3.

Kinetoterapia pentru cresterea capacitatii de efort in afectiunile cardiovasculare

Antrenamentul la efort
Bolnavii cardio-respiratori sau cei care au trecut printr-o perioad mai lung de
imobilizare total sau parial, ca i un numr mare de persoane sntoase, dar cu o
via sedentar, au dificulti mai mult sau mai puin serioase in performarea unui efort
considerat chiar n limitele intensitii obinuite.
Tolerana la efort este principala msur pentru aprecierea capacitii de munc a
unui bolnav. O toleran sczut la efort determin o stare de dependen a bolnavului,
ceea ce atrage schimbri n nsi personalitatea acestuia. Lipsa efortului fizic impus de
boal, desi nu ntotdeauna ntr-un raport echivalent cu gravitatea acesteia, va determina
la randul ei o serie de perturbri funcionale ale ntregului organism, i n special
dezadaptri cardiorespiratorii, metabolice, musculare. In acest fel boala, in totalitatea
manifestrilor sale, nu va fi doar rezultatul unei stri patomorfofuncionale, ci i al
dezadaptrii ntregului organism la efortul fizic. Un astfel de pacient va trebui s aib
prevzut n programul su de recuperare i reantrenamentul la efort.
In cadrul kinetologiei, antrenamentul la efort este un obiectiv deosebit de
important, pe care il gsim atit n kinetoprofilaxie, ct i printre obiectivele kinetoterapiei
de recuperare. Antrenarea forei musculare, a rezistenei musculare nu atrage automat i
creterea capacitii la efort, aceasta fiind un rezultat al adaptrii specifice a ntregului
organism la acest complex excitant care se cheam efort fizic".
Trebuie neleas bine aceast diferen. Un pacient cu sechele severe dup un
reumatism este incapabil s execute un efort fizic, o munc, datorit pe de o parte
sechelelor locale disfuncionale (hipotonie, hipotrofie muscular, redoare articular,
paralizii etc), iar pe de alta datorit sechelelor generale, ineriei fizice i psihice
prelungite. Pentru primele tipuri de sechele kinetologia i propune obiective deja
discutate n subcapitolele anterioare; pentru sechelele generale kinetologia i propune
reantrenarea raional a ntregului corp pentru efort i pentru munc.
Pentru prima oar ideea acestui reantrenament organizat a aprut n sanatoriile
de tuberculoz, cu o jumtate de secol n urm. In acea perioad, repausul aproape total
al bacilarilor reprezenta un element de baz n vindecarea leziunilor active. Prsind
sanatoriul, paicienii erau incapabili nc o bun perioad de a ntreprinde chiar simple
activiti.
In aceste circumstane a fost introdus expresia de reantrenament la efort", care
se pstreaz i azi.
In multe ri reantrenamentul la efort" a nceput cu timpul s se confunde cu
reantrenamentul la munc", ceea ce este desigur o eroare.
Ultimul l poate conine (dar nu obligatoriu) pe primul, dar nu este similar nici ca obiectiv,
nici ca metodologie.
Exist patru mari categorii de subieci care beneficiaz de antrenarea la efort :
1. Bolnavii cardiovasculari, mai ales coronarienii dup infarctul de miocard.
2. Bolnavii respiratori, mai ales cu bnonhopneumopatii obstructive cronice, cei cu
sindroame posttuberculoase, cu sechele toracopleurale etc.
3. Sechelarii unor afeciuni ale aparatului locomotor care au mult limitat
micarea.
1

