DEFINICIN DE BLOQUEOS NERVIOSOS

- Conjunto de tcnicas utilizadas para administrar frmacos analgsicos con el fin de suprimir
la transmisin nociceptiva mediante el bloqueo de la conduccin y / o generacin del impulso
nervioso en cualquier lugar del sistema nervioso cuando se administran a concentraciones
suficientes.

En el dolor agudo este bloqueo ha de ser

reversible
selectivo
temporal

En el dolor crnico este bloqueo ha de ser

Reversible o irreversible (en este ltimo caso con mtodos como la congelacin o la administracin de
agentes neurolticos)
Selectivo
Temporal o definitivo
- Los bloqueos nerviosos representan la alternativa a la administracin de frmacos por Vas sistmicas.
VENTAJAS DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS

Ventajas propias del bloqueo nervioso

Interrupcin de los impulsos dolorosos, impidiendo su llegada a los centros receptores del SNC. ( son el
medio ms lgico y ms eficaz para tratar los dolores cuyo origen es esencialmente perifrico)
El tratamiento se limita a una porcin restringida del organismo donde se localiza la zona dolorosa
Se necesita poco material, aunque no exime de la necesidad de tener los medios de reanimacin
habituales en la prctica anestsica y el conocimiento de las posibles complicaciones, para reconocerlas y
tratarlas con la rapidez que requieren.
Mnima dosis del frmaco utilizado, con disminucin de efectos secundarios
Potencia el efecto de los analgsicos sistmicos gran inters de usarlo en tto analgsicos multimodales ,
Segn la sustancia administrada, conseguiremos efectos beneficiosos adicionales por los efectos
intrnsecos ligados a ella
- Anestsicos locales : el bloqueo de las fibras autnomas por AL : 1 ) suprime la actividad simptica que
participa en el fenmeno de wind-up y en la cronificacin de los fenmenos dolorosos ; 2 ) la
vasodilatacin regional que resulta de este bloqueo atena el dolor de origen isqumico , incrementa la

perfusin local y mejora la cicatrizacin .; 3 ) suprime , al menos parcialmente , los mecanismos

neuroendocrino metablicos inducidos por el dolor ; 4 ) reduccin de la coagulabilidad y agregacin
plaquetaria ; 5 ) disminuye la incidencia de leo - Otras :

Ventajas de los bloqueos nerviosos perifricos vs centrales

Cuanto ms perifricamente se realice el bloqueo, menos efectos sistmicos surgirn. Por ejemplo, no
habr repercusin cardiorrespiratoria ( con excepciones como el bloqueo del plexo braquial por va
interescalnica puede generar una paresia diafragmtica e, incluso , un bloqueo perimedular ) , habr un
menor bloqueo simptico, no se producir retencin urinaria y las infecciones sern prcticamente
inexistentes.
Ventajas de la anestesia locorregional vs la anestesia general
Ventajas de los bloqueos nerviosos para el control del dolor intra y peroperatorio vs los analgsicos
sistmicos
INCONVENIENTES DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS
HISTORIA RELACIONADA CON LA REALIZACIN DE BLOQUEOS NERVIOSOS
CLASIFICACIN DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS
- Los bloqueos nerviosos se pueden clasificar atendiendo a la finalidad por la que se realizan, o a la
estructura en los que se aplican.
CLASIFICACIN DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS SEGN FINALIDAD
- Los bloqueos nerviosos se pueden clasificar segn sean bloqueos diagnsticos, bloqueos
pronsticos, bloqueos profilcticos o bloqueos teraputicos,
BLOQUEOS DIAGNSTICOS

- Se basan en conseguir alivio del dolor mediante un bloqueo del nerio y/o nervios que inervan dicha
zona.
- Para realizarlos se elige el rea de bloqueo ms pequea posible .
-Generalmente se emplean anestsicos locales a concentraciones que van aumentando progresivamente :
- Si la causa es psicgena: control con placebo.
- Si es un cuadro de hiperactividad simptica: control con bloqueo simptico
- Si es de origen nociceptivo somtico: control con bloqueo sensitivo-.
- Si el dolor no es controlado a pesar de existir bloqueo motor se considera que su origen es central.
- Permite tambin diferenciar un dolor somtico de uno referido, localizar puntos trigger , o diferenciar un
dolor somtico de uno visceral.

- En la prctica no se utilizan debido a las dificultades de interpretacin de los datos, as como a los
riesgos secundarios a errores en la misma.

