Sunteți pe pagina 1din 39

Otita medie supurata

DEFINIIE
Otita medie supurata sau acuta reprezinta inflamatia acuta a mucoasei casei timpanului si
trompei lui Eustachio, de etiologie bacteriana sau virala, cu debut rapid si tabou clinic
zgomotos, ale carei manifestari caracteristice sunt otalgia, febra si otoreea purulenta.
ETIOLOGIE
Cauza determinanta a otitei medii suppurate(OMS) o constituie infectia microbiana,
singura sau n asociere cu virusuri.(5)Cei mai comuni agenti patogeni iyolati din aspiratele
urechii medii sunt: Streptococcus pneumoniae(30 - 50% din cazuri), Haemophilus influenzae
(15 - 25%), Moraxella(branhamella) catarrhalis (7 - 23%) (3), Streptococcus pyogenes
(aprox.13%).
Streptococcus pneumoniae
Este cel mai frecvent agent etiologic implicat in OMS si alte infectii bacteriene invasive
la copii de toate grupele de vrsta. Streptococcus pneumoniae este un diplococ G+ cu 90 de
serotipuri (clasificare facuta pe baza antigenului capsular polizaharid); frecventa fiecarui serotip
variaza ntre grupele de vrsta si zona geografica.
Din aspiratiile urechii medii de la pacientii cu OMS cel mai frecvent au fost isolate
serotipurile 19(23%din cazuri), 23(12,5%), 6(12%), 14(10%), 3(8,5%) si 18(&%).(9)
Pna recent aceasta bacterie era sensibila la majoritatea antibioticelor, inclusiv la
Penicilina G, Eritromicina si chiar Sulfonamide. nsa aparitia unor mutatii (ex: alterarea
proteinelor din peretele cellular care leaga penicilina) au dat nastere la tulpini multirezistente la
medicamente. O rata de rezistenta de 40% a fost raportata pentu 3 dintre clasele de antibiotice:

beta lactamine, macrolide si sulfonamide. Serotipurile 6B, 9V, 14, 19A, 19F, 23F sunt cel mai
frecvent rezistente la Penicilina.(9)
Haemophilus influenzae
In aspiratiile urechii medii de la pacientul cu OMS, Haemophilus influenzae este al doilea
ca frecventa dintre bacteriile izolate si este responsabil pentru aproximativ 20% din cazurile de
OMS la copilul prescolar. Infectia otica cu Haemophilus influenzae apare mai frecvent la copiii
predispusi la otita, la copiii mai mari si la adultii care au beneficiat de vaccin antipneumococic.
Haemophilus influenzae este un cocobacil G- clasificat in functie de prezenta sau nu a
capsulei n tipuri ncapsulate (6 clase distincte notate de la A la F) si n tipuri nonncapsulate,
mai greu clasificabile , dar cu o pondere mai mare n etiologia OMS. n 10% din cazurile de
OMS determinate de Haemophilus influenzae este implicat reprezentantul tipului B.
n zonele geografice unde vaccinul conjugat pentru Haemophilus influenzae tip B a fost
administrat de la vrste mici, riscul pentru tulpinile cu potential letal a fost mult diminuat.
Rezistenta acestei bacterii la Peniciline este exclusiva(95%) datorita structurii unei
singure enzyme - trietilen emelamina 1 lactamaza si n unele cazuri este determinata de
aproximativ 40% dintre tulpinile nontipice. Aceasta rezistenta poate fi combatuta relativ usor
prin utilizarea agentilor blocanti, cefalosporinelor cu spectru larg, macrolidelor sau
sulfonamidelor. (9)
Moraxella catarrhallis
Este un diplococ G- si face parte din flora normala a tractului respirator superior
uman.Prin anii 1970 aceasta bacterie a fost categorisita ca nonpatogena n infectiile urechii
medii desi constituia aproximativ 10% din toate bacteriile izolate din aspiratele otice ale copiilor
bolnavi. In acea perioada bacteria era aproape n totalitate sensibila la Ampicilina. Dupa numai

20 de ani este ntlnita ca agent pathogen I 25% din cazurile de OMS la copii, iar rezistenta la
Ampicilina este aproape universala. Aceasta schimbare se datoreaza secretiei unor izoenzime de
lactamaza care pot fi de origine plasmidica sau cromozomiala si care pot fi induse. Fiecare
bacterie poate secreta mai mult de o izoenzima. n present aproape toate formele sunt blocate de
acidul clavulanic si majoritatea nca sunt sensibile la sulfamide, cefalosporine sau macrolide cu
spectru larg.
Moraxella catarrhallis a fost gasita adesea mpreuna cu alti patogeni ai cailor respiratorii.
Lactamazele (cefalosporinazele) pe care aceasta bacterie le secreta pot proteja bacteriile
patogene secundare de agentii microbieni la care el ear putea fi n mod natural sensibile.(9)
Streptococcus pyogenes
Este un streptococ de grup A, un coc G+, patogen principal din faringe cu mai mult de 80
de tipuri de proteina M distincte. Desi a cunoscut un declin n ultima jumatate de secol n ceea
ce priveste virulenta si frecventa implicarii in patogenia OMS, nca se situeaza pe al patrulea loc
n ierarhia bacteriilor izolate din aspiratiile urechii medii.
La nceputul anilor 1900 determina asa numita "Otita medie supurata necrotica" cu
manifestari clinice grave caracterizate prin necroza membranei timpanice, a osicioarelor, a
periostului, mucoasei timpanice si celulelor mastoidiene aerate, cu pierderea comleta a
vascularizatiei normale, toate acestea ducnd la pierderea auzului conductive si uneori a celui
sensorial fara sanse de vindecare completa. n present, n tarile industrializate aceasta entitate
este doar de interes istoric, iar aceasta se datoreaza mbunatatirii tratamentului primar si a
accesului la teste de identificare rapida. Din pacate, n tarile slab dezvoltate sau aflate n zonele
n care medicina moderna nu a ajuns aceasta patologie este nca prezenta.
Streptococcus pyogenes a aratat o minima capacitate de a dezvolta rezistenta la agentii
antimicrobieni. 13113t1914n

Acestia au fost agentii patogeni cel mai frecvent implicati n etiologia OMS. n infectia
acuta a urechii medii mai pot fi implicati si patogeni aerobi, anaerobi si chiar virusuri.
Printre patogenii aerobi implicati se gasesc : Staphilococccus aureus, Pseudomonas
aeruginosa, Enterobacter sp., Chlamidia pneumoniae si Mycoplasma pneumoniae ( ultimii doi patogeni neobisnuiti dar semnificativi n OMS asociata cu infectii ale tractului respirator
superior).
Bacteriile anaerobe sunt implicate de obicei n alte tipuri de otita medie, nu n forma
acuta. Daca se ntmpla sa fie izolati dintr-un aspirat al unei urechi medii cu OMS, de cele mai
multe ori nu sunt izolate singure.
Virusurile au fost identificate ca agenti infectanti unici doar n 6 - 25% din aspiratele
urechii medii obtinute de la copiii cu OMS. Ele pot fi detectate prin identificarea antigenelor
specifice dupa aspirarea pe ac a secretiilor urechii medii. Cel mai frecvent a fost izolat Virusul
Sincitial Respirator (VSR), urmat de virusurile parainfluenzae, adenovirusuri si virusurile
coxsachie.
Etiologia otitei medii supurate poate fi diferita n functie de grupa de vrsta si starea
anterioara de sanatate a copilului. Astfel, n perioada neonatala, cel mai des sunt implicate
bacteriile G- , Escherichia coli, Enterococcus species si Streptococcus pyogenes de grup B.
Acesti agenti patogeni sunt adesaea izolati din urechea medie, desi procentajul total este
probabil mai mic de 10% din nou-nascutii cu OMS.
Copii internati pot dezvolta o otita medie acuta n care sunt implicati n special germenii
din flora patogena de spital.
Copiii cu timpanostomie cu sau fara tuburi aeratoare pentru mentinerea drenajului, pot
face episoade de otita n special cu Staphilococcus aureus, Streptococcus epidermidis si
Pseudomonas aeruginosa.

FACTORI FAVORIZANI
Factorii care duc la aparitia OMS pot fi mpartiti n 2 categorii:
A.

Factori ce tin de pacient (endogeni sau nemodificabili)

B.

Factori ce tin de mediu ( modificabili)


A. Factorii nemodificabili sunt:

1.

Vrsta ( 6luni - 3 ani ) - datorita particularitatilor anatomo-fiziologice ale urechii

la copilul mic. Pna la 6 ani trompa lui Eustachio este scurta si larga, plasata orizontal ceea ce
explica usurinta cu care microbii prezenti n nazofaringe pot ajunge n urechea medie,
determinnd infectarea ei.
2.

Sexul - n urma observatiilor din clinici si a studiilor efectuate s-a ajuns la

concluzia ca baietii dezvolta mai frecvent si n numar mai mare OMS.


3.

Rasa - copiii nativi americani, indieni, eschimosi si australieni sunt mai predispusi

la a dezvolta otita dect copii de alte rase.


4.

