de Candida albicans nu este corelat
cu rezistena la amfotericina B. Experimental, s-a demonstrate c tulpini rezistente
la fluconazol, ketoconazol i itraconazol sunt n continuare sensibile la tratamentul
cu amfotericin B. (15, 25) De altfel, Candida albicans i Candida tropicalis sunt
21

cele mai susceptibile dintre subspeciile de Candida la tratamentul cu amfotericina


B . Dup circa 6 ore de expunere n vitro a acestor subspecii la amfotericina B, mai
puin de 1% din populatie supravieuiete.
S-a observat ns c, dac n prealabil tulpinile de Candida albicans sunt expuse
unor concentraii subinhibitoare de fluconazol sau itraconazol (chiar dac
expunerea este de numai 3 ore), acest lucru are drept rezultat creterea pronunat
a rezistenei fa de amfotericin B.
Imediat dup expunerea la azoli, tulpinile de Candida albicans sunt capabile s
creasca pe medii care conin amfotericina B. Aceast rezistena se poate menine
cteva zile dup ndeprtarea azolilor, dar nu este permanent.
Acest antagonism in vitro ntre azoli i amfotericina B poate demonstra c anumite
combinaii antifungice nu sunt benefice n tratamentul pacienilor. Dac un
pacient nu rspunde tratamentului cu azoli, terapia imediat cu amfotericina
B se poate dovedi ineficient (cel puin temporar) din cauza efectului protectiv al
azolior.
De asemenea, se poate concluziona c rezistena la amfotericina B se datoreaz
mai degrab utilizrii prelungite a azolilor dect terapiei n sine cu amfotericina B.
Mecanismul prin care se dobandeste aceast rezistena nu este elucidat. Este
posibil c expunerea la azoli s determine anumite modificari ale ergostreolului
din peretele celular fungic, principala int a amfotericinei B. (15)
Rezistena la amfotericina B este crescut la pacienii cu cancer, dei nu se
cunoate modul n care chimioterapia determin rezistena la acest antifungic.
Se presupune c pre-expunerea la un alt antifungic polienic, ex. nistatinul, ar avea
c rezultat apariia unor tulpini rezistente fa de amfotericina B. (20, 38)
VIII. Rezistena la 5-flucitozina

22

Apare destul de des n cazul monoterapiei cu acest antifungic. 10% din tulpinile
izolate de Candida albicans prezint rezisten primar (intrinsec) la 5flucitozina, alte 30% dezvolt rezisten secundar. Rezistena la 5-flucitozina
are un caracter recesiv i poate s apar prin mutaie sau prin recombinare n
timpul meiozei.
Rezistena primar este urmarea unui defect la nivelul citozin dezaminazei care
determin transformarea 5- flucitozinei n 5-fluorouracil, iar rezistena secundar
implic un defect al uracil fosforibozil transferazei care determin trecerea 5-FU n
FdUMP (20, 38) Cele dou serotipuri de la C. albicans prezint rezisten diferit
la 5- flucitozin, serotipul A fiind mult mai susceptibil la acest antifungic dect
serotipul B. (30)
Descreterea activitii dezaminazei responsabile de transformarea 5FC n 5FU
este asociat cu rezistena ntr-o manier dependent de genotip.
Homozigoii FCY/FCY prezint activitate dezaminazic crescut (tulpinile fiind
sensibile la 5FC); heterozigoii FCY/fcy prezint activitate mai scazut, iar la
homozigoii recesivi fcy/fcy activitatea dezaminazei este foarte slab, aproape
nedetectabil, aceste tulpini izolate prezentnd rezisten crescut la 5 FC. (13)
IX. Rezistena la alilamine
Alilaminele, cum ar fi terbinafina i naftifina sunt o clas de inhibitori ai
biosintezei ergosterolului distinci din punct de vedere chimic i funcional de alte
tipuri de ageni antifungici anti-ergosterol. Dei terbinafina este eficient mai ales
mpotriva dermatofiilor, a fost utilizat i n infeciile cu Candida. Terbinafina sa
dovedit folositoare n cazul unor tulpini azol - rezistente de C. albicans.
Alilaminele acioneaza prin inhibarea primelor etape ale sintezei ergosterolului.
Inhibarea coincide cu acumularea n celul a precursorilor de tip squalene i
absena oricrui alt intermediar sterolic, sugernd faptul c terbinafina acioneaz

23

asupra enzimei squalenepoxidaz, inhibnd-o. Acumularea squalenei n celul


determin moartea acesteia mai degrab dect absena ergosterolului.
Utilizarea destul de sczut a alilaminelor n cazul infeciilor cu Candida a fcut ca
pn n prezent s nu se identifice cazuri de rezisten la acestea. Este totui de
ateptat ca utilizarea din ce n ce mai frecvent s duc la apariia rezistenei, fiind
raportate cazuri de tulpini de C. glabrata azol rezistente care exprimau rezistena
ncruci- at la terbinafin. Unele studii au demonstrat c transportorii CDR1 pot
folosi i terbinafina ca substrat. (13)
X. Determinarea rezistenei la diverse antifungice
Se face pe baza testelor de susceptibilitate ce urmresc valorile CMI n plasm.
Sunt considerate rezistente tulpinile care au valori ale CMI > 64 g/ml pentru
fluconazol, itraconazol i ketoconazol; > 32 g/ml pentru 5 flucitozina i >2 g/ml
pentru amfotericina B. (vezi tabelul IV)
XI. Rezistena la antifungice datorat capacitii Candidei albicans de a
forma biofilme
Candida albicans are capacitatea de a forma biofilme pe anumite suprafete
(catetere, dinti, epitelii). Biofilmele se formeaz n urma adoptrii unei fiziologii
specifice prin trecerea de la forma de drojdie la forma filamentoas. Stransa
imbinare a hifelor duce la constituirea unui astfel de biofilm n interiorul cruia
celulele de Candida albicans sunt protejate de antifungice, chiar dac n mod
normal ar fi sensibile. Ca atare, pot aprea adesea recurene ale bolii chiar dup
tratamente antifungice aparent eficiente.
Este posibil s existe diferene de susceptibilitate fa de antifungice chiar ntre
cele dou fenotipuri, formele filamentoase putnd fi mai rezistente i mai patogene
dect cele lipsite de hife.
Biofilmele se formeaz n trei etape:
- timpurie (n care are loc adeziunea la substrat);
24

