ControlMotorLumbar

Alejandra Cortes
Mara Soledad Serrano
Docente gua Cristhian Dajbura

UNIVERSIDAD NACIONAL ANDRS BELLO
Facultad de Ciencias de la Rehabilitacin
Santiago 10 de Agosto, 2009
INTRODUCCIN
El presente captulo intenta englobar en una sola revisin, conceptos y
mecanismos de produccin y tratamiento de las disfunciones lumbares y lumboplvicas,
basado en evidencia publicada en los ltimos aos.
Se hablar de algunos fundamentos de control motor, para comprender como se
realiza el movimiento y por lo tanto poder comprender como este se altera en una
disfuncin lumbar y lumboplvica. Luego se abarcarn conceptos que explican la
estabilidad y como esta se pierde, dejando un segmento o una regin inestable.
Algunos temas fundamentales para mantener o recuperar la estabilidad
segmentaria sern tratados en profundidad, como son: El rol de la fascia toracolumbar y
la influencia de la presin intraabdominal. Se presentarn tambin algunos modelos
actuales de rehabilitacin y como esta debe basarse en los modelos de aprendizaje
motor para lograr una automatizacin de la correccin postural y del movimiento, todo
esto con el objetivo de disminuir el dolor, evitar recidivas, disminuir los costos en salud
que se relacionan a estas afecciones, y lo ms importante aliviar la tensin emocional
que estas patologas implica.
Si bien, en el programa de magster de TMO de la Universidad Nacional Andrs
Bello se centra con mucha detencin en la movilizacin articular y de tejidos blandos,
esta no ser beneficiosa a largo plazo si no se acompaa de un programa de ejercicios
que generen estabilizacin de la regin movilizada, y de un re-aprendizaje de patrones
normales de movimiento.
Se invita entonces al lector a leer con detencin y sentido crtico estas pginas,
estimulando as nuevas investigaciones para dar solucin a debates que hasta el da de
hoy estn vigentes con respecto a estos temas.
Captulo: Revisin Bibliogrfica en Disfuncin Lumbar y Lumboplvica.
A modo de ayuda al inicio de este captulo se presenta al lector un organigrama

de los distintos temas a tratar para facilitar su comprensin.
ORGANIGRAMA
SECCIN I: Fundamentos de Control Motor y Estabilidad
CONTROL MOTOR NORMAL
1. Interaccin Accin, Percepcin y Cognicin
1.1 Sistema Somatosensorial
1.1.1 Receptores Articulares
1.1.2 Receptores Musculares
1.1.3 Receptores de la Piel
1.2 Sistema Visual
1.3 Sistema Vestibular
1.4 Modificacin de las Aferencias Somatosensoriales en la Columna
Lumbar como Resultado de la Manipulacin Manual
2. Teora de Sistemas
3. Estrategias de Control Motor
3.1 Sistema de Control Cerrado o Close-Loop
3.2 Sistema de Control Abierto u Open-Loop
CONCEPTOS DE ESTABILIDAD
1. Clasificacin Muscular segn Funcin
3. Enfoque Neuromuscular de Estabilidad

4. Importancia de la Co-contraccin Muscular de Tronco y Estabilidad Espinal
5. Papel de la Presin Intraabdominal en la Estabilidad de la Columna
FUNDAMENTOS DE APRENDIZAJE MOTOR
1. Etapas del Aprendizaje Motor
1.1 Primera etapa o Etapa Cognitiva
1.2 Segunda etapa o Etapa Asociativa
1.3 Tercera etapa o Etapa Autnoma
2. Enfoque Neuromecnico de Estabilidad

2.1 Influencia Sensoriomotriz
2.1.1 Feedback o Retroalimentacin
2.1.2 Feedfoward o Control Postural Anticipatorio
2.2 Estabilidad segn Panjabi
SECCIN II: Mecanismos de Produccin de Disfuncin Lumbar y Lumboplvica

CONTROL MOTOR ANORMAL
1. Alteracin del Control de Circuito Cerrado o Close Loop
2. Alteracin del Control de Circuito Abierto u Open Loop
CONCEPTOS DE INESTABILIDAD
1. Enfoque Neuromecnico de Inestabilidad
1.1 Dolor como Alteracin Sensorial sobre el Control Motor
1.1.1 Actividad Muscular Anormal en el Dolor Crnico
1.2 Diagnstico de la Inestabilidad Clnica Lumbar
1.2.1 Patrones Direccionales de la Inestabilidad Clnica
2. Enfoque Neuromuscular de Inestabilidad
ROL DE LAS FASCIAS LUMBARES EN LA ESTABILIDAD ESPINAL
1. Relaciones Anatmicas de las Fascias Lumbares
2. Biomecnica y Control Segmentario
2.1 Control Segmentario Lumbar
2.2 Estabilidad Sacroilaca
3. Discontinuidad Fascial Toracolumbar
1. Sndrome de Dolor Lumbar Crnico (SDLC)

2. Disfuncin Lumbosacra, Sacroilaca y Suelo Plvico
2.1 Particularidades de la Articulacin Sacroilaca (ASI)
2.2 Disfuncin Sacroilaca
2.2.1 Clasificacin del Dolor en Cinturn Plvico
2.3 Funcin de la Musculatura del Suelo Plvico
2.4 Disfuncin del Suelo Plvico
DISFUNCIN LUMBAR Y LUMBOPLVICA
SECCIN III: Enfoques y Planteamientos de Tratamiento

PROPUESTA DE ORGANIZACIN GENERAL
MODELOS ACTUALES DE REHABILITACIN
1. Escuela Australiana, Richardson y cols. (Abdominal Hollowing)
1.1 Tcnica de Abdominal Hollowing
2. Escuela Canadiense, McGill (Abdominal Bracing)
2.1 Tcnica de Abdominal Bracing
PLANTEAMIENTOS DE REHABILITACIN KINSICA
1. Rehabilitacin en las Etapas de Aprendizaje Motor
1.1 Primera etapa
1.1.1 Recomendaciones en Patrones de Inestabilidad
1.2 Segunda etapa
1.3 Tercera etapa
2. Recomendaciones de Rehabilitacin en Algunas Patologas
2.1 HNP operada
2.1.1 Evolucin Satisfactoria Post-Quirrgica
2.1.2 Evolucin Desfavorable Post-Quirrgica
2.2 HNP no operada y Dolor Discgeno
2.3 Sndrome de Dolor Facetario
2.4 Espondilolisis
2.5 Patologa Vertebral Degenerativa (Artrosis)
3. Rehabilitacin Sacroilaca
SECCIN I: Fundamentos de Control Motor y Estabilidad

CONTROL MOTOR NORMAL
La importancia del manejo conceptual del control motor, se justifica porque es el
estudio de la causa y de la naturaleza del movimiento, pero sobre todo porque los
terapeutas pasan una cantidad considerable de tiempo reeducando y corrigiendo
alteraciones motoras en pacientes con limitaciones funcionales, por lo tanto un manejo
acabado de control motor es fundamental para lograr la competencia funcional del
paciente en la prctica clnica (1).
Hodges plantea que el desempeo de movimientos coordinados deben incluir un
control apropiado de la secuencia de movimientos en troncos y extremidades, a travs
de una organizacin secuencial de actividad muscular que deben ser acorde a las
demandas impuestas por el ambiente y adems deben ser capaces de compensar
disturbios predecibles o impredecibles. Numerosas teoras han sido planteadas a lo largo
de los aos para explicar el control del movimiento, pero aun no existe una nica teora
que sea aceptada por todos, cada una ha hecho aportes especficos y poseen
implicancias importantes para el tratante (1, 2).
Shumway-cook y Woollacott el 1995 hablan de que la mejor teora sera la teora

de sistemas de Bernstein, pero tambin plantean que se deben incorporar a ella otros
conceptos propuestos por otros autores. Por lo tanto ms que a una teora de sistemas
ellos hablan de planteamiento de sistemas que sugiere que los movimientos surgen de
la interaccin entre individuo, actividad y entorno en que se realiza la accin (Fig. 1), y
no solo como resultado de patrones motores especficos o reflejos condicionados, si no
que surge de la interaccin dinmica entre sistema perceptivo, cognitivo y de accin. El
sistema de accin es el que incluye los aspectos neuromusculares y las propiedades
fsicas o dinmicas del sistema musculoesqueltico (1).
Por lo tanto, la mejor teora sera la que combine elementos de todas las teoras
planteadas, que reconozca elementos conocidos de control motor y que deje espacio
para revisar e incorporar elementos desconocidos o nueva informacin. Muchos autores
intentan desarrollar nuevas teoras a partir de la previas modificndolas y empleando
nuevos nombres. (1)
1. Interaccin Accin, Percepcin y Cognicin

Accin se le llama a los movimientos que ocurren en al contexto de una
actividad especfica.
La cognicin es fundamental dentro del control motor, ya que los distintos
movimientos se realizan para lograr acciones particulares con un propsito formulado
en un nivel intelectual.
La percepcin corresponde a la imagen que los individuos formulan de sus
propios cuerpos en el espacio y es esencial para generar movimiento. Requiere de la
integridad de 3 sistemas sensoriales aferentes (2):
Sistema Somatosensorial (dolor, presin, vibracin, temperatura, etc.)
Sistema Visual
Sistema Vestibular
Este sistema capta informacin desde el medio externo e interno a travs de

distintos tipos de receptores perifricos articulares, musculares y de la piel. En general
todos los propioceptores son comunicadores de cambios de posicin y de la situacin,
en el caso de los nociceptores, estos comunican dao y al ser estimulados provocan
reacciones reflejas.
En ese sentido uno de los objetivos de las tcnicas manipulativas es influir en el
umbral de estmulo de estos receptores y, por lo tanto, la eleccin de la tcnica a utilizar
depender directamente de los receptores sobre los que se quiera influir (3) y as generar
una modulacin poderosa sobre las respuestas reflejas (4).
1.1 Sistema Somatosensorial
1.1.1 Receptores Articulares

Ubicados en la cpsula articular, se ha descrito que tienen una contribucin a la
percepcin y al control del movimiento. Otras estructuras importantes cmo los
ligamentos, tambin contienen receptores que contribuyen a la propiocepcin (2). Se les
considera responsables de mediar efectos neurofisiolgicos de la manipulacin (Fig. 2).
Los receptores tipo 1 informan postura, pero cuando descargan aberrantemente,

aumentan en tono de la musculatura tnica, fijando la disfuncin y por lo tanto adaptan
la postura.
Los receptores dinmicos tipo 2 aumentan el tono global de la musculatura
tnica y fsica. Por lo tanto, si la articulacin est en disfuncin y se genera un
movimiento, estos receptores comienzan a descargar aumentando el tono general.
Los tipo 3 son inhibidores de la musculatura y al activarse, por ejemplo en una
ciruga artroscpica o en derrame articular, se produce una disminucin del tono, una
inhibicin de la musculatura.
1.1.2 Receptores Musculares (2)

El Huso Neuromuscular (HNM) es un receptor formado por fibras intrafusales
ubicadas en paralelo a las fibras musculares (extrafusales). Existen 2 tipos de fibras
intrafusales: en saco y en cadena nuclear.
Las fibras en saco captan estiramientos bruscos y leves, y envan la informacin
a travs de fibras aferentes Ia que posee conexiones monosinpticas con motoneurona
, que activan al propio msculo y a los sinergistas, tambin estimula a una
interneurona inhibitoria que inhibe al msculo antagonista. Mientras que las de cadena
nuclear captan estiramientos lentos y mantenidos en el tiempo (fibras aferentes II).
Los receptores tipo 4 son nociceptores, por esto, en posiciones estticas

aumentan el tono de los msculos, pero en actividades dinmicas lo disminuye o inhibe.
Ambos tipos de fibras intrafusales se encuentran inervadas por neuronas , cuyos

somas estn en el asta anterior de la mdula espinal, mezclados con las motoneuronas ,
que inervan las fibras extrafusales.
Gracias a la inervacin que regula el tono muscular durante todo el da, las
fibras del huso que pueden estar inactivas, se contraen ya que existe una co-activacin
. Con esto se contraen las fibras intrafusales al igual que las fibras musculares
extrafusales. As, si ocurre un estiramiento inesperado, los grupos aferentes podrn
sentirlo y compensarlo.
El rgano Tendinoso de Golgi (OTG) es un receptor de alta sensibilidad que
enva informacin aferente al SNC mediante fibras Ib, y a diferencia del HNM, este no
est sujeto a cambios del SNC, no posee conexiones eferentes.
Es sensible a cambios de tensin generados por la contraccin o estiramiento
muscular, incluso a pequeos aumentos de la tensin en diferentes partes del msculo,
por lo que se le atribuye una importante contribucin a la retroalimentacin del
movimiento.
El reflejo del OTG es bisinptico inhibitorio, es decir inhibe a su propio msculo
para eliminar la tensin y adems estimula al msculo antagonista.
1.1.3 Receptores de la Piel
Dentro del sistema somatosensorial, tambin influyen otos inputs como el

sistema visual y vestibular que se complementan con los receptores vistos
anteriormente, pero no es inters de esta revisin, ahondar en este tema.
Son muchos tipos distintos, dentro de los que se incluyen los siguientes (Fig. 3):
1.2 Sistema Visual (2)

Da informacin de la interaccin del cuerpo con el medio ambiente y diferentes
objetos. Es un pilar importante que permite responder ante diversos estmulos captados.
1.3 Sistema Vestibular (2)
De funcin muy importante para la coordinacin de muchas respuestas motoras,
ayuda a estabilizar los ojos y a mantener el equilibrio postural dinmico.
Su alteracin produce sensaciones cmo vrtigo o temblores, tambin da
problemas para el enfoque de los ojos, la mantencin del equilibrio y la posicin
adecuada de la cabeza.
1.4 Modificacin de las Aferencias Somatosensoriales en la Columna Lumbar
como Resultado de la Manipulacin Manual.
A nivel lumbar existe un escaso nmero de receptores con gran tamao de sus
campos receptivos, si los comparamos con otros segmentos de la columna, por ejemplo
la columna cervical, esto indicara que la funcin propioceptiva de este segmento,
requiere menos precisin.
Pickar y McLain en 1995, demostraron que los receptores periarticulares y
paravertebrales son sensibles a los movimientos de las carillas articulares, tambin
probaron que algunas fibras nerviosas eran sensibles a la direccin del movimiento.
Las conexiones medulares de las aferencias de la columna lumbar,

especialmente del huso neuromuscular son monosinpticas a diferencia de otras
regiones. Existe evidencia que indica que las tcnicas de terapia manual raqudea que
producen movimiento de la columna vertebral y de sus estructuras asociadas pueden
afectar a mltiples recetores y generar aferencias a la mdula espinal y a las neuronas de
proyeccin supraespinales (5).
La fuerza mecnica aplicada puede directamente afectar la biomecnica del
segmento, liberando la adhesin de meniscoides, liberar adhesiones, reducir la
distorsin del anillo fibroso y desbloquear segmentos. As se podra restaurar la
movilidad de la articulacin cigoapoficiaria y el juego articular (6).
En una disfuncin articular se provoca una alteracin de las seales provenientes
tanto de neuronas mecnicas como qumicas que se encuentran en los tejidos, por lo
tanto, la manipulacin provocara una disminucin de las aferencias nociceptivas
provenientes de los tejidos paraespinales (7).
Cavanaugh y cols en 1996, demostraron la existencia de mecanorreceptores en

las carillas articulares y en los tejidos periarticulares de conejos, estos respondan a la
carga compresiva que induca un movimiento dorsolateral que estira las cpsulas de las
carillas articulares, estimulando a bajas cargas (300-500 grs.) los receptores de bajo
umbral, y a cargas ms elevadas (3 a 5,5 kgs.), activa receptores de alto umbral,
supuestamente nociceptores.
Korr propone que la manipulacin vertebral estimula las fibras aferentes Ia y II,
que causaran una inhibicin de la activacin de las gamas motoneuronas (8).
Pickar y McLain midieron en gatos la respuesta de neuronas de bajo dimetro al
mover las facetas articulares de L4-L5, la mayora de las aferencias con campos
receptivos en o cercanos a la capsula, respondieron de una manera graduada en una
direccin y a una carga no dolorosa aplicada a la articulacin (9).
Existe evidencia que demuestra que la manipulacin manual efectivamente
genera cambios en las aferencias somatosensoriales de la columna lumbar, permitiendo
reestablecer un feedback propioceptivo normal al SNC. Es por esto que la manipulacin
manual se realiza previa a cualquier programa de estabilizacin, ya que ningn
aprendizaje motor puede dar bueno resultados si tiene como base un input propioceptivo
aberrante.
2. Teora de Sistemas (10)
Planteada por Bernstein, considera al cuerpo como un sistema mecnico, en
donde el cuerpo es influenciado tanto por fuerzas externas como por ejemplo la
gravedad e internas como las fuerzas de inercia y aquellas que dependen del
movimiento.
Tambin seala que la coordinacin del movimiento es el proceso de dominar

los grados de libertad redundantes del organismo en movimiento, es hacer del cuerpo
un sistema controlable. Para solucionar esto, Bernstein propone que los controles
jerrquicos existen para simplificar el dominio de los mltiples grados de libertad,
donde los niveles superiores activan a los inferiores que a su vez activan sinergias
musculares. Esto se puede explicar como acciones motoras compuestas de sinergias
musculares que comprenden distintos msculos, as como las oraciones se componen de
palabras que a su vez estn formadas de distintas letras (Fig. 4).
Durante las actividades las fuerzas que actan sobre el sistema, cambian en
cuanto varen la energa potencial y cintica, as demostr que es posible generar
movimientos muy distintos como resultado de la interaccin entre las fuerzas externas y
las variaciones de las condiciones iniciales. Es por esto que comandos muy distintos
podra originar el mismo movimiento.
Bernstein consider que las sinergias solucionaban el problema de grados de

libertad, si bien existen pocas sinergias estas son capaces de realizar la gran variedad de
movimientos que existen, en base a la consideracin de que varios msculos trabajen
como una unidad.
3. Estrategias de Control Motor
Ya explicado el concepto de control motor se revisar que el sistema nervioso
central tiene una serie de estrategias para controlar y coordinar el movimiento. Estas
estrategias son bsicamente dos, la primera depende del feedback sensorial (estrategias
de closed-loop) y la segunda controlada centralmente y en gran medida independiente
del feedback sensorial. Cada sistema requiere controles y msculos efectores. Los
controles generan comando de movimiento que conducen al msculo.
En el sistema closed-loop el control del movimiento es continuamente evaluado
y modificado en base al feedback. En cambio para el sistema de control open-loop todos
los aspectos del movimiento son preplaneados y los movimientos no consideran al
feedback, porque no es necesario para ajustar el movimiento o porque sea muy lento
para generar los ajustes (11).
3.1 Sistema de Control Cerrado o Closed-Loop (11)
Aunque el sistema de control cerrado o closed-loop puede ser considerado como

procesamiento alto de informacin, este sistema podra operar en una variedad de
niveles, desde sistemas monosinpticos hasta finas tareas motoras de los dedos, donde
el reflejo monosinptico sera el mecanismo ms bsico del sistema motor para corregir
un error, aunque incluso este podra no ser lo suficientemente rpido para prevenir
algunas lesiones. Ejemplo, una persona al tropezarse somete al tobillo a una inversin
forzada, y en ese caso requerira de una rpida activacin de la musculatura fibular para
realizar la eversin, pero incluso esta respuesta puede ser insuficiente para evitar un
esguince.
Otros reflejos ms complejos de procesamiento de informacin en altos niveles
del sistema nervioso central incluyendo mecanismos transcorticales tienen una duracin
mayor, son ms flexibles y pueden ser modificados voluntariamente, por esto estas
respuestas tiene un rol mayor en la correccin del error del movimiento.
Existen otras llamadas respuestas gatilladas, que son ms rpidas que la accin
voluntaria y que son ms generalizadas. Por ejemplo cuando una persona est de pie en
En este sistema, el movimiento que se intenta hacer es cotejado con el feedback

con respecto a la posicin del cuerpo y su relacin con el ambiente para corregir errores.
Claramente para eso se requieren sistemas eficaces para detectar la posicin y
movimiento de los segmentos en el espacio, que incluyen receptores del sistema visual,
del sistema auditivo, del aparato vestibular y propioceptores (huso neuromuscular,
OTG, receptores de la piel y receptores articulares).
un bote y este se mueve se produce una compleja interaccin de distintos segmentos

corporales para mantener el equilibrio, estas respuestas son ms rpidas que las acciones
voluntarias pero son desencadenadas en tareas y contextos especficos.
El nivel ms complejo de closed-loop se refiere a las tareas de larga duracin
que requieren exactitud. Aqu la informacin sensorial puede ser utilizada como
feedback, concientemente para modular un movimiento o subconscientemente para
modular la actividad muscular.
Todas las respuestas reflejas, incluso las ms rpidas incluyen un tiempo de
demora que puede llegar a cuantificarse en muchos milisegundos, y es por esta razn
que se puede comprender por qu no podemos reaccionar ante ciertos movimientos
bruscos y rpidos que conducirn a lesiones. Por eso se puede considerar que estos
mecanismos son ms apropiados para movimientos ms lentos y precisos (Fig. 5).
Este sistema se refiere a que todos los aspectos del movimiento son preplaneados y que
el feedback sensorial no los modifica. Se basa en programas motores que comprenden
mecanismos basados en la memoria. Los movimientos que calzan en esta categora son
movimientos balsticos y repetitivos comunes en deportes, esto se ha estudiado en casos
de desaferentacin de extremidades en donde el movimiento de las extremidades ocurre
prcticamente de forma normal, excepto por movimientos finos y controlados de los
dedos que pueden parecer levemente torpes (Fig. 6) (Taub y Berman 1968).
3.2 Sistema de Control Abierto u Open-Loop
Otro modelo para explicar el sistema de control abierto, es la teora de patrones