4. Subiecii care au pierdut capacitatea fizic de performare a efortului printr-o

greit conduit de via, devenind ceea ce denumim sedentari".
Intre aceste patru categorii i in cadrul fiecreia in parte exist i diferene notabile
sub raportul toleranei la efort i deci sub raportul efortului fizic la care trebuie reantrenat
subiectul. Aceasta ridic o ntrebare legitim : ce nseamn efort fizic?, care, la rndul ei,
antreneaz o alta: cnd o activitate fizic devine efort"? Teoretic, efortul fizic" s-ar putea
defini cu starea contrar repausului fizic. Practic ns considerm drept efort fizic la
care trebuie s antrenm un bolnav acel nivel al activitii fizice la care parametrii
cardiorespiratori nu se pot adapta rapid i corespunztor valoric. Aceti parametri au fost
standardizai pe baza testrilor a mii de indivizi de diferite vrste, pe sexe, activiti
profesionale, grad de antrenare etc. Efortul fizic reprezint un stres complex pentru
organismul care nu se mai poate adapta la el. Pentru unii bolnavi ncepem reantrenarea
la efort cu ridicarea din pat i aezarea ntr-un scaun, pentru alii cu mersul pe jos, iar
pentru alii cu alergatul pe distane tot mai lungi i ntr-un timp tot mai scurt. Deci, n
cadrul reantrenrii la efort este necesar s tim :
- de unde plecm ca nivel de efort, i aceasta se precizeaz prin testri de
laborator sau prin simpla nregistrare a reaciei pacientului la unele activiti uzuale;
- unde se poate ajunge (cel puin teoretic), inand seama de starea
patomorfofuncional a subiectului ;
- ce mijloace de antrenare fizic snt posibil de aplicat la acel pacient.
Testarea capacitii de efort se face mai rar n sala de kinetoterapie - eventual
doar pentru subiecii sedentari, dar sntoi, sau pentru deficienii locomotori care au
stat mult timp n imobilizare. Cardiopulmonarii se testeaz n laboratoarele de exploatri.
Nu este cazul s expunem aici tehnicile probelor de efort. La capitolul referitor la
kinetoprofilaxie au fost descrise cteva tehnici practice de apreciere a efortului pe care le
poate urmri kinetoterapeutul. Pentru orientarea acestuia asupra obinuitelor exprimri
ale puterii efortului n wai, consum de O 2 pe minut, kilogram-metri pe minut sau pe
secund, reproducem o nomogram (Kaltenbach, 1968) de valori ale efortului la scri
n aceste uniti de msur.
Nomogram prezint mai multe variante ale efortului, n funcie de nlimea
scriei, numrul de urcri pe minut i, desigur, greutatea individului.
Testul de efort la scri, clasic descris de Master, se execut la o scri cu 3
trepte, fiecare treapt avnd o nlime de 23 cm. Aceast scri este utilizat i pentru
antrenamentul la efort. Valoarea efortului performat exprimat n wai (W) va fi :
W = 4/3 x (Gr x 9,81 x I x f)/ 60, in care :
Gr = greutatea (n kg) a subiectului
9,81 = cifr de conversie a kilogrammetrilor n wai (1 kgm = 9,81 W)
I = nlimea (in m) a treptei
f = numrul de urcri/min.
Exprimarea n kgm este mai simpl :
kgm/min = [Gr (in kg) x I (in cm) X f (pe min.)] / 100
Precizand de la nceput nivelul de efort de la care se pornete, programul
kinetologic de reantrenare la efort va stabili obiectivul final, ca si pe cele intermediare.
Aceste obiective pot fi exprimate n valori testabile ale nivelului de efort (wai sau
kgm/min.) sau, de cele mai multe ori, n activiti umane (subiectul s poat merge attea
sute de metri sau attea minute fr s oboseasc; s poat executa o anumit munc;
s poat executa un anumit sport etc).
2

Metodele antrenamentului la efort snt variate, cele mai comune fiind :

