Curso de

Monitorizao Hemodinmica

MDULO II

Ateno: O material deste mdulo est disponvel apenas como parmetro de estudos para
este Programa de Educao Continuada. proibida qualquer forma de comercializao do
mesmo. Os crditos do contedo aqui contido so dados aos seus respectivos autores
descritos na Bibliografia Consultada.

MDULO II

Apresentao

A monitorizao hemodinmica no invasiva especfica muito utilizada nas

unidades de terapia intensiva e centro cirrgico. O objetivo principal o diagnstico
rpido e o tratamento efetivo em tempo hbil, e ainda de modo no invasivo, assim
permitindo reduzir as complicaes associadas s tcnicas de monitorizao
hemodinmica invasiva.
Neste
monitorizadas

mdulo,
pelo

analisaremos
mtodo

no

as

variveis

invasivo:

fisiolgicas

capnografia,

comumente
monitorizao

eletrocardiogrfica e eletrocardiograma, alm do ndice bispectral BIS.

Este tipo de monitorizao recomendado apenas para um grupo de
pacientes,

diferenciando-se

dos

sinais

vitais,

seriam

como

informaes

complementares, dados mais especficos para um seleto grupo de pacientes.

Abordaremos as definies de cada tipo de monitorizao, a aplicao
clnica e os cuidados de enfermagem

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Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Programa. Os crditos deste contedo so dados aos seus respectivos autores.

Unidade 1 - Capnografia (CO2)

Os capngrafos analisam e registram a presso parcial de CO2 durante o
ciclo respiratrio por um sensor aplicado nas vias areas do paciente ou pela
aspirao de uma amostra de ar nas vias areas processada por um sensor.
A capnografia utilizada como parmetro indicativo de acidose respiratria
incipiente e como ferramenta no auxlio ao desmame do respirador. Uma
capnografia com valor zero significa que o paciente no est respirando, ou,
algumas vezes, pode tambm representar uma desconexo do equipamento ou mau
funcionamento.
O valor normal do capngrafo de 35 a 45 mmHg. Uma diminuio da
capnografia indica hipotermia, choque hipovolmico, diminuio da atividade
muscular, hipotireoidismo, anestesia geral, hiperventilao alveolar ou at um mau
funcionamento do equipamento. Um aumento da capnografia indica hipertermia ou
sepsis, aumento da atividade muscular, hipertireoidismo, hipoventilao alveolar e
tambm pode ser mau funcionamento do equipamento.
Devemos estar atentos no apenas aos valores apresentados em monitores,
mas sim na clnica do paciente, permitindo distinguir uma alterao clnica de uma
monitorite.
Vamos conhecer uma curva de capnografia normal. No ponto marcado
(Figura 11):

A-B = Linha de base, fase inspiratria;

B-C = Comeo da expirao;
C-D = Plat da expirao (pico mximo expiratrio);
D = Concentrao final expiratria, ETCO2;
D-E = Comeo da fase inspiratria.

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Figura 11. Capnografia normal em tempo real (retirado do site:

http://www.anestesiavirtual.com/capnograf3.htm).

Por meio da curva do capngrafo, podemos identificar e intervir rapidamente

nas complicaes respiratrias. A seguir, veremos algumas alteraes na curva de
capnografia e sua possvel causa clnica.

1.

Uma diminuio de CO2 por um perodo prolongado pode estar ligada

(Figura 12):
Ao aumento da frequncia respiratria.
Ao aumento do volume corrente.
diminuio do metabolismo e diminuio do consumo O2.
queda da temperatura corporal.

Figura 12. Diminuio do nvel de ETCO2. Observe na segunda e terceira curvas da ilustrao uma
diminuio do plat da expirao, deixando a onda um pouco achatada, e direita a curva de
tendncia apresenta queda e o valor numrico da capnografia que inicialmente estava em 37 mmHg,
encontra-se diminudo (adaptado do site: http://www.anestesiavirtual.com/capnograf11.htm).

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2.

Um aumento de CO2 por um tempo prolongado pode estar ligado

(Figura 13):
diminuio da frequncia respiratria.
diminuio do volume corrente.
Ao aumento do metabolismo e aumento do consumo O2.
Ao rpido aumento da temperatura corporal (hipertermia maligna).