dinmicos (Kelso 1984) esta teora abarca las dificultades presentadas anteriormente.
Esta se basa en la observacin de que los individuos realizan tareas especficas de
maneras similares a pesar de la posibilidad de alcanzar el resultado final a travs de
rutas distintas. Esto sugiere que no existe representacin de todos los componentes del
movimiento, pero si existe una va ptima de movimiento que requiere un gasto
energtico menor en funcin de la longitud y peso el miembro movilizado y del tipo de
movimiento requerido. Mientras mayor experiencia posea una persona en la realizacin
de una tarea, mayor capacidad tendr para modificar sutilmente el movimiento (12).
Por lo tanto, la organizacin de las contracciones musculares y del movimiento articular
est coordinada por parmetros ambientales constantes y por la dinmica de los
miembros. Por ejemplo, en la transicin de la marcha a la carrera, se produce un patrn
coordinado que cambia a velocidades mayores por una cuestin de eficacia.
Tanto la teora de sistema de control abierto como la teora de sistema de control
cerrado se encuentran actualmente an en debate. Una de las principales controversias
es la rigurosidad de las definiciones y lo inflexible de sus lmites. Si bien estas
definiciones proveen cierta informacin, no explican totalmente como funciona el
movimiento. En este sentido es planteable que durante la realizacin de una tarea existe
una superposicin de ambos sistemas y que nunca estara actuando uno independiente
del otro.
Una de las teoras para explicar el sistema de control abierto de movimiento es el

concepto de programa motor que incluye mecanismos de memoria en donde un
programa motor generalizado es almacenado como una representacin abstracta de un
grupo de movimientos invariables que son recuperados cuando el movimiento se realiza
(11). Esta teora es popular pero plantea ciertas dudas, como por ejemplo la retencin de
grandes cantidades de informacin que se necesitara almacenar para cubrir todas
posibilidades de movimiento. Tambin est el problema del nmero de grados de
libertad (Bernstein 1967). El sistema necesita reducir las demandas de procesamiento
como por ejemplo agrupando grados de libertad.
CONCEPTOS DE ESTABILIDAD
Los movimientos son realmente una compleja interaccin entre movilidad y
estabilidad (Masson 1992). En realidad los movimientos ocurren en conjuncin con
ajustes posturales generados como resultado de la interaccin entre fuerzas internas y
externas.
Se debe hacer notar que una perturbacin de la estabilidad puede afectar al
cuerpo en diferentes niveles. Primero, puede afectar la relacin entre el cuerpo y el
ambiente (ejemplo: equilibrio postural). Segundo, puede afectar la relacin entre
regiones adyacentes del cuerpo. Finalmente puede resultar en fuerzas de cizalla a nivel
intersegmentario (ejemplo: a nivel intervertebral).
La columna es inherentemente inestable, dado que in Vitro el sistema
osteoligamentoso lumbar soporta cargas compresivas bajo 90 N (9 Kg) (13). El rol
crtico de la musculatura es entonces dar rigidez a la columna en contra de la
inestabilidad, pero dado que las demandas fsicas son muy amplias cabe preguntarse
Cul es el ptimo balance entre estabilidad y movilidad?
Estabilidad es un trmino muy usado al hablar de dolor de espalda pero puede
ser mal entendido y usado inapropiadamente.
Primero cualquier tipo de dao tisular (injuria) puede resultar en una laxitud de
la articulacin, que puede llevar a inestabilidad (14), es decir, la prdida de integridad
mecnica en cualquier tejido que soporte carga resulta en prdida de rigidez y aumento
del riesgo de comportamiento inestable.
Por el contrario, tambin se puede presentar el caso en que, por ejemplo un
deportista presente una inestabilidad segmentaria y posteriormente se lesione como
consecuencia de esa inestabilidad. En esta situacin, la inestabilidad sera causa de una
lesin.
Por lo tanto se concluye que la inestabilidad puede ser causa o resultado de una
La inestabilidad tambin se refiere a distintos conceptos para distintos clnicos:
los biomecnicos la usan cuando una estructura mecnica se vuelve inestable pasado un
punto crtico. Un cirujano podra ver un patrn de movimiento anormal como inestable,
pero corregible al cambiar la anatoma. Los terapistas manuales podran interpretar los
patrones de coordinacin muscular y la postura como indicadores de inestabilidad o
desbalance, e intentar cambiar uno o muchos patrones de activacin muscular.
En verdad las imperfecciones geomtricas o anatmicas indican lo que puede
generar la inestabilidad, pero la estabilidad es un fenmeno instantneo. Muchos han
contribuido al tema (15) y muchos han tratado de cuantificar la estabilidad sin
resultados hasta hoy.
La siguiente demostracin de estabilidad estructural ilustra puntos clave (Fig. 7).
Si una caa de pescar es colocada verticalmente, y se le pusiera un pequeo peso en la
punta, esta se va a doblar. Si a la misma caa se le atan cables en diferentes niveles de
injuria.
su longitud y uno el otro extremo de cada cable al suelo en un patrn circular (16, 17) y
con los cables tensos en igual magnitud, al volver a poner la carga en la punta de la caa
ahora soporta las cargas compresivas exitosamente. Luego, si se reduce la tensin en un
solo cable, ahora la caa se dobla con poca carga. Se puede correlacionar este
experimento con lo que ocurre a nivel lumbar en donde los msculos serian los cables
para evitar el colapso de la estructura. Eso habla del rol crtico de la musculatura para
asegurar la estabilidad suficiente al soportar peso, mantener la postura y el movimiento.
Tambin demuestra la importancia de un buen sistema de control motor para

asegurar que los cables proporcionen la tensin adecuada y no creen puntos de
colapso. En el ejemplo del deportista con inestabilidad segmentaria previa, la lesin
pudo causarse por un error en el control motor donde quizs un msculo redujo su
activacin o perdi su rigidez.
Es til considerar la clasificacin de los msculos en relacin a la funcin a la

hora de considerar la estabilizacin dinmica. Los msculos fueron clasificados por
Rood (Goff, 1972) en estabilizadores y movilizadores.
Esto fue despus profundizado por Janda (1985) y Sharmann (2000) que
diferenciaron al sistema muscular en msculos estabilizadores y movilizadores. Los
msculos estabilizadores son descritos como mono-articulares o segmentarios, son de
localizacin profunda y tiene un rol de mantencin de la postura esttica, trabajan
excntricamente para el control del movimiento (glteo mayor y medio, subescapular,
transverso abdominal y multifido). Los msculos movilizadores son descritos como
biarticulares
o multisegmentarios, de localizacin ms superficiales, trabajan
concntricamente en la aceleracin del movimiento y producen fuerza.
Bergmark (1989) ha descrito otra clasificacin del sistema clnicamente til.
Divide los msculos en globales y locales. El papel del sistema muscular local (Fig. 8)
es mantener la rigidez mecnica de la columna vertebral en el control intersegmentario,
1. Clasificacin Muscular segn Funcin
Comerford y Mottram 1998 y 2001 (Fig. 10) proponen un nuevo modelo de

clasificacin muscular basados en los sistemas anteriores, este se divide en los msculos
estabilizadores locales, estabilizadores globales y la movilizadores globales:
este sistema muscular es utilizado para controlar la curvatura de la columna vertebral y

tienen su origen o insercin en la vrtebra (multifido y semiespinal cervical). En cambio
el sistema muscular global (Fig. 9) est formado por msculos mas superficiales
multisegmentarios que estn relacionados con el trax y la pelvis y tienen relacin con
el control intraabdominal, se encargan tambin de producir grandes torques. Estos
msculos globales tienen una estabilidad primaria o rol de movilidad.
Msculos Estabilizadores Locales: Son profundos y responsables del aumento de

la rigidez en el control del movimiento articular y movimiento intersegmentario, as
como en la posicin articular neutra, generan una contraccin sin cambio de
longitud significativo durante los movimientos normales funcionales y por lo tanto
no produce rango de movimiento. Su actividad es independiente de la direccin del
movimiento, es decir, es continua a travs del movimiento e incluso anticipatoria a
este para proveer rigidez protectora durante el movimiento. Entregan input
propioceptivo de posicin articular, rango de movimiento y tipo de movimiento.
Ejemplos transverso abdominal (Richardson 1998), multifidos lumbares
(especficamente las fibras profundas), rotadores e interespinosos (Panjabi 1989,
1992 e Hides 1994), fascculos posteriores de psoas mayor (Gibbons 1999 y
Comenford y Mottran 2000).
Msculos Estabilizadores Globales: Los msculos globales cambian e longitud

durante los movimientos funcionales, son responsables del alineamiento y de la
generacin de fuerza para el control del rango de movimiento. Con acortamiento
concntrico producen rango de movimiento, en co-contraccin isomtrica mantiene
la posicin o alineacin, y con alargamiento excntrico desaceleran el movimiento a
baja carga y protegen el excesivo rango de el. Todos estos msculos son
dependientes de la direccin del movimiento y son influenciados por la actividad de
sus antagonistas. Ejemplo: oblicuo externo, erectores, etc.
Msculos Movilizadores Globales: Estos generan fuerza y torques que producirn

grandes rangos de movimiento, generalmente trabajan concntricamente para
producir fuerza y velocidad al producir el movimiento, y trabajan excntricamente
para desacelerar cargas altas. Su actividad tampoco es continua porque esta es
dependiente de la direccin de movimiento. Ejemplo: iliocostales y recto abdominal.
Desde el punto de vista neuromecnico, estudios biomecnicos de correlacin y

electrofisiolgicos de elevada confiabilidad, sealan que la columna vertebral es
inherentemente inestable y que su estabilidad depende tanto de la integridad del sistema
sensoriomotriz, con sus mecanismos de respuesta aferentes (feedback) y eferentes
(feedforward), como de la indemnidad de los tres sistemas de control espinal (18).
2.1 Influencia Sensoriomotriz
Hasta aqu, se ha hablado de aspectos motores y sensoriales del control postural,
pero esta es en realidad una actividad que requiere la coordinacin de la informacin
sensorial ya vista en la pgina 2, con los aspectos motores (1).
Varios autores se han dedicado a investigar las adaptaciones sensoriomotrices en
el control postural y han sido capaces de demostrar que estrategias sensoriales alteradas
que no proporcionen informacin de forma ptima, redundan en un aumento de la
importancia relativa de otros sentidos o sensaciones que informen de manera mas
precisa. Todos estos factores en general varan con la edad, la actividad y el entorno. Y
como el control postural es esencialmente una actividad sensorio-motora, como
sentimos influye en como nos movemos y viceversa, y como distintos sentidos son
2. Enfoque Neuromecnico de Estabilidad
utilizados para distintas estrategias motoras, la capacidad de adaptacin es un aspecto

fundamental en el control postural y es dependiente de la experiencia y de los procesos
de aprendizaje (2).
2.1.1 Feedback o Retroalimentacin
Es esencial para que se produzca el aprendizaje motor, especialmente cuando los
pacientes no lo tienen presente durante el da a da. Tiene que ver con mecanismos de
circuito cerrado (closed loop) e incluye toda la informacin sensorial disponible.
La propiocepcin entrega 3 sensaciones claves que se alteran ante una
disfuncin (18):
Sensacin o Sentido de Posicin o Capacidad de Reposicionamiento Articular.
Sensacin de fuerza, esfuerzo, torpeza y carga o pesadez.
Sensacin de percepcin del timing de contraccin muscular.
Existen 2 tipos de retroalimentacin:
El feedback intrnseco se refiere a elementos que llegan a nosotros como la
informacin visual, auditiva, propioceptiva y vestibular.
El feedback extrnseco es la informacin que complementa a la recibida por el
feedback intrnseco. Puede darse junto con la actividad o despus de que haya ocurrido,
o usado para mejorar la realizacin de un movimiento. Toma mucha relevancia cuando
el feedback intrnseco es insuficiente (2).
En general, ante errores del movimiento, el feedback puede llevar a mejoras en

el desempeo de actividades motoras, y ante acciones victoriosas es un elemento
motivacional (2).
2.1.2 Feedfoward o Control Postural Anticipatorio
Alguna vez ha levantado una caja pensando que era pesada y luego descubri
que era liviana? El hecho que haya levantado la caja ms alta de lo esperado demuestra
que el SNC preprogram la fuerza basndose en una anticipacin de lo que la actividad
requera, segn las experiencias previas (1).
El feedfoward es un mecanismo anticipatorio preprogramado de algunos
msculos y moduladas por el SNC, son respuestas descendentes o output o respuestas
eferentes provenientes de los sistemas suprasegmentarios. La evidencia ha sealado que
estas respuestas son involuntarias (19) y su objetivo es actuar cmo mecanismos
protectores del sistema articular.
El dficit propioceptivo puede conducir a un retardo de los reflejos de proteccin

y coordinacin neuromuscular, destinados a proteger la mecnica articular y
reposicionar los segmentos espacialmente. Cuando esta reposicin se altera, se asocia
un deterioro en el reclutamiento muscular, fatiga muscular, una mayor sobrecarga de las
superficies articulares, inflamacin articular, dolor y, en casos ms severos, derrame
articular (18).
A travs de la experiencia y el aprendizaje, el SNC ha sido capaz de formar

representaciones de cuales acciones motoras y sensoriales se necesitan para realizar
ciertas actividades y de esta forma utiliza procesos anticipatorios para controlar las
acciones. Es por esto que el cuerpo se adapta antes de que se tome un objeto por
ejemplo, y lo har de distinta forma si es un jarro de vidrio o plstico, o si est lleno de
agua o vaco.
Los ajustes anticipatorios en general son considerados cmo activacin de los
msculos posturales previo a un movimiento. Tambin utilizamos la anticipacin para
regular la amplitud de los ajustes posturales segn la magnitud esperada de
perturbacin. Es importante mencionar que los ajustes posturales anticipatorios se
realizan en todas las posiciones que el cuerpo adopte, no slo en la bipedestacin (2).
Estos mecanismos pueden ser desencadenados por:

Ajustes posturales de cabeza y cuello.
Por el movimiento del centro de masa previo al desplazamiento de los miembros.
Para mantener el plano ocular y tico.
Para preparar al cuerpo ante fuerzas reactivas anticipatorias y mantener la
estabilidad muscular local alrededor de las articulaciones espinales durante la
generacin de torques de movimiento articular amplios.
Belen`kii, Gurfinkel y Paltse en 1967, observaron que los patrones de activacin

postural podan dividirse en 2:
La segunda parte es una etapa compensatoria, dnde los movimientos posturales

son nuevamente activados despus de los motores primarios como feedback, para
estabilizar el cuerpo adicionalmente.
En relacin a como se activa el trasverso del abdomen, Hodge y Richardson
evaluaron la secuencia de activacin de msculos del tronco asociados al movimiento
de la extremidad superior. Se evalan sujetos asintomticos de dolor lumbar. Se realizan
registros EMG en el transverso del abdomen, oblicuo interno, oblicuo externo, recto del
abdomen, multfidos a nivel de L4-L5 y en los tres vientres del msculo deltoides
(anterior, medio y posterior) para detectar los movimientos de flexin, extensin y
abduccin.
Los sujetos en posicin bpeda realizan un movimiento de flexin, extensin y
abduccin de brazo derecho, tan rpido como puedan, en respuesta a un estimulo visual
preestablecido.
La primera parte es una fase preparatoria, dnde los msculos posturales se

activan previos a los motores primarios, para ponderar con anticipacin los efectos
desestabilizadores del movimiento. Segn Shumway-cook en 1995, estos deben
activarse ms de 50 ms antes que el motor primario, sin embargo estudios realizados
recientemente revelan que la accin anticipatoria del msculo estabilizador ocurre en un
lapso menor a 50 ms, la evidencia que respalda esta ultima afirmacin es amplia (20).
Se postula que las respuestas musculares reflejas medulares presentan un timing de
inicio de actividad EMG igual o superior a 50 ms, por lo tanto el timing de actividad
electromiografa inferiores a 50 ms no seran consideradas respuestas musculares
reflejas (21) pero si serian consideradas respuestas de feedforward.
El inicio de la actividad EMG del deltoides se utiliza como punto de respuesta

motora basal. Cuando un movimiento rpido en flexin del brazo fue ejecutado en
respuesta a un estimulo visual el tiempo de reaccin media del deltoides fue de 166 ms.
El transverso del abdomen se activa anticipatoriamente (feedforward) en relacin al
deltoides y a los dems msculos de tronco.
Con la abduccin de hombro el tiempo de activacin del deltoides es de 170 ms,
el transverso del abdomen y oblicuo interno actan de manera anticipatoria
(feedforward) en relacin al deltoides y el resto de los msculos de tronco. Pero en este
movimiento todos los msculos cumplen el criterio de feedforward.
Durante la extensin del hombro el tiempo de reaccin del decides fue de 160
ms. El transverso del abdomen, recto anterior y oblicuo interno actan de forma
anticipada a la activacin del brazo (feedforward) y de los dems msculos de tronco.
Se revelo tambin que otros factores importantes en la solicitacin de los

mecanismos de feedforward es el aumento en la velocidad del movimiento del
miembro, el aumento de la masa del miembro y la disminucin de la estabilidad
postural, ya que la latencia entre los msculos estabilizadores y el msculo movilizador
primario aumenta por causa de estos tres factores (21).
Cuando se presenta un deterioro en el timing de activacin de la musculatura
estabilizadora, el sistema muscular debe compensar el dficit de control motor, y lo
hace alterando los patrones motores normales, sobre activando a la musculatura
superficial (18).
A nivel lumbar, si existe inhibicin de la musculatura estabilizadora esttica
local, se ha reportado sobreactividad de la musculatura erectora espinal, patrones
En conclusin se produce una respuesta anticipatoria del transverso del abdomen

frente a la activacin del deltoides que es independiente de la direccin del movimiento
(Fig. 11).
motores y de movimiento aberrantes, fatigabilidad tanto de flexores como de extensores

de tronco, y prdida de la resistencia muscular.
Algunos clnicos han reportado que la reactivacin de los mecanismos de
feedfoward del transverso abdominal y del multfido lumbar, reducen los riesgos y
recidivas en sujetos con SDLC (18).
2.2 Estabilidad segn Panjabi (17).
El sistema pasivo est compuesto por las vrtebras, los discos intervertebrales, las
articulaciones cigoapoficiarias y los ligamentos. Los ligamentos presentan
receptores sensoriales propioceptivos que envan input aferentes al sistema nervioso
central para generar respuestas reflejas musculares de proteccin, a esto se le llama
sinergismo ligamento-muscular.
El sistema activo est integrado por los msculos, los tendones (que incluyen
mecanorreceptores HNM y OTG) que rodean y actan sobre la columna vertebral.
Por lo tanto controla cargas articulares (estabilidad dinmica) a travs de cocontracciones agonista-antagonista.
El sistema neural se compone de los nervios perifricos y el sistema nervioso central

que dirige y controla el sistema activo para que proporcione estabilidad dinmica,
as, evala las seales del feedback para generar un patrn de respuesta muscular
normal.
Bajo condiciones normales, estos tres subsistemas trabajan en armona y proveen

de la estabilidad mecnica que la columna necesita.
Panjabi tambin describe las caractersticas mecnicas de la columna de una
forma esquemtica a travs de la Curva de Desplazamiento de Carga (Fig. 13).
En 1992, Panjabi redefine el concepto de estabilidad desde un punto de vista

neuromecnico y menciona que esta se ve influida por la accin entre lo que fue
descrito como 3 subsistemas de control: Pasivo, Activo y Neural (Fig. 12).
Como se observa es una curva no lineal, ya que la columna es muy flexible a

bajas cargas y muy rgida cuando las cargas aumentan. Es por esto que se sugiere
evaluar la estabilidad de columna al menos usando dos parmetros: el rango de
movimiento (ROM) y la zona neutra.
En vista de lo expuesto, Panjabi propuso que el concepto de Zona Neutra era

crucial para comprender la estabilidad de la columna.
Para propsitos explicativos la curva de desplazamiento de la carga se puede
describir usando una analoga: una pelota en un bowl (Fig. 14 A).
La curva de desplazamiento de carga es transformada en un bowl cambiando la
curva de extensin hacia el otro lado del eje de desplazamiento. La pelota se mueve
fcilmente dentro de la zona neutra, que correspondera a la base del bowl pero necesita
de un gran esfuerzo para moverse en las regiones externas del ROM, es decir, las zonas
ms externas de bowl. La forma del bowl indica la estabilidad espinal, un bol profundo
como una copa de vino es representacin de una columna ms estable (Fig. 14 B),
mientras un bowl ms bajo, como un plato de sopa representa una columna menos
estable (Fig. 14 C).
En los rangos extremos de movimiento hay un aumento de resistencia al

desplazamiento por un aumento de tensin del sistema pasivo de control. Al contrario
en los rangos medios existe una minima resistencia al desplazamiento por una minima
tensin del sistema pasivo que no controla ese movimiento, por lo tanto la estabilidad en
dicho rango ser dada por los msculos profundos con inserciones segmentarias. A esto
se le ha llamado Zona Neutra, que viene a ser la zona o parte del ROM en donde los
movimientos espinales intervertebrales se dan con minima resistencia interna. Esta zona
neutra aumenta con las lesiones intersegmentarias y con la degeneracin del disco
intervertebral y disminuye con las fueras musculares simuladas a lo largo de un
segmento de movimiento, es decir, el tamao de la zona neutra es un importante
indicador de estabilidad lumbar y se ve estrechamente influenciado por los tres
subsistemas de control de Panjabi (22).
3. Enfoque Neuromuscular de Estabilidad
Se postula que la co-contraccin de la musculatura abdominal y paravertebral es

