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ACTUALIZACIN

Dolor abdominal.
Abdomen agudo
A. Garca Marn, T. Snchez Rodrguez, C. Camarero
Mulas y F. Turgano Fuentes
Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo II. Seccin de Ciruga de
Urgencias. Hospital General Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Dolor abdominal. Abdomen agudo.

Conceptos
El dolor abdominal es uno de los sntomas ms frecuentes de
consulta en el Servicio de Urgencias, generalmente asociado a
un proceso intraabdominal, si bien puede ser secundario a un
trastorno extra-abdominal. En la mayora de los casos, suele
presentar unas caractersticas tpicas, aunque pueden existir diferencias en los distintos grupos de edad (infancia, ancianos) o
situaciones (embarazo). El trmino abdomen agudo (AA) no debera equipararse a intervencin quirrgica sino a la necesidad de realizar un diagnstico y tratamiento precoz. Por tanto, ste se puede
definir como aquel dolor abdominal de instauracin ms o menos rpida que puede o no requerir tratamiento quirrgico1.

Evaluacin clnica
A la hora de enfocar el diagnstico del dolor abdominal, es
fundamental una buena historia clnica realizada con la ayuda del paciente o sus acompaantes.

PUNTOSCLAVE
Concepto. El abdomen agudo es aquel dolor
abdominal de instauracin rpida que puede o no
necesitar intervencin quirrgica.
Mecanismos etiopatognicos. El dolor abdominal
puede ser de tipo visceral, por estmulo de los
receptores del peritoneo visceral (estiramiento o
contraccin de vscera hueca, distensin de la
cpsula de rgano slido, inflamacin o
isquemia), que se transmite por va simptica
hasta las astas dorsales de la mdula espinal y
centros nerviosos superiores, y que es sordo y
difuso, o de tipo parietal, transmitido por fibras
somticas a la mdula espinal, y que se localiza
en el lugar de la lesin.
Manifestaciones clnicas. El dolor abdominal es
el sntoma principal, pero puede asociarse a
fiebre, nuseas, vmitos, alteraciones del trnsito
intestinal, sntomas respiratorios, miccionales,
genitales, hemorragia digestiva o sndrome
constitucional.
Criterios diagnsticos y pronsticos. Son
mltiples las clasificaciones pronsticas, pero
una de las ms utilizadas es el APACHE-II, que
valora la gravedad del paciente con
independencia del diagnstico.
Manejo teraputico. El tratamiento bsico
consiste en el reposo digestivo, reposicin
hidroelectroltica, proteccin gstrica, valorando
la necesidad de analgesia, SNG y antibioterapia.
Ante la sospecha de causa quirrgica debera ser
valorado precozmente por el cirujano.

Antecedentes personales
Alergias medicamentosas, enfermedades y cirugas previas,
tratamientos farmacolgicos, consumo de txicos (alcohol,
drogas), fecha de la ltima menstruacin y posibilidad de
embarazo.

Enfermedad actual
El sntoma principal es el dolor abdominal, siendo fundamental determinar sus caractersticas.
Forma de inicio
Brusca (suele indicar rotura o isquemia) o progresiva (suele
indicar trastorno inflamatorio).

Tiempo de evolucin
Es un factor a tener en cuenta a la hora de realizar la evaluacin clnica.
Localizacin
El dolor visceral est originado por un estmulo de los receptores del peritoneo visceral (estiramiento o contraccin de
vscera hueca, distensin de la cpsula de un rgano macizo,
inflamacin, isquemia) y es transmitido por va simptica a
las astas dorsales de la mdula espinal y a centros nerviosos
superiores; es sordo y difuso. El dolor parietal, transmitido
por fibras somticas a la mdula espinal, se localiza en el lugar de la lesin.
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URGENCIAS (IV)

Irradiacin
Es debida a que dichas regiones comparten un segmento
neuronal sensorial con el rea dolorosa. Es tpica la irradiacin hacia el hombro por irritacin diafragmtica, en cinturn en la patologa pancretica y desde la regin lumbar a la
genital en la patologa renoureteral.
Caractersticas
El dolor puede ser continuo (suele indicar un proceso con
afectacin peritoneal) o intermitente (suele indicar una afectacin de vscera hueca).
Factores que lo modifican
Ingesta, posicin, vmitos. As, el dolor por irritacin peritoneal aumenta con el movimiento, por colitis mejora con la
deposicin, por pancreatitis mejora al inclinarse hacia delante y el ulceroso se calma con la ingesta1,2.

Sntomas asociados
No debemos olvidar la sintomatologa asociada como:
Fiebre
Se acepta que una fiebre superior a 39 C suele asociarse a un
foco neumnico, infeccin urinaria o gastroenteritis enteroinvasiva, entre otras causas, siendo menos frecuente su asociacin con el dolor abdominal quirrgico.
Nuseas y vmitos
Es importante ver su frecuencia y contenido: gstrico, biliar
o fecaloideo. Los vmitos suelen asociarse al dolor visceral y,
a menudo, van precedidos de nuseas. Suelen faltar en procesos graves como la perforacin de vscera hueca.
Trnsito intestinal
Frecuencia y asociacin con productos patolgicos en las heces. Otros sntomas asociados son los respiratorios, urinarios,
vaginales y el sndrome constitucional.