1. Mersul este cel mai recomandat pentru nceperea antrenamentului la efort.
Uneori, la pulmonari este necesar administrarea concomitent de O 2, care va fi
suspendat pe msura adaptrii treptate la efort.
Mersul are unele avantaje ca procedeu de antrenare: este un exerciiu fiziologic
cu automatisme vechi i stabile, este simplu, nu cere explicaii deosebite i nici vreo
instalaie special, pune n aciune mari grupe musculare.
Dozajul lui este ns mai relativ. Dozm n general ritmul pailor, distana
parcurs, durata de mers, panta.
O variant a antrenamentului la mers, codificat, este cura de teren" utilizat n
staiunile balneare.
2. Activitile de autongrijire si casnice. Pentru cei cu deficiene funcionale
cardiopulmonare i locomotorii severe, aceste activiti pot reprezenta un efort fizic
deosebit, la care este obligatoriu s-i reantrenm.
Nu poate fi vorba s se treac la eforturi mai mari, pn cind nu s-a obinut o
capacitate de efort suficient cerinelor activitilor casnice i proprii.
Pentru o perioad de timp, deci, aceste activiti vor reprezenta i scopul, i
metoda reeducrii la efort.
3. Urcatul scrilor i pantelor - efort simplu, putand fi obinut prin testarea la
scri sau prin suirea obinuit a treptelor unei scri.
Progresia se face n numr de trepte, ca i n durata urcrii.
Acelai lucru la mersul n pant: nclinarea acesteia, distana i ritmul de mers snt
parametrii de ncrcare a efortului.
4. Bicicleta ergometric i covorul rulant necesit existena instalaiilor respective,
dar au avantajul posibilitii de dozare cu mult precizie i, n plus, chiar de urmrire a
modului de comportare a parametrilor cardiorespiratori n timpul efortului.
Progresia efortului se face prin durat, prin ncrcarea rezistenei la pedalaj sau
prin viteza de derulare a covorului i prin panta acestui covor.
5. Alergarea este probabil metoda cea mai utilizat - mai ales n profilaxie - pentru
sedentari, dar i pentru pacieni cardiopulmonari ajuni deja prin antrenament la o
anumit capacitate de efort. Ritmul de alergare, nivelul de ridicare a genunchiului,
distana sau durata alergrii sint parametrii de progresie a reantrenrii la efort prin
aceast metod.
Alergarea pe loc (care se poate executa chiar n cas) are un efect la fel de bun
ca i variantele alergrii : sritura cu coarda i sritura cu mingea.
6. Inotul in piscin este mult practicat n ultima vreme, datorit mbuntirii
gradului de confort al acestor locuri anume amenajate, plcerii simite la contactul cu
apa, efectelor benefice ale apei calde i presiunii hidrostatice asupra musculaturii,
articulaiilor, circulaiei periferice etc.
Ridic unele probleme n ceea ce privete dozajul, fiind greu de apreciat
gradul imersiei, mrimea efortului fizic la not, cunotinele n tehnica notului etc.
7. Terapia ocupaional, printre multiplele indicaii pe care le are, poate fi i o
metod de antrenare la efort, dac snt bine alese formele respective. In acest scop este
utilizat la pacienii cardiorespiratori i locomotori.