BLOQUEOS PRONSTICOS

- Actualmente muy limitados.

- Se utilizaron mucho en el pasado para valorar a priori los efectos y la tolerancia que para un paciente
supondra la aplicacin de procesos de denervacin definitivos como la neurolisis o procedimientos
neuroquirrgicos.
BLOQUEOS PROFILCTICOS

- Se utilizan como analgesia preventiva antes que aparezca el estmulo mximo , gnalmente en una
operacin , postrauma.

- Tienen gran valor y se ha comprobado que su utilizacin reduce la incidencia posterior y la severidad de
los cuadros que de otra forma seran difcilmente controlables como la distrofia simptico refleja o el
dolor de miembro fantasma tras amputaciones .
- Se basan en el concepto de pre-emptive analgesia.

BLOQUEOS TERAPUTICOS

- Buscan un control del dolor.

- El ejemplo ms representativo de la aplicabilidad de los bloqueos nerviosos como tratamiento del
dolor es en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio . Tanto es as que en el dolor postoperatorio se
consideran que son la mejor opcin. Por ello ,en los ltimos aos se ha producido un uso creciente de
tcnicas regionales para ciruga y manejo de este tipo de dolor. Este incremento ha sido particularmente
notable en ciruga obsttrica, ortopdica y peditrica. No obstante, su uso est limitado a una minora de
los pacientes quirrgicos. [1][2].
- Tambin se ha demostrado su utilidad en dolor miofascial tipo lumbalgia , en la inactivacin de los
puntos gatillo ( miofasciales , neuralgia del trigmino ,... ) , vas aferentes ( neuralgias posthesper
zster ) . Por otro lado , Los bloqueos nerviosos simpticos son , en la actualidad , la forma ms eficaz de
tratar la distrofia simptica refleja, por ejemplo.

CLASIFICACIN DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS ATENDIENDO A LAS

ESTRUCTURAS EN LOS QUE SE APLICAN

Los bloqueos nerviosos se suelen clasificar en bloqueos nerviosos del sistema nervioso
cerebroespinal o en bloqueos nerviosos del sistema nervioso vegetativo.
BLOQUEOS NERVIOSOS DEL SISTEMA NERVIOSO CEREBROESPINAL

- Son bloqueos que afectan a estructuras del sistema nervioso cerebroespinal. Su objetivo es abolir la
sensibilidad dolorosa.
-Su realizacin puede acompaarse de un bloqueo nervioso del sistema nervioso vegetativo(simptico) de
manera secundaria.
- Son los bloqueos ms empleados en el dolor agudo.
-Las modalidades de bloqueos pertenecientes a este grupo son :

ANALGESIA POR VA TPICA

INFILTRACIONES
BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFRICOS
BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES O NEUROAXIALES
BLOQUEOS NERVIOSOS DEL SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO
TCNICA
GENERAL
Previo al bloqueo nervioso
Durante el bloqueo nervioso
Tras el bloqueo nervioso
ESPECFICAS
BLOQUEOS NERVIOSOS DEL SISTEMA NERVIOSO CEREBROESPINAL
-Las modalidades de bloqueos pertenecientes a este grupo son:

ANALGESIA POR VA TPICA

INFILTRACIONES
BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFRICOS
BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES O NEUROAXIALES
BLOQUEOS NERVIOSOS DEL SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO
SUSTANCIAS ADMINISTRADAS A TRAVS DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS
Temporales
Definitivas
CARACTERSTICAS DIFERENCIALES ENTRE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS UTILIZADOS EN
EL ALIVIO DEL DOLOR AGUDO VS DOLOR CRNICO

- Los bloqueos nerviosos empleados en la prctica clnica suelen presentar caractersticas diferenciales
segn se empleen en situacin de dolor agudo o en dolor crnico
COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS
INDICACIONES DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS
- Los bloqueos nerviosos se pueden indicar con un
fin diagnstico, pronstico, profilctico oteraputico.
- Para determinar mejor sus indicaciones es til considerar su realizacin en situaciones de dolor
agudo o en situaciones de dolor crnico.
CONTRAINDICACIONES DE LOS BLOQUEOS NERVIOSO
Las contraindicaciones absolutas son las siguientes:

Negativa por parte del paciente a la realizacin de la tcnica.

Contraindicacin quirrgica, si el bloqueo dificulta la propia ciruga o la recuperacin
postoperatoria.
Alergia a alguno de los frmacos relacionados con la realizacin del bloqueo.
Alteracin anatmica importante que imposibilite la tcnica del bloqueo.
Infeccin activa en el punto de puncin.