Figura 13. Aumento do nvel de ETCO2. Observe na segunda e terceira curvas da ilustrao um
aumento da curva de capnografia, aumento da curva de tendncia e consequentemente aumento do
valor numrico do capngrafo (adaptado do site: http://www.anestesiavirtual.com/capnograf11.htm,).

3.

Uma elevao da linha basal indica reinalao do CO2 (Figura 14):

Defeito da vlvula respiratria.
Tempo respiratrio curto.
Fluxo inspiratrio inadequado.
Funcionamento inadequado do sistema de absoro do CO2.

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Figura 14. Reinspirao. Observe na ilustrao que a curva de base apresenta elevao, tornando a
curva do capngrafo achatada, um tempo menor da respirao e consequente troca de gases e a
curva de tendncia com elevao na parte inferior (adaptado do site:
http://www.anestesiavirtual.com/capnograf11.htm,).

4.

Obstruo do Fluxo por (Figura 15):

Broncoespasmo.
Ocluso da Vias Areas Superiores.
Ocluso do Circuito Ventilatrio.

Figura 15. Obstruo do circuito ventilatrio ou via area. Observe que a partir da segunda curva de
capnografia ocorre um estreitamento e diminuio da curva, tornando-a pontiaguda, com a linha de
base prolongada, a curva de tendncia apresenta diminuio da capnografia (adaptado do site:
http://www.anestesiavirtual.com/capnograf11.htm,).

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5.

Quando inicia o trmino do efeito do relaxante muscular, e o paciente

retorna ventilao espontnea, aparecem umas ranhuras nas ondas da

capnografia (Figura 16):

Figura 16. Curva apresentada no trmino do efeito do relaxante muscular. Observe que na curva de
plat da expirao h uma depresso da curva que retorna imediatamente, esta depresso
provocada pela respirao espontnea do paciente, que neste momento comea a despertar do
efeito do relaxante muscular (adaptado do site: http://www.anestesiavirtual.com/capnograf11.htm,).

6.

H um escape de ar em razo da m insuflao ou perfurao do cuff

(Figura 17):

Figura 17. Vazamento do ar ventilatrio. Observe na ilustrao a segunda e terceira curva de

capnografia com perda significativa j no plat expiratrio, caindo rapidamente antes de completar o
ciclo respiratrio. Esta falha demonstra a falha do equipamento com vazamento ou a perda do cuff da
cnula traqueal (adaptado do site: http://www.anestesiavirtual.com/capnograf11.htm,).

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7.

Intubao esofgica (Figura 18):

Figura 18. Tubo endotraqueal localizado no esfago. Observe na ilustrao a ausncia de padro
respiratrio (adaptado do site: http://www.anestesiavirtual.com/capnograf11.htm,).

Cuidados de enfermagem
9 Alguns equipamentos necessitam de calibrao do capngrafo, antes da
instalao na cnula traqueal do paciente, deve-se proceder conforme o fabricante.
9 Realizar higiene do sensor com lcool a 70% a cada troca do
equipamento por paciente.
9 Evitar obstruo do capilar do capngrafo por muco em condensao,
com o tempo o valor CO2 diminui.
9 Evitar a condensao de vapor de gua no circuito do ventilador, para que
as leituras no sejam falsamente elevadas.
9 Ao encontrar valores alterados comunicar imediatamente ao mdico e/ou
a enfermeira.

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Unidade 2 - Monitorizao eletrocardiogrfica

