INTRODUCCI A LA TERPIA

COGNITIVOCONDUCTUAL (TCC)

cris.ruiz@terra.es
www.cristinaruizcoloma.com

Octubre 2011

Los orgenes filosficos de la terapia cognitiva

se remontan a los estoicos (s. IV a.C.).
Epcteto escribi:

Varias corrientes dentro de la Psicologa han

hecho sus aportaciones al modelo
cognitivo:
- Psicoanlisis (Adler, Alexander, Horney, etc.);
- Fenomenologa (Jaspers, Binswanger, etc.);
- Psicologa del desarrollo (Piaget, etc.).
Contribuciones de otros autores de
orientacin cognitiva proporcionan una
base emprica y terica ms firme.

Los autores de mayor influencia en la TCC

son:
Aaron Beck (Teora Cognitiva de los Trastornos
Emocionales; Terapia Cognitiva de la
Depresin)
Albert Ellis (Terapia Racional Emotiva)

Bases tericas y procedimientos prcticos comunes de la TCC :

Los seres humanos organizan y controlan activamente su entorno:

los estmulos son percibidos selectivamente

El aprendizaje humano y el cambio conductual estn mediados

cognitivamente

Las estructuras cognitivas distorsionadas o maladaptativas afectan

el estado emocional de una persona

Los pacientes puede ser entrenados a identificar sus patrones

pensamiento

Es esencial cuestionar las cogniciones disfuncionales y sustituirlas por

otras ms objetivas, precisas y adaptativas

Durante el proceso teraputico, los pacientes efectan cambios

conductuales

El modelamiento, feedback y reforzamiento que ofrece el

terapeuta es un elemento importante de la terapia

EficaciadelaTCC
http://www.nice.org.uk/

Revisiones Cochrane

NICEGuanacionalsobrela
promocindelasaludyla
prevencinyeltratamiento
delasenfermedades

LasRevisionesCochraneresumen
losresultadosdelosestudios

Recomendacionesclaras
dirigidasalosprofesionales
delasalud,basadasenla
mejorevidenciadisponible

Altoniveldeevidenciasobrela
eficaciadelasintervencionesen
temasdesalud
Objetivo:Facilitarlatomade
decisionesalosmdicos,
pacientes,otrosimplicadosenla
asistenciasanitaria

EficaciadelaTCC
Objetivodeltrabajo:
Definirlaterapiacognitivoconductualysus
principalesmbitosdeaplicacin,yofreceruna
revisinsistemticadesueficacia.

Fullana,M.A.,FernndezdelaCruz,L.,
Bulbena,A.,Toro,J.(2011).Eficcia
delaterpiacognitivoconductual per
alstrastornsmentals.Medicina
Clnica(Barc).
DOI:10.1016/j.medcli.2011.02.017

Buenarevisindelaeficaciadela
TCCendiferentestrastornos

LosautoreshancomparadolaeficaciadelaTCCen
algunostrastornosmentalesmsfrecuentes,
conotrasterapias:

tratamientofarmacolgico
tratamientocombinado(TCCms
psicofrmacos)
placebofarmacolgico
placebopsicolgico
otrotratamientopsicolgico
listadeespera
tratamientohabitual

RevisinsistemticaCochrane(delao2003al2010)
ylosresultadosdemetaanlisis yestudios
controladosaleatorizados.

EficaciadelaTCC
CONCLUSIONES:
LaTCCesunodelostratamientose
primeraeleccinparamuchos
trastornosmentalesnopsicticos
(adultosynios/adolescentes).
Entodoslostrastornos,TCCsuperioral
placebofarmacolgicoopsicolgico,
listadeesperaytratamiento
habitual.

Tratamientofarmacolgico:todoslos
trastornosanalizados,TCCtantooms
eficazquetto farmacolgico,exceptoen
TDAH).Entrastornodepresivomayor,
resultadosnoconcluyentes.
Tratamientocombinado:Noexisteun
fundamentoempricoqueavaleuna
eficaciasuperioralaTCC.
Encomparacionesentrettos psicolgicos,la
TCCessuperioraotrasintervenciones,
salvoresultadosnoconcluyentesenel
trastornodepresivomayor.