Anestesia Regional Intravenosa

Definicin
La anestesia regional endovenosa es un mtodo que se utiliza para producir analgesia en la parte
distal de un miembro mediante una inyeccin intravenosa mientras la circulacin se encuentra
ocluida.1.
Charles Mck. Holmes

Historia
En 1886 Alms2 publica sus observaciones sobre la administracin de anestsicos locales mediante
una inyeccin intravenosa, describiendo como dato interesante: analgesia en el territorio de la
misma.
En 1908, August K.G. Bier, cirujano y asistente de J. Von Esmarch, present su mtodo:
Anestesia regional endo-venosa para provocar analgesia en un miembro.
La descripcin original, efectuada en 134 pacientes, consignaba que: despus de exanguinar el
miembro afectado con una venda de Esmarch, se coloca un torniquete a cuatro dedos por encima
de la articulacin del codo y otro distal al sitio de la operacin y se expone una vena superficial,
que se canula, y se administran 100 ml de novocana al 0,5% o 0,25% 3.
A pesar de adquirir notoriedad en su poca, este mtodo cay en desuso y descrdito debido a la
incidencia de complicaciones derivadas de la liberacin de novocana en el torrente sanguneo.
Sin embargo, en 1936 Holmes reintroduce la tcnica de August Bier; Adams, en 1944 confecciona
un artculo de revisin; en 1955 Momburg modifica la tcnica con su doble torniquete hemosttico,
y en 1963 Holmes genera el gran avance al utilizar lidocana, otorgndole a la tcnica la
confiabilidad y predecibilidad que conserva hasta el presente.
De manera tal que, casi cien aos despus, podemos afirmar que los pasos y detalles descritos por
A. Bier son hoy prcticamente los mismos.

Mecanismo de accin
Bier describa un comienzo de accin rpida en las terminales nerviosas, cerca del lugar de la
inyeccin, y luego un bloqueo ms profundo en los troncos nerviosos.
Estudios posteriores4 en los ltimos treinta aos dieron sustento a la teora de Bier y sumaron
otros componentes, como el efecto producido por la oclusin del torniquete y la hipoxia tisular.
A pesar de la presencia de vlvulas unidireccionales en el sistema venoso, es posible inyectar una
solucin en el sistema venoso superficial y llegar al sistema venoso profundo con un volumen de
20 ml por minuto y 90 mmHg de presin. La difusin del anestsico local se produce en forma
centrpeta. Slo el nervio intercostobraquial no se incluye en el bloqueo, por lo que debe ser
bloqueado espec-ficamente en forma subcutnea en la axila, para evitar de esta manera la
intolerancia al primer torniquete.
En estudios radiogrficos4 se observ una fase inicial de analgesia en las terminales nerviosas y
luego una distribucin a una estancia media en el rea antecubital.
La direccin del bloqueo en todos los trabajos indica la progresin del mismo del extremo distal al
proximal, con mayor efectividad en el territorio del nervio mediano y radial, siendo menor en el
territorio del nervio cubital. Esto se relaciona con el tamao de los troncos nerviosos.
La liberacin del torniquete produce una total recuperacin antes de los 15 minutos. La isquemia,
asociada a la asfixia tisular es una condicin necesaria para el bloqueo de Bier.
De esta manera, y a la luz de los resultados de los diferentes estudios, la anestesia y analgesia se
producen por mltiples mecanismos:

el bloqueo de las pequeas terminales nerviosas

el bloqueo de los troncos nerviosos prximos al sitio de inyeccin

la isquemia (bloqueo de la conduccin nerviosa y la placa neuromuscular)

la compresin de los troncos nerviosos (mecanismo lento).

Mecanismo neurofisiolgico de intolerancia al torniquete

Las fibras C amielnicas no se bloquean durante la insuflacin del torniquete. Ellas son
responsables del impacto nociceptivo que a su vez se incrementa por la hipoxia y la compresin
(Teora de Melzack, de la sopa sensibilizante)5-7. El conocimiento de este mecanismo fundamenta
la analgesia preventiva o anticipada.
El uso de clonidina o clorhidrato de ketamina en el bloqueo de Bier reduce este impacto
nociceptivo8-13.
La clonidina prolonga la accin de los anestsicos locales en los nervios perifricos por la
vasoconstriccin que produce e inhibe el impulso de conduccin, especficamente de las fibras C.
El clorhidrato de ketamina bloquea los receptores NMDA y otros receptores asociados al
glutamato, evitando la actividad aferente en las fibras nerviosas.
Las dosis recomendadas como coadyuvantes del bloqueo junto al anestsico local son de 1 mcg/kg
para la clonidina y 0,1 mg/kg para el Cl. de ketamina. Con la teora neuro-fisiolgica de Melzack se
puede dar respuesta a una situacin que es patognomnica de la eficacia del bloqueo: la
sensacin de mano en alto o de miembro fantasma.
Las teora de Bromage y de Melzack concuerdan en que es producto de una completa
desaferentacin y est dada por la falta total de propiocepcin.

