Servicio de Ginecologia Oncologica.

Hospital Nacional Edgardo Rebagliatti Martins.

Red asistencial Rebagliatti.
EsSALUD

ESTUDIO PILOTO: UTILIDAD DEL TEST DE

MAMMAPRINT EN EL MANEJO DE LAS PACIENTES CON
CANCER DE MAMA en el servicio de ginecologia
oncologica del Rebagliatti

PROYECTO DE ESTUDIO
Dr Manuel Fernandez, Dr Oscar Alvarez, Dr Moises
Assayag, Dr Valentin Jaimes, Dr Mario Gamarra, Dra
Silay Becerra, Dra Augusta Nuez, Dra Shaaron
Saavedra, Dr Enrique Vidal, Dr Gilmar Greeson, Dr
Miguel Matute Correa, Dr Lewis Ramos.

LIMA - PERU

2010

CAPITULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

UTILIDAD DEL TEST DE MAMMAPRINT EN EL MANEJO DE

LAS PACIENTES CON CANCER DE MAMA en servicio de
Ginecologia Oncologica y mamaria del Hospital Edgardo
Rebagliatti.

1.1.
IDENTIFICACION Y DESCRIPCION DEL
PROBLEMA
Existe un nmero creciente de casos de cncer de
mama en Lima y a nivel nacional. El estadio clnico
es un importante indicador de la extensin de la
enfermedad y el pronstico de la misma y sirve
adems de pauta para establecer las alternativas
teraputicas en las pacientes.
Sin embargo, se ha demostrado que las pacientes
con cncer de mama con un mismo estadio clnico
pueden
presentar
distintas
respuestas
al
tratamiento y diferente pronstico.
Se han desarrollado distintas escalas de acuerdo a
diversos criterios clnicos para determinar el riesgo
de las pacientes con cncer de mama e intentar
establecer su pronstico.
Los estudios de perfil gentico han demostrado ser
armas tiles en determinar las pacientes con alto
riesgo de recurrencia y el pronstico de las mismas.
Empleadas como indicadores confiables pueden ser
de ayuda en determinar el subgrupo de pacientes
que se podran beneficiar de tratamiento sistmico.
En nuestro medio, se ha empleado con buenos
resultados el Oncotype Dx. Otro test de perfil
gentico validado en distintos centros de referencia
conocido como Mammaprint analiza 70 genes y
aunque se ha empleado ampliamente en otros
centros en nuestro medio aun no ha sido
debidamente validado.

1.2.

JUSTIFICACION E IMPORTANCIA DEL ESTUDIO

El perfil de expresin gentica ha demostrado ser

un factor pronstico eficaz en las pacientes con
cncer de mama. Los estudios genticos se
emplean cada vez con ms frecuencia.
En nuestro hospital, se ha empleado el sistema
Oncotype Dx como sistema de anlisis del perfil
gentico en pacientes con cncer de mama.
El anlisis del perfil gentico empleando el sistema
conocido como Mammaprint ha sido reconocido
en diversos centros de referencia a nivel mundial. El
sistema de anlisis requiere de una muestra
conservada a temperatura ambiente la que es
enviada a un laboratorio centralizado en Holanda.
Debido a que el sistema de anlisis no se ha
difundi ampliamente en nuestro medio es
importante desarrollar un programa piloto de
capacitacin en la toma de muestra, preservacin y
transporte del material biolgico recolectado, de
forma que podamos desarrollar luego un programa
adecuado para emplear este instrumento til en el
manejo de las pacientes con cncer de mama.

1.3.

ALCANCES Y LIMITACIONES

El Hospital Edgardo Rebagliatti Martins de Essalud,

es un centro de referencia en el manejo del cncer a
nivel nacional. Un grupo importante de pacientes
acude o es referenciado anualmente a este hospital
para recibir atencin mdica especializada.
La cantidad de pacientes que se registran en el
hospital facilita el encontrar el nmero de pacientes
con las caractersticas requeridas en el periodo de
estudio.

Aun cuando los cirujanos del Servicio de Ginecologia

oncologica estn capacitados en distintas tcnicas
quirrgicas. Nunca han participado en el proceso de
toma de muestra y conservacin de la misma
requeridas para este tipo de estudio.

1.4.