Nas unidades de terapia intensiva, semi-intensiva e centro cirrgico o

paciente submetido monitorizao contnua de seu eletrocardiograma para
deteco de arritmias e outras complicaes, tais como: isquemias, alteraes do
marca-passo e distrbios eletrolticos graves.
Para monitorizao eletrocardiogrfica so necessrios apenas trs
eletrodos, onde dois deles servem para captar a atividade eltrica crdica e o
terceiro o eletrodo terra, o qual retira do circuito as correntes eltricas
provenientes de outras fontes que no o corao (MELTZER, 2001).
Alguns mdicos preferem a monitorizao com cabo de cinco vias, pois este
cabo possibilita monitorizao de mais derivaes eletrocardiogrficas, em geral a
preferncia se faz por cirurgies cardiovasculares.
O posicionamento dos eletrodos na parede torcica anterior ou lateral deve
ser em locais que permitam a obteno mais ntida possvel do padro
eletrocardiogrfico, possibilitando, assim, a rpida identificao das arritmias.
Em casos de cirurgias torcicas, a monitorizao eletrocardiogrfica feita
no dorso do paciente. Este tipo de monitorizao tambm pode ser utilizado na
terapia intensiva, quando se coloca o paciente em posio pronada (casos de
sndrome respiratria aguda, conhecida como SARA).
Guerra, Pagano e Daniel (2006) complementam que podem ser utilizados
cabos de eletrodo de trs ou cinco vias. A padronizao do local de instalao dos
eletrodos importante para que a informao obtida seja a mais confivel possvel
(Figura 19).

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Figura 19. Ilustrao da colocao dos eletrodos com cabo de cinco vias para monitorizao
eletrocardiogrfica (GUERRA; PAGANO e DANIEL, 2006).

Aps a colocao dos eletrodos, se a obteno dos sinais no clara, na

maioria das vezes, em razo de falha tcnica, as principais so: amplitude da onda
(onda com amplitude muito pequena no permite a visualizao do ECG e a leitura
da frequncia cardaca, causando valores errneos) e inverso dos conectores de
eletrodos (conectores em posio invertida levam leitura errada).
Meltzer (2001) explica que os monitores cardacos captam apenas uma
nica derivao, a qual determinada pela posio do eletrodo positivo e negativo
fixado na parede torcica. A posio mais utilizada a standard II (D2). Embora, o
monitor possua alteraes de derivao, e permita identificar algumas arritmias, a
deteco do ritmo cardaco e a dvida sobre uma arritmia somente possvel ser
esclarecida com o eletrocardiograma completo (ECG de 12 derivaes).
Com isso, podemos dizer que o monitor de eletrocardiograma permite
apenas uma prvia do ECG, mantendo o paciente sobre observao constante e
dando o alerta para o momento de uma anlise mais especfica quando apresenta
uma alterao. A seguir, vamos conhecer um pouco mais do Eletrocardiograma
completo.

Eletrocardiograma (ECG)

Meltzer (2001), explica que o princpio bsico da eletrocardiografia

simples. As foras eltricas dentro do corao so transmitidas para a superfcie do
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corpo, na qual elas podem ser detectadas por meio de eletrodos fixados nas
extremidades. As ondas resultantes so ampliadas antes de serem registradas no
papel milimetrado.
Para iniciarmos o estudo do ECG, vamos entender o sistema de conduo
do corao. Os impulsos gerados pelo marca-passo dominante, em geral o ndulo
sino-atrial (NSA), caminham pelo corao por vias de conduo preferencial,
permitindo uma rpida ativao eltrica de todo o miocrdio.

A sequncia de ativao do corao pode ser didaticamente dividida em

duas partes:
1. Ativao Atrial: corresponde onda P do ECG.
2. Ativao Ventricular: corresponde ao complexo QRS do ECG (Figura 20).

Figura 20. Ciclo eltrico do corao, ilustrando as sequncias de ativao dos trios e dos ventrculos
(retirado do site: http://www.jordanereis.pro.br/cti/resumos/EletroJo.htm).

Guerra, Pagano e Daniel (2006) explicam os intervalos do ECG (Figura 21):

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- Intervalo PR a distncia entre o incio da onda P e o incio do complexo

QRS. A sua avaliao fundamental no estudo de bloqueios atrioventriculares.

- Intervalo QRS representa a durao da atividade ventricular. de grande

importncia no diagnstico dos bloqueios do feixe His.

- Intervalo QT o intervalo do comeo do complexo QRS e a onda T.

- Intervalo RR o intervalo do complexo QRS e o prximo intervalo QRS.

Utilizado para medir a frequncia cardaca.

Figura 21. Ilustrao dos intervalos da onda do ECG (retirado do site:

(http://www.atriumcardiologia.com.br/ali/ecg_normal_atrium_21_10_2008.pdf).