Factorii genetici - s-a observat o agregare familiala a cazurilor de OMS precum si

o evolutie multirecurentiala (peste 6 episoade) n familiile n care parintii au dezvoltat episode


de OMS n copilarie.
5.

Defecte structurale ce tulbura functionalitatea trompei lui Eustachio - de exemplu:

palatoschizis, lueta bifida, despicatura palatina submucoasa sau alte malformatii cranio-faciale.
La acesti copii, malformatia respectiva ofera nca o poarta de intrare pentru germenii patogeni.
6.

Disfunctia trompei lui Eustachio - acesta este considerat principalul mecanism prin

care apare n general otita medie, trompa lui Eustachio fiind cea care asigura ventilarea si
mentinerea unei presiuni corespunzatoare n ureche medie.
7.

Imunodeficientele (cum ar fi: boala granulomatoasa, deficiente de imunoglobuline,

tratamentul imunosupresor, infectia HIV, tratamentul chimioterapic) sau alte afectiuni sistemice

( bolilie tesutului conjunctiv, sindromul Down, bolile neuromusculare, tumori nazofaringiene)


sunt situatii n care OMS poate apare cu usurinta.
8.

Factorii alergici - prin procesul inflamator pe care l determina duc la nfundarea

nasului si la perturbarea consecutiva a functiei trompei lui Eustachio.


9.

Factori infectiosi - aici pot fi amintite infectiile virale recurente sau infectii

bacteriene ale cailor respiratorii superioare si ale mucoasei si formatiunilor nazofaringiene (ex:
adenoidita, amigdalo-faringita, rinosinuzite)
10.

Interventiile operatorii n teritoriul nazofaringian, cum ar fi: adenectomia,

amigdalectomia, rezectia de cornete, a septului nazal, tamponamentul anterior si posterior al


foselor nazale.(5)
11.

Otita tratata cu antibiotice n ultima luna.

12.

Otita recurenta n antecedente.

13.

Prezenta veghetatiilor adenoide (polipii) - faciliteaza stagnarea secretiilor n

trompa lui Eustachio.


14.

Distofia grava.

15.

Plnsul sau suflarea incorecta a nasului - favorizeaza mpingerea secretiilor n

trompa lui Eustachio, antrennd obstruarea acesteia si accentuarea infectiei.


16.

O posibila cauza n aparitia otitei poate fi "tragerea permanenta a nasului" (asa

numitul "sniffing")
17.

Existenta unei perforatii timpanice - care permite invazia germenilor patogeni si

localizarea procesului infectios la nivelul mucoasei timpanice. O spalatura auriculara, facuta n


scopul de a extrage un dop de cerumen sau un alt corp strain auricular, poate vehicular germenii
patogeni din canalul auditiv extern prin perforatia timpanului n casuta, producnd astfel otita
medie.(5).
Casuta timpanica se poate infecta pe calea conductului auditiv extern n caz de
preexistenta a unei perforatii timpanice uscate si n timpul bailor de ru, mare sau piscina, prin

patrunderea apei infectate sau vehicularea germenilor din conduct, dnd nastere formei de otita
numita "otita piscinelor".(5)
18.

Traumatismele otomastoidiene, craniene si infectiile urechii externe.

19.

mpiedicarea pneumatizarii mastoidei de catre starile inflamatorii intercurente

locale coincide cu aparitia OMS


20.

Conditiile histoanatomice ale mucoasei timpanice si structura mastoidei. Starea

hiperplastica a mucoasei, cu prezenta de resturi de tesut embrionar mixomatos situate sub stratul
ei, constituie un mediu favorabil de localizare si extindere a procesului infectios endotimpanic.
Acest fapt este verificat de aparitia frecventa o otopatiilor la sugar si copilul mic unde tesutul
mixomatos submucos se gaseste din abundenta. Tot acest fapt explica si cronicizarea cu usurinta
a otopatiilor acute aparute la aceasta vrsta.(5)
B. Factorii modificabili sunt reprezentati de:

1.

ngrijirea copiilor n colectivitati ( crese, gradinite) datorita contactului prelungit

cu alti copii.
2.
3.

Familii numeroase n care mai exista un copil cu otita.


Conditii socio-economice precare, n special daca implica starea proasta de

nutritie4.

Malnutritia

5.

Fumatul pasiv - sugarii expusi fumului de tigara dezvolta mai frecvent infectii ale

urechii medii dect sugarii care nu sunt expusi la aceasta noxa. n plus, infectiile urechii la
copiii expusi la fumul de tigara au o evolutie mai lunga.
6.

Alimentatia la biberon - sugarii alimentati artificial( cu biberonul) sunt mai

predispusi la a dezvolta infectii ale urechii medii dect sugarii alimentati natural (la sn). Riscul

de a dezvolta o OMS la sugarii hraniti artificial este si mai mare daca primesc alimentatia n
pozitie orizontala ( pozitia corecta este cea verticala).
7.

Sezonul rece - datorita frecventei crescute a racelilor si infectiilor tractului

respirator superior.
8.

Corpii straini - intubatia nazotraheala, alimentatia pe sonda nazogastrica

9.

Folosirea suzetei - creste riscul de aparitie a unei infectii otice.

10.

Pozitia nclinata la dormit.

Exista 4 gupe de copii cu susceptibilitate crescuta pentru OMS:

Copiii nascuti prematur.

Copiii ai caror parinti prezinta un teren familial allergic.

Copiii care prezinta antecedente de reflux gastro-esofagian.

Copiii ce au dezvoltat otite ce au afectat ambele urechi nca din primii ani de

viata.
FIZIOPATOGENIE
Urechea medie face parte dintr-un sistem anatomo-functional ce cuprinde fosele nazale,
nazofaringele, trompa lui Eustachio si celulele mastoidiene. Fiecare dintre acestea sunt acoperite
de un epiteliu de tip respirator alcatuit din celule ciliate, celule secretoare de mucus si celule ce
pot secreta imunoglobuline.(3) Dintre aceste structuri, casuta timpanului si celulele mastoidiene
sunt, n mod fiziologic, sterile.
Agentul patogen microbian poate invada urechea medie pe 4 cai:
1.

pe cale tubara

2.

pe cale hematogena

3.

pe cale externa

4.

pe cale limfatica

1.

Pe cale tubara

Trompa lui Eustachio ndeplineste n mod fiziologic 3 roluri majore:


-

de ventilatie sau de echilibrare a presiunii ntre faringe si urechea medie,

mentinnd n aceasta o presiune usor negativa;


-

de protectie fata de secretiile nazofaringiene si de cresterile de presiune de la acest

de drenaj al secretiilor din urechea medie catre nazofaringe.(3)

nivel;

Aceste functii sunt realizate prin intermediul muschiului tensor al valului palatin,
principalul dilatator activ al trompei.
La copii n general functia ventilatorie a trompei este mai proasta n cpmparatie cu adultii.
La ea se adauga si faptul ca trompa este mai scurta, mai orizontala si are un support
cartilaginous mai redus. Toti acesti factori cresc frecventa OMS la copii.(3)
Cele mai multe cazuri de OMS se datoresc, nsa, unei disfunctii ale trompei lui Eustachio,
disfunctie care poate apare n urma unei obstructii mecanice

(ex:anomalii morfologice,

hipertrofie adenoidiana, neoplasme, inflamatie, infectie, alergie)sau poate fi de natura


functionala (ca urmare a afectarii inervatiei muschiului tensor al valului palatin).
a)

Disfunctii datorate obstructiei mecanice

Cel mai frecvent OMS este consecinta unei infectii acute, obisnuit virale, a cailor
respiratorii superioare care implica si nazofaringele. Inflamatia de la nivelul nazofaringelui se
extinde spre capatul intern al trompei lui Eustachio determinnd inflamatia urmata de obstructia
acesteia. Daca obstructia persista suficient timp urechea medie nu mai este ventilata

corespunzator, n interiorul ei are loc resorbtia aerului (azotul si oxigenul difuzeaza n celulele
mucoase ale urechii medii) si se dezvolta o presiune negativa.
Exista o teorie care, pornind de la acest fapt, explica aparitia ulterioara a OMS: daca
presiunea negativa formata n urechea medie persista sufficient de mult timp si cu o
magnitudine potrivita, apare un transudat din mucoasa, ce conduce la o eventuala acumulare
seroasa - n principal secretie sterila. Deoarece trompa lui Eustachio nu mai functioneza adecvat
( nu mai dreneaza secretiile acumulate si nici nu mai ventileaza urechea medie), secretia devine
un mediu ideal pentru proliferarea bacteriana.(13)
Germenii ajung n casa timpanului prin fenomenul de aspirare : n casa timpanului exista
o presiune negativa sub actiunea careia, la cea mai mica deschidere a trompei

are loc

fenomenul de suctiune( aspirare) a secretiilor din nazofaringe. Stranutul, suflarea


necorespunzatoare a nasului, sughitul sunt momente cnd trompa devine permeabila si
favorizeaza patrunderea secretiilor n urechea medie.
Obstructia trompei face din casa timpanului un spatiu nchis, neaerat, cu staza a secretiilor
ceea ce le permite agentilor patogeni sa colonizeze toate anexele si chiar sa le sporeasca
virulenta.
Raspunsul urechii consta n instalarea unei reactii inflamatorii acute caracterizata prin
vasodilatatie, exudat, invazie leucocitara, fagocitoza, raspuns immunologic local - toate acestea
determinnd mostra clinica de OMS.
b)

Disfunctii de natura functionala

Un numar mic de copii sunt predispusi episoadelor de otita datorita hipotoniei trompei lui
Eustachio. Copiii cu tulburari neuromusculare sau anomalii ale primului sau celui de-al doilea
arc sunt predispusi la refluxul continutului nazofaringian n casa timpanului.