Terapia Racional Emotiva

A. Ellis
Albert Ellis, Terapia Racional Emotiva (TRE)
Mtodo teraputico:
Descubrir las irracionalidades de nuestros pensamientos y con ello
sanar las emociones dolorosas, dramatizadas y exageradas que son
consecuencia de los esquemas mentales distorsionados.
Hiptesis: No son los acontecimientos (A) los que nos generan los
estados emocionales (C), sino la manera de interpretarlos (B).
Por tanto, si somos capaces de cambiar nuestros esquemas mentales
seremos capaces de generar nuevos estados emocionales, menos
dolorosos y ms acordes con la realidad, por tanto, ms racionales y
realistas.

Las 11 creencias irracionales de Albert Ellis

Idea irracional n 1 :
"Es una necesidad extrema para el ser humano adulto el ser am ado y aprobado por prcticam ente cada
persona significativa de la sociedad"
Idea irracional n 2 :
"Para considerarse uno mismo valioso se debe ser muy competente, suficiente y capaz de lograr
cualquier cosa en todos los aspectos posibles".
Idea irracional n 3:
"Cierta clase de gente es vil, malvada e infame y que deben ser seriamente culpabilizados y castigados
por su maldad".
Idea irracional n 4:
"Es tremendo y catastrfico el hecho de que las cosas no vayan por el camino que a uno le gustara que
fuesen".
Idea irracional n 5:
"La desgracia humana se origina por causas externas y la gente tiene poca capacidad o ninguna, de
controlar sus penas y perturbaciones"
Idea irracional n 6:
"Si algo es o puede ser peligroso o temible, se deber sentir terriblem ente inquieto por ello y deber
pensar constantemente en la posibilidad de que esto ocurra"
Idea irracional n 7:
"Es ms fcil evitar que afrontar ciertas responsabilidades y dificultades en la vida"
Idea irracional n 8:
"Se debe depender de los dems y se necesita a alguien m s fuerte en quien confiar"
Idea irracional n 9:
"La historia pasada de uno es un determinante decisivo de la conducta actual, y que algo que le ocurri
alguna vez y le conm ocion debe seguir afectndole indefinidamente"
Idea irracional n 10:
"Uno deber sentirse muy preocupado por los problemas y las perturbaciones de los dems"
Idea irracional n 11:
"Invariablem ente existe una solucin precisa, correcta y perfecta para los problemas humanos, y que si
esta solucin perfecta no se encuentra sobreviene la catstrofe"

Terapia Racional Emotiva

A. Ellis
Estas 11 creencias irracionales bsicas fueron sintetizadas posteriormente por Ellis (1977a) en:
LAS 3 CREENCIAS IRRACIONALES BSICAS
Con respecto a:
Uno mismo
Los dems
La vida o el mundo

Idea irracional
"Debo hacer las cosas bien y merecer la aprobacin de los dems por
mis actuaciones".
"Los dems deben actuar de forma agradable, considerada y justa"
"La vida debe ofrecerme unas condiciones buenas y fciles para que
pueda conseguir lo que quiero sin mucho esfuerzo y comodidad"

Terapia Racional Emotiva

A. Ellis

Terapia Cognitiva Conductual

A. Beck
PRINCIPIOS DE LA TERAPIA COGNITIVA
Formulacin continua de los problemas del paciente en
trminos cognitivos
Requiere una fuerte alianza teraputica
CT enfatiza colaboracin y una participacin activa
Se centra en el problema y el establecimiento de objetivos
nfasis en el presente
Terapia educativa el paciente se convierte en el propio
terapeuta. Prevencin de recadas
Tiempo limitado
Estructuracin de las sesiones
Ensea al paciente a identificar, evaluar y responder a los
pensamientos y creencias disfuncionales
Emplea diversas tcnicas para modificar pensamientos, estado
de nimo y comportamientos.

