APENDICITIS

INTRODUCCION
Conocer adecuadamente la fisiopatologa de la Apendicitis Aguda y su clnica
para realizar diagnsticos acertados que permitan iniciar tratamiento
quirrgico en fases tempranas de la enfermedad y as disminuir el riesgo de
complicaciones.
Por esta razn se establece una Gua de Atencin Integral para la Apendicitis
Aguda, que define los procedimientos y condiciones requeridos para garantizar
la calidad y oportunidad del diagnstico, tratamiento y seguimiento de los
casos.
DEFINICION
Es la inflamacin del apndice cecal, y es la causa mas comn de emergencia
abdominal
Un poco ms del 60% de los casos son de sexo masculino. El promedio de edad
es de 19 aos y casi la mitad de los pacientes con apendicitis aguda tienen
entre 10 y 20 aos. La enfermedad es rara por debajo de los 3 aos.
Se estima que de los pacientes con abdomen agudo, ms del 50%
corresponden a apendicitis aguda.
FISIOPATOLOGIA
Morfolgicamente el apndice cecal es la continuacin