fundamental para lograr la estabilidad espinal al aumentar la rigidez vertebral. Esta
actividad muscular debe ser coordinada en intensidad, tiempo y frecuencia para
desencadenar los mecanismos protectores de la estabilidad espinal (18). Dicha actividad
muscular es el resultado de una serie de patrones de activacin muscular altamente
coordinados (patrn motor), que involucra muchos msculos, donde el patrn de
reclutamiento puede cambiar continuamente dependiendo de las tareas realizadas, es
decir, del patrn de movimiento solicitado (23).
Patrones de Movimiento se refieren a la descripcin cinemtica de los segmentos
del cuerpo. Por ejemplo, cuando un sujeto se levanta de una silla, un patrn de
movimiento similar puede ser alcanzado con diferentes patrones motores, uno
caracterizado por un torque extensin de rodilla y otro caracterizado por un torque
extensor de cadera. Por lo tanto dos patrones motores alcanzan un patrn de
movimiento similar pero con consecuencias completamente diferente en trminos de
carga y estabilidad articular.
Por otro lado el Patrn Motor se refiere a la forma en como los msculos son
activados de manera secuencial durante un patrn de movimiento especifico. Por
ejemplo la secuencia de activacin muscular durante la extensin de cadera de un sujeto
Desde un punto de vista neuromuscular, toda activacin muscular asociada a un

movimiento de un segmento corporal se acompaa de un patrn motor y un patrn de
movimiento especifico para dicha accin, donde cada patrn de movimiento posee un
patrn secuencial de activacin muscular tipo, el cual puede variar en presencia de
disfuncin.
asintomtico es: isquiotibiales ipsilaterales, glteo mayor ipsilateral y paravertebrales

contra laterales.
4. Importancia de la Co-Contraccin Muscular de Tronco y Estabilidad Espinal
(24).
Estudios han evidenciado que la estabilidad espinal es dependiente de la
integridad de los sistemas neuro-artro-msculo-esqueltico, donde el sistema muscular
cumple un rol fundamental ya que posee caractersticas neurofisiolgicas que le
permiten alcanzar el control articular del segmento de forma mantenida en el tiempo,
reduciendo el riesgo de sobrecargas internas articulares que facilitaran procesos
degenerativos e inflamatorios, que son causas primarias de inhibicin muscular.
El sistema muscular controla las cargas articulares en posiciones estticas y
dinmicas gracias a la capacidad de la musculatura agonista y antagonista de contraerse
en co-contraccin o de forma simultnea.
La influencia del multfido lumbar y del erector de la columna lumbar es

funcionar como un mecanismo hidrulico amplificador, en el que la contraccin de los
msculos ejerce una fuerza de empuje sobre la fascia, tensndola y aumentando la
rigidez de la columna.
A nivel de la columna vertebral se ha reportado que la co-contraccin de la

musculatura abdominal en conjunto con los erectores espinales superficiales, mejoraran
la estabilidad espinal porque aumentan la rigidez al incrementar la tensin de los tejidos
conectivos vertebrales. Estudios recientes han evidenciado que la estabilidad espinal se
incrementa significativamente con la co-contraccin del transverso abdominal y
multfido (Fig. 15). La contraccin del transverso abdominal aumenta la tensin
mecnica a nivel de la fascia toracolumbar, aumentando la presin intraabdominal,
contribuyendo a mejorar la estabilidad de la triada articular. De forma similar el
multfido lumbar tambin contribuye a la tensin de la fascia toracolumbar.
El multfido lumbar se ha sealado como el msculo que aporta el mayor

porcentaje de estabilidad espinal segmentaria, alrededor de un 70 a 80% (24).
Granata y Marras han demostrado que la co-contraccin de sinergistas y
antagonistas alrededor de la columna produce rigidez espinal, dependiente de fuerzas
musculares de baja intensidad, sin generacin de momento. Estudios biomecnicos han
demostrado que la estabilidad espinal en posicin neutra requiere de bajos niveles de
co-contraccin mantenida de la musculatura paravertebral y abdominal.
Grenier y McGill han reportado que los msculos aumentan la estabilidad
vertebral no slo como mecanismo generador de tensin de las estructuras faciales
como ligamentosas y miotendinosas, sino tambin por contribuir al aumento de la
presin a nivel de la triada articular, rigidizando la columna en todos los rangos
indemnes.
5. Papel de la Presin Intraabdominal en la Estabilidad de la Columna (25).
Existe una controversia acerca del papel mecnico de la presin intraabdominal
(PIA). Inicialmente se pens que las presiones elevadas que se observan durante
actividades intensas, reducan las fuerzas compresivas sobre la columna lumbar.
La presin que se genera en la cavidad abdominal ejerce una fuerza hidrosttica
hacia abajo sobre el suelo plvico y hacia arriba sobre el diafragma. Esta fuerza somete
a una carga en tensin a la columna y genera un momento de extensin sobre ella, por lo
que se supone que reduce las cargas compresivas sobre la misma.
Sin embargo, ms tarde los investigadores observaron que la contraccin forzada

de la musculatura abdominal necesaria para generar PIA compensara el esfuerzo en
tensin y el momento extensor obtenido por la propia PIA (McGill y Norman, 1987).
De hecho las medidas de presin intradiscal sugeriran que las fuerzas de compresin de
la columna aumentan en lugar de disminuir, con los aumentos de la PIA voluntarios
(maniobra de valsalva) (Nachemson y cols, 1986) (Fig. 16)
Sin embargo, otros investigadores observaron un patrn de co-contraccin

global de toda la musculatura del tronco en el aumento de la PIA y defendieron la
hiptesis de que ello reforzara la estabilidad de la columna con un incremento
resultante en la carga compresiva sobre la misma.
Una prueba adicional del papel que juega la PIA en la estabilizacin de la
columna fue aportada por el estudio de Cholewicki y cols 1999, que demostraba el
aumento de la rigidez del tronco entre un 12 y 32% tras una generacin voluntaria de
un aumento de la PIA, lo que indicaba un incremento de la estabilidad de la columna
lumbar.
En general las personas son incapaces de separar el aumento de la PIA de la cocontraccin muscular. La PIA, la presin intratorcica (PIT) y la co-contraccin de la
musculatura de tronco estn estrechamente relacionadas, es decir, al intentar elevar
cualquiera de estos componentes conlleva el aumento de los otros automticamente. A
pesar de esto, estos componentes pueden ser disociados en ciertos estados transitorios,
Si se reclutasen preferentemente el transverso abdominal y los oblicuos para

generar presin intraabdominal sin que se activara el recto abdominal, quizs se podra
conseguir un efecto de descarga neto. Adems, se puede generar un pequeo momento
extensor con la contraccin aislada del diafragma (Hodges y cols, 2001). La cuestin
planteada es si las personas pueden generar una PIA con ese patrn de reclutamiento
preferencial. De hecho, de entre todos los msculos abdominales, la activacin del
transverso del abdomen es la que ms se relaciona con la PIA (Cresswell y cols, 29891992-1994), ya que es el primero que se recluta en la preparacin de los movimientos
rpidos de los miembros (Hodges y Richadson, 1996-1998-1999).
como la exhalacin o en la preparacin de un movimiento rpido de los brazos, pero

parecen estar muy acoplados en estados estacionarios.
El aumento de estos tres componentes durante la actividad fsica, se explica
segn las exigencias de estabilidad solicitadas. Por ejemplo, en actividades fsicas de
alto nivel se requiere una rpida contraccin de la extremidad a movilizar y de otros
msculos originados en el trax, por lo tanto para realizar un levantamiento o
lanzamiento, no slo se debe tensar la musculatura antes de realizar el movimiento, sino
que debe crearse una base rgida en el origen de estos msculos. Es importante destacar
que la musculatura de la pared abdominal, especialmente el oblicuo interno y el
transverso abdominal, pueden aumentar drsticamente su ventaja mecnica si se
contraen en torno a un abdomen presurizado, ms que si este abdomen se colapsara
hacia dentro
La co-contraccin del dorsal ancho-erector espinal torcico-intercostales versus
la PIT, genera un aumento en la rigidez de la caja torcica. Por otro lado, la cocontraccin de la pared abdominal, erector espinal lumbar versus la PIA, aumenta la
estabilidad de la columna lumbar. Adems, en inspiracin la PIT ayuda a la contraccin
del diafragma, que a su vez hace aumentar la PIA. Por lo anterior, se necesita la cocontraccin de toda la musculatura de tronco, junto con el aumento de la PIA y la PIT,
para aumentar la rigidez de la columna vertebral, con un efecto neto de aumento en la
fuerza de compresin en la columna.
Sin duda, este aumento de la estabilidad a travs del incremento de la PIA y de
la co-contraccin de los msculos del tronco, tiene lugar a costa de un crecimiento de
las fuerzas de compresin sobre la columna. Sin embargo, estas fuerzas de compresin
se dan a lo largo de toda la regin y en todas las direcciones, no slo en sentido axial, si
esto no fuese as y la compresin tuviera lugar en una sola direccin y sobre una
vrtebra especifica, el estrs provocado podra agravar el cuadro general.
FUNDAMENTOS DE APRENDIZAJE MOTOR (26).

Al inicio de estas pginas definimos el control motor, que se enfoca en
comprender el dominio del movimiento ya adquirido, concepto que difiere al
aprendizaje motor, ya que este se centra en el entendimiento de su adquisicin y/o
modificacin del movimiento. El aprendizaje motor entonces, es descrito como un
conjunto de procesos asociados con la prctica o la experiencia que conllevan a cambios
relativamente permanentes en la capacidad de realizar acciones finas. Si bien el
aprendizaje motor involucra procesos motores, tambin implica el aprendizaje de
nuevas estrategias para sentir y para moverse, en consecuencia el aprendizaje motor al
igual que el control motor, surge de un complejo de procesos perceptivos, cognitivos y
de accin, como resultado de la interaccin del individuo con la actividad y el entorno.
Es por esto que se habla que el desempeo de una funcin motora es el resultado de
muchos factores que incluyen el nivel de aprendizaje en que se encuentra el individuo,
Sin embargo, la modificacin de la PIA con fines teraputicos, debe utilizarse

criteriosamente y siempre tener en cuenta la sintomatologa del paciente.
el cansancio, la ansiedad y la motivacin. As el desempeo no es necesariamente una

medida de aprendizaje, ya que tambin puede reflejar otros factores (1).
1. Etapas del Aprendizaje Motor
Muchos trastornos dolorosos de columna se deben a la alteracin del control
motor del segmento raqudeo, en estos casos el objetivo principal del tratamiento es la
correccin de las posturas y de los patrones de movimiento que causan el cuadro de
dolor. Esto se basa en un modelo de control motor donde se identifica el patrn motor o
de movimiento defectuoso, se aslan sus componentes y se reconvierten en tareas
funcionales especficas.
Este enfoque teraputico difiere de los planteamientos que emplean ejercicios
cuya misin principal es el reclutamiento de unidades motoras, en este caso el ejercicio
dentro del modelo de aprendizaje motor, se centra ms en la calidad y en el control de la
postura y los movimientos del segmento raqudeo. Con frecuencia esto implica la
inhibicin de la actividad muscular dominante. Tambin se incluye el entrenamiento
especfico de msculos cuya funcin principal se considera necesaria para lograr la
estabilidad dinmica y el control del segmento raqudeo, como son los multfidos
lumbares y el transverso abdominal.
Esta intervencin mediante ejercicios especficos representa el proceso de
aprendizaje motor descrito por Fitts y Posner (1), que diferencia tres etapas en el
aprendizaje de una nueva funcin motora la cognitiva, la asociativa y la autnoma.
Cada vez existen ms datos que indican que este modelo teraputico es efectivo
a largo plazo para reducir el dolor y la discapacidad funcional en pacientes con lumbago
crnico, que padecen inestabilidad lumbar y de las articulaciones sacroiliacas.
Al inicio es fundamental asegurarse que el paciente comprende las bases del

tratamiento y es capaz de establecer una relacin entre el cuadro de dolor y la forma en
que suele controlar la columna durante la carga postural y los movimientos. El uso de
retroalimentacin visual mediante espejos o videos, o por la palpacin, constituyen un
paso crtico para favorecer este proceso.
1.2 Segunda Etapa o Etapa Asociativa.
El objetivo es perfeccionar patrones motores, una vez que se ha logrado adoptar
una lordosis neutra durante las cargas de peso, esta debe incorporarse a tareas dinmicas
o posiciones estticas mantenidas. El paciente debe reproducir cada componente del
movimiento a la vez que mantiene el control de la zona neutra y asla la co-contraccin
del sistema local.
Esta etapa puede durar semanas a meses antes de que el patrn motor se haya
aprendido y se realice automticamente. En esta etapa los pacientes son capaces de
realizar ejercicios con mnimas molestias.
1.1 Primera Etapa o Etapa Cognitiva.
Los pacientes tambin deben hacer ejercicios aerbicos regularmente

manteniendo el alineamiento postural con una co-contraccin suave del sistema local.
Por ejemplo un paseo de 30 minutos, es una sesin suave de 30 minutos, as se aumenta
el tono muscular y se facilita la automatizacin. Los pacientes deben ser concientes de
mantener un alineamiento postural correcto durante las 24 horas, especialmente en
movimientos que anticipan el dolor, esto tambin es esencial para la automatizacin
inconciente del movimiento.
1.3 Tercera Etapa o Etapa Autnoma.
Aqu se requiere un bajo nivel de atencin para la ejecucin de la tarea motora.
El objetivo es lograr la estabilizacin dinmica de la columna de forma automtica
durante las actividades cotidianas. Aqu pueden introducirse cargas mayores y un
programa cardiovascular ms intenso.
El diseo de los programas de ejercicios especficos aborda la disfuncin de
cada paciente de un modo funcional, segn el nivel en que aparece el dolor o la
inestabilidad. Esto requiere mucha experiencia y pericia del terapeuta y una alta
motivacin y comprensin del paciente as como un cumplimiento acabado del
tratamiento.
Esta forma de entrenamiento tiene un alto ndice de cumplimiento y motivacin
dado que permite que los ejercicios se realicen durante actividades cotidianas y que se
basa en que el paciente sea capaz de controlar sus propios sntomas.
La patologa de columna lumbar es uno de los motivo de consulta ms frecuente

en los centros de salud del mundo industrializado occidental y conlleva un elevando
costo socioeconmico (27, 28). Se estima que un 70-85% de la poblacin en algn
momento de su vida sufrir un cuadro de dolor lumbar (29). Se ha sealado que
alrededor de una 80 a 90% de los episodios de dolor lumbar tendrn una resolucin
espontnea sin intervencin mdica dentro de las primeras 4 a 6 semanas posterior a un
dolor lumbar agudo (30), un 15% se resolver entre 6 a 8 semanas y se estima que un 2
a un 5% desarrollar discapacidad y sndrome de dolor lumbar crnico (SDLC) (31).
El 80-90% del sndrome de dolor lumbar son de causa inespecfica y solo un
10% tendra una causa especifica, dentro de las que se incluyen los procesos
degenerativos (discognicos HNP, listes, osteocondrosis), patologas traumticas
(fracturas vertebrales, espondilolisis), procesos congnitos (espondilolistesis ltica) y
procesos infecciosos (espondilodiscitis).
Por dcadas se ha sealado que el SDLC se acompaa de dolor, prdida del
ROM, atrofia muscular, espasmos y contracturas musculares, discapacidad funcional y
estrs psicolgico entre otros. Sin embargo, estudios recientes sealan que el SDLC,
tambin se acompaa de atrofia de los msculos estabilizadores estticos de la columna
y sobre actividad de los erectores espinales superficiales, cambios en el patrn de
SECCIN II: Mecanismos de Produccin de Disfuncin Lumbar y Lumboplvica
reclutamiento muscular, deterioro en la capacidad de reposicionamiento vertebral

(dficit propioceptivo, prdida del balance postural esttico y dinmico, y disfuncin de
la resistencia isomtrica de la musculatura paravertebral y abdominal. Estudios
electromiogrficos (EMG de superficie o intramuscular) e imagenolgicos (ECO, RMN,
TAC) han evidenciado que la atrofia muscular del multfido lumbar es segmentaria e
ipsilateral en el mismo nivel de la lesin, de resolucin no espontnea a pesar de la
ausencia de dolor y signos inflamatorios. La resolucin de la atrofia muscular tanto del
transverso abdominal como del multfido lumbar es dependiente de un plan especfico
de activacin muscular de largo plazo. Se ha reportado que en caso de inhibicin
prolongada del multfido lumbar, el tejido muscular es infiltrado por tejido graso, signo
clnico imagenolgico de atrofia muscular severa que puede llegar a ser irreversible
(18).
CONTROL MOTOR ANORMAL
Desde una perspectiva de sistemas, el control motor anormal es causado por
deficiencias dentro de uno o ms sistemas que controlan el movimiento. Adems el
movimiento alterado de los pacientes surge de la mejor combinacin de los sistemas
indemnes restante que participan. Esto significa que lo observado no es solo el resultado
de una lesin, sino que son los esfuerzos de los sistemas restantes para compensar la
perdida sin dejar de ser funcionales. No obstante, las estrategias compensatorias
desarrolladas por los pacientes no siempre son ptimas. De esta forma, un objetivo del
tratamiento puede ser mejorar la eficiencia de las estrategias utilizadas para desempear
actividades funcionales.
Desde el punto de vista de sistemas la alteracin postural se enfoca en identificar

las dificultades o deficiencias de cada uno de los sistemas esenciales para controlar la
postura corporal. Las deficiencias se definen como las limitaciones del individuo que
restringen las estrategias sensoriales y motoras para el control postural. Estas pueden ser
msculo esquelticas, neuromusculares, sensoriales/ perceptivas o cognitivas (Fig. 17)
(1).
Cuando ocurre una injuria y dolor, se pueden comprometer las estrategias usadas
por el sistema nervioso central para controlar la estabilidad, el movimiento y/o la
postura.
Una consideracin importante es, si los cambios en el control motor se producen
como consecuencia de dolor o si estrategias de control motor incompetentes conducen
a un control espinal ineficaz y, por ello a micro traumatismos, a la estimulacin de
nociceptores y al dolor, como sugirieron Janda (1978) y Farfan (1973).
1. Alteracin del Control de Circuito Cerrado o Close Loop (11).
Por estudios de comportamiento del movimiento humano, es muy difcil
determinar el (los) componente (es) exacto (s) del sistema que es (son) responsable (s)
en la alteracin del control motor, por ejemplo, si la amplitud de una actividad de un
msculo se aumenta durante una tarea puntual es muy difcil determinar si la alteracin
es resultado de un feedback inadecuado desde la periferia, una interpretacin
inadecuada del feedback normal, o incapacidad para iniciar el comando apropiado.
Debido a la importancia del sistema de control cerrado de movimiento, sus

dficits pueden llevar a una alteracin del control de movimiento en varios niveles,
como un retraso en la respuesta refleja como resultado de un aumento del tiempo de
deteccin de movimiento, tambin puede observarse una coordinacin alterada durante
movimientos voluntarios debido a un feedback inadecuando desde el movimiento. Este
feedback inadecuado puede llevar a errores en la deteccin y correccin del
movimiento, tambin puede llevar a un modelo interno de la dinmica corporal alterado,
en ese caso el SNC genera comandos inadecuados para desarrollar el movimiento
requerido. Una posibilidad adicional es que el umbral sensitivo del msculo haya sido
alterado por dolor (Pedersen y cols. 1997).
La razn de esta alteracin en el feedback que ocurre ante una injuria o dolor,
puede ser multifactorial. Puede ser debido a una injuria, a los receptores cutneos,
musculares y articulares; tambin puede deberse a alteraciones en la interpretacin de
los inputs aferentes, al ser mal interpretados como nociceptivos en la hiperalgesia. En el
dolor crnico los mecanorreceptores nociceptivos pueden contribuir a excitar las
neuronas nociceptoras de segundo orden (Siddall y Cousins 1995) y puede alterar la
retroalimentacin propioceptiva (Capra y Ro, 2000). Adems cambios en la actividad
muscular pueden afectar la agudeza sensorial. Es conocido que la actividad muscular
aumenta la agudeza sensorial es por esto que cualquier cambio en su activacin puede
afectar adversamente la sensacin de movimiento, es mas, particularmente los msculos
profundos que rodean las articulaciones y tiene uniones estructurales a la articulacin
La base del sistema de control cerrado es un feedback adecuando desde el

movimiento. Uno de los dficits de control motor ms comn, que se asocia a injuria y
dolor msculo esqueltico es el dficit sensorial. Y este dficit se ha identificado en dos
formas principales: primero, midiendo la agudeza de una estimulacin, por ejemplo el
detectar adecuadamente un movimiento muy pequeo; y segundo la capacidad de copiar
una posicin o retornar a una posicin. A travs de estos mtodos, se ha demostrado lo
siguiente: un descenso en la fineza de los movimientos espinales en presencia de dolor
lumbar (Taimela y cols. 1999).
afectan la sensacin de movimiento si su activacin se ve alterada (Gandevia y cols.