Terapia Cognitiva Conductual

A. Beck

COMPONENTES DE LA TERAPIA COGNITIVA

CONDUCTUAL
PENSAMIENTOSAUTOMTICOS

Ocurrenespontneamentecomoporreflejo

Norequierenningnesfuerzo

Sondifcilesdeapartardelamente

Noaparecencomoresultadodeunrazonamientooreflexinsobre
lasituacin

Nosiguenunaconsecuencialgicadepasoscomoocurreenla
resolucindeproblemas

Aumentanlaintensidaddelaemocin

Transcurrenmuyrpidamente

Parecenplausiblesyrazonables

Puedenocurrirapesardequeexistaunaevidenciaobjetivay
contrariaalosmismos

Generalmentesonreflejodesuposicionesycreenciasesencialesde
lapersona

COMPONENTES DE LA TERAPIA COGNITIVA

CONDUCTUAL
SUPUESTOS/CREENCIASINTERMEDIAS
Ideasocreenciasmsprofundasquetieneelpacientesobre
smismo,losdemsyelmundo,quedanlugaralos
pensamientosautomticosespecficos.Amenudoson
ideaspocoarticuladas,nosuelenexpresarseenterapia,
peropuedenserobtenidasdelpacienteinfirindolosy
ponindolosaprueba.
Reglas:
Debo...,tendraque...,debera...
Actitudes: Esterrible...
Suposiciones:Si...entonces...

COMPONENTES DE LA TERAPIA COGNITIVA

CONDUCTUAL

CREENCIASCENTRALES
Ideasglobales,rgidasyabsolutistassobre

unomismoy/olosdems.Sonlasideasms
centrales/nuclearesquetienelapersona
sobresmisma,desarrolladasalolargodela
infancia.

COMPONENTES DE LA TERAPIA COGNITIVA

CONDUCTUAL
ERRORESDEPENSAMIENTO
1.PensamientodeTodooNada
2.Generalizacin
3.Filtromental
4.Adelantarseaconclusiones
5.Pensamientocatastrfico
6.Razonamientoemocional
7.Debera
8.Etiquetaje
9.Personalizacin

EL MODELO COGNITIVO

Creencias centrales
Soy incompetente

Creencias intermedias
Si no comprendo algo perfectamente, soy tonto

Situacin

Leyendo un libro

Pensamiento automtico

Esto es muy difcil.

Nunca lo comprender.

Reaccin

Emocional
Tristeza
Conductual
Cierra el libro

Fisiolgica
Pesadez en el
Abdomen

LA FORMULACIN COGNITIVA
Laformulacincognitiva proporcionaalterapeutaelmarcopara
comprenderalpaciente.Entrminosgenerales,debebuscarsela
siguienteinformacin:
Factoresdepredisposicindelproblema
Ej.:Acontecimientoscrticosvitales,factoresgenticos,personalidad,
creencias,factoresambientales,etc.
Factoresprecipitantes
Ej.:Acontecimiento/scrtico/sprecipitantedelproblema
Factoresdemantenimiento
Ej.:Sntomasdeltrastorno,comportamientodesadaptativo,creencias,
factoresambientales,personalidad,etc.

LA FORMULACION COGNITIVA
Elterapeutahipotetiza apartirde:

Quaprendizajetempranoyexperiencias(ypredisposicingentica?)
contribuyenasusproblemasactuales?

Culessonsuscreenciasprincipales?

Culessonsusactitudes,expectativasynormas?

Qumecanismoscognitivos,afectivosyconductualeshadesarrollado
paraafrontarsuscreencias?

Qupensamientosycomportamientosayudanamantenerel
trastorno?

Dequmanerasuscreenciashacenalpacientemsvulnerableasu
trastorno?