Exploracin fsica
Debe incluir las siguientes pautas:
Exploracin general
Toma de constantes (temperatura, tensin arterial [TA], frecuencia cardaca [FC] y respiratoria [FR]), grado de hidratacin y coloracin de piel y mucosas (palidez, cianosis, ictericia), posicin adoptada por el paciente (hipercintica, lo que
debe orientar hacia un dolor clico en relacin con una afectacin de vscera hueca o antilgica).
Exploracin especfica
Se realizar de forma sistemtica incluyendo inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin, tanto a nivel torcico como
abdominal. En la zona abdominal la inspeccin debe valorar la
existencia de cicatrices previas, distensin (fig. 1) o la existencia de algn signo de proceso infeccioso. La auscultacin,

Fig. 1. En ocasiones, en pacientes delgados, es posible apreciar la impronta abdominal de las asas intestinales en casos de obstruccin.

siempre realizada con anterioridad a la palpacin para no esti

mular la motilidad intestinal, deber valorar la presencia de
soplos arteriales y los ruidos intestinales, que podrn estar
disminuidos o ausentes (leo paraltico), aumentados (gastroenteritis aguda) o ser de caractersticas metlicas (obstruccin intestinal). La palpacin (superficial y profunda) deber
iniciarse en la zona ms alejada del punto doloroso para evitar una contraccin muscular voluntaria de defensa por parte
del paciente; deber valorar la presencia de masas, organomegalias, contractura involuntaria (localizada/generalizada)
y signos especficos de irritacin peritoneal (los cuales estarn ausentes en procesos que afecten a rganos retroperitoneales
como el rin, pncreas y parte del duodeno). Entre estos
signos estn:
Signo de Blumberg. Dolor selectivo en fosa ilaca derecha
con la descompresin.
Signo de Murphy. Dolor con la palpacin profunda en hipocondrio derecho durante la inspiracin y consecuente descenso del diafragma, caracterstico de la colecistitis aguda.
Signo de Rovsing. Desplazamiento del dolor hacia la fosa
ilaca derecha al comprimir la fosa ilaca izquierda.
Signo del psoas. Se coloca la mano en la fosa ilaca y se
ordena al paciente que flexione el muslo contra resistencia,
lo que producira un aumento del dolor. Es sugestivo de
apendicitis retrocecales o patologa del psoas.
Signo de Markle. Dolor que aumenta con el choque brusco
de los talones contra el suelo tras haberse colocado previamente de puntillas con las rodillas rectas y juntas.
Signo de Dunphy. Dolor que aumenta con la tos.
No hay que olvidar los pulsos femorales, la fosa renal,
los orificios herniarios, ni el tacto vaginal y/o rectal en los
casos que proceda. En este ltimo se debe explorar el tono
esfinteriano, la presencia o no de heces en ampolla rectal,

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Dolor abdominal. Abdomen agudo

masas, tamao y consistencia de la prstata y el propio

dedo de guante al terminar (sangre, moco, color de las
heces).
La percusin permitir detectar variaciones de la normalidad, siendo lo habitual la matidez heptica y la presencia de
aire de forma discreta en el resto del abdomen1-3.

Pruebas complementarias
La anamnesis y exploracin fsica deberan permitir una sospecha diagnstica que tratar de ser confirmada mediante las
pruebas complementarias, que deberan solicitarse de forma
dirigida.
Analtica de sangre
Hemograma. Serie roja (hemoglobina y hematocrito): anemia (sangrado) y poliglobulia (hemoconcentracin debida a
vmitos, tercer espacio, falta de ingesta). Serie blanca: leucocitosis (proceso inflamatorio/infeccioso/tumoral) y leucopenia (sepsis, quimioterapia), as como en la distribucin de la
frmula leucocitaria. Serie plaquetaria: trombocitosis (reactante de fase aguda) y trombopenia (sepsis, hiperesplenismo).
Bioqumica
Urea y creatinina (funcin renal), GOT y GPT (citolisis heptica), GGT y fosfatasa alcalina (obstruccin de va biliar),
bilirrubina total, directa (obstruccin de la va biliar) e indirecta (hepatopata), amilasa (patologa pancretica, perforacin intestinal), creatincinasa y lactatodeshidrogenasa (LDH)
(citolisis), protena C reactiva (reactante de fase aguda).
La elevacin de enzimas de colestasis con bilirrubina normal
se denomina colestasis disociada y refleja una lesin ocupante de espacio heptica (abscesos, neoplasia) o nutricin parenteral.
Coagulacin
No debera olvidarse ante la eventual necesidad de ciruga.
Gasometra arterial o venosa
Una acidosis metablica nos orientara hacia un proceso isqumico o sptico.
Analtica de orina
Se deber valorar la presencia de hematuria (sangrado urolgico o ginecolgico), bacteriuria o leucocituria (infeccin
urinaria, proceso inflamatorio o infeccioso cercano a la vejiga), bilirrubinuria (reflejo del aumento de la bilirrubina directa en sangre) y test de embarazo.
Radiografa de trax (bipedestacin)
Permite valorar la patologa pleuropulmonar, especialmente
de las bases (derrame, focos consolidativos) y el aire libre
subdiafragmtico (neumoperitoneo). El neumoperitoneo es
un hallazgo radiolgico que debe asociarse a la clnica, ya
que, si bien su causa ms frecuente es la perforacin de vscera hueca o la ciruga reciente, existen causas como la inter-