- intermediar: blastomerele prolifereaz i formeaz comuniti ce produc o


matrice extracelular bogat n carbohidrai;
- faza de maturare n care celulele sunt complet ncapsulate n matrice.
S-a observat de asemenea la nivelul celulelor din biofilm activarea pompelor care
realizeaz efluxul de fluconazol. Spre deosebire de celulele planctonice de C.
albicans n care pompele sunt exprimate n stadii mai trzii, la nivelul biofilmului,
transportorii se exprim timpuriu i apoi n toate stadiile de dezvoltare a
biofilmului.
Aprecierea implicrii acestora n rezistena la antifungice a biofilmului se poate
face folosind o protein fluorescent, rodamina 123, care este un cunoscut substrat
pentru pompele de eflux n celula mamifer, bacterian sau de drojdii.
Folosind rodamina 123 s-a demonstrat c transportorii contribuie la rezistena
biofilmului n stadiile timpurii, dar nu i n faza de maturare.
n etapele intermediar i de maturare, se pare c fenotipul rezistent este datorat
modificrilor care au loc n compoziia sterolilor. Depleia genelor cdr i mdr
codificatoare pentru transportori nu afecteaz capacitatea celulelor de a forma
biofilme (27).
Chiar dac pompele sunt deficitare, biofilmul continua s fie rezistent la
antifungice, ceea ce arat c rezistena la nivelul acestei structuri este un fenomen
complex care implic mai mult de un singur mecanism. n ceea ce privete
ergosterolul, s-a constatat o reducere a nivelului acestuia pn la 50% n faza
matur fa de cea timpurie, n vreme ce n cazul celulelor planctonice reducerea
este de numai 18%. Nivelele altor steroli, att n celulele planctonice cat i n
biofilm s-au dovedit de asemenea modificate (zimosterol, 4,14- dimetilzimosterol,
obtusifoliol). Compoziia n steroli a membranei celulare pare a fi un factor

25

critic asociat cu rezistena la azoli a biofilmelor n faza matur. Modificri ale


compoziiei sterolilor pot conduce la alterarea permeabilitii membrane ceea ce
ncetinete ptrunderea agentului antifungic n celule(16). Cresterea rezistenei
antifungice n timpul dezvoltrii biofilmului arat c progresia rezistenei la
medicament este corelat cu o activitate metabolic crescut; rezistena se
dezvolt deci n timp, odat cu maturizarea biofilmului. Biofilmul este rezistent la
majoritatea antifungicelor. Numai agenii antifungici mai noi din familia
echinocandinelor i forma liposomal nou a amfotericinei B s-au dovedit eficiente
contra biofilmelor.
Tabelul IV. Concentraia inhibitorie minima pentru Candida spp. din cadrul
agenilor antifungici (25)
Ketoconazol Fluconazol Itraconazol AmpB 0,-312- 2 5 -FC 0,0312- 64
Grad de 0,0312- 64 0,0312- 64 0,125- 1 susceptibilitate 0,125- 4 1- 8
0,125 0,0123- 1 0,0 312 Sensibil 16- 32 16- 32 0,25- 0,5 2 16
Sensibilitate redus (intermediar) 64 64 1 2 32- 64 Rezisten
XII. Evoluia rezistenei la antifungice n populaii experimentale de C.
albicans
S-a demonstrat c exista un patern evolutiv al rezistenei fa de un anumit
antifungic care implic selecia i perpetuarea unei tulpini la care aleator a aprut o
mutaie ce confer un avantaj adaptativ. Adaptarea la concentraiile inhibitoare
ale antifungicelor a fost urmrit n populaii experimentale de celule sensibile la
fluconazol de Candida albicans. ntr-un astfel de studiu, s-au folosit 12 populaii
de C. albicans, dintre care 6 au fost cultivate n mediu n care concentraia de
fluconazol era dubl fa de CMI, iar celelalte 6 au fost meninute n mediu fr
antifungic.
Adaptarea la prezena fluconazolului a fost evideniat prin modificarea valorilor
CMI, n timp ce la populaiile crescute pe mediu fr fluconazol nu s-a nregistrat
26