ESTRUCTURA TERAPUTICA

y Formulacin del caso

y Identificacin de problemas y establecimiento de

objetivos
y Aplicacin de estrategias para conseguir los objetivos
determinados
y Prevencin de recada

Caso clnico
Entrevista de evaluacin
Formulacin del caso segn el modelo cognitivo

conductual

ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS SESIONES

PRIMERA SESIN TERAPUTICA
Objetivos:
y Establecer una relacin de confianza y alianza teraputica
y Familiarizar al paciente en la terapia cognitiva
y Educar al paciente respecto a su trastorno, el modelo cognitivo y el
y
y
y
y

proceso teraputico
Normalizar las dificultades e infundir esperanza
Averiguar (y corregir, si es necesario) las expectativas sobre la terapia
Recoger informacin adicional
Utilizar la informacin para generar una lista de objetivos

ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS SESIONES

PRIMERA SESIN TERAPEUTICA
Estructura:
y Establecer una orden del da (y explicar el porqu de la misma)
y Evaluar el estado de nimo (incluyendo puntuaciones objetivas, si es
adecuado)
y Revisar brevemente el problema presentado y actualizarse respecto al
mismo
y Identificar problemas y establecer objetivos
y Educar al paciente en el modelo cognitivo
y Averiguar las expectativas del paciente sobre la terapia
y Educar al paciente acerca de su trastorno
y Establecer tareas
y Proporcionar un resumen de la sesin
y Obtener feedback

ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS SESIONES

SESIONES DE SEGUIMIENTO
Estructura:
y Breve actualizacin y comprobacin del estado de nimo (y medicacin,
y
y
y
y
y

alcohol y/o abuso de drogas, si es aplicable)

Puente con la sesin anterior
Establecer la orden del da
Revisin de las tareas
Discusin sobre los puntos de la orden del da y establecimiento de
nuevas tareas
Resumen final y feedback

En la TCC se aplican diversas tcnicas, tanto

conductuales como cognitivas. Ejemplos:
Exposicin
Activacin conductual
Relajacin
Detencin del pensamiento
Distraccin
Inoculacin del estrs
Resolucin de problemas
Reestructuracin cognitiva
etc.

Identificar:

Pensamiento, emocin y
conducta del paciente
en una situacin
Conducta:
No entrar
concreta

SITUACIN:
Llegando tarde a clase

Individuo

Pensamiento:
Pensarn que
soy un
desastre

Emocin:
Ansiedad

Qu pensabas en ste/ese momento?

Otras preguntas para identificar pensamientos automticos:

Preguntar al paciente: Qu ests pensando en este

momento?, si notas un cambio en su emocin

Pedirle una descripcin de una situacin problemtica y

preguntarle : Qu pensabas en ese momento?

Utilizar la imaginacin para describir una situacin especfica

y preguntarle: Qu pensaras?

Efectuar un role-play de una situacin en concreto y

preguntarle: Qu ests pensando?

Identificar la emocin y diferenciarla del

pensamiento

Puntuar la credibilidad del pensamiento y la

intensidad de la emocin

Imagine que es de noche. Est durmiendo en su cama y se

despierta con un fuerte ruido de cristales rotos

Si piensa que

Sentir

Y har

Han entrado a
robar

Miedo, angustia

Llamar a la polica

Se ha roto un
vaso

Contrariedad

Levantar a recoger

Estaba soando

Alivio

Seguir durmiendo

Estoy cometiendo algn error de pensamiento?

Cul es la evidencia a favor de este pensamiento?

Cul es la evidencia en contra?

Existe alguna explicacin alternativa?

Qu es lo peor que podra pasar?

Qu es lo mejor? Qu es lo ms realista?

Qu efecto tiene creerme este pensamiento?

Cul sera el efecto de cambiar mi manera de pensar?

Qu le dira a un amigo/pareja/etc. si estuviera en la misma

situacin?

Registro de Pensamientos Automticos

FECHA
HORA

SITUACIN

PENSAMIENTOS

DISTORSIN

EMOCIN

Breve
descripcin
la situacin

Qu he
pensado?

Tipo de distorsin

Qu he
sentido?

de

Registro reestructuracin cognitiva

SITUACIN

PENSAMIENTO

EMOCIN

DISTORSIN

PENSAMIENTO
ADAPTATIVO

Cmo ha
sucedido la
situacin?

