Sunteți pe pagina 1din 92

UNIVERSITATEA TRANSILVANIA

DIN BRAOV,
FACULTATEA DE MEDICIN,
DISCIPLINA: UROLOGIE

ROLUL ASISTENTEI IN INGRIJIREA


PACIENTULUI CU LITIAZA RENALA

Pagina 1 din 92

CUPRINS
1.

2.

3.

4.

5.

PARTEA GENERAL.......................................................................................4
Anatomia aparatului urinar............................................................................................5
1.1.
Anatomia rinichiului..........................................................................................5
1.1.1. Structura rinichiului.....................................................................................5
1.1.2. Vascularizaia i inervaia rinichilor.............................................................5
1.1.3. Explorarea rinichiului..................................................................................6
1.1.4. Ci de acces..................................................................................................7
1.2.
Anatomia caliciilor i pelvisului renal...............................................................7
1.3.
Anatomia ureterului...........................................................................................8
1.3.1. Generaliti...................................................................................................8
1.3.2. Structura ureterelor......................................................................................8
1.3.3. Anatomie chirurgical..................................................................................9
1.3.4. Raporturile ureterului...................................................................................9
1.3.5. Vascularizaia i drenajul limfatic..............................................................10
1.3.6. Inervaia ureterului. ...................................................................................10
1.3.7. Anatomie aplicat. ....................................................................................11
1.3.8. Explorare. ..................................................................................................11
1.3.9. Ci de acces................................................................................................11
1.4.
Anatomia vezicii urinare..................................................................................11
1.5.
Anatomia uretrei..............................................................................................12
Etiopatogenia litiazei ureterale....................................................................................12
2.1.
Litogeneza........................................................................................................12
2.2.
Factorii de risc locali suplimentari pentru apariia litiazei urinare..................14
2.3.
Compoziia chimic a calculilor urinari...........................................................14
Diagnosticul litiazei urinare.........................................................................................15
3.1.
Clinica litiazei urinare......................................................................................15
3.1.1. Durerea.......................................................................................................15
3.1.2. Hematuria...................................................................................................17
3.1.3. Infecia urinar...........................................................................................17
3.1.4. Nefromegalia..............................................................................................17
3.1.5. Insuficiena renal......................................................................................17
3.1.6. Anuria litiazic...........................................................................................17
3.1.7. Tulburri micionale...................................................................................18
3.2.
Diagnosticul clinic...........................................................................................18
3.2.1. Anamneza..................................................................................................18
3.2.2. Examenul clinic.........................................................................................18
3.3.
Diagnosticul paraclinic....................................................................................19
3.3.1. Investigaii imagistice................................................................................19
3.3.2. Examene biologice.....................................................................................19
Complicaiile litiazei ureterale.....................................................................................20
4.1.
Anuria obstructiv............................................................................................20
4.2.
Infeciile urinare...............................................................................................21
4.2.1. Pielonefrita acut (PNA)............................................................................21
4.2.2. Pionefroza..................................................................................................22
4.2.3. ocul toxico-septic.....................................................................................23
4.3.
Insuficiena renal acut..................................................................................24
4.4.
Insuficiena renal cronic...............................................................................25
Tratamentul litiazei ureterale.......................................................................................26

Pagina 2 din 92

5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.

Nefrolitotomia percutanat..............................................................................26
Ureteroscopia retrograd i anterograd..........................................................27
ESWL-extracorporeal shock waves lithotrlpsy...............................................30
Ureterolitotomia...............................................................................................31
Nefrectomia......................................................................................................31
Tratamentul n urgen.....................................................................................32

PARTEA SPECIAL..............................................................................................34
1. Introducere...................................................................................................................35
1.1.
Ureteroscopia retrograd- tehnic chirurgical................................................35
1.2.
Ureterolitotomia- tehnic chirurgical.............................................................41
2. Scopul lucrrii..............................................................................................................43
3. Material i metod........................................................................................................44
4. Rezultate......................................................................................................................50
4.1.
Numrul total de cazuri de litiaz ureteral internate n perioada
2008-2009........................................................................................................50
4.2.
Repartiia pacienilor n funcie de sex............................................................51
4.3.
Repartiia pacienilor pe grupe de vrst.........................................................52
4.4.
Repartiia pacienilor n funcie de mediul de provenien..............................55
4.5.
Clasificarea pacienilor n funcie de APP de litiaz urinar...........................56
4.6.
Clasificarea pacienilor n funcie de AHC de litiaz urinar..........................57
4.7.
Clasificarea pacienilor n funcie de simptomatologie, durerea pelvin.........58
4.8.
Clasificarea pacienilor n funcie de tulburrile micionale............................59
4.9.
Clasificarea pacienilor n funcie de prezena hematuriei...............................60
4.10. Clasificarea pacienilor n funcie de investigaia paraclinic
n urma creia s-a diagnosticat litiaza ureteral...............................................61
4.11. Clasificarea litiazei ureterale n funcie de sediul calculului...........................62
4.12. Clasificarea pacienilor n funcie de localizarea calculului
la nivelul ureterului drept sau stng.................................................................64
4.13. Clasificarea pacienilor n funcie de compoziia chimic a calculului...........65
4.14. Clasificarea pacienilor n funcie de tratamentul ales.....................................69
4.15. Clasificarea pacienilor n funcie de prezena hidronefrozei
secundar litiazei ureterale...............................................................................70
4.16. Repartiia pacienilor n funcie de tehnica terapeutic
realizat la Ureteroscopia retrograd...............................................................74
4.17. Repartiia pacienilor n funcie de endoprotezarea ureteral..........................75
4.18. Durata operaiei................................................................................................76
4.19. Repartiia pacienilor n funcie de complicaiile postoperatorii......................84
4.20. Clasificarea pacienilor n funcie de rata de succes a tratamentului...............87
5. Discuii.........................................................................................................................88
6. Concluzii......................................................................................................................91
7. Bibliografie .................................................................................................................92

Pagina 3 din 92

PARTEA GENERAL
= Comentarea datelor din literatur =

Pagina 4 din 92

1.

Anatomia aparatului urinar

1.1.

Anatomia rinichiului.

1.1.1.

Structura rinichiului.

Rinichii sunt organele care produc urina. Ei sunt indispensabili vieii.


Rinichii sunt n numr de doi. Uneori, unul din rinichi poate lipsi, fapt foarte
important de cunoscut n eventualitatea unei nefrectomii. Se nelege c n acest caz rinichiul
unic nu poate fi extirpat, chiar dac el este bolnav. S-au descris, de asemenea, cazuri de
rinichi supranumerari.
Studiul structurii rinichiului se face pe o seciune frontal, condus prin marginea lui
lateral. Se observ c rinichiul posed la exterior o capsul fibroas, sub care se afl
parenchimul renal, format la rndul lui dintr-o substan periferic, numit cortical i o
substan profund, numit medular. Parenchimul delimiteaz o cavitate, sinusul renal, care
conine elementele pediculului renal.
Parenchimul renal, la examenul macroscopic, apare format din dou substane:
medulara i corticala, diferite att prin originea lor embriologic ct i prin organizarea
morfologic i funcional.
Medulara rinichiului (Medulla renalis) este situat profund. Ea este discontinu i
este format din mai multe fragmente, piramidele renale, nconjurate din toate prile de
cortical. Piramidele renale Malpighi (Pyramides renales) sunt nite formaiuni tronconice
sau piramidale, cu o baz (Basis pyramidis) orientat spre marginea lateral, convex, a
rinichiului i un vrf, papila renal (Papillaa renalis) care proemin n sinusul renal. Papila
d inserie unui caliciu mic i prezint 10-20 de orificii papilare (Foramina papillaria), porii
urinari sau papilari. Pe papila piramidelor compuse, numrul orificiilor se ridic la 30-80.
Corticala rinichiului (Cortex renalis) are o culoare brun glbuie sau cenuie, cu un
aspect granulat determinat de prezena unor corpusculi roiatici, glomerulii renali. Ea este
mai friabil dect medulara i are o consisten mai redus. Corticala constituie o substan
continu, n care sunt incluse piramidele renale, pe care ea le nvelete din toate prile ca o
manta. [41]

1.1.2.

Vascularizaia i inervaia rinichilor.

Arterele (Arteriae renales). Rinichii primesc arterele renale (A. renalis), ramuri
puternice ale aortei abdominale. Capsula adipoas are o irigaie separat de cea a rinichiului.
Exist o singur arter renal pentru fiecare rinichi, dar se ntlnesc frecvent variante ale ei.
Deoarece aorta abdominal este situat la stnga liniei mediane, artera renal dreapt este
mai lung dect cea stng. Ambele artere sunt situate de obicei napoia venelor renale
corespunztoare lor. n vecintatea hilului, artera se mparte n mod obinuit n cinci ramuri
terminale: patru ramuri sunt aezate prepielic (adic naintea pelvisului renal) i una este
retropielic (ea trebuie evitat n pielotomia posterioar). Circulaia arterial a rinichiului
este terminal.
Arterele capsulei adipoase. n capsula adipoas a rinichiului se gsete o arcad
arterial i una venoas, care provin din anastomozarea unor numeroase vase sangvine.
Artera renal trimite ramurile principale, care ajung la capsula adipoas, trecnd pe faa
anterioar i pe cea posterioar a rinichiului. Se adaug ramurile arterelor interlobulare, care
aa cum am artat, strbat capsula fibroas i stabilesc legturi cu arcada perirenal. Aceste
ramuri se anastomozeaz n capsula adipoas cu colateralele accesorii, subiri, ale arterelor

Pagina 5 din 92

frenice inferioare, testiculare sau ovariene, mezenterice superioare, lombare i suprarenale.


Aceste anastomoze au importan n stabilirea unei circulaii colaterale, complementare, n
cazul unui obstacol pe artera renal.
Venele rinichiului (Venae renales) au o dispoziie asemntoare cu cea a arterelor;
totui ele prezint i unele diferene care trebuie semnalate. Ca i n cazul arterelor, se
descriu vene ale parenchimului i vene ale capsulei adipoase. La nivelul parenchimului
venele formeaz un arc venos suprapiramidal continuu, constituit din venele arcuate (Venae
arcuatae) legate ntre ele prin anastomoze. La aceast arcad suprapiramidal se adun
sngele din rinichi prin vene descendente i ascendente. Reiese din cele expuse, c circulaia
venoas a rinichiului nu este terminal, aa cum este cea arterial, i c ntre diferitele
teritorii venoase renale exist comunicri.
Datele asupra limfaticelor rinichilor sunt contradictorii. Glomerulii nu au vase
limfatice. Prezena n parenchim a unor vase limfatice cu perete propriu este foarte
ndoielnic. Singurele capilare limfatice adevrate se gsesc perivascular (n jurul arterelor
i venelor). Se descriu trei curente: 1. Limfaticele profunde ar aprea sub forma unor
colectoare n sinusul renal; ele nsoesc vasele sangvine i au pe traiectul lor noduri
intercalare mici i puine. 2. Sub capsula fibroas se gsete un plex limfatic superficial care
comunic cu limfaticele corticale. 3. n capsula adipoas se afl al treilea plex limfatic,
anastomozat cu precedentul. n final, limfaticele rinichilor ajung la nodurile lombare aortice,
pentru rinichiul stng, i la nodurile lombare cave, pentru rinichiul drept. [41]
Nervii rinichiului sunt de natur vegetativ. Ei provin din: ganglionii celiac,
mezenteric superior i aorticorenal; din splanhnicul mic (fibre directe) i mare; din lanul
simpatic. Se gsesc i fibre vagale. Cea mai mare parte a fibrelor abordeaz rinichiul
mpreun cu artera renal, sub forma plexului renal (Plexus renalis); acesta conine mici
ganglioni (Ganglia renalia). Fibrele nervoase ajung pn la nivelul glomerulilor i a
aparatului juxtaglomerular (bogat inervat), a tubilor renali i a capsulei fibroase. Nervii au o
aciune vasomotorie reglnd debitul sangvin intrarenal; ntrebarea dac au i o aciune
direct secretorie rmne nc deschis. [41]

1.1.3.

Explorarea rinichiului.

Explorarea rinichiului se face clinic i chirurgical.


Explorarea clinic. Dat fiind situaia sa profund, rinichiul normal nu poate fi
palpat. Devine palpabil un rinichi patologic, mrit (cancer, tuberculoz .a.), ct i un rinichi
mobil. Palparea se face cu o singur mn sau cu amndou. Explorarea clinic se face mai
ales prin explorarea funciei globale a rinichiului (examenul fizic i chimic al urinei i al
sngelui). Radiografia ne poate arta prezena calculilor. Scintigrafia relev starea
parenchimului renal. Prin puncie biopsic transcutanat se recolteaz esut renal de la omul
viu n vederea efecturii examenului histopatologic. Menionm i ecografia.
Explorarea chirurgical const n examenul direct al rinichiului, care a fost evideniat
prin lombotomie i apoi mobilizat din loja renal. Se palpeaz consistena, se apreciaz
dimensiunile i eventualele modificri morfologice i se ptrunde cu degetul n hil spre a se
explora i sinusul renal. Uneori, chirurgul este obligat s despice rinichiul de-a lungul zonei
paucivasculare (nefrotomie) pentru a avea acces mai larg asupra sinusului i a pelvisului
renal. [41]

1.1.4.

Ci de acces.

Calea de acces obinuit asupra rinichiului este cea lombar. Incizia merge de-a
lungul masei comune sacro-spinale, apoi se ncurbeaz nainte, paralel cu creasta iliac. Se

Pagina 6 din 92

secioneaz planurile succesive pn la loja renal. Pentru a avea un acces mai larg asupra
rinichiului, se poate seciona ligamentul arcuat lateral, avnd ns mare grij pentru a nu
deschide recesul pleural costodiafragmatic.
Calea de acces abdominal permite abordarea rinichiului prin laparotomie.
Calea extraperitoneal duce la rinichi prin spaiul extraperitoneal. Se incizeaz pn
la peritoneu peretele abdominal antero-lateral, lateral de muchiul drept abdominal. Se
decoleaz apoi peritoneul pn la rinichi. [41]

1.2.

Anatomia caliciilor i pelvisului renal.

Organele urinare sau uropoietice sunt reprezentate de: doi rinichi, organe care produc
urina; caliciile mici, caliciile mari, pelvisul renal si dou uretere, conducte prin care urina
este transportat de la rinichi la vezic; vezica urinar, un rezervor n care se depoziteaz n
mod temporar urina; uretra, un conduct ce pleac de la vezic i prin care urina este
eliminat la exterior. [41]
Caliciile mici sunt tuburi musculomembranoase situate n sinusul renal, care se
insera cu una dintre extremitai pe papilele renale, iar cu cealalt extremitate se unesc cu
alte calicii mici i formeaz caliciile mari. Numrul caliciilor mici este n general egal cu cel
al papilelor renale (6-12), dar este mai mic dect cel al piramidelor renale (7-14) deoarece
pot exista piramide compuse, care se termin printr-o papil comun. Caliciile mici au
lungimea de 10 mm i diametrul de 6-8 mm. Calicile mari (Calices renales majores) sunt
dou sau trei plnii musculomembranoase situate n sinusul renal, care rezult din unirea
celor 6-12 calicii mici. Ele se unesc la rndul lor i formeaz pelvisul renal. Exist de obicei,
un caliciu superior, unul mijlociu i altul inferior. Raporturile lor sunt aceleai ca i ale
caliciilor mici.
Pelvisul renal sau bazinetul este o formaiune musculomembranoas dilatat, n
form de plnie turtit dinainte napoi. Prin baz, plnia primete caliciile mari, iar prin vrf
se continu cu ureterul. In afar de baz i vrf i se descriu pelvisului renal i o fa
anterioar i alta posterioar; o margine superioar, oblic i alta inferioar, aproape
orizontal. [41] [56]
Pelvisul renal, n medie are diametrul longitudinal de 2-3 cm i cel transversal de 1-2
cm; capacitatea e de 5-7 ml.
Cnd curgerea normal a urinei este mpiedicat (de ex. un obstacol pe ureter),
pelvisul renal se destinde mult, formnd o pung plin cu lichid (hidronefroz, cnd colecia
e aseptic; pionefroz, cnd e infectat). Punga hidronefrotic poate fi format numai din
calicii i pelvisul renal, sau s nglobeze i ureterul (uretero-hidronefroz). Inflamaia
pelvisului se numete pielit (de la pyelos).
n hidronefroz raporturile dintre pelvisul renal i ureter sunt modificate. Ureterul nu mai
continu n mod direct pelvisul renal, ci se gsete pe partea lui medial, fapt care face mai
dificil scurgerea urinei. n acelai timp se formeaz o valvul care micoreaz orificiul
ureterului, ceea ce face i mai grea evacuarea urinei. [41] [49]

Pagina 7 din 92

1.3.

Anatomia ureterului.

1.3.1.

Generaliti.

Ureterele sunt conducte fibro-musculare, situate retroperitoneal, prin intermediul


crora pelvisul renal comunic cu vezica urinar.
Traiectul lor ncepe de la nivelul jonciunii pieloureterale, fiind, de fapt, continuarea
pelvisului renal, i se sfrete la nivelul orificiilor ureterale n vezica urinar.
Lungimea medie la adult este ntre 25 i 35 de centimetri, ureterul stng fiind cu
aproximativ 1 cm mai lung dect cel drept (poziie mai nalt a rinichiului stng).
Diametrul interior variaz de la 3 la 9 mm, existnd trei poriuni cu calibru ngustat: prima
poriune cu diametru redus se afl la nivelul jonciunii pieloureterale, cea de-a doua la
nivelul ncrucirii ureterului cu vasele iliace i cea de-a treia (cea mai ngust) se afl n
poriunea intramural a ureterului (jonciunea uretero-vezical).
Aceste trei zone ngustate au importan practic deosebit, fiind locul cel mai
frecvent de impactare a calculilor ureterali i poriunile cele mai susceptibile perforaiilor
ureterale n cadrul manevrelor urologice endoscopice. [56]
Clasic se descriu dou poriuni ale ureterului: abdominal (de la jonciunea pieloureteral pn la nivelul liniei terminale a pelvisului osos) i pelvin situat n bazin n
esutul conjunctiv pelvisubperitoneal. Poriunea abdominal este submprit de creasta
iliac n segmentul lombar (9-11 cm) i segmentul iliac (3-4 cm), aceast submprire fiind
folosit n prezent i pentru descrierea localizrii calculilor ureterali.
De asemenea, n scopul standardizrii descrierilor radiologice i al opiunilor de
tratament ureterul poate fi mprit n superior/proximal (de la pelvisul renal la marginea
superioar a sacrului), mijlociu (pn la marginea inferioar a sacrului) i distal (marginea
inferioar a sacrului pn la vezica urinar). [56]

1.3.2.

Structura ureterelor.

Diferitele segmente ale acestor conducte, de la calicii pn la vezic, sunt constituite


din trei tunici: adventiia, musculara i mucoasa.
Tunica adventiie (Tunica adventiia) situat la exterior, este format din esut
conjunctiv elastic, care se continu n sus, la nivelul caliciilor, cu capsula fibroas a
rinichiului, iar n jos se pierde n peretele vezicii urinare.
Tunica muscular (Tunica muscularis) este format din fibre musculare netede. La
nivelul caliciilor i a pelvisului renal, acestea sunt dispuse ntr-un singur strat circular.
Aceste fibre ar forma structuri sfincteriforme la nivelul caliciilor (Sphincter calicis) i la
jonciunea pielo-ureteric (Sphincter pelvis).
La nivelul ureterului, tunica este mult mai bine reprezentat. n primele dou treimi
distingem dou straturi musculare: unul superficial, mai subire, format din fascicule
circulare, altul profund, mai gros, format din fibre longitudinale. n treimea inferioar a
ureterului se adaug un al treilea strat muscular extern, cu fibrele orientate longitudinal.
Stratul longitudinal extern se rspndete n evantai printre fibrele musculare ale
vezicii. Fibrele laterale ale acestui strat se grupeaz ntr-un mnunchi ce merge spre orificiul
uretral. Cele mediale se ndreapt transversal, se amestec cu cele similare venite din partea
opus i formeaz un cordon muscular ntins ntre cele dou orificii ureterale (muchiul
interureteric). n acest mod se delimiteaz trigonul vezical.
n realitate musculatura neted a ureterului nu formeaz straturi separate (aa cum apar pe
seciuni histologice transversale izolate). Musculatura se mbin ntr-o reea complex, n

Pagina 8 din 92

care fibrele longitudinale se continu cu cele circulare, dnd natere unor sisteme
spiraliforme (helicoidale).
Musculatura neted din pereii cilor excretoare ale urmei are un rol hotrtor n
transportul acesteia. Musculatura caliciilor suge urina din papilele renale (din tubii
colectori), realiznd un fel de mulgere" a acestora. n ureter, urina este propulsat graie
contraciei peristaltice a peretelui su, i este introdus sub form de jeturi succesive,
ritmice, n vezic. Jeturile au frecvena de 1-4 pe minut. Contraciile persist i dup
denudarea ureterului.
Tunica mucoas (Tunica mucoas) este cenuie, neted, lucioas i prezint o serie
de plice longitudinale caracteristice, care pe seciune transversal dau lumenului ureterului
un aspect de stea. Aceste plice se gsesc numai cnd musculatura este contractat, pe
ureterul destins ele se terg. n sus, mucoasa se reflect pe papila renal; n jos se continu
cu mucoasa vezical. Mucoasa este constituit dintr-un epiteliu stratificat de tip special,
uroteliu sau epiteliu de tranziie, i dintr-un corion. [7] [41] [56]

1.3.3.