posicin hepatodiafragmtica del colon (signo de Chilaiditi)

que dan falsas imgenes1,3.
Radiografa de abdomen
Se solicitan dos posiciones, decbito supino y bipedestacin;
en caso de duda o imposibilidad del paciente de adoptar la
bipedestacin es til la proyeccin en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Se deben valorar:
Lnea del psoas. Se encuentra borrada en la patologa retroperitoneal.
Patrn gaseoso intestinal. Debe diferenciarse, en los casos
en los que se observe dilatacin de asas intestinales, si stas
corresponden al colon (de disposicin perifrica y con haustros que no atraviesan completamente la luz), o al intestino
delgado (de disposicin central y con vlvulas conniventes
que atraviesan completamente la luz). A veces puede observarse un asa dilatada, denominada centinela, como reflejo de
un leo segmentario en la vecindad de un proceso inflamatorio. La presencia de abundante lquido en la luz intestinal
puede enmascarar la dilatacin intestinal.
Gas extraluminal. Bien en la pared intestinal (neumatosis) o
extravisceral. La aerobilia, en ausencia de manipulacin previa de la va biliar, indica una comunicacin bilioentrica.
Calcificaciones. Vasculares (flebolitos, ateromatosis), urolitiasis, apendicolito, colelitiasis (menos del 15% se detectan
en la radiografa simple), oleosas y centroabdominales, tpicas de la pancreatitis crnica3.
El valor de la radiografa simple es limitado, ya que no
suele modificar significativamente el diagnstico clnico inicial, por lo que su uso debera quedar limitado a la sospecha
de obstruccin intestinal, perforacin, cuerpos extraos o
nefrolitiasis. Adems, su uso eficiente podra disminuir el
gasto sanitario4.
Electrocardiograma
Con objeto de descartar una patologa isqumica cardaca,
frente a una cardioemblica ante la sospecha de isquemia
intestinal y como parte del estudio preoperatorio.
En aquellos casos en los que sea necesario para establecer
el diagnstico debern solicitarse otras exploraciones complementarias, en funcin de la sospecha y la disponibilidad
de cada centro.
Ecografa abdominal
Es un mtodo diagnstico inocuo que permite valorar el abdomen siempre que no haya gran interposicin de aire o grasa. Es de utilidad en la patologa de vescula y va biliar, nefrourolgica, apendicular, ginecolgica y herniaria, as como
para la deteccin de lquido libre.
Tomografa computarizada abdominal
Es la mejor prueba de imagen en la valoracin del AA. Est
indicada en los casos en los que la ecografa no es concluyente o es negativa, pero con alta sospecha clnica, o no pueda
realizarse, as como para la valoracin de la patologa retroMedicine. 2011;10(90):6069-77 6071

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URGENCIAS (IV)

peritoneal, colecciones o masas intraabdominales (localizacin y tamao como paso previo a un posible drenaje percutneo), obstruccin o isquemia intestinal5.
Existen dos corrientes con respecto al uso de la tomografa computarizada (TC) en el manejo del AA3,6,7:
1. Prueba rutinaria: realizada de forma precoz (primeras
24 horas) en todos los pacientes, consiguiendo una mejora
en el diagnstico correcto (la valoracin clnica-analtica aislada tiene una tasa de xito variable del 45-80%). Puede evitar ingresos (un da de ingreso hospitalario cuesta ms que
una TC; un estudio norteamericano mostr que un 25-30%
de los ingresos podran evitarse con una TC precoz) e intervenciones quirrgicas innecesarias y, en algunos casos, la
mortalidad. Sin embargo, no hay estudios que valoren el impacto econmico de este manejo.
2. Prueba selectiva: realizada en aquellos pacientes con
diagnstico incierto, evitando as gastos innecesarios y exposicin a la radiacin.
Otras
En casos muy seleccionados puede estar indicado realizar
una endoscopia digestiva, enema opaco (valoracin del nivel
de obstruccin colnica) y arteriografa (valoracin de la patologa isqumica intestinal en el caso de sospecha de trombosis/embolia de la arteria mesentrica superior).

Mecanismos etiopatognicos.
Manifestaciones clnicas. Complicaciones
Las principales patologas incluidas dentro del AA vienen recogidas en la tabla 1. A pesar de las grandes listas de causas del
AA, desde un punto de vista prctico y de acuerdo con la presentacin clnica inicial y a los mecanismos etiopatognicos,
casi todas podran encuadrarse en alguno de los siguientes
grupos, lo que facilitara el manejo de ste. No hay que olvidar
que lo comn es comn y lo raro es raro. As pues, encontramos3: dolor abdominal y shock, peritonitis generalizada, peritonitis localizada, obstruccin intestinal y causas mdicas.

