Aplicao de Tcnica de Analises de Risco Desastre Qumico de Bhopal

Autor: Alexander Palerme Garcia

Introduo
A preveno de acidentes no se faz, simplesmente, com a aplicao de Normas, pois no
poderiam considerar um risco especifico. Algumas tcnicas foram desenvolvidas para verificar se
uma instalao industrial segues as exigncias estabelecidas por Normas, legislao especifica
mas para identificar potenciais perigos atravs de Anlise de Risco. Essa abordagem
fundamental essencial para melhorar o nvel de segurana.
Histrico do acidente
O acidente qumico, considerado o maior Desastre Qumico da Industria Qumica, ocorreu na
madrugada do dia 3 de dezembro 1984 na planta Industrial da Union Carbide, na cidade de
Bhopal, Madya Pradesh ndia (com populao aproximada 900.000 habitantes em 1984).
A indstria foi implantada em 1969, para produo do Carbaryl, com nome comercial de Sevin
um inseticida para aplicao no plantio de alimentos que aumentaria a produo agrcola no pas,
uma necessidade devido grande populao da ndia.
Em 1981, por foras de mercado, a Multinacional manifesta-se a fechar a planta, porm, por
insistncia das autoridades locais, solicitam a manuteno da empresa gerando empregos. A
continuidade das operaes da planta fora cortes no custeio das operaes da planta.
Na noite do acidente, os dispositivos de segurana da indstria para impedir o vazamento do gs
isocianeto de metila (MIC), uma substancia altamente toxica e letal, no funcionaram ou
estavam desativados. Os gases provocam queimaduras nas vias nasais, tecidos dos olhos e dos
pulmes atingindo a corrente sangunea. As vtimas eram populao vizinha da indstria,
caracterizadas como aldeias de pessoas pobres que buscavam trabalho na empresa. Muitas
crianas, idosos morreram dormindo, algumas pessoas tentaram fugir mas caram nas ruas sendo
encontrados amontoados, doente agonizando. Mais de 3.000 pessoas morreram em poucas horas,
mais de 8.000 morreram nos dias seguintes e mais 200.000 foram intoxicadas com efeitos que so
contabilizados at hoje pois muitas crianas nasceram com m formao congnita.
As medidas de segurana da Industria
Projeto e layout das instalaes dos tanques da Industria
Para a produo do Carbarylou SEVIN, a planta foi projetada de forma a manter os insumos
qumicos isolados e em condies de controle. Para a produo do SEVIN eram empregados,
basicamente, dois qumicos extremamente letais, o Fosgnio e o Metil-Isocianeto/MIC.
Por questes de segurana, a fbrica armazenava Fosgnio, que foi utilizado na I Guerra Mundial
como gs, apenas na quantidade necessria para um dia de produo, em um tanque
hermeticamente fechado e isolado, enterrado. Porm, a unidade no considerava os riscos de

armazenagem de grandes volumes de MIC, armazenados em trs tanques com capacidade para 42
toneladas cada um. Assim sendo a planta tinha trs grandes tanques enterrados armazenando
MIC, enterrados e enclausurados em um abrigo de concreto.

Isolamento dos tanques com tubulao para manuteno do sistema

Periodicamente um funcionrio fazia limpeza utilizando uma mangueira e preenche as tubulaes

por onde percorrem os qumicos com gua para limpar e remover as impurezas de dentro do
sistema. O procedimento de operao exigia que antes dessa operao deve-se lacrar as sees
das tubulaes com um anteparo entre as juntas flangeadas das tubulaes, processo este que
pode levar at 2 horas.
Sistema de Inertizao dos tanques de MIC
Os tanques que continham MIC possua um sistema de isolamento atravs de sistema de
pressurizao, um isolamento hermtico no qual continha gs de nitrognio nos tanques com
MIC para impedir a entrada de gua no tanque.
Sistema de Instrumentao Quadro de comando
A planta possua painel de controle com sistema de instrumentao para medio da temperatura
e presso nas tubulaes do sistema, para saber o que estava ocorrendo nos tanques e tubulaes.
Refrigerao
O MIC deve ser conservado baixas temperaturas para mant-lo estvel, e tambm deve ser
mantido sob presso de 1,4 Bar com Nitrognio, para tambm mant-lo estvel e impedir que
contaminantes possam entrar nos tanques. Em caso de vazamento, em uma situao de presso
em torno de 6,0 bar, uma vlvula de alvio libera os gases para uma torre de neutralizao, para
da sim, ser liberado para a atmosfera.
Torre de neutralizao - Lavador de gases
Esse dispositivo utilizava uma soluo de hidrxido de sdio para neutralizar o MIC.
Tocha de segurana flare
O objetivo desse equipamento queimar o gs isocianato de metila, evitando ou minimizando os
risco a sade e meio ambiente
Alarme
A empresa tinha sistema de alarme sono para comunicar a populao da cidade em caso de
acidente na indstria.

Das falhas de procedimentos

Os equipamentos de monitoramento de segurana estavam com problemas h semanas. Os
manmetros que registravam a presso interna dos tanques de MIC no eram confiveis, de
formar que os operadores j ignoravam as leituras que estes demonstravam.
Durante a operao de limpeza das tubulaes, houve um acmulo de impurezas dos bicos de
sada da gua da limpeza, forando a gua a ocupar volumes nas sees anteriores. Caso o
operador tivesse seguido a norma e vedado as flanges das sees anteriores, a gua ficaria retida
naquela seo. Porm, o operador no o fez.
De toda a forma, a gua no teria como entrar nos tanques, j que o lquido est em ambiente
altamente pressurizado ento, no teria como a gua adentrar aos tanques. O problema que
havia um vazamento nas tubulaes, o que implicava na perda de presso do sistema, e por isto
que os manmetros no estavam acusando a presso correta do sistema. Em virtude disto,
toneladas de gua comearam a adentrar nos tanques.
A gua mais pesada que o MIC, indo para o fundo do tanque, e iniciando uma reao
exotrmica, acelerando o processo de reao. Porm, caso se resfriasse inicialmente o processo,
este seria lento dando tempo de se tomar as medidas emergencias, por isso da existncia de um
sistema de resfriamento na planta. Porm, esta estava desativada a meses devido cortes exigidos
pela matriz.
Nestas circunstancias, a reao se tornava cada vez mais rpida, liberando mais calor, acelerando
mais ainda o processo numa reao em cadeia. O neutralizador de gs que poderia minimizar a
situao, porem encontrava-se desativado para manuteno.
A partir desse ponto a reao no tanque estava incontrolvel, em escala industrial. A esta altura a
presso do sistema era tamanha que provocava vibraes no bunker onde estava enterrados os
tanques. At que o gs vazou para a atmosfera em volumes gigantescos, sendo carregado pelo
vento para residncias nas imediaes.
Tcnicas de Anlise de Riscos
A seguir, apresenta-se duas tcnicas de anlise de risco que poderia ser aplica na indstria que
causou o acidente que vitimou milhares de pessoas em Bhopal, relacionadas abaixo:

Analise Preliminar de Risco APR;

Analise de Modos de Falhas e Efeito AMFE.

Ambas as tcnicas poderiam ser aplicadas como mecanismo de Gerenciamento de Risco na

indstria de formar a prevenir os acidentes, e tambm prever as sequencias de fatos dentro do
sistema de produo que se estende at a populao vizinha a indstria.

Anlise Preliminar de Riscos - APR

EMPRESA: UNION CARBIDE
Localizao: Bhopal - ndia
Situao de
Risco
Vazamento gs
txicos (MIC)
durante a
manuteno e
limpeza das
tubulaes

Causa

Falta de
treinamento
adequado;

Barreiras de
Proteo

Equipamentos de
proteo (roupa de
proteo nvel A)

Medidas de
Segurana da
Industria
Vazamento de
gs MIC do
tanque
pressurizado
diretamente
para atmosfera
sem as
medidas de
segurana

Erro de
operao e
manuteno;

- Sistema de
instrumentao
manomtricas dos
tanques;
Falhas
- Isolamentos dos
mecnicas,
tanques ICM;
falhas de
- Sistema de
instrumenta
refrigerao nos
o
tanques com ICM;
manomtrica
- Neutralizador de
dos tanques
gases;
- Tocha de
seguranas "flare" ;

Tipo de
Efeito

- Sade e
Segurana;

- Sade e
Segurana;
- Meio
Ambiente;
- Impactos
de
operacional
e reputao
da empresa;
- Impacto
social:

Efeito
Sade: Efeitos toxicolgicos
ao homem (vmitos,
queimaduras nos olhos e vias
areas, cegueira, morte por
falncia respiratria)

Sade: Efeitos toxicolgicos

ao homem (vmitos,
queimaduras nos olhos e vias
aereas, cegueira, morte por
falncia respiratria, efeitos
teratognicos. )
- Meio Ambiente: passivo
ambiental na rea com
resduos txicos;
- Impactos de operacional e :
fechamento da indstria;
- Impacto social: milhares de
mortes e pessoas ainda sofrem
com as mutilaes e m
formaes

Freq.

D - Provvel
Esperado ocorrer at
uma vez durante a
vida til do
processo/instalao)

A - Extremamente
remota
(Conceitualmente
possvel, mas
extremamente
improvvel de
ocorrer durante a vida
til do
processo/instalao)

Analise de Modos de Falhas e Efeitos - AMFE

Severidade

Risco

III Critica: Leses de

gravidade moderada em
empregados,
prestadores de servio
4 - Srio
ou em membros da
comunidade
(probabilidade remota
de morte)

IV

Catastrfica:
Provoca mortes ou
leses
em
vrias
5 - Crtico
pessoas (empregados,
prestadores de servio,
comunidade, etc)

Recomendaes /
Sugestes
Treinamento da equipe
para
operao
dos
equipamentos;
Comprometimento
da
Gerencia da Industria com
as medidas de segurana
dos funcionrios;

Instalao, operao e
manuteno de todos
equipamentos
de
segurana;
Comprometimento
da
Gerencia da Industria com
as medidas de segurana
dos
funcionrios
e
populao vizinha;

EMPRESA: UNION CARBIDE

Localizao: Bhopal - ndia
Componente

Efeitos

Modo de
Falha

Outros
componentes

Sistema

Mtodos de Deteco

Categoria de Severidade

Observaes Recomendaes

Falha no
procedimento
de limpeza das
tubulaes

Entrada de gua
nas tubulaes
que encaminho
para os tanques
com MIC

Reao do MIC com

gua, liberando gs
txico

3 - A falha pode degradar o

Alterao da leitura de presso sistema representando riscos
nas tubulaes e tanques;
s instalaes, pessoas ou
vlvula de segurana
meio ambiente;
Requer a parada do processo;

Treinamento da equipe nos

procedimentos de limpeza e
manuteno das tubulaes;

Equipamentos
de
Erro de leitura
monitoramento dos
de presso dos manmetros
tanques

Vazamento de
gs que faz a
pressurizao do
tanque

Entrada de gua no
tanque com MIC,
gerando gs txico;

4 - A falha pode gerar grave

degradao do sistema e
Alterao da leitura de presso resulta em perdas
nas tubulaes e tanques;
significativas, como leses e
morte;
Requer a parada do processo.

Comprometimento da Gerencia
com as instalaes, operao e
manuteno dos equipamentos de
segurana;

No diminuiu a
reao entre o MIC +
gua.

Alterao da leitura de presso

nas tubulaes e tanques;
incio da reao MIC +
GUA, com liberao de
calor;

Tubulaes e
conexes

Sistema de
refrigerao

Falha de
Funcionamento
- Aparelho
desligado para
manuteno;

Neutralizador
de gs

Falha de
Funcionamento Emisso de gas
- Aparelho
sem tratamento
desativado;

No reagiu com
produto, evitando
assim lanamento
para atmosfera.

Lanamento de gs in natura
para atmosfera;

Tocha de
segurana
"flare" ;

Falha de
Funcionamento
- Aparelho
desligado para
manuteno;

No queimou o
isocianeto de metica,
evitando assim
lanamento para
atmosfera.

Lanamento de gs in natura
para atmosfera;

Alarme

Falha de
Funcionamento Pode afetar
No foi
populao da
acionado pela
cidade
empresa

Lanamento de gs in natura
para atmosfera;

Acarretrou em
sobrecarregar o
neutralizador de
gs

4 - A falha pode gerar grave

degradao do sistema e
resulta em perdas
significativas, como leses e
morte;
Requer a parada do processo.
4 - A falha pode gerar grave
degradao do sistema e
resulta em perdas
significativas, como leses e
morte;
Requer a parada do processo.
4 - A falha pode gerar grave
degradao do sistema e
resulta em perdas
significativas, como leses e
morte;
Requer a parada do processo.
4 - A falha pode gerar grave
degradao do sistema e
resulta em perdas
significativas, como leses e
morte;
Requer a parada do processo.

Comprometimento da Gerencia
com as instalaes, operao e
manuteno dos equipamentos de
segurana;
Comprometimento da Gerencia
com as instalaes, operao e
manuteno dos equipamentos de
segurana;
Comprometimento da Gerencia
com as instalaes, operao e
manuteno dos equipamentos de
segurana;
Comprometimento da Gerencia
com as instalaes, operao e
manuteno dos equipamentos de
segurana;