2.

Pe cale hematogena

OMS pote lua nastere si pe cale vasculara, n special la nou-nascuti si la copiii distrofici
n cursul bolilor infectocontagioase si al tuberculozei, ea constituind o boala nsotitoare sau o
parte din ntregul complex morbid al afectiunii initiale.(5)

3.

Pe cale externa

Agentii patogeni pot patrunde n urechea medie direct din exterior. Aceste situatii sunt
mai rare, dar se pot ntlni n cazul preexistentei unei perforatii timpanice uscate n timpul bailor
n mare, piscina sau ru. Germenii existenti n conductul auditiv extern sunt mpinsi de apa prin
perforatia timpanica n interiorul urechii medii.
Alta modalitate de patrundere a germenilor

direct din mediul extern o reprezinta

traumatismele mastoidiene, caz n care infectia casei timpanului se face pe cale retrograda,
antro-aditala, sursa infectioasa fiind reprezentata de procesul osteitic mastoido-antral.(5)
4.

Pe cale limfatica

Aceasta cale de infectare a urechii medii este nca incerta.


Pentru a deveni patogene n organele cavitare, cum sunt urechea medie si sinusurile, cele
mai multe bacterii trebuie sa adere de mucoasa ce captiseste cavitatea. Infectiile virale ataca si
distrug mucoasa de tip respirator ceea ce faciliteaza abilitatea bacteriei de a deveni patogena n
nazofaringe, trompa lui Eustachio si casa timpanului. Aceasta teorie poate explica recuperarea
de antigene virale aspirate din urechea medie a copiilor cu OMS, n timp ce doar rareori se
izoleaza virusul.(9) Deasemenea arata rolul premergator al unei infectii virale n aparitia

infectiei bacteriene ( virusurile "pregatesc" mucoasa casei timpanului, usurnd astfel adeziunea
adevaratilor patogeni pe suprafata ei).
Modele mai noi descriu ca eveniment primar inflamatia mucoasei urechii medii cauzate
de reactia la bacterii deja existente n urechea medie. Bluestone si colaboratorii au
aratat( folosind probe radiografice) ca refluxul crescut n trompa lui Eustachio este demonstrabil
la copiii predispusi la OMS. Acest reflux se poate gasi n mod sigur si la indivizii saaatosi.
Mediatorii inflamatiei eliberati ca raspuns la actiunea antigenelor bacteriene, induc "upregulation" a genelor secretoare de mucina. Productia bogata de secretie mucoasa furnizeaza un
mediu propice pentru proliferarea bacteriana rezultnd OMS
ANATOMIE PATOLOGIC
Modificarile anatomo-patologice intereseaza tesuturile tuturor sectoarelor urechii
mijlocii: trompa, casuta timpanica, aditusul, antrul si grupurile celulare mastoideine.
n faza initiala, presupurativa, leziunile sunt cele caracteristice inflamatiei banales
hyperemia, congestia si ngrosarea mucoasei, dilatasia vasculara si prezenta de serozitate la
suprafata. Microscopic se constata o infiltratie leucocitara a corionului mucos, fara modificarea
epiteliului. Aceste leziuni pot fi foarte pronuntate la nivelul trompei, a carei mucoasase
tumefiaza si, prin hipersecretia produsa de iritatia glandelor, contribuie la agravarea focarului
otic.
n faza mai avansata a bolii, epiteliul este distrus partial sau total, mucoasa prezinta o
puternica ngrosare, secretia seroasa devine net purulenta, creste n cantitate, formnd un
adevarat "abces cald" al casutei timpanice.
n alt stadium, procesul lezional cuprinde att straturile epiteliale ct si scheletul
conjunctiv al membranei timpanice pe care o mpinge nspre conduct si n ultima instantao
perforeaza, asigurnddrenarea abcesului.

Uneori, destul de rar, procesul infectios se localizeaza numai la o anumita portiune a


cutiei timpanice, realiznd forme circumscrise, nchistate de otite, dintre care merita sa fie
mentionate "tubo-mezo-timpanita" si "epi-retro-timpanita"( studiate n amanuntime de scoala
sovietica)
Puroiul present n toate compartimentele urechii mijlocii, la nceput are aspect seros sau
sero-sanguinolent, mai trziu net purulent, de culoare galben-verzuie ca sa devina, spre sfrsitul
bolii, mucos, filant, disparnd o data cu vindecarea otitei. Cantitatea lui variaza de la caz la caz
n functie de natura si virulenta microbiana si de reactia organismului.
O data cu oprirea supuratiei n majoritatea cazurilor perforatia timpanica se nchide
datorita regenerarii preliferativea tesuturilor ei marginale. Cteodata, din cauza tulburarilor
trofice, sau a distrugerii massive a membranei provocata de procesul infectios, perforatia devine
definitiva; alteori, n cursul regenerarii se produc n cutia timpanica bride adezive ntre
osicioare, ntre timpan si promontoriu, cu consecinte functionale nefavorabile.(5)
ALGORITM DIAGNOSTIC
Tablou clinic
Simptomatologia OMS este variabila - exista forme asimptomatice ( ex. La nou-nascuti),
forme cu manifestari nespecifice sau cu simptomatologie moderata si forme cu debut zgomotos
si cu aparitia complicatiilor chiar din momentul instalarii otitei.
Aspectul clinic este dictat de: vrsta bolnavului, cauza generatoare a otitei, virulenta
infectiei, tipul constitutional al bolnavului, precocitatea diagnosticului si masurile terapeutice
aplicate.
La sugari debutul otitei are , de obicei, manifestari nespecifice ca: agitatie, neliniste,
tipete nocturne, frecarea capului pe perna ( manifestarea clinica a otalgiei), varsaturi, diaree,

semen meningeale, fotofobie si, n cazurile grave, chiar convulsii. Copilul plnge mai des,
apparent fara motiv, se alimenteata si doarme mai prost. Un semn indicator pentru infectia otica
este ntreruperea suptului cu tipete, deoarece deglutitia intensifica durerea. Febra poate fi
prezenta doar la 1/3 din sugarii cu OMS.
Ganglionii limfatci din regiunea apofizei mastoide pot fi tumefiati si durerosi la palpare.
Dar, existenta ganglionilor si n reregiunea sanatoasa indica absenta unei legaturi ntre
limfadenita si otita.
La copiii mai mari si adolescenti simptomatologia este mai specifica. Debutul este de
obicei precedat de semnele unei infectii virale a cailor respiratorii superioare, cel mai ades de tip
rinita sau rinofaringita. Copilul acuza otalgie

(principalul semn indicator al otitei), febra (n

cele mai multe cazuri), senzatia de ureche nfundata pna la pierderea auzului la urechea
afectata, senzatia de plenitudine craniana, vertij, acufene (vjituri n ureche), ataxie
(instabilitate n mers) si, daca a avut loc perforarea spontana a timpanului, otoree (serosanguinolenta sau franc purulenta, n functie de stadiul bolii). Toate aceste simptome apar pe
fondul unei stari generale alterate, manifestata prin : iritabilitate, anorexie, odihna deficitara.
Otitei medii i se descriu 3 stadii: inflamator( presupurativ), supurativ (adevarata OMS) si
de refacere. Taboul clinic urmeaza succesiunea evolutiei fazelor leziunilor morfopatologice
endotimpanice.
Astfel, n prima faza simptomul initial subiectiv cel mai important este durerea auriculara
- otalgia - survenita brusc, violent, pulsatila, localizata n fundul conductului auditiv extern, cu
iradiere n regiunea mastoidooccipitala, vertex, dinti si ochi. Ea se exacerbeaza n timpul noptii
producnd insomnie, stare de agitatie, cu epuizarea consecutiva a bolnavului.
Otalgia este nsotita de urcaea brusca a temperaturii corporale care poate atinge 39 - 40C,
cite o data nsotita de frison. La sugar si copilul mic febra crescuta poate determina agitatie,

convulsii, delir sau prostratie. Curba termica este indicatorul gravitatii si virulentei infectiei
otice precum si a nceputului procesului de resorbtie.(5)
Din punct de vedere functional, auzul este ntotdeauna scazut; scadere ce se poate instala
brusc sau treptat. Tipul hipoacuziei este de transmisie, caracterizat prin triada Bezold:
-

Rinne negative de partea bolnava;