Dolor abdominal y shock

Las causas ms frecuentes son la rotura de un aneurisma artico y de un embarazo ectpico, en los que la nica opcin es la
ciruga inmediata. Otras causas, debido a la prdida de fluidos, seran la oclusin intestinal, la isquemia mesentrica o la
pancreatitis aguda grave.
Isquemia mesentrica aguda
La isquemia mesentrica aguda8-10 se produce cuando el flujo
sanguneo mesentrico resulta insuficiente para satisfacer los
requerimientos del intestino. A diferencia de las formas crnicas, en las que el desarrollo de circulacin colateral impide
la necrosis intestinal, en las agudas la viabilidad intestinal
puede quedar comprometida. Desde el punto de vista etiolgico se subdivide en:
Embolia de la arteria mesentrica superior (50%). La
mayora de los mbolos tienen un origen cardaco. Los principales factores predisponentes son la fibrilacin auricular, la
cardioversin elctrica y las valvulopatas.
Isquemia mesentrica aguda no oclusiva (20%). Se produce como consecuencia de la vasoconstriccin esplcnica en
respuesta a una situacin de bajo gasto en un intento de preservar rganos nobles.
Trombosis de la arteria mesentrica superior (15%).
Afecta, en general, a pacientes de edad avanzada con marcada
arteriosclerosis, siendo frecuente que los pacientes refieran
una historia de angina intestinal en las semanas o meses que
preceden al episodio. Suele ocurrir en la proximidad del origen de la arteria mesentrica superior (AMS), por lo que el
segmento isqumico suele ser mayor que en la emblica y
tiene peor pronstico.
Trombosis de la vena mesentrica superior. Puede ser
primaria (30%) por trastornos de la coagulacin, o secundaria (70%) a procesos spticos intraabdominales, pancreatitis,

TABLA 1

Diagnsticos diferenciales segn la localizacin del dolor abdominal

Hipocondrio derecho

Epigastrio

Hipocondrio izquierdo

1. Cardiopulmonar: isquemia miocrdica, neumona basal

1. Cardaca: isquemia miocrdica

1. Cardiopulmonar: isquemia miocrdica, neumona basal

2. Digestiva: perforacin gastroduodenal, pancreatitis aguda,

biliar (clico, colecistitis, colangitis), apendicitis subheptica,
colnica (colitis, neoplasia complicada)

2. Digestiva: pancreatitis aguda, gastritis, ulcus pptico,

perforacin gastroduodenal

2. Digestiva: perforacin gastroduodenal, pancreatitis

aguda, esplnica (rotura, absceso), colnica (colitis,
neoplasia complicada)

3. Urolgica: clico renal, pielonefritis aguda

3. Urolgica: clico renal, pielonefritis aguda

Flanco derecho

Mesogastrio

Flanco izquierdo

1. Digestiva: gastroenteritis aguda, pancreatitis aguda, apendicitis aguda, oclusin intestinal, isquemia mesentrica
2. Vascular: rotura de aneurisma artico
Fosa ilaca derecha

Hipogastrio

Fosa ilaca izquierda

1. Digestiva: apendicitis, iletis terminal, colnica

(diverticulitis, colitis, neoplsica complicada)

1. Digestiva: apendicitis, colnica (diverticulitis, colitis,

neoplsica complicada)

1. Digestiva: colnica (diverticulitis, colitis, neoplsica

complicada)

2. Ginecolgica

2. Urolgica: clico renal, pielonefritis aguda,

orquiepididimitis, torsin testicular, cistitis, prostatitis,
retencin aguda de orina

2. Urolgica: clico renal, pielonefritis aguda,

orquiepididimitis, torsin testicular

3. Urolgica: clico renal, pielonefritis aguda,

orquiepididimitis, torsin testicular
4. Adenitis mesentrica

3. Ginecolgica

3. Ginecolgica

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Dolor abdominal. Abdomen agudo

enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias, enfermedades hematolgicas o frmacos (anticonceptivos orales).