nici o modificare a CMI. Creterea rezistenei la fluconazol a fost nsoit n cazul


tuturor celor 6 populaii de rezisten la ketoconazol i itraconazol. S-a constatat
c cele 6 populaii prezentau nivele diferite de rezisten cu paternuri distincte de
supraexprimare a patru gene implicate n rezistena la fluconazol: genele pentru
transportorii ABC (cdr1 i cdr2), gena erg11 codificatoare pentru C14 demetilaza,
enzima int pentru fluconazol, i gena pentru major facilitator MDR1. Adaptrile
selective ale acestor populaii au fost nsoite de modificri genomice
a cror legtur cu dobndirea rezistenei rmne nc necunoscut: pierderea
heterozigotismului anumitor markeri genetici, alterri ale cariotipului electorforetic
i ale amprentelor AND (DNA fingerprinting). Aceste rezultate au artat c ansa
apariiei unor mutaii care confer un anumit avantaj este determinant n
evoluia rezistenei la azoli n populatiile experimentale de C. albicans (7)
XIII. Strategii pentru prevenirea i combaterea rezistenei la C. albicans
n ultimii ani incidena infeciilor cu C. albicans a crescut foarte mult n condiiile
n care s-au dezvoltat tulpini rezistente la antifungicele actuale. Resursele de
medicamente anti-Candida se dovedesc destul de limitate, iar unii dintre agentii
antifungici folosii pot avea efecte adverse grave. Dezvoltarea unor noi strategii
pentru prevenia i tratarea candidozelor pare a fi o provocare important n cadrul
micologiei moderne. O etap preliminar n dezvoltarea unor astfel de strategii este
cunoaterea amnunit a modului n care Candida provoac boala i a
mecanismelor prin care ii dobndete rezistena. Pn recent, se presupunea c
infeciile sunt produse de tulpini de Candida existente la pacieni i anterior bolii
n forma comensal. Au aparut ns indicii care arat c aceste tulpini sunt de fapt
nlocuite cu altele, mai virulente i mai rezistente la antifungice determinnd
infecia. De multe ori, o astfel de tulpin se dezvolt n cadrul populaiei
anterioare prin perpetuarea unei mutaii ce confer un avantaj selectiv. Aceste noi
tulpini sunt responsabile de o treime pn la o jumtate din candidoze.
27

n prezent, se fac cercetri viznd compararea acestor noi tulpini cu celelalte, n


scopul identificarii diferenelor genomice i secvenelor caracteristice tulpinilor
mai virulente. Aceste diferene sunt poteniali factori de virulen i de rezisten
i identificarea lor crete ansele nelegerii modului n care se instaleaz infecia
cu Candida; totodat, secvenele identificate pot servi c int pentru dezvoltarea a
noi antifungice.
Forma filamentoas a C. albicans este mai capabil de aderen dect forma de
drojdie i ca atare, va invada mai uor esuturile gazd formnd n plus biofilme
care au ca rezultat o rezistena sporit. Noile strategii terapeutice trebuie s ia n
coniderare acest lucru, proiectnd ageni antifungici care s aib c int stoparea
dezvoltrii hifelor. Dei fluconazolul i itra- 272
Fig. 3. Infecii cu Candida la nivelul pielii i al unghiilor
n anii 2000-2004 n Romnia conazolul s-au dovedit eficieni impotriva
formelor filamentoase ale C. albicans, n multe cazuri aparitia rezistenei la aceste
antifungice genereaz probleme importante. Anumite studii au demonstrat faptul c
lactoferina, o protein antimicrobian identificat n secreiile exocrine la
mamifere i n neutrofile prezint activitate anti-Candida. Lactoferina i
lactofericina (peptide rezultat din captul N-terminal al lactoferinei) au fost testate
pentru evaluarea capacitilor antifungice. S-a constatat c lactofericina B
rezultat din lactoferina bovin prezint puternice efecte distructive asupra
membrane celulare fungice, avnd activitate fungicid mpotriva C. albicans. n
combinaie cu fluconazolul i itraconazolul, lactoferina i lactofericina B prezint
aciune sinergic mpotriva C. albicans. S-a constatat c tulpinile rezistente la azoli
sunt mai degrab inhibate de lactoferin i lactofericin dect cele susceptibile, iar
pe de alt parte efectul itraconazolului i fluconazolului asupra acestor tulpini
rezistente se mbuntete n prezena celor doi compui.

28

Acest lucru indic posibilitatea folosirii lactoferinei i lactofericinei ca inhibitori ai


creterii formelor filamentoase de C. albicans. Acest effect al lactoferinei i
lactofericinei asupra tulpinilor rezistente de C. albicans nu este surprinztor.
ntrucat lactoferina se leag la membrana celular fungic determinnd anumite
modificri, iar lactofericina are chiar capacitatea de a distruge membrana, este
explicabil modul n care combinarea lor cu azolii reface efectul acestora asupra
tulpinilor rezistente. Este de asemenea posibil c lactofericina B s determine o
reducere a nivelului de ATP n celula fungic, ntruct disipeaz gradientul protonic
de-a lungul membranei celulare. n acest caz, activi-tatea transportatorilor care
realizeaz efluxul azolilor din celul se diminueaz i ca atare, rezistena fa de
azoli scade. Este posibil ca la nivelul organismului gazd lactoferina din mucoase
i din neutrofile s determine ampli-ficarea aciunii azolilor inhibnd colonizarea
gazdei de ctre tulpinile rezistente de C. albicans n cavitatea bucal unde nivelul
lactoferinei este sczut, acesta fiind situsul primar n cazul infeciei cu tulpini
rezistente de C. albicans. Sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua
capacitile terapeutice ale acestor peptide i modul n care ele pot fi exploatate
(37).
Recent, s-au fcut studii care indic faptul c efectul azolilor mpotriva tulpinilor
rezistente de C. albicans ar putea fi amplificat de combinarea acestora cu un
antiinflamator nesteroidian. S-a constatat in vitro efectul sinergic al fluconazolului
cu ibuprofenul n cazul unor tulpini rezistente de C. albicans, efect neevideniat n
cazul tulpinilor sensibile la fluconazol. n plus, s-a observat c inhibarea creterii
tulpinilor rezistente are loc numai n cazul n care concentraiile de fluconazol i
ibuprofen se menin la nivel inferior valorilor CMI. Studiile viitoare vor arata dac
o atare combinaie este util n tratarea infeciilor Candida fluconazol-rezistente.
(1)