Anatomie chirurgical.

Ureterul continu pelvisul renal avnd traiect retroperitoneal anterior de muchiul


psoas pn la nivelul bifurcaiei vaselor iliace comune, cnd i schimb traiectul spre
postero-inferior o dat cu ptrunderea n pelvis. La acest nivel, unde ureterul ncrucieaz
anterior vasele iliace comune conform legii lui Luschka (la 1,5 cm sub bifurcaie pe dreapta
i la 1,5 cm deasupra bifurcaiei pe stnga) se afl locul n care ureterul este cel mai uor
identificabil, putnd fi chiar palpat. Ureterul este o structur fibromuscular cu activitate
peristaltic, vizibil i la stimularea cu o pens atraumatic; suprafaa ureteral are o reea
capilar i arteriolar bogat realiznd un aspect caracteristic ce faciliteaz recunoaterea sa.
[41]

1.3.4.

Raporturile ureterului.

Poriunea lombar a ureterului are urmtoarele raporturi:


Posterior raporturi cu: muchiul psoas, apofizele transverse lombare (la aproximativ
1 cm lateral de acestea), ramuri ale plexului lombar (nervul femuro-cutanat i genito-crural)
ce explic iradierea durerii n colica renal (spre organele genitale externe i spre trigonul
femural Scarpa).
Anterior, n dreapta, vine n raport cu: vasele gonadale care ncrucieaz ureterul n
unghi ascuit, dinspre medial spre lateral, n dreptul vertebrei L4, peritoneul parietal fiind
aderent de acesta (mai puin primii 4-5 cm) i prin intermediul acestuia, cu duodenul, fascia
de coalescen retrocolic Toldt i vasele colice drepte rdcina mezenterului.
Anterior, n stnga, vine n raport cu: vasele gonadale care ncrucieaz ureterul n
unghi ascuit, dinspre medial spre lateral la nivelul vertebrei L4, peritoneul parietal i prin
intermediul acestuia: cu fascia de coalescen retrocolic Toldt II, vasele colice stngi i
vena mezenteric inferioar rdcina mezocolonului sigmoid; ureterul se palpeaz la vrful
recesului intersigmoidian delimitat de cele dou rdcini ale mezosigmoidului.
Aceste raporturi explic de ce procesele maligne sau inflamatorii ale ileonului terminal, ale
apendicelui, ale colonului ascendent sau descendent pot afecta direct ureterul ipsilateral,
putnd aprea hematurie, fistule sau chiar obstrucie ureteral complet.
Medial, n dreapta, ureterul are raporturi cu: flancul drept al VCI, nodulii limfatici
laterocavi, lanul simpatic paravertebral lombar.
Medial, n stnga, ureterul are raporturi cu: flancul stng al aortei abdominale,
nodulii limfatici lateroaortici, lanul simpatic paravertebral stng, arcul vascular Treitz.

Pagina 9 din 92

Lateral ureterul are raporturi cu: polul inferior al rinichiului, colonul ascendent
(n dreapta) i colonul descendent (n stnga),vasele gonadale ce ncrucieaz anterior
ureterul dinspre medial spre lateral n dreptul L4.
Rareori ureterul drept trece posterior de VCI i ulterior medial de aceasta (ureterul retrocav)
fapt ce produce compresia i obstrucia ureterului n amonte.
n poriunea pelvin ureterul ncrucieaz anterior vasele iliace comune, merge de-a
lungul marginii inferioare a arterei iliace interne i traverseaz ramurile anterioare ale
acesteia.
La femei ureterul terminal are traiect descendent la aproximativ 2 cm lateral de
cervixul uterin i este intersectat anterior de artera i vena uterin.
Aceste raporturi sunt de o importan deosebit n chirurgia uro-ginecologic pelvin,
ureterul putnd fi afectat n cursul histerectomiei sau ca urmare a proceselor inflamatorii sau
maligne ale anexelor genitale.
La brbai ureterul pelvin terminal este ncruciat anterior de ctre canalul deferent,
locul de ptrundere n peretele vezicii urinare fiind situat n imediata vecintate a polului
superior al veziculei seminale. [10] [41]

1.3.5.

Vascularizaia i drenajul limfatic.

Ureterul are o vascularizaie arteriala bogat, susinut de multiple ramuri pe tot


traiectul acestuia. Ureterul superior primete ramuri arteriale n principal din artera renal;
ureterul mijlociu este vascularizat prin ramuri ale arterei gonadale, aortei, arterelor colice,
arterei iliace comune i hipogastrice; ureterul inferior primete vascularizaie din artera
vezical superioar i inferioar, artera rectal medie, artera uterin i vaginal. Vascularizaia ureterului abdominal este asigurat de ramuri ce provin din regiunea medial pe cnd
n cazul ureterului pelvin ramurile arteriale provin din regiunea lateral.
La nivelul adventicei ureterale multiplele surse vasculare formeaz o reea anastomotic
fin, fapt ce are o importan chirurgical deosebit, permind mobilizarea i izolarea a
importante poriuni de ureter din esutul retroperitoneal, fr a afecta vascularizaia acestuia.
Vascularizaia venoas este paralel cu cea arterial, sngele venos din reeaua periureteral fiind colectat n venele principale.
Drenajul limfatic este asigurat de staiile limfatice din apropierea ureterului
astfel: ureterul abdominal drept este drenat de ganglionii paracavi i interaorticocavi,
ureterul abdominal stng dreneaz primar n ganglionii paraaortici stngi, ureterul pelvin
dreneaz n ganglionii iliaci interni, externi i comuni. [41]

1.3.6.

Inervaia ureterului.

Inervaia ureterului superior provine n special din plexuri ce nsoesc vasele


gonadale. Ureterul pelvin este inervat prin ramuri ale plexurilor hipogastric i pelvin, avnd
n principal fibre simpatice.
Peristaltica ureteral normal nu necesit control extrinsec, locurile de generare a
impulsurilor avndu-i originea n calicele minore ale sistemului colector renal; se pare c
sistemul nervos autonom extrinsec ar putea exercita un efect modulator n acest proces.
Cile de transmitere a durerii i percepia durerii.
Fibrele nervoase ce transmit durerea de la nivelul rinichiului, al bazinetului i al ureterului
sunt stimulate de receptori sensibili la distensia capsulei renale, a sistemului colector sau a
ureterului. De asemenea, iritaia mucoasei tractului urinar poate stimula receptorii durerii,
impulsurile fiind transmise prin intermediul fibrelor simpatice. Fibrele parasimpatice provin

Pagina 10 din 92

din parasimpaticul sacrat (S2-S4) stimularea lor determinnd erecia, avnd ns i o


component n coordonarea ejaculrii. [41]

1.3.7.

Anatomie aplicat.

Calculii renali ajuni n ureter pot produce spasme musculare nsoite de dureri
paroxistice (colic). Durerile cu caracter spasmodic pornesc din regiunea lombar i iradiaz
spre organele genitale externe i faa medial a coapsei pe traiectul nervilor genitofemural i
cutanat femural lateral. Calculii pot fi mpini prin contracii peristaltice n vezica urinar.
Alteori pot s se inclaveze i s mpiedice trecerea urinei, producnd hidronefroza. [41]

1.3.8.

Explorare.

n clinic, palparea poriunii abdominale a ureterului normal aduce foarte puine


informaii. Numai n cazuri de inflamaii sunt perceptibile dou puncte dureroase la
presiune. Punctul ureteral superior Bazy, este situat n locul unde orizontala ce trece prin
ombilic ntlnete marginea lateral a muchiului drept al abdomenului (corespunde
jonciunii pieloureterale). Punctul ureteral inferior Halle este situat la intersecia orizontalei
ce trece prin spinele iliace anterosuperioare, cu verticala ridicat din tuberculul pubian
(corespunde poriunii iliace). [41]

1.3.9.

Ci de acces.

Pelvisul renal i ureterul abdominal se descoper pe cale lombar, la fel cu rinichiul.


Un reper indispensabil este extremitatea inferioar a rinichiului. n mod excepional se pot
aborda i pe cale anterioar, transperitoneal. Ureterul iliac i cel pelvian sunt evideniate n
mod obinuit pe cale transperitoneal (laparotomie); pot fi abordate i extraperitoneal, prin
decolarea peritoneului parietal. Un reper important l constituie vasele iliace. [41]

1.4.

Anatomia vezicii urinare.

Este un rezervor musculo-membranos cu rol de rezervor urinar, n care se


acumuleaz urin n intervalul dintre miciuni. Este un organ extraperitoneal situat
abdominal la copil i pelvin la adult.
Forma, dimensiuni, capacitatea vezicii urinare sunt variabile de la un individ la altul
cu capacitate de aproximativ 400-500ml, cu form ovoidal. I se descriu:
- un vrf, orientat n sus i nainte, legat de ombilic prin ligamentul ombilical median.
- o fa superioar, n raport cu peritoneul
- dou fee laterale i inferioare
- o baz care corespunde trigonului vezical.
Vascularizaia: este asigurat de un pedicul superior, unul inferior i unul mijlociu.
Primete vase din a. ombilical, a. ruinoas i epigastric inferioar. Venele formeaz un
plex la nivelul vezicii urinare i se vrs n venele prostato-rectale la brbat i uretrovaginale la femeie. Limfaticele dreneaz n ganglionii. interni, externi i obturatori.
Inervaia este somatic, vegetativ simpatic i parasimpatic. [10][41][56]

1.5.

Anatomia uretrei.

Este o structur fibro-elastic, tapetat cu epiteliu ce se ntinde de la colul vezical,

Pagina 11 din 92

unde este meatul vezical intern, pn la meatul ureteral extern, situat la nivelul glandului, la
brbat, sau n vestibulul vaginal, la femeie.
Uretra masculin. Cu 2 poriuni: uretra anterioar i posterioar.
Uretra posterioar prezint 2 pri: prostatic i membranoas.
- Uretra prostatic de aproximativ 5 cm la adult. Strbate prostata de la baz spre vrf cu o
direcie aproape vertical. Pe peretele posterior se gsete creasta uretral care se bifurc
spre colul vezical delimitnd fosa prostatic n care se deschid glandele prostatice. O
proeminen a crestei este veru montanum n centrul cruia se deschide utricul prostatic
iar lateral de acesta se gsesc orificiile canalelor ejaculatoare.
- Uretra membranoas este scurt de aproximativ 2 cm i strbate diafragma urogenital de
care ader i ptrunde apoi n corpul spongios al penisului.
Uretra anterioar
Este cel mai lung segment fiind nconjurat de corpul spongios, cu o poriune bulbar i o
poriune penian. Meatul uretral extern se gsete n mijlocul glandului. Vascularizaia e
asigurat de ramuri ale arterele ruinoase i vezicale inferioare. Venele dreneaz n plexul
perivezical i ruinos, iar limfaticele n ganglionii. inghinali i iliaci.
Uretra feminin. Scurt de 3-4 cm, rectilinie i cu calibru neuniform, mai ngust la
extremiti i mai dilatat la mijloc, i trece naintea peretelui anterior al vaginului,
traversnd diafragma urogenital, la nivelul cruia se formeaz sfincterul extern voluntar.
Vasele provin din artera uterin, a. ruinoas intern i vezical inf., iar venele
dreneaz n plexul vezico-vaginal i apoi n v. ruinoas intern. [10][41][45]

2.

Etiopatogenia litiazei ureterale

2.1.

Litogeneza.

Formarea calculilor urinari nu este un proces complet elucidat. De asemenea, nu


exist un mecanism unic al litogenezei.
Procesul de cristalizare a substanelor dizolvate n urin are loc la nivelul tubului
contort distal i parcurge etapele, microcristale (vizibile la examenul urinei n lumin
polarizat), macrocristale (vizibile la examenul microscopic normal la urinei) i
microcalculi (vizibili cu ochiul liber). [45]
Exist multiple teorii care ncearc s explice litogeneza, dar cele care s-au impus sunt
urmtoarele:
1. Suprasaturarea urinei: o soluie (solvent) este suprasaturat atunci cnd conine o
cantitate de substan (solvit) mai mare dect cea care poate fi dizolvat n condiii normale.
Astfel, suprasaturarea urinei poate apare n urmtoarele circumstane: creterea concentraiei
urinare a substanelor cristalizabile (creterea solvitului) sau scderea volumului urinar
(scderea solventului). [45]
a) creterea concentraiei urinare a substanelor cristalizabile se poate produce
prin: aport excesiv: calcic (hipercalciuria apare la peste 2 g/zi), purinic (hiperuricemie prin
aport excesiv de carne), oxalic (prin consum crescut de ceai, cafea, ciocolat); producie
endogen excesiv: de calciu (hipervitaminoz D, hiperparatiroidie, neoplazii), de
acid uric (gut, citostatice); eliminarea excesiv la nivel renal: calciu (hipercalciuria
idiopatic, acidoza tubular distal, intoxicaie cu diuretice), cistin, xantin (n afeciuni
genetice cu scderea reabsobiei lor din tubul renal). [45]
b) scderea volumului urinar poate apare prin aport sczut de lichide sau prin
eliminri extrarenale n exces (transpiraii, arsuri, vrsturi n cantiti mari etc).
n mod normal, un calcul nu se poate forma dac urina nu este suprasaturat cu o anumit
sare. n cazul n care apare eliminarea excesiv de sruri sau ali constitueni urinari, cu
Pagina 12 din 92

creterea peste normal a concentraiilor acestora n urin, la care se asociaz scderea


volumului urinar, apare o perturbare n echilibrul relativ al urinei i se produce precipitarea
constituenilor urinari. Suprasaturarea depinde i de alte caracteristici ale solventului, cum ar
fi pH-ul sau temperatura.
Urina poate deveni suprasaturat dup mese. Acest efect pare a fi mai accentuat dup
masa de sear, datorit faptului c lipsa consumului de lichide n timpul somnului permite o
scdere a volumului urinar pe timpul nopii (creterea calculilor se poate realiza doar
noaptea, chiar dac lichidele ingerate pe timpul zilei sunt suficiente pentru a preveni
suprasaturarea). [45]
2. Matricea organic: calculii urinari conin o cantitate variabil de material organic
numit matrice; aceasta este constituit din albumine, globuline, glicozaminoglicani,
mucoproteine, substana matriceal A, etc. Matricea poate reprezenta precursorul viitorului
nucleu de cristalizare.
Substana matriceal A este o mucoprotein ce a fost identificat n urina pacienilor
cu litiaz renal recurent, fiind o substan puternic antigenic (poate fi decelat
imunologic n urina pacienilor litiazici).
Componenta matriceal a calculilor variaz n funcie de tipul litiazei (de obicei 2-10% din
greutate; ex. calculii cistinici conin aproximativ 10% matrice). Un tip neobinuit de calcul
este calculul matriceal, ce poate fi asociat cu interveniile chirurgicale anterioare la nivelul
rinichiului sau cu infeciile cronice ale tractului urinar. Calculul matriceal este rar ntlnit i
are o structur gelatinoas. Componenta matriceal n acest caz reprezint peste 62%. Acest
calcul este radiotransparent pe RRVS, iar la urografie poate fi confundat cu alte defecte de
umplere. [45]
3. Inhibitorii cristalizrii urinare: urina este definit ca fiind o soluie suprasaturat
de cristaloizi i alte substane, rezultat al funciei de concentrare a rinichiului. n plus, n
apariia calculilor, sunt implicate mai multe etape: formarea, creterea i agregarea. n mod
normal, urina conine mari cantiti de sruri, n special de oxalat de calciu. Cu toate acestea,
nu toi pacienii dezvolt litiaz urinar. Frecvent au fost gsite cristale urinare mici la
subieci la care nu s-au format niciodat calculi. O explicaie posibil a acestui fapt este
prezena n urin a inhibitorilor cristalizrii, de tipul: pirofosfai, cifrai, mucoproteine,
glicozarminoglicani, condroitinsulfat, magneziu, zinc, potasiu etc. Absena sau scderea
concentraiei acestor substane n urin permite cristalizarea i formarea calculilor. [45]
4. Nucleul de precipitare: este reprezentat de un corp strin sau un cristal care, n
urina suprasaturat, va iniia procesul de formare a calculilor. Corpii strini mai frecvent
ntlnii sunt cei vezicali. Acetia pot fi introdui de ctre bolnav (psihopatii) sau de ctre
medic (fragment de balona din sonda vezical). n acest caz apare rapid o cristalizare n
jurul acestor corpi strini, prin apoziii succesive, aprnd calculi vezicali, adesea foarte
voluminoi. [45]

2.2.
urinare.

Factorii de risc locali suplimentari pentru apariia litiazei

Factorii de risc locali suplimentari pentru apariia litiazei urinare sunt:


a)
anomalii anatomice, de tipul rinichiului polichistic, obstrucia jonciunii pieloureterale, rinichi ectopic sau n potcoav, diverticuli caliceali etc. [45]
b)
staza urinar reprezint una dintre marile cauze favorizante ale producerii calculilor
i un factor important n ceea ce privete evoluia acestora. Staza poate interesa: un calice:
frecvent din cauza unui diverticul caliceai, toate calicele i bazinetul: datorit unei
hidronefroze sau a unui obstacol la nivelul jonciunii pielo-ureterale, vezica urinar:
datorit unui obstacol cervical (adenom sau adenocarcinom de prostat, scleroz de col
Pagina 13 din 92

vezical). Staza urinei suprasaturate conduce la o mai rapid agregare a cristalelor urinare i
antreneaz, frecvent, apariia infeciei urinare. [45]
c)
infecia urinar poate premerge apariia litiazei (litiaza de infecie fosfat-arniniacomagnezian). Unii germeni au proprietatea de secreta sau de a induce secreia de substane
proteice care se vor putea organiza sub form de calculi. [45]
d)
pH-ul urinar: calculii urici i cei cistinici apar cnd pH-ul este acid (pH 5); calculii
fosfocalcici apar la pH alcalin (pH 7). pH-ul urinar este important i pentru profilaxia
acestor litiaze. [45]
Exist cteva teorii privitoare la locul litogenezei:
- Teoria lui Randall: afirm c materialul litogen se depune la nivelul membranei bazale a
tubilor colectori i pe suprafaa papilei renale, formndu-se plcuele Randall". Acestea se
vor detaa de papil i cad n cavitatea caliceal. Prin apoziii succesive, concreiunea crete
n dimensiuni i apare calculul.
- Teoria lui Carr: conform creia depunerea materialului litogen se face n interiorul
limfaticelor renale. Acestea se vor colmata, membrana ce le separ de tubii colectori se va
rupe, iar precipitatele vor ptrunde n cavitile urinare.
- Teoria litiazei intranefronale - conform creia depunerea materialului litogen se face, de la
nceput, n tubii renali. [45]

2.3.

Compoziia chimic a calculilor urinari.

Pentru diagnosticul, tratamentul i mai ales profilaxia recidivelor litiazei urinare, este
obligatorie determinarea compoziiei chimice a calculilor, care se poate face prin analiza
chimic, prin spectrofotometrie n infrarou sau cristalografie.
Calciul este prezent, n structura calculilor urinari, n aproximativ 90% din cazuri.
Prezena calciului le confer calculilor radioopacitate; aceasta va fi cu att mai accentuat cu
ct concentraia calciului este mai mare. Datorit acestui fapt, radiografia reno-vezical
simpl (RRVS) poate evidenia prezena calculilor n nou din zece cazuri. Coninutul calcic
diferit se coreleaz bine i cu densitatea fizic a calculului (densitatea va fi direct
proporional cu radioopacitatea), dar nu i cu duritatea. [45]
Din punct de vedere al radioopacitii, litiaza se clasific n:
a) litiaz radioopac:
-fosfat de calciu: foarte radioopac (densitate 22)
-oxalat de calciu: radioopac (densitate 10,8)
-fosfat amoniaco-magnezian: moderat radioopac (densitate 4,1)
-cistin: slab radioopac (densitate 3,7)
b) litiaz radiotransparent:
-acid uric (densitate 1,4)
-xantin (densitate 1,4)

3.

Diagnosticul litiazei urinare

3.1.

Clinica litiazei urinare.

