Sunteți pe pagina 1din 6

Octavian Popovici

SCOALA POSTLICEALA SANITARA


THOMA IONESCU
PLOIESTI

PORTOFOLIU INVATAMANT
CLINIC

PROFESOR INDRUMATOR : MARIN ANDREI

ELEV: OCTAVIAN POPOVICI


III B A.M.G

2015

Octavian Popovici

STAGIUL
INVATAMAN CLINIC

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTE


PLOIESTI

SECTIA : ANESTEZIE SI TERAPIE INTENSIVA

DE LA : FEBRUARIE/02/2015
PANA LA : FEBRUARIE/20/2015

Octavian Popovici

COMPETENTE ANESTEZI SI
TERAPIE INTENSIVA

C 1: Analizeaz semnele i simptomele specifice afeciunilor ce necesit monitorizare si interventii in sectia


anestezie si terapie intensiva
C 2: Identific problemele de dependen i stabilete diagnosticele de nursing la pacienii internati in
sectia anestezie si terapie intensiva

Octavian Popovici

Plan de ngrijire al pacientei Z. N cu diagnosticul medical


apendicita acuta difuza
I.

Culegerea datelor

Surse de culegere a datelor: pacient, documente medicale, echipa de ingrijire, foaia de observatie,
buletinele analizelor medicale
Metode de culegere a datelor: interviu, observaie, studierea documentelor medicale, discuii cu echipa
medical.
I.1. Date privind identitatea pacientului
Date relativ stabile
Nume: Z.
Prenume: N.
Vrsta: 45 ani
Sex:
F.
Religia: Ortodox
Naionalitate: Romna
Stare civil: Cstorit
Ocupatie: Alimentatie publica
Date variabile
Domiciliu: Urban
Condiii de via i munc: Pacienta locuiete cu soul ntr-o cas cu 45 camere, conditii de viata
modeste
Gusturi personale: Servete mesele cu orar regulat. Nu bea alcool, nu fumeaz, bea o cafea dimineaa
Mod de petrecere a timpului liber: vizioneaza emisiuni TV, seriale, filme artistice i telejurnal
I.2 Date privind starea de sntate anterioar
1.2.A. Date antropometrice
Greutate: 78 Kg
nlime:
1,56 m
Grup sanguin: AB (IV)
Rh: negativ
1.2.B. Limite senzoriale
Alergii: neaga
Proteze: neaga
Acuitate vizual i auditiv: functionare adecvata a acestor organe de simt in limita varstei
Somn: Odihnitor, ore suficiente de somn
Mobilitate: integre conform vrstei
Alimentaie:
-consum produse lactate i carne
-consum fructe i legume
Eliminri: diureza 1300ml urin/24h cu 5-6 miciuni

Octavian Popovici
1.2.C. Antecedente heredo-colaterale
Nesemnificative
1.2.D. Antecedente personale fiziologice
Numr avorturi:1
Numr nateri: 3
Menarha: la vrsta de 11 ani
Antecedente personale patologice
Ulcer gastric
I.3. Informaii legate de boal
I.3.a. Motivele internarii : durere in fosa iliaca dreapta; durere in epigastru; greturi si varsaturi; febra
si frisoane .
I.3.b. Istoricul bolii
Pacient n vrst de 45 ani fara antecedente personale patologice specifice prezint de aproximativ 7
zile durere n fosa iliaca drepta i epigastru nsoit de greuri i vrsturi,febra si frisoane se interneaz n
urgen pentru diagnostic i tratament de specialitate.
I.3.c. Diagnosticul la internare:
Apendicita acuta perforata
I.3.d. Data internarii : 02.07.2015
I.3.e. Examenul clinic pe aparate
Stare general: Influenat
Stare de contien:
OTS-orientat n timp i spaiu
Facies: Suferind
Stare de nutriie: Relativ bun
Ap. Respirator:
-torace normal conformat
-frecven respiratorie 22 R/min
-far raluri
-murmuri veziculari prezeni bilateral
Ap. Cardio-vascular:
-Bti cardiace echilibrate 92 P/min
-fr sufluri supraadaugate
-HTA n observaie
Ap. Digestiv:
-abdomen dureros spontan i la palpare
-aparare minim n flancul drept, fosa iliaca drepta i epigastru
-grea i varsaturi prezente
-ficat la rebord, ci biliare i splin nepalpabile
-cavitate bucal normal colorat, dentiie integr
Ap. Uro-genital: -miciuni fiziologice 5-6 miciuni/zi
-urin normal colorata
Sistem ganglionar: -superficial, nepalpabil
Sistem nervos, endocrin, organe de sim:
-ROT (reflexe osteo-tendinoase) prezente
-RFM (reflexe musculare) prezente
-orientare n timp i spatiu prezent

Octavian Popovici

Sistem muscular:
normoton si normokinetic
Sistem osteo-articular:
aparent integru
esut conjunctiv adipos:
normal reprezentat
Tegumente i mucoase:
palide
Fanere:
normal colorate