Indicaciones
En Estados Unidos14 y Canad, el bloqueo de Bier es una tcnica ampliamente utilizada en centros
especializados en ciruga de miembro superior y mano. Solamente en el Reino Unido se realizan
ms de 7000 bloqueos de Bier por ao.
En nuestro Centro, ya hace ms de quince aos que se utiliza este mtodo de rutina en el 90% de
los casos de ciruga ambulatoria, lo que representa aproximadamente 1500 procedimientos por
ao.
El bloqueo de Bier es indicado en todo tipo de ciruga y/o procedimiento teraputico (Tabla I), por
debajo del torniquete, ambulatorio o internado, de urgencia o programado, que involucren uno o
los dos miembros, y cuando la duracin del procedimiento no exceda el tiempo dado por la
tolerancia al torniquete.
Como otras tcnicas de anestesia regional, es de eleccin en pacientes con estmago ocupado que
por la urgencia de la patologa no pueden aguardar las horas de ayuno, y tambin en aquellos que
prefieren permanecer despiertos y no perder el control de la situacin.
Si bien la duracin del procedimiento est limitada por el tiempo de isquemia, existe la posibilidad
de realizar un bloqueo continuo, respetando los tiempos de revascularizacin apropiados.

Insercin Del Catter Para El Bloqueo

Para la inyeccin intravenosa del agente anestsico se utiliza un catter de tefln descartable y de
bajo calibre, n 22 G 20 G, luego de la asepsia y antisepsia de la zona, buscando el lugar ms
distal del torniquete. Se debe tener siempre la precaucin de que no coincida con la zona de
incisin del cirujano, pues la cercana al torniquete puede favorecer la permeabilidad del agente
anestsico hacia la circulacin por aumento de presin de la solucin inyectada y el volumen del
sistema venoso.
Como hemos consignado anteriormente, por la evolucin del bloqueo de distal a proximal y por las
pequeas terminaciones nerviosas a grandes troncos, tampoco tendra sentido utilizar los grandes
vasos antecubitales. Nosotros los hemos utilizado para realizar estudios clnicos comparativos,

observando que se retrasa el tiempo de inicio quirrgico con el mtodo del pinprick, que no se
obtiene ninguna ventaja y que se favorece la ocurrencia de efectos adversos (pasaje a torrente
sanguneo del anestsico y campo congestivo para el cirujano). La eleccin de una vena distal
disminuye el nmero de fallas de 4,1% a 22,7% que cuando la vena elegida es la antecubital.

Exanguinacin
Es recomendable elevar el miembro a 90 por el trmino de 2 a 3 minutos y luego proceder a la
exanguinacin con la venda de Esmarch de distal a proximal, manteniendo esta posicin.
Si por el propio efecto de la patologa fuera imposible el pasaje de la venda de Esmarch, puede
hacerse la exan-guinacin solamente con el brazo o pierna elevados, o pasar la misma
suavemente por la zona dolorida y luego exanguinar enrgicamente. Una mala exanguinacin
puede causar falla parcial en la tcnica.
Se procede a insuflar el torniquete proximal (ms cercano a la cabeza del paciente) en primer
trmino; luego se retira la venda de Esmarch, quedando de esta manera el miembro exanguinado
y listo para ser bloqueado (Figura 3).

Inyeccin De La Solucin Anestsica

Una vez constatada la estabilidad del insuflado del primer torniquete proximal, se procede a
inyectar la solucin anestsica elegida con un volumen de 40 a 50 ml para el miembro superior y
de 60 a 80 ml para el miembro inferior.
Siempre debe realizarse con el brazo horizontal y con una velocidad de inyeccin de 3 ml/seg si es
distal y de 2 ml/seg si es cerca del torniquete.
La velocidad de inyeccin no debe ser inferior a 90 segundos, para asegurarse que la presin
generada con la inyeccin sea limitada (Figura 4).