Weber lateralizat de aceeasi parte

- Schwabach prelungit si scaderea pragului de audibilitate a sunetelor


joase.
Comprimarea ferestrelor labirintice de catre continutul purulent al casutei reduce
capacitatea auditiva pe toate frecventele; bolnavul nu aude vocea soptita, pe cea de conversatie
o percepe numai din apropiere si nu aude deloc bataaile ceasului. Hipoacuzia este nsotita de
multe ori de acufene si ameteli, semen de iritatie labirintica datorata toxiinfectiei terminasiilor
simpatico de la nivelul promontoriului, al plexului carotico-timpanic si al fibrelor senzoriale din
organul Corti.(5)
Starea generala este alterata, bolnavul este fara apetit, oboist, incapabil de a desfasura
activitati obisnuite. Pulsul urmeaza curba termica.
Faza a doua este reprezentata de adevarata OMS, sau faza postperforativa.
Perforatia timpanului se produce destul de des spontan sau este facuta n scop therapeutic.
Perforasia timpanica, daca este destul de larga si de bine situata, serveste drept orificiu de
drenare a colectiei purulente endo-timpanice, fiind urmata de regula de o mbunatptire a starii
locale si generale a bolnavului. Durerile oto-mastoidiene diminueaza n intensitate sau dispar,
febra scade, se restabilesc somnul si pofta de mncare. (5)Aceasta stare de ameliorare poate fi

doar trecatoare, febra si ntreg cortegiul de simptome pot reapare oricnd deaceea se indica o
supraveghere atenta a bolnavului n primele zile.
Din punct de vedere functional auzul este mult mai scazut ca n faza preperforativa a
otittei, scaderea lui putnd progresa n intensitate.
Examenul obiectiv n OMS
Desi este o afectiune frecvent ntlnita, diagnostigul OMS ridica uneori probleme prin
simptomele sale, uneori nespecifice. Datorita acestui fapt, de-a lungul timpului s-au inventat
diferite instrumente si metode prin intermediul carora diagnosticul de OMS sa fie unul de
certitudine. n prezent sunt utilizate urmatoarele categorii de investigatii otice:
A.

Teste

speciale

reprezentate

de:

otoscopia

pneumatica,

timpanometria,

reflexometria acustica, nazofaringoscopia.


B.

Investigatii imagistice: timpanoscopia, radiografia apofizelor mastoidiene, CT si

C.

Procedee diagnostice: timpanocenteza si miringotomia.

A.

Teste speciale

IRM.

Otoscopia pneumatica
Este procedura standard n diagnosticarea OMS si a OM cornice, deoarece permite
evaluarea mobilitatii, coloratiei, gradului de transparenta si a integritatii membranei timpanice,
adica exact a factorilor care prezinta modificarile esentiale n OMS.
n mod fiziologic membrane timpanica are pozitie neutra (nici retractata, nici bombata),
culoare gri-sidefat,este transparenta si raspunde vioi la presiune pozitiva sau negativa, oferind
dovada unui spatiu plin cu aer n spatele ei.

Ca si semnele clinice, semnele obiective prezinta particularitati n functie de stadiul de


evolutie al bolii. Astfel n faza preproliferativa a otitei medii, examenul otoscopic arata
congestia difuza a membranei timpanice care are culoare rosie, cu vascularizatie abundenta de-a
lungul mnerului ciocanului, a membranei Schrapnell si chiar a tegumentelor din jurul insertiei
timpanice. Procesul congestiv face sa dispara cele 3 puncte de reper obisnuite ale membranei
timpanice : reflexul luminos, apofiza externa a ciocanului si ligamentele timpano-maleolare.
Suprafata timpanica, din cauza turgescentei capilarelor si a descuamarii epiteliale superficiale,
si pierde luciul si netezimea putndu-se observa la controlul cu lupa mici neneregularitati de
forma lineara sau rotunda.
Membrane timpanica si schimba orientarea si forma: portiunea postero-inferioara sau
intreaga membrana devine convexa si bombeaza n spre meat. O privire mai atenta permite
uneori sa se observe prin transparenta, n spatele punctului cel mai proieminent al convexitatii, o
imagine galbena indicnd prezenta puroiuluin casuta. Aici se produce de obicei perforatia
spontana a abcesului cald endotimpanic si acesta constituie locul de electie al paracentezei.
Imaginea timpanica nu este aceeasi la toti bolnavii: ea variaza cu vrsta si cu starea
anterioara a membranei timpanice. La sugari, pe lnga faptul ca examenul otoscopic se
realizeaza cu dificultate din cauza pozitiei conductului, pot apare false diagnostice de OMS
deoarece la aceasta vrsta plnsul, tipatul sau simpla curatare a conductului auditiv extern pot
determina congestia timpanului.(5)
Tabloul otoscopic n faza supurativa este cu totul diferit fata de prima. Conductul auditiv
extern este plin cu secretii, la nceput cu aspect sero-sanguinolent, mai trziu sero-purulent, apoi
franc purulent, de coloratie galben-verzuie, nemirositoare. Cantitatea secretiei este variabila:
uneori este abundenta nct trece prin pansament murdarind perna, alteori este redusa. Cantitatea
puroiului depinde de natura germenului patogen si de ntinderea procesului lezional. Prinderea
concomitenta a ntregului bloc mastoidian, mareste n mod considerabil cantitatea de puroi.

Dupa toaleta conductului, care se executa cu blndete, se poate observa puroiul pulsatil,
care vine sub presiune print-o perforatie din casuta timpanica. Perforatia pare uneori ca un punct
stralucitor asemanator cu "o picatura de mercur"(Aubrz) nsotit de miscari sincrone cu pulsul.
Pulsatia se datoreste presiunii existente n casuta ca o consecinta a ngrosarii mucoasei
timpanice si a dilatarii arteriolelor din aceasta regiune.
Perforatia variaza ca forma si sediu de la caz la caz. Cea spontana poate avea locuri
diferite: n cadranul antero-inferior sau postero-inferior, cea terapeutica si are sediul de electie
n cadranul postero-inferior. Marginile perforatiei, din cauza infiltratiei si edematierii tesuturilor,
nu sunt lineare. Marimea ei uneori este suficienta, alteori este mult prea mica ca sa poata asigura
un bun drenaj. n astfel de cazuri se impune largirea ei, singurul mijloc n stare de a nlatura
retentia si a evita aparitia complicatiilor.
Perforatiile cu sediul postero-superior sau la nivelul membranei Shrapnell indica prezenta
unei otite nchistate n aceasta regiune. n aceasta forma de otita, timpanul mbraca aspectul unui
buzunar n vrful caruia este asezat orificiul perforatiei, pe unde se prelinge ncet puroiul sub
forma de picaturi.
n formele grave de otita, n special cele consecutive bolilor infecto-contagioase
(scarlatina, pojar, difterie, febra tifoida) timpanul poate fi distrus mpreuna cu sistemul osicular
chiar de la nceputul bolii, ramnnd doar cteva resturi din oscioarele auriculare.(5)
Timpanometria
Timpanometria estimeaza presiunea din urechea medie prin masurarea impedantei
electroacustice. Vrful instrumetului se introduce n ureche, se modifica presiunea aerului n
interiorul urechii si apoi se masoara raspunsul timpanului.
Timpanometria este indicata:

Pentru confirmarea diagnosticului n cazurile cu o simptomatologie

saraca sau cnd otoscopia nu este concludenta. Aceasta situatie se ntlneste n special la
sugari, la care simptomele otitei medii acute sunt, mai ales, generale si semnele otoscopice
clasice de inflamatie pot fi absente, chiar n prezenta exudatului pururlent n casa timpanului. n
aceste cazuri timpanometria permite un diagnostic corect. Deasemenea timpanograma poate fi
utila n evitarea diagnosticului excesiv de otita medie acuta, situatie ntlnita destul de frecvent
n consultatiile de urgenta din policlinici si spitale de exemplu n prezenta timpanului hiperemic
de cauza febrila ("pink drum", n descrierile anglo-saxone). (2)

Pentru urmarirea evolutiei OMS. n acest sens timpanometria faciliteaza

diferentierea unei otite supurate rapid si complet de o otita n care exudatul persista, chiar
asimptomatic, situatie n care pacientul trebuie reexaminat. Fara timpanometrie exista tendinta
de a supraextima vindecarea unei otite medii supurate.
Timpanometria este utila n special pentru urmarirea evolutiei otitei medii acute, frecvent
recidivante; metoda obiectiveaza persistenta inflamatiei n intervalele asimptomatice si permite
depistarea n timp util a exudatelor devenite cronice (peste 3 luni). (2)
Cea mai simpla clasificare a timpanogramei este cea propusa de Jeerger, care distinge 3
tipuri:

Tipul A - traseu normal - curba ascutita cu vrf nalt (peste 5 U complianta) n

apropiere de presiunea 0 mm H2O;

Tipul B - absenta vrfului si compliana foarte diminuata;

Tipul C - complianta normala, dar la o presiune sub 100 mm H2O;

(fig 17 - 2, cartea 2 pag 187)


Reflexometria acustica

Este o alternativa la timpanometrie, cu rol n detectarea unui exudat n urechea medie.