8. Sportul terapeutic, larg folosit n kinetoprofilaxia capacitii de efort este i

metoda de elecie pentru sedentari, dar reprezint i obiectivul final n reantrenarea la
efort a bolnavilor candiorespiratori i locomotori.
Alegerea celui mai adecvat sport, a intensitii de practicare, a duratei i stabilirea
numrului de repetri ale edinelor sportive in cursul sptmnii reprezint nsui dozajul
la efort. Cunotinele tehnice asupra sportului respectiv au mare importan n aprecierea
intensitii efortului.
9. Munca. Dup ce un pacient este adus la capacitatea de efort cerut de munca
sa fizic, se consider c acel efort de munc va reprezenta, n continuare, cel mai bun
exerciiu de meninere i chiar de cretere treptat a capacitii lui de efort.
In tabelul 5-11 snt reproduse, duip W. Haskell, cerinele aproximative energetice
ale unor activiti care necesit efort fizic i care snt utilizate n metodologia
reantrenamentului la efort.
Valoarea efortului i categorisirea lui n funcie de aceast valoare se fac pe baza
mai multor parametri care au un corespondent ntre ei i care snt determinai prin testele
de efort n laboratorul de explorri funcionale.
Cea mai modern exprimare a intensitii unui efort se face prin echivalentul
metabolic" (EM), 1 EM fiind egal cu energia necesar acoperirii nevoilor organismului n
condiii bazale, de repaus. Acest EM echivaleaz cu consumul a 3,54 ml
O2/kilocorp/min. sau cu 1,2 cal. /min.
Efortul se va exprima n multipli de EM i n corespondentele de kcal/min. i de ml
O2/kilocorp/min.
Rspunsul pacientului pe parcursul activitilor generatoare de efort trebuie
cunoscut, chiar dac el a fost testat n laborator, deoarece valorile intensitii de efort
realizat prin aceste activiti i consemnate n tabelul 5-11 snt doar aproximative.
Suportabilitatea efortului va fi deci urmrit pe baza semnelor clinice, prin apariia:
tahicardiei (peste valorile admise), durerilor precordiale, aritmiilor, paloarei, transpiraiilor
reci, ameelilor, a unei uoare incoordonri a micrilor, dispneii, oboselii accentuate,
durerilor claudicante sau simplelor dureri musculoarticulare etc. Desigur nu ne mai
referim aici la modificrile de tensiune arterial i ale traseului ECG.
Pulsul este cel mai uor de cercetat n sala de kinetoterapie. Pentru stabilirea
frecvenei cardiace maxime admise (Pmax) se calculeaz pulsul dup formulele :
Pmax = 220 - virsta (n ani)
Pmax = 215 - virsta (n ani) x 0,66

Controlul pulsului ne indic rezerva cronotrop a cordului i alterarea ei treptat

cu vrsta.

Categoria
efortului
1. Foarte usor:
3 EM
10 ml
O2/kilocorp/min
4 kcal/min

Autoingrijire,
activiti
gospodaresti,
casnice
splat, imbrcat,
brbierit, lucru la
birou, scris, cusut,
gtit, condus
maina*, tricotat
etc.

Activiti
profesionale

Activiti
recreative

Antrenament
fizic

edere la birou,
stat in
picioare (portar,
vanztor,
liftier etc),
condus un
autoturism*,
operator maini
de calculat
aranjare in
rafturi de
obiecte
uoare**,
tamplrie
uoar**,
sudur, reparaii
auto, asamblri
piese
tamplrie, spat
in grdin,
loptat gunoiul,
lucru cu unelte
pneumatice

golf, biliard,
tras cu arcul,
pescuit (static)

mers (3 km/or)
pe teren plat,
pedalat pe
biciclet
ergometric cu ncrcare
uoar -,
gimnastic
ritmic uoar
mers (4-6
km/or) pe
teren plat,
ciclism (10 12 km/or),
gimnastic
ritmic uoar

2. Usor:
3- 5 EM
11 -18 ml
O2/kilocorp/min
4-6 kcal/min

splat ferestre,
ceruit uor
pardoseala, plivit,
greblat frunze, crat
obiecte uoare i
moderat de grele
(6-12 kg)

3. Moderat:
5 - 7 EM
18-25 ml
O2/kilocorp/
min
6- 8 kcal/min

spat uor in
grdin, urcarea
lent a scrilor,
crat greuti de 1530 kg, tiat lemne

4. Greu:
7-9 EM
23-32 ml
O2/kilocorp/
min
8-10 kcal/min

idem, dar la
intensiti i durate
mai mari

spat anuri**
spat i aruncat
cu lopata**,
munc la un
cuptor

5. Foarte greu:
peste 9 EM
32 ml
O2/kilocorp/
min
10 kcal/min

crat greuti pe
scar**, crat
greuti peste 40
kg**, loptat
zpada**, loptat in
ritm de 10 ori/
min, aproximativ
cate 7 kg

munc
forestier**,
munc fizic
grea**

dans, golf (in

mers), clrit,
volei, mers pe
biciclet,
tenis (dublu),
badminton

tenis (simplu),
badminton
(de competiie),
schi (coborlre
pe pant),
baschet,
fotbal (amator),
patinaj,
clrie
canotaj**, urcat
pe munte,
scrim,
handbal
(intensitatea
practicrii lor
conferind
caracterul de
moderat sau
greu al
efortului)
baschet de
concurs, schi
de fond etc.