29

Strategiile viitoare mpotriva infeciilor cu tulpini rezistente de C.albicans trebuie


s ia n considerare mai multe direcii:
- stabilirea dozelor i duratei optime de aciune pentru un anumit antifungic la
fiecare pacient;
- profilaxie medicamentoas la pacienii cu risc crescut de apariie a infecilor
rezistente;
- ameliorarea tolerabilitii i accesibilitii pentru un anumit medicament;
- terapii combinate (amfotericina B, flucitozina, azoli) lund n considerare i
eventualele interaciuni medicamentoase care ar putea s apar;
- cercetri pentru descoperirea a noi ageni antifungici, n special cu activitate
fungicid;
- ameliorarea funciei imunitare.
Unele studii au artat c folosirea antifungicelor sub form de suspensie (AmB 100
mg/ml), itraconazol (10 mg/ml), fluconazol (10 mg/ml) sau sub form lipidic
( AmB) este mai eficient mpotriva tulpinilor rezistente. (15)
Ca terapii alternative n cazul rezistenei la fluconazol se pot folosi n mod practic:
- capsule de itraconazol (de obicei n doze mari);
- doze mrite de fluconazol;
- suspensie oral de fluconazol sau itraconazol;
- suspensie oral amfotericina B;
- amfotericina B n form intravenoas;
- un azol sau amfotericin B cu flucitozin
(26).
O nou tendin n tratamentul infeciilor fungice rezistente, mai ales la
persoanele cu defecte imunitare, este imunoterapia, n ncercarea de a ameliora sau
amplifica funcia imunitar. n general, aceasta este orientat spre orectarea
defectului imunitar subiacent care predispune la infecia fungic, dar poate de
30

asemenea s urmreasc amplificarea funciei imune contra agentului fungic.


Citochinele, factorii de cretere i leucocitele pot amplifica aprarea gazdei
mpotriva unei largi varieti de ageni patogeni i transfuziile cu aceste elemente
reprezint un exemplu de imunoterapie nonspecific.
Administrarea anticorpilor este un tip specific de imunoterapie, orientat asupra
unui anumit agent patogen. Poteniala eficien a anticorpilor din ser mpotriva
fungilor a fost sugerat de prelungirea supravieuirii la soarecii cu infecii
Candida experimentale care au fost tratai cu imunoglobuline intravenos n
combinaie cu amfotericin B. S-a sugerat de asemenea c o administrarea
intravenoas de imunoglobuline, chiar i n doze mici, poate preveni infeciile
fungice la persoanele imunocompetente. Administrarea de anticorpi bovini fa de
C. albicans la pacieni cu transplant de maduv a redus colonizarea Candidei la 7
din 10 pacieni, artnd c anticorpii specifici fa de C. albicans pot fi eficieni i
la persoanele cu imunitatea afectat.(4)
XIV. Concluzii
Intrat n redacie: 12.11.2008
Rezistena tulpinilor de Candida albicans la tratamentul antifungic este o realitate
din ce n ce mai prezent. Ea apare prin mecanisme complexe celuare sau umorale,
pe un teren care ine fie de fungul care determin infecia, fie de organismal
gazd.
Pentru a scdea incidena rezistenei la antifungice, trebuie s evalum
posibilitile terapeutice i trebuie s inem cont de anumite aspecte practice:
1. Azolii, n special cei cu toleran mai bun, cum sunt fluconazolul, itraconozolul, au fost i sunt de ales c prim opiune pentru tratamentul Candidei
albicans.
ns, folosirea pe scar larg a fluconazolului n Romania, care a devenit foarte
accesbil dup apariia pe piaa farmaceutic a produselor romneti, a determinat a
31

cretere a resistenei tulpinilor patogene de Candida albicans ntr-o proportie


ngrijortoare. Am menionat un studiu efectuat pe 114 tulpini de Candida, dintre
care 64 tulpini patogene de Candida albicans, n care, 49.52% dintre pacieni au
prezentat rezistena la fluconazol, 56,19% la econozol i 31,43% la miconazol,
ultimele preparate gsindu-se n diverse forme pentru tratament local. Acest studiu
ne releveaz o situaie de care trebuie s inem seama pentru a institui un
tratament corect.
2. Este imperios necesar a se efectua fungigrama oricrui pacient care se prezint
la
medic cu infecii fungice recurente; vom economisi astfel fondurile alocate de
bolnav inutil pentru tratamentul micozei care il supr, dar mai important, putem
alege opiuni terapeutice care s vindece bolnavul.
3. innd cont de toate experienele effectuate pentru determinarea rezistenei,
informaiile privind antigenicitatea componentelor peretelui celular la C. albicans
s-ar putea dovedi utile ntr-o eventual abordare a posibilitilor terapeutice. S-a
stabilit c peretele celular este important n aproape toate aspectele privind biologia
i patogenicitatea acestui fung. Proteinele peretelui celular i manoproteinele
constituie antigene majore i principalele molecule de recunoatere. Marea lor
variabilitate poate ajuta celulele fungice s scape de mecanismele de aprare ale
gazdei. Caracterizarea componentelor peretelui celular, mai ales a acelora care
prezinta proprieti antigenice, se poate dovedi o baz pentru dezvoltarea
strategiilor alternative n cadrul managementului global al candidozelor, n special
acelora provocate de tulpini rezistente la antifungice.