Metoda este inferioara timpanometriei deoarece nu permite diferentietea ntre obstructia tubara
simpla si exudat, este totusi mai practica, putnd fi efectuata cu ocazia vizitelor la domiciliu.(2)
Avantaje si dezavantaje ale tipanometriei si reflexometriei scustice
Timpanometria si reflexometria acustica au, fiecare, proprietati care fac valoroase n a
oferi informatii despre posibilitatea prezentei secretiilor n urechea medie. Nici una nsa nu este
un instrument perfect, amndoua au limite. Ambele instrumente au modele portabile, care le
permite sa fie mutate dintr-o camera de examinare n alta. Reflexometria acustica are avantajul
de a nu necesita crearea unui vid ("sigiliu") n canalul auricular, ceea ce mbunatateste eficienta
utilizarii ei la copiii necooperanti. Timpanometria ofera n plus informatii despre presiunea
actuala n spatiul urechii medii. Ambele instrumente pot fi conectate la imprimante oferind
astfel inregistrarea permanenta a rezultatelor, pentru a putea fi comparate la examinarile
ulterioare si pentru documentarea asigurarilor medicale. (11)
Nazofaringoscopia
Controlul organelor nazofaringiene, obligatoriu totdeauna, va arata prezenta unei
adenoidite, rino-sinuzite, amigdalofaringite, sursele obisnuite ale unei otite medii supurate.
B. Investigatii imagistice
a). Otoscopia otica (timpanoscopia) pune n evidenta modificari vizibile ale structurilor
auriculare.
b). Radiografia apofizelor mastoidiene
c). CT scanning - poate fi necesar pentru vizualizarea opacifierii, unui colesteatom sau
sechestru sau pentru determinarea eventualelor complicatii.

d). IRM - poate fi mai potrivita dect CT scanning-ul pentru diagnosticarea complicatiilor
intracraniene suspectate.
Aceste investigatii, datorita costurilor ridicate si a disponibilitatii limitate sunt utilizate
doar n cazuri speciale de otita medie supurata.
C. Procedee diagnostice
a). Timpanocenteza
Reprezinta punctionarea membranei timpanice cu un ac, de obicei n cadranul posteroinferior (sau antero-inferior dupa alti autori) si aspirarea continutului casei timpanului. n
general timpanocenteza se efectueaza fara anestezie dupa sterilizarea conductului auditiv cu
alcool izopropilic si betadine. Se aspira continutul urechii medii ntr-o seringa sterila pentru a
identifica microbii si particularitatile lor.
n otita medie supurata timpanocenteza este utilizata att n scop diagnostic ct si n scop
terapeutic.
Din motive de cost, efort si lipsa disponibilitatii timpanocenteza nu se foloseste de rutina
n managementul OMS. Acest procedeu este utilizat numai n situatii speciale cum ar fi:

Nou-nascuti mai mici de 6 saptamni la care se suspecteaza OMS deoarece OMS

nediagnsticata corect la aceasta vrsta poate duce la complicatii grave datorita lipsei
simptomelor otice sau, n unele cazuri, datorita debutului direct prin sepsis.

Pacienti imunocompromisi sau imunosupresati (copii cu leucemie cu deficiente

imune, aflati sub tratament chimioterapic). La acesti copii este posibil sa nu se manifeste
raspunsul inflamator tipic descris. Uneori singurii indicatori pentru OMS la acesti pacienti sunt
aparitia simultana a sepsisului si secretiei seroase a urechii medii. (9)

Pacienti la care terapia antimicrobiana a esuat (dupa 3 zile de administrare

corecta) si care continua sa prezinte semne locale sau sistemice de sepsis

Pacienti la care au aparut complicatii ale urechii medii n ciuda tentativelor de a

izola agentul etiologic din alte locuri (ex: LCR, snge)

Pacienti care prezinta recurenta semnelor de OMS n decurs de 7-10 zile de la

sfrsitul terapiei initiale, n vederea recoltarii de secretii otice si realizarii de culturi pentru a
identifica agentul patogen.

Pacienti care dezvolta complicatii, situatie n care este necesara cultura din

secretiile otice n vederea instituirii unei conduite terapeutice corecte.


Pe lnga punerea n evidenta a secretiei purulente n casa timpanului, timpanocenteza
procura si o excelenta sursa pentru cultura si deasemenea suprima un potential focar pentru
infectiile recurente.
b). Miringotomia (timpanotomia)
Reprezinta incizia membranei timpanice n cadranul postero-inferior (sau antero-inferior
dupa alti autori) cu drenajul cavitatii timpanice. Acest procedeu poate nlocui timpanocenteza
sau o poate continua (o timpanocenteza poate fi convertita n miringotomie si sa devina
terapeutica prin largirea gaurii n membrana timpanica dupa ndepartarea puntilor cu un forceps
special - "microalligator").
Indicatiile miringotomiei sunt urmatoarele:

Prezenta n urechea medie a unui exudat gros;

Insuficienta sau esecul terapiei;

Prezenta complicatiilor acute supurative sau a paraliziei faciale.

Pe lnga aceste investigatii este necesara punerea n evidenta a unor eventuale complicatii
asociate OMS. Pentru aceasta se evalueaza starea psihica a copilului cu notarea semnelor de
iritatie meningeala sau a ataxiei si examinarea mastoidei.
O eventuala extindere la nivel mastoidian se manifesta prin: durere, eritem, tumefactie
retroauriculara, cu departarea pavilionului urechii si stergerea pliului retroauricular. Exercitarea
unei presiuni la nivelul antrului si vrfului mastoidei determina, de obicei, exacerbarea durerii.
Poate exista si o mpastare a tegumentelor retroauriculare, fie ca o reactie inflamatorie a
tesutului osos mastoidian, fie ca un nceput de exteriorizare a otitei. Reactia mastoidiana dispare
de obicei dupa perforarea spontana sau terapeutica a timpanului si drenarea puroiului.
Examene de laborator
Hemograma arata leucocitoza, cu inversarea raportului limfocite/polinucleare si chir
polinucleoza neutrofila accentuata. Aparitia leucocitozei spre sfrsitul bolii, nsotita de disparitia
eozinofilelor semnaleaza aparitia complicatiilor. n cazul unei etiologii bacteriene VSH-ul va fi
crescut.
Din secretiile otice se realizeaza culturi (pentru punerea n evidenta a agentului etiologic)
si antibiograma (pentru testarea sensibilitatii bacteriilor descoperite la diverse antibiotice).
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
n stabilirea diagnosticului de otita medie acuta supurata trebuiesc ndepartate
urmatoarele suspiciuni de diagnostic:

otita externa

otita cronica acutizata

mastoidita

traumatisme ale urechii

afectarea articulatiei temporo-mandibulare

rinofaringita acuta

adenoidita acuta

corpi straini n conductul auditiv extern

lichid restant dupa o spalatura a urechii

tonsilita

dureri dentare

sinuzita

febra pedriatica

trauma datorata schimbarii bruste a presiunii barometrice (barotrauma)

"petriatrics crying child"

ntr-o otita medie supurata, sugarii pot prezenta, pe lnga febra si leucocitoza, convulsii,
fotofobie, varsaturi, semne de iritatie meningeana. Aceste simptome pot fi ntlnite si n alte boli
ca: infectii gastrointestinale, meningita cerebrospinala, gripa, care pot coexista cu otita sau nu.
Membrana timpanica eritematosa (semn principal n otita medie supurata) poate apare si
n alte conditii cum ar fi: nfectie virala a tractului respirator superior, ncercarea de ndepartare
a cerumenului, plnsul copilului, stranut, rinoree sau febra.
TRATAMENT
Tratamentul otitei medii supurate poate fi medical (cu antibiotice si medicatie
simptomatica) sau chirurgical (timpanocenteza sau miringotomoie).
Vindecarea otitei medii supurate poate avea loc, nsa si n absenta administrarii
antibioticelor ca urmare a perforatiei timpanului cu drenaj spontan al cavitatii urechii medii.
Aceasta era evolutia naturala a otitei medii acute n era preantibiotica si sunt autori care afirma

si n prezent ca aproximativ 30% dintre otitele medii supurate s-ar putea vindeca spontan
(Gervaix A., 1994). (2)
n prezent exista sustinatori care recomanda abtinerea de la terapia cu antibiotice la
pacientii cu otita medie acuta n conditiile unei supravegheri atente, sub deviza "asteapta si
vezi". n ciuda acestor sustinatori consensul general ramne ca antibioticele sunt terapia de
prima intentie n otita medie supurata pentru 3 motive bine ntemeiate: 1. dupa instituirea
terapiei cu antibiotice s-a remarcat o scadere marcata a complicatiilor supurative ale otitei; 2.
medicii nu pot prezice cu siguranta care pacienti vor dezvolta complicatii; 3. studiile au
demonstra ca utilizarea antibioticelor mbunatateste starea pacientilorsi n faza initiala si n faza
finala a otitei medii acute. n plus, n absenta utilizarii antibioticelor exista un risc major de
vindecare cu sechele, de aparitie a supuratiilor cronice (otice sau otomastoidiene), precum si
riscul grav de aparitie a supuratiilor endocraniene (3% din cazuri).
Recent, au fost aduse n discutie unele reguli pentru utilizarea antibioticelor sub auspiciul
a doua agentii ale guvernului SUA: Centers for Disease Control and Prevention si Agency for
Health Care Policy and Research. Prima a publicat 6 principii pentru utilizarea adecvata a
antibioticelor, n ncercarea de aduce unele beneficii sanatatii publice si de a realiza o terapie
responsabila, n vederea minimalizarii selectiei de tulpini bateriene rezistente n comunitate.
Aceste principii se gasesc sub numele de "principii pentru utilizarea judicioasa a antibioticelor
n tratamentul otitei medii acute" si sunt urmatoarele:

Clasificarea episoadelor de otita medie ca otita medie acuta sau otita medie

seroasa;

Antibioticele sunt indicate n tratamentul otitei medii acute, totusi diagnosicul

necesita semne de secretie a urechii medii si semne sau simptome de boala acuta locala sau
sistemica;

Otita medie acuta necomplicata poate fi tratata timp de 5 - 7 zile cu antibiotice la

anumiti pacienti, mai mari de 2 ani;

Antibioticele nu sunt indicate pentru tratamentul initial al otitei medii

seroase;tratametul poate fi indicat daca secretia persista mai mult de 3 luni;

Persistenta otitei medii seroase dupa tratamentul pentru otita medie acuta este

cunoscuta si nu necesita un nou tratament cu antibiotices

Pastrarea antibioterapiei n scop profilactic pentru a controla recurentele otitei

medii acute.(9)
Un ghid clinic practic publicat recent de American Academy of Pediatrics (AAP) si
American Academy of Family Physicians (AAFP) ofera recomandari privind alegerea ntre
antibioterapie initiala sau observatie fara antibiotice bazate pe vrsta copilului, diagnostic de
certitudine si severitate a afectiunii (AAP, 2004). Diagnosticul de certitudine este asigurat de
prezenta a 3 criterii: debutul acut al simptomelor, prezenta unei secretii n urechea medie si
semne ale inflamatiei urechii medii. Diagnosticul incert este definit prin absenta unuia sau mai
multor criterii din cele 3 enumerate. Afectiunea severa este definita prin otalgie moderata spre
severa sau febra mai mare sau egala cu 39C. Afectiunea putin severa are otalgie medie si
temperatura mai mica de 39C. n functie de vrsta administrarea antibioterapiei se face astfel:
-

Copiii mai mici de 6 luni trebuie sa primeasca antibiotice pentru otita medie acuta

indiferent de gradul de certitudine al diagnosticului sau de severitate a starii lor.


-

Copiii cu vrste cuprinse ntre 6 luni si 2 ani trebuiesc tratati cu antibiotice cnd

diagnosticul este sigur sau afectiunea este severa. Pentru cei cu diagnostic incert sau cu
afectiune mai putin severa o observatie periodica la 48 - 72 ore este acceptabila. Antibioterapia
ar trebui nceputa daca simptomele si semnele persista sau se agraveaza.
-

Copiii mai mari de 2 ani ar trebui sa primeasca antibiotice n cazl unui diagnostic

cert sau afectiune severa. Acei cu un diagnostic incert sau afectiune mai putin severa pot fi
observati initial fara antibiotice .

La copiii mai mari de 6 luni abtinerea antibioterapiei pentru 48 de ore este o

tendinta n crestere n cazurile mai putin severe. O modalitate recomandata este administrarea
picaturilor analgezice, analgezice pe cale orala si prescrierea unui antibiotic doar dupa 48 de ore
daca nu are loc o mbunatatire a starii clinice. (8)
Tratamentul antibacterian al otitei medii acute vizeaza o serie de obiective:
o

Clinice: disparitia rapida a simptomelor acute; scurtarea duratei existentei

exudatului n urechea medie; prevenirea complicatiilor otitei medii acute;


o

Microbiologice: sterilizarea infectiei, eliminarea antigenelor bacteriene;

Imunologice: dezvoltarea uni imunitati locale si sistemice.

n alegerea celui mai adecvat tratament antibacterian se recomanda sa se tina cont de


urmatoarele (Kafetzis DA, 1995):
a). Prevalenta relativa a germenilor cauzali, inclusiv de unle particularitati legate de vrsta
sau aria geografica;
b). Sensibilitatea la antibiotice a germenilor respectivi n aria geografica considerata;
c). Concentratiile de antibiotic atinse n exudatul din urechea medie, n raport cu
concentratiile minime inhibitorii (MIC) pentru fiecare dintre germenii cauzali;
d). Rezultatele obtinute n cadrul unor studii clinice (inclusiv terapeutice) controlate,
efectuate pe loturi mari de cazuri;
e). Costul comparativ al utilizarii diferitelor antibiotice active;
f). Sa se dea prioritate antibioticelor care pot fi administrate n mai putine prize zilnice,
pentru cresterea compliantei terapeutice.(2)

Ca urmare a germenilor cel mai frecvent implicati n producerea otitei medii supurate,
preparatul de prima intentie ramne amoxicilina desi rezistenta la acest antibiotic este n
crestere. Se va recurge la alte antibiotice precum trimetoprim - sulmetoxazol (TMP - SMX),
amoxicilina - acid clavulanic, eritromicina, n urmatoarele situatii: n cazul n care copilul a fost
tratat recent cu amoxicilina; daca n acel sezon a avut deja 1 - 2 episoade de infectie respiratorie
tratate cu amoxicilina iar rezultatul nu a fost foarte bun; daca se afla sub tratament profilactic cu
amoxicilina sau la copilul care prezinta reactii de hipersensibilizare de tip I (urticarie sau
anafilaxie) la acest antibiotic.
Prima reevaluare a copilului se face dupa 2 - 3 zile. Majoritatea evolueaza favorabil si, ca
urmare, se va continua antibioterapia initiala. Daca febra si dureril auriculare persista se va
efectua timpanocenteza pe ac urmata sau nu de miringotomie, att pentru efectuarea studiilor
bacteriologice, ct si pentru asigurarea drenajului urechii medii.
n functie de rezultatul bacteriologic se va modifica eventual antibioterapia. Aceasta va
deasemeni modificata si n conditiile n care infectia otica nu s-a rezolvat dupa 10 - 14 zile de
tratament.
La antibioticele deja mentionate, alte alternative sunt reprezentate de cefalosporinele
orale. Durata clasica a tratamentului antibiotic n otita medie acuta este de 10 - 14 zile, dar copii
mai mici de 6 ani si cei cu afectiuni severe trebuiesc tratati cu antibiotice timp de 10 zile,iar
copii mai mari cu afectiuni mai putin severe, doar 5 - 7 zile. Exista studii ce raporteaza rezultate
similare obtinute dupa 5 zile de tratament (n special cu cefalosporine orale, ex: ceclor), sau
dupa administrarea unei singure doze parenterale de ceftriaxona. Acest ultim antibiotic se
recomanda a fi asociat la schema de tratament oral, tot ntr-o singura administrare, n cazurile
nsotite de bacteriemie. La copiii cu o proasta complianta fata de antibioterapia orala,
administrarea unei doze de ceftriaxona pare a fi o buna alternativa terapeutica.

Mijloacele suportive de tratament sunt reprezentate de antipiretice si analgezice (ex:


paracetamolul n dozele uzuale), decongestionante intranazale sau administrate oral,
antihistaminice si aplicarea de caldura locala n scopul diminuarii dureri (ex: aplicarea de
scutece usor ncalzite cu fierul de calcat); desi aceasta ultima indicatie nu este recomandata de
unii autori.
Parintii vor fi instruiti sa asigure un aport suplimentar de lichide n special la copilul mic
febril, umidifierea adecvata a atmosferei din camera copilului; nu se va fuma n prajma lui si nu
se va instila nimic n canalul auditiv extern, ntruct exista posibilitatea unei perforatii spontane
a timpanului. Daca ea se produce, nu afecteaza auzul, vindecndu-se rapid si spontan n
majoritatea cazurilor.
La sfrsitul celor 10 - 14 zile de tratament copilul va fi reexaminat otoscopic. n acest
moment n aproximativ 70% din cazuri mai poate persista ca unic semn al episodului acut o
serozitate la nivelul urechii medii. Proportia scade la 40% dupa 4 saptamni de la debutul otitei
medii acute si atinge aproxiativ 10% la 3 luni de la debut.
Copii din aceasta ultima categorie pot prezenta o diminuare a auzului sau pot face infectii
otice persistente sau recurente. Obtiunile terapeutice la acesti copii la care exudatul otic este
prezent si la 3 - 4 luni de la episodul initial de otita medie acuta (adica se poate spune deja otita
medie seroasa cronica) sunt: simpla urmarire atenta a evolutiei si a acuitatii auditive sau
antibioterapie (ex: cu TMP-SMX pentru 2 - 4 saptamni) asociata cu corticoterapie timp de 7
zile (prednison sau prednisolon 0,5mg/kg/doza x 2/zi).
Daca serozitattea dispare, pentru a preveni recurentele precoce se poate face ulterior si
antibioterapie profilactica timp de 1 - 2 luni, utiliznd amoxicilina sau sulfisoxazolul.
Daca, n ciuda acestor interventii, exudatul otic persista peste 4 luni, se vor lua n discutie
punerea unui tub transtimpanic (sau tub aerator) pentru asigurarea drenajului si a ventilatiei

urechiimedii si adenoidectomia, chiar n absenta unor semne nete de obstructiea cailor


respiratorii superioare.
Consideratiile terapeutice prezentate sunt sunt valabile