Qu
pensado?

Qu he
sentido?

Tipo de distorsin

Crtica del
pensamiento
irracional.

he

Sustituir por un
pensamiento
ms adaptativo

LUNES

MARTES

MIRCOLES

JUEVES

VIERNES

SBADO

DOMINGO

78

Enlacama

Enlacama

Enlacama

Enlacama

Enlacama

Enlacama

Durmiendo

89

Enlacama

Enlacama

Asearse

Enlacama

Enlacama

Enlacama

Despertarse

910

Enlacama

Enlacama

Desayuno

Enlacama

Enlacama

Aseopersonal

Enlacama

1011

Aseopersonal

Aseopersonal

Sentada ensof

Aseopersonal

Aseopersonal

Desayuno

Enlacama

1112

Desayuno

Desayuno

Visitadelprroco

Desayuno

Desayuno

Sentadaenelsof Aseopersonal

1213

Sentadaen
sof

Asistenta,sof

Preparsecomida

Asistenta,sof

Tv

Radio

Picaralgo

1314

Enlacama

Asistenta,sof

Comer

Asistenta,sof

Tv

Picaralgo

Llamadavecina

1415

Radio

Comer

10mganchillo

Comedorcomun.

Picaralgo

Siesta

Paseoporjardines

1516

Tecongalletas Enlacama

Siesta

Salacomunidad

Siesta

Siesta

Radio

1617

Limpiarel
polvo

Radio

Siesta

Salacomunidad

Sof

Hijaynietos

Enlacama

1718

Vecinavisita

Sof

Enlacama

20mganchillo

Leerrevista

Salirapasear

Enlacama

1819

Enlacama

Tv

Radio

Sof

Enlacama

Hijaynietos

Tv

1920

Prepararcena

Tv

Llamadadelahija

Prepararcena

Enlacama

Recogerlacasa

Cenar

2021

CenarconTV

Algodecena

Cenar

Cenar

Cenar

Prepararcena

Sof

2122

TV

Acostarse

Tv

Tv

Tv

Cenar

Tv

2223

Acostarse

Acostarse

Tv

Tv

Tv

Acostarse

2324

Acostarse

Acostarse

Acostarse

AQUHORASE
ACOST?

CUNTOTARD
ENDORMIRSE?

SEDESPERT
DURANTELA
NOCHE?

QUHACA?

CMOSESENTA
ALLEVANTARSE?

LUNES

22:00H

3 Horas

S.57 veces

Darvueltas

Muycansada

MARTES

21:30H

4,5Horas

S.56veces

Darvueltas

Muycansada

MIRCOLES

22:30H

2,5Horas

S.56veces

Darvueltas

Muycansada

JUEVES

23:30H

2Horas

S.45veces

Darvueltas

Cansada

VIERNES

24:00H

2,5Horas

S.56veces

Darvueltas

Cansada

SBADO

23:30H

30minutos

S.2veces

Nada

Bien

DOMINGO

22:30H

4Horas

S.57veces

Darvueltas

Aturdida

Ejemplo resumen del proceso de reestructuracin

cognitiva

DOLOR

Soy intil
Nunca me recuperar
Todos piensan que exagero
Esto no tiene remedio

Me tumbo
Lloro
Me tomo + medicinas.

DESADAPTACIN:
MALESTAR

Qu puedo
hacer?

Tengo que intentarlo

No puedo dejar que
el dolor me hunda
Otras veces lo he
conseguido

Me relajo
Intento distraerme
Sigo con lo que estaba
Hago ejercicio con
regularidad

ADAPTACIN:

BIENESTAR

Resumen del proceso de reestructuracin cognitiva

REESTRUCTURACIN
COGNITIVA

IDENTIFICAR EL PENSAMIENTO
AUTOMTICO
IDENTIFICAR LA EMOCION Y LA
CONDUCTA
CUESTIONAR EL PENSAMIENTO
BUSCAR PENSAMIENTO ALTERNATIVO

Creencia se expresa como un pensamiento automtico. Debera

haberlo hecho mejor, no puedo hacer nada bien. Soy un intil.