32

Bibliografie
1. Arai, R., Sugita, T., Nishikawa, A., Reassessment of the n vitro synergistic
effect of fluconazole with the non-steroidal antiimflammatory agent ibuprofen
against Candida albicans, Mycoses, 2005, 48 (1): 38.
2. Calvet, H.M., Yeaman, M. R., Filler, S. G., Reversible fluconazole resistance n
Candida albicans: a potential n vitro model, Antimicrob. Agents Chemother., 1997,
41 (3): 535- 539.
3. Cauvenbergh, G., Degreef H., Heykants, J., Woestenberhs, R, Van Rooy, P.,
Haeverans, K., Pharmacokinetic profile of orally administered itraconazole n
human skin, Journal of the American Academy of Dermatology 1988; 18: 263
268 7.
4. Casadevall, A., Pirofski, L. Adjunctive immune therapy for fungal infections,
Clinical Infectious Disease, 2001, 33: 1048-1056.
5. Citak, S., Ozcelik, B., Cesur, S., Abbasoglu, U., n vitro susceptibility of
Candida species isolated from Blood culture to some antifungal agents, Jpn.
J. Infect. Disease, 2005, 58: 44-46.
6. Cojocaru I. , Elemente de dermato-micologie, Ed. Medicala, 1979, 72- 73.
7. Cowen, L.E., Sanglard, D., Calabrese, D., Sirjusingh, C., Anderson, J.B., Kohn,
L.M.,
Evolution of drug resistance n experimental populations of Candida albicans, J.
Bacteriol, 2000,
182 (6): 1515-1522.
8. Daneshmend, T.K., Warnock, D. W., Clinical pharmacokinetics of ketoconazole,
Clinical pharmacokinet, 1988, 14: 13-34.

33

9. dEnfert, C, Biofilms fongiques: de leur role clinique a letude de mecanismes


moleculares responsables de leur formation et leur propietes, Annales de lInstitute
Pasteur Actualites, Les Mycoses, 181-194.
10. Elewski, B., Pharmacokinetic characteristics of oral antifungal agents, Journal
of the American Academy of Dermatology, 2000, 12-20.
11. Faergemann, J., Pharmacokinetics of fluconazole n skin and nails, Journal of
American Academy of Dermatology, 1994, 131: 684:686.
12. Feier, V., Dermatovenerologie,. Ed. Amarcord, Timisoara, 1998, 112.
13. Ghannoum, M. A., Rice, L. B., Antifungal agents: mod of action, mechanisms
of resistance and correlation of these mechanisms with bacterial resistance,
Clinical Microbiology Reviews, 1999, 12 (4): 504- 517.
14. Gupta, A. K., Scher, R. K., De Donker, P., Current management of
onicomycosis (N.B.onixis, perionixis): an review, Dermato. Clin, 1997, 15: 121135.
15. Gupta, A. K., Shear, N. H., Katz, H.I., Drug interactions with itraconazole,
fluconazole, terbinafine and their management, J. of American Academy of
Dermatology, 1999, 41: 237-249.
16. Gupta, A. K., Shear, N. H., Terbinafine: an update, J. of American Academy of
Dermatology, col. 37, nr. 6, 1997.
17. Gupta, A. K., Sander, D. N., Shear, N. H., Antifungal agents: an overview, p. II,
J. of American Academy of Dermatology, 1994, 30: 911- 933.
18. Hitchock, C. A., Azole antifungal resistance n Candida Albicans, APUA
Newsletter, 1996, 14 (1): 1, 5-6,8.
19. Hooshdaran, M. Z., Barker, K. S., Hilliard, G. M., Kusch, H., Morschhauser, J.,
Rogers, P. D., Proteomic analysis of azole resistance n Candida albicans clinical
izolates, Antimicob. Agents Chemother, 2004, 48 (7): 2733- 2735.

34

20. Ibrahim Al-Mohsen, Hughes, W., Systemic antifungal therapy: past, present,
future, 2003, 121- 135.
21. Jabra-Rizk, M.A., Falker, W. A., Meiller, T. F., Fungal Biofilms and drug
resistance, Emerging Infections Diseases, 2004.
22. Kohli, A., Smriti, N.F.N., Mukhopadhyay, K., Rattans, A., Prasad, R., n vitro
low- level resistance to azoles n Candida albicans is associated with changes n
membrane lipid fluidity and asymmetry, Antimicob. Agents Chemotherapy, 2002,
46 (4): 1046- 1052.
23. Lopez-Ribot, J.L., McAtee, R.K.,Perea, S., Kirkpatrick, W. R., Rinaldi, M. G.,
Patterson, T.F., Multiple resistant phenotypes of Candida albicans durin episodes of
oropharyngeal candidiasis n human immunodeficiency virus- infected patients,
Antimicrob. Agents Chemotherap., 1999, 43 (7): 1621-1630.
24. Lopez-Ribot, J. L., Kirkpatrick, W. R, McAtee, R.K., Revankar, S. G.,
Patterson, T. F., Cell wall proteinaceous components n in izolates of Candida
albicans and non-albicans species from HIV- infected patients with oropharyngeal
candidiasis, Rev. Iberoam. Micol., 1998, 15: 125-130.
25. Marr K. A., Lyons C. N., Kien Ha, Rustad, T. R., White, T. C., Inducible Azole
Resistance Associated with a Heterogeneous Phenotype n Candida Albicans,
Antimicob. Agents Chemother., 2001, 45 (1): 52-54.
26. Martins, M. D., Rex, J. R., Antifungal drug resistance: a focus on Candida,
Fungal Infections, 1997, 1(3).
27. Mukherjee, P.K., Chandra, J., Kuhn, D.M., Ghannoum, M.A., Mechanisms of
fluconazole resistance n Candida albicans Biofilms: phase- specificrole of efflux
pumps and membrane sterols, Infection and Immunity, 2003, 71 (8): 4333- 4340.
28. Muller F. C., Weig, M., Peter, J., Walsh, T. J., Azole cross- resistance to
ketoconazole, fluconazole, itraconazole and voriconazole n clinical Candida

35

albicans izolates from HIV- infected children with oropharyngeal candidosis, J.