pentru cazurile tratate la

domiciliu. Sugarii distrofici sau cu alte handicapuri biologice, copiii cu forme severe, toxice, de
otita medie acuta vor fi spitalizati, iar tratamentul antibiotic se va face pe cale parenterala.
Otita medie refractara la tratament
Otita medie refractara la tratament se caracterizeaza prin persistenta simptomelor clinice
si a inflamatiei membranei timpanice evidentiabila otoscopic, dupa 48 ore de antibioterapie.
Aceasta apare la aproximativ 10% din copiii care au primit o antibioterapie initiala cu durata de
10 zile. Survine mai frecvent la cazurile la care sub antibioterapie nu s-a obtinut eradicarea
agentului patogen, n comparatie cu cazurile la care s-a obtinut eradicarea bacteriologica.
Microorganismele rezistente la terapia initiala pot fi izolate la aproximativ 20% (1/5) din
probele din aspiratul din urechea medie, obtinute dupa antibioterapie. Raspunsul la tratament
(eradicarea agentului patogen) dupa 2 - 4 zile de antibioterapie este mai bun atunci cnd din
aspiratul otic se izoleaza doar bacterii, comparativ cu situatiile n care coexista bacterii cu
virusuri. S-a observat ca esecul antibioterapiei n tratamentul otitelor medii acute, tradus prin
persistenta simptomelor clinice si a inflamatiei membranei timpanului se asociaza cu o rata
crescuta a prezentei virusurilor n aspiratele urechii medii.
Tratamentul initial n otita medie acuta a copilului, poate consta din administrarea de
amoxicilina si n cazul otitelor refractare la terapia initiala, se poate continua cu asocierea
trimetoprim + sulfametoxazol (Biseptol) sau eritromicina + sulfizoxazol. Aceste combinatii de
antibiotice pot fi administrate si ca terapie initiala, iar amoxicilina se poate administra n
continuare n cazurile refractare la terapia initiala.
Antibiotice utilizate n otita medie acuta la copil.Durata tratamentului 10 zile

Antibiotice
Amoxicilina (A)
Augumentin(amoxicilina+acid
clavulanic)
Cefaclor (Ceclor)
Cefuroxim axetil
Cefixim
Cefpodoxim
Cefprozil
Claritromicina
Eritromicina(E)+Sulfizoxazol

Doze
40 mg/kgc/zi, n 3prize, per os
40 mg/kgc/zi (A) si 10mg/kgc/zi,
n 3 prize, per os
40 mg/kgc/zi, n 2-3prize, per os
250 mg/zi, n 2 prize(sub 2 ani) si

500

mg/zi,(peste 2 ani), per os


8 mg/kgc/zi, n 1-2prize, per os
10 mg/kgc/zi, n 1-2prize, per os
30 mg/kgc/zi, n 2prize, per os
15 mg/kgc/zi, n 2prize, per os
50mg/kgc/zi(E)+150mg/kgc/zi sulfizoxazol n

(Pediazol)
4 prize, per os
Loracarbef
30 mg/kgc/zi, n 2prize, per os
Trimetoprim(TMP)+SulfametoxazolX8mg/kgc/ziTMP+40mg/kgc/zi,

n 3 prize, per os

Aceste antibiotice sunt active pe majoritatea agentilor bacterieni care infecteaza ureche
medie, iar administrarea lor secventiala asigura vindecarea, n cele mai multe cazuri.
Trimetoprim + sulfametoxazol (Biseptol) si eritromicina + sulfizoxazol sunt active pe
majoritatea bacteriilor producatoare de beta-lactamaze, rezistente la amoxicilina, cum ar fi:
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis si multe tuplini de Stafilococcus aureus.
Amoxicilina este activa pe microorganismele rezistente la trimetoprim + sulfametoxazol, cum ar
fi Streptococcus pyogenes, streptococul de grup B si enterococi. Streptococcus pneumoniae
rezistent la mai multe antibiotice nu va putea fi eradicat de nici unul din antibioticele
mentionate. Din nefericire, chiar si medicamente mai noi si mai costisitoare, cum ar fi
cefalosporinele de generatia a treia sau combinatia amoxicilina + acid clavulanic (Augumentin)
nu sunt cu mult mai eficiente n tratamentul infectiilor cu tulpini rezistente de pneumococ.
Cefalosporinele de generatia a treia si amoxicilina + acid clavulanic sunt indicate mai ales
n cazurile de alergie la amoxicilina sau la preparatele continnd radicalii "sulfo-".daca se
suspecteza o bacteriemie sau n cazurile n care complianta la tratamentul oral este slab, se
recomanda ceftriaxona intramuscular. Cnd tabloul clinic este sugestiv pentru o infectie

sistemica se recomanda efectuarea timpanocentazei. Daca otita medie persista dupa a doua sau a
treia cura de antibioterapie, de asemenea, se recomanda miringotomia sau timpanocenteza
pentru izolarea agentului patogen si identificarea sensibilitatii la antibiotice.
Stabilirea momentelor optime pentru controale clinice si ORL depinde de raspunsul la
tratament. Vor fi reevaluati toti pacientii la care simptomele clinice de otita medie acuta persista
dupa 48 ore de tratament sau reapar naintea ncheierii curei de antibioterapie. Cazurile cu
raspuns bun la antibioterapie, clinic asimptomatice, vor fi reevaluate dupa 3-6 saptamni de la
initierea antibioterapiei. Factorii de risc sunt: vrsta mai mica de 15 luni, istoric de otita medie
recurenta la copil sau la fratii acestuia, otita medie tratata cu antibiotice n antecedentele recente
(sub 4 saptamni).
EVOLUIE
Pna la dezvoltarea medicinei moderne, otita medie supurata costituia o boala cu
morbiditate si, uneori, chiar mortalitate mare prin complicatiile grave pe care le determina
(meningo-encefalita, septicemie auriculara cu sau fara tromboza sinuso-jugala si altele).
Deasemenea, durata evolutie bolii era mult mai lunga (n medie 6 saptamni) fiind mpartita n 3
perioade dupa cum urmeaza:
-

stadiul 1, cu o durata de cateva ore pna la 6 - 8 zile - se termina cu perforatia

spontana sau paracenteza terapeutica;


-

stadiul al 2 lea , cu o durata de 2 saptamni - era stadiul supuratiei propriu-zise;

stadiul al 3 lea, cu durata de 1 saptamna - era procesul de vindecare.

Vindecarea perforatiilor timpanice se facea n destul de multe cazuri cu cicatrici n care


aveau loc depuneri calcaroase, ce se observau la examenul otoscopic ulterior. Alteori se formau
cicatrici vicioase cu aderente interosiculare sau ntre timpan si promontoriu, care prin

imobilizarea aparatului de transmisie a undelor sonore , produceau o accentuare a hipoacuziei.


(5)
n zilele noastre, cnd antibioticele sunt la ndemna oricui si acopera spectre din ce n ce
mai largi de agenti microbieni, otita medie nu mai reprezinta o boala cu morbiditate si
mortalitate

ridicata. Evolutia naturala a bolii este , n aproximativ 80% din cazuri spre

vindecare, chiar n absenta administrarii terapiei antibiotice. Oricum, orice otita trebuie
supravegheata pna la vindecare. criteriilesunt: disparitia semnelor, a febrei si a durerii si
normalizarea timpanului.(1) La grupele de vrsta cu risc crescut de dezvoltare a complicatiilor se
prefera totusi instituirea terapiei antibiotice chiar din momentul punerii diagnosticului.
Perforatia timpanului, fie spontana, fie artificiala de cele mai multe ori se vindeca
complet, fara sechele si fara perturbari functionale (tulburari de auz). n cazurile
favorabilereliefurile apar ntr-o saptamna, iar coloratia revine la normal n 15 - 20 de zile.(1)
O problema cu care s-au confruntat si medicii din trecut si cei de azi este reprezentata de
acele otite a caror evolutie este mascata de tratamentul cu antibiotice. n aceste situatii este
ngreunata efectuarea unui diagnostic rapid si corect deoarece, aspectul timpanului devine
nselator, nereusind sa traduca cu fidelitate starea de fapt din casa timpanului.(4)
Cele mai multe probleme le ridica nsa, otita medie supurata cu germeni multirezistenti.
n astfel de cazuri, evolutia poate dura foarte mult, creste predispozitia pentru aparitia
complicatiilor, cea mai frecventa fiind cronicizarea otitei.
Otita medie supurata a sugarului are o evolutie deosebita de cea a adultului, prin prezenta
n casa timpanului a tesutului conjunctiv embrionar, care se mentine mai multe luni dupa nastere
si care reprezinta un mediu foarte prielnic pentru microbi. n jurul aditusului si antrului se afla
un tesut spongios si dehiscentan masivul facial, elemente prielnice pentru extinderea infectiei.