Litiaza urinar reprezint, ca frecven, a treia afeciune ntlnit n patologia


urologic, fiind devansat de infeciile urinare i afeciunile prostatei. Se apreciz c 1 din
10 persoane vor dezvolta urolitiaz pe parcursul vieii. Se susine, de asemenea, c pacienii
care au istoric familial de urolitiaz au risc crescut de cel puin dou ori pentru dezvoltarea
de calculi. [45]

Pagina 14 din 92

Orice calcul este agresiv asupra aparatului urinar! Manifestrile clinice ale litiazei
urinare pot mbrca numeroase forme, care depind att de caracteristicile calculilor, ct i de
factorii individuali (anatomici, stri asociate, pragul de sensibilitate etc), de la calculi
complet asimptomatici (descoperii ntmpltor), pn la forme cu pionefroz sau urosepsis.
Etapele diagnosticului n litiaza urinar presupun:
stabilirea sediului litiazei, foarte important n ceea ce privete modul de evoluie i
alegerea tratamentului optim.
stabilirea consecinelor morfo-funcionale ale calculului asupra aparatului urinar (ex.
hidronefroza secundar).
identificarea factorilor etiopatogenici implicai n litogenez (ex. evaluarea metabolic, n
scopul prevenirii recidivelor).
evaluarea statusului biologic i a rezervelor funcionale ale pacientului.
Protocolul diagnostic standard include obligatoriu: anamnez, examen clinic general
i urologic, RRVS, urografie i.v., ecografie, biochimie sanguin (uree, creatinin, acid uric),
examene de urin (sumar, urocultur cu antibiogram, cristalurie) i analiza chimic a
calculului eliminat spontan sau extras terapeutic, opional: pielografie retro/anterograd,
scintigrafie, CT renal, explorri endoscopice, analize sanguine, biochimie urinar i analiza
calculului prin spectrofotometrie n infrarou. [45]

3.1.1.

Durerea.

Durerea este unul dintre semnele cele mai caracteristice ale litiazei. Are, cel mai
adesea, un caracter provocat (de efort, de aport lichidian crescut). Durerea este diferit, n
funcie de localizarea calculului i este cauzat de obstrucia urinar mecanic produs de
calcul (secundar apare stimularea baroreceptorilor de la nivelul capsulei renale prin
hiperpresiunea care se dezvolt n calea urinar supraiacent obstacolului). n funcie de
modul instalrii i durata de evoluie, obstrucia poate fi acut sau cronic, astfel c i
caracterele durerii vor fi n consecin.
a) durerea renal: n mod normal, calculii renali sunt silenioi clinic, pn n
momentul n care se produce mobilizarea acestora. Mobilizarea determin apariia
hematuriei i a unui grad de obstrucie. n funcie de aceasta, durerea renal poate fi sub
form de colic sau de nefralgie.
Colica renal este o durere paroxistic, unilateral, instalat brusc la nivelul regiunii
lombare; durerea se propag la nivelul peretelui lateral al abdomenului, cu iradiere anteroinferioar ctre organele genitale externe (scrot i testicul la brbat, labiile mari la femeie) i
faa intern a coapsei. Durerea nu se nsoete de poziie antalgic (ca n abdomenul acut),
pacientul fiind agitat, anxios. Febra, n mod normal, nu este prezent. Dac apare, se poate
suspiciona o infecie care se supraadaug reteniei urinare. Colica renal reprezint
manifestarea clinic a unei obstrucii complete instalat brusc la nivelul jonciunii pieloureterale sau a ureterului. Durerea este nsoit de dorina de a urina frecvent i de semne i
simptome reflexe care pot crea mari probleme n diagnosticul diferenial: greuri, vrsturi,
ileus paralitic. Colica renal este nsoit de hematurie macro sau microscopic. Uneori,
terminarea unei colici renale poate fi brutal, chiar cu expulzia unui calcul, urmat de o faz
poliuric.
De-a lungul traiectului urinar, exist mai multe puncte unde obstrucia prin calcul se
poate realiza mai uor, fiind vorba n special de zona caliceal, jonciunea pielo-ureteral i
cea uretero-vezical.
Nefralgia este manifestarea pe plan clinic a unei obstrucii cronice, incomplete. Se
prezint ca o durere surd, aproape permanent, de intensitate mic, localizat ia nivel
lombar. Nu are limite precise i nici paroxisme (este surd i constant). Bolnavul arat aria

Pagina 15 din 92

dureroas cu palma". Poate iradia anterior, sub rebordul costal, putnd fi confundat cu
colica biliar (pe dreapta) sau cu gastrita ori pancreatita (pe stnga). De asemenea, poate
iradia ctre torace i s fie luat drept o durere de etiologie pulmonar. Uneori, datorit
numeroaselor patologii care au manifestri dureroase similare, diagnosticul diferenial este
dificil de efectuat, impunnd efectuarea investigaiilor clinice pentru clarificare. [45]
b) durerea ureteral - n acest caz durerea se manifest, cel mai frecvent, ca o colic
renal. n funcie de localizarea obstacolului, durerea poate fi:
-ureteral nalt cu apariia unei veritabile colici renale (dureri lombare paroxistice
iradiate);
-ureteral mijlocie, mai putin intens i iradiat n abdomenul mijlociu i inferior( pe
dreapta poate fi confundat cu o apendicit acut, iar pe stnga cu o diverticulit, mai ales
dac sunt prezente i alte acuze digestive);
-ureteral joas, n care debutul durerii este, de obicei, abdominal, cu iradiere invers
(ascendent n lomb). Se asociaz semne de irita ie vezical (polakiurie, tenesme vezicale),
putnd sugera cistite, prostatite, uretrite.
La femei, durerea poate fi confundat cu algiile menstruale, boala inflamatorie pelvin sau
chistul ovarian torsionat. La brbai durerea iradiaz ctre testicule, iar la femei ctre labiile
mari. [45]
c) durerea vezical: durerea este localizat la nivelul regiunii hipogastrice, fiind
accentuat la finalul miciunii. Iradierea este ctre gland i perineu. Durerea este de efort",
fiind exacerbat de diverse activiti efectuate de pacient. Este nsoit de hematurie (de
efort") i jet urinar ntrerupt brusc. Miciunea se reia dup schimbarea poziiei (n decubit
lateral, dorsal). Deci, este prezent o simptomatologie de tipul: vezic agitat" ziua i care
doarme" noaptea. Impune diagnostic diferenial cu diferite etiologii ale abdomenului acut
(dac pacientul este agitat i are puls normal sau bradicardic, durerea este mai probabil de
etiologie urinar). [45]
d) durerea uretral: durerea este foarte intens, violent, localizat la nivel pelviperineal. Diagnosticul se va face cu prostatita, uretrita, supuraii periuretrale etc. [45]

3.1.2.

Hematuria.

Hematuria este consecina mobilizrii calculului i poate fi microscopic sau


macroscopic. Hematuria macroscopic se prezint uneori cu cheaguri care pot determina
obstrucii, cu apariia de dureri colicative. Are caracter provocat (hematurie de efort). Mai
frecvent ns, hematuria este microscopic, decelabil la sumarul de urin, proba Addis sau
Stansfeld, diagnosticnd uneori prezena calculilor asimptomatici. Nu trebuie uitat c orice
hematurie, cu att mai mult cea macroscopic, este cancer pn la proba contrarie", iar
prezena acesteia nu trebuie interpretat superficial, ca o hematurie banal secundar unui
calcul. [45]

3.1.3.

Infecia urinar.

Infecia urinar se poate prezenta sub form de infecii documentate paraclinic dar
fr semne i simptome, sau sub forma unor pielonefrite sau pionefroze (cu riscul apariiei
ocului endotoxic). n cazul apariiei acestor ultime dou situaii, este obligatoriu efectuarea
unui gest urologic de dezobstrucie, monoterapia antibiotic nefiind suficient. Infecia
urinar este de obicei consecutiv stazei induse de obstacolul litiazic (infecia survine uor
n urina stagnat datorit hiperconcentrrii solvenilor). Uneori infecia se constituie ca
factor litogen, exemplul tipic fiind litiaza de infecie". Aceasta apare n special la femeile
cu infecii urinare cronice n care sunt implicai germeni gram-negativi (acetia secret

Pagina 16 din 92

ureaz ce va transforma ureea urinar n amoniu; amoniul se combin cu fosfaii urinari,


producnd litiaza fosfat amoniaco-magnezian sau struvitic). [45]

3.1.4.

Nefromegalia.

Nefromegalia poate apare datorit uretero-hidronefrozei, hidronefrozei sau unei


dilataii pionefrotice secundare. Poate fi uni sau bilateral. [45]

3.1.5.

Insuficiena renal.

Insuficiena renal poate fi:


a) acut: apare n cazul obstruciei litiazice ce survine pe rinichi unic congenital, chirurgical
sau funcional, sau n cazul obstruciei bilaterale concomitente (mai rar).
b) cronic: se instaleaz lent, prin dilataia segmentului de cale urinar supraiacent
obstacolului. Secundar, se dezvolt uretero-hidronefroza, hidronefroza, care determin o
hiperpresiune n calea urinar cu subierea pn la atrofie a parenchimului renal, ce va duce,
n final, la compromiterea funcional a unitii renale afectate. [45]

3.1.6.

Anuria litiazic.

Anuria litiazic reprezint o urgen medico-chirurgical, ntruct duce rapid la


apariia insuficienei renale acute. Apariia anuriei trdeaz existena unui singur rinichi
funcional sau anatomic (congenital sau chirurgical). La cateterismul vezical, vezica urinar
este goal (uscat'). Se va institui de urgen un drenaj intern sau extern al cii urinare
superioare, urmat de investigaii suplimentare i tratament specific. [45]

3.1.7.

Tulburri micionale.

Tulburrile micionale se constat n cazul litiazei aparatului urinar inferior i pot fi


de tipul: calculul vezical se poate manifesta prin polakiuria diurn (cu caracter provocat, de
efort"), la care se asociaz durere hipogastric accentuat la finalul miciunii. Este nsoit
de hematurie (de efort") i jet urinar ntrerupt brusc (prin angajarea calculului n colul
vezical). Miciunea se reia dup schimbarea poziiei (n decubit lateral, dorsal). Deci, este
prezent o simptomatologie de tipul: vezic agitat" ziua i care doarme" noaptea. calculul uretral poate determina dureri localizate la nivelul regiunii perineale ce iradiaz n
gland, asociate cu disurie marcat i miciuni n pictur". Consecutiv se poate instala
retenia acut de urin. [45]

3.2.

Diagnosticul clinic.

3.2.1.

Anamneza.

Anamnez: este fundamental, deoarece poate aduce argumente foarte valoroase


pentru stabilirea cauzei litiazei. Poate releva: antecedente familiale de litiaz urinar - exist
pacieni la care aceast afeciune are caracter familial (3-10% din bolnavi); de asemenea,
exist tulburrile genetice care pot fi transmise ereditar i pot determina litiaz (ex. litiaza
cistinic); antecedente personale - colici renale n trecut (important de evideniat durata,
caracteristicile durerii i localizarea acesteia), evacuarea de calculi (poate indica o tulburare
metabolic), reziden geografic n arii cu inciden crescut a urolitiazei, condiii de mediu

Pagina 17 din 92

i munc (temperaturi mari cu deshidratare), obiceiuri alimentare (dieta excesiv n calciu,


oxalai, proteine), ingestia lichidian insuficient, tratamente medicamentoase (vitamine C,
D, abuz de analgezice, corticoterapie), citostatice, diuretice (hidroclorotiazid, triamteren calculii de triamteren), boli cu atingere osoas (Paget, mielom multiplu, hiperparatiroidia),
infecii urinare recidivante etc. [45]

3.2.2.

Examenul clinic.

Examenul clinic - un examen clinic amnunit este o component esenial n


evaluarea oricrui pacient suspectat de litiaz urinar. Pot fi decelate: semne clinice urinare:
durere renal/pelvi-perineal, rinichi mare sensibil (de staz), tulburri micionale
(polakiurie, disurie), modificri ale urinei (cantitative i calitative).
Semne clinice ce nsoesc manifestrile urinare: grea, vrsturi, febr, transpiraii, ileus,
HTA etc. Uneori acestea sunt foarte intense, impunnd diagnosticul diferenial cu
abdomenul acut chirurgical, semne clinice ale unor afeciuni care pot determina apariia
litiazei urinare: gut, sindrom Cushing, hipertiroidism, sarcoidoz etc. Cu toate acestea, n
numeroase situaii, cnd pacientul este examinat ntr-un moment n care nu exist o
simptomatologie acut, examenul fizic nu descoper elemente sugestive pentru existena
litiazei urinare. n aceste cazuri, rolul determinant i revine anamnezei, susinut de
investigaiile imagistice i de laborator. De asemenea, n clinic ne putem confrunta i cu
situaia invers: durerea marcat, semnele i simptomele nespecifice (ce pot fi determinate
de alte patologii) i, uneori, starea general afectat (consecutiv statusului septic),
ngreuneaz foarte mult diagnosticul. Putem spune c nu este n beneficiul diagnosticului
nici situaia n care manifestrile clinice lipsesc i nici cea n care semnele i simptomele
abund. [45]

3.3.

Diagnosticul paraclinic.

3.3.1.

Investigaii imagistice.

Radiografia reno-vezical simpl (RRVS) este capabil s evidenieze aproximativ


90% dintre calculi (radioopaci). Este utilizat n diagnosticul primar i n urgen.
Radiografia poate evidenia localizarea calculilor, forma i mrimea acestora.
Urografia intravenoas cu clieu micional i postmicional, este foarte util pentru
diagnosticul calculilor radiotranspareni (evideniaz imaginea caracteristic sub forma
unei lacune cu mantei simptom"). Urografia este un test morfo-funcional. Poate decela
staza urinar, cu caractere ce depind de localizarea calculului, dar nu i de mrimea lui (pot
exista calculi mici ce antreneaz o staz important). Rinichiul de staz se opacifiaz
cu ntrziere n comparaie cu rinichiul contra-lateral. De asemenea, rinichiul poate fi
mut urografie n caz de distrucie complet (dar i n faza acut a calicii renale poate apare o
oprire tranzitorie a secreiei).
Ecografia aparatului urinar este foarte util, anodin, oricnd repetabil. Poate
vizualiza calculi radioopaci i radio transpareni din rinichi i vezica urinar. Calculii apar
ca zone hiperecogene, cu con de umbr. Ecografia este un test morfologic, putnd decela
modificrile ce apar la nivelul segmentelor supraiacente, secundare obstruciei litiazice.
Avantajele investigaiei sunt de necontestat, dar rezultatele sunt subiective, fiind dependente
de ecografist.
Uretero-pielografia retrogard (UPR) sau anterograd percutan (PGA) sunt utilizate
n cadrul drenajului intern sau extern de urgen al cii urinare superioare (aflate n staz).
UPR se poate efectua n perioada preoperatorie (risc de infecie urinar) pentru investigarea
morfologic a cii urinare superioare n cazul rinichiului mut urografie. Aceste metode
Pagina 18 din 92

elimin riscurile reaciilor alergice posibile n cazul urografiei intravenoase, ns riscurile


mari de infecie consecutive acestor manevre i reduc din aplicabilitate, utilizndu-se cu
precauie i avnd indicaii speciale, tomografia computerizat este un examen de finee;
poate detecta calculi foarte mici (0,5 cm) i permite aprecierea naturii chimice a calculului.
Este, de asemenea, foarte util pentru diagnosticul diferenial cu alte afeciuni peritoneale
sau retroperitoneale (inclusiv cu alte cauze de nefromegalie). De aceea, CT are cteva
avantaje de necontestat: este o metod rapid, poate evidenia cu mare acuratee prezena
altor patologii asociate, iar administrarea substanei de contrast aduce informaii valoroase
n ceea ce privete funcia renal.
Scintigrafia renal este mai rar utilizat. Se consider c este folositoare pentru
investigarea morfo-funcional a rinichiului mut urografie la pacienii cu insuficien renal
(n stare uremic) sau cu intoleran la produsele de contrast.
Explorrile endoscopice retrograde sau anterograde permit diagnosticul i rezolvarea
minim invaziv a litiazei. [45]

3.3.2.1. Examene biologice.


Examenul de urin: permite studierea naturii posibile a unui calcul emis (direct
macroscopic, sau n funcie de sedimentul urinar, pH-ul urinei). Poate decela o hematurie
microscopic (prezent n aproximativ 85% din cazuri) sau o infecie urinar asociat. De
asemenea, permite dozarea elementelor minerale sau organice (calciurie, fosfaturie,
oxalurie, uricurie), acestea fiind crescute n numeroase afeciuni ce reprezint cauza litiazei.
Aa cum am precizat, analiza calculului eliminat spontan sau extras terapeutic se
poate face prin analiz chimic sau, de preferat, prin spectrofotometrie n infrarou sau
cristalografie.
Hemoleucograma: prezena leucocitozei, n contextul existenei litiazei, poate
semnifica instalarea unei complicaii infecioase. Prezena unei eventuale anemii poate fi
consecina unei boli cronice sistemice sau chiar a unei hematurii severe (atenie: nu
obligatoriu litiazice!). alte examene de snge arat bilanul general la pacientului, putnd
indica posibila cauz a urolitiazei, precum i posibila afectare a funciei renale (uree,
creatinin, acid uric, ionogram). [45]

4.

Complicaiile litiazei ureterale

4.1.

Anuria obstructiv.

Reprezint suprimarea secreiei renale. Se manifest prin lipsa miciunilor, lipsa


senzaiei de urinare i vezic urinar uscat" la sondajul vezical (absena urinei n vezic),
determinate de faptul c rinichiul i pierde capacitatea de a produce urin.
Anuria nu trebuie confundat cu absena emisiei urinei, care presupune pstrarea
funciei renale, ns cu incapacitatea rinichiului de a elimina urina datorit obstruciei cilor
de emisie.
Prezena anuriei i persistena acesteia duce la neeliminarea substanelor toxice i
moartea pacientului prin azotemie i grave tulburri hidro-electrolitice. De aceea, anuria
reprezint o urgen de diagnostic i tratament.
De la nceput va trebui s stabilim cauza lipsei emisiei de urin, cu alte cuvinte, dac
vezica urinar a pacientului este goal (anurie) sau plin (retenie acut). n acest ultim caz,
tratamentul va consta n evacuarea vezicii. n cazul n care vezica este goal (uscat")

Pagina 19 din 92

nseamn c ne aflm n faa unei anurii. Aceasta presupune existena insuficienei renale
acute (IRA) care poate fi de cauz prerenal, renal sau postrenal (obstructiva).
Anuria obstructiva este provocat de o afeciune a aparatului urinar, caracterizat prin
imposibilitatea curgerii urinei n vezica urinar, din cauza unei obstrucii mecanice a cilor
urinare superioare. Cauzele obstruciei pot fi intrinseci sau extrinseci: litiaza reno-ureteral
(cea mai frecvent cauz), tumori benigne sau maligne de prostat, tumori retroperitoneale
sau pelvine ce duc la invazia i obstrucia ureterelor, traumatisme ureterale (frecvent
iatrogene), stricturi ureterale bilaterale, cheaguri sanguine n hematuriile importante, fibroz
retroperitoneal de diverse cauze.
De cele mai multe ori anuria obstructiva se instaleaz n cazul existenei unui rinichi
unic funcional (unitatea renal contralateral fiind nefuncional datorit unor diverse
procese patologice neglijate). Consecutiv obstrurii cilor urinare, la nivelul cavitilor
renale se instaleaz o hiperpresiune care nu mpiedic formarea urinei att timp ct nu se
depete presiunea de filtrare glomerular. Urina format se acumuleaz deasupra
obstacolului i determin apariia unei hidronefroze acute. n momentul n care presiunea
intracavitar depete presiunea de filtrare glomerular, unitatea renal afectat nceteaz
s mai funcioneze iar producerea de urin este oprit. [45]
Fazele anuriei:
1. Faza de toleran clinic: se caracterizeaz prin prezena unei simptomatologii
specifice colicii renale, la care se adaug suprimarea diurezei. Sunt prezente semnele
generale reflexe cu manifestare n special la nivelul sistemului cardio-vascular i tractului
digestiv. Caracteristic este faptul c la cateterismul uretrovezical nu se evacueaz urin,
vezica fiind uscat". Constantele bio-umorale sunt normale n primele ore i ncep s se
prbueasc treptat. Durata acestei faze este diferit (3-7 zile), n funcie de numeroi factori
(natura obstacolului, starea preexistent a unitii renale afectate, tare asociate etc). [45]
2. Faza critic (uremic): se instaleaz n cazul persistenei obstacolului. Tabloul
clinic este dominat de semnele i simptomele generale determinate de uremie. Acidoza
metabolic duce la apariia tulburrilor respiratorii i a celor neuropsihice, ce pot culmina cu
instalarea comei uremice. Manifestrile uremiei sunt accentuate la nivelul tractului gastrointestinal, pacientul prezentnd vrsturi incoercibile i ileus paralitic cu meteorism sever.
[45]

Investigaii imagistice
Ecografia evideniaz vezica urinar goal, dilataia cavitilor renale i, uneori,
imagine de calcul. RRVS poate arta imagini de calculi radioopaci i umbra renal mrit.
Cnd cele dou metode nu au depistat cauza anuriei, se va recurge la cateterismul ureteral
explorator, efectuat n anestezie rahidian, care se poate sfri cu un drenaj urinar extern sau
intern (sond Cook). [45]

4.2.

Infeciile urinare.

4.2.1.

Pielonefrita acut (PNA).