Antimicrob. Chemotherapy, 2000, 46: 338-341.
29. Odds, F., The evolution of antiungal resistance n Candidaspecies,
Microbiology Today, 2004, 31; 139- 141.
30. Odds, F.C., Abbott, A.B., Stiller, R.L., Scholer, H.J., Polak, A, Stevens, D.A.,
Analysis of Candida albicans phenotypes from different geographical and
anatomical sources, Journal of Clinical Microbiology, 1983, 18 (4): 849-856.
31. Perea, S., Lopez-Ribot, JL., Kirkpatrick, WR., McAtee, RK., Santillan, RA.,
Martines, M., Calabrese D.,. Sanglard D, Patterson, TF., Prevalence of molecular
mechanisms of resistance to azole antifungal agents n Candida albicans strains
displaying

high-level

fluconazole

resistance

izolated

from

human-

immunodeficiency virusinfected patients, Antimicrob. Agents Chemother., 2001,


45: 2676-2684.
32. Rodrigues Silva, M.R., Rodrigues de Paula, C., Silva, S. C., Costa, T.R., Costa,
M.R., Drug resistance of yeasts izolated from oropharyngeal candidiasis n AIDS
patients, Rev. Microbiol., 1998, 29 (4).
33. Sanglard, D., Resistance of fungal human pathogens to antifungal drugs,
Current Opinion n Microbiology, 2002, 5: 379-385.
34. Sanglard, D., Ischer, F., Parkinson, T., Falconer, D., Bille, J., Candida albicans
mutations n the ergosterol biosynthetic pathway and resistance to several
antifungal agents, Antimicrob. Agents Chemother., 2003, 47 (8): 2404- 2412.
35. Vargas, K., Messer, S.A., Phaller, M., Lockhart, S.R., Stapleton, J.T., Hellstein,
J., Soll, D., Elevated phenotypic switching and drug resistance of Candida albicans
from human immunodeficiency virus positive individuals prior to first trush
episode, Journal of Clinical Microbiology, 2000, 38 (10): 3595- 3607.
36. Vazquez, J.A., Arganoza, M.T., Boikov, D., Yoon, S., Sobel, J. D., Akins, R. A.,
Stable phenotypic resistance of Candida species to amphotericin B
36

conferred by pre-exposure to subinhibitory levels of azoles, J. Clin. Microbiol.,


1998, 36 (9): 2690- 2695.
37. Wakabayashi, H., Abe, S., Teraguchi, S., Hayasawa, H., Yamaguchi, H.,
Inhibition of hyphal growth of azole-resistant strains of Candida albicans by
triazole antifungal agents n the presence of Lactoferrin-related compounds,
Antimicrob. Agents Chemother., 1998, 42(7): 1587- 1591.
38. White, T. C., Marr, K, A., Bawden, R. A., Clinical, cellular and molecular
factors that contribute to antifungal drug resistance, Clinical Microbiol. Rev.,
1998, 11 (2): 382-402.

37

REZUMAT
.
Principalele obiective ale prezentei lucrri de doctorat au fost:
Izolarea i caracterizarea unor tulpinilor de Candida albicans prin metode clasice
(fiziologice i biochimice)
Caracterizarea tulpinilor izolate prin metode moleculare
Testarea sensibilitii tulpinilor izolate la medicamente antifungice (ketoconazol)
i determinarea efectului pe care l au unele medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene asupra creterii i dezvoltrii tulpinilor de Candida analizate precum
i modificri la nivel ultrastructural induse de prezena acestor medicamente.
Studiul prezent a debutat cu procesul de izolare i purificare a unor tulpini de
drojdii din diferite produse patologice cum ar fi secreie vaginal, exudat faringian,
sput, secreie traheal, sediment

urinar de la persoane cu diferite afeciuni

(vulvovaginit, persoane care urmeaz un tratament imunosopresor datorit unui


transplant de organe, purttori ai virusului HIV). n urma procesului de izolare i
purificare a tulpinilor de drojdii s-a constatat c a fost obinut un set de 47 de
tulpini de drojdii. n cadrul acestei teze de doctorat au fost luate n lucru doar 8
dintre acestea (C1, C2, C3, C4, C6, C8, C10 i C11). Odat cu aceste 8 tulpini de
testat au mai fost introduse n studiu i alte tulpini martor: C. albicans ATCC
10231, C. krusei CMGB 94, C. parapsilosis CBS 604 i Yarrowia lipolytica.
Pentru identificarea convenional a tulpinilor studiate s-au utilizat teste care
au vizat aspecte legate de morfologia coloniilor i a celulelor precum i de
proprietile biochimice ale acestor microorganisme. n urma examinrii
caracterelor de cultur i a caracteristicilor microscopice am constatat c 7 tulpini,
respectiv C1, C2, C3, C4, C8, C10 i C11 prezentau aspecte similare cu ale tulpinii
38