La presentacin clnica de la embolia de la AMS, la forma
ms frecuente, consiste en dolor abdominal de inicio agudo,
localizacin centroabdominal y de intensidad desproporcionada en relacin con los hallazgos del examen fsico, notablemente inespecfico al principio y que, con el paso de las horas, se transformar en un cuadro peritontico. Suele haber
tambin distensin abdominal por el leo acompaante y, en
ocasiones, hemorragia digestiva baja limitada y secundaria a
necrosis de la mucosa.
En el estudio analtico destaca una leucocitosis con desviacin a la izquierda (ms del 90% de casos), elevacin enzimtica (amilasa, fosfatasa alcalina, LDH, creatinfosfocinasa
[CPK]) y acidosis metablica lctica, cuya presencia suele
conllevar una necrosis intestinal establecida. La radiografa
de abdomen suele ser inespecfica en fases iniciales. La TC
con contraste intravenoso es la prueba diagnstica de eleccin, mostrando mbolos o trombos en los vasos mesentricos, ausencia de captacin de contraste en la pared intestinal, lquido
libre intraabdominal, neumatosis portal y/o intestinal y dilatacin de asas intestinales. La angiografa confirma el diagnstico y la forma clnica, diferenciando entre formas oclusivas y no oclusivas y permite la infusin de fibrinolticos y/o
vasodilatadores en los casos de diagnstico precoz. El tratamiento consiste en dieta absoluta, reposicin hidroelectroltica, antibioterapia de amplio espectro, sonda nasogstrica
(SNG) y valoracin precoz por el cirujano.

Peritonitis generalizada
Las causas ms frecuentes son la perforacin gastroduodenal
y colnica (incluyendo apendicular). En estos casos, el tratamiento debe ser quirrgico.

Peritonitis localizada
Las causas ms frecuentes son la apendicitis aguda y las ginecolgicas1-3 en mujeres jvenes, en los cuadrantes inferiores,
la colecistitis aguda en el superior derecho (fig. 2) y la diverticulitis aguda en el inferior izquierdo, siendo el superior izquierdo notablemente silencioso. La valoracin quirrgica
precoz resulta tambin fundamental.
Dolor abdominal agudo en mujer premenopusica
El dolor agudo en hemiabdomen inferior constituye un autntico desafo en la mujer premenopusica debido a la superposicin de la sintomatologa fisiolgica (ovulacin, menstruacin) y patolgica (apendicitis, enfermedad inflamatoria
plvica, etc.), alcanzndose tasas de diagnstico clnico errneo de un 26-45%, lo que disminuye en las mujeres postmenopusicas.
Enfermedad inflamatoria plvica. Infeccin de los genitales internos caracterizada por dolor en hemiabdomen inferior, marcado en la regin anexial, y dolor cuando se produce
la movilizacin cervical uterina.

Fig. 2. Fotografa intraoperatoria de colecistitis aguda gangrenosa.

Sangrado ovrico. Se caracteriza por la aparicin de un dolor brusco durante la ovulacin (rotura de folculo ovrico) o
despus de sta (rotura de cuerpo amarillo).
Sndrome de hiperestimulacin ovrica. Dolor abdominal
debido al aumento del tamao ovrico por la formacin de
mltiples quistes, con posibilidad de que se produzca una
complicacin en relacin con el tratamiento con gonadotrofinas.
Colitis isqumica
La colitis isqumica es una causa poco frecuente de cuadro
peritontico localizado, pero no debe olvidarse su existencia,
ya que es la forma ms frecuente de isquemia intestinal. Puede
afectar a cualquier zona del colon o recto, si bien las zonas
ms tpicas son el colon derecho, el ngulo esplnico y la
unin rectosigmoidea. Suele ser secundaria a enfermedad de
pequeo vaso, se asocia a determinados frmacos como los
antiinflamatorios, y puede ocurrir tras ciruga artica u oclusin colnica (fecaloma, enfermedad diverticular/neoplasia).
La clnica incluye el dolor abdominal como sntoma inicial
ms frecuente, tenesmo, hemorragia digestiva leve y autolimitada que aparece en las primeras 24 horas y diarrea. Existe
una forma fulminante, con gangrena precoz del colon. En
ms del 70% de los casos es tpica la secuencia de dolor abdominal
seguido de tenesmo y hemorragia digestiva baja. La prueba diagnstica de eleccin es la colonoscopia con biopsia, que debe realizarse tan pronto como sea posible, preferentemente dentro de
los tres primeros das, ya que los datos de isquemia desaparecen pronto. El manejo consiste en dieta absoluta, reposicin hidroelectroltica, antibioterapia de amplio espectro,
SNG y valoracin por el especialista digestivo y el cirujano.
La ciruga urgente estar indicada en los casos de cuadro
peritontico y colitis isqumica grave11,12.

Obstruccin intestinal
La obstriccin intestinal13,14 consiste en la detencin completa o incompleta del trnsito en cualquier punto del tubo diMedicine. 2011;10(90):6069-77 6073

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URGENCIAS (IV)

lo que determina la formacin de una fstula entre la vescula y una vscera adyacente. La radiologa puede mostrar la
trada de Rigler (oclusin intestinal, aerobilia y litiasis ectpica).
Vlvulo de sigma
Aparece con mayor frecuencia en pacientes ancianos, con
estreimiento crnico, abuso de laxantes y trastornos psiquitricos, as como en pacientes con un sustrato anatmico
de mayor redundancia del colon sigmoide. La radiologa
muestra una gran dilatacin sigmoidea con una imagen tpica de grano de caf. El tratamiento de eleccin es conservador (enemas y sonda rectal), debiendo valorarse la devolvulacin colonoscpica; en los casos de fracaso de lo anterior
o peritonitis, la opcin es la ciruga.
Fig. 3. Fotografa intraoperatoria de hernia crural incarcerada.