mers (7,5 - 8
km/or) pe
teren plan,
ciclism (15 16 km/or), not
(bras)

alergare (8
km/or), not
(craul),
gimnastic
grea,
ciclism (18 - 19
km/or), lucru
la aparate
statice de
vaslit
alergare (10
km/or i
peste), ciclism
(20 km/or
i peste sau pe
pante), srituri
cu coarda

* Activiti care pot produce stres psihologic, care suprancarc efortul.

** Activiti ce necesit utilizarea intens a braelor, ceea ce reprezint un efort
suplimentar pentru cord.
5

Iat cum se poate calcula (n procente) deficitul cronotropic" determinat de o

boal cardiac:
Deficit cronotropic (%) = (Pmx t Pmx ef ) / Pmx t x 100
n care :
Pmx t = frecvena cardiac maxim teoretic pentru vrsta bolnavului
Pmx ef = frecvena cardiac maxim nregistrat la bolnav n momentul de vrf al
efortului
Din practica reantrenamentului la efort se tie c pacienii se pot grupa n dou
mari categorii :
a) pacieni care suport bine" efortul fizic de antrenament, beneficiind de el ;
b) pacieni care tolereaz ru" acest efort i, cu toat corectitudinea de aplicare,
trebuie s renune la reantrenarea lor la efort acetia nu suport eforturi cu nivel
energetic de 2 EM.
La pacienii din cea de-a doua categorie, n timpul exerciiilor de reantrenare apar
repede semne alarmante cardiovasculare, care desigur oblig la ntreruperea efortului.
Exist mai multe cauze ale acestei situaii.
Ceea ce trebuie ns s rein medicul recuperaionist i kinototerapeutul este c
nerenunarea la programul de reantrenare la efort a acestor pacieni este periculoas.
Pentru a se putea sconta pe o adevrat cretere a capacitii de performare a
efortului, pentru realizarea unui progres continuu n aceast direcie, exist unele condiii
legate de cantitatea efortului. In acest sens, Colegiul American de Medicin Sportiv
precizeaz urmtoarele: Caracteristicile de care depinde eficiena efortului fizic de
antrenament snt intensitatea, durata i frecvena. Cu cit aceti parametri snt mai redui,
cu atat eficiena antrenamentului este mai mic, i cu ct snt mai ridicai, cu att
antrenamentul fizic este mai eficient". In acest sens, acelai Colegiu afirm c eforturi cu
intensitatea sub 50% din consumul maxim de O2 cu durate mai scurte de 10 minute i
practicate n mai puin de 2 edine pe sptmn nu pot determina creterea condiiei
fizice. Aceast observaie este valabil pentru sntoi i pentru sedentari.
Intensitatea efortului la cardiaci i pulmonari se recomand s fie de 60-80% din
capacitatea funcional testat a pacientului, dar ca s se nregistreze un efect favorabil
se va ncepe cu 25-50% din aceasta.
Treptat se va ajunge la 60-80% din consumul maxim de O 2: un efort mai mare
este periculos i, n plus, nici nu mai aduce o mbuntire a performanei cardiace.
Instalarea steady-state-ului pulsului are n general loc la aceste valori ale efortului.
Durata efortului la intensitatea artat va fi de 10-20 de minute, dar la nceputul
antrenamentelor pacientul obosete nainte de a atinge aceast durat, datorit
decondiionrii fizice la efort. In aceast situaie se vor aplica eforturi die scurt durat,
intermitente i repetate (de exemplu 3 minute de efort, urmate de o pauz de 30-180 de
secunde, ciclu care se repet 30-60 de minute).
Frecvena edinelor de efort este considerat ca fiind optim atunci cnd acestea
snt n numr de 2,2-3 pe sptmn, dac este vorba de pacieni cardiopulmonari care
performeaz eforturi de intensiti si durate mai mari. Pentru pacieni care nu pot executa
dect eforturi de intensiti mai mici i pe durate mai scurte se recomand edine zilnice
uneori repetate chiar in cursul aceleiai zile (cnd efortul este la nivel de mobilizri
din pat, mers prin camer etc).