de referi C. albicans ATCC 10231 iar tulpina C6 prezenta caractere similare cu


tulpina de referin C. krusei CMGB 94. Testul de filamentaie difereniaz speciile
genului Candida de alte drojdii patogene, precum i ntre speciile acestui gen, C.
albicans fiind singura de drojdie cu semnificaie clinic care are capacitatea de a
produce tubi germinativi. Rezultatele acestui test au artat c doar 7 tulpini dintre
cele studiate aveau capacitatea de a filamenta. Pentru o mai bun identificare am
realizat i testul de degradare a ureei precum i kiturile comerciale API 20C aux i
CHROMagar CANDIDA. n urma efecturii acestor teste tulpinile C1, C2, C3, C4,
C8, C10 i C11 prezentau aspecte similare cu ale tulpinii de referi C. albicans
ATCC 10231 iar tulpina C6 prezenta caractere similare cu tulpina de referin C.
krusei CMGB 94.
Dup ncadrarea tulpinilor analizate prin metode convenionale acestea au fost
supuse unor metode moleculare de analiz taxonomic n vederea stabilirii cat mai
riguroase a identitii acestora. Testele moleculare au vizat: izolarea i purificarea
ADN nuclear, amplificarea genei pentru ARNr 5,8S i obinerea profilelor de
restricie a ampliconului genei pentru ARNr 5,8S. n urma analizelor
electroforetice i spectrofotometrice ADN cromozomal izolat s-a observat c
extractele obinute se gsesc ntr-o concentratie optim utilizrii lor n analizele
moleculare ulterioare i nu prezentau contaminare proteic. Tehnica ARDRA este
una dintre tehnicile moleculare utilizat din ce n ce mai frecvent n identificarea
microorganismelor. Experimentele noaste au vizat compararea pattern-ului
ARDRA la tulpinile luate n studiu cu tulpinile de referin C. albicans ATCC
10231, C. krusei CMGB 94 i C. parapsilosis CBS 604. Dup obinerea
ampliconilor prin tehnica PCR acetia au fost supui digestiei (n reacii separate)
cu endonucleazele de restricie MspI, CfoI, i Dde I. Din analiza gelurilor de
restricie i compararea fragmentelor obinute au putut fi determinate pattern-urile
de restricie ale celor 8 tulpini de drojdii i dimensiunea fragmentelor de restricie.
39

n urma realizrii testelor de identificare prin metode convenionale i


moleculare tulpinile C1, C2, C3, C4, C8, C10 i C11 au fost ncardate n specia C.
albicans iar tulpina C6 n specia C. krusei.
Dup identificarea tulpinilor de drojdii luate n studiu i ncadrarea acestora n
genul Candida speciile albicans i krusei

am realizat mai departe

testarea

sensibilitii la unele clase de substane antifungice (imodazoli- ketoconazol). n


cazul determinrii concentraiei minime inhibitorii, tulpinile ncadrate n specia
Candida albicans prezent valori care se nscriu n intervalul 0,16- 0,47 g/ml.
Tulpina C6 a fost considerat tulpin rezistent la ketoconazol din cauza faptului
c valoarea concentraiei minime inhibitorii este de 2 g/ml.
Avand n vedere cercetrile legate de influena eicosanoidelor asupra spciei
C. albicans am efectuat studii referitoare la efectele unor medicamente
antiinflamatoare nesteroidiene (aspirina i diclofenac de sodiu) asupra tulpilor
analizate de noi. Studiile realizate au avut n vedere modul n care influeneaz
aspirina i diclofenacul dimorfismul celular al specieie C. albicans i viabilitatea
celular. Testul de filamentaie s-a realizat pe linie celular HeLa pentru c anterior
s-a constatat o cretere a sintezei PGE2 a celulelor HeLa infectate cu C. albicans.
n plus, modelul linie celular HeLa/ C. albicans este asemntor cu vulvovaginitele
produse de aceast specie de drojdie cu potenial patogen. Procesul de formare a
tubilor germinativi i capacitatea de aderen la linia celular este mult diminuat
n prezena diclofenacului de sodiu. Cel mai mare efect de inhibiie a formrii
tubilor germinativi s-a nregistrat n prezena diclofenacului de sodiu 0,1mM (3,212,5%). Marea majoritate a celulelor de Candida albicans nu au dezvoltat tubi
germinativi i nici pseudohife, rmnnd sub form de celule de drojdie. Prezena
aspirinei 0,1 mM n mediul de cultur a dus la prezena tubilor de germinaie cu
valori cuprinse ntre 45-86% (valorile depinzand de tulpina testat). Cea mai mare
parte a celulelor de Candida albicans au dezvoltat tubi germinativi i pseudohife n
40

prezena aspirinei. Inhibiia procesului de filamentaie n prezena aspirinei a fost


mai sczut comparativ cu diclofenacul de sodiu. Diclofenacul de sodiu are o
specificitate mai crescut de inhibiie a izoenzimei COX-2 comparativ cu
izoenzima COX-1. Avnd n vedere efectul inhibitor mai ridicat al diclofenacului
asupra procesului de formare a tubilor de germinaie fa de aspirin, putem spune
c procesul de morfogenez la specia Candida albicans este influenat de
activitatea enzimatic a izoenzimei COX-2.
Testele care au vizat viabilitatea celular a celor 8 tulpini studiate de noi s-au
efectuat prin doua metode: metoda diluiilor seriale i metoda microdiluiilor. Prin
metoda diluiilor seriale viabilitatea celular n prezena diclofenacului de sodiu 1
mM n mediul de cultur YPG lichid a avut valori sczute cuprinse ntre 0,36 i
18,67% iar n prezena aspirinei 1 mM viabilitatea celular a nregistrat valori ntre
4,45 i 63% (valorile depind de tulpina testat).