Esquematicamente temos:

Sequncia de Ativao do Corao

Correspondncia
Eletrocardiogrfica

1. Ativao Atrial Direita

Onda P (1 Poro)

2. Ativao Atrial Esquerda

Onda P (2 Poro)

Ativao Atrial

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Ndulo
Intervalo PR

Atrioventricular
(Nav) - Feixe His

Ativao Ventricular

1. Ativao Septal

Onda Q

2. Ativao das Paredes Livres

Onda R

3. Ativao das Pores Basais

Onda S

A imagem contnua da atividade eltrica de um ciclo cardaco completo

denominada eletrocardiograma (MELTZER, 2001).
Fonseca (2008) explica que o registro eletrocardiogrfico feito em papel
quadriculado e dividido em quadrados pequenos de 1 mm. Cada grupo de 5
quadradinhos na horizontal e na vertical compreende um quadrado maior, que
delimitado por uma linha mais grossa. No eixo horizontal, marca-se o tempo. Como o
registro realizado em uma velocidade de 25 mm/seg, cada quadradinho equivale a
0,04 segundos. Portanto 5 quadradinhos (1 quadrado maior) equivalem a 0,20
segundos (Figura 22).

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Figura 22. Ilustrao do papel milimetrado (retirado do site:

www.jordanereis.pro.br/cti/resumos/EletroJo.htm).

At agora conhecemos o sistema de conduo, os intervalos de um

algoritmo de ECG, e o papel utilizado. Vamos ento conhecer as derivaes
aplicadas em um ECG completo.
Um eletrocardiograma completo consiste em 12 derivaes: trs derivaes
standard (I, II, III), trs derivaes modificadas (AVR, AVF, AVL) e seis derivaes
colocadas ao longo do trax (V1, V2, V3, V4, V5, V6) (Figura 23, 24).

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As Derivaes Eletrocardiogrficas
Plano Frontal: Standard D1, D2, D3.
Unipolares aVR, aVL, aVF.
Plano Horizontal: Precordiais V1, V2, V3, V4, V5, V6.

Derivaes no Plano Frontal:

D1 - diferena de potencial entre brao esquerdo e direito.
D2 - diferena de potencial entre pernas e brao direitos.
D3 - diferena de potencial entre pernas e brao esquerdos.

Derivaes no Plano Horizontal:

V1 - 4 espao intercostal, bordo direito esterno.
V2 - 4 EI, bordo esquerdo esterno.
V3 - entre V2 e V4.
V4 - 5 EI, linha hemiclavicular.
V5 - 5 EI, linha axilar anterior.
V6 - 5 EI, linha axilar mdia.
Figura 23. Derivaes Eletrocardiogrficas (retirado do site:
www.jordanereis.pro.br/cti/resumos/EletroJo.htm).

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Figura 24. Ilustrao das seis derivaes do ECG ao longo do trax (retirado do site:
www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/1135.htm).

Com a obteno do ECG no papel milimetrado, o ECG de 12 derivaes ir

se apresentar da seguinte forma (Fig. 25):

Figura 25. Ilustrao do ECG de 12 derivaes (retirado do site:

www.jordanereis.pro.br/cti/resumos/EletroJo.htm).

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Por meio do ECG impresso possvel contar a frequncia cardaca,

baseando-se no intervalo RR, por duas regras simples:
REGRA DOS 300: para obter a frequncia por meio da regra dos 300,
observe a primeira onda R e o intervalo at a prxima onda R, agora basta dividir
300 pelo nmero de quadrados maiores, obtendo a frequncia cardaca (Figura 26).
REGRA DOS 1500: para obter a frequncia por meio da regra dos 1500,
observe a primeira onda R e o intervalo at a prxima onda R, agora basta dividir
300 pelo nmero de quadrados menores, obtendo a frequncia cardaca.

Figura 26. Ilustrao da frequncia cardaca pelo ECG (retirado do site:

http://www.atriumcardiologia.com.br/ali/ecg_normal_atrium_21_10_2008.pdf).

Finalizando esta unidade, devemos ter em mente que o ECG no informa

sobre a condio fsica do corao, o ECG simplesmente revela a atividade eltrica
cardaca. Sendo assim, o ECG pode ser normal, mesmo em pacientes com doena
cardaca.