1992).
Finalmente, muchos estudios argumentan que la agudeza sensorial puede ser
reducida por fatiga, as descensos en la resistencia muscular en presencia de injuria o
dolor pueden llevar a una agudeza sensorial alterada (Karpenter y cols. 1992).
Tambin se han identificado cambios en las respuestas reflejas en los sndromes
de dolor msculo esquelticos, que concluyen retraso en el tiempo de reaccin y
retrasos en el cese de actividad. Esta alteracin de las respuestas reflejas puede deberse
a la alteracin de la agudeza sensorial y a cambios de la excitabilidad de las
motoneuronas como resultado de una conduccin o de un mecanismo descendente
espinal alterado. Adems se ha sugerido que las respuestas reflejas pueden retrasarse
por una conduccin de velocidad menor en los axones motores, este ltimo mecanismo
es pobremente mejorado a travs de aprendizaje motor.
Muchas razones se han planteado para estas alteraciones (Fig. 18). Nuevamente,
dficit sensoriales pueden ser los responsables, otros autores argumentan que estas
alteraciones pueden deberse a una incapacidad para ignorar informacin innecesaria
(Luoto y cols.1999). Por otro lado, estos efectos pueden deberse a la influencia directa o
indirecta del dolor en el planeamiento de respuestas motoras (Derbyshire 1997). Otras
razones son el miedo, el estrs, alteraciones en la excitabilidad cortical, excitabilidades
de motoneuronas, retrasos en la transmisin en el sistema nervioso central o por rangos
limitados para evitar dolor.
Cuando existe inhibicin de la actividad refleja en presencia de dolor o lesin, se

altera la excitabilidad de la motoneurona alfa, como consecuencia de una seal aferente
por derrame (Stokes y Young, 1984) o lesin de estructuras articulares (Ekholm y cols,
1960) por ejemplo, cuando existe derrame en la rodilla la excitabilidad de la
motoneurona se reduce en los cuadriceps (Spencer y cols, 1984). Adems, esto afecta a
determinados msculos en diferentes grados, como cuando las fibras oblicuas del basto
interno son inhibidas con volmenes de derrame inferiores a otros msculos de otros
bastos. Tambin se ha sealado la inhibicin del reflejo como explicacin de la rpida
atrofia que sufre el multifido en personas con lumbalgia aguda (Hides y cols, 1994)
aunque esto requiere una clarificacin.
Los factores principales que afectan al control de circuito abierto de

movimiento, son cambios en las estrategias de feedforward, que son estrategias
preplaneadas por el sistema nervioso y que representan patrones de actividad muscular
iniciales del SNC frente a un movimiento. Varios estudios han investigado el inicio de
la activacin muscular asociado a movimientos rpidos de las extremidades, estos han
identificado retrasos en la actividad muscular abdominal profunda, transverso
abdominal, con movimiento de brazos y piernas en personas con SDLC (Hodges y
Richardson 1996). Varios estudios sugieren que las respuestas son el resultado de un
planeamiento motor inapropiado, y no serian por cambios en la excitabilidad o
transmisin de los comandos en el SNC (Hodges 2001).
CONCEPTO DE INESTABLIDAD (32)
Histricamente, la inestabilidad de un segmento de la columna vertebral es
definida por el hallazgo de un movimiento excesivo del segmento en cuestin ms all
de sus limites fisiolgicos (Frymoyer y Selby, 1985). Por lo tanto el diagnostico sola
realizarse tras el hallazgo de un aumento de la traslacin o de la angulacin de un
segmento de la columna vertebral en las radiografas en flexo-extensin o en inclinacin
lateral. Sin embargo, los problemas con esta definicin de inestabilidad surgieron al
encontrar un incremento de la movilidad intersegmentaria en personas que no sufran
ninguna alteracin lumbar (Boden y Wiesel, 1990), por ejemplo, se ha observado que
espondilolistesis puede presentarse en poblaciones que no sufren trastornos dolorosos,
2. Alteracin del Control de Circuito Abierto u Open Loop (11).
lo que indica que la presencia de este hallazgo aislado no constituye un criterio

diagnstico de inestabilidad (Saraste, 1987), por lo que traslad el foco de inters a la
importancia del control neuromuscular, sobre el movimiento de los segmentos de la
columna vertebral.
Al referirse a inestabilidad vertebral es importante diferenciar entre inestabilidad
clnica y mecnica. La inestabilidad clnica fue redefinida por White y Panjabi como
Disminucin de la capacidad de los sistemas estabilizadores de mantener la zona
neutra en lmites fisiolgicos para que no existan deformaciones, ni dficit neurolgico
ni dolor incapacitante, por lo tanto, el tamao de la zona neutra es un importante
indicador de inestabilidad y estar influenciado directamente por los tres subsistemas de
control, pasivo, activo y neural. Por otro lado la inestabilidad mecnica es la prdida del
control motor de un segmento articular con desplazamiento de sus superficies
articulares ms all de la zona neutra vertebral, que puede o no estar acompaada de
signos y sntomas neurolgicos. Estas definiciones no son excluyentes sino que son el
mismo fenmeno observado desde puntos de vista distintos.
1. Enfoque Neuromecnico de Inestabilidad
Debido a la falta de sensibilidad y especificidad de cualquiera de las pruebas

para identificar de forma precisa estos trastornos, el diagnstico de inestabilidad clnica
requiere la presencia de un nmero concurrente de criterios diagnsticos, basados en
hallazgos obtenidos a travs de la anamnesis y de la exploracin fsica.
El principal sntoma referido por los pacientes fue el lumbago crnico y
recurrente, que a lo largo del tiempo produce discapacidad funcional cada vez mayor, y
los mismos pacientes controlan sus sntomas reduciendo su nivel de actividad. Tienen
mala respuesta al tratamiento conservador y consideran que las tcnicas manipulativas
agravan sus sntomas o slo mejoran por cortos perodos de tiempo, sin que se
modifique la evolucin natural de la patologa (32).
1.1 Dolor como Alteracin Sensorial sobre el Control Motor.
La complejidad fisiolgica del dolor crnico genera principalmente, pero no
exclusivamente respuestas adaptativas del SNC, potenciando mecanismos protectores
reflejos medulares y supramedulares mediados por la nocicepcin. Estos cambios
pueden conducir a mecanismos protectores no activados por nocicepcin como por
ejemplo en los pacientes hipervigilantes ante la informacin somtica. Con el tiempo, la
Una de las limitaciones a la hora de diagnosticar la inestabilidad clnica todava

reside en la dificultad para medir en forma precisa el control funcional del segmento de
columna en su zona neutra. Las pruebas radiolgicas convencionales estticas y
dinmicas, slo valoran la movilidad del segmento seo de la columna fuera de la zona
neutra de movimiento, pero no el control que se tiene de ese segmento vertebral, y a
menudo se consideran poco sensibles y poco fiables para el diagnstico de estos
trastornos (Dvorak y cols, 1991; Pope y cols, 1992). En vista de estos hechos, el
hallazgo en una exploracin radiolgica de un aumento anormal del movimiento
intersegmentario en un nico segmento de movimiento se considera significativo slo si
se confirma el hallazgo de inestabilidad clnica en el nivel correspondiente (KirkaldiWillis, 1983).
reorganizacin supramedular y la seal somtica provocar una alteracin de la

dinmica corporal interna, es decir, el cuerpo no est donde el SNC percibe que est.
El compromiso del procesamiento del estmulo por la alteracin que el dolor

provoca en las actividades del SNC.
Generacin de estrategias de respuesta motora-conductual inapropiada, por ejemplo,

la proteccin o el evitar acciones.
Realizacin de estrategias de control motor alternantes para la respuesta del

movimiento, por ejemplo, una estrategia alternante para la activacin postural de los
msculos de tronco durante los movimientos de los miembros.
Se propone una conceptualizacin del dolor crnico y del control motor, basado
en el modelo propuesto por el grupo de Eccleston (Aldrich y cols 2000) que reconceptualizan el dolor crnico como vigilancia crnica frente a la amenaza. Han
identificado que los pacientes con dolor crnico atienden con ms facilidad a la
informacin relacionada con dolor o amenaza, que podra llevar a intentos continuos e
infructuosos de escapar (Fig. 20).
Los factores cognitivos y emocionales del dolor crnico modifican el control

motor por tres mecanismos (Fig. 19):
Este modelo incorpora las complejidades fisiolgicas y psicosociales del dolor

crnico, ya que propone que el dolor (incluido sus aspectos de experiencia y motores) es
producido por el SNC siempre que este estime que existe una amenaza suficiente para
activar la accin.
En este sentido, las complejidades fisiolgicas tienen dos efectos principales:

Que el sistema nociceptivo se sensibilice, lo que significa que se reduce el margen
de error cinemtico.
La prdida de precisin propioceptiva que altera la dinmica corporal interna y la
precisin del control motor.
Otro es el modelo de evitacin del miedo (Vlaeyen y Linton 2000) que

comprende los aspectos cognitivos y conductuales de la cronicidad. En concreto la
discapacidad crnica con el dolor. Se plantea que los pacientes evitan el movimiento por
miedo al dolor y/o re-lesin, o realizan el movimiento a pesar de este miedo. Los
primeros refuerzan su eleccin porque al evitar el movimiento evitan el dolor y as
progresan a la cronicidad. Los ltimos aprenden que el dolor diminuye con el tiempo y
progresan hacia la recuperacin.
1.1.1 Actividad Muscular Anormal en el Dolor Crnico
Hiperactividad Muscular
Es sabido que el dolor muscular incrementa el tono de la musculatura, una

explicacin del fenmeno es la facilitacin del sistema motor gamma por parte del dolor
muscular. Las motoneuronas gammas reciben informacin diversa, desde piel y
ligamentos, que contribuyen a coordinar el tono muscular, la postura y el movimiento.
Los factores psicosociales asociados ejercen un efecto principal en el

mantenimiento de la amenaza percibida.
Johansson y Sojca proponen que mediadores inflamatorio qumicos libreados

por la contraccin muscular como el acido lctico, el cloruro de potasio, el acido
araquidnico, la bradicinina y la 5-HT estimulan nociceptores y mecanorreceptores
cuyas fibras aferentes sinaptan y excitan motoneuronas gammas, que a su vez estimulan
a los husos neuromusculares, causando un aumento de la seal que estos envan a travs
de sus fibras aferentes Ia y II. Con esto se estimula a las motoneuronas alfa, generando
mayores contracciones musculares, que producen ms metabolitos y completan un
circuito de retroalimentacin positiva.
A su vez la elevada actividad de las fibras aferentes II excita a la motoneurona
gamma, que estimular al huso neuromuscular. Esto constituye un segundo circuito de
retroalimentacin positiva que puede mantenerse sin seales desde los
mecanorreceptores o nociceptores.
Todo lo anterior conduce a una elevacin de la rigidez muscular, y es probable
que estos cambios en la rigidez de estos msculos causen alteraciones en la
coordinacin motora y en la propiocepcin.
Inhibicin Muscular
La contraccin voluntaria mxima en los msculos dolorosos ha demostrado

estar reducida en el dolor inducido de forma experimental, as como tambin se ha
demostrado una facilitacin de su antagonista. En actividades como la marcha se
observa una reduccin de la velocidad y rango del movimiento voluntario del tronco,
una disminucin de la actividad electromiogrfica al estimular dolor en un erector
espinal. Estos cambios en la actividad y coordinacin muscular durante el dolor, parece
depender del papel funcional del msculo y de su nivel de actividad, ya que existen
reportes de ausencia de cambios ante el dolor en msculos ms pequeos como el
extensor ulnar del carpo (Birch y cols, 2000). Los pacientes con lumbago crnico se
fatigan ms rpido, tiene peor estabilidad y mayor retraso de los tiempos de respuesta
postural que los controles sanos, hay un dficit en el reclutamiento del transverso
abdominal durante una alteracin postural producida por un movimiento rpido del
brazo o del miembro inferior que da lugar a un control deficitario de la columna lumbar
en la preparacin del movimiento o feedforward.
Un estudio en personas sanas ha demostrado que la fatiga en los msculos del
tronco es uno de los factores que puede alterar los ajustes posturales anticipatorios
(Allison y Henry, 2000). Tales deterioros del control postural podrn comprometer la
estabilidad de la columna lumbar y provocar en consecuencias una vulnerabilidad a
ulteriores lesiones. Por ejemplo, se ha observado debilidad del multfido (que
A pesar del punto anterior, las observaciones clnicas sugieren que existe una
inhibicin de la actividad de los msculos durante el dolor muscular. Existe un modelo
alternativo de adaptacin al dolor, que propone que la disfuncin muscular constituye
una adaptacin protectora normal y que no es una de las causas del dolor (Lund y cols,
1993). La seal nociceptiva procedente del msculo, la articulacin y la piel converge
en las interneuronas a nivel segmentario y, como consecuencia las motoneuronas de los
msculos dolorosos resultan inhibidas. De este modo se limita la amplitud del
movimiento y se puede prevenir cualquier dao ulterior.
contribuye a la estabilidad de la columna lumbar) en pacientes con lumbago, en el

mismo nivel de los sntomas, lo que sugiere una inhibicin refleja localizada.
Se ha demostrado que frente al dolor se produce un deterioro en el
funcionamiento de los mecanismos de feedfoward del transverso abdominal, que se
pueden traducir en un retardo en la secuencia de activacin de la musculatura del tronco
durante la solicitacin de patrones motores especficos en presencia de patrones motores
determinados, es decir ocurre independiente del sentido del movimiento, es decir, el
retardo est presente en todos los movimientos de las extremidades y del tronco (33).
El deterioro del timing de activacin EMG del transverso del abdomen en
sujetos con dolor lumbar tambin se manifiesta dependiendo de la velocidad de
movimiento de la extremidad, en este caso, en movimientos moderados y rpidos, pero
no en los movimientos lentos (34, 35).
Los mecanismos desencadenados por la contraccin del transverso abdominal
tales cmo aumento de la presin intrabdominal, aumento de la tensin de la fascia
toracolumbar y mecanismos de co-contraccin abdominal/paravertebraes estarn
disfuncionales, alterando los mecanismos bsicos de estabilidad y control espinal.
La sobrecarga que se puede llegar a general a causa de lo anterior, en las
estructuras pasivas de control espinal de modo repetido en el tiempo, aceleraran los
procesos degenerativos vertebrales y facilitaran los procesos nociceptivos e
inflamatorios de las estructuras vertebrales.
Aunque estas observaciones son compatibles con el modelo de adaptacin al

dolor, el dficit motor resultante no solo limita la cantidad de movimiento, sino que
tambin incrementa la vulnerabilidad de la regin afectada a posteriores lesiones. Sin
embrago, no se sabe si estos dficits motores constituyen mecanismos de compensacin
desarrollados en respuesta al dolor o, si son en realidad factores que predisponen a la
lesin.
1.2 Diagnstico de la Inestabilidad Clnica Lumbar.
El movimiento activo revela a menudo un rango adecuado de movilidad, pero
con una calidad anmala (O`Sullivan y cols, 1997). Con frecuencia se asocia a la
presencia de dolor a lo largo de todo el recorrido del movimiento o de un arco doloroso
con o sin dolor al final del mismo. Puede acompaarse de la necesidad de ayudar el
movimiento con el uso de las manos. Otra caracterstica habitual es la desaparicin o
mejora del dolor con la contraccin de los msculos transversos de la pared abdominal
o con los intentos de normalizar el patrn motor durante el movimiento causante de
dolor. Destaca la ausencia de signos neurolgicos anormales en todos los pacientes
explorados.
Se podra interpretar que, en presencia de dolor lumbar, el SNC presenta

estrategias motoras alteradas para lograr la estabilidad espinal durante la ejecucin de
tareas motoras que soliciten movimientos del tronco o de las extremidades de intensidad
moderada o rpida. Se ha reportado evidencia que revela una mantencin del retraso en
el timing de activacin del transverso abdominal, an cuando el dolor haya cedido hace
algn tiempo.
El movimiento anormal aumentado intersegmentario se detecta por la inspeccin

y se confirma mediante la palpacin. Resulta esencial que el segmento hipermvil sea
de hecho sintomtico y que su movimiento reproduce los sntomas del paciente.
Para el diagnstico se usan pruebas que estudian el movimiento segmentario
pasivo fisiolgico, las ms sensibles son las que exploran la flexin, la extensin y la
rotacin. Los hallazgos han sido descritos por muchos autores, sin embargo la
sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo de estos signos, no han sido probados
como indicativos de inestabilidad clnica (Kirkaldy-Willis, 1983; Nachemson, 1985,
1991).
Estudio de la postura y el movimiento: Analizar cuidadosamente las posturas que

empeoran o mejoran el cuadro doloroso y de los movimientos funcionales
lumboplvicos, por lo tanto se requiere gran pericia del terapeuta para detectar la
estrategia de estabilizacin postural dinmica que el paciente ha adoptado y su
relacin con la direccin del dolor.
Pruebas especficas del control de la postura y del movimiento: Pruebas

especificas de control motor, a travs de carga postural y del estudio de los
movimientos. Se intenta determinar las estrategias de control motor que realiza el
paciente para controlar la zona neutra del segmento. La direccin de estas pruebas
depende de los hallazgos observados en el punto anterior. Las pruebas son de
propiocepcin raqudea y de control toraco-lumbo-plvico. El terapeuta debe valorar
que posturas o movimientos desencadenan el dolor, esto se hace para determinar qu
relacin existe entre el control lumboplvico y la sintomatologa. Si la correccin de
la postura o del patrn de movimiento da lugar a una reduccin de los sntomas, se
refuerza la nocin de que el patrn motor posee relacin directa con el cuadro de
dolor. Si por el contrario los sntomas se exacerban con la correccin de la carga o
del patrn de movimiento, esto puede indicar que el dficit del control motor
depende de algn otro proceso.
Pruebas especficas musculares: La tercera parte de la exploracin neuromuscular

se refiere a pruebas musculares especficas, estas son pruebas cognitivas
relativamente no funcionales y que por lo tanto, carecen de especificidad
diagnstica. El objetivo es evaluar la capacidad del paciente para aislar
concientemente la activacin del sistema muscular local sin la activacin dominante
del sistema muscular global, en condiciones de carga poco importantes, ms
especficamente se valora la capacidad de co-contraer los msculos transversos de la
pared abdominal y de los msculos del suelo plvico, con los multifidos
segmentarios en una lordosis lumbar neutra, a la vez se mantiene un respiracin
controlada y relajada. Las pruebas de longitud muscular tambin pueden empleares
en esta etapa de la exploracin.
En la exploracin neuromuscular se relaciona el dolor con la alteracin del

control motor segmentario, la exploracin valora tres aspectos:
1.2.1 Patrones Direccionales de la Inestabilidad Clnica (32).

Como el movimiento lumbar es tridimensional, en donde participan
movimientos asociados, la lesin tisular en un plano de movimiento concreto puede
causar: sensibilizacin al dolor, disfuncin motora y una disfuncin del movimiento
resultante especifica de esa direccin de movimiento.
En los pacientes con inestabilidad clnica se observan 5 patrones de
presentacin, descritos por O Sullivan, que su validez cientfica est actualmente en
estudio. Estos patrones no son nicos, y algunos pacientes pueden presentar diferentes
combinaciones. A continuacin se describen los patrones clnicos ms comunes.
Patrn de Flexin
El patrn de flexin es el ms frecuente, y su sntoma principal es el dolor en la

parte central de la espalda. Los pacientes en general relacionan su lesin con un
episodio nico o repetitivo de flexin-rotacin, refieren que los sntomas se agravan o
que no pueden controlarlos en posturas o movimiento de la columna en flexin, la
dificultad aumenta al realizar o mantener posturas en semiflexin. Por el contrario
refieren alivio en la posicin erguida o lordtica.
Al inicio del movimiento de flexin se observa inclinacin anterior y una

tendencia a flexionar ms el nivel sintomtico, tambin la mantencin de la lordosis de
la columna lumbar superior, asociada a una falta de la flexin de cadera. Este
movimiento se relaciona con un arco doloroso en flexin y con la incapacidad de volver
a la posicin neutra sin emplear las manos para facilitar el movimiento.
Al analizar la postura se observa la perdida de la lordosis lumbar en el segmento

de movimiento inestable. Este signo es evidente en bipedestacin y se acenta en el
sedente, por la tendencia a mantener la pelvis en retroversin. En las posturas de flexin
se aumenta esta perdida de la lordosis y se asocia a un aumento del tono de los
msculos erectores de la columna torcica baja y lumbar alta, as como un incremento
asociado de la lordosis en la regin torcica (Fig. 21).
En la inclinacin posterior de la espalda hay una tendencia a la extensin en la

regin superior al nivel sintomtico, as como tambin una perdida de la extensin del
segmento afectado.
Por lo tanto estas pruebas manifiestan la incapacidad para diferenciar la rotacin
plvica anterior y la extensin de la columna lumbar inferior, independiente de la
extensin lumbar superior y torcica. Esto se observa en sedente, en supino y en 4
apoyos (Fig. 22).
Las pruebas musculares especficas revelan incapacidad para activar multifidos

lumbares y psoas en co-contraccin con los msculos transverso abdominales en el
segmento inestable. Los intentos de los pacientes por activar estos msculos suele
asociarse a maniobras de valsalva y a la contraccin de los msculos abdominales
(reclutamiento excesivo de oblicuo externo, recto abdominal, fibras verticales del
oblicuo interno y el diafragma), con la perdida del control de la respiracin, una coactivacin excesiva de los erectores toracolumbares y una mayor rectificacin de la
lordosis segmentaria que a menudo cursa con dolor. La sobreactividad del msculo
erector de la columna toracolumbar y de los msculos superficiales del abdomen
Cuando el paciente hace un movimiento intentando iniciarlo con lordosis