Determinarea viabilitii

celulare n microplci a confirmat rezultatele obinute prin metoda diluiilor seriale.


Concentraia diclofenacului de sodiu 3,6 g/ml la care s-a lucrat reprezint
valoarea concentraiei plasmatice care se nregistreaz dup administrarea unei
doze de 50 mg diclofenac de sodiu. n cadrul acestui test cu excepia aspirinei
tulpinile studiate de noi au fost supuse i la tratament cu piroxicam i ketoconazol
(la o concentraie egala cu valoarea MIC) n reacii separate. Valorile densitilor
optice s-au citit la 24 i respectiv 48 de ore. La toate tulpinile analizate cea mai
sczut valoarea a viabilitii celulare a fost obinut n urma tratamentului cu
diclofenac de sodiu (40-55% pentru tulpinile ncadrate n specia C. albicans i 59%
pentru tulpina ncadrat n specia C. krusei). Tratamentul cu aspirin a dus la o
viabilitate celular cu valori cuprinse ntre 60 i 80% iar prezena piroxicamului a
dus la scderea viabilitii celulare pan la 52-80%.
Cercetri efectuate de diferii autori, care au avut n vedere substanele
medicamentoase utilizate n alte scopuri dect n infeciile fungice, au remarcat o
41

serie de modificri la nivel ultrastructural n cazul drojdiei cu potenial patogen


Candida albicans. Noi am efectuat un studiu de microscopie electronic pentru a
analiza posibilele modificri ultrastructurale ale celulelor speciei C. albicans n
urma tratamentului cu diclofenac de sodiu la diferite concentraii. n literatura de
specialitate nu am gsit date referitoare la analize efectuate la nivel ultrastructural
n ceea ce privete aciunea diclofenacului de sodiu asupra speciei Candida
albicans. Imaginile electronomicroscopice obinute prin analiza celulelor de C.
albicans relev o structur tipic celulelor de drojdii. Se evideniaz mitocondrii,
nucleu, corpi citoplasmatici electronodeni (probabil granule de glicogen) n
interiorul unei citoplasme electronodense. Tratamentul cu diclofenac 1 mM i 2
mM a determinat modificri ultrastructurale a celulelor de drojdie, exprimate prin
liza accentuat a coninutului citoplasmatic care confer aspectul unei structuri
rarefiate cauzat de degradarea vacuolei. Devin evidente cutri ale plasmalemei i
dezorganizri ale acesteia; se observ de asemenea numeroase granule de glicogen,
ntrunind caracteristicile unor celule senescente sau necrotice. Apar modificari la
nivel ultrastructural care const n: liza accentuat a continutului citoplasmatic,
cutri ale plasmalemei i dezorganizarea acesteia (are loc desprinderea
plasmalemei), citoplasma complet dispersat n fragmente mai mici, celulele au
aspect senescent i necrotic. Aceste modificri ultrastructurale induse de prezena
dicofenacului de sodiu pot avea un efect de sensibilizare a celulei de drojdie la
tratamentul antifungic specific, n special la tulpinile care dezvolt rezisten la
medicamentele cu activitate antifungic.
Un aspect important al drojdiilor cu potenial patogen este legat de
capacitatea de reglare a tranziiilor morfologice prin valorile densitilor celulare.
Dimorfismul speciei Candida albicans este asociat cu patogenitatea acesteia. Acest
aspect este legat de rolul pe care l are fiecare tip de morfologie n timpul infeciei.
Celulele de drojdie sunt implicate de obicei n infecia iniial i n diseminarea
42

prin sistemul vascular. Celulele hifale sunt forme invazive care penetreaz
esuturile gazdei. Tranziiile morfologice

sunt nsoite de modificri ale

antigenelor de suprafa ale celulei patogene ceea ce face ca microorganismul s


reueasc s evite rspunsul sistemului imunitar. Corelarea dimorfismului cu
patogenitatea arat c interferena n modificrile morfologice pot constitui o
metod pentru controlul patogenitii. Metodele de manipulare a dimorfismului
speciei C. albicans pot fora acest specie patogen oportunist s existe doar ntro singur form care nu are implicaii patologice asupra gazdei purttoare.
Rezultatele obinute de noi arat c utilizarea diclofenacului de sodiu i a
aspirinei reduc viabilitatea celulelor speciilor genului Candida i inhib dezvoltarea
formelor hifale la specia Candida albicans. Prostaglandinele fungice ndeplinesc un
rol important n reglarea proceselor implicate n morfogeneza, dezvoltarea i
supravieuirea

celulelor

speciilor genului

Candida.

Inhibiia biosintezei

prostaglandinelor fungice prin blocarea izoenzimelor COX are ca efect dezvoltarea


celulelor speciei Candida albicans doar sub forma de blastospori (drojdie), form
care nu prezint implicaii patologice asupra organismului uman. Utilizarea
medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (diclofenac de sodiu, aspirina i
piroxicam) n tratamentul infeciilor cu specii ale genului Candida poate avea ca
efect o scdere a densitii celulare, mbunatatind astfel rezultatele tratamentului
antifungic specific. Studiile ulterioare de microscopie electronic efectuate asupra
speciei C. albicans au evideniat pentru prima dat efectul diclofenacului de sodiu
la nivel ultrastructural.

43

S-ar putea să vă placă și