Metodica unei edine de antrenament la efort, cnd s-a ajuns s se lucreze la

intensiti si durate eficiente, mparte aceast edin n trei pri (W. Haskell) :
- Prima parte (6-15 minute) este perioada de nclzire sau adaptare, cu exerciii
de gimnastica general lente, fr un efort deosebit, din decubit sau ezind, urmate de
mers prin sal ntr-un ritm n cretere continu - de asemenea se pune accentul pe
exerciiile de respiraie ample.
- Partea a doua a programului este alctuit din exerciiul propriu-zis de efort (la
biciclet, alergare, covor rulant, scrita etc), care se desfoar conform celor discutate
mai sus, controland reacia pacientului la efort.
- Partea a treia marcheaz trecerea la starea de repaus, dureaz 5-10 minute i
are rolul de a permite organismului o revenire lent.
Se execut micri uoare de membre, mersul relaxat, micri respiratorii.
Aceast parte a programului este necesar pentru a evita instalarea hipotensiunii
brutale post-efort. Vasodilataia mare produs de efort nu dispare brusc dup ncetarea
acestuia, iar prin oprirea contraciei musculare din timpul exerciiilor - care pn n acel
moment a jucat rolul unei pompe periferice a sngelui - se va instala hipotensiunea,
uneori lipotimia i chiar tulburrile de ritm. Cele 5-10 minute ale perioadei de revenire
snt n general suficiente ca acceleraia pulsului s scad, presiunea arterial s se
stabilizeze, cldura acumulat in efort s se disipeze, metaboliii acizi din muchi s fie
splai etc.
Exist n prezent aproape o unanimitate de preri n privina efectelor
antrenamentului la efort, pe care le sintetizm n cele ce urmeaz :
Ameliorarea condiiei psihice prin scderea senzaiei de dependen, prin
creterea ncrederii n sine, prin dispariia senzaiei de team in faa efortului
Scderea indicelui tensiune-timp, a produsului dintre frecvena cardiac i
presiunea sistolic, ameliorarea contractilitii ventriculului, creterea fraciunii de ejecie
Creterea suprafeei alveolo-capilare de schimb, cu ameliorarea raportului V/Q ameliorarea difuziunii O2
Scderea rezistenei vasculare periferice
Creterea extraciei de O2 la nivelul esuturilor, cu mbuntirea utilizrii lui n
respiraia tisular
Scderea amplitudinii denivelrii segmentului ST n efort
Scderea nivelului catecolaminelor serice i lipidelor serice (mai ales in
hiperlipoproteinemia IV), cu creterea raportului dintre colesterolul inclus in lipoproteinele
cu densitate mare i colesterolul total
Reducerea esutului adipos i sporirea masei musculare
Creterea capacitii sexuale
Apariia unor modificri favorabile n coagulare i fibrinoliz.
O problem rmane controversat, fiind ins de o mare importan:
antrenamentul la efort determin sau nu o cretere a circulaiei coronariene? i dac are
un astfel de efect, aceast cretere a circulaiei coronariene are capacitatea de supleere
efectiv? Studiile sint nc neconcludente, dei se nclin spre un rspuns afirmativ (mai
ales la prima ntrebare).
Ca obiectiv al kinetologiei, reantrenarea la efort trebuie s fie mai mult urmrit de
medicii recuperaioniti i mai intens aplicat de kinetoterapeui.
In prezent, rar gsim in programele de recuperare acest obiectiv. Dac exist o
reinere mai mult sau mai puin justificat cnd este vorba de cardiaci - mai ales de
sechelarul post-infarct -, pentru celelalte situaii nu exist justificri. Reantrenarea la efort
a cardiacilor trebuie dirijat de cardiolog, cel puin n primele faze de lucru.
7