segmentaria y anteversin independiente de la columna torcica y lumbar superior, se
observan desplazamientos bruscos y entrecortados, en vez de movimientos suaves y
controlados, y tiende a flexionar el segmento inestable y a rotar la pelvis a posterior. Al
evaluar la percepcin de la posicin sedente, se detecta una incapacidad para retornar a
la zona neutra y una tendencia a pasarse hacia la flexin del segmento inestable (Fig.
23).
parecen estabilizar el segmento ms por el anclaje al final del ROM de flexin, que
por la estabilizacin de la zona neutra de dicho segmento. Estos pacientes con
frecuencia sufren disfuncin sacroiliaca, que se relaciona estrechamente con la
disfuncin de los multifidos lumbares, el transverso abdominal y los msculos del suelo
plvico, por lo tanto, se asocia a una prdida del control plvico y de los mecanismos de
estabilizacin muscular.
En las pruebas de movimiento pasivo, se observa un aumento de la movilidad
del segmento sintomtico en flexin y rotacin, y al contrario la movilidad hacia
extensin puede ser dificultosa. La palpacin en prono revela una disminucin del
movimiento accesorio posteroanterior del segmento sintomtico inestable.
La prdida del control de la respiracin se refiere a la incapacidad para mantener
una respiracin diafragmtica y a menudo se observa un patrn de respiracin apical,
esto porque el diafragma actuara preferentemente como msculo estabilizador,
comprometiendo su funcin respiratoria.
Patrn de Desviacin Lateral
Este suele asociarse a un trastorno de flexin-desviacin lateral. Es habitual que

los pacientes relaten un antecedente traumtico o esfuerzos repetidos de flexinrotacin, lo que suele asociarse a cuadros de lumbago unilateral. Los pacientes refieren
dificultades para rotar en una direccin mientras realizan posturas o movimientos de
flexin, como al alcanzar objetos. Las posiciones lordticas o en extensin dan alivio
sintomtico. En estos pacientes, la columna se desva fcilmente hacia lateral cuando la
flexiona.
En bipedestacin se observa una perdida de la lordosis lumbar en el segmento
afectado similar al patrn de flexin, pero con una desviacin lateral asociada en la
columna lumbar inferior. Esta desviacin lateral se acenta cuando el paciente descansa
sobre el pie ipsilateral a la desviacin y durante la marcha (Fig. 24), puede asociarse a
un patrn de cadera en Trendelemburg.
Al evaluar la flexin activa se observa una desviacin lateral en la mitad de la

flexin, que suele asociarse con un arco doloroso, esa inclinacin lateral determina un
movimiento de traslacin lateral, ms que un movimiento de inclinacin lateral en el
nivel inestable. Se ha descrito una atrofia y disminucin del tono de los multifidos
lumbares contralaterales a la desviacin. En el apoyo unipodal se observa incapacidad
para cargar verticalmente a la columna toracolumbar sobre la pelvis. Al hacer
movimientos funcionales se observa una tendencia a cargar mayor peso en el miembro
inferior del lado de la desviacin.
Se revela una incapacidad para lograr la activacin segmentaria bilateral de los

multifidos lumbares en co-contraccin con el transverso abdominal, as como la
incapacidad para activar la musculatura contralateral a la desviacin.
Entonces, los pacientes estabilizan el segmento mantenindolo en una
posicin flexionada y de desviacin lateral, en vez de estabilizarlo en la zona neutra
(Fig. 26).
Las pruebas especficas musculares revelan una activacin dominante del

msculo erector toracolumbar, cuadrado lumbar contralateral al lado de la desviacin
(de la convexidad lumbar) (Fig. 25), y de los multfidos lumbares ipsilaterales a la
desviacin, con una contraccin asociada del diafragma y los msculos abdominales y
una prdida del control de la rotacin e inclinacin lateral de tronco en la direccin de la
desviacin.
La palpacin revela que el nivel sintomtico se encuentra flexionado, rotado e

inclinado hacia el lado de la desviacin.
Patrn de Extensin Activa
Los pacientes tienden a mantener la columna lumbar en hiperlordosis

segmentaria en el nivel inestable durante todas las posiciones erguidas, la pelvis suele
encontrarse en anteversin y el trax posicionado relativamente anterior a la pelvis (Fig.
27).
Al realizar inclinacin anterior se observa el aumento de la flexin de cadera y la
tendencia a mantener la hiperlordosis lumbar especialmente del segmento inestable, con
o sin una brusca perdida de la lordosis a la mitad de la flexin, y asociado a un arco
doloroso.
El retorno a la posicin neutra revela nuevamente la tendencia a hiperlordosar el
segmento inestable antes de alcanzar la posicin erguida, y se asocia a la necesidad de
facilitar el movimiento con la ayuda de las manos.
Estos pacientes refieren lumbago central que se agrava durante movimiento y

actividades en extensin. En este patrn la columna lumbar se mantiene activamente en
extensin por actividad concntrica de los extensores del segmento y del iliopsoas. Los
pacientes relatan frecuentemente como origen de la lesin, traumatismos repetidos,
como maniobras de extensin en deportes, u originados por movimientos de extensinrotacin. En algunos casos el origen pudiese ser durante la inclinacin anterior de la
espalda mientra se mantenan activamente la columna fija en extensin. Los pacientes
manifiestan alivio de los sntomas al flexionar la columna lumbar, y un aumento de la
sintomatologa en actividades que mantengan la hiperextensin lumbar segmentaria.
En la sedestacin, la columna lumbar se mantiene en hiperlordosis y el paciente

muestra dificultad para relajar esta zona y llevar la pelvis a retroversin.
En las pruebas especficas musculares se revela una incapacidad para cocontraer multifidos lumbares segmentarios con el transverso abdominal en una posicin
lumbar neutra, con una tendencia de mantenerla en extensin. Al intentar aislar la
activacin del transverso abdominal se asocia un exceso de actividad de los extensores
de columna, de la pared abdominal superior, as como la perdida del control de la
respiracin diafragmtica. En este caso los extensores globales de columna, por la falta
de co-contraccin con el transverso abdominal estabilizan el segmento ms por el efecto
de anclaje al final de la extensin que por estabilizar el segmento en la zona neutra.
Patrn de Extensin Pasiva
Estos pacientes presentan un tono muy bajo de los multfidos lumbares,

psoasilaco y erector de la columna lumbar. Los pacientes tambin refieren haber
sufrido un traumatismo o lesin repetitiva con la columna en extensin. Los sntomas se
agravan con la extensin de la columna y se alivian con la flexin. A diferencia del
patrn previo estos pacientes no empeoran sus sntomas con la inclinacin anterior.
En bpedo estos pacientes mantienen el trax posterior a la pelvis (Fig. 28) con
el segmento inestable en extensin. En esa posicin los pacientes refieren dolor de carga
en extensin ya que en esta posicin, los hombros aumentan el mecanismo de bisagra en
el segmento inestable, empeorando los sntomas.
En las pruebas de extensin de cadera o de flexin de rodilla se observa una

perdida de la co-contraccin de los msculos abdominales profundos y de los patrones
normales de activacin. Durante las pruebas de percepcin se observa una incapacidad
para recolocar el segmento inestable en la zona neutra con una tendencia a la
hiperextensin.
Esta postura pasiva se asocia a una disminucin del tono del transverso
abdominal, multifidos lumbares, erector y glteos; y una activacin tnica del recto
abdominal y oblicuos externos. Puede cursar con un arco doloroso al final del rango.
En sedente los pacientes mantienen la espalda doblada a diferencia del patrn de
extensin activa. La inclinacin anterior suele ser indolora pero al retornar a la posicin
neutra se pasan y continan hacia la extensin por medio del mecanismo de bisagra,
con una tendencia a la hiperflexin de la columna torcica y lumbar superior.
Las pruebas especficas musculares muestran una incapacidad para co-contraer

el suelo plvico y los msculos transversos de la pared abdominal. Tambin hay una
incapacidad para co-contraer los multfidos lumbares del segmento inestable y por
encima de el, con el msculos transverso abdominal.
Las pruebas pasivas muestran un aumento segmentario de la extensin, igual que
en el patrn de extensin activa (Fig. 29).
Se observa una incapacidad para extender la columna por encima del segmento
inestable, hay una incapacidad de llevar la pelvis a retroversin sin la activacin
dominante de los msculos de la pared abdominal superior y la flexin de trax.
Patrn Multidireccional
Es la forma de presentacin clnica ms debilitante y suele deberse a un

traumatismo grave. Cursa con importante dolor y gran discapacidad funcional. Los
movimientos que agravan el cuadro son multidireccionales, los pacientes refieren que
todas las posturas en las que participe la carga de peso son dolorosas y les resulta muy
difcil encontrar posiciones antilgicas.
Los pacientes se bloquean la columna tras un movimiento mantenido, por lo
tanto pueden adoptar una postura en flexin, en extensin o en desviacin lateral, y que
con frecuencia pueden ser alternadas. En todas las direcciones se observan patrones de
movimiento entrecortados y dolor punzante durante el movimiento.
La estrategia de estabilizacin es variable pero se asocia a espasmos musculares

y la rigidez de la columna toracolumbar.
Los intentos para co-contraer multifidos lumbares y transverso abdominal con
carga de peso revelan una tendencia a la flexin extensin o desviacin lateral
segmentaria de la columna, tambin se observa la compensacin del sistema muscular
global, la contraccin del diafragma y aparicin de dolor.
2. Enfoque Neuromuscular de Inestabilidad
En la literatura cientfica se han publicado diferentes alteraciones en los patrones
de reclutamiento y co-contraccin de los msculos sinergistas (O Sullivan y cols,
1997). Cada vez existen mas pruebas que sealan que el msculo transverso abdominal
y los multifidos lumbares se ven afectados negativamente en el lumbago agudo y
crnico, o inestabilidad lumbar.
Estos pacientes tienen gran dificultad para adoptar una lordosis lumbar neutra.
Las pruebas de reposicin a la zona neutra revelan que los movimientos la exceden en
todas las direcciones, como un intento del sistema neuromuscular para mantener la
estabilidad.
Tambin se ha descrito que ante una disfuncin del sistema muscular global, el
sistema muscular local produce una sustitucin compensadora para adoptar una serie de
estrategias encaminada a conseguir la estabilizacin, generando un aumento de la
presin intraabdominal. Estas mismas estrategias de control motor se ponen en marcha
cuando la columna vertebral se ve sometida a cargas poco importantes y cuando las
cargas son elevadas, se cree que es el intento del sistema de control neural para
mantener las demandas de estabilidad solicitadas por la regin lumboplvico cuando
existe un dficit del sistema muscular local o del sistema pasivo.
Tambin existen datos que sugieren que la presencia de lumbago crnico se
acompaa de cambios del sistema de control neural que afectan la secuencia de los
patrones de co-contraccin, el equilibrio y los reflejos.
Se presume que los cambios generalizados de la musculatura de tronco, como la
perdida de fuerza, resistencia o atrofia, se deben a la falta de uso o inactividad de dichos
msculos. Cambios segmentarios ms especficos pueden resultar de la alteracin
nerviosa o motora, de la alteracin de los patrones de movimiento o de la alteracin
refleja de los msculos proximales a la lesin. Es probable que la alteracin de la
aferencia propioceptiva y mecanoceptiva en el sistema neural produzca una mayor
alteracin de los patrones de activacin muscular, desequilibrios musculares y que deje
al paciente biomecnicamente vulnerable a lesiones adicionales o crnicas (32).
El desequilibrio muscular se desarrolla principalmente entre los msculos

propensos a desarrollas tensin o tnicos, que se aprietan y pierden su extensibilidad, y
los msculos propensos a desarrollar inhibicin o fsicos que se debilitan. Los msculos
moderadamente apretados suelen ser mas fuertes de lo normal, aunque en el caso de
tensin pronunciada, se reduce la fuerza muscular, esto se denomina debilidad de
tensin. Otros msculos tienen la tendencia a inhibirse o debilitarse (36).
Estas tendencias que tienen los msculos para alterar su biomecnica, no ocurre
al azar, en realidad pueden describirse modelos de desequilibrio muscular tpicos, que
se dan frente a alteraciones de origen postural. Estos pueden pronosticarse clnicamente
y por lo tanto pueden tomarse medidas preventivas.
Por lo tanto cualquier alteracin en los mecanismos de control motor producir

una alteracin de los patrones de movimiento normales, alterando la secuencia de las
sinergias musculares que a su vez desencadenarn desequilibrios en la actividad de la
musculatura tnica y fsica, que no queda limitado a ciertas partes del cuerpo, sino que
gradualmente afecta todo el sistema muscular estriado. Puesto que el desequilibrio
muscular suele preceder la aparicin de sndromes de dolor, una evaluacin completa
puede ayudar a introducir medidas preventivas y a guiar u orientar el tratamiento (Fig.
30).
Estos modelos motores normales deben cumplir caractersticas como las

siguientes:
El movimiento se lleva a cabo exactamente en la direccin deseada.
El movimiento es suave y de una velocidad constante.
El movimiento sigue el camino ms corto posible.
El movimiento se lleva a cabo en toda su amplitud.
La direccin del movimiento es determinada principalmente por agonistas y
sinergistas.
la fijacin de los puntos de anclaje, est garantizada por los msculos fijadores.
la suavidad del movimiento est garantizada por la contraccin excntrica de los
antagonistas.
Cuando existe un msculo acortado o hiperactivo, su umbral de irritacin es
inferior y, por lo tanto se contrae antes de lo normal, es decir, el orden en que los
msculos se contraen se altera. Si el agonista est acortado, la relacin con los
sinergistas, fijadores y antagonistas est desequilibrada y por lo tanto el modelo se ver
alterado de una forma caracterstica en su direccin, suavidad, velocidad y radio de
accin.
Cuando existe un msculo debilitado, su umbral de irritacin se eleva y, por lo
tanto el msculo se contrae ms tarde de lo normal, con lo que se altera el orden de
contraccin muscular y la coordinacin. Sin embargo, el rasgo ms caracterstico, es la
sustitucin, que altera todo el modelo. Este cambio es particularmente evidente si el
msculo dbil es el antagonista. Si los fijadores son dbiles, el modelo bsico persiste
Janda habla de cinco patrones musculares: flexin de cuello, abduccin de

hombro, flexin de tronco, extensin de cadera y abduccin de cadera. El desarrollo en
profundidad de cada patrn de desequilibrio muscular que plantea, no ser objeto de
esta revisin.
pero habr presencia de un movimiento accesorio. Si los antagonistas son dbiles el

radio de movimiento es mayor (36).
Aunque el desequilibrio muscular afecta todo le cuerpo, es ms evidente y
predecible que comience a desarrollarse gradualmente en dos zonas: en la regin
plvica, donde hablamos del sndrome plvico o distal cruzado; y la regin de hombro y
cuello o sndrome proximal cruzado. Topogrficamente, cuando los msculos inhibidos
y tensos estn conectados, forman una cruz, este modelo de desequilibrio muscular
produce cambios tpicos en la postura y el movimiento.
La evaluacin del desequilibrio muscular en un paciente con dolor agudo no es
fiable y debe emprenderse con precaucin, solo debe ejecutarse si el paciente est libre
o casi libre de dolor (36), puesto que el dolor puede inhibir musculatura que
posturalmente tiende a acortarse generando confusin en el evaluador, ya que los
patrones de desequilibrio muscular que plantea Janda solo se basan en alteraciones
posturales y no de otro tipo.
ROL DE LAS FASCIAS LUMBRES EN LA ESTABILIDAD ESPINAL.
Estudios contemporneos han sealado que la fascia toracolumbar cumple un rol
fundamental en la estabilidad vertebral, dado la relacin que tiene con la
musculatura paraespinales y la columna en si.
1. Relaciones Anatmicas de las Fascias Lumbares (24).
Las tres capas convergen y se fusionan a nivel del rafe lateral, entre la
duodcima costilla y la cresta iliaca. En este rafe se insertan fascculos del transverso
abdominal, oblicuo interno, oblicuo externo y dorsal ancho (Fig. 31).
La CFA cubre al cuadrado lumbar y se une lateralmente a la CFM a nivel del
rafe lateral y se inserta medialmente sobre la cara anterior de cada apfisis transversa
lumbar. Es fina y membranosa y puede fusionarse con la fascia que cubre el psoas en
sentido lateral.
Las fascias lumbares se distribuyen en tres capas: La capa fascial anterior

(CFA), es delgada y membranosa, mientras que las capas fasciales media y posterior
(CFM y CFP) son ms fibrosas, y se insertan en las apfisis transversas y espinosas
lumbares respectivamente, circundando de forma colectiva a los msculos
paraespinales.
La CFM nace de la cresta ilaca y el ligamento iliolumbar posterior y se inserta

en la zona superior de la porcin medial de la duodcima costilla y en el ligamento
lumbocostal. En sentido medial, se inserta en el borde externo de cada apfisis
transversa lumbar y en los ligamentos intertransversos. En sentido lateral, posee
inserciones musculares a nivel del transverso abdominal, dorsal ancho, oblicuo interno,
oblicuo externo, siendo la ms extensa la que se dirige al transverso abdominal.
Por su parte, la CFP rodea los msculos paraespinales y consta de dos lminas,
que se fusionan progresivamente por debajo de T12. Se inserta en las apfisis espinosas
lumbares y dorsales, en los ligamentos supraespinosos e interespinosos, en la espina
ilaca posterosuperior y en la porcin posterior de la cresta ilaca, as como en el hueso
ilaco del lado opuesto. Tambin se ha observado que se contina caudalmente con los
ligamentos sacroilacos posterior y sacrocitico mayor. Las fibras superficiales de la
CFP cruzan la lnea media en todos los niveles lumbares, aunque las inserciones en la
lnea media se hacen menos patentes por debajo de L3. Cada ligamento interespinoso
conecta las fibras profundas de la CFP con el borde superoanterior de la apfisis
espinosa de abajo. Se ha propuesto que su principal funcin es el anclaje de la CFP a la
columna vertebral o la limitacin de las fuerzas anteriores de cizalla sobre las vrtebras.
Las fibras superficiales de la CFP tienen una disposicin entrecruzada por
debajo de T12. Esto se ha atribuido a que las fibras se alinean superolateralmente con el
dorsal ancho e inferolateralmente con el glteo mayor (GM) contralateral. Las fibras
profundas de la CFP son en su mayora superolaterales. Recibe las mismas inserciones a
travs del rafe lateral que la CFM, as como inserciones de muchos msculos
intrnsecos del dorso (Fig. 32)
El transverso abdominal constituye la principal insercin muscular de la CFM,

que a su vez parece bien estructurada para actuar como la principal aponeurosis de
origen de este msculo.
En la regin torcica, la lmina superficial se inserta en los romboides hasta el

nivel T2 y en los fascculos ms inferiores del trapecio a nivel de T11/ T12. La capa
superficial tambin se inserta en el dorsal ancho, a travs de una unin aponeurtica
oblicua por encima de la cresta ilaca, y en el GM contralateral, a travs de fibras que
cruzan la lnea media por debajo de L4.
2. Biomecnica y Control Segmentario (32).