Cuidados de Enfermagem
9 Pacientes em que o trax apresenta pele mida e oleosa devem ser
higienizados com lcool a 70%, secando em seguida; para melhor fixao dos
eletrodos e melhor conduo eltrica.
9 Em pacientes com excesso de reas pilosas deve ser realizada tricotomia
no local do eletrodo, para melhor adeso e remoo menos dolorosa dos eletrodos.

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9 Alguns pacientes podem apresentar reao alrgica ao gel ou cola do

eletrodo, apresentando hiperemia no local do eletrodo, este deve ser retirado e caso
seja necessria monitorizao contnua pode ser substitudo por eletrodo
hipoalrgico.
9 Durante a realizao do ECG solicitar ao paciente para permanecer
imvel por alguns segundos. Em alguns aparelhos de ECG possvel visualizar o
ECG antes da impresso, permitindo visualizar interferncias. O ECG no deve
conter interferncias, pois pode interferir no diagnstico mdico.
9 Todo ECG deve conter a identificao do paciente (nome, idade, sexo,
peso, altura), alm de data e hora de realizao. Pois alguns pacientes cardiopatas
realizam vrios ECG no decorrer do dia, e sem as identificaes de data e hora,
pode confundir o mdico caso haja alteraes entre os diferentes ECG.

Unidade 3 - ndice Bispectral (BIS)

O ndice bispectral conhecido pela marca registrada BIS da empresa

Aspect Medical Systems Inc. e um parmetro processado do Eletroencefalograma
(EEG), especificamente desenvolvido para avaliar a resposta do paciente aos
anestsicos e sedativos (DUARTE, 2006).

O BIS foi desenvolvido especificamente para descrever alteraes no EEG

que se relacionam com os nveis de sedao, anestesia, perda de
conscincia e lembrana.

Este processo de identificao do EEG realizado por meio da colocao de

um eletrodo composto de quatro partes, colocado na regio frontal do paciente. O
eletrodo BIS possui uma numerao para auxiliar na colocao do eletrodo (Figura
27). Antes da colocao do eletrodo, a regio frontal do paciente deve ser limpa e
seca, ao colocar cada parte do eletrodo deve-se fazer uma presso para fix-lo. Ao

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trmino o eletrodo conectado a um monitor especfico (Figura 28), ou a um mdulo

do monitor multiparamtrico.
Aps a instalao do BIS e sua conexo com o monitor, possvel avaliar a
onda do EEG, o valor numrico do BIS, e o ndice de veracidade da informao
(ISQ).
baseado no valor numrico que o mdico avalia a condio de sedao do
paciente, o ISQ permite ao mdico analisar um processo de interferncia do eletrodo
ao encontrar um valor BIS muito alto, ou muito baixo. Quanto maior o valor mais real
a mensurao deste dado, sendo ento real a alterao do EEG, logo um valor
menor do ISQ indica uma informao incorreta e muito provvel de interferncia.
Abaixo visualizamos a escala do BIS para sedao, utilizada em anestesia, cada
valor numrico do BIS permite saber em que estado de conscincia est o paciente:

Figura 27. Ilustrao do eletrodo BIS (adaptado de arquivo pessoal).

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Figura 28. Monitor BIS (retirado do site:

http://www.aspectmedical.com/assets/documents/international/portuguese/AspectSpec_A-2000-por.pdf).

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Para compreender melhor, abaixo temos um esquema com os valores e as

ondas do EEG:

Figura 29. Ilustrao do esquema do BIS, no qual esquerda visualizado o valor numrico do BIS,
e tipo de sedao encontrada no paciente, direita processo de sedao e hipnose com ondas do
EEG em cada processo de sedao e valor numrico BIS (http://www.saj.med.br/open. php?
pk=101&id_ses=4).