Trompa, mai scurta si mai larga la sugar, permite patrunderea alimentelor n timpul varsaturilor
si deci a infectiei n casa.(6)
PROGNOSTIC
Cu o terapie antibiotica eficienta, semnele sistemice ca febra si letargia ar trebui sa
dispara mpreuna cu durerea locala n 48 de ore. Secretiile urechii medii si pierderea auzului de
transmisie pot persista dupa terminarea terapiei, si pna la 70% dintre copii pot prezenta secretii
dupa 14 zile, 50% la 1 luna, 20% la 2 luni si 10 % dupa 3 luni de la terminarea terapiei. (9)
Copiii cu mai putin 3 episoade de otita medie acuta sunt de 3 ori mai predispusi sa
necesite doar o singura cura de antibiotice dect copiii care dezvolta otita edie acuta n lunile
calde. n majoritatea cazurilor persistenta secretiei n urechea medie poate fi observata numai
fara terapie antibiotica; totusii o a doua cura din acelasi antibiotic sau un medicament cu un alt
mecanism de actiune pot asigura preventia recaderilor nainte de rezolutie.
Pierderea auzului asociata episodului supurativ de otita medie poate fi recuperata.
PROFILAXIE sI PREVENIE
Masurile generale de preventie a aparitiei otitei medii supurate sunt:

evitarea pe ct posibil a instalarii inflamatiei cailor aeriene superioare la copil;

daca totusi copilul dezvolta o astfel de infectie - tratarea corespunzatoare a ei;

unii autori recomanda "calirea copilului";

se recomanda alimentarea naturala a sugarilor (de preferat alaptarea la sn sa se

faca n pozitie verticala);

evitarea expunerii copiilor la fumul de tigara;

evitarea patrunderii apei n urechi;

n general, se ncearca ndepartarea tuturor factorilor favorizanti pentru aparitia

unei otite medii supurate.


Un caz special l reprezinta otita medie recurenta. Aceasta se defineste prin aparitia a 3
episoade noi de otita medie acuta ntr-un interval de 6 luni sau de 4 episoade noi n ultimele 12
luni. Conduita terapeutica n aceasta situatie se limiteaza la urmatoarele 7 obtiuni(9):
1.

Conduita fiecarui episod - fiecare episod este considerat un nou atac si se trateaza

cu antibiotice; pacientul este monitorizat pna la rezolutia episodului;


2.

Imunoterapia - tratamentul preventiv implica administrarea unui vaccin

pneumococic heptavalent conjugat. Studii recente indica ca n timp ce vaccinul intentioneaza sa


combata efectele invazive la copii, a scazut incidenta de otita medie acuta la copiii imunizati,
reducerea terapiei antibiotice sau a tubului de drenaj timpanic si a redus riscul de invazie sau de
pierdere a auzului (Fireman, 2003).(9) Un studiu clinic multicentric privind efectele vaccinarii
cu vaccin antipneumococic 14 valent a demonstrat reducerea, dupa vaccinare a numarului de
episoade noi de otita la copiii cu otita medie recurenta si astm bronsic.(2) Nu exista vaccin
pentru Haemophius influenziae atipic. Au nceput cercetari de imunizare mpotriva virusilor
care induc frecvent otita medie acuta cum ar fi virusul sincitial respirator (RSV) adenovirusuri,
virusul influenzae A si B si rinovirusuri. Vaccinarea antigripala n timpul unei epidemii de gripa
n Finlanda a condus la reducerea incidentei episoadelor noi de otita. Berman St. (1995)
recomanda imunizarea cu vaccin antigripal a tuturor copiilor cu otita medie recurenta si cu
vaccin antipneumococic a tuturor copiilor mai mari de 2 ani.(2)
3.

Profilaxia antibiotica - nca nu s-a ajuns la o unitate de pareri privind eficacitatea

diferitelor scheme de profilaxie cu antibiotice a otitelor medii. S-a demonstrat nsa ca profilaxia
cu antibiotice este cel putin la fel de eficace (daca nu superioara) ca insertia transtimpanica de
tuburi de ventulatie. Rezultatele unui studiu au aratat ca media ratei aparitiei de noi episoade de
otita a fost mai redusa la copiii care au primit profilaxie cu amoxicilina (0,60 episoade
noi/copil/an de tratament) comparativ cu copiii carora li s-au introdus tuburi de ventilatie

transtimpanica (1,02) s-au cu lotul placebo (1,08). Cu toate acestea, frecventa aparitiei otitei
medii cu exudat a fost mai redusa la cazurile la care s-au inserat drenuri transtimpanice (6,6%),
comparativ cu cazurile care au beneficiat de profilaxie cu antibiotice (10%) sau placebo (15%).
(2) n urma analizei acestor rezultate se recomanda antibioterapie profilactica timp de 1 - 3 luni
pe parcursul sezonului de frecventa maxima a infectiilor de cai respiratorii superioare sau 1 - 2
saptamni la fiecare episod acut de infectie a cailor respiratorii superioare.(3) n acest scop se
pot utiliza sulfizoxazol (75 mg/kgc/zi n doua doze) sau amoxicilina (20 mg/kgc/zi n doua
doze). Amoxicilina si sulfizoxazolul au fost folosite intens, nsa odata cu aparitia tulpinilor
rezistente aceasta optiune pare sa nu mai fie de actualitate. Amoxicilina are o mai buna
acoperire pe Streptococcus pyogenes dar poate determina colonizari nazofaringiene cu
pneumococi rezistenti la betalactamine si cu Haemophilus influenzae. Amoxicilina si
sulfizoxazona pot determina boala serului.
4.

Plasarea tubului de timpanostomie - aceasta scade numarul de episoade de otita

medie acuta. Ventilatia a fost utilizata mai frecvent atunci cnd exista semne evidente de
streptococcus pneumonie multidrog rezistent. Rezistenta este prezenta n special la sugari si la
copiii cu vrsta cuprinsa ntre 6 si 14 luni care sunt ngrijiti n crese sau n alte colectivitati de
copii.tubul de timpnostomie este utilizat deasemenea la copiii cu otita medie acuta recurenta si
cu boli reactive ale cailor aeriene coexistente si ar trebui luat n considerare cnd episoadele
recurente de otita medie acuta destabilizeaza controlul asupra conditiilor altor organe. n mod
similar, plasarea precoce a tubului de drenaj ar ten'bui efectuata la copiii cu scadere
neurosenzoriala a auzului, deficite de vorbiresau dificultati de nvatare pentru a conferi copilului
un model de auz.
5.

Controlul rinitelor - controlul inflamatiilor nazale la copil, cauzate de o alergie sau

de o infectie recurenta par sa scada recurenta otitei medii acute. S-au facut studii care sa
determine eficacitatea aplicarii corticosteroizilor topici nazali pentru a scadea frecventa bolilor
urechii medii, desi aceasta modalitate de preventie nu si-a dovedit nca eficacitatea.

6.

Manipularea factorilor de mediu - o parte din factorii de risc discutati la

epidemiologie pot fi ndepartati prin: mbunatatirea ngrijirii copilului, evitarea expunerii


copiilor la tabac si alte toxine si ncetarea utilizarii biberonului la copiii mai mari de 1 an.
7.

Adenoidectomia - la copii cu otita medie acuta recurenta, adenoidectonia s-a

dovedit a fi eficace. Totusi, nu este nca posibil de determinat care copii pot beneficia de acesata
modalitate de tratament. Putini ORL-isti pediatri recomanda adenoidectomia naintea plasarii
unui tub de drenaj, doar n prezenta simptomelor nazale coexistente. Procedura poate fi folosita
la copii mai mari care necesita nlocuirea tubului de drenaj.
COMPLICAII
Complicatiile otitei medii supurate pot fi clasificate astfel:
I. Complicatii supurative:
1.

locale sau intratemporale

2.

de vecinatate sau intracraniene

3.

la distanta sau sistemice

II. Complicatii nesupurative


I.1. Complicatiile locale sunt reprezentate de:

perforatia membranei timpanice

mastoidita coalescenta acuta,

labirintita acuta,

otita acuta necrotica,

otita medie cronica,

paralizia nervului facial de partea afectata,

pietrosita (inflamatia celulelor vrfului piramidei osului temporal

otoantrita la sugar

otomastoidita la copilul mai mare

2. Complicatiile de vecinatate pot fi:

meningita otogena

abces cerebral

abces subarahnoidian

abces subdural

abces epidural

empiem subdural

tromboza sinusului sigmoid

encefalita

hidrocefalie

3. Complicatiile sistemice pot fi:

bacteriemie

artrita septica

endocardita bacteriana

bronhopneumonie

dispepsie

pielonefrita

II. Complicatiile nesupurative ale otitei medii supurate sunt reprezentate de diminuarea
auzului (consecinta a timpanosclerozei si a discontinuitatii osiculare).

Ca urmare a diminuarii auzului pot aparea tulburari de vorbire.


Complicatiile posibile ale otitei medii supurate (n special cele supuative intracraniene)
reprezinta unul din elementele ce confera gravitatea otitei.
Semnele de pericol ale complicatiilor iminente posibile includ: (1). coborrea peretelui
posterior al conductului; (2). cutarea aticei; (3). tumefierea ariei post auriculare cu pierderea
pliului cutanat.
n prezent complicatiile apar destul de rar datorita antibioterapiei. Cel mai frecvent otita
medie acutp progreseaza spre o forma cronica, fie seroasa, fie supurativa sau poate evolua ca o
otita medie acuta recurenta.