La CFA posee mnima capacidad de trasmitir tensin. La CFM posee
engrosamientos a travs de los cuales puede transmitir cargas a la columna vertebral,
siendo su capacidad de tensin mayor en el plano horizontal. Estudios de tensin
muscular a nivel de las inserciones musculares han demostrado que el transverso
abdominal es el nico msculo capaz de transmitir tensin a travs de la CFM hacia
todas las vrtebras lumbares, ya que sus fascculos estn insertados y bien alineados con
fibras de la CFM en esta regin (Fig. 33)
Las inserciones de la CFP en la lnea media a nivel lumbar son variables y
pueden requerir la contraccin de los msculos paraespinales para conseguir una eficaz
transmisin de tensin a los ligamentos interespinosos y a las apfisis espinosas.
En sentido ipsilateral, se inserta en los fascculos ipsilaterales del GM entre la

espina ilaca posterosuperior y la cresta sacra media, a nivel de S2-S4. La capa profunda
se inserta en sentido craneal en el borde inferior del esplenio del cuello. Aqu, el serrato
posterosuperior cubre la capa profunda sin insertarse en ella, y a su vez, se localiza a
profundidad del romboides. La capa profunda se inserta lateralmente en la regin media
del transverso del abdomen, en parte del oblicuo externo por encima de L3 y en parte
del oblicuo interno por debajo de L3 (37)
Estudios de tensin muscular han evidenciado que la tensin a nivel de la CFP

aumenta con la contraccin del dorsal ancho y del transverso del abdomen, por lo que, a
travs de ella se puede aumentar la estabilidad de la columna vertebral.
Estudios han reportado que la CFP y la CFM pueden limitar el movimiento

segmentario lumbar al transmitir tensin a partir de la contraccin del transverso del
abdomen. Experimentos con extensimetro demostr que la tensin aplicada del
transverso abdominal se transmite de manera ms eficaz a la CFM, y que su fuerza
tensional es casi el doble de la fuerza de la CFP y se transmite de manera directa a las
vrtebras, ms que a lo largo de la lnea media, por lo tanto la CFM proporciona una
influencia segmentaria ms eficaz que la CFP El transverso abdominal entonces, parece
ser el nico msculo capaz de transmitir tensin a travs de la CFM hacia todas las
vrtebras lumbares, constituyendo la principal insercin muscular de esta capa (Fig. 34).
Clculos matemticos indican que durante la mxima contraccin, la CFM puede
soportar una tensin de 48N por segmento.
De igual forma, se ha evidenciado que la tensin generada por la CFP puede

contribuir a la estabilidad de la articulacin sacroilaca, algunas pruebas mecnicas
plantean que esta capa podra ser hasta cuatro veces ms rgida en direccin transversal
que en direccin longitudinal, y tres veces ms rgida transversalmente que en direccin
oblicuo inferolateral (Tesh, 1986). Durante la presin intraabdominal mxima y con la
contraccin de los msculos paraespinales, se ha estimado matemticamente que la CFP
resiste una tensin transversal mxima de 90N en cada segmento (Tesh, 1986), aunque
anlisis posteriores indican que sera ms correcto atribuirle esta tensin a la CFM
(Barker y cols, 2004), de todos modos otras pruebas apuntan a que la probable
resistencia mnima de la CFP es de 50N.
Tesh en 1986 investig los efectos de la aplicacin de tensin fascial lateral

sobre la rotacin sagital segmentaria. Al aplicar esta tensin lateral por los msculos
abdominales laterales, se observ un aumento de la resistencia a la rotacin sagital
desde el inicio de la carga en todos los segmentos.
Las pequeas cargas tensionales aplicadas alas inserciones musculares se
transmiten a travs de las fascias lumbares a las vrtebras y pueden desempear un
papel influyente en el movimiento segmentario en torno a la posicin neutra.
Tanto la CFM como la CFP se les ha sealado de cumplir un rol propioceptivo
en la estabilidad lumbar. Al insertarse en ligamentos y msculos, as como al contener
mecanoreceptores, se relacionan de forma estrecha con cada uno de los subsistemas de
control espinal. La retroalimentacin procedente de mecanoreceptores en estado de
tensin de los msculos y ligamentos relacionados puede ser incorporada por el
subsistema neural, y la tensin en los msculos se modifica para prevenir un excesivo
movimiento segmentario. Si el mecanismo de retroalimentacin propioceptiva se ve
alterado, habr una reduccin en las estrategias motoras de control del tronco, con la
consecuente sensacin de inestabilidad.
El desplazamiento ms extenso y la mayor fuerza tensional transversal sobre la

CFP se produce por la tensin bilateral del dorsal ancho y del transverso abdominal.
De igual forma, la prdida en la capacidad de contraccin del transverso del

abdomen, como se observa en las lumbalgias, disminuir la influencia fascial sobre la
zona neutra vertebral y probablemente se incrementar la predisposicin a la lesin
vertebral. La CFP y la CFM proporcionan un mecanismo de retroalimentacin
propioceptiva para cada segmento lumbar, en el que la interrupcin de la inervacin
posiblemente contribuya a la reduccin del control segmentario en pacientes con
lumbalgias crnica.
1.1 Control Segmentario Lumbar
La CFM y la CFP son componentes pasivos que dependen de una contraccin

simtrica y bilateral, relativamente aislada del transverso abdominal (y/o multfidos)
para ser eficaces.
Los cambios en el inicio del transverso abdominal observados en el lumbago
apoyan este modelo de estabilidad segmentaria, as como los resultados de la
rehabilitacin dirigida a reeducar su control motor.
Se ha observado una reduccin del dolor y de la discapacidad funcional en
pacientes con espondilolisis y espondilolistesis, as como una reduccin de la
Se cree que el control de la Zona Neutra de Panjabi es el mejor indicador de

inestabilidad espinal, incluso por encima de la evaluacin del rango fisiolgico del
movimiento.
Tesh en 1986 apoya la teora de que la CFM y la CFP pueden limitar el
movimiento segmentario lumbar al transmitir tensin a partir de la contraccin del
transverso abdominal, puesto que la aplicacin del tensin lateral sobre la CFP desplaz
eficazmente la curva de deformacin de carga segmentaria hacia la izquierda (Fig. 35),
lo que redujo la zona neutra. No se estudi la tensin lateral sobre la CFM, aunque
puede predecirse un efecto similar e incluso ms eficaz.
recurrencia de la lesin en pacientes con un primer episodio de lumbago. La mejora

producida por la reeducacin del control motor se mantiene por ms de dos aos.
1.2 Estabilidad Sacroiliaca
La capa fascial profunda descansa directamente por detrs de la articulacin
sacroiliaca, por lo que la tensin en ella pude contribuir a la compresin activa de esta
articulacin (Vleeming y cols, 1995).
El anlisis biomecnico del dorsal ancho indica un efecto limitado de este
msculo a travs de la CFP sobre la articulacin sacroiliaca, esto porque estudios con
pruebas tensionales sealan que los efectos del dorsal ancho y del transverso abdominal
podran extenderse solo a travs de la CFP hacia S1. En cambio, la insercin fascial del
glteo mayor es ms gruesa, ms proximal a la articulacin sacroiliaca y se orienta
perpendicular a sus componentes articulares, influyendo incluso hasta S3.
EMG de superficie seala que la actividad del glteo mayor es mayor que la del
dorsal ancho durante la marcha y la rotacin de tronco, y que la contraccin del glteo
mayor coincide con un mayor incremento de la rigidez de la articulacin sacroiliaca. La
insercin del glteo mayor y de la CFP se corresponde con el nivel en que se colocan
los cinturones plvicos que abrazan la articulacin sacroiliaca para aliviar de forma
eficaz el dolor periparto. Sin embargo, los protocolos teraputicos de la disfuncin
sacroiliaca basados en la asociacin del glteo mayor y dorsal ancho han arrojado
resultados variables, mientras que e transverso abdominal desempea un papel cada vez
ms importante en la rigidez de la articulacin sacroilaca.
Los fascculos profundos del multfido tambin parecen adecuados para

contribuir a la estabilidad d la articulacin sacroiliaca a travs de sus caractersticas
anatmicas y su comportamiento EMG.
Cada vez es ms evidente que las fascias lumbares y sus inserciones influyen
menos en la estabilidad de la articulacin sacroiliaca que las fibras anteriores del
transverso abdominal. Durante ciertas actividades el glteo mayor y el dorsal ancho
pueden ser reclutados de forma fsica para proporcionar una compresin posterior
adicional a travs de la CFP.
3. Discontinuidad Fascial Toracolumbar.
Las fascial lumbares se ven rotas con frecuencia por lesiones o cirugas. La CFM
puede desgarrarse cuando se extirpan sus inserciones y la CFP se corta de forma
rutinaria durante la cruja de la columna lumbar, la fasciectoma lumbar o la obtencin
de injertos seos de la cresta iliaca. Entonces, la contribucin de la fascia al control
Richardson y cols en 2002 propusieron que la compresin de la articulacin

sacroiliaca se produce por las inserciones iliacas ventrales del transverso abdominal que
son directas, ms que a travs de las fascias lumbares. La colocacin del cinturn
plvico, que antes se crea que simulaba el efecto de glteo mayor y la CFP en sentido
dorsal, podra ser en efecto, una simulacin del efecto de los fascculos del transverso
abdominal en sentido ventral.
segmentario se ve comprometida, y la deficiencia resultante puede incrementar la

probabilidad de lesin lumbar. Sin embrago, esto no ha sido comprobado.
Se ha sugerido que la reinsercin de la CFP en las estructuras de la lnea media
tras la ciruga (Crock y Crock, 1988) o el empleo de incisiones horizontales (Aspden,
1992) durante la ciruga de columna vertebral puede ayudar a minimizar la duracin de
la rehabilitacin y el deterioro de la estabilidad espinal. Durante la obtencin de injertos
de cresta iliaca, una incisin a travs de la lnea media, y no a nivel de las inserciones de
la CFP, seguida de una reinsercin ha demostrado reducir el dolor postoperatorio
(Hutchinson y Dall, 1994).
Es necesaria una mayor investigacin acerca de la interrupcin de estos
mecanismos y de los efectos de la intervencin quirrgica.
DISFUNCIN LUMBAR Y LUMBOPELVICA
1. Sndrome de Dolor Lumbar Crnico (SDLC)
El SDLC se basa en componentes biolgicos, especficamente en componentes
mecnicos. Tambin, est asociado a una serie de funciones neuromusculares,
neuromecnicas y trastornos emocionales.
La disfuncin neuromuscular se refiere a que toda activacin muscular asociada

a un movimiento de un segmento corporal se acompaa de un patrn motor y de
movimiento especfico para dicha accin, donde cada patrn de movimiento posee un
patrn secuencial de activacin muscular tipo, el cual puede variar en presencia de
disfuncin, lo que generara alteraciones y compensaciones tanto del sistema muscular
local como del sistema muscular global (Fig. 36) (18).
La disfuncin neuromecnica se relaciona a la inestabilidad segmentaria que es

propia de la columna, y donde su estabilidad va a depender tanto de la integridad del
sistema sensoriomotriz como de la indemnidad de los tres subsistemas de control
espinal, siendo las respuestas aferentes (feedback) y eferentes (feedforward)
indispensables para el control motor articular.
Cada vez existen ms pruebas que sealan que el transverso abdominal y los
multifidos lumbares se ven afectados negativamente en presencia de lumbago (Hides y
cols, 1996), lumbago crnico (Daneels y cols, 2000) o inestabilidad lumbar (Lindgren y
cols, 1993; Sihvonen y Partanen, 1990), aunque parece que esa disfuncin puede variar
en funcin de la alteracin lumbar.
Tambin se ha descrito, que ante una disfuncin del sistema muscular global, el
sistema muscular local produce una sustitucin compensatoria a modo de estrategia para
conseguir la estabilizacin, generando un aumento de la presin intraabdominal (O
Sullivan 2000). En ese sentido, aunque la columna se vea sometida a cargas poco
importantes, se observan las mismas estrategias de control motor que cuando las cargas
son elevadas, se cree que esto responde a los intentos del sistema de control neural por
mantener las demandas de estabilidad solicitadas por la regin lumboplvica cuando
existe un dficit del sistema muscular local o pasivo (Edgerton y cols, 1996; O Sullivan
2002).
Tambin existe evidencia que sugiere que el SDLC a menudo se acompaa de
cambios en el sistema de control neural, afectando la secuencia de los patrones de cocontraccin, al equilibrio, a los reflejos y las respuestas de reposicionamiento (O
Sullivan 1997).
El SDLC, presentan una serie de disfunciones neuromusculares, que por dcadas

fueron simplemente: dolor, prdida del ROM, atrofia muscular, espasmos y contracturas
musculares, discapacidad funcional y estrs psicolgico entre otros. Sin embargo,
estudios recientes, electromiogrficos e imagenolgicos sealan que el sndrome de
dolor lumbar crnico se acompaa de: atrofia de los msculos estabilizadores locales
(18), sobreactividad de la musculatura global (erectores espinales superficiales, patrones
de reclutamiento neuromuscular alterados (18), alteracin del timing de activacin
neuromuscular, deterioros en el reposicionamiento vertebral (dficit propioceptivo),
prdida del balance postural esttico y dinmico, disfuncin de la resistencia isomtrica
de la musculatura paravertebral y abdominal (fatigabilidad muscular) (18), espasmos
musculares (18) entre otros.
Se cree que los cambios en la musculatura de tronco, como la prdida de fuerza

o resistencia, y la atrofia muscular, se deben a la falta de uso o inactividad de dichos
msculos. Los cambios segmentarios ms especficos parecen ser el resultado de la
alteracin de los nervios sensitivos o motores, o de la alteracin de los patrones de
movimiento habituales de actividad, o de la excitacin o inhibicin reflejas de los
msculos proximales a la zona patolgica (Grabiner y cols, 1992; Stokes y cols, 1992).
Es probable que la alteracin de la aferencia propioceptiva y mecanoreceptiva en el
sistema neural produzca una mayor alteracin de los patrones de activacin muscular,
dejando al paciente biomecnicamente vulnerable a lesiones crnicas u otras lesiones
adicionales.
Todas estas disfunciones alteran el control motor del o los segmentos espinales
en disfuncin.
Degeneracin Discal, cuya etiologa hasta hoy es debatida entre 2 modelos causales
principales: El primero se refiere a tensiones mecnicas sobre el anillo fibroso que
pueden causar una lesin en su borde, y que luego inicie una secuencia degenerativa
(Osti y cols, 1990-1992); El segundo sera una lesin en las caras terminales de la
vrtebra, que pueda afectar la nutricin del disco, llevando a una degeneracin
precoz del mismo (Boos y cols, 2002).
Sndrome Facetario, es la causa ms frecuente de SDLC y de discapacidad

funcional. Se produce por una alteracin de la biomecnica en la articulacin
cigoapofisiaria, que genera mucho dolor localizado, que puede irradiarse hacia la
regin sacra y que aumenta con los movimientos de hiperextensin lumbar.
Espondilolisis, es una causa relativamente frecuente de dolor lumbar, con una

incidencia del 5% en la poblacin. Es una lisis en la pars interarticualar de las
facetas vertebrales, generalmente bilateral que se da con mayor frecuencia en L5 y
se puede asociar a desplazamiento anterior de L5 sobre S1 (espondilolistesis). Se ve
con mayor frecuencia en mayores de 5 aos, adolescentes y adultos jvenes,
especialmente durante actividades atlticas que requieran extensin y rotacin
lumbar que sobrecargan repetidamente una pequea rea de la pars articular.
Sntomas y signos importantes son: un gran dolor, alteraciones sensitivas y motoras,
alteracin del reflejo calcneo, claudicacin intermitente de origen neurolgico,
contractura de isquiotibiales, cifosis sacra y prolongacin de la lordosis lumbar
hacia la regin torcica. La confirmacin de presencia o ausencia de espondilolisis
se hace con radiografa simple de pie, AP y lateral.
Patologa Vertebral Degenerativa (Artrosis), es la degeneracin de las

articulaciones sinoviales de localizacin preferente en algunos sitios especficos de
la columna, por ejemplo en la zona lumbosacra esta se da a nivel de las
articulaciones cigoapoficiarias, por la orientacin de las carillas articulares en el
plano sagital (Farfan y cols, 1972). En general se encuentran presentes todas las
disfunciones asociadas del SDLC, y por lo tanto con frecuente sintomatologa neural
y articular; adems presenta una combinacin de lesiones, desde lesiones discales
Se mencionarn algunas patologas que producen SDLC:
asociadas a procesos degenerativos facetarios o a procesos estenticos del canal

medular o foraminales.
2. Disfuncin Lumbosacra, Sacroiliaca y Suelo Plvico.
El objetivo de este apartado es llamar la atencin de los terapeutas para que
consideren la posibilidad de la existencia de problemas en el suelo plvico, en aquellos
pacientes con lumbago y disfuncin sacroiliaca. Estos trastornos son muy frecuentes en
la poblacin en general, donde el 46,2% de las mujeres y el 11,1% de los varones
reconocen padecer algn tipo de disfuncin significativa del suelo plvico. A pesar de
que existen diferencias en las capas ms superficiales de la musculatura del suelo
plvico entre ambos sexos, esto no afecta a los patrones globales de dolor.
2.1 Particularidades de la Articulacin Sacroiliaca (ASI) (38).
La ASI es inherentemente estable y ha sido diseada para transferir grandes
pesos y por lo tanto soportar enormes cargas compresivas en condiciones normales. Esta
articulacin tiene muy poco movimiento en no carga de peso (2,5 de rotacin), e
incluso menos al soportar peso (0,2 de rotacin). Estos movimientos no pueden ser
palpados fcilmente, especialmente durante la carga de peso.
Debido a su conformacin anatmica las disfunciones interarticulares de la ASI
son muy poco probables.
2.2 Disfuncin Sacroilaca
Cuando hay signos de una reduccin en las fuerzas de cierre, que son fuerzas
generadas por muchos msculos que actan comprimiendo y controlando a la ASI, se
ha identificado un aumento en la movilidad de la snfisis pbica y no de la sacroiliaca.
Es muy probable que las fuerzas en torsin que ocurren a nivel de la sacroiliaca
causen tensin y dolor de los tejidos. El dolor de la sacroiliaca est localizado
principalmente en la articulacin (sulcus inferior) y puede referirse hacia distal pero rara
vez hacia lumbar. Por lo tanto los desordenes dolorosos de la sacroiliaca pueden ser
diagnosticado utilizando la examinacin clnica, que incluye encontrar el dolor
primario, localizado en el sulcus inferior de la sacroiliaca, y test de provocacin de
dolor (TEPE) en la sacroiliaca, sin dolor en la columna lumbar.
El dolor del cinturn pelviano se puede asociar tanto a una excesiva como a una
insuficiente activacin motora de la musculatura lumboplvica y de la musculatura que
se relaciona a esta zona.
Tullberg y cols, 1998 observa que torsiones de la pelvis ocurren probablemente

secundario a cambios en la actividad muscular de pelvis y tronco, pero tambin dice que
ningn estudio ha demostrado que la manipulacin plvica altere la posicin de las
articulaciones plvicas, por lo tanto el alivio del dolor generado por estas maniobras es
probablemente el resultado de inhibicin nociceptiva.
2.2.1 Clasificacin del dolor en cinturn pelviano (38)
Este desorden recibe una gran influencia de las hormonas sexuales (Fig. 38).
Estas tienen una influencia conocida en procesos inflamatorios y desordenes de dolor,
incluso pueden afectar la sntesis colgena, afectando la capacidad de carga de la pelvis,
por lo tanto, la influencia hormonal en el dolor del cinturn pelviano puede dar
diferentes presentaciones clnicas. Existe evidencia que altos niveles de progesterona y
relaxina en las primeras etapas del embarazo se relacionan al desarrollo de desordenes
dolorosos del cinturn plvico en la etapa perinatal. Se requiere mayor investigacin
para clarificar el rol hormonal en las distintas presentaciones del dolor del cinturn
plvico.
Este desorden es complejo e incluye caractersticas fsicas, patoanatmicas,

psicosociales, hormonales y neurofisiolgicas (Fig. 37)
Causas Especficas
Se asocian a patologas especficas como procesos inflamatorios (artritis,

sacroiltis, etc.), infecciones y fracturas. Este diagnstico especfico se basa en
exmenes sanguneos y radiolgicos, y puede acompaarse de alteracin de los patrones
motores de control y la conducta adaptativa o protectora. Es por esto que el tratamiento
Se propone una clasificacin basado en los mecanismos causales de este

desorden, si bien esta clasificacin no es muy precisa, s da una gua al terapeuta para el
diagnstico y el tratamiento (Fig. 39).
basado en terapia manual, ejercicios o fisioterapia, no son apropiados porque no estn

dirigidos al mecanismo causal del desorden
Causas no especficas (inflamatorias)
Hay un grupo de alteraciones que parecen tener una naturaleza ms bien

inflamatoria que mecnica, y tienen caractersticas comunes: discapacidad funcional y
dolor que no cede, localizado en la articulacin sacroiliaca provocado en carga de peso,
con compresin plvica y test de provocacin de dolor sacroiliaco. Por otro lado el
dolor se alivia con el reposo, medicamentos antiinflamatorios e inyecciones locales de
esteroides, pero son resistentes a las intervenciones fsicas. A pesar de que la causa no
es conocida, puede haber un rol hormonal, dado la asociacin que existe con el primer
trimestre de embarazo, ciclos hormonales o cambios hormonales, pero esto es solo
especulativo.
Mediadas perifricamente por induccin mecnica
Es un dolor localizado, intermitente, provocado y aliviado por posturas
especficas y actividades de carga de peso, y por lo tanto, pueden ser provocados por
test especficos de provocacin manual. En general no se asocian con movimientos de la
columna.
Usualmente presentan alteraciones en el control motor de la musculatura local,
en donde las fuerzas de cierre pueden reducirse o aumentarse.
Hoy se cree que la reduccin de las fuerzas de cierre provoca una respuesta maladaptativa que genera un dficit de control motor, y que a su vez generar una
compresin insuficiente de la ASI durante el movimiento y la transferencia de carga a
travs de la pelvis, y por lo tanto, se producir dolor y tensin. Aqu la influencia
hormonal sobre la sntesis colgena puede ser un factor importante, tambin se asocia a
dolor postparto y a test de TEPE positivo (Fig. 40).
Estos pacientes comnmente adoptan posturas que inhiben la musculatura
plvica local (piso plvico, transverso abdominal, multfidos lumbares y glteos). El
paciente suele referir sensacin de falla o falta de confianza al cargar la extremidad
afectada.
Cuando hay una disminucin de las fuerzas de cierre, la causa del dolor
perifrico se asocia a aumentos de tensin sobre el tejido conectivo y miofascial de la
ASI, secundario a laxitud ligamentosa y dficit de control motor de los msculos que
controlan la fuerza de cierre.
Cuando hay un aumento en las fuerzas de cierre, el dolor perifrico est basado
en una carga excesiva anormal y sostenida de las estructuras plvicas (ASI), dado por
un exceso de activacin del sistema motor local estos pacientes presentan dolor
localizado en la sacroiliaca y dan positivo a los test de provocacin del dolor. Sin
embargo, dan un test de TEPE negativo.
Otro caso de compresin excesiva sobre la ASI son los traumatismos que
lesionan los ligamentos articulares, por ejemplo al caerse de nalgas, en estos casos los
msculos respondern para evitar la luxacin y un mayor traumatismo de la
articulacin, el espasmos resultante puede inmovilizar la articulacin en una posicin
anmala en reposo, pudiendo existir una asimetra evidente de la cintura plvica. Es una
articulacin inestable sometida a una compresin excesiva, suele ser unilateral.
Existe una influencia psicosocial en el dolor perifrico que no se ver en este
apartado
2.3 Funcin de la Musculatura del Suelo Plvico (39).
La funcin de la musculatura del suelo plvico es sostener los rganos plvicos
contra la gravedad en reposo y ante cargas ligeras, pesadas y bruscas, as como
contribuir a la presin intraabdominal. Tambin colabora en la continencia fecal y
urinaria, y se relaja para la evacuacin intestinal y vesical (Fig. 41)
Generalmente adoptan posturas erectas lordticas lumboplvicas que son