gestivo por causa mecnica (extraluminal, parietal o intraluminal). Cuando la causa es funcional da lugar a un cuadro
clnico similar denominado pseudoobstruccin intestinal, que
puede ser aguda (cuando afecta al colon se denomina sndrome de Ogilvie) o crnica; a su vez, la causa de sta puede ser
primaria (miopata o neuropata) o ms frecuentemente secundaria (traumatismos, sepsis, alteraciones metablicas, etc.).
El diagnstico clnico se basa en la distensin abdominal, vmitos y
ausencia de trnsito (heces y gases). Los vmitos sern ms frecuentes y abundantes cuanto ms alta sea la obstruccin, pudiendo ser gstricos o biliosos en las obstrucciones altas y
fecaloideos en las bajas. La distensin es ms marcada cuanto
ms distal es la obstruccin. La presencia de dolor no es un
sntoma constante y puede ser de tipo clico, reflejo de la
lucha del intestino contra la oclusin, o continuo, que puede
reflejar compromiso vascular intestinal. No debe olvidarse nunca la realizacin de un tacto rectal y la valoracin de los orificios
herniarios. La radiologa muestra dilatacin de asas de intestino delgado y/o grueso, con ausencia de gas distal en radiografa de abdomen simple en decbito supino. En la radiografa
en bipedestacin se podrn observar, en la obstruccin de intestino delgado, niveles hidroareos que constituyen un patrn en escalera o en pila de monedas. En la obstruccin colnica deber valorarse la presencia simultnea o no de
dilatacin de intestino delgado (vlvula ileocecal incompetente o competente, respectivamente), y en el segundo caso se
producir una dilatacin importante del ciego (ciego crtico, mayor
de 10 cm de dimetro), que constituye una urgencia teraputica.
Es fundamental insistir en que las causas ms frecuentes de
oclusin del intestino delgado son las hernias (fig. 3) y adherencias postquirrgicas, existiendo otras como el leo biliar o
causas tumorales. En la oclusin de intestino grueso son los
tumores colorrectales, con los fecalomas y vlvulo de sigma
como causas menos frecuentes. El tratamiento bsico consiste
en dieta absoluta, reposicin hidroelectroltica, colocacin de
SNG y valoracin quirrgica. Por sus caractersticas especiales, debe hacerse mencin especial a:
leo biliar
Se produce como consecuencia de un proceso inflamatorio
crnico de la vescula biliar y por un decbito de un clculo,

Enfermedades mdicas
Son mltiples las causas mdicas1,3 que simulan un AA, pero
no deben olvidarse principalmente el infarto agudo de miocardio, la neumona y la pielonefritis aguda.
Existen patologas simuladoras emergentes como el hematoma de la vaina de los rectos, cuyo diagnstico incorrecto puede conllevar una ciruga innecesaria. Sus principales
factores predisponentes son el tratamiento anticoagulante y
los traumatismos previos (yatrogenia, ejercicio, maniobras de
Valsalva, etc.). La presentacin clnica tpica es de dolor abdominal agudo asociado a un efecto masa. La TC abdominal
con contraste es la prueba diagnstica de eleccin. El tratamiento conservador (reposo, analgesia, correccin de las alteraciones de la coagulacin y, en caso de necesidad, transfusin sangunea) es eficaz en la mayora de los casos; en
aquellos pacientes con repercusin hemodinmica en los que
se identifique un vaso arterial sangrante se puede recurrir a
la embolizacin arterial o a la ciruga15,16.

Manejo teraputico y criterios

pronsticos
El manejo general del paciente depender lgicamente de su
situacin clnica al ingreso. En pacientes inestables se deber
realizar un procedimiento diagnstico-teraputico con valoracin del cirujano de guardia ante la menor duda de indicacin quirrgica, mientras que en pacientes estables el manejo puede variar, al contar con mayor tiempo. Si no se llega a
un diagnstico se mantendr al paciente en observacin, reevalundolo de forma continua, o con vigilancia domiciliaria
en casos seleccionados de ausencia de criterios de gravedad
clnico-analticos y buen apoyo familiar. Hay que recordar
que la mitad de los dolores abdominales que acuden a la urgencia
quedan sin diagnstico etiolgico, denominndose como dolor
abdominal inespecfico (DAI). ste se define como un dolor que
dura un mximo de siete das, sin causa inmediata aparente y
que no requiere intervencin quirrgica. Es un diagnstico
de exclusin, y hay que recordar que hasta un 10% de los
pacientes mayores de 50 aos con DAI se diagnostican poco
despus de una neoplasia abdominal maligna. Se ha descrito

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Dolor abdominal. Abdomen agudo

recientemente la asociacin entre el DAI, el sndrome de colon irritable y la enfermedad celaca. Las mujeres representan el 75% de ingresos con DAI y, comparado con la observacin clnica activa, la laparoscopia precoz no ha mostrado
un claro beneficio en mujeres con DAI.
El uso de analgesia previo a la valoracin quirrgica del
dolor abdominal siempre ha sido motivo de controversia.
En el tratado del diagnstico precoz del AA publicado en
1921 por Z. Cope se recomendaba evitar la administracin
precoz de analgesia, ya que interfera en el diagnstico clnico1. Sin embargo, mltiples estudios posteriores han demostrado
que la analgesia, incluidos los opioides, no enmascara la irritacin
peritoneal y permite valorar al paciente en mejores condiciones, evitando un sufrimiento innecesario y no alterndose la
capacidad diagnstica, al contar con pruebas de imagen adicionales17-20.
El tratamiento bsico del paciente con AA consiste en
reposo digestivo, reposicin hidroelectroltica y un protector
gstrico, valorando la necesidad de SNG y antibioterapia.