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Duarte (2006) explica que o uso do BIS surgiu, inicialmente, com a

preocupao de evitar sobredoses anestsicas, mas, atualmente, somam-se os
riscos reconhecidos das subdoses que podero causar respostas hemodinmicas e
motoras potencialmente perigosas durante a cirurgia, alm do despertar a lembrana
intraoperatria. Os riscos de despertar a lembrana intraoperatria esto,
especialmente,

presentes

nos

pacientes

que

recebem

bloqueadores

neuromusculares (BNM).
Este tipo de monitorizao bastante utilizado em cirurgias de grande porte,
tais como: neurolgicas, cardacas, abdominais de longa durao. Com o objetivo de
controlar a sedao, mantendo o paciente no intervalo de anestesia geral, evitando a
lembrana intraoperatria, e permitindo total relaxamento muscular. Alm de
programar o despertar conforme tempo do procedimento cirrgico, permitindo rpida
extubao e sada de sala cirrgica.
Pode tambm ser utilizado em unidades de terapia intensiva, para
possibilitar a avaliao objetiva da sedao durante ventilao mecnica, coma
barbitrico, bloqueio neuromuscular e para pacientes neurolgicos o controle eficaz
da epilepsia de difcil controle.
Duarte (2006) comenta que, na terapia intensiva, o BIS se mostrou um
monitor til na previso da recuperao da conscincia em pacientes em coma.
Variveis clnicas e eletrofisiolgicas, juntamente com o BIS, permitiram a
construo de um modelo relacionando o valor do BIS com a probabilidade de
recuperao da conscincia em pacientes em coma em razo de leso cerebral
grave.

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Em unidades de terapia intensiva a aplicao da escala do BIS, ficaria

assim:

100

Ansilise / Consciente.
Responde a vozes normal.

Tabela 8. Intervalo do ndice BIS

80

Sedao Moderada.
Pode responder a comandos em voz alta ou estmulos / sacudidelas
brandas.

60

Sedao Profunda.

40

Baixa probabilidade de memria explicita.

No responde a estimulo verbal.

20

Supresso de impulsos.

EEG em linha reta.

Agora que j conhecemos a escala numrica do BIS, a aplicao da escala

juntamente com as ondas dos EEG; vamos conhecer a aplicao do BIS
visualizando a reao do paciente sedao. Na figura a seguir, temos o tipo de
sedao, a escala do BIS e a reao ocular do paciente a sedao.

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Figura 30. Ilustrao do efeito anestsico e aplicao do BIS para avaliao da sedao. Observe de
baixo para cima a ilustrao da reao ocular do paciente quanto anestesia, enquanto consciente
rigidez da plpebra ao ser puxada, olhos fixos, conforme administrado sedao, rotao ocular de
relaxamento alcanando na anestesia profunda o relaxamento total (adaptado de arquivo pessoal).

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A seguir vamos conhecer algumas alteraes neste tipo de monitorizao:

Alterao do BIS por outros equipamentos:

Bisturi eltrico.
Marca-passo provisrio (durante cirurgia cardaca, o BIS aumentou toda
vez que o marca-passo atrial foi ligado, diminuindo, em seguida, quando desligado).
Manta trmica, colcho trmico (BIS eleva).
Shaver durante artroscopia do ombro.
Sistema otorrinolaringolgico criou um campo eletromagntico ao redor da
cabea do paciente e determinou o aumento do BIS.

Alterao clnica que afeta o valor do BIS:

Hipoglicemia (causa um pequeno aumento nas ondas do BIS).
Parada Cardaca por Hipovolmia (h diminuio do valor BIS, chegando
at zero, onda isoeltrica).
Isquemia Cerebral (o BIS reflete a isquemia com onda isoeltrica).
Hipotermia (a cada grau reduzido da temperatura o BIS cai uma unidade
do seu valor original).
Ps-crise convulsiva (BIS diminudo aps crise, mesmo valor encontrado
em sedao).
Alzheimer (BIS diminudo quando comparado com pacientes normais na
mesma idade).

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Cuidados de Enfermagem
9 Higiene da regio frontal com lcool 70% e secar com gaze limpa antes
da colocao do eletrodo BIS.
9 Troca do eletrodo a cada 24 horas.
9 Ateno s possveis interferncias (equipamentos ou alterao do
quadro clnico do paciente).
9 Ateno ao valor do BIS e troca da soluo de sedao, para no causar
interferncias no tratamento.
9 Valores falsamente elevados podem ocorrer em funo do mau
posicionamento ou m adeso dos eletrodos.
9 A modificao na montagem dos eletrodos altera os valores do BIS
demonstrados pelo monitor.
9 Ao encontrar valores alterados comunicar imediatamente ao mdico e/ou
a enfermeira.

----------- FIM DO MDULO II -----------

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