causadas por altos niveles de co-contraccin de la musculatura, y en algunos casos el
glteo y el piriforme pueden volverse sensibles al dolor. Tambin por exceso de
entrenamiento cognitivo muscular y/o proteccin muscular lumboplvica que son
respuestas mal-adaptativas (provocadas). Ya sea, que la causa de la compresin
excesiva de la ASI sea de origen articular o miofascial, la rigidez de la articulacin
aumenta.
Esta musculatura presenta una elevada proporcin de fibras de contraccin lenta,

por lo que durante su funcin normal, presenta una actividad tnica. El reclutamiento
muscular aumenta con los esfuerzos, y la fuerza desarrollada depende de la exigencia
que recibe el msculo al aumentar la presin intraabdominal.
Este complejo muscular forma la base de la cpsula abdominal (Fig. 42), y junto
con el transverso abdominal, el multfido y el diafragma, contribuyen a la estabilidad de
la regin lumbosacra. En personas sanas la contraccin de uno de estos msculos
provoca una respuesta contrctil en otros componentes del grupo, por lo tanto mediante
una contraccin voluntaria de los msculos del suelo plvico, se puede palpar una
contraccin del transverso abdominal y del multfido lumbar.
La miccin se produce sin que haya un aumento de la presin intraabdominal y

requiere la relajacin de los msculos abdominales y del suelo plvico (msculo
detrusor) antes de contraer la vejiga. Cuando se realiza una evacuacin intestinal sin
esfuerzo, el ano se relaja y el recto expulsa el contenido mediante sus contracciones
intrnsecas. Si es necesario realizar esfuerzo, el recto necesita un mayor soporte
muscular contra la presin intraabdominal, que proviene del suelo plvico (pubo-ilioisquiococcigeo). Si estos msculos no se reclutan correctamente y se tensan, con el
tiempo puede desarrollarse una distensin fascial y una lesin neurolgica.
La posicin de la columna lumbar durante la contraccin de los msculos de
suelo plvico, alteraba la proporcin del reclutamiento de cada msculo abdominal. Sin
embargo, al pedirle al paciente una contraccin suave del suelo plvico, el transverso
abdominal es el principal msculo reclutado, con independencia de la posicin de la
columna.
Estudios en personas sanas (Hodges y cols, 2000) demuestran que con
anterioridad a un movimiento rpido de miembro superior, se produce una contraccin
del suelo plvico. Cuando el brazo se mueve con rapidez y repetidamente, aparece una
actividad tnica del pubococcigeo y de esfnter externo del ano, con rfagas fsicas en
cada movimiento. Hasta el momento ninguna investigacin ha intentado medir la
secuencia de reclutamiento en pacientes con disfuncin del suelo plvico.
Las tareas que aumentan la presin intraabdominal producen una contraccin
simultnea del diafragma y de la musculatura del suelo plvico. Durante la respiracin
en decbito, si el diafragma no aumenta la presin intraabdominal, no existen motivos
para que la musculatura del suelo plvico se active. En bpedo la respiracin se realiza
en contra de un aumento de la actividad tnica abdominal y de la musculatura del suelo
plvico. Durante la espiracin forzada se produce una intensa contraccin simultnea de
la musculatura abdominal y del suelo plvico.
Avery y cols en el 2000 plante la hiptesis de que la disfuncin de la

musculatura del suelo plvico provocaba un dficit de la estabilidad de la articulacin
sacroiliaca. O Sullivan y cols concuerdan con Avery y revelan que pacientes con dolor
sacroiliaco presentaban una disminucin del recorrido del diafragma y un mayor
descenso del suelo plvico. A comprimir manualmente los huesos iliacos y al
rehabilitar la elevacin del suelo plvico en co-contraccin de la musculatura abdominal
profunda y de los multfidos lumbares, se aument notablemente la estabilidad de la
pelvis, se normaliz el recorrido diafragmtico y del suelo plvico.
Un caso publicado por Dangaria (1998) revela que los frmacos (AINES) y los
ejercicios de fortalecimiento de la espalda no modificaron los sntomas urinarios ni el
lumbago, pero al realizar una manipulacin de la articulacin sacroiliaca, se logr un
alivio de forma inesperada de los sntomas urinarios, el autor opinaba que la
combinacin de problemas podra atribuirse a la misma inervacin segmentaria.
Los sntomas de lumbago que refieren las pacientes ginecolgicas son
inespecficos, pareciera ser que ese trastorno se atribuye exclusivamente a la alteracin
2.4 Disfuncin del Piso Plvico (39).
ginecolgica y se supone que se resolver una vez que la ciruga haya aliviado el
defecto urogenital.
Koppe y cols en 1984, hacen un seguimiento de largo plazo (7 a 13 aos) en
mujeres tras la reparacin quirrgica de un prolapso genital. Previo a la ciruga haba
una incidencia de lumbago del 53,5% de los casos, luego de la ciruga el 29% de los
pacientes mostraron una recidiva del lumbago. Tambin se produjo una recidiva de los
prolapsos aunque no se especific ms informacin al respecto, ni de los antecedentes
de dolor. Tambin se present una recidiva de la incontinencia urinaria de esfuerzo en
las pacientes con lumbago, ese grupo refiere ms lumbago y citica (66%) que en el
grupo preoperatorio (38%), tambin se muestra una capacidad menor de contraccin
palpable de la musculatura de suelo plvico, que baja desde un 83% preoperatorio a un
56% de los casos en el postoperatorio.
Un estudio en el ao 2000 documenta la relevancia de distinguir entre el dolor
testicular causado por una prostatitis y el debido a una lumbago-disfuncin sacroiliaca
se evidenci que el paciente presentaba una afectacin tanto de la prstata, que se trat
con antibiticos, como en la zona lumbar y en la zona sacroiliaca. Inicialmente la
terapia manual y los ejercicios de suelo plvico mejoraron el dolor abdominal bajo y
lumbar, y resolvieron la incontinencia y los problemas de ereccin, unos meses despus
los sntomas reaparecieron, por lo que la prostatitis recidivante se trat mediante
reseccin prosttica. Todos los sntomas se vuelven a resolver mediante rehabilitacin
del suelo plvico. Tambin se ha observado que en varones con sintomatologa de
retencin urinaria, su sintomatologa se atribuye a una obstruccin del cuello vecinal
como consecuencia de una hiperplasia prosttica benigna, por lo que se realiza una
reseccin de la prstata innecesaria, cuando la causa real, bien puede ser una protrucin
discal central a nivel lumbosacro (Chancellor 1998).
Los partos vaginales se consideran un principal factor etiolgico de la disfuncin

del suelo plvico. El 80% de los casos presenta signos evidentes de denervacin y
reinervacin del pubococcigeo, el 35% de los casos de primparas presentan desgarros
del esfnter anal, interno y/o externo, tambin existen datos de lesin neurolgica del
esfnter externo del ano.
Otros factores contribuyentes que aparecen durante el parto son: la prolongacin
del periodo expulsivo, el empleo de frceps y un peso neonatal mayor a cuatro kilos. Se
ha observado que mujeres sometidas a cesarias programadas presentan una funcin
normal del suelo plvico tras el parto, aunque no siempre se evita una disfuncin a largo
plazo.
Se ha observado una alteracin de la activacin muscular en casos de
incontinencia urinaria de esfuerzo, a pesar de que la activacin sea voluntaria, la
actividad tnica pubococcigea es deficiente y se observa un reclutamiento asimtrico y
una inhibicin paradjica durante el esfuerzo.
Muchos de los problemas de la funcin del suelo plvico surgen como alteracin
de la actividad tnica y de la coordinacin del reclutamiento muscular. Las causas ms
frecuentes se enumeran en la Fig. 43.
Existen muy pocas investigaciones acerca de la comorbilidad de la disfuncin

del suelo plvico y del lumbago/dolor de la ASI. Si observamos esta comorbilidad
desde la explicacin que propuso Panjabi en 1992 donde los tres sistemas presentan una
sobreposicin y una capacidad de compensar hasta cierto punto la insuficiencia de otros
sistemas. Esto ofrece un enfoque teraputico de las deficiencias del suelo plvico y de la
regin lumbosacra. Se piensa que la disfuncin del control motor es un factor que
contribuye a la comorbilidad regional. El tratamiento de estos problemas de
comorbilidad que se presenta en la Fig. 44, que se basa en el modelo de rehabilitacin
desarrollado por Richardson y cols en 1999 para el reentrenamiento del control motor.
Este comienza con un trabajo de estabilizacin y contina con actividades
antigravitatorios y funcionales.
Se debe tener en cuenta que la mayora de las mujeres que han tenido partos
vaginales presentan una laxitud ligamentosa y fascial, y de la pared vaginal. Por lo
tanto, el levantamiento de pesos considerable sin soporte muscular, adems de los
esfuerzos continuos para realizar la evacuacin intestinal, producen una mayor
distensin de estas estructuras pasivas. Estos esfuerzos se relacionan al prolapso
urovaginal, que se presenta con mayor frecuencia en mujeres con hipermovilidad
articular.
Ejercicios de control motor globales de la regin lumbar y lumboplvica,

requieren la integracin de todo lo que se hablado previamente en este captulo, ms
suelo plvico, por lo tanto para lograr una estabilizacin ptima se debe reclutar tanto
musculatura local, musculatura abdominal, diafragmtica y de piso plvico.
Para conseguir un resultado satisfactorio se deben emplear instrucciones muy
concretas, una vigilancia y correccin de su realizacin meticulosa, as como una
evolucin detallada.
Aunque este plan de tratamiento puede aplicarse a todos los pacientes del grupo
de comorbilidad, se debe comprender que una activacin muscular incorrecta puede
empeorar los problemas lumbosacros y del suelo plvico. Por ejemplo si se reclutan las
fibras superficiales del multfido en lugar de las profundas, el lumbago puede empeorar
como resultado del aumento de la inclinacin plvica anterior. Adems, la
hiperactividad de los abdominales oblicuos durante el reentrenamiento del transverso
abdominal puede aumentar la PIA y agravar el prolapso vaginal.
SECCIN III: Enfoques y Planteamientos de Tratamiento

PROPUESTA DE ORGANIZACIN GENERAL
Es de consenso mundial, que el abordaje teraputico en salud, debe realizarse
con una aproximacin multidisciplinaria, basndose en el modelo biopsicosocial, que
considera al individuo como un ser que participa en esferas biolgicas, psicolgicas y
sociales, y ya no considera el concepto de Salud slo como la ausencia de salud fsica,
sino tambin como la ausencia de cualquier alteracin psicolgica o social que pueda
determinar un estado de enfermedad o discapacidad del individuo. Es por esto que el
modelo biopsicosocial plantea que el tratamiento curativo debe enfocarse en el abordaje
teraputico de estas 3 esferas para garantizar con xito la recuperacin o mantencin
completa de su lesin, trastorno o enfermedad.
La visin de este captulo en cuanto a la forma de llevar a cabo un tratamiento
lumbar y lumbosacro que efectivamente genere cambios, tanto articulares como de
tejidos blandos, conlleva una estructura organizacional tal, que estos cambios logrados
momentneamente se mantengan a largo plazo. Con esto se intenta disminuir el impacto
fsico y emocional sobre el paciente y quienes lo rodean, as como tambin disminuir
los costos que este tipo de patologa genera sobre el sistema de salud.
Movilizacin articular, con esta se logra reestablecer la relacin articular normal.

Sutter, Herzog y cols en 1994 mostraron que una manipulacin vertebral en
pacientes sintomticos genera una disminucin de la actividad EMG de la
musculatura paraespinal, al contrario de lo que ocurre en pacientes asintomticos
(Fig. 45).
Correccin postural y de desequilibrios musculares, que se relaciona con retornar a

la longitud muscular ptima para producir la mejor eficacia mecnica, con el menor
gasto energtico del sistema, evitando compensaciones (Fig. 46).
Estabilizacin del segmento, que debe ser posterior a la movilizacin articular,

precisamente por la inhibicin muscular que ocurre como consecuencia de esta, esto
lo logramos a travs del entrenamiento del control motor normal y como
consecuencia reestablecer patrones motores y de movimiento normales.
Dicha estructura es la siguiente:
Hoy en da a nivel mundial existen dos escuelas que se han dedicado con gran
esmero al desarrollo de pautas teraputicas destinadas al manejo del dolor lumbar agudo
y crnico. Ambas escuelas cuentan con un amplio respaldo de investigacin clnica, de
electrofisiologa muscular y biomecnica articular.
Ambas proponen que la co-contraccin de la musculatura abdominal y
paravertebral lumbar es til para el control espinal.
MODELOS ACTUALES DE REHABILITACIN
1. Escuela Australiana, Richardson y cols (Abdominal Hollowing) (18).

Por otro lado el grupo de Queensland de Australia, liderado por Richardson y
cols, han realizado mltiples estudios sistemticos en los ltimos 18 aos, que sostiene
que la actividad coordinada y especfica de baja intensidad del transverso abdominal en
co-contraccin con el multfido lumbar, son el mecanismo principal de la estabilidad
espinal, este modelo es conocido como Abdominal Hollowing. Esta tcnica se realiza
solicitando una espiracin y llevando la zona lumbar en sentido posterior (hacia la
camilla), sin retroversin plvica para solicitar una contraccin especfica del transverso
abdominal y aislar la accin del recto anterior del abdomen. A continuacin se detalla
paso a paso la realizacin de una estabilizacin local basada en esta tcnica.
1.1 Tcnica de Abdominal Hollowing
Semana 1 (Fig. 47):
Paciente en posicin supina, alineado, con rodillas flexionadas y pies juntos.

Realizar una contraccin abdominal en dnde se le pide al paciente que empuje el
ombligo hacia la camilla con el abdomen bajo y cuidar que no lo realice con la zona
abdominal alta.
Siempre recordarle que mantenga una respiracin normal.
Mantener la contraccin por 15 segundos y luego relajar.
Repetir el ejercicio 15 veces.
Cuidar que no exista una contraccin muy fuerte, ni que se produzca un arco en la
columna.
Semana 2 (Fig. 48):

Se repite la contraccin del bajo vientre lograda la semana anterior, manteniendo
una respiracin normal.
Ahora lentamente se le agrega la extensin de una rodilla manteniendo el taln en
contacto con la camilla.
Luego se le solicita al paciente que vuelva a flectar la rodilla movilizada hasta la
posicin de flexin inicial.
Procurar que se mantenga la contraccin abdominal y la respiracin normal.
Repetir el ejercicio en la pierna contralateral.
Si en algn momento, el paciente pierde la contraccin abdominal, slo debe
relajarse, volver a la posicin inicial, realizar la contraccin, mantenerla y continuar
con el ejercicio.
Realizar este ejercicio 15 veces con cada pierna, recordando mantener una buena
alineacin de la columna y sin compensaciones.
Semana 3 (Fig. 49):
Iniciar el ejercicio en posicin supina, alineado, con rodillas flexionadas y pies

juntos.
Pedirle al paciente que realice la contraccin abdominal baja manteniendo la
respiracin normal.
Solicitar al paciente que lentamente haga una abduccin slo en una de sus caderas
hasta aproximadamente 45, manteniendo la flexin de rodillas y los pies juntos
contactando la camilla.
Luego solicitar que vuelva a la posicin inicial, sin perder la contraccin abdominal
baja ni la respiracin normal.
Repetir con la cadera contralateral.
Procurar una correcta alineacin de la pelvis, sin que se produzcan rotaciones y
bsculas, una correcta alineacin de la columna, realizando el movimiento slo con
sus piernas.
Recordar que si el paciente pierde la contraccin abdominal, slo debe parar,
retornan a la posicin inicial, realizar la contraccin, mantenerla y comenzar el
ejercicio nuevamente.
Repetir 15 veces con cada pierna.
Semana 4 (Fig. 50):
Iniciar en posicin supina, alineado, con rodillas flexionadas y pies juntos. Pedirle al
paciente que realice la contraccin abdominal baja manteniendo la respiracin
normal.
Solicitar al paciente que desde esa posicin, realice lentamente una flexin de una
de sus caderas hasta 90, manteniendo la flexin de rodilla inicial.
Realizar este ejercicio 15 veces con cada pierna, manteniendo la contraccin
abdominal baja y la respiracin normal.
Si en algn momento, el paciente pierde la contraccin abdominal, slo debe

relajarse, volver a la posicin inicial, realizar la contraccin, mantenerla y continuar
con el ejercicio.
Iniciar en posicin supina, con la columna alineada en posicin neutra, con rodillas
flexionadas y pies juntos. Pedirle al paciente que realice la contraccin abdominal
baja manteniendo la respiracin normal.
Desde esta posicin, el paciente debe extender una rodilla sin perder la flexin de
cadera.
Con la pierna extendida, lentamente descender hasta casi contactar la camilla con el
taln y luego retornar a la posicin inicial.
Repetir con la pierna contralateral.
Realizar este ejercicio 15 veces con cada pierna, manteniendo la contraccin
abdominal y recordando que, si en algn momento pierde la contraccin abdominal,
slo debe volver a la posicin inicial, re-activar la musculatura, mantenerla y
continuar.
Semana 5 (Fig. 51):
Semana 6 (Fig. 52):

Se repite la contraccin del bajo vientre lograda la semana anterior, manteniendo
una respiracin normal.
Ahora, se le solicita al paciente que levante slo la pelvis de la camilla como
haciendo un posicin de puente, contrayendo sus glteos hasta extender la cadera,
sin poner mucha presin sobre sus piernas, brazos o cuello, todo el ejercicio debe
realizarse con la musculatura de tronco.
Procurar mantener el tronco alineado y nivelado, sin rotar la pelvis.
Ahora desde esta posicin, se le pide que manteniendo la flexin de rodillas, haga
flexin de una de sus caderas hasta 90.
Sin perder esa posicin de puente, repetir la flexin de cadera en la pierna
contralateral.
Si el paciente comienza a perder la posicin de puente o la contraccin abdominal
baja, slo se le pide que vuelva a la posicin inicial, re-active la musculatura, la
mantenga, realice la posicin de puente y contine con el ejercicio.
Repetir el ejercicio 15 veces con cada pierna.
Semana 7 (Fig. 53):
A diferencia de las semanas anteriores, ahora se comienza desde la posicin de

puente, sosteniendo la contraccin del abdomen bajo, con una respiracin tranquila
y normal, cuidando mantener la pelvis y el tronco nivelados y alineados, sin poner
mucha presin en cuello, brazos o piernas.
Solicitar al paciente que realice una extensin de una de sus rodillas manteniendo la
posicin de sus caderas.
Repetir 15 veces el ejercicio con cada rodilla.
Semana 8 (Fig. 54):
ltima semana. Se inicia el ejercicio desde una posicin de puente lateral,

apoyando el peso del cuerpo sobre un codo, antebrazo y mano.
Pedirle al paciente que realice la contraccin abdominal baja manteniendo la
respiracin normal.
En esta posicin, la paciente ahora debe elevar su pelvis en el aire y mantener por 8
segundos. Cuidar que el paciente controle la posicin y no se rote, ni sobre exija
zonas distales, todo el ejercicio debe realizarse con la musculatura de tronco.
Luego volver a la posicin inicial de puente lateral.
Si el paciente comienza a perder la posicin de puente lateral o la contraccin
abdominal baja, slo se le pide que vuelva a la posicin inicial, re-active la
musculatura, la mantenga, realice la posicin de puente lateral y contine con el
ejercicio.
Repetir el ejercicio 15 veces con cada lado.
2. Escuela Canadiense, McGill (Abdominal Bracing) (18).