Proporcionando la primera parte de una suposicin. Si no trabajas

en un proyecto tan intensamente como puedas soy un
fracasado.

Obtenindola directamente, preguntndole cul es su regla o

actitud. Cul es tu creencia sobre el hecho de pedir ayuda a los
dems? Paciente: Pedir ayuda es un signo de debilidad.

Tcnica de la flecha descendente (Downward arrow technique). A

partir de un pensamiento automtico clave, preguntarle sobre el
significado de su pensamiento.

Examinando los pensamientos automticos en diferentes situaciones

y buscando temas comunes.

Cul es la creencia?

Cunto se la cree el paciente?

De qu manera afecta a su vida? Con qu

intensidad/credibilidad (%) y en qu mbitos?

Si la credibilidad es muy elevada,

deberamos trabajar en ella ahora? est el paciente
preparado? podr evaluarlo con suficiente objetividad
en este punto?

EDUCAR PACIENTES ACERCA DE SUS CREENCIAS

Las creencias son aprendidas y por tanto pueden

desaprenderse (utilizar creencia especfica como
ejemplo)
o

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE SOSTENER LAS CREENCIAS

Terapeuta minimiza las ventajas y enfatiza o refuerza las

desventajas

CUESTIONAMIENTO SOCRTICO
Utilizacin del mismo tipo de preguntas empleadas en el
cuestionamiento de pensamientos automticos (ej.: Buscar
el punto de vista alternativo, evaluar la evidencia)
El cuestionamiento debe ser ms persuasivo

o
o
o
o
o

EXPERIMENTOS CONDUCTUALES
CONTINUO COGNITIVO
UTILIZAR A OTRAS PERSONAS COMO PUNTO DE REFERENCIA
AUTO-REVELACIONES
etc.

Soy intil
No tengo control
Soy dbil
Soy vulnerable
Estoy necesitado
Estoy atrapado
Soy inadecuado
bueno
Soy incompetente
Soy un fracaso
No soy suficientemente bueno
(en relacin a xitos)

No soy querible
No gusto
No soy deseable
No soy atractivo
Soy malo
No valgo nada
No soy suficientemente
(en relacin a ser querido)
Me rechazarn
Me abandonarn
Me quedar solo

Es una idea, no necesariamente una verdad

Puede creerse firmemente en ella, incluso sentir que es

verdad, sin embargo puede ser falsa

Como idea, puede ser comprobada

Est arraigada en acontecimientos de la infancia que

pueden o no haber sido verdaderos

Se mantiene a travs del siguiente proceso: se reconoce

informacin que apoya la creencia y se desestima o ignora
informacin que la rechaza

Paciente y terapeuta trabajan juntos para que el primero

pueda modificar su idea

HOJA DE TRABAJO DE CREENCIAS CENTRALES

Antigua creencia: ___________________________________________
Cunto cree ahora en la antigua creencia? (0-100%)
Cunto es el mximo que la ha credo esta semana? (0-100%)
Cunto es el mnimo que la ha credo esta semana? (0-100%)
Nueva creencia: ____________________________________________
Cunto cree en esta creencia ahora? (0-100%)
Evidencia que contradice
Evidencia que apoya
la antigua creencia y
la antigua creencia
apoya la nueva creencia
PERO reformulada
______________________________________________________

LAS CREENCIAS CENTRALES REQUIEREN UN TRABAJO

CONSISTENTE Y SISTEMTICO PARA PODER MODIFICARLAS

BIBLIOGRAFA

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BECK,A.T.;FREEMAN,A&cols.:Terapia Cognitiva delosTrastornos dePersonalidad. Paids,1995.

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SCOTT,J.;WILLIAMS,J.M.G.;BECK,A.T.:CognitiveTherapyinClinicalPractice.AnIllustrativeCasebook. Routledge.London,1989.

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SISTEMTICOPARAPODERMODIFICARLAS

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GRCIES

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