FORMULACION DEL PROBLEMA

El anlisis del perfil de expresin gentica mediante

el sistema de Mammaprint es una herramienta de
utilidad demostrada en el manejo de las pacientes
con cncer de mama.
Es posible desarrollar con xito el anlisis del
sistema Mammaprint en nuestras pacientes?

1.5.

OBJETIVOS
1.5.1. GENERAL
Determinar la viabilidad de la
tcnica de toma de muestra y
procesamiento de la misma para
el
desarrollo
del
perfil
de
expresin gentica Mammaprint
en nuestro medio.

1.5.2. ESPECIFICOS

1.5.2.a. Emplear el sistema de

Mammaprint como herramienta de
valor pronstico en las pacientes
con cncer de mama.

1.5.2.b.
Utilizar el perfil de
expresin gentica Mammaprint

como
un
indicador
para
determinar el tratamiento de las
pacientes con cncer de mama.
.

CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
2.1.

MARCO TEORICO

El cncer de mama se ha convertido en los ltimos

aos en una de las neoplasias mas importantes en
el mundo. En nuestro pas, los reportes acerca de
incidencia
y
mortalidad
han
demostrado
incrementos importantes en el nmero de nuevos
casos detectados as como los decesos por sta
enfermedad.
En
nuestra
Institucin
y
especificamente en el HNERM
La creciente incidencia del cncer de mama y el
desarrollo de tcnicas ms avanzadas en el manejo
del cncer de mama ha permitido mejorar la
sobrevida.
El estudio de grandes poblaciones a nivel mundial
ha demostrado que pacientes con diagnstico de
cncer de mama en estadios clnicos similares se
comportan de manera diferente y responden de
manera distinta a los esquemas de tratamiento
convencionales.
En consideracin a lo antes expuesto se han
diseado sistemas de clasificacin considerando
diversos criterios clnicos o patolgicos como factor
pronstico en pacientes con cncer de mama.
El sistema Adjuvant! Online emplea un software en
el que se introducen los datos de las variables
clnicas y del tumor primario. El sistema estadstico

analiza las variables y da como resultado un valor

porcentual que predice el riesgo de recurrencia de la
enfermedad o mortalidad por la misma y las
compara de acuerdo al uso de tratamiento
complementario con hormonoterapia, quimioterapia
o ambas.
Por su parte el Nottingham Prognostic Index es un
sistema desarrollado desde hace casi 20 aos y en
el que se analizan caractersticas del tumor primario
y de los ganglios metastsicos. Un sistema que
asigna valores distintos de acuerdo con cada
variable descrita propone reconocer las pacientes
con cncer de mama que se beneficiaran de
tratamiento con quimioterapia.
Otro sistema de anlisis es el propuesto por The
Saint Gallen International Expert Consensus donde
se propone determinar el alto o bajo riesgo de una
paciente de desarrollar metstasis a distancia y la
sobrevida global. Todos estos sistemas de
clasificacin clnico patolgica se han desarrollado
con una certeza variable de acuerdo al test elegido.
En los ltimos aos de han desarrollado adems,
dos sistemas distintos que analizan el perfil gentico
de los tumores primarios de las pacientes con
cncer de mama. El resultado del anlisis da como
resultado un valor que en una escala numrica
representa el riesgo de recurrencia de la
enfermedad o la sobrevida respecto a la misma.
El primero, conocido como Oncotype Dx es el
anlisis del tumor primario en busca de 21 genes
que han demostrado tener relacin con la biologa
molecular de la neoplasia y por tanto ser una
variable de valor pronstico en el anlisis de las
pacientes con cncer de mama.
La identificacin de los genes en el tumor primario
requiere de una muestra representativa del mismo.
Se identifican los genes considerados de riesgo y se
emplea una escala numrica que asigna distintos
valores a cada una de las variables de estudio (en
este
caso
genes).
El
resultado
de
la
operacionalizacin da un resultado numrico al que