Reprezint o inflamaie acut caliceal, pielo-ureteral i parenchimatoas renal de


origine bacteriana (infecia atinge cile excretorii, cavitile intrarenale i parenchimul
renal). Dei este mai puin frecvent n comparaie cu infeciile vezicale, diagnosticul i
tratamentul pielonefritei este mult mai complex. Afeciunea se manifest sub numeroase
aspecte n ceea ce privete prezentarea clinic, severitatea i tratamentul.
Etiopatogenie. Afectarea rinichiului este, de cele mai multe ori, rezultatul
ascensionrii unei infecii de la nivelul tractului urinar inferior. n mai puine cazuri este
vorba despre o afectare secundar unei diseminri hematogene (ex. bacteriemie

Pagina 20 din 92

stafilococic). Germenii frecvent ntlnii sunt: E. coli, Proteus, Klebsiella, specii de


Stafilococ. n ceea ce privete mecanismul de apariie n funcie de sex, pielonefritele acute
sunt n majoritatea cazurilor primitive la femeie i secundare unor afeciuni ale aparatului
urinar la brbat (cu staz secundar).
Anatomie patologic. Rinichiul este mare iar capsula renal se detaeaz uor.
Mucoasa bazinetului este congestionat, edemaiat; n parenchimul renal apar mici abcese
corticale i numeroase benzi liniare de inflamaie care se extind de la nivelul medularei pn
la capsula renal.
Examenul obiectiv. De cele mai multe ori alterarea strii generale este evident.
Pacienii pot fi sau nu febrili. Temperatura corporal poate atinge valori semnificative (peste
39,5 C) sau, din contr, pacienii pot fi hipotermici, situaie ce se asociaz frecvent cu
starea septic. Se poate constata prezena tahicardiei i a hipertensiunii arteriale, iar n
situaii de oc hipotensiune arterial.
Palparea lojelor renale duce la apariia unui disconfort, care uneori poate lipsi, iar
alteori este sever n intensitate. Rinichiul este sensibil, uneori mrit, palpabil. Poate apare
sensibilitate n hipogastru.
Investigaii de laborator. Diagnosticul de pielonefrit acut se bazeaz, de cele mai
multe ori, pe evaluarea clinic i este susinut de analizele de laborator (n special cele de
urin). Celelalte investigaii au rolul de a evalua eventualele complicaii aprute, precum i
statusul pacientului.
Hemoleucograma poate pune n eviden hiperleucocitoz cu deviere la stnga a
formulei leucocitare. VSH, proteina C reactiv pot fi crescute ca urmare a rspunsului
inflamator.
Sumarul de urin identific leucocituria, prezena florei microbiene i, uneori,
hematurie microscopic. Marea majoritate a pacienilor cu pielonefrit au piurie
semnificativ.
Urocultura poate fi pozitiv artnd tipul gemenilor implicai (cel mai frecvent E.
coli - 80% din cazuri) i se continu cu antibiograma pentru identificarea sensibilitii la
antibiotice. Acest examen este indicat n toate cazurile n care se suspicioneaz o
pielonefrit acut, datorit riscului mare ca germenii s fie rezisteni la antibioticele uzuale,
hemocultura se va indica n cazul pacienilor cu stare alterat, putnd demonstra prezena
bacteriemiei.
Investigaii imagistice. Rolul acestora n stabilirea diagnosticului pozitiv de
pielonefrit este limitat. Sunt indicate n special atunci cnd exist suspiciunea unei
nefrolitiaze, a unei uropatii obstructive sau abces perinefritic.
Urografia intravenoas poate arta creterea n volum a rinichiului afectat, cu
deformri ale conturului renal, cu secreie asimetric i cu dilataii obstructive sau
neobstructive ale sistemului urinar colector, ecografia arat parenchimul renal hiperdens cu
contur renal neregulat, precum i eventualele cauze ce au determinat o infecie secundar.
CT cu substan de contrast este un examen de finee, dar scump. Infecia acut
bacteriana determin constricia arteriolelor periferice, cu reducerea perfuziei n segmentele
renale afectate. Rinichiul este mrit n volum, iar parenchimul prezint imagini
caracteristice.
Tratamentul recomandat const n repaus la pat, hidratare (oral sau parenteral),
vitaminoterapie, antialgice, antipiretice, antiemetice i medicaie antibiotic. Tratamentul
pielonefritei acute depinde de severitatea infeciei, iar antibioterapia este empiric, deoarece
rezultatele uroculturilor nu sunt disponibile n momentul iniierii terapiei. [45]

4.2.2.

Pionefroza.

Pagina 21 din 92

Reprezint supurada cavitilor pielocaliceale i a parenchimului renal, cu


distrugerea acestuia. Afeciunea presupune, de fapt, prezena hidronefrozei infectate ce se
asociaz cu afectarea secundar a parenchimului renal. Supuraia se poate extinde i n
atmosfera perirenal.
Pionefroza constituie o problem urologic deosebit deoarece starea pacienilor se
poate deteriora rapid, cu apariia ocului septic i a decesului. n cazul n care diagnosticul i
tratamentul sunt ntrziate, iar pacienii supravieuiesc, distrugerea parenchimului renal este
att de avansat nct necesitatea nefrectomiei nici nu mai poate fi pus n discuie.
Anatomopatologie. Rinichiul pionefrotic este mare i dur. Este nconjurat de esut
scleros, aderent, complet remaniat datorit infeciei. Cavitile renale sunt dilatate, pline cu
exudat purulent constituit din celule inflamatorii, germeni i esuturi necrotice. Parenchimul
este distrus, infiltrat de scleroz (ca o pung cu puroi). Microscopic, parenchimul este foarte
afectat datorit leziunilor de nefrit interstiial i a microabceselor parenchimatoase. Cile
excretorii prezint leziuni inflamatorii i scleroase.
Patogenie. n marea majoritate a cazurilor infecia urinar ce se asociaz cu
hidronefroza sau obstrucii ale tractului urinar, poate conduce Ia apariia pionefrozei. Litiaza
este implicat n peste 75% din cazuri. n alte situaii poate fi vorba despre obstrucii ale
jonciunii pielocaliceale, ureterocele, sarcin, fibroz retroperitoneal, stricturi ureterale i
alte situaii care sunt nsoite de apariia hidronefrozei. Afeciunea este mai frecvent n
cazul pacienilor imunosupresai. Trebuie menionat c, pentru a se ajunge la aceste leziuni
distructive ce apar n pionefroz, trebuie s existe att obstrucie, ct i infecie. Germenii
frecvent ntlnii sunt: E. coli, Proteus, Enterococi, Pseudomonas, Enterobacter, Bacteriodes
etc.
Simptomatologie. n formele acute, simptomatologia este zgomotoas (se produce
retenia septic): sindrom infecios (febr, frisoane, stare general alterat) dureri lombare,
rinichi mrit de volum, dureros, fixat (ca urmare a aderenelor inflamatorii), urina tulbure,
prin prezena piuriei. In formele cu evoluie subacut sau cronic, lipsesc febra i durerile
lombare, fiind prezent numai piuria asociat cu semne generale consumptive. n oricare din
formele de pionefroz, cnd sunt prezente durerile lombare, acestea sunt mai puin violente
dar trenante (rareori iau aspectul unor colici nefretice) i se datoreaz distensiei cilor
excretorii renale. Aceste dureri se estompeaz pe msur ce apare distracia parenchimului
renal i rinichiul nceteaz s mai funcioneze.
Investigaii de laborator. Hemoleucograma arat hiperleucocitoz (uneori
considerabil), dar i anemie (n formele cronice). VSH i proteina C reactiv sunt crescute.
Examenul de urin pune n eviden piuria, care ns nu este specific. Urocultura poate
identifica germenele implicat i permite efectuarea antibiogramei (exist i cazuri n care
urocultura nu se pozitiveaz, fie datorit unui tratament antibiotic efectuat anterior, fie
datorit existenei unui focar infecios nchis ce nu va elimina germeni n urin).
Investigaii imagistice. Urografia intravenoas: n % din cazuri rinichiul este mut
urografic, punnd indicaia continurii investigaiilor cu ajutorul ecografiei. Uneori, ns,
rinichiul poate fi nc funcional, avnd cavitile dilatate i o funcionalitate redus
(ntrzierea apariiei substanei de contrast). Conturul renal este boselat, iar cavitile renale
pot conine calculi. Un aspect important este faptul c urografia intravenoas permite
evaluarea funcionalitii rinichiului contralateral (n eventualitatea unei nefrectomii). n
prezena unui rinichi dilatat cu urografie neconcludent se pot efectua pieloureterografii
anterograde sau retrograde. Ecografia: este important n special la cazurile cu rinichi mut
urografic. Arat dilataia cavitilor renale, parenchimul distrus i absena unei tumori
renale. Poate diferenia hidronefroza de pionefroz. Computertomografia: este un examen de
finee, indicat n special n situaiile n care se suspicioneaz o tumor renal. Evideniaz

Pagina 22 din 92

caracteristicile unitii, renale afectate, precum i prezena eventualelor afeciuni asociate


care pot sta la baza apariiei pionefrozei.
Tratament. n pionefroz, cavitile renale sunt sediul unei staze urinare septice care
duce rapid la o alterare a parenchimului renal i a funciei renale. Astfel, soluia terapeutic
logic este drenajul urinar sau ndeprtarea rinichiului bolnav i a cilor excretorii dilatate.
Tratamentul pionefrozei reprezint o urgen! [45]

4.2.3.

ocul toxico-septic.

Reacia gazdei la microbii invadani implic o polifonie de semnale i rspunsuri


care se amplific rapid i care se pot rspndi dincolo de esutul invadat. Febra sau
hipotermia, tahipneea i tahicardia deseori vestesc debutul sepsisului, rspunsul inflamator
sistemic la invazia microbian. Dac mecanismele compensatoare de control sunt depite,
deseori cnd microbii prsesc o zon localizat pentru a invada torentul sanguin,
homeostazia se poate pierde i pot surveni disfuncii de organe majore (sepsis sever). Eecul
n continuare a controlului compensator determin ocul septic, caracterizat prin
hipotensiune i prin disfuncii de organe. Cnd sepsisul progreseaz spre oc septic, riscul
decesului crete substanial. Sepsisul iniial este de regul reversibil, n timp pacienii cu oc
septic sucomb adesea, n ciuda terapiei agresive. Sindromul rspunsului inflamator sistemic
(SRIS), cum a fost definit recent de specialitii n ngrijirea n situaii critice, poate avea o
etiologie infecioas sau noninfecioas. Dac infecia este suspectat sau dovedit, se poate
spune despre un pacient cu SRIS c prezint sepsis.
Rspunsul inflamator sistemic se intensific, n timp, de la moderat (sepsis), la
extrem de sever (oc septic). Rata cu care crete rspunsul poate varia de la pacient la
pacient i exist variaii individuale izbitoare, n ceea ce privete manifestrile sale. De
exemplu, unii pacieni septici au temperatur normal sau pot fi chiar hipotermici; absena
febrei este mai comun la nou nscui, pacieni vrstnici i persoane cu uremie sau
alcoolism.
Multe dovezi implic acum oxidul nitric, produs de sintetaza oxidului nitric
inductibil (SONi), ca mediator al ocului septic. Alte molecule hipotensive importante sunt
-endorfina, bradikinina, PAF i prostaciclina. Agenii care inhib sinteza sau aciunea
fiecruia din aceti mediatori pot preveni sau corecta ocul endotoxic. [45]

4.3.

Insuficiena renal acut.

Insuficiena renal acut (IRA) este un sindrom caracterizat printr-un declin rapid al
ratei filtrrii glomerulare (de la ore la sptmni), retenia de deeuri azotate i perturbarea
volumului de fluid extracelular i a homeostaziei electrolitice i acidobazice. Acest sindrom
apare la aproximativ 5% din totalul internrilor n spital i pn la 30% din pacienii din
unitile de terapie intensiv. Oliguria (eliminare urinar < 400 ml/ zi) este frecvent
(~50%), dar nu invariabil. IRA este de obicei asimptomatic i este diagnosticat cnd
screening-ul pacienilor spitalizai relev o recent cretere n ser a ureei i creatininei. IRA
poate complica o gam larg de boli care, pentru stabilirea diagnosticului i tratamentului,
sunt mprite convenional n trei categorii (1) tulburri de hipoperfuzie renal fr
compromiterea integritii parenchimului renal (azotemie prerenal, IRA prerenal) (~55%),
(2) boli ale parenchimului renal (azotemia renal, IRA renal intrinsec) (~40%) i (3) boli
asociate cu obstrucie a tractului urinar (azotemie postrenal, IRA postrenal) (~5%). De
cele mai multe ori IRA este reversibil, rinichiul fiind relativ unic ntre organele majore prin
capacitatea de a-i redobndi funcia aproape complet pierdut. Totui, IRA este cauza

Pagina 23 din 92

principal a morbiditii i mortalitii intraspitaliceti datorit n mare parte gravitii


bolilor care stau la baza IRA.
Azotemia prerenal este cea mai rspndit form a IRA i reprezint un rspuns
fiziologic la hipoperfuzia renal uoar pn la moderat. Azotemia prerenal este rapid
reversibil dup restaurarea fluxului sanguin renal i a presiunii ultrafiltrrii glomerulare.
Parenchimul renal nu este deteriorat; ntr-adevr, rinichii indivizilor cu azotemie prerenal
funcioneaz bine cnd sunt transplantai la primitori cu funcie cardiovascular normal.
Totui, hipoperfuzia sever sau prelungit poate conduce la o leziune renal
parenchimatoas ischemic i azotemie renal intrinsec. Astfel, azotemia prerenal i IRA
ischemic sunt componente ale spectrului de manifestri ale hipoperfuziei renale. Azotemia
prerenal poate complica o varietate de tulburri hemodinamice, incluznd hipovolemia,
debitul cardiac sczut, vasodilataia sistemic i vasoconstricia renal selectiv.
Azotemia renal intrinsec poate complica multe tulburri care afecteaz
parenchimul renal. Din punct de vedere clinicopatologic este util mprirea cauzelor
azotemiei acute intrinseci renale n boli ale vaselor renale mari, boli ale microcirculaiei
renale i ale glomerulilor, IRA ischemic i nefrotoxic i boli tubulointerstiiale (tabel 2701). n cele mai multe cazuri azotemia renal intrinsec este declanat de ischemie (IRA
ischemic) sau nefrotoxine (IRA nefrotoxic), factori care, n mod tipic, induc necroz
tubular acut (NTA). n consecin, termenii de IRA i NTA sunt deseori folosii unul n
locul altuia. Totui, nu mai puin de 20-30% din pacienii cu IRA ischemic sau nefrotoxic
nu au semne evidente clinic sau morfologic de necroz tubular, subevalund rolul
afeciunii subletale asupra epiteliului tubular i asupra altor celule renale (respectiv celulele
endoteliale) n fiziopatologia acestui sindrom.
Azotemia postrenal. Obstrucia tractului urinar reprezint mai puin de 5% din IRA.
Un rinichi are o capacitate de clearance suficient pentru a excreta produii de metabolism
azotai, deci IRA obstructiv implic fie obstrucie ntre meatul uretral extern i colul
vezical, fie obstrucia ureteral bilateral sau obstrucie ureteral unilateral la un pacient cu
un singur rinichi funcional sau cu IRC preexistent. Obstrucia colului vezical este cea mai
frecvent cauz, poate fi determinat de boli prostatice (hipertrofie, neoplazie sau infecie),
vezic neurogen sau medicamente anticolinergice. Cauze mai puin frecvente includ
cheaguri, calculi i uretrite cu spasm. Obstrucia ureteral poate rezulta din obstrucia
intraluminal (exemplu: calculi, cheaguri de snge, papile renale necrozate), infiltrarea
peretelui ureteral (exemplu: neoplazia) sau compresiune extern (exemplu: fibroz
retroperitoneal, neoplazie sau abces, ligaturare chirurgical inadecvat). n timpul stadiului
timpuriu al obstruciei (de la ore la zile) filtrarea glomerular continu, conducnd la
creterea presiunii intraluminale n amonte de obstrucie, determinnd distensia progresiv a
ureterului proximal, a pelvisului renal i a calicelor i scderea RFG. Obstrucia acut este
iniial asociat cu o cretere modest a fluxului sanguin renal, dar curnd survine
vasoconstricia arteriolar, conducnd la o scdere suplimentar a filtrrii glomerulare.
Tratamentul azotemiei postrenale cere o colaborare apropiat ntre nefrolog, urolog
i radiolog. Obstrucia uretrei sau colului vezical poate fi de obicei nlturat temporar prin
instalarea unui cateter vezical transuretral sau suprapubian, manevr ce permite ameliorarea
simptomatologiei n timp ce leziunea obstructiv este identificat i tratat. Similar,
obstrucia ureteral poate fi tratat iniial prin cateterizare percutanat a bazinetului sau
ureterului
dilatat; ntr-adevr, leziunea obstructiv (calcul, papila nnmolit) deseori poate fi
rezolvat percutanat sau ocolit prin bypass (exemplu: carcinom) prin inseria unui unt
ureteral. Cei mai muli pacieni obin o diurez suficient n cteva zile dup eliberarea
obstruciei. Aproximativ 5% dezvolt sindrom tranzitoriu de pierdere de sare care poate
necesita administrare de sare intravenos pentru a menine tensiunea arterial. [45]

Pagina 24 din 92

4.4.

Insuficiena renal cronic.

n contrast cu capacitatea rinichiului de a-i rectiga funcia n urma leziunilor


renale acute (vezi capitolul 270), leziunea renal susinut este deseori ireversibil,
conducnd la distrucie progresiv a masei nefronilor. Reducerea masei renale cauzeaz
hipertrofia structural i funcional a nefronilor rmai. Aceast hipertrofie
compensatoare este adaptat hiperfiltrrii mediate de creterea presiunii i debitului n
capilarele glomerulare. n cele din urm, aceste adaptri se dovedesc a fi defectuoase,
predispunnd la scleroza populaiei glomerulare reziduale. Glomerulonefritele, n cteva din
formele lor, au fost cea mai frecvent cauz iniiatoare a insuficienei renale cronice (IRC)
n trecut. Posibil din cauza unui tratament mai agresiv al glomerulonefritelor, diabetul
zaharat i hipertensiunea sunt acum cauzele care conduc la insuficiena renal cronic.
Indiferent de cauz, impactul final al reducerii severe a masei nefronilor const ntr-o
alterare a funciei fiecrui organ i sistem din corp. Uremie este termenul general utilizat
pentru sindromul clinic care rezult din pierderea marcat a funciei renale. Dei cauzele
sindromului rmn necunoscute, termenul uremie a fost adoptat original datorit prezumiei
c anomaliile rezult din retenia ureei i a altor produi finali ai metabolismului normal
excretai prin urin, n snge. Dar termenul uremie reprezint mai mult dect insuficiena
renal excretorie izolat. Un grup de funcii metabolice i endocrine normal deservite de
rinichi sunt de asemenea deteriorate i evoluia inexorabil spre insuficiena renal este
deseori acompaniat de anemie, malnutriie, degradarea metabolismului carbohidrailor,
grsimilor i proteinelor i de utilizarea deficitar a energiei. Prin urmare, uremia se refer
n general la constelaia de semne i simptome asociate cu IRC, neinnd seama de cauz.
ntr-un stadiu puin mai tardiv n cursul IRC (RFG de aproximativ 20-35% din
normal) apare azotemia, iar manifestrile iniiale ale insuficienei renale se pot observa de
obicei. Dei pacienii sunt relativ asimptomatici n acest stadiu, rezerva renal este
diminuat, astfel nct un stress brusc, precum o infecie intercurent, o obstrucie de tract
urinar, o deshidratare sau administrarea de medicamente nefrotoxice poate compromite
funcia renal i mai mult, deseori conducnd la simptome i semne de uremie evident. n
cazul pierderii unui numr mai mare de nefroni (RFG sub 20% din normal), pacientul
dezvolt insuficien renal evident. Uremia poate fi observat ca stadiu final n acest
proces inexorabil, cnd majoritatea manifestrilor nefavorabile ale IRC devin evidente clinic
i biochimic. [45]

5.

Tratamentul litiazei ureterale

5.1.

Nefrolitotomia percutanat.

Cuprinde proceduri intervenionale adresate litiazei urinare cu orice localizare.


Terapia calculului se face n funcie de dimensiunea i forma sa prin: litolopaxie (extragere
n totalitate atunci cnd canalul de acces permite) sau litotriie (fragmentare cu ultrasunete,
laser, tehnici electrohidraulice, electromecanice i extragere). Anestezia poate fi
intravenoas, rahidian, peridural sau local.
Endoscopic, calculul poate fi abordat prin una din urmtoarele posibiliti: retrograd,
pe calea anatomic fiziologic: uretroscopie, uretrocistoscopie, ureterorenoscopie retrograd
(URSR); anterograd, prin formarea unui canal de lucru percutan (pentru aparatul urinar
superior).

