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Artculo
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Escalas de valoracin
y tratamiento fisioterpico
en la enfermedad
de Parkinson
R. Cano de la Cuerda1
A.I. Macas Jimnez1
V. Crespo Snchez1
M. Morales Cabezas2
Fisioterapeuta.
2
Mdico Rehabilitador.
Facultad de Ciencias de la Salud.
Unidad de Fisioterapia, Terapia
Ocupacional y Medicina
Fsica-Rehabilitacin. Universidad
Rey Juan Carlos.
Correspondencia:
Roberto Cano de la Cuerda
Argentina, 15. 1. E
28914 Legans (Madrid)
E-mail: rcuerda@hotmail.com
RESUMEN
SUMMARY
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Fisioterapia 2004;26(4):201-10
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PALABRAS CLAVE
Parkinson; Fisioterapia; Escalas de valoracin.
INTRODUCCIN
La enfermedad de Parkinson (EP) es una afeccin
atribuida, de acuerdo con el estado actual de los conocimientos, al proceso degenerativo idioptico de las vas
dopaminrgicas, de evolucin progresiva e insidiosa.
Las lesiones que se producen a este nivel son multifocales: la ms caracterstica es la despigmentacin de la
sustancia negra y del locus coeruleus (formaciones pigmentarias del tronco cerebral), causada por la prdida
de neuronas en estas regiones. En las neuronas que permanecen indemnes se observan unos cuerpos eosinfilos citoplasmticos llamados cuerpos de Lewy, de forma
redondeada, con una zona central densa y un halo perifrico1-5.
El principal trastorno bioqumico en la enfermedad
de Parkinson es la disminucin del contenido en dopamina de la sustancia negra y del ncleo estriado. El descenso de la dopamina en ste ltimo provoca la dificultad en la ejecucin de los movimientos y la rigidez
caractersticas. Adems todas las enzimas que intervienen en la sntesis de dopamina estn disminuidas, mientras que son normales las que influyen en su catabolisFisioterapia 2004;26(4):201-10
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en la extremidad superior, apareciendo en reposo, al sostener una actitud y disminuye con los movimientos,
pero aumenta cuando se exige la selectividad de estos,
afectando sobre todo a los miembros superiores. Regular
y de 4-8 ciclos/segundo, siendo lo ms caracterstico el
comienzo por la parte distal del miembro superior: movimientos alternos de la flexin-extensin de los dedos,
de aduccin-abduccin del pulgar, realizando a veces un
gesto como de desmigajar. El temblor de reposo del pie
no es raro, al igual que la observacin de temblor de los
msculos peribucales. Igualmente el temblor de un
miembro superior aparece durante un esfuerzo ejecutado por el miembro superior contralateral. Al igual que la
rigidez suele ser asimtrico o unilateral.
Alteraciones de la postura
Rigidez muscular
Expresa la exageracin del tono muscular y un desequilibrio agonista-antagonista, disminuyendo con el reposo y aumentando con el movimiento, el fro y las
emociones. La resistencia al movimiento pasivo en una
articulacin es uniforme a lo largo de todo el rango de
movilidad, en contraste con la hipertona espstica. Se
describen dos tipos de rigidez parkinsoniana: en tubo
de plomo, en la que la resistencia es uniforme o plstica, y en rueda dentada, en la que es intermitente. Afecta a toda la musculatura siendo la cervical y proximal
de las extremidades, los grupos musculares afectados con
mayor intensidad y precocidad.
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Acinesia
Es el signo ms caracterstico y ms discapacitante.
Significa ausencia de movimiento y puede dividirse en
dos categoras:
Bradicinesia: es la lentitud en el inicio y ejecucin del
movimiento, reflejndose sobre todo en los movimientos poco aprendidos o muy voluntarios y en los muy
aprendidos o automatizados.
Hipocinesia: hace referencia a la dificultad para mantener un ritmo y amplitud adecuados durante la realizacin de movimientos repetidos alternantes y a la escasez
y pobreza de movimientos.
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nos posturales del paciente. Segn la respuesta al tratamiento con L-dopa se diferencian estados on en que es
mxima, y estados off en que es menor el efecto teraputico y el paciente puede presentar mayor sintomatologa cognitiva y frecuencia de fenmenos de freezing o
bloqueo motor1-3.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA EP
Hoy en da los medicamentos permiten al enfermo
de Parkinson aliviar eficazmente la mayor parte de sus
sntomas y mantener as una aceptable calidad de vida.
Sin embargo, hay que resaltar que la medicacin no
cura, ni paraliza la enfermedad, ya que no elimina la
causa etiolgica. Es importante resaltar que los enfermos
de Parkinson tienen que tomar stos frmacos de por
vida, ajustarlos con frecuencia, vigilar efectos secundarios, y complementarlos con terapias activas de rehabilitacin, fisioterapia, logopedia, etc.9,10.