se asigna de acuerdo a una escala la probabilidad

de recurrencia.
Un segundo sistema, Mammaprint desarrollado
por un grupo de investigadores en Holanda se
desarrolla en base al anlisis de 70 genes en el
tumor primario.
Distintos estudios han comparado ambos sistemas e
intentado determinar sus ventajas y falencias. El
Mammaprint por ejemplo facilita el anlisis de sus
resultados al agrupar los resultados en dos grupos
(alto y bajo riesgo). En comparacin con Oncotype
Dx en donde tambin se asigna un grupo como
riesgo intermedio. La principal ventaja de esta
variacin es que permite reconocer claramente las
pacientes que se beneficiaran de tratamiento
sistmico.
Oncotype Dx se ha validado como una prueba
pronstica y se ha interpretado como una prueba
predictiva de respuesta al tamoxifeno y al cytoxan,
methotrexate y fluoruracilo con o sin tamoxifeno. El
Mammaprint se ha validado como una prueba
pronstica y no ha sido formalmente validada como
prueba prueba de valor predictivo en regmenes de
quimioterapia u hormonoterapia.
El test de Mammaprint requiere de material
biolgico conservado a temperatura ambiente y
analizado en un laboratorio centralizado en Holanda.
La toma de la muestra requiere de una tcnica algo
ms complicada y con costos mayores.
Sin embargo, distintos estudios han demostrado
tambin una mayor sensibilidad y especificidad en
el uso del Mammaprint como herramienta en el
manejo de las pacientes con cncer de mama.
En nuestro medio empleamos el sistema Oncotype
Dx en pacientes con cncer de mama temprano y
que cumplen con los requisitos establecidos por los
diseadores del estudio. El sistema Mammaprint no
ha sido en cambio tan difundido en nuestro pas.
Quiz los costos elevados y la mayor complejidad en

el procesamiento de la muestra hayan sido vistas

como limitantes para utilizar esta tcnica.

2.2.

HIPOTESIS

Es posible emplear el sistema Mammaprint como una

herramienta til en el manejo de las pacientes con
cncer de mama en el Hospital Edgardo Rebagliatti
Martins.

CAPITULO III
3. METODO
3.1.
DIMENSION ESPACIAL Y TEMPORAL DEL
ESTUDIO
Determinar la viabilidad del anlisis con el sistema
Mammaprint en las pacientes con cncer de mama
en el Hospital Edgardo Rebagliatti Martins.

3.2.

TIPO Y DISEO DE INVESTIGACION

Estudio prospectivo, observacional, analtico.

3.3.
POBLACION DE MUESTRA. UNIDAD DE
ANALISIS
A partir del 1 de Julio del 2010 se analizarn los
tumores primarios de las pacientes con cncer de
mama que cumplan los criterios de inclusin y
exclusin.
Se recolectaran 30 muestras correspondientes a 30
pacientes diferentes con cncer de mama utilizando
el kit de toma de muestra y empleando el sistema
de preservacin de la misma provista por los
laboratorios de Mammaprint.

3.4.
INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION:
RECOLECCION DE DATOS, VALIDEZ, PRECISION Y
CODIFICACION DE DATOS
3.4.1. CRITERIOS DE SELECCIN
CRITERIOS DE INCLUSION
-

Pacientes
con
diagnostico
histopatolgico de carcinoma
infiltrante de mama

Axila clnicamente negativa

Tamao del tumor primario

menor o igual a 2 o 3 cm de
dimetro mayor.

Axila clnicamente negativa

Pacientes menores de 61 aos.

CRITERIOS DE EXCLUSION
-

Pacientes
sin
estudio
anatomopatologico detallado en
nuestra institucin del tumor
primario.

Aquellos
con
diagnstico
anatomo
patolgico
de
Carcinoma in situ

Pacientes
con
enfermedad
clnica evidente en la axila

Pacientes mayores de 60 aos.

3.4.2. RECOLECCION DE DATOS

Los datos se recolectan de las
historias clnicas registradas en el
Hospital
Edgardo
Rebagliatti
Martins de acuerdo a ficha adjunta
se recolectaron datos referentes a
datos
epidemiolgicos
y
caractersticas
clnicas
e
histopatolgicas consideradas de
inters
de
acuerdo
con
la
bibliografa
actualmente
disponible. Los datos as obtenidos
fueron ingresados a una base de
datos que permitiera su anlisis
estadstico.

CAPITULO IV

4. RESULTADOS
4.1.

PRESENTACION Y ESTRATEGIAS DE ANALISIS

Los resultados obtenidos sern presentados en
tablas y grficos. Se realizara el anlisis
estadstico de los resultados comparando cada
una de las variables estudiadas para
determinar la significancia estadstica de cada
una como valor predictivo pronostico de
metstasis axilar.