Pagina 25 din 92

Nefrolitotomia percutanat (NLP). Metoda presupune extragerea sau litotriia


endoscopic a calculilor din cavitile renale. Se introduce, percutanat, un nefroscop la nivel
caliceal (se prefer abordul calicelui postero-inferior). Calculii vor fi extrai mecanic (cu
pense) sau vor fi dezintegrai (litotriie ultrasonic, electrohidraulic sau laser). Irigarea n
timpul manevrelor endoscopice se face cu soluie de clorur de sodiu, steril i izoton.
Lipsa plgii operatorii reduce spectaculos durata spitalizrii. De asemenea, succesul acestor
metode de litotriie este apreciat la 98-99% din cazuri, n funcie de mrimea calculilor. n
cazul unor litiaze voluminoase, este necesar repetarea procedurii.
Indicaii ale NLP: calculi mari, cu diametru peste 3 cm, calculi coraliformi, calculi
cistinici sau de oxalat de calciu monohidrat, litiaza n diverticul caliceai, litiaza asociat cu
stricturi ureterale, litiaza asociat cu obstrucia jonciunii pielo-ureterale.
Contraindicaii ale NLP: tulburrile echilibrului fluido-coagulant, graviditatea
cifoscolioz marcat, splenomegalie, sistem cavitar renal ngust, dendritic rinichi n
potcoav sau ectopici.
Complicaiile intraoperatorii pot include: hemoragii, perforaia tractului urinar,
injuria organelor adiacente, sepsis, retenia de fragmente, obstrucia jonciunii pieloureterale. [45]

5.2.

Ureteroscopia retrograd i anterograd.

Ureteroscopia (URS) poate fi efectuat anterograd (URSA), pentru calculi localizai


n ureterul lombar, sau retrograd (URSR), pentru calculii ureterali pelvini i iliaci.
Ureteroscopia este, de fapt, o extensie a cistoscopiei, cu diferene n ceea ce privete
segmentele anatomice vizate, dimensiunile mai reduse ale instrumenetelor i, uneori,
dificultatea mai mare n ceea ce privete manipularea n siguran a acestora. [45]
Reevaluarea datelor disponibile n meta-analize recente a condus, n anul 2007, la
elaborarea unui consens ntre Asociaiile Urologice European i American (EAU-AUA).
Conform acestuia, pentru litiaza ureteral cu dimensiuni mai mici de 10 mm i la care
simptomatologia poate fi controlat terapeutic, eliminarea spontan a calculului prin
tratament medicamentos poate fi considerat o opiune de prim linie. Pacienii la care se
adopt aceast alternativ terapeutic, trebuie s nu prezinte semne de sepsis, s aib o
rezerv funcional renal adecvat, iar simptomatologia s poat fi controlat medical.
Aceti pacieni trebuie monitorizai periodic, ndeprtarea activ a calculului fiind indicat
n condiiile persistenei obstruciei, a durerilor colicative rebele la tratament sau n absena
progresiei calculului.
Pentru calculii cu dimensiuni mai mari de 10 mm, tratamentul de prim linie este cel
intervenional, att ESWL ct i ureteroscopia fiind alternative viabile.
Pacienii trebuie s fie informai asupra beneficiilor i riscurilor fiecrei metode. n
alegerea unei alternative sau a alteia, trebuie luai n calcul o serie de parametri: rata de
stone-free", tipul de anestezie necesar, eventualele proceduri auxiliare, precum i riscul
complicaiilor. Rata de stone-free" este, la rndul ei, dependent de anumii factori,
incluznd localizarea, dimensiunile i structura chimic a calculilor. [52]
Dezvoltarea ureteroscoapelor flexibile a permis extinderea indicaiilor abordului
retrograd i pentru litiaza pielocaliceal. Dei acestea, alturi de noile surse de litotriie,
permit, teoretic, rezolvarea litiazei renale indiferent de dimensiuni i localizare, totui
rezultate optime au fost nregistrate pentru abordul calculilor mai mici de 2 cm. Chiar i n
aceste situaii, calculii localizai la nivelul calicelor mijociu sau superior pot beneficia, ca
alternativ de prim intenie, de litotriie extracorporeal. Litiaza caliceal inferioar
reprezint o indicaie de elecie a abordului flexibil retrograd.

Pagina 26 din 92

Progresele instrumentarului ureteroscopic, n special dezvoltarea endoscoapelor


miniaturizate i a celor flexibile, a permis aplicarea acestei metode, n condiii de siguran,
i la gravide. Aceast indicaie este cu att mai important cu ct alternativa, ESWL, este
contraindicat la aceast categorie de paciente. [6] Prin mbuntirea accesibilitii la
nivelul ntregii ci urinare superioare, ureteroscopia retrograd a putut fi practicat la tot mai
muli pacieni cu malformaii sau derivaii urinare asociate cu litiaz.
n ceea ce privete litiaza intradiverticular, n prezent, este disponibil o palet larg
de opiuni chirurgicale pentru tratamentul acestei patologii: intervenii deschise, abord
ureterorenoscopic retrograd ( [5], [4] ), percutanat direct i indirect ( [48], [14], [27] ) sau
laparoscopic [57]. Indicaiile ureteroscopiei retrograde sunt limitate la cei simptomatici cu
dimensiuni de pn la 1,5 cm, cu sau fr litiaz intradiverticular [37], i n special pentru
cei poziionai anterior, dificil de abordat percutanat [32].
Indicaiile ureteroscopiei pot fi: calculi renali, n caz de eec al ESWL, calculi situai
la nivelul ureterului superior, dup eecul ESWL calculii situai la nivelul ureterului inferior
steinstrasse dup ESWL, cu eecul tratamentului conservator calculi fragmentai care
determin obstrucie, dup NLP sau ESWL.
Ureteroscopia presupune reperarea i dilatarea, cu ajutorul cistoscopului, a
orificiului ureteral, care va permite astfel introducerea unui ureteroscop pn la nivelul
calculului. Acesta va putea fi extras cu ajutorul unor sonde cu coule (Dormia) sau poate fi
distrus in situ prin litotriie ultrasonic, electrohidraulic sau laser.
Complicaiile posibile ale interveniei pot fi: perforaia intraoperatorie a ureterului,
formarea de ci false n peretele ureterului, smulgerea ureterului, febr, dureri. Complicaia
tardiv, mai des ntlnit, este formarea unei stricturi ureterale. [46]
Litotriia ultrasonic: pentru aceasta este necesar existena sursei de ultrasunete, a
unui transductor, a sonotrodului i a unui sistem de aspirare continuu. Sursa de ultrasunete
emite energia necesar fragmentrii calculului, care este transmis pe calea transductorului
la nivelul captului distal al sonotrodului. Pentru a fragmenta calculul, vrful instrumentului
trebuie s fie n contact direct cu acesta. n timpul funcionrii, transductorul ultrasonic
produce cldur, instrumentarul trebuind s fie rcit pe tot parcursul interveniei pentru a
mpiedica lezarea termic a ureterului. Avantajul metodei const n litotriia i aspirarea
concomitent a fragmentelor dezintegrate.
Litotriia electrohidraulic: metoda utilizeaz un generator electrohidraulic de unde
de oc i o sond coaxial. Este o variant de Litotriie noncontact (nu presupune contactul
direct al instrumentului cu calculul). Pe scurt, se genereaz o scnteie la vrful sondei de
lucru, ce are ca rezultat vaporizarea apei din vecintate, crendu-se n acest mod o und de
oc care dezintegreaz calculul. Dezavantajul major al acestei metode este potenialul mai
mare de lezare a structurilor urinare, litotriia balistic: metoda se bazeaz pe folosirea
undelor de oc pneumatice. Acestea sunt transmise, prin intermediul unei tije metalice, de la
captul generator" la captul aflat n contact cu calculul (sistem asemntor ciocanului
pneumatic). [39] [50] [54]
Litotriia laser: utilizeaz un electrod de calibru mic i un laser pulsatil color. Se
genereaz o raz laser care este absorbit de calcul, cu apariia unei unde acustice care va
duce la fragmentarea acestuia. [39] [42] [45]

Pagina 27 din 92

Clasificarea ureteroscopiei

Principiu

Mecanism

Probe

Avantaje

Dezavantaje

Ultrasonic

Generator de
ultrasunete care
produce vibraii
sinusoidale
( 20-27 kHz )

Rigide

Ieftin, eficient ( n
special pentru
calculii cu
duritate redus )

Eficien redus
pentru calculii
ureterali.
Proba se poate
bloca frecvent.
Nu pot fi utilizate
cu instrumente
flexibile.

Electrohidraulic

Generarea unui
arc electric le
vrful probei
producnd unde
de oc n
apropierea
canalului

Flexibile

Ieftin, eficient.
Permite
fragmentarea
calculului cu
duritate medie.
Proba flexibil.

Poate produce
leziuni ale
esuturilor moi.
Migrarea
ascendent a
calculului.
Ineficien pentru
calculii duri.

Pneumatic
(Balistic)

Aer comprimat
care acioneaz
proba

Rigide

Ieftin i eficient.
Permite distrucia
oricrui tip de
calcul.

Probe rigide.
Poate determina
propulsia
calculului.

Laser HO:
YAG

Efect fototermic Flexibile

Foarte eficient,
poate fragmenta
orice tip de
calcul.
Poate fi utilizat
cu instrumente
flexibile. Permite
litotriia pe cale
retrograd a
calculului renal.

Foarte scump.
Fragmentarea
calculului poate
dura mai mult.

Pagina 28 din 92

5.3.

ESWL-extracorporeal shock waves lithotripsy

Apariia acestui procedeu a revoluionat tratamentul litiazei renale i ureterale. A fost


introdus n anul 1980 n Germania. Procedeul const n dezintegrarea calculilor renali sau
ureterali cu ajutorul unor unde de oc produse extracorporeal. Calculul este dezintegrat n
fragmente mici care se pot elimina spontan. n funcie de sistemul de generare a undelor de
oc, litotritoarele pot folosi energie electrohidraulic, piezoelectric sau electromagnetic. n
funcie de sistemul de localizare, litotritoarele pot utiliza dou metode: fluoroscopia - are
marele avantaj al identificrii att a calculilor renali, ct i a celor ureterali. Poate utiliza
substan de contrast pentru delimitarea anatomic a sistemului colector. Ecografia
evideniaz calculii renali radioopaci i cei radiotranspareni, dar localizarea litiazei
ureterale este foarte dificil i, de multe ori, imposibil. [26] [35]
Consecutiv undelor de oc extern, fragmentarea calculilor se poate produce prin for
direct, eroziune sau cavitaie. n unele cazuri ns, fragmentele de calculi rezultate pot
cauza obstrucii la nivelul ureterului: steinstrasse. n caz de apariie a obstruciei prin
fragmente, se apeleaz la tratamentul conservator, n general eficient, ns sunt situaii n
care este nevoie de intervenie pe cale endoscopic pentru dezobstruare (pacientul prezint
febr, obstrucie persistent de grad nalt sau durere care nu cedeaz la analgeticele
obinuite).
Anestezia necesar ESWL este regional sau general (litotritoarele de generaia a
treia nu necesit anestezie).
Indicaiile ESWL sunt: calculi renali cu diametru maxim de 2-3 cm (ghidurile
americane recomand ca ESWL s nu se foloseasc n cazul calculilor mai mari de 2 cm),
calculi situai la nivelul ureterului proximal i celui distal (n cazul treimii mijlocii a
ureterului calculul este mai dificil de localizat i succesul metodei este ceva mai mic),
calculi restani dup chirurgie deschis sau procedee endoscopice. ESWL se poate efectua
cu condiia ca rinichiul s fie funcional, s nu existe o dilataie cavitar renal mare i s
existe libertatea cii urinare n aval (pentru eliminarea fragmentelor).
Contraindicaii absolute ale ESWL: infecia acut a tractului urinar, sepsis,
insuficien renal, tulburrile echilibrului fluido-coagulant, graviditatea, obstrucia cilor
urinare n aval de obstacol. [26]
Contraindicaiile relative ale ESWL: pielonefrita acut, tuberculoza renal netratat,
anomalii scheletice, malformaii renale (rinichi ectopic, rinichi n potcoav etc.) sau rinichi
transplantai, tulburri de ritm i de conducere (aritmiile cardiace apar frecvent n timpul
ESWL, dar bine controlate nu se constituie ntr-o contraindicaie a procedeului), pace-maker
cardiac (ESWL este posibil, dar pacientul trebuie monitorizat de un cardiolog), HTA
(conform unor autori poate duce la formarea unui hematom perirenal), pacieni necooperani
sau cu alte tulburri mentale, anomalii de ci urinare superioare, obezitatea excesiv a
pacientului.
Trebuie reinut faptul c terapia anticoagulant va fi ntrerupt cu un timp suficient
naintea ESWL, pentru ca factorii de coagulare s revin la normal. De asemenea,
antiagregantele plachetare se vor suprima cu 7-10 zile nainte de ESWL.
Pentru calculii cu diametru sub 2 cm, ESWL reprezint terapia de prim linie.
Compoziia chimic a calculilor este urmi dintre factorii care determin succesul ESWL.
Calculii de oxalat dihidrat, fosfat amoniaco-magnezieni i de acid uric sunt relativ uor de
fragmentat. Calculii cistinici i cei de oxalat monohidrat sunt, n marea majoritate a
cazurilor, rezisteni la fragmentarea prin ESWL. De asemenea, pentru calculii mari sau
litiaza multipl sunt necesare mai multe edine de litotriie extracorporeal.
Complicaiile posibile ale metodei includ: hematom perirenal, subcapsular sau
intraparenchimatos; hematuria este considerat o complicaie normal a ESWL, de obicei de

Pagina 29 din 92

mic intensitate i care se oprete spontan n timp relativ scurt, steinstrasse: pacientul trebuie
monitorizat prin efectuarea de radiografii seriate; sepsis: este o complicaie foarte rar, dar
redutabil. n mod normal, dac urina este steril, aceast complicaie este aproape
imposibil. De aceea, infecia urinar este o contraindicaie absolut a ESWL; atrofie renal:
complicaie rar, dar posibil n cazul pacienilor care prezint afeciuni vasculare renale.
[26] [35]

ESWL este metoda minim agresiv, neinvaziv, ce asociaz morbiditatea cea


mai redus i acoper 80-90% din indicaii.

5.4.

Ureterolitotomia.

Ureterolitotomia deschis este rar utilizat astzi, doar n caz de insucces sau
contraindicaie a celorlalte metode mai puin invazive (ESWL, URSR, URSA). Abordul se
va face prin incizie lombar, iliac sau pelvin, n funcie de locul de impactare al
calculului. De obicei, intervenia se realizeaz n anestezie general IOT sau rahianestezie.
Calculii se extrag prin ureterotomie longitudinal pe calcul". Dup extragerea calculului, se
verific permeabilitatea ureterului n amonte i aval (pn n vezic) i se efectueaz
ureterorafie etan cu fire fine absorbabile. n cazul n care se observ edem ureteral
accentuat sau infecie, se va monta un stent ureteral.
Ureterolitotomia a devenit o operaie rar efectuat n ultimii 20 de ani, datorit
disponibilitii pe scar larg a metodelor minim-invazive de ndeprtare /fragmentare a
calculilor ureterali, i anume: ureteroscopia semirigid i flexibil, ESWL. Cu toate acestea,
ureterolitotomia poate avea nc un rol semnificativ, n caz de eec sau de nedisponibilitate a
metodelor minim invazive. Modern, n centrele cu experien, ureterolitotomia deschis a
fost nlocuit de cea laparoscopic. Calea de acces laparoscopic poate fi transperitoneal sau
retroperitoneal. [53]
Principala indicaie a ureterolitotomiei este reprezentat la ora actual de calculii
ureterali impactai, care nu pot fi extrai prin metode minim invazive. De asemenea,
ureterolitotomia poate fi indicat n prezena unei stricturi ureterale sau a unei malformaii
ureterale asociate, care s poat fi rezolvat prin chirurgie deschis.
Complicaiile precoce sunt reprezentate de:

sngerare, care poate fi cauzat de leziuni vasculare (la nivelul vaselor


gonadice sau chiar al venei cave inferioare)

fistul urinar, care poate fi prevenit prin montarea intraoperatorie a unui


stent (cea mai mare parte a fistulelor ureterale se rezolv spontan, dup maximum 3
sptmni).
Complicaia tardiv cea mai redutabil este strictura ureteral. Persistena
postoperatorie a hidronefrozei poate orienta diagnosticul, certitudinea fiind dat de
obiectivarea zonei de stenoz prin urografie sau ureteropielografie retrograd. Alternativele
terapeutice sunt reprezentate de abordul endourologic (dilataie cu balona,
endoureterotomie, stent ureteral) sau chirurgical deschis. [54]

5.5.

Nefrectomia.

Nefrectomia este indicat n situaii n care se observ distrugerea morfofuncional


a rinichiului, rinichiul este irecuperabil. Decizia interveniei se va lua cu discernmnt, dup
efectuarea investigaiilor imagistice ( inclusiv CT) i de laborator. n situaia n care se pune
orice semn de ntrebare asupra posibilitii de recuperare a rinichiului afectat, se va monta
un tub de nefrostomie percutanat pentru a observa dac funcia renal se reia. [54]

Pagina 30 din 92

5.6.

Tratamentul n urgen.

Tratamentul n urgen al colicii renale litiazice


Caracterele durerii n colica renal, precum i simptomele de nsoire au fost descrise
anterior. Din punct de vedere clinic, diagnosticul diferenial al colicii renale litiazice se va
face cu numeroase afeciuni care se pot manifesta cu o simptomatologie asemntoare. Mai
importante sunt: pielonefrita, abcesul renal, necroza papilar, tumori renale, stricturi
ureterale, pneumonie, pleurit, radiculonevrit, precum i numeroase cauze din sfera
ginecologic (ruptur sau torsiune de chist ovarian, sarcin extrauterin, endometrioz etc).
Pentru a certifica originea urinar a simptomatologiei este necesar efectuarea unui set
minim de investigaii de laborator i imagistice, care pot aduce elemente importante n
diagnosticul diferenial: analizele de snge: hemoleucogram complet, teste de coagulare,
uree, creatinin, ionogram etc. analize de urin: sumar de urin, urocultur, radiografie
reno-vezical simpl: poate evidenia prezena calculilor radioopaci, ecografie: evideniaz
eventuale dilataii pielo-caliceale. urografie etc.
Coroborate, toate aceste date, alturi de anamnez intit, pot ajuta la stabilirea unui
diagnostic corect n marea majoritate a cazurilor. n momentul n care diagnosticul de colic
renal litiazic este stabilit, va trebui s identificm eventuala prezen a semnelor de
gravitate: anuria litiazic, febr, frisoane (infecie!), colic renal hiperalgic, mpstare
lombar sau apariia urolitiazei la pacient cu rinichi unic sau transplantat. n caz de prezen
a acestor semne, este obligatorie internarea pacientului, n vederea unui tratament specific
urologic (drenaj de urgen al aparatului urinar superior). Aceast msur se impune i n
cazul prezenei tarelor asociate (diabet zaharat, afeciuni nsoite de un status
imunocompromis), precum i n cazul deshidratrii marcate.
Astfel, n urgen, n cazul n care colica renal este simpl (nensoit de semne de
gravitate), tratamentul va consta n: restricie hidric n timpul crizei dureroase, cu
permiterea ingerrii de cantiti crescute dup stingerea procesului acut. Acest gest este
susinut de unii autori (administrarea de fluide crete i mai mult presiunea la nivelul cilor
urinare blocate) i controversat de alii (hidratarea poate grbi pasajul calculului prin tractul
urinar, n special a celor de dimensiuni mici). n orice caz, sunt situaii n care perfuziile de
substituie hidro-electrolitic sunt indispensabile (pacieni deshidratai, diabetici sau cu
insuficien renal), aplicaii de cldur local (regiunea lombar). - administrarea de
antispastice
(papaverin, No-Spa) i antialgice (algocalmin, piafen, tramadol).
antiinflamatorii nesteroidiene, dezinfectante urinare. Dac pacientul vars se vor administra
medicamente antiemetice (metoclopramid).
Prezena infeciei urinare la un pacient cu obstrucie litiazic, i mai ales a
urosepsisului, reprezint o mare urgen terapeutic. Se va institui o reanimare eficient,
alturi de antibioterapie cu spectru larg i, mai important dect toate acestea, drenajul de
urgen a aparatului urinar superior (drenaj intern sau extern). Drenajul urinar intern se
poate efectua prin endoprotezare ureteral cu cateter autostatic Cook (dublu J), iar cel extern
prin nefrostomie percutanat a minima". Aceste metode se vor folosi i n cazul pacienilor
care nu ar suporta o intervenie mai agresiv, a celor care prezint insuficien renal,
pacienii cu dureri marcate (necontrolate prin terapia obinuit), prezena unui rinichi unic
sau transplantat, sarcin (n acest caz este obligatoriu consultul cu un ginecolog). Astfel de
gesturi minim invazive duc la reluarea eliminrilor urinare normale, cu ameliorarea (uneori
spectaculoas) a simptomatologiei. Ulterior, dup ce infecia sau patologia asociat sunt sub
control, cu normalizarea parametrilor clinici i paraclinici, se poate recurge la o metod de
tratament definitiv, n scopul ndeprtrii calculilor.
Anuria obstructiva

Pagina 31 din 92

Este provocat de o afeciune a aparatului urinar, caracterizat prin imposibilitatea


curgerii urinei n vezica urinar, din cauza unei obstrucii mecanice a cilor urinare
superioare. Este o urgen urologic.
De cele mai multe ori anuria obstructiva se instaleaz n cazul existenei unui rinichi
unic funcional (unitatea renal contralateral fiind nefuncional datorit unor diverse
procese patologice neglijate). Consecutiv obstrurii cilor urinare, la nivelul cavitilor
renale se instaleaz o hiperpresiune care nu mpiedic formarea urinei att timp ct nu se
depete presiunea de filtrare glomerular. Urina format se acumuleaz deasupra
obstacolului i determin apariia unei hidronefroze acute. n momentul n care presiunea
intracavitar depete presiunea de filtrare glomerular, unitatea renal afectat nceteaz
s mai funcioneze iar producerea de urin este oprit.
Tratamentul anuriei obstructive are ca scop restabilirea de urgen a permeabilitii
cilor urinare prin drenaj intern sau extern. Aceasta se poate realiza prin cateterism ureteral
sau nefrostomie percutanat, iar n cazurile de anurie litiazic se poate recurge la
nefrolitotomie percutanat sau chirurgie deschis. Alegerea tacticii terapeutice se va face n
funcie de cauza anuriei, de vechimea acesteia, de faza clinic n care se afl pacientul, tare
asociate i, bineneles, de dotarea serviciului de urologie i experiena urologului.
Nu trebuie s uitm c, n faza uremic a insuficientei renale obstructive, orice
intervenie terapeutic de amploare i cu durat crescut este foarte riscant. De aceea, ca
gest salvator n aceste cazuri, se prefer iniial montarea unui drenaj urinar.
Tratamentul medical intensiv trebuie s nsoeasc tratamentul urologic i presupune
reechilibrarea umoral a pacientului i antibioterapie susinut administrat n doze adaptate
uremiei. Se va institui hemodializa n cazul hiperkaliemiei marcate (peste 6 mEq/1), datorit
riscului mare de apariie a stopului cardiac.
Acidul nalidixic: este un chimioterapie de sintez activ mai ales asupra germenilor
gram-negativi.
Nitrofurantoinul: este un chimioterapie activ fa de numeroi germeni, cu excepia
tulpinilor de Proteus, Serratia i Pseudomonas. [54]

Pagina 32 din 92

PARTEA SPECIAL
= Studiul clinic =

Pagina 33 din 92

1.
1.2.