Diferenciaremos cuatro tipos de medicamentos:
1. Medicamentos basados en el aporte de Dopamina: los
pacientes reciben un importante beneficio con este tratamiento durante unos 5-7 aos (conocido como periodo de luna de miel), pero luego aparecen con frecuencia complicaciones motoras de la dopaterapia a
largo plazo: Fenmenos on/off, fluctuaciones diarias
marcadas del estado del paciente, deterioro rpido fin de
la dosis, discinesias, distonas, etc.
2. Agonistas Dopaminrgicos: son medicamentos que
actan potenciando los efectos de la Levodopa.
3. Otros medicamentos antiparkinsonianos:
IMAO-B: Es frecuente usarlo como tratamiento
nico al inicio de la enfermedad, con el objetivo de retrasar un tiempo (2 o 3 aos) la introduccin de la Levodopa.
ICOMT: Se aade a la medicacin con Levodopa.
Mejora sensiblemente las fluctuaciones, las discinesias, los temblores y otros sntomas parkinsonianos,
lo que permite reducir la dosis de L-Dopa hasta en un
30 %.
AMANTADINA: Es un frmaco un llamativo efecto reductor de las discinesias. Su eficacia va disminuyendo rpidamente en un par de aos de uso.
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medad en las actividades de la vida diaria tales como vestirse, higienizarse, hablar (lenguaje) y caminar (estos
tems son puntuados de acuerdo con la dificultad en una
escala de 0 a 10), comer y alimentarse (estos tems son
puntuados en una escala de 0 a 5). Su coeficiente de correlacin con la clasificacin por estudio de Hoehn y
Yahr es significativo y tambin posee una alta correlacin con la escala de Webster, puesto que estas escalas
sobreponen en parte su contenido7.
La modificacin de la Escala de Webster es un test basado es la escala de Webster Original desarrollado para pacientes con enfermedad de Parkinson. En adicin a los
10 tems que contenan la escala original (bradicinesia,
rigidez, postura, marcha, braceo durante la marcha, temblor, facie, seborrea, velocidad y autocuidado), se aadieron dos tems (balance y levantarse desde una silla). Todos
estos tems son baremados con una escala de 4 puntos
(desde el 0 hasta el 3), dando la posibilidad de obtener
una puntuacin final de 36. As, las puntuaciones mayores, indican mayor grado de discapacidad (EP leve de 1 a
10 puntos, de gravedad media de 11 a 20 puntos y grave
de 21 a 30 puntos). Los resultados obtenidos con esta escala han demostrado tener buena validez y seguridad por
varios estudios7,8.
La escala de CURS (Columbia University Rating Scale)
es una de las escalas ms utilizadas. Fue creada en 1969 y
su historia y su uso han sido revisados en aos recientes7. Valora siete tems (Bradicinesia, marcha, postura,
temblor en reposo, temblor postural, discinesias y posturas distnicas) a los cuales se les puede otorgar una
puntuacin entre 0 y 4. Entre las desventajas que se encuentran en esta escala es que no valora las actividades de
la vida diaria y el tiempo que el paciente se encuentra en
Off en relacin con el tiempo total que est despierto7.
La escala de la Marcha para la Enfermedad de Parkinson (EMEP) fue diseada por Martnez-Martn et al
(1997) para disponer de un instrumento especfico que
permitiera medir los aspectos ms relevantes de las alteraciones de la motricidad en dicha enfermedad. Esta
constituida en cuatro apartados: a) exploracin; b) capacidad funcional; c) complicaciones a largo plazo, y d) social. La justificacin se basa es la gran afloracin de tratamientos en pos de resultar efectivos para los trastornos
de la marcha, por lo que disponer de una medida efec-
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tiva, prctica y vlida para evaluar los resultados de estas nuevas terapias es una cuestin fundamental7.
Adems de las escalas anteriormente citadas, tambin
son conocidas: la escala de King College Hospital, en la que
adems de los sntomas y de los signos de la enfermedad, evala la discapacidad funcional y tambin posee
pruebas cronometradas; la escala de ISAPD (Intermediate Scale for Assessment of Parkinson Disease) creada en
1987 y elaborada a partir de mtodos de seleccin estadsticos sobre la base de las escalas NUDS, Webster y
UCLA y seleccionando slo 13 tems que tienen una
puntuacin de 0 a 3 (puntuacin total: 0 a 39)7.
Los fisioterapeutas, en definitiva, mostramos al paciente cuales son las estrategias para moverse ms fcilmente. Por lo tanto, necesitamos de instrumentos de
medida vlidos y fiables que puedan reflejar la movilidad de ese aparato locomotor alterado8.
FISIOTERAPIA EN EL PACIENTE
CON ENFERMEDAD DE PARKINSON
Objetivos de la fisioterapia
Segn el estadio evolutivo en el que se encuentre el
paciente, los objetivos del tratamiento fisioterpico pueden dividirse en cuatro grupos, teniendo en cuenta que
la determinacin de los mismos debe hacerse de manera individualizada y tras un examen exhaustivo de cada
individuo por parte del fisioterapeuta.
Estadio I y II de Hoehn y Yahr
1. Mantener o mejorar la movilidad del paciente y la
flexibilidad, evitando los acortamientos musculares y retracciones tendinosas, que den lugar a la aparicin de
deformidades.