La escuela de la universidad de Otawa de Canad, liderada por Stuart McGill,
propone que la coactivacin de toda la musculatura de tronco es necesaria para lograr la
estabilidad espinal, este modelo es conocido como Abdominal Bracing. Postulan que
muchos msculos participan en el control espinal, y la participacin de cada uno
depende del momento en que es requerido para sostener una postura o crear un
movimiento determinado. Es decir, la contribucin relativa de cada msculo cambia
continuamente a travs de las tareas solicitadas, por lo tanto, determinar que msculo es
ms importante en la estabilidad espinal depende de cuando se solicite, de la magnitud,
direccin y velocidad de los movimientos corporales.
2.1 Abdominal Bracing
En esta tcnica se solicita una co-contraccin de la musculatura abdominal y
paravertebral. Tambin se divide en un entrenamiento de 8 semanas, con los mismos
ejercicios de Abdominal Hollowing, pero manteniendo la co-contraccin.
Estudios randomizados de nivel 1 de evidencia han reportado que la realizacin
de pautas en co-contraccin de baja carga e intensidad, durante periodos prolongados
reduce el dolor lumbar, mejora el movimiento vertebral, reduce las reagudizaciones y
mejora la funcionalidad del paciente con SDLC.
PLANTEAMIENTOS DE REHABILITACIN KINSICA.
1.1 Primera etapa

El primer objetivo es conseguir una lordosis neutra a travs del control de la
regin lumboplvica, independiente del trax y las caderas. Inicialmente los pacientes
que presentan una disfuncin profunda del control motor lumboplvico, sern incapaces
de adoptar una posicin lordtica neutra en cualquier posicin de carga. El
entrenamiento inicial para conseguir la lordosis neutra es diferente para cada tipo de
patrn direccional (ver patrones direccionales de inestabilidad) (Fig. 55).
1. Rehabilitacin en las etapas de aprendizaje motor (26, 40).
Cuando la activacin refleja de los msculos no es automtica, los intentos de

aislar la activacin del suelo plvico, del transverso abdominal o los multfidos
lumbares, se asocian a menudo con la contraccin de la pared abdominal, la contencin
de la respiracin y el descenso del suelo plvico. Este cuadro refleja la disfuncin del
doble papel del diafragma, respiratorio y estabilizador. Ah el sistema de control motor
activa el diafragma y toda la pared abdominal, elevando la presin intraabdominal
cuando se intenta contraer la musculatura del suelo plvico. Esta respuesta es una
estrategia estabilizadora para cargas elevadas aunque tambin se observa en cargas
bajas. Para interrumpir este patrn debe entrenarse la respiracin diafragmtica
independiente a la activacin del transverso abdominal y del suelo plvico.
Es importante destacar que al activar el transverso abdominal, la contraccin
principal debe ocurrir en las regiones abdominales, media e inferior. La activacin de
abdominales de la regin superior contraer los abdominales verticales (recto
abdominal, oblicuo externo y regin superior del oblicuo interno), lo que se traduce en
una compresin de la columna vertebral, la fijacin de la pared torcica, la restriccin
de la respiracin y el aumento de la presin intraabdominal.
Los que se intenta lograr es elevar el suelo plvico, acercar la pared abdominal
media e inferior hacia la columna, a la vez que se controla la respiracin costal lateral y
se mantiene una posicin lordtica neutra.
La facilitacin especifica de los multfidos lumbares en los patrones de flexin o

desviacin lateral se consigue mejor durante la sedestacin una vez que se ha logrado el
control plvico y la lordosis neutra. La palpacin de las apfisis espinosas del segmento
inestable ayuda al paciente a colocar la columna lumbar en lordosis, el paciente
percibir como la regin abdominal inferior y la columna lumbar se desplazan en
bloque sin que se produzca la activacin dominante de los rectores dorsales o de la
pared abdominal superior. La finalidad del entrenamiento de los multifidos es lograr un
control preciso de la lordosis durante posiciones erguidas y en actividades de baja carga.
Estas contracciones requieren una alta especificidad, la cooperacin del paciente
y bajos niveles de contraccin voluntaria.
El paciente debe comprender que en esta etapa los ejercicios son ms cerebrales
que musculares, algunos pacientes crnicos requieren 4 a 5 semanas antes de conseguir
un patrn correcto de co-contraccin en posturas con carga de peso. En esta etapa no se
debe intentar mantener la contraccin durante un tiempo determinado, sino que debe
hacerlo solo hasta que el sistema global lo sustituya, o se pierda el control de la
respiracin o aparezca fatiga muscular.
En bpedo y sedente, donde existe carga de peso, hay una mayor carga vertical
del contenido abdominal sobre el suelo plvico y el abdomen inferior por lo que es
preciso conseguir una contraccin de la pared abdominal baja que produzca un efecto de
elevacin, por lo tanto se le pide al paciente que detenga la contraccin si siente una
perdida de la lordosis lumbar neutra, o la interrupcin del control de la respiracin
diafragmtica costal lateral, o la contraccin de la pared abdominal superior o la flexin
del trax.
El entrenamiento debe realizarse en un ambiente tranquilo, sin interrupciones

por 10 a 15 minutos, ya que requiere un alto nivel de concentracin. Los ejercicios
deben realizare al menos una vez al da. Una vez aislado el patrn de activacin, las
contracciones se realizaran en sedente o en bpedo, lo ideal es mantenerlas durante 5
minutos antes de integrar el control muscular en tareas funcionales y actividades
aerbicas como caminar (Imagen 1 y 2).
Durante esta etapa el lumbago no debiese aumentar, por lo general los pacientes
refieren un alivio cuando se consigue la co-contraccin con una lordosis neutra, ya sea
en sedente o en bpedo, con un buen control de la respiracin y sin sustitucin del
sistema global, este logro es un estimulo positivo para el paciente y reduce el temor a
realizar actividades.
2.1.1 Recomendaciones en patrones de inestabilidad (32).

En los pacientes que presenten un patrn de flexin o de desviacin lateral, el
entrenamiento ser necesario para facilitar la anteversin y la lordosis de la columna
lumbar inferior de manera independiente de las caderas y de la extensin de la columna
torcica y lumbar alta. En el patrn de desviacin lateral, cuando el entrenamiento se
Este entrenamiento est basado en la educacin e inhibicin de las motoneuronas

que no se activan adecuadamente. La adquisicin de la tcnica se logra a travs de la
inhibicin selectiva de la actividad muscular innecesaria, as como de la activacin y
sincronizacin de ms unidades motoras.
lleva a cabo con el paciente sentado, resulta crucial establecer la carga central de la
columna toracolumbar sobre la pelvis, es decir, corregir la desviacin.
El patrn de extensin activa, el entrenamiento inicial debe facilitar la
retroversin de la pelvis y la flexin de la columna hacia una lordosis ms neutra. Para
conseguirlo la inhibicin de la activacin dominante de los multifidos lumbares
superficiales y del psoas iliaco se logra mejor con el paciente en decbito supino con las
rodillas y las caderas a 90 con el fin de disociar la retroversin plvica de las caderas y
la inhibicin de los flexores de cadera (psoas iliaco).
Frente a un patrn de extensin pasiva, debe facilitarse la lordosis neutra por
encima del segmento inestable a la vez que se mantiene la pelvis y el segmento
inestable en una posicin neutra. Para lograrlo, es preciso inhibir la activacin
dominante de los msculos de la pared abdominal superior, lo que se consigue mejor
con el paciente sentado, haciendo que el trax se posicione delante de la pelvis para
reducir el efecto de la gravedad sobre la pared abdominal superior.
Al lograr una lordosis neutra con el paciente en sedente, es posible observar
como se produce automticamente la activacin refleja de los multifidos lumbares y del
transverso abdominal. En ese caso el terapeuta puede pasar directamente a un programa
de entrenamiento funcional sin necesidad de realizar un entrenamiento muscular
especfico.
Los ejercicios para el patrn de flexin se concentran en los multifidos lumbares

y el psoas para facilitar la lordosis lumbar inferior, con la coactivacin del suelo plvico
y del transverso abdominal, sin que se produzca la activacin dominante del erector de
la columna.
Para el patrn de desviacin lateral debe lograrse la activacin unilateral de los
multifidos lumbares y del psoas que se encuentran inhibidos, en coactivacin con el
transverso abdominal, a la vez que se mantiene una correcta alineacin de la columna.
Para el patrn de extensin activa se necesita conseguir la activacin del suelo
plvico y del transverso abdominal para reducir la lordosis lumbar, y tambin es
necesario inhibir la activacin dominante de los extensores del segmento.
En el patrn de extensin pasiva deben activarse los multifidos lumbares y el
psoas en coactivacin con el transverso abdominal, a la vez que se inhiben los msculos
dominantes de la pared abdominal superior, la posicin de inicio elegida para facilitar la
activacin de los msculos del sistema local suele ser aquella en la cual la accin de
dichos msculos conduce a una posicin lordtica neutra.
Si la activacin de dichos msculos no se produce de forma refleja, se debe

tomar la posicin del paciente como posicin de partida ara el entrenamiento especfico
de los multifidos lumbares en co-contraccin con el transverso abdominal hacia la
lordosis neutra, con bajos niveles de contraccin voluntaria mxima y con una
respiracin relajada y controlada, sin la activacin dominante del recto abdominal,
oblicuo externo y fibras verticales del oblicuo interno. As el programa de ejercicios
especficos tambin es diferente para cada patrn clnico.
2.2 Segunda etapa

En esta etapa se debe agregar dificultad al ejercicio, pero se debe mantener la
localizacin que se logr en la primera etapa (Fig. 55).
Al comienzo debe mantener una lordosis neutra, y luego permitir un movimiento
normal de la columna que antes generaba dolor.
Por ejemplo si al paciente le dola pasar de sedente a bpedo se deben aislar los
componentes del movimiento para entrenarlos. Primero debe aprender a mantener la
co-contraccin en una posicin neutra en sedente, luego debe desplazar el peso hacia
delante manteniendo la misma posicin de la columna solo flexionando la cadera.
Luego debe hacer lo mismo mientras cambia el peso de sedente a bpedo. Si el paciente
pierde el control segmentario debe interrumpirse el movimiento y repetirse en el
entrenamiento en ese mismo punto hasta que pueda realizarlo correctamente y sin dolor.
Si el paciente lo realiza con facilidad se le pide que flexione la columna comenzando
por cervical, siguiendo con torcico, las caderas y finalizando con lumbar, manteniendo
la co-contraccin sin dolor, as se logra el control de la zona neutra por medio de
patrones de movimientos normales, y no por patrones rgidos que fijen la columna en
posicin neutra.
El terapeuta debe identificar dos o tres patrones de movimientos defectuosos que
provoquen dolor y descomponerlos en patrones motores ara ejercitarlos con un elevado
numero de repeticiones (40 a 50), que el paciente debe repetir a diario, controlando el
dolor y aumentando gradualmente la velocidad y complejidad del patrn hasta realizarlo
libremente suave e indoloro.
Los pacientes tambin deben hacer ejercicios aerbicos regularmente manteniendo

el alineamiento postural con una co-contraccin suave del sistema local. Por ejemplo un
paseo de 30 minutos, es una sesin suave de 30 minutos, as se aumenta el tono
muscular y se facilita la automatizacin. Los pacientes deben ser concientes de
mantener un alineamiento postural correcto durante las 24 horas, especialmente en
movimientos que anticipan el dolor, esto tambin es esencial para la automatizacin
inconsciente del movimiento (Imagen 3, 4, y 5).
En esta etapa se logra la automatizacin de la estabilidad dinmica de la

columna durante las actividades cotidianas, por lo que incluyendo mayores cargas y
tareas motoras que requieran un ejercicio cardiovascular ms intenso (Fig. 55) (Imagen
6).
2.3 Tercera etapa
2. Recomendacin de Rehabilitacin en Algunas Patologas (18).

1.1 HNP Operada
La aproximacin teraputica ser dependiente del tipo de ciruga practicada
(abierta, mnimamente invasiva, laparoscpica, endoscpica, nucleotoma), de la
magnitud de la hernia, de la evolucin post-quirrgica (presencia de dolor radicular
residual), de la condicin fsica y psquica del paciente.
2.1.1 Evolucin Satisfactoria Post-Quirrgica
En este caso no existe dolor radicular residual. Se sugiere iniciar la
rehabilitacin durante el periodo de hospitalizacin. En los das 1 y 2, se realizan
ejercicios de movilizacin de extremidades inferiores, se inicia la deambulacin precoz
y se deben evitar al mximo las maniobras de valsalva, para evitar el aumento de la
presin intradiscal.
Alrededor de los 20 a 30 das postciruga, se puede empezar el plan de
estabilizacin lumboplvica y de extremidades inferiores. En la estabilizacin inicial
podemos utilizar la tcnica de Abdominal Hollowing, haciendo uso de un biofeedback
de presin. Esta tcnica activa selectivamente al transverso abdominal en cocontraccin con el multfido lumbar, asociado a un aumento de la PIA de menos
magnitud. Posteriormente a la tcnica de abdominal Hollowing se le puede asociar
ejercicios de perturbacin de las extremidades de forma simultnea, esto con el objetivo
de iniciar la activacin de los mecanismos de feedforward.
Durante la fase avanzada de estabilizacin podemos utilizar tcnicas de
Abdominal Brazing, que solicitan un mayor nmero de msculos.
Si la evolucin es positiva, entre los 30-45 das se puede iniciar un plan de

reacondicionamiento fsico y de reintegracin al deporte especfico sin sobrecargar los
segmentos vertebrales (Fig. 56).
2.1.2 Evolucin Desfavorable Post-Quirrgica
En este caso, existe presencia de dolor radicular residual, por lo tanto es
necesario evitar todos los ejercicios que generan aumento de la PIA, para no producir un
aumento en la presin intradiscal, ya que esto perpetuara los procesos neuroqumicos
del disco intervertebral. En este caso se sugiere realizar ejercicios de descompresin
discal posicional.
Si la sintomatologa lo permite, se pueden realizar ejercicios de co-contraccin
del transverso abdominal y multfido lumbar por medio de solicitacin a distancia (Fig.
56).
Otros ejercicios son los de perturbaciones del centro de gravedad en bases

inestables, estos son necesarios para solicitar respuestas musculares reflejas, integradas
a nivel medular. Otros ejercicios de perturbacin del centro de gravedad a travs del
movimiento de extremidades, solicitan respuestas de feedforward integradas a nivel
suprasegmentario.
2.2 HNP No Operada y Dolor Discgeno

En estos casos la aproximacin teraputica debiese ser similar a si estuvisemos
en presencia de dolor radicular residual post-quirrgico. Es decir, se deben evitar los
ejercicios que aumenten la PIA y realizar ejercicios de descompresin discal posicional.
Los ejercicios de co-contraccin del transverso abdominal y el multfido solo deben
realizarse si la sintomatologa lo permite.
Frente a un sndrome de dolor facetario debemos considerar la presencia de

degeneracin facetaria, sinovitis interarticular segmentaria o multisegmentarios y la
cronicidad. Esto conduce a disear un plan de estabilizacin esttico, evitando al
mximo los movimientos vertebrales en los tres planos para evitar el pellizcamiento
capsular y el aumento de la presin interarticular. El dolor y la sinovitis articular son las
principales causas de inhibicin muscular.
El desarrollo de estrategias motoras que solicitan al multfido lumbar son
importantes ya que sus fibras profundas se insertan a nivel de la capsula articular, por lo
tanto su contraccin tensa la capsula contribuyendo a evitar el pellizcamiento capsular.
Por otro lado la practica de tcnicas de estabilizacin en co-contraccin del
transverso abdominal y multfido lumbar contribuyen a aumentar la estabilidad espinal
por aumento de la tensin de la fascia toracolumbar.
La descompresin facetaria posicional o dinmica es necesaria para diminuir la
presin interarticular y favorecer los mecanismos de lubricacin facetaria. La
solicitacin de ejercicios que conllevan respuestas reflejas musculares y de feedforward
son fundamentales, ya que un msculo inhibido se fatiga con facilidad, es decir ha
2.3 Sndrome de Dolor Facetario
perdido su resistencia y presenta un timing muscular de proteccin ms lento. La

reeducacin de la resistencia y velocidad de reaccin muscular, especficamente del
multifido lumbar, son necesarias para prevenir los pellizcamientos capsulares durante la
ejecucin de tareas dinmicas. En sujetos de edad avanzada es conveniente la
realizacin de ejercicios de fcil aprendizaje y que generen cargas compresivas bajas a
nivel facetario (Fig. 57).
Tcnicas manipulativas quiroprcticas han reportado ser tiles, su efecto
teraputico se dara a travs de la activacin de los mecanorreceptores capsulares tipo
III, que producen inhibicin de la musculatura paravertebral, y en consecuencia
disminucin de la presin interarticular.
El enfoque teraputico debe basarse fundamentalmente en ejercicios de cocontraccin muscular del transverso abdominal y del multfido lumbar, ya que el
aumento de la rigidez espinal va a contribuir a estabilizar el par del segmento lesionado.
Es fundamental desarrollar estrategias motoras que reeduquen la velocidad de
contraccin de los msculos estabilizadores, lo que ayudara a reducir la sobrecargas a
nivel del pars articular con los movimientos dinmicos.
La elongacin de las extremidades inferiores es relevante en evolucin ya que
una cadena posterior tensa restringe los movimientos del ritmo lumboplvico,
aumentando la presin a nivel del pars. Si la musculatura de la cadena extensora
paravertebral e isquiotibiales est ms flexible, permitir la distribucin de las cargas
espinales en forma ms homognea.
En presencia de espondilolsis se sugiere no realizar movimientos de extensin
de columna para evitar la sobrecarga por compresin a nivel del pars y no realizar
movimientos en flexin extrema de tronco para evitar el estrs por distensin del pars.
2.4 Espondilolisis
2.5 Patologa Vertebral Degenerativa (Artrosis)

En la artrosis estn presentes todas las disfunciones asociadas al SDLC, por lo
tanto presentan una gama de signos y sntomas neurales y articulares. Habitualmente se
manifiesta en presencia de una combinacin de lesiones que aquejan al sujeto, es
frecuente observar lesiones discales asociadas a procesos degenerativos facetarios y/o
procesos estenticos medulares o foraminales.
La aproximacin teraputica inicial consistira en realizar una descompresin de
las estructuras vertebrales, ya sea posicional o por medio del sistema de deslizamiento
dinmico.
El abordaje del plan estabilizador debe realizarse con precaucin ya que esta
patologa puede tener un comportamiento bien adaptativo o mal adaptativo.
Comportamiento Bien Adaptativo
Se refiere a los sujetos que tolera las pautas de rehabilitacin aplicadas, sin
reproducir o exacerbar su sintomatologa, y presentan una reduccin de su dolor y una
mejora de la discapacidad funcional.
Habitualmente estos pacientes evolucionan satisfactoriamente para la gravedad
de su lesin.
Comportamiento Mal Adaptativo
Estos sujetos no toleran pautas de estabilizacin lumbar alguna, reproduciendo o

exacerbando su sintomatologa. Son sujetos que no tiene ninguna posicin indolora, e
incluso las posiciones de reposo en cama les provocan dolor.
Como la columna es una entidad mecnica, siempre es posible encontrar la

posicin de menos carga anticuar y de mayor relajacin muscular, donde el sujeto se
sienta ms cmodo y con la menor sintomatologa. En esta posicin se deben realizar
las pautas de estabilizacin ya que el transverso abdominal se activar en forma
automtica independiente de la posicin de la columna lumbar e independiente de la
direccin del movimiento de las extremidades superiores o inferiores.
Ejercicios de baja carga externa de mantencin isomtrica de corta duracin, sin
movimiento vertebral, pero si de altas repeticiones son necesarios de realizar en estos
sujetos con patologa vertebral degenerativa. Las repeticiones sostenidas de baja carga
externa mejoran la resistencia muscular y en consecuencia se reducir la fatiga
muscular, que es una de las causas ms importantes de dolor lumbar en presencia de
artrosis.
Las pautas de estabilizacin deben ser realizadas solo en supino o en prono,

evitando movimientos dinmicos en los tres planos, especialmente en las rotaciones del
tronco ya que son altamente compresivas a nivel discal y articular.
Tratamientos de fisioterapia, masoterapia y terapias alternativas pueden ser

tiles para el manejo del componente emocional del dolor, ya que no hay evidencia de
su efectividad por si solas.
1. Rehabilitacin Sacroilaca (41).
Las estrategias destinadas a tratar de forma integra el dolor y la disfuncin de la
articulacin sacroiliaca se fundamentan en estudios anatmicos, biomecnicos y la
experiencia clnica en pacientes con dolor lumboplvico.
En este apartado se revisar el planteamiento que describe las causas del dolor
de la pelvis y de su perdida de la capacidad de sostener y transmitir cargas. Vleeming y
cols, 1990-1995-1996 originaron algunas conclusiones y se establecieron protocolos de
tratamiento (Lee 2004).
Cuando existe una compresin excesiva sobre la ASI o se encuentra fusionada,

esta no puede moverse mediante tcnicas de terapia manual. Sin embargo, una
articulacin fibrosada se mueve con facilidad tras uno o dos tratamientos, en este caso,
la terapia manual es una parte esencial del tratamiento. Para un tratamiento mas
completo se necesita prestar atencin a los desequilibrios de los sistemas musculares
local y global, ya que, si bien las tcnicas de terapia manual ayudan a aliviar la
compresin, es probable que el patrn disfuncional vuelva a presentarse si no se recurre
a estrategias de control motor para la estabilizacin, centrados en ejercicios y
aprendizaje para obtener resultados a largo plazo.
En el caso de compresin excesiva de la ASI con inestabilidad, el tratamiento
inicial consiste en una manipulacin especfica de distraccin de la ASI afectada para
disminuir esa compresin y reestablecer la simetra e la pelvis. Luego de esto pruebas
de estabilidad revelaran una movilidad mayor de la ASI afectada en comparacin con el
El planteamiento integral que se presenta (Lee y Vleeming, 1998) consta de 4

componentes (Fig. 58). Esto consiste en que la mecnica de la articulacin puede estar
incluida por mltiples factores, de tipo articular, neuromuscular y emocional, por lo
tanto el tratamiento del dolor y de la disfuncin exige que se tengan en cuenta todos
estos elementos.
lado opuesto, por lo tanto en esta fase, el tratamiento requiere el reestablecimiento del
mecanismo activo de estabilizacin muscular.
Una vez que sea entrenado el sistema muscular local se puede evaluar si el
paciente puede controlar la traslacin de la ASI mediante la contraccin del sistema
muscular local, esto podra considerarse como un buen pronstico clnico.
Estos desordenes pueden ser aliviados a travs de un cinturn sacroiliaco y el

entrenamiento de la alineacin espino-plvica y con estrategias de co-contraccin
locales, con relajacin de la musculatura toracoplvica.
Estos pacientes sienten alivio con ejercicio cardiovascular, relajacin, posturas
pasivas de la columna, elongacin, masaje de tejido blando, manipulaciones,
estabilizaciones, etc.
El tratamiento del componente emocional no ser explorado en este apartado.
Por otro lado cuando existe compresin insuficiente de la ASI, el tratamiento

requiere el reestablecimiento del mecanismo activo de estabilizacin muscular, esto
mediante ejercicios especficos que aslen y luego ejerciten la musculatura local,
seguido de un programa de control motor regional. Mientras tanto puede utilizarse
temporalmente una faja sacroilaca para aumentar el mecanismo de estabilizacin
muscular (Fig. 59). El TEPE activo se emplea para determinar la colocacin de las
bandas.
1. Shumway-cook y Woollacott, Control Motor, 1995, 4.

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Alejandra Cortes

Mara Soledad Serrano

Docente gua Cristhian Dajbura

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Cavanaugh y cols en 1996, demostraron la existencia de mecanorreceptores en

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