Introducere
Ureteroscopia retrograd - tehnic chirurgical.

Tehnica ureteroscopiei retrograde rigide i semirigide.


Poziionarea pacientului.
Pacientul trebuie aezat pe masa de endoscopie n poziie standard de litotomie,
avnd membrul inferior contralateral ureterului abordat n abducie forat i mai cobort.
Aceast poziie permite orientarea ureteroscopului n direcia traiectului intramural al
ureterului fr ca micrile operatorului s fie mpiedicate de membrul inferior contralateral.
Uneori, intervenia se poate realiza n condiii mai bune n cazul n care operatorul se
plaseaz n afara acestui membru inferior.
Unii autori prefer coborrea membrului inferior ipsilateral, abordul ureteroscopic
fiind facilitat prin ridicarea hemitrigonului respectiv, cu modificarea poziiei orificiului
ureteral n linie dreapt i orizontal n raport cu colul vezical. [52]
Anestezia.
Tipul de anestezie utilizat pentru tratamentul litiazei ureterale depinde att de nivelul
tehnologic ct i de tipul de tehnic anestezic disponibil. Ureteroscopia a fost efectuat
iniial exclusiv sub anestezie general sau rahidian datorit ureteroscoapelor cu calibru
crescut utilizate i, implicit, a necesitii dilataiei orificiului ureteral. [51]
Argumentele n favoarea anesteziei generale sunt reprezentate de controlul
respiraiei, evitarea micrilor pacientului sau a tusei, cu potenial de a produce leziuni la
nivelul cii urinare superioare. Cu toate acestea, evaluarea datelor din literatur nu a
evideniat diferene semnificative n ceea ce privete incidena leziunilor iatrogene n timpul
ureteroscopiei retrograde cu sau fr anestezie general. [36]
Instalarea mai rapid a anesteziei spinale, comparativ cu cea epidural, alturi de
blocul localizat sunt argumente n favoarea utilizrii sale. De asemenea, acest tip de
anestezie este indicat n cazul femeilor gravide datorit transferului redus de medicamente
ctre ft. Totui, la pacienii cu boli cardiovasculare severe este de preferat anestezia
epidural, n aceste situaii, gradul i extensia blocului anestezic pot fi controlate mai uor.
n ultimii ani, dezideratele reducerii timpului operator i a perioadei de convalescen a
pacienilor, fr ns a renuna la confortul intraoperator, au determinat aplicarea tot mai
frecvent a anesteziei locale cu sau fr analgosedare. [31] [44] [1]
Irigaia.
Irigaia asigur vizibilitatea necesar procedurilor ureteroscopice. Lichidul de
irigaie cel mai frecvent utilizat este serul fiziologic nclzit la temperatura corpului, n
special datorit riscului de absorbie prin reflux pielolimfatic sau pielovenos, ori dup
perforaia ureteral ( [7] [8] ). Ideal, presiunea intrarenal trebuie meninut sub 30 cmH 20,
asigurat prin suspendarea pungilor cu ser fiziologic la 30-50 cm deasupra planului
pacientului.
Cistoscopia prealabil abordului ureteroscopic reprezint prim etap a interveniei,
fiind necesar pentru aprecierea morfologiei i dimensiunii orificiului ureteral, precum i a
eventualelor patologii vezicale asociate. n cazul n care sunt necesare date suplimentare

Pagina 34 din 92

privind calea urinar superioar, se poate efectua pielografie retrograd intraoperatorie. [24]
[29]

Montarea ghidului de siguran.


Dup evaluarea cistoscopic, se monteaz un ghid de 0,035-0,038 inch cu capt
moale pn la nivelul bazinetului. Acest ghid de siguran are un rol esenial n meninerea
accesului ctre calea urinar superioar, permind pasaje repetate ale ureteroscopului.
Ghidul asigur dirijarea ascensionrii endoscopului i contribuie la prevenirea leziunilor
parietale n timpul dilataiei ureterale, ureteroscopiei sau montrii stentului. n cazurile
dificile, montarea ghidului poate fi facilitat prin dirijarea acestuia printr-un cateter ureteral,
sau sub control ureteroscopic direct (Fig.l).

Fig. 1. Montarea ghidului de siguran.

Asigurarea accesului la nivelul ureterului intramural.


Jonciunea ureterovezical i ureterul intramural constituie segmentul ureteral cu
calibrul cel mai redus, diametrul mediu fiind de 3 mm. Dac jonciunea ureterovezical este
prea ngust, se impune utilizarea unor artificii tehnice care s favorizeze depirea
traiectului intramural al ureterului sau dilataia prin diferite metode a orificiului ureteral.
Instrumentele moderne cu calibru redus au sczut necesitatea dilataiei la circa 14% din
cazuri ( [23] [25] [40]). Aceasta se poate realiza prin mai multe metode active sau pasive.
Dilataia progresiv, telescopic se poate efectua cu dilatatoare de teflon sau polietilen, de
la 6 F la 18 F, avansate pe un ghid standard de 0,038 inch, inserat cistoscopic.
Introducerile repetate ale dilatatoarelor pot traumatiza mucoasa i musculatura
ureteral, provocnd hemoragii cu reducerea consecutiv a vizibilitii n cmpul
endoscopic. O alt alternativ presupune utilizarea dilatatorului conic progresiv tip
Nottingham cu diametrul de pn la 12 F (Fig.2). Aceste dou metode nu se pot aplica n
cazul sindromului steinstrasse sau dac calculul este localizat la nivelul ureterului distal.
Dilataia poate fi realizat i cu bujii metalice flexibile cu capt olivar, cu dimensiuni
cuprinse ntre 9 F i 13,5 F, trecute prin teaca cistoscopului rigid, pe un ghid ascensionat
anterior n ureter. Dilataia hidraulic a ureterului cu Uromatul reprezint un procedeu
eficace, care const n realizarea, printr-o pomp hidraulic, a unui jet de irigare de pn la

Pagina 35 din 92

200 mmHg. Dac procedeul nu are o durat crescut, hiperpresiunea din cile urinare nu
determin efecte secundare. [42][47]

Fig. 2. Dilatatorul conic progresiv tip Nottingham.

Cateterul cu balona reprezint cel mai utilizat instrument de dilataie a ureterului


intramural (Fig.3). [3] Acesta este marcat radioopac la cele dou extremiti ale balonului i
se introduce n ureter pe un ghid montat anterior pn n bazinet. Umflarea balonului se
realizeaz cu o sering normal de 5 ml sau cu o sering de tip LeVeen, ncet (1-2
atmosfere /min) pentru a preveni ruperea acestuia sau a ureterului. Presiunea maxim de
dilataie nu trebuie s depeasc 15 atmosfere. Gonflarea balonaului se continu pn cnd
acesta capt o form cilindric, fr inele de strangulare. Efectuat corect, dilataia
ureteral cu balona este o manevr relativ atraumatic, asigurnd un acces sigur la nivelul
cii urinare superioare. Montarea unui stent ureteral dup procedur contribuie la prevenirea
apariiei stenozelor ureterale secundare. [22] [30] [40]

Pagina 36 din 92

Fig. 3. Cateter cu balona.

Facilitarea abordrii ureterului intramural poate fi obinut utiliznd dou ghiduri


ascensionate pe ureter, endoscopul putnd fi orientat cu uurin ntre acestea. Metoda
nltur necesitatea dilataiei orificiului ureteral, manevra fiind mult mai puin traumatizant
(fr a impune endoprotezare ureteral postoperatorie) i mai economic. [16] [17] [18] [19]
[21]

O alt variant de facilitare a accesului la nivel cii urinare superioare o reprezint


utilizarea tecii de acces ureteral. Procedeul are dou avantaje importante: minimizarea
traumatismului ureterului (prin reintrrile cu ureteroscopul) i hipopresiunea din tractul
urinar supraiacent (care reduce riscul infecios i cel al hiperhidratrii bolnavului). [9] [38]
[40]

Mai mult, datorit introducerii pe scar tot mai larg a litotriiei laser, care permite
fragmentarea calculilor n particule foarte fine, tot mai puine proceduri ureteroscopice
retrograde necesit curse repetate la nivelul cii urinare superioare. [1] [2] [15] [40]
Ascensionarea ureteroscopului
Ureteroscopia rigid sau semirigid ncepe prin avansarea ureteroscopului sub
control vizual direct, de-a lungul ghidului, pn n vezica urinar.
Apoi se abordeaz orificiul ureteral, ureteroscopul fiind avansat sub ghidaj vizual i
fluoroscopic. Introducerea ureteroscopului n ureterul intramural se realizeaz ridicnd cu
captul su distal marginea superioar a orificiului, folosind unul din urmtoarele procedee:

fixarea ureteroscopului perpendicular pe orificiul ureteral, urmat de


coborrea lui cu 90, asociat cu avansarea sa n direcia traiectului intramural

exercitarea simultan a unei micri de coborre (90) i rsucire (180)

rsucirea ureteroscopului fixat la nivelul orificiului ureteral (180).


Odat avansat n ureterul intramural, ureteroscopul este readus n poziia iniial, n
negocierea orificiului ureteral i ascensionarea endoscopului se impune respectarea
urmtoarelor reguli:

introducerea n ureter a endoscopului trebuie efectuat sub viziune direct,


avnd tot timpul lumenul ureteral n centrul cmpului endoscopic

avansarea proximal se va face numai dac lumenul ureteral se vede clar, iar
instrumentul alunec uor de-a lungul acestuia
Avansarea proximal a ureteroscopului se va efectua fr a exercita o presiune
excesiv, pstrnd permanent ghidul n centrul cmpului endoscopic (Fig.4). Astfel se poate
preveni apariia perforaiilor ureterale. [2] [9] [11] [13]

Pagina 37 din 92

Fig. 4. Avansarea proximal a ureteroscopului.

recptarea unui cmp endoscopic clar se poate realiza prin creterea


debitului de irigare, prin facilitarea evacurii fluidului de irigaie, sau, uneori, chiar prin
scoaterea opticii pn ce lichidul evacuat prin teaca endoscopului se limpezete. [9] [39] [43]

Extragerea i fragmentarea calculilor ureterali.


Modalitatea de ndeprtare a calculilor ureterali depinde att de dimensiunile i de
localizarea acestora, ct i de starea cii urinare sub i supraiacente.
Extragerea calculilor ureterali neimpactai se realizeaz n funcie de dimensiunile
lor. Cei cu dimensiuni mai mici de 6 mm pot fi extrai cu pensa (Fig. 5) sau cu sonda cu
coule, fr a mai fi necesar fragmentarea. [40]
Dup prinderea calculului ntre spirele sondei Dormia, aceasta se retrage
concomitent cu ureteroscopul. Dac n cursul manevrelor de extragere se constat
impactarea calculului se impune oprirea manevrei pentru a evita lezarea sau avulsia
ureterului. n acest caz, pe canalul de lucru principal se introduce proba de litotriie pentru
prelucrarea calculului ntre spirele sondei, abia ulterior fragmentele putnd fi extrase n
condiii de siguran.
Calculii mai mari de 6 mm vor fi extrai numai dup litotriie intracorporeal.
Datorit riscului migrrii proximale, fragmentarea se va realiza dup imobilizarea prealabil
a calculului cu o sond special cu balon sau cu o sond cu coule trecute prin canalul
secundar de lucru al endoscopului. [3] [12] [28] [34]

Pagina 38 din 92

Fig. 5. Extragerea calculilor ureterali neimpactai.

Pagina 39 din 92

1.2.

Ureterolitotomia- tehnic chirurgical.

Pregtire preoperatorie.
n cazul calculilor radioopaci, ntotdeauna se va efectua preoperator o radiografie
renal simpl, n vederea stabilirii locaiei calculului, prevenind surprize intraoperatorii date
de migrarea acestuia.
Calea de abord.
n funcie de localizarea calculului ureteral, calea de abord este diferit. Pentru
calculii din treimea superioar a ureterului se pot utiliza urmtoarele incizii/ci de abord:

abordul trans-/supracostal, dac calculul se afl n apropiere de treimea


medie, sau dac este necesar i pieloplastia

incizia Foley, n cazul n care calculul este impactat la nivel subjoncional

lombotomia, pentru calculii ureterali nali

incizia pe linia median, pentru abord transperitoneal, n special dup


intervenii anterioare extraperitoneal, cu procese adereniale secundare.
n cazul calculilor situai n treimea medie a ureterului, se poate alege dintre urmtoarele variante:

incizia Foley, cel mai frecvent utilizat

incizia pe linia median

lombotomia dorsal.
Calculii situai n treimea inferioar a ureterului pot fi abordai astfel:

incizie pe linia median - extraperitoneal

incizie pe linia median - transperitoneal

incizia Gibson

abord transvezical sau transvaginal (mai rar utilizate).


Tehnica chirurgical.
Abordul de elecie este de regul cel extraperitoneal, ureterul adernd de peritoneul
parietal posterior. Prin mobilizarea peritoneului spre linia median se identific i disec
ureterul, detandu-l din grsimea periureteral, fr leziuni extensive ale vascularizaiei
ureterale (situat la nivel adventiial).
Dac abordul este la nivelul treimii inferioare a ureterului, se va acorda atenie
identificrii interseciei ureterului cu vasele iliace i artera uterin la femeie, respectiv cu
canalul deferent la brbat.
Se palpeaz calculul ntre degete i se vizualizeaz proeminena corespunztoare la
nivelul ureterului. Se imobilizeaz calculul prin aplicarea a dou ancore vasculare, una
proximal i cealalt distal de acesta. Se secioneaz cu bisturiul ureterul n plan vertical (dea lungul ureterului) chiar n dreptul calculului, realizndu-se o incizie puin mai mare dect
acesta (Fig.6). Se extrage calculul cu ajutorul unei pense de calcul, evitndu-se fragmentarea
acestuia (Fig.7). Se verific permeabilitatea ureterului att proximal ct i distal, prin
inserarea unui cateter ureteral.
n vederea unei refaceri mai rapide a continuitii peretelui ureteral secionat, dar i
pentru evitarea unei fistule urinare lombare (mai ales dac mucoasa ureteral a fost
traumatizat intraoperator sau prin intervenii endoscopice anterioare) se monteaz un
cateter ureteral autostatic tip "JJ", introducndu-se iniial captul proximal, spre rinichi, iar
mai apoi cel distal, spre vezica urinar. [33]
Pagina 40 din 92

n final, se reface peretele ureteral, cu ajutorul unor fire de sutur 4-0 i apoi se
reintroduce ureterul n grsimea periureteral (Fig.8). Se poate monta un tub de dren, care se
exteriorizeaz prin plag sau contraincizie. Se nchide incizia pe planuri anatomice,
acordndu-se mare atenie refacerii planurilor musculare.

Fig. 6.

Ureterolitotomie.
Incizia ureterului pe
calcul.

Ureterolitotomie.
Extragerea calculului cu
ajutorul pensei de calcul.
Fig.7.

Fig. 8. Ureterolitotomie. Aspectul ureterului dup sutur.

ngrijiri postoperatorii.
Drenajul se menine de regul 4 zile postoperator (pn cnd nu se mai exteriorizeaz
nimic pe tub), iar cateterul ureteral tip JJ" se extrage la 2 sptmni de la operaie.

Pagina 41 din 92

2.

Scopul lucrrii

Evidenierea eficienei tratamentului litiazei ureterale prin Ureteroscopie


retrograd, Meatotomie ureteric endoscopic, Ureterolitotomie i Nefrectomie (la pacienii
cu litiaz ureteral veche, hidronefroz secundar i rinichi nefuncional).

Aprecierea frecvenei litiazei ureterale n funcie de grupele de vrst, sex i


mediul de provenien al pacienilor.

Aprecierea frecvenei litiazei ureterale n funcie de compoziia chimic a


calculului, sediul calculului i gradul de afectare renal secundar obstruciei ureterale.

S arate evoluia pacienilor cu litiaz ureteral dup realizarea tratamentului


chirurgical.

Pagina 42 din 92

3.

Material i metod

Studiul se bazeaz pe investigarea retrospectiv a unui numr de 66 de pacieni cu


litiaz ureteral cu vrste cuprinse ntre 23 de ani i 79 de ani internai n Clinica de
Urologie Braov, pe perioada 1 ianuarie 2008 - 31 decembrie 2009.
Criteriul de includere n studiu a fost diagnosticul de litiaz ureteral, evideniat
preoperator prin urografie intravenoas, RRVS, ecografie abdominal sau ureteroscopie
retrograd.
Studiul este retrospectiv, longitudinal, observaional i descriptiv.
Baza de documentare a fost reprezentat de notele clinice i paraclinice din foile de
observaie pstrate n arhiva Clinicii de Urologie Braov.
o
o
o
o

o
o
o
o
o

Studiul a urmrit:
Grupa de vrst: media i mediana vrstelor
Sexul
Mediul de provenien
ncadrarea diagnosticului pe baza:
Anamnezei
Examenului clinic
Investigaiilor paraclinice (Ecografie, UIV, RRVS)
Opiuni terapeutice:
Ureteroscopie retrograd
Meatotomie ureteric endoscopic
Ureterolitotomie
Nefrectomie
Durata interveniior chirurgicale: media i mediana duratei interveniilor
Afectarea renal secundar litiazei ureterale: Hidronefroza
Necesitatea cateterismului ureteral cu sond Cook
Urmrirea evoluiei postoperatorii a pacienilor
Complicaiile postoperatorii imediate i tardive
Ureteroscopie retrograd prin care s-au efectuat:
a) Extragerea calculului cu sond Dormia sau pens de calcul.
b) Fragmentarea calculului cu sond balistic, ultrasunete sau laser.

Meatotomie ureteric endoscopic cu extragerea calculului: aceast metod a fost


practicat doar pentru calculii intramurali.
Ureterolitotomie: aceast metod a fost utilizat n cazul calculilor de dimensiuni
foarte mari ( mai mari de 1 cm ), impactai n mucoasa ureteral, cu obstrucie veche, cu
urin infectat sau n caz de eec al Ureteroscopiei retrograde sau Meatotomiei ureterice
endoscopice.
Nefrectomie: tehnica chirurgical a fost practicat doar la pacienii cu litiaz
ureteral veche, hidronefroz secundar i rinichi nefuncional.

