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VALORACIN
1.1.
RECOLECCION DE DATOS:
EDAD
SEXO
PARENTESCO
LOTE # 850
GRADO DE
OCUPACION
INSTRUCCIN
MICANOL
73 aos
Masculino
Padre
SANDOVAL
Secundaria
Agricultor
completa
CARRASCO
MAURA ORTIZ
70 aos
Femenino
Madre
ROSAS
MARIA
Primaria
Ama de casa
incompleta
52 aos
Femenino
HIJA
Fallecida
_-_________
51 aos
Masculino
HIJA
Fallecido
..
50 aos
Masculino
HIJO
Universidad
Contador
Masculino HIJO
49
AOS
Fallecido
____________
47
Masculino HIJO
AOS
Secundaria
completa
Moto taxista
SANDOVAL
ORTIZ
JUAN
SANDOVAL
ORTIZ
JOSE
SANDOVAL
ORTIZ
CESAR
SANDOVAL
ORTIZ
CARLOS
SANDOVAL
ORTIZ
Eliana
SANDOVAL
ORTIZ
46
aos
Femenin
o
Hija
Fallecida
Juan
SANDOVAL
ORTIZ
45
aos
Masculino
Hijo
Fallecida
LUIS
ALBERTO
SANDOVAL
ORTIZ
47
aos
Masculino
Hijo
Universidad
Eduardo
Sandoval Ortiz
43
aos
Masculin Hijo
o
1. APGAR FAMILIAR
MOTOTAXISta
____________
Eventual
6
7
8
PREGUNTAS
Nunca
Casi
nunca
Algunas
veces
Casi
siempre
x
X
x
X
X
x
Fecha: 07_10_2014
Indicacin: anota en forma clara y legible todo lo que dice de la madre, si es posible
escribirlo palabra por palabra.
PREGUNTA 1:
Cules son los problemas de salud que tienen en su familia?
Los nios, los adolescentes, las mujeres adultas, las mujeres adultas mayores, los
hombres adultos, los hombres adultos mayores.
Miembros de la familia
Problemas de salud
Nios (0 a 9 aos)
___________
ninguno
HAT_hipotirodismo, higado
PREGUNTA 2:
Qu le gustara aprender sobre la salud de sus nios, sus hijos adolescentes, las
mujeres adultas, las mujeres adultas mayores, los hombres adultos y los hombres adultos
mayores?
Miembros de la familia
Temas de salud
Nios (0 a 9 aos)
__________________
ninguno
PREGUNTA 3:
Qu cambios cree usted que necesitara en su vivienda, para mejorar la salud de su
familia?
Tener seguro para no estar viajando a Piura a los mdicos particulares.
Higiene
Prcticas o componentes
CS
o ES
CNS
o
ENS
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
NO
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Observacin
Salud
sexual y
reproductiv
a
Promocin
de salud
mental,
cultura de
paz
Habilidades
para la vida
Seguridad
vial y
cultura de
transito
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
SI
NO
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
acompaados en la va pblica?
Si su familia tiene animales de pastoreo, permite
que estos transiten por las vas carrozables?
SI
SI
NO
NO