Manejo de pacientes con criterios de sepsis

grave o shock sptico
Viene establecido por protocolos. La sepsis grave se define
como aquella sepsis ( 2 criterios del sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica [SRIS] asociado a una infeccin documentada clnica y/o microbiolgicamente) asociada a disfuncin de rganos, hipotensin o hipoperfusin tisular. Las
variables principales de disfuncin de rganos son:
1. Renal: oliguria (diuresis < 0,5 ml/kg/hora durante al
menos dos horas), niveles de creatinina > 2 mg/dl.
2. Pulmonar: hipoxemia arterial: PaO2/FIO2 < 300.
3. Heptica: plaquetas < 100.000/mm3, bilirrubina total
> 2 mg/dl, alteracin de la coagulacin (INR > 1.5, TTPA >
60 segundos).
4. Hemodinmica: hipotensin arterial: TA sistlica < 90
mm Hg, TA media < 70 mm Hg o descenso de la TA sistlica > 40 mm Hg con respecto a su basal en ausencia de otras
causas de hipotensin.
5. Variables de hipoperfusin tisular: lactato > 2 mmol/l.
El shock sptico se define por aquella sepsis grave que persiste a pesar de la administracin de fluidoterapia. El SRIS se
caracteriza por el cumplimiento de los siguientes criterios:
a) FC > 90 lpm; b) FR > 20 o PaCO2 < 32 mm Hg; c) temperatura > 38 o < 36 C y d) leucocitos > 12.000, < 4.000/
mm3 o > 10% de formas inmaduras21.
La campaa de surpervivencia a la sepsis establece que debe
realizarse una reanimacin inicial en aquellos pacientes con
hipotensin arterial o lactato 4 mmol/l, no debindose retrasar su inicio hasta la valoracin por el Servicio de Cui
dados Intensivos o reanimacin. Los objetivos de sta
son: a) presin venosa central 8-12 mm Hg; b) TA media
65 mm Hg; c) diuresis 0,5 ml/kg/hora medida mediante sondaje vesical. Deben obtenerse muestras (tincin de
Gram y cultivo) apropiadas antes del inicio de la antibioterapia emprica, siempre y cuando esto no suponga un retraso
significativo en su inicio; se harn al menos 2 hemocultivos
y pruebas de imagen para confirmar la localizacin del pro-

ceso infeccioso, siempre y cuando la relacin riesgo/beneficio sea favorable. La reanimacin con fluidos puede realizarse tanto con cristaloides (suero salino al 0,9%, suero salino
hipertnico o Ringer lactato) como con coloides (albmina,
hidroxietil-almidn, dextranos o gelatina). No existe evidencia
actual que apoye el uso de uno frente al otro tipo de fluido. Debe
mantenerse mientras se asocie con una mejora hemodinmica (TA, FC, diuresis). El uso de los vasopresores tiene por
objetivo mantener una TA media 65 mm Hg. Por tanto, su
indicacin se basa en la presencia de TA media < 65 mm Hg
pese a la realizacin de una adecuada reanimacin con fluidos. Los frmacos de eleccin son la noradrenalina y dopamina administradas por va central22.
Antibioterapia emprica intravenosa
Debe iniciarse tan pronto como sea posible y siempre dentro
de la primera hora tras reconocer una sepsis grave y shock
sptico. En los casos en que proceda, a la hora de seleccionar
una antibioterapia emprica para una infeccin intraabdominal, debern tenerse en cuenta diversos factores como el origen de la infeccin (comunitaria o nosocomial), factores de
riesgo, resistencias locales, etc. Para este trabajo, seleccionaremos el origen comunitario de la infeccin21,22:
Leve-moderada: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica con un lactato venoso 2 mmol/l. 1. Sin factores
de riesgo de mala evolucin: se puede administrar alguno de
las siguientes antibiticos aislados o asociaciones: amoxicilina-clavulnico, cefalosporina de tercera generacin + metronidazol, ertapenem, gentamicina/aztreonam + metronidazol/
clindamicina.
2. Con factores de riesgo de mala evolucin: stos son la
edad superior a 65 aos, comorbilidad (inmunodepresin,
malnutricin, diabetes, insuficiencia renal crnica, cirrosis
heptica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica), tipo de
infeccin intraabdominal (peritonitis fecaloidea o de control
de foco difcil), shock sptico, riesgo de infeccin por enterobacterias productoras de betalactamasa de espectro ampliado (procedencia de un centro sociosanitario; tratamiento
antibitico previo con cefalosporinas de tercera generacin,
aminoglucsidos, quinolonas, carbapenmicos o asociacin
de betalactmicos con inhibidor de betalactamasas; comorbilidad [insuficiencia renal crnica, diabetes, infecciones urinarias de repeticin, obstruccin biliar]), pseudomonas (neutropenia, origen biliopancretico del foco) o enterococo
(inmunosuprimido, factores de riesgo de endocarditis).
Se puede administrar ertapenem o tigeciclina (alrgicos a
betalactmicos).
Grave: cuatro criterios de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, sepsis grave o shock sptico. Se puede
dar piperacilina-tazobactam, imipenem/meropenem, tigeciclina (asociar en pacientes con riesgo de pseudomonas/shock
sptico un frmaco antipseudomnico como amicacina, ceftacidima, cefepima).
La identificacin y control del foco debera realizarse tan
pronto como sea posible y la medida para esto debera tener
la mxima eficacia con el menor impacto fisiolgico posible.
La ciruga debe ser la opcin de control cuando no exista un
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URGENCIAS (IV)
TABLA 2