Pagina 43 din 92

Dup intervenia chirurgical evoluia pacienilor a fost urmrit ecografic, urografic,


RRVS i prin teste biologice ( sumar de urin, urocultur, uree, creatinin, ionogram ).
o
o
o
o
o
o

n anamnez:
Caracteristicile durerii
Momentul apariiei durerii
Antecedentele personale sau familiale
Comorbiditai
Obiceiuri alimentare, ingestia de ap
Tratamente medicamentoase

Examenul clinic:
o Inspecie
o Palpare: pentru evidenierea semnelor clinice urinare ( durere renal-pelvin,
sistemul pielo-caliceal dilatat, tulburri urinare), semnele clinice care nsoesc
manifestrile urinare ( grea, vrsturi, transpiraii, febr, ileus, HTA), semnele
clinice ale unei afeciuni care pot determina apariia unei insuficiene urinare acute
obstructive.

Examene paraclinice
Ecografie abdominal
RRVS
Urografia intravenoas
Examen sumar de urin
Urocultur
Uree, Creatinin, Ionogram

Post-operator au fost efectuate:


Radiografie Reno-Vezical Simpl (RRVS)
Examen sumar de urin
Urocultur
Investigaii biochimice: uree, creatinin, ionogram
Ecografie abdominal
Urografie
Radiografia Reno-Vezical Simpl

Controlul postoperator radiologic al rinichiului este obligatoriu n vederea detectrii


unor fragmente litiazice reziduale.
Radiografia Reno-Vezical Simpl este o explorarea radiologic fr substan de
contrast, care poate evidenia controlul i poziia rinichilor, calculi renali, ureterali sau
vezicali radioopaci.
n dimineaa i seara precedente examenului se administreaz 2 linguri de ulei de
ricin i se efectueaz clisma evacuatoare simpl.
naintea examinrii pacientul i golete vezica urinar i se controleaz radioscopic
dac nu mai exist aer n intestin.

Pagina 44 din 92

Bolnavul este condus la serviciul de radiologie. Este ajutat s se dezbrace i s se


aeze n decubit dorsal pe masa radiologic. Dup efectuarea radioscopiei bolnavul este
condus n salon i instalat comod n pat. Examenul se noteaz in Foaia de observaie.

Fig. 9. RRVS. Calcul pielic mobilizat de la nivelul ureterului lombar cu ajutorul unei sonde Cook,
prin push back .

Pagina 45 din 92

Examenul sumar de urin i urocultura


Investigaiile de laborator au fost efectuate postoperator la intervale de 7 zile, 3 luni,
6 luni i 12 luni n vederea diagnosticrii posibilelor complicaii de natur infecioas:
infecii urinare, infecii nalte de tract urinar, infecii joase de tract urinar.
Investigaii biochimice.
Evaluarea biochimic a pacienilor din lotul de studiu s-a realizat, postoperator, la
intervale de 7 zile, 3 luni, 6 luni i 12 luni.
Prin determinarea ureei, creatininei i efectuarea ionogramei s-a urmrit funcia
rinichilor.

Pagina 46 din 92

Ecografia abdominal
Este o investigaie imagistic ce trebuie efectuat n mod obligatoriu postoperator
pentru identificarea unor eventuale resturi litiazice reziduale.
Ecografia renal este o metod rapid i neinvaziv. Imaginea poate fi examinat i
n dinamic. Scoate n eviden detalii morfologice (poziia rinichilor, ptoza renal,
dimensiunile i sistemul pielocaliceal), arat prezena de calcificri la nivelul parenchimului
renal sau formaiuni hiperecogene n sistemul pielocaliceal.
Pacienii inclui n lotul de studiu au fost urmrii prin control ecografic la intervale
de 7 zile, 3 luni, 6 luni i 12 luni postoperator.

Fig.10. Ecografia evideniaz un calcul ureteral.

Fig. 11. Ecografie Dopller. Semnal Dopller marcat la nivelul jonciunii pielo-caliceale.

Pagina 47 din 92

Urografia
Pacienii din lotul de studiu au fost investigai urografic la un an postoperator.
Investigaia a fost efectuat n vederea evalurii integritii i funcionalitii aparatului
urinar.

Fig. 12. Urografia intravenoas evideniaz un calcul ureteral drept.

Pagina 48 din 92

4.

Rezultate

4.1.
Numrul total de cazuri de litiaz ureteral internate n
perioada 2008-2009
n intervalul studiat se observ o cretere a incidenei cazurilor diagnosticate de
litiaz ureteral. Astfel c n anul 2009 numrul de cazuri a crescut cu 12%.

2008
2009
Total

Nr. de cazuri
29
37
66

Pagina 49 din 92

Procente
44%
56%
100%

4.2.

Repartiia pacienilor n funcie de sex

Dintre cei 66 de pacieni luai n studiu 42% sunt femei i 58% sunt brbai. Se poate
preciza c, n cazul nostru, litiaza ureteral este ntlnit ntr-un procent relativ mai mare la
populaia de sex masculin.

Pagina 50 din 92

4.3.

Repartiia pacienilor pe grupe de vrst.

n lotul de studiu sunt inclui pacieni cu vrste cuprinse ntre 23 de ani i 79 de ani.
n ceea ce privete repartiia pe grupe de vrst a pacienilor inclui n studiu se
remarc faptul c litiaza ureteral afecteaz n proporie mult mai mare populaia cu vrsta
cuprins ntre
40 de ani i 59
Nr. de cazuri
Procente
de ani (52%),
urmat
de
F
28
42%
populaia
cu
vrsta cuprins
M
38
58%
ntre 20 de ani
i 39 de ani
( 30% ), iar pe
ultimul loc se
Total
66
100%
afl populaia
cu vrsta peste
60 de ani.

Ani
20-39
40-59
>60
Total

Nr. de cazuri
20
34
12
66

Pagina 51 din 92

Procente
30%
52%
18%
100%

Vrsta medie a pacienilor din lotul de studiu este de 48 de ani, vrsta minim este
de 23 de ani iar vrsta maxim este de 79 de ani.
Din studiul fcut se remarc faptul c litiaza ureteral afecteaz toate grupele de
vrst.

Pagina 52 din 92

Calculnd mediana vrstei n lotul nostru de studiu reiese c 50% din pacieni au
vrste sub 51 de ani, iar 50% au vrste peste 51 de ani.

Pagina 53 din 92

4.4.

Repartiia pacienilor n funcie de mediul de provenien.

n studiul fcut pe cei 66 de pacieni litiaza ureteral este ntlnit ntr-un procent
mai mare la populaia din mediul urban. 40 de pacieni cu litiaz ureteral, din cei 66 de
pacieni, provin din mediul urban i 26 de pacieni provin din mediul rural.

Rural
Urban
Total

Nr. de cazuri
26
40
66

Pagina 54 din 92

Procente
39%
61%
100%

4.5.
urinar.

Clasificarea pacienilor n funcie de APP de litiaz

Dintre cei 66 de pacieni inclui n lotul de studiu doar 20 % au prezentat n


antecedente litiaz urinar.

Litiaz urinar
Fr APP de
litiaz urinar
Total

Nr. de cazuri

Procente

13
53

20 %
80%

66

100%

Pagina 55 din 92

4.6.
urinar.

Clasificarea pacienilor n funcie de AHC de litiaz

n ceea ce privete AHC de litiaz urinar se poate observa faptul c doar 18% dintre
pacienii din lotul de studiu prezint rude de gradul I cu litiaz urinar.

Nr. de cazuri

Procente

Litiaz urinar

12

18%

Fr AHC de
litiaz urinar
Total

54

82%

66

100%

Pagina 56 din 92

4.7.
Clasificarea pacienilor n funcie de simptomatologie,
durerea pelvin.
n 37 de cazuri, din cele 66 de cazuri studiate, este prezent durerea pelvin.

Nr. de cazuri

Procente

Durere pelvin
Fr durere
pelvin

37
29

56%
44%

Total

66

100%

Pagina 57 din 92

4.8.

Clasificarea pacienilor n funcie de tulburrile micionale.

n ceea ce privete prezena tulburrilor de miciune, n urma studiului fcut am


constatat faptul c polakiuria a fost prezent n 21 de cazuri n timp ce disuria a fost ntlnit
n 30 de cazuri.

Nr. de cazuri

Procente

Polakiurie

21

32%

Disurie

30

45%

Fr tulburri
micionale
Total

15

23%

66

100%

Pagina 58 din 92

4.9.

Clasificarea pacienilor n funcie de prezena hematuriei.

Hematuria este prezent la 48 din cei 66 de pacieni luai n studiu.

Nr. de cazuri

Procente

Hematurie prezent

48

73%

Fr hematurie

18

27%

Total

66

100%

Pagina 59 din 92

4.10.
Clasificarea pacienilor n funcie de
paraclinic n urma creia s-a diagnosticat litiaza ureteral.

investigaia

Prin RRVS s-au evideniat calculii radioopaci putndu-se stabili urmtoarele


caracteristici: localizarea, forma i mrimea calculilor.
Urografia intravenoas a evideniat calculii radiotranspareni fiind un test
morfofuncional.
Ecografia a evideniat att calculii radioopaci ct i calculii radiotranspareni.
n studiul fcut au fost diagnosticate 29 de cazuri de litiaz ureteral prin RRVS i 30
de cazuri de litiaz ureteral prin UI, restul de 7 cazuri fiind diagnosticate prin examinare
ecografic.

RRVS
UI
Ecografie
Total

Nr. de cazuri

Procente

29
30
7
66

44%
45%
11%
100%

Pagina 60 din 92

4.11.

Clasificarea litiazei ureterale n funcie de sediul calculului.

n ceea ce privete repartiia pacienilor n funcie de sediul calculului, din studiul


fcut se poate remarca faptul c cea mai frecvent localizare a calculului este cea pelvin
(51% ), urmat de localizarea la nivel lombar a calculului ( 29% ) i ntr-o proporie mai
mic ( 20% ) este localizarea calculului la nivel iliac.

Sediu
Iliac
Pelvin
Lombar
Total

Nr. de cazuri
13
34
19
66

Pagina 61 din 92

Procente
20%
51%
29%
100%

Dup calculul indicelui de semnificaie statistic se pot trage urmtoarele concluzii:


1.
Comparnd localizarea pelvin a calculului cu localizarea iliac a calculului
rezult p 0,3090, nesemnificativ statistic.
2.
Comparnd localizarea iliac a calculului cu localizarea lombar a calculului
rezult p 0,0100, semnificativ statistic.
3.
Comparnd localizarea pelvin a calculului cu localizarea lombar a
calculului rezult p 0,0003, nalt semnificativ statistic.

Pagina 62 din 92

4.12.
Clasificarea pacienilor n funcie de localizarea calculului
la nivelul ureterului drept sau stng.
Dintre cele 66 de cazuri de litiaz ureteral n 32 de cazuri calculul este localizat la
nivelul ureterului drept i n 34 de cazuri la nivelul ureterului stng.

Rinichi drept
Rinichi stng
Total

Nr. de cazuri
32
34
66

Pagina 63 din 92

Procente
48%
52%
100%

4.13.
calculului.

Clasificarea pacienilor n funcie de compoziia chimic a

n urma investigaiilor fcute pacienilor luai n studiu s-a constatat c litiaza uric,
52%, i litiaza calcic, 48%, au fost diagnosticate n proporii relativ egale.
Din procentul de 48% pacieni diagnosticai cu litiaz calcic la un procent de 21%
pacieni s-au evideniat calculi de oxalat de calciu dihidrat i la un procent de 27% pacieni
s-au evideniat calculi de oxalat de calciu monohidrat.

Compoziia chimic
a calculului
Acid uric

Nr. de cazuri

Procente

34

52%

Oxalat de Ca,
Monohidrat
Oxalat de Ca,
Dihidrat
Total

18

27%

14

21%

66

100%

Pagina 64 din 92

Repartiia pe sexe a pacienilor cu litiaz uric.


n urma studiului fcut am constatat faptul c litiaza uric este mai frecvent la
brbai dect la femei. Dintre cei 34 de pacieni cu litiaz uric, 12 sunt femei i 22 sunt
brbai.

F
M
Total

Nr. de cazuri
12
22
34

Pagina 65 din 92

Procente
35%
65%
100%

Repartiia pe sexe a pacienilor cu litiaz ureteral cu calculi de Oxalat de Ca


Monohidrat.
n urma studiului fcut am constatat faptul c procentul pacienilor cu litiaz
ureteral cu calculi de Oxalat de Ca, Monohidrat este mai mare la brbai (56%) fa de
femei (44%).

F
M
Total

Nr. de cazuri
8
10
18

Pagina 66 din 92

Procente
44%
56%
100%

Repartiia pe sexe a pacienilor cu litiaz ureteral cu calculi de Oxalat de Ca,


Dihidrat.
Litiaza ureteral cu calculi de Oxalat de Ca, Dihidrat este ntlnit n proporii egale
la sexul feminin i masculin.

F
M
Total

Nr. de cazuri
7
7
14

Pagina 67 din 92

Procente
50%
50%
100%

4.14.

Clasificarea pacienilor n funcie de tratamentul ales.

n funcie de localizarea calculilor i complicaiile secundare acestora, tehnicile


chirurgicale practicate n tratamentul litiazei ureterale au fost: Ureteroscopia retrograd,
Meatotomia ureteric endoscopic, Ureterolitotomia, Nefrectomia.
Alegerea metodei terapeutice, la pacienii inclui n studiu, s-a fcut n funcie de
sediul calculului, dimensiunea calculului, complicaiile secundare litiazei ureterale i
funcionalitatea rinichiului.
Se remarc faptul c majoritatea pacienilor ( 77% ) au fost tratai prin Ureteroscopie
retrograd: extragerea calculului cu sond Dormia sau pens de calcul ( 48% ) sau
fragmentarea calculului cu sond balistic, ultrasunete sau laser ( 52% ). ntr-un procent mai
mic (12% ) s-a recurs la tratamentul prin Meatotomie ureteric endoscopic. Metoda a fost
utilizat pentru calculii intramurali. Ureterolitotomia i Nefrectomia au fost practicate la un
numr redus de pacieni.

Pagina 68 din 92

Nr. de cazuri
51

Procente
77%

12%

8%

Nefrectomie

3%

Total

66

100%

Ureteroscopie
retrograd
Meatotomie
ureteric
endoscopic
Ureterolitotomie

4.15.

Clasificarea pacienilor n funcie de prezena hidronefrozei secundar


litiazei ureterale.
Hidronefroza se caracterizeaz prin retenia de urin n bazinet (segmentul colector
format prin reuniunea calicelor i care se prelungete cu ureterul), produs de un obstacol la
nivelul tractului urinar, urmat de dilatarea bazinetului, calicelor i n cazuri mai avansate de
atrofia parenchimului renal.
Fig.13. UIV,
hidronefroz
determinat
calcul
ureteral
mobilizat
sistemul
pielocaliceal.

de
din

Fig. 14.
Vizibil pe
ecografie
hidronefroz
gradul 1.

Fig. 15. Vizibil pe ecografie hidronefroz gradul 2.

Pagina 69 din 92

Hidronefroza secundar litiazei ureterale este ntlnit ntr-un procent relativ mic la
pacienii luai n studiu. Din totalul de 66 pacieni, 8 pacieni prezint hidronefroz de
diferite grade.

Fr hidronefroz
Cu hidronefroz
secundar
Total

Nr. de cazuri
58
8

Procente
88%
12%

66

100%

Pagina 70 din 92

Repartiia pacienilor pe sexe n funcie de hidronefroza secundar calculului


ureteral.
Din totalul pacienilor cu afectare renal secundar litiazei ureterale 38% sunt femei
i 62% sunt brbai. Din studiul fcut reiese c afectarea renal este ntlnit ntr-un procent
mai mare la brbai fa de femei.

F
M
Total

Nr. de cazuri
3
5
8

Pagina 71 din 92

Procente
38%
62%
100%

4.16.
Repartiia pacienilor n funcie de tehnica terapeutic
realizat la Ureteroscopia retrograd.
Ureteroscopia retrograd a fost utilizat pentru diagnosticarea i tratamentul litiazei
ureterale.
Pentru toate interveniile a fost utilizat ureteroscop rigid marca Storz dotat cu
posibilitatea de litotritie balistica intracorporeal.
Prin ureteroscopia retrograd s-a realizat extragerea calculului ureteral (cu sond
Dormia sau pens de calcul ) sau fragmentarea calculului ureteral ( cu sond balistic,
ultrasunete sau laser ) n proporii relativ egale.

Extragerea
calculului
Fragmentarea
calculului
Total

Nr. de cazuri
24

Procente
48%

27

52%

51

100%

Pagina 72 din 92

4.17.
ureteral.

Repartiia pacienilor n funcie de endoprotezarea

Clasic, endoprotezarea ureteral la sfritul procedurii a fost recomandat, de rutin,


la toi pacienii la care s-a practicat ureteroscopie pentru calculi ureterali. Cu toate acestea,
numeroase studii recente au reevaluat utilitatea i indicaiile acestei manevre. [21]
Dintre cei 66 de pacieni luai n studiu 30 de pacieni au necesitat cateterism ureteral
cu sond Cook.

Cu sond Cook
Fr sond Cook
Total

Nr. de cazuri
30
36
66

Pagina 73 din 92

Procente
45%
55%
100%

4.18.

Durata operaiei.

Durata interveniilor chirurgicale prin Ureteroscopie retrograd i Meatotomie


ureteric endoscopic este mai mic fa de durata interveniilor chirurgicale prin
Ureterolitotomie i Nefrectomie.
n ceea ce privete durata interveniilor chirurgicale prin Ureteroscopie retrograd i
Meatotomie ureteric endoscopic la 48% dintre pacieni durata interveniei a fost ntre
16min.-30min., la 36% dintre pacieni durata interveniei a fost mai mic de 15 min. i la
16% dintre pacieni durata interveniei a fost mai mare de 30 min.

< 15 min.
15-30 min.
> 30 min.
Total

Nr. de cazuri
22
29
8
59

Pagina 74 din 92

Procente
36%
48%
16%
100%

n ceea ce privete durata interveniilor chirurgicale prin Ureterolitotomie i


Nefrectomie la 57% dintre pacieni durata interveniei a fost mai scurt de 90 min. i la 43%
dintre pacieni durata interveniei a fost mai lung de 90 min.

< 90 min.
>= 90 min.
Total

Nr. de cazuri
4
3
7

Pagina 75 din 92

Procente
57%
43%
100%

Media duratei interveniilor chirurgicale este de 24,6 minute.

Pagina 76 din 92

Media duratei interveniilor prin Ureteroscopie retrograd i Meatotomie ureteric


endoscopic este de 18,65 minute.

Pagina 77 din 92

Media duratei interveniilor prin Ureterolitotomie i Nefrectomie este de 80,16


minute.

Pagina 78 din 92

Mediana duratei interveniilor chirurgicale.


Calculnd mediana duratei interveniilor chirurgicale am constatat c 50% din
intervenii au durat mai mic de 67,5 minute i 50% au durat mai mare de 67,5%.

Pagina 79 din 92

Mediana duratei interveniilor chirurgicale prin Ureteroscopie retrograd i


Meatotomie ureteric endoscopic.
Calculnd mediana duratei interveniilor chirurgicale prin Ureteroscopie retrograd
i Meatotomie ureteric endoscopic am constatat c 50% din intervenii au durat mai mic
de 26,5 minute i 50% au durat mai mare de 26,5 minute.

Pagina 80 din 92

Mediana duratei interveniilor chirurgicale prin Ureterolitotomie i Nefrectomie.


Calculnd mediana duratei interveniilor chirurgicale prin Ureterolitotomie i
Nefrectomie am constatat c 50% din intervenii au durat mai mic de 92,5 minute i 50%
au durat mai mare de 92,5 minute.

Pagina 81 din 92

4.19.
Repartiia
postoperatorii.

pacienilor

funcie

de

complicaiile

Complicaii postoperatorii precoce: hematuria, subfebrilitatea/febra.


La 70% dintre pacieni a fost diagnosticat hematuria ca i complicaie
postoperatorie precoce. Hematuria postoperatorie se remite spontan n 24-48 ore.

Hematurie prezent

Nr. de cazuri
46

Procente
70%

Fr hematurie

20

30%

Total

66

100%

Pagina 82 din 92

Postoperator, starea subfebril i febra au fost nregistrate la un procent de 92%


dintre pacieni.

Subfebrilitate/Febr
Fr
subfebrilitate/febr
Total

Nr. de cazuri
61

Procente
92%

8%

66

100%

Pagina 83 din 92

Complicaii postoperatorii tardive


Acestea pot surveni ca o consecin a traumatismelor ureterale produse n timpul
instrumentrii sau ca urmare a impactrii calculului, fiind determinate de extravazarea
lichidului n esutul periureteral, leziunile mucoasei, ischemia peretelui sau chiar de
leziunile termice provocate prin litotriia endoluminal. [9]
Perforaia ureteral la nivelul de impactare a calculului a fost considerat principalul
factor de risc n apariia stenozelor.
Din totalul de 66 de pacieni luai n studiu doar 3 pacieni au fost diagnosticai
postoperator cu stenoze ureterale. Tratamentul aplicat n aceste 3 cazuri a fost sondajul
ureteral cu sond Cook.