2. Mantener una adecuada coordinacin.
3. Evitar los trastornos ortopdicos.
4. Maximizar la funcionalidad del paciente.
Estadio III de Hoehn y Yahr
1. Mantener la movilidad raqudea y de las extremidades.
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Se debe llevar a cabo un programa de educacin postural, un programa de estiramientos, sobre todo de la musculatura flexora y adductora y un programa de fortalecimiento muscular de la musculatura extensora. Es
importante prestar atencin a la flexibilidad del tronco, as
como llevar a cabo ejercicios de movilizacin y estiramiento de la regin cervical y torcica, para corregir la proyeccin de la cabeza y el aumento de la cifosis dorsal1,12.
Dolor
Se han descrito en la literatura frecuentes dolores en
enfermos de Parkinson en la regin de los muslos, regin cervical, zona proximal de los miembros superiores y cintura escapular. En estos casos es de gran utilidad
la utilizacin de las siguientes tcnicas:
Masoterapia: roce superficial y amasamiento.
TENS.
Termoterapia1,14.
Postura
Funcin respiratoria
Debido a la rigidez, la hipocinesia y la alteracin del
reflejo de la tos aparece una alteracin de la mecnica
ventilatoria. Todo ello produce un aumento del riesgo
de complicaciones respiratorias1,2,14. Con el fin de mantener una buena ventilacin se llevarn a cabo:
Ejercicios de respiracin diafragmtica1,3,14.
Ejercicios de expansin costal1-3,14.
Ejercicios combinados con ciclos respiratorios.
Programa de estiramientos de los msculos pectorales14.
Estos ejercicios debern ser realizados al inicio, durante y tras la realizacin del resto de ejercicios que se lleven
a cabo durante la sesin3.
Los ejercicios dirigidos a aumentar la movilidad torcica deben combinarse con aquellos dirigidos a mejorar
la movilidad del raquis y de los hombros12.
La postura del paciente con Parkinson viene caracterizada por un aumento de la cifosis dorsal, una proyeccin de la cabeza y cuello hacia delante, flexin y adduccin de caderas y hombros, flexin de rodillas, flexin
de codos, flexin de metacarpofalngicas, extensin de
interfalngicas y ligera oposin del pulgar1,14.
Es importante llevar a cabo un tratamiento postural,
tanto si la postura es errnea, tratando de corregirla,
como si es la adecuada, evitando la aparicin de una alteracin postural.
En el paciente con Parkinson aparece una disminucin de la base de sustentacin por la posicin en adduccin de los pies; la lnea de la gravedad, por la postural en flexin, cae sobre la parte anterior del pie o por
delante del mismo1.
Con el fin de reeducar el equilibrio y las reacciones
posturales es importante llevar a cabo ejercicios que estimulen las respuestas de enderezamiento14:
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Coordinacin
Movimientos amplios, basados en la repeticin, rtmicos y conjuntos, procurando atraer la atencin del paciente1,2.
Ejercicios de movilidad activa y coordinada de tronco y extremidades con el fin de disminuir la lentitud
del movimiento2,14.
Ejercicios de apertura alternativa de puos, oposicin del pulgar, coordinacin bimanual y coordinacin
de miembros inferiores y superiores1,2.
4. Ausencia o inversin del juego taln-punta: A travs de estmulos verbales debemos concienciar al paciente en el apoyo correcto taln-punta1,2.
Marcha
Transferencias
El patrn anormal de la marcha puede persistir despus de la restauracin del rango de movimiento12. Debemos observar la marcha del paciente, identificar las alteraciones y llevar a cabo un plan de correccin de las
mismas:
Se debe ensear al paciente la secuencia correcta de pasos de un decbito a otro, el paso a sedestacin, de sedestacin a bipedestacin, etc. Deben ser movimientos rpidos y en los que intervenga la totalidad del cuerpo1,3.
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nucin de la motilidad ocular, disminucin de la mmica facial y una disminucin del parpadeo1. Los siguiente
ejercicios permiten mantener y/o mejorar la motilidad
facial:
to de la medicacin. Para evitar la alteracin del trnsito intestinal se deben llevar a cabo ejercicios de potenciacin de la musculatura abdominal y masajes profundos siguiendo el trayecto del colon1.
CONCLUSIN
No existe ninguna prueba analtica, de neuroimagen o
neurofisiolgica que identifique la enfermedad de Parkinson, por lo que el diagnstico se basa slo en la clnica. Sin embargo, existen multitud de escalas de valoracin que nos permiten graduar la gravedad de la
enfermedad y establecer as unos objetivos de tratamiento.
Hoy en da, los estudios realizados sobre la eficacia del
tratamiento de fisioterapia en la EP, muestran que nuestra labor es efectiva en trminos de AVDs y parmetros
de la marcha (longitud de la zancada y velocidad), lo
cual permite al paciente mantener una calidad de vida
aceptable.
Por lo tanto, un abordaje transdisciplinar y un comienzo precoz del tratamiento reeducador, influir de
manera positiva en nuestros pacientes con EP.
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