Parmetros del APACHE-II

Variables
Temperatura rectal (axilar + 0,5 C)

38,5-38,9

36-38,4

34-35,9

32-33,9

30-31,9

29,9

41

39-40,9

160

130-159

110-129

70-109

50-69

FC

180

140-179

110-139

70-109

55-69

FR

50

35-49

Oxigenacin: si FiO2 0,5: P A-a O2 y si < 0,5: PaO2

500

350-499

pH arterial (eleccin)

PAM

25-34
300-349

12-24

10-11

< 200; > 70

61-70

49
40-54

39

51-60

< 55

06-9

7,7

7,6-7,59

7,5-7,59

7,33-7,49

7,25-7,32

7,15-7,24

< 7,15

HCO3 venoso (meq/l)

52

41-51,9

32-40,9

22-31,9

18-21,9

15-17,9

< 15

Sodio (meq/l)

180

160-179

150-154

130-149

120-129

111-119

110

6-6,9

5,5-5,9

3,5-5,4

Creatinina (mg/dl). El doble de puntos en IRA

3,5

2-3,4

Hematocrito (%)

60

50-59,9

40

20-39,9

Potasio (meq/l)

Leucocitos (n x 1.000/mm )
3

155-159

1,5-1,9

3-3,4

3,5-2,9

< 2,5

0,6-1,4

< 0,6

46-49,9

30-45,9

20-29,9

< 20

15-19,9

3-14,9

1-2,9

<1

GSC actual
A. APS (Acute Physyology Score). Total: suma de las 12 variables individuales
B. Puntos por edad: 44 = 0; 45-54 = 2; 55-64 = 3; 65-75 = 5; 75 = 6
C. Puntos por enfermedad crnica*
Puntuacin APACHE: A + B + C
*Puntuacin por enfermedad crnica. Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgnica sistmica o est inmunocomprometido, corresponden 5 puntos en caso de postquirrgicos urgentes
o no quirrgicos, y 2 puntos en caso de postquirrgicos de ciruga electiva. Definiciones: debe existir evidencia previa al ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios: a) hgado: cirrosis
(con biopsia), hipertensin portal comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta debida a hipertensin portal o episodios previos de fallo heptico, encefalohepatopata, o coma;
b) cardiovascular: clase IV segn la New York Heart Association; c) respiratorio: enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir el ejercicio, como por ejemplo, incapacidad
para subir escaleras o realizar tareas domsticas o hipoxia crnica probada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensin pulmonar severa (> 40 mm Hg) o dependencia respiratoria; d) renal:
hemodializados y e) inmunocomprometidos: enfermedad (leucemia/linfoma, sida) o terapia inmunosupresora (quimioterapia, radioterapia, corticoterapia crnica o altas dosis recientes,
inmunosupresores).

abordaje eficaz con menor impacto fisiolgico (percutneo)

o haya sido inadecuado22.

3. Schein M, Rogers P, Assalia A, editors. Scheins common sense

emergency abdominal surgery. 3th ed. New York: Springer-Verlag;

Pronstico

5. Lamris W, van Randen A, Wouter H, van Heesewijk J, van Ramshorst B,

Bouma W, et al. Imaging strategies for detection of urgent conditions in

Son mltiples las clasificaciones pronsticas; sin embargo,

uno de los sistemas ms frecuentemente utilizados para valorar la gravedad del paciente, con independencia del diagnstico, es el sistema APACHE II (Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation) que predice la evolucin de una forma objetiva (tabla 2)23,24. Segn la puntuacin obtenida, as ser la
tasa de mortalidad: 0-4 (4%), 5-9 (8%), 10-14 (15%), 15-19
(25%), 20-24 (40%), 25-29 (55%), 30-34 (75%), > 34
(85%).

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
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