Nr. de cazuri
3

Procente
5%

Fr complicaii
imediate

63

95%

Total

66

100%

Stenoz ureteral

Pagina 84 din 92

4.20.
Clasificarea pacienilor n funcie de rata de succes a
tratamentului.
Rata de succes a interveniilor chirurgicale, n studiul fcut, a fost de 95%. Dintre cei
66 de pacieni din lotul de studiu 63 au avut o evoluie favorabil i doar 3 pacieni au avut o
evoluie nefavorabil, necesitnd reintervenie chirurgical.

Evoluie favorabil
Evoluie nefavorabil
Total

Nr. de cazuri
63
3
66

Pagina 85 din 92

Procente
95%
5%
100%

5.

Discuii

Studiul a cuprins un numr de 66 de pacieni internai n secia de Urologie, a


Spitalului Judeean de Urgen Braov, n perioada 1 ianuarie 2008 - 31 decembrie 2009, cu
diagnosticul de litiaz ureteral.

n perioada 2008- 2009 se observ tendina de cretere a numrului pacienilor cu


litiaz ureteral cu 8 cazuri pe an. Astfel n anul 2009 numrul de cazuri a crescut cu 12 %
fa de anul 2008.

Din analiza numrului total de cazuri de litiaz ureteral se observ o pondere mai
mare a sexului masculin cu 16% fa de sexul feminin de a dezvolta litiaz ureteral.

Sub raportul vrstei, vrful de inciden l reprezint segmentul de pacieni 40-59 ani
cu o pondere de 52% urmat de segmentul 20-39 ani cu un procent de 30% i n ultimul rnd
segmentul de pacieni > 60 ani cu o pondere de 18%. Vrsta minim a fost de 23 de ani,
vrsta maxim a fost de 79 de ani, media de vrst de 48 de ani i mediana vrstelor de 51
de ani.

Hematuria este prezent la 73% dintre pacienii cu litiaz ureteral i a fost


diagnosticat n urma efecturii examenului sumar de urin.

Diagnosticul de litiaz ureteral a fost stabilit n 44% din cazuri n urma efecturii
Radiografiei Reno-Vezicale Simple (RRVS) prin care s-au evideniat calculii ureterali
radioopaci i in 45% din cazuri n urma efecturii Urografiei Intravenoase (UI) prin care sau evideniat calculii radiotranspareni.

Sub raportul localizrii calculului ureteral, vrful de inciden l reprezint


localizarea pelvin cu o pondere de 51% urmat de localizarea lombar, 29% din cazuri i
ntr-un procent mai mic localizarea iliac, 20% din cazuri. n urma calculului indicelui de
semnificaie statistic am obinut urmtoarele rezultate:

Comparnd localizarea pelvin a calculului cu localizarea iliac a calculului


rezult p 0,3090, nesemnificativ statistic.

Comparnd localizarea iliac a calculului cu localizarea lombar a calculului


rezult p 0,0100, semnificativ statistic.

Comparnd localizarea pelvin a calculului cu localizarea lombar a


calculului rezult p 0,0003, nalt semnificativ statistic.

n ceea ce privete compoziia chimic a calculului ntr-un procent de 52 % din


cazuri a fost diagnosticat litiaza uric n timp ce litiaza calcic a fost diagnosticat la un
procent de 48% din cazuri, dintre acestea n 27% din cazuri au fost evideniai calculi de
Oxalat de Ca Monohidrat i n 21% din cazuri calculi de Oxalat de Ca Dihidrat. n cazul
calculilor de Acid uric i Oxalat de Ca Monohidrat incidena este mai mare la sexul
masculin, 65% respectiv 56%, iar n cazul calculilor de Oxalat de Ca Dihidrat repartiia pe
sexe este egal.

Pagina 86 din 92

Tratamentul litiazei ureterale s-a ales n funcie de caracteristicile calculului:


Prin Ureteroscopie retrograd s-au efectuat:
a) Extragerea calculului cu sond Dormia sau pens de calcul.
b) Fragmentarea calculului cu sond balistic, ultrasunete sau laser.
Prin Meatotomie ureteric endoscopic s-a realizat extragerea calculilor intramurali.
Ureterolitotomia a fost utilizat n cazul calculilor de dimensiuni foarte mari ( mai
mari de 1 cm. ), impactai n mucoasa ureteral, cu obstrucie veche, cu urin infectat sau
n caz de eec al Ureteroscopiei retrograde sau Meatotomiei ureterice endoscopice.
Nefrectomia a fost practicat doar la pacienii cu litiaz ureteral veche, hidronefroz
secundar i rinichi nefuncional.

Vrful de inciden este reprezentat de Ureteroscopia retrograd care a fost practicat


la un procent de 77% din pacieni urmat de Meatotomia ureteric endoscopic practicat la
un procent de 12% din pacieni. n ceea ce privete interveniile prin Ureterolitotomie i
Nefrectomie acestea au fost aplicate la un numr mult mai mic de cazuri, 5 respectiv 2
cazuri.

Dintre cei 66 de pacieni luai n studiu 45 de pacieni au necesitat cateterism ureteral


cu sond Cook.

Hidronefroza secundar litiazei ureterale este ntlnit ntr-un procent de 12% din
totalul cazurilor studiate, sexul masculin reprezentnd 62% din totalul cazurilor de
hidronefroz nregistrate.

Durata interveniilor chirurgicale variaz n funcie de metoda terapeutic aleas


astfel c interveniile chirurgicale prin Ureteroscopie retrograd i Meatotomie ureteric
endoscopic au o durat mai mica dect interveniile prin Ureterolitotomie i Nefrectomie.
n ceea ce privete Ureteroscopia retrograd i Meatotomia ureteric endoscopic n 48%
din cazuri durata operaiei a fost cuprins ntre 16-30 min., n 36% din cazuri < 15 min. i n
16% din cazuri >30 min. Media duratei operaiilor a fost de 18,65 min. iar mediana de 26,5
min. n cazul interveniilor prin Ureterolitotomie i Nefrectomie n 43% din cazuri durata
operaiilor a fost >= 90 min i n 57% din cazuri < 90 min. Media duratei operaiilor a fost
de 80,16 min., iar mediana de 92,5 min.

n ceea ce privete complicaiile postoperatorii precoce au fost nregistrate un numr


de 46 de cazuri de hematurie care s-a remis spontan n urmtoarele 24-48 ore i un numr de
61 de cazuri de subfebrilitate sau febr. n ceea ce privete febra i subfebrilitatea acestea au
fost ntlnite ntr-un procent mai mare, de 87%, la pacienii cateterizai.

n ceea ce privete complicaiile postoperatorii tardive au fost nregistrate doar 3


cazuri de stricturi ureterale.

Urmrirea evoluiei postoperatorii a pacienilor s-a realizat prin efectuarea


urmtoarelor investigaii: RRVS dup operaie pentru evidenierea eventualelor resturi
litiazice, ecografie abdominal, examen sumar de urin, urocultur, ionogram, uree,

Pagina 87 din 92

creatinin la 3 luni, 6 luni, 9 luni, 12 luni postoperator i urografie intravenoas la 12 luni


postoperator. n urma acestor investigaii au fost diagnosticate 46 cazuri de hematurie, 61
cazuri de subfebrilitate/febr i 3 cazuri de stenoze ureterale.

Rata de succes a tratamentului litiazei ureterale a fost de 95%. Dintre cei 66 de


pacieni doar n cazul a 3 pacieni evoluia a fost nefavorabil.

Pagina 88 din 92

6.

Concluzii

Studiul a cuprins un numr de 66 de pacieni internai n secia de Urologie, a


Spitalului Judeean de Urgen Braov, n perioada 1 ianuarie 2008 - 31 decembrie 2009, cu
diagnosticul de litiaz ureteral.

Frecvena litiazei ureterale este mai mare la sexul masculin.

ureteral.

n mediul urban a fost nregistrat un numr mai mare de cazuri de litiaz

Apare o cretere a incidenei cazurilor de litiaz ureteral din 2008 cnd s-au
nregistrat un numr de 29 de cazuri pn n 2009 cnd s-au nregistrat 37 de cazuri.

Alternativa terapeutic cel mai des practicat a fost Ureteroscopia retrograd,


n 51 de cazuri, urmat de Meatotomia ureteric endoscopic, n 8 cazuri.

Ureteroscopia este o metod minim invaziv de rezolvare a litiazei ureterale,


prin urmare pacientul necesit o perioada scurt de spitalizare (1-2 zile).

Pacientul nu prezint plag operatorie, ce necesita ngrijiri, deci nu necesit


un cost ridicat.

Integrarea pacientului n viaa socio-profesional este rapid.

Chiar cnd este necesar endoprotezarea ureterului, pacientul poate desfura


orice activitate.

Medicul ce efectueaz ureteroscopia trebuie s dea dovad de atenie i


rbdare, complicaiile ce pot aprea (avulsia ureterului, perforaia ureterului) necesit
intervenii chirurgicale de urgen.

Cea mai frecvent localizare a calculului ureteral este cea pelvin, n 51% din
cazuri, urmat de localizarea lombar, n 29% din cazuri i pe ultimul loc este localizarea
iliac, 20% din cazuri.

n urma calculului indicelui de semnificaie statistic am obinut urmtoarele


rezultate:

Comparnd localizarea iliac a calculului cu localizarea lombar a calculului


rezult p 0,0100, semnificativ statistic.

Comparnd localizarea pelvin a calculului cu localizarea lombar a


calculului rezult p 0,0003, nalt semnificativ statistic.

Incidena complicaiilor postoperatorii tardive a fost mic.

Rata de stone free a fost de 95%.

Pagina 89 din 92

7.

Bibliografie

1.
Abrahams HM, Stoller ML The argument against the routine use of ureteral access
sheaths. Urol Clin N Am 2004; 31:83-7. [1]
2.
Afane JS, Olweny EO, Bercowsky E, Sundaram CP, Dunn MD, Shalhav AL,
McDougall EM, Clayman RV. Flexible ureteroscopes: a single center evaluation of the
durability and function of the new endoscopes smaller than 9Fr. J Urol 2000. [2]
3.
Auge BK, Munver R, Kourambas J, Newman GE, Preminger GM. Endoscopic
management of symptomatic caliceal diverticula: a retrospective comparison of
percutaneous nephrolithotripsy and ureteroscopy. J Endourol 2002; 16(8):557-63. [3]
4.
Baldwin DD, Beaghler MA, Ruckle HC, Poon MW, Juriansz GJ. Ureteroscopic
treatment of symptomatic caliceal diverticular calculi. Tech Urol 1998; 4(2):92-8. [4]
5.
Batter SJ, Dretler SP. Ureterorenoscopic approach to the symptomatic caliceal
diverticulum. J Urol 1997 ;158(3 Pt 1):709-13. [5]
6.
Buchholz NP, Biyabani R, Sulaiman MN, Talati J. Urolithiasis in pregnancy a
clinical challenge. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 80(l):25-9. [6]
7.
Busby JE, Low RK. Ureteroscopic treatment of renal calculi. Urol Clin N Am
2004; 31:89-98. [7]
8.
Chen GL, Bagley DH. Ureteroscopic surgery for upper tract transitional-cell
carcinoma: omplications and management. J Endourol 2001;15:399-404. [8]
9.
Chong TW, Bui MH, Fuchs GJ. Calyceal diverticula. Ureteroscopic management.
Urol Clin North Am 2000; 27(4):647-54. [9]
10.
Ciomu N. Ureterul, Vezica urinar, Uretra. Bucureti. Editura Cermaprint 2005;
52-72, 82-97. [10]
11.
Cybulski PA, Joo H, Honey RJ. Ureteroscopy: anesthetic considerations. Urol Clin
North Am 2004;31(l):43-7. [11]
12.
Fernandez F, Nahon O, Combes F, Delaporte V, Lechevallier E, Coulange C.
Treatment of inferior caliceal stones by flexible ureteroscopy. Prog Urol 2005;15(4):636.
[12]
13.
Geavlete P, Cauni V, Ni G, Mirciulescu V. Stripping-ul ureteral - complicaie
major a ureteroscopiei - tentative endoscopice de rezolvare. AI IX-lea Simpozion Naional
de Endourologie, Oradea, 12-15 mai 1999:17. [13]
14.
Geavlete P, Georgescu D, Cauni V, Mirciulescu V, Nita G. Negocierea orificiului
ureteral - aspecte de tehnica, incidente, complicaii. Revista Romn de Urologie 2005.
[14]
15.
Geavlete P, Multescu R, Cauni V, Georgescu D, Geavlete B. Particularities of
flexible ureteroscopic approach in treatment of upper urinary tract lithiasis. Urology 2007;
70 (Supl.3A):179. [15]
16.
Geavlete P, Multescu R, Georgescu D. Flexible ureteroscopic approach in upper
urinary tract pathology. Chirurgia 2006; 101(5):497-503. [16]
17.
Geavlete P, Multescu R, Geavlete B. Influence of pyelocaliceal anatomy on the
succes of flexible ureteroscopic approach. J Endourol 2007; (Supl.l):A79. [17]
18.
Geavlete P, Multescu R, Ni Gh, Mirciulescu V, Cauni V. Ureteroscopia flexibil
retrograd n tratamentul litiazei renale. Revista Romn de Urologie, 2005; 2(4): 29-34.
[18]
19.
Geavlete P, Multescu R, Georgescu D. Flexible nephroscopy for upper urinary tract
pathology. Chirurgia 2007;102(2):191-6. [19]
20.
Geavlete P, Ni Gh, Mirciulescu V. Modalitate ureteroscopic de dezobstrucie a
sondei Dormia fixate. Al X-lea Simpozion Naional de Endourologie, Tg.Mure, 10-13 mai
2000, A12, 21. [20]

Pagina 90 din 92

21.
Georgescu D, Geavlete P, Mirciulescu V, Ni G, Geavlete B. Double J indwelling:
to do or not do to? Experience on 1354 uncomplicated ureteroscopies. J Endourol 2007;
21(Supl.l):A252. [21]
22.
Hafron J, Fogarty JD, Boczko J, Hoenig DM. Combined ureterorenoscopy and
Shockwave lithotripsy for large renal stone burden: an alternative to percutaneous
nephrolithotomy? J Endourol 2005;19(4): 464-8. [22]
23.
Harmon WJ, Sershon PD, Blute ML, Patterson DE, Segura JW. Ureteroscopy :
current practice and long-term complications. J Uroll997; 157:28-32. [23]
24.
Johnson GB, Portela D, Grasso M. Advanced ureteroscopy: wireless and
sheathless. J Endourol. 2006 Aug;20(8):552-5. [24]
25.
Jung H, Norby B, Osther PJ. Retrograde intrarenal stone surgery for extracorporeal
shock wave lithotripsy-resistant kidney stones. Scand J Urol Nephrol 2006;40(5):380-4 .
[25].
26.
Karisen SJ, Renkel J, Tahir AR, Angelsen A, Diep LM. Extracorporeal Shockwave
lithotripsy versus ureteroscopy for 5 to 10 mm stones in the proximal ureter: Prospective
effectiveness patient-preference trial. J Endourol 2007;21(l):28-33. [26]
27.
Kontak JA, Wright AD, Turk TM Treatment of symptomatic caliceal diverticula
using a mini-percutaneous technique with greater than 3-year follow-up. J Endourol 2007.
[27]
28.
Kourambas J, Delvecchio FC, Munver R, Preminger GM. Nitinol stone retrievalassisted ureteroscopic management of lower pole renal calculi. Urology 2000;56(6):935-9.
[28]
29.
Krambeck AE, Murat FJ, Gettman MT, Chow GK, Patterson DE, Segura JW. The
evolution of ureteroscopy: a modern single-institution series. Mayo Clin Proc 2006;
81(4):468-73. [29]
30.
Kumar PV, Keeley FX, Timoney AG: Safe flexible ureterorenoscopy with a duallumen access catheter and a safety guidewire. BJU Int 2001; 88(6): 638-9. [30]
31.
Kumon H, Abarzua F, Nasu Y Indications for Ureteroscopy in Smith A (editor).
Textbook of endourology. Second Edition. Hamilton: BC Decker; 2007. [31]
32.
Leveille RJ, Bird VG Treatment of caliceai diverticula and infundibular stenosis in
Smith A (editor). Textbook of endourology. Second Edition. Hamilton: BC Decker; 2007;
171-86. [32]
33.
Lingeman JE: Campbell's Urology. 8th edition. Philadelphia: WB Saunders; 2002
[33]
34.
Marguet CG, Springhart WP, Tan YH, Patel A, Undre S, Albala DM, Preminger GM.
Simultaneous combined use of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy to
reduce the number of access tracts in the management of complex renal calculi. BJU Int
2005;96(7):1097-100. [34]
35.
Mariani AJ. Combined electrohydraulic and holmium:YAG laser ureteroscopic
nephrolithotripsy of large (greater than 4 cm) renal calculi. J Urol 2007;177(l):168-73. [35]
36.
Menezes P, Dickinson A, Timoney AG. Flexible ureterorenoscopy for the treatment
of refractory upper urinary tract stones. BJU Int 1999;84(3):257-60. [36]
37.
Monga M, Beeman WW. Advanced intrarenal ureteroscopic procedures. Urol Clin
N Am 2004;31:129-35. [37]
38.
Monza M, Bhayan S, Landman J. Conrade RV. Ureteral access for calculus disease:
the access sheath. J. Endourol 2001, 15 suppl.: A130 (V5-P5). [38]
39.
Mugiya S, Nagata M, Un-No T, et al. Endoscopic management of impacted ureteral
stones using small caliber ureteroscope and a laser lithotriptor. J Urol 2000; 164:329-31.
[36]
40.
Mulescu R, Mirciulescu V, Geavlete B, Ni G, Geavlete B. Particulariti ale
ureteroscopiei flexib e tratamentul litiazei de cale urinar superioar. Revista Romn de
Urologie 2007; 6 (Supl.): 28. [40]
41.
Papilian V. Anatomia omului, Vol. II Splahnologia, Editura Bicall 2001. [41]

Pagina 91 din 92

42.
Preminger GM. Management of lower pole renal calculi: shock wave lithotripsy
versus percutaneous nephrolithotomy versus flexible ureteroscopy. Urol Res
2006;34(2):108-11. [42]
43.
Puppo P, Ricciotti G, Bozzo W, Introini C. Primary endoscopic treatment of ureteric
calculi. Eur Urol 1999; 36:48-52. [43]
44.
Richter S, Shalev M, Lobik L, Buchumensky V, Nissenkorn I. Early
postureteroscopy vesicoureteral reflux-a temporary and infrequent complication:
prospective study. J Endourol 1999; 13:365-6. [44]
45.
Scrneciu I, Lupu S, Scrneciu C, Urologie clinic Editura Universitii
Transilvania Braov 2006. [45]
46.
Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Complications of
ureteroscopy: analysis of predictive factors. J Urol 2001; 166:538-40. [46].
47.
Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Ureteroscopic treatment of
lower pole calculi: comparison of lithotripsy in situ and after displacement. J Urol
2002;168(l):43-5. [47]
48.
Shalhav AL, Soble JJ, Nakada SY, Wolf JS Jr, McClennan BL, dayman RV. Longterm outcome of caliceal diverticula following percutaneous endosurgical management. J
Urol 1998;160(5):1635-9. [48]
49.
Sinescu I, Gluck G, Hrza M. Tumorile prostatice. Urologie oncologic. Bucureti.
Editura Universitar Carol Davila" 2006. [49]
50.
Stav K, Cooper A, Zisman A, Leibovici D, Lindner A, Siegel Yl. Retrograde
intrarenal lithotripsy outcome after failure of shock wave lithotripsy. J Urol 2003;170(6 Pt
1):2198-201. [50]
51.
Strohmaier WL, Schubert G, Rosenkranz T, Weigl A. Comparison of extracorporeal
shock wave lithotripsy and ureteroscopy in the treatment of ureteral calculi: a prospective
study. Eur Urol 1999; 36:376-9. [51]
52.
Tawfiek ER, Bagley DH. Management of upper urinary tract calculi with
ureteroscopic techniques. Urology 1999;53(1):25-31. [52]
53.
Tiselius HG, Ackerman D, Aiken P, Buck C, Conort P, Galluci M. EAU Guidelines
on urolithiasis 2001; 6.3: 30. [53]
54.
Turk TM, Jenkins AD. A comparison of ureteroscopy to in situ extracorporeal
shock wave lithotripsy for the treatment of distal ureteral calculi. J Urol 1999; 161(l):45-6.
[54]
55.
Undre S, Olsen S, Mustafa N, Patel A. Pass the ball! Simultaneous flexible
nephroscopy and retrograde intrarenal surgery for large residual upper-pole staghorn stone.
J Endourol 2004;18(9):844-7. [55]
56.
Walsh P, Retik A, Vaughan D. Anatomy in Campbell's Urology. Eighth edition.
WB Saunders Company 2002; 1-70, 2952. [56]
57.
Wong C, Zimmerman RA. Laparoscopy-assisted transperitoneal percutaneous
nephrolithotomy for renal caliceal diverticular calculi. Journal of Endourology
2005;19(6):608-13. [57]

Pagina 92 din 92