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3 x 4 cm
(Cualquier
fondo)

Solicitud de visado Antillas Neerlandesas

IMPRESO GRATUITO

1. Apellido(s) (Como figura[n] en el pasaporte)

ESPACIO RESERVADO PARA

LA EMBAJADA O CONSULADO

2. Nombre(s) (Como figuran en el pasaporte)

Fecha de solicitud:
3. Otros Apellidos utilizados (de soltera, etc.)
4. Fecha de nacimiento (ao mes da)

5. Nmero del Cdula / Tarjeta de Identidad

Tramitado por:

6. Lugar y pas de nacimiento

7. Nacionalidad(es) actual(es)

8. Nacionalidad de origen (por nacimiento)

9. Sexo

10. Estado civil:

Soltero(a)
Casado(a)
Viudo(a)
Otro:

Hombre

Mujer

11. Nombre del padre

Separado(a)

Sticker Sousje:

Divorciado(a)

12. Nombre de la madre

13. Tipo de pasaporte:

Pasaporte nacional
Pasaporte diplomtico
Pasaporte de servicio
Documento de viaje
(Convencin de 1951)
Pasaporte para extranjeros
Pasaporte para marinos
Otro documento de
viaje (indquese cul):
14. Nmero de pasaporte
15. Expedido por
16. Fecha de expedicin

17. Vlido hasta

18. Si no reside usted en su pas de origen, se le permite el regreso al pas en que reside?
No

S (nmero y validez)

Documentos presentados:
Pasaporte vlido
Medios financieros
Invitacin
Medio de transporte
Seguro mdico
Otros:
Visado:
Denegado
Concedido
Caractersticas del visado:

19. Ocupacin actual

20. Nombre, direccin y nmero de telfono de la empresa para la que trabaja. Para los estudiantes,
nombre y direccin del centro en el que estudian:

B
C
D
Nmero de entradas:

21. Destino Principal

22. Tipo de visado:
23. Visado:
Curaao
Saba
St. Eustatius
Corta duracin
Individual
St. Maarten
Bonaire
Larga duracin
Colectivo
24. Nmero de entradas que solicita
25. Duracin de la estancia
Una sola entrada
Dos entradas
El visado se solicita para: _____ das
Entradas mltiples
26. Otros visados (expedidos durante los tres ltimos aos) y periodo de validez de los mismos

1
2
Mltiples

Vlido
desde__________________
Hasta __________________

27. En caso de trnsito, tiene permiso de entrada en el ltimo pas de destino?

No

S, vlido hasta:

Autoridad que lo expidi:

28. Anteriores visitas a Las Antillas Neerlandesas

Vlido para:
Curaao
St. Maarten
Saba
Bonaire
St. Eustatius

29. Destino del viaje

Turismo
Trabajo
Visita a familiares o amigos
Cultural/Deportiva
Otros (indquense): .

Oficial

Motivos mdicos

30. Fecha de salida de Colombia

31. Fecha de llegada a Colombia

32. Frontera de la primera entrada o itinerario de trnsito

33. Medio de transporte

34. Nombre de la persona o empresa que invita en Las Antillas Neerlandesas y de la persona de contacto en la empresa que invita. Si el
solicitante no se encuentra en esta situacin, nombre del hotel o direccin provisional en Las Antillas Neerlandesas
Nombre
Telfono y telefax
Direccin completa

Direccin de correo electrnico

35. Quin paga los gastos de viaje y los gastos de mantenimiento del solicitante durante la estada?
El solicitante
La persona que invita
La empresa que invita. Indquese quin y cmo y adjntese la documentacin correspondiente:

36. Medios de subsistencia durante la estada

Dinero en efectivo
Cheques de viaje
Tarjetas de crdito

Alojamiento

Seguro de viaje o seguro mdico Vlido hasta:

Otros:
37. Apellidos del cnyuge

39. Nombre del cnyuge

38. En caso de soltero(a) apellidos de la cnyuge

40. Fecha de nacimiento del cnyuge

41. Lugar de nacimiento del cnyuge

42. Hijos (es obligatorio presentar una solicitud por pasaporte)

Apellido(s)
Nombre
Fecha de nacimiento
1
2
3
43. Datos personales del ciudadano de Las Antillas Neerlandesas de quien depende el solicitante
Apellido(s)
Nombre
Fecha de nacimiento

Nacionalidad

Nmero de pasaporte

Relacin de parentesco (con el referente):

44. Conozco, y as lo acepto, que los datos personales que figuren en el presente impreso de solicitud de visado, se comunican a las autoridades pertinentes de Las
Antillas Neerlandesas, o son tratados por ellas si fuese necesario, para la resolucin de mi solicitud de visado. Estos datos podrn ser introducidos y almacenados
en bases de datos a las que pueden tener acceso las autoridades pertinentes de Las Antillas Neerlandesas.
Declaro que a mi leal entender todos los datos por m presentados son correctos y completos.
Tengo conocimiento de que toda declaracin falsa podr ser motivo de denegacin de mi solicitud o de anulacin del visado concedido y dar lugar a actuaciones
judiciales contra mi persona con arreglo a la legislacin de Las Antillas Neerlandesas que tramite mi solicitud.
Me comprometo a abandonar el territorio de Las Antillas Neerlandesas al expirar el visado que se me conceda.
He sido informado de que la posesin de un visado es nicamente uno de los requisitos de entrada al territorio de Las Antillas Neerlandesas. El cumplimiento de los
requisitos de entrada volver a comprobarse a la entrada en el territorio de Las Antillas Neerlandesas.

45. Domicilio personal del solicitante (Favor incluir ciudad y departamento)

47. Lugar y fecha de entrega del formulario

46. Telfono

48. Firma (En caso de los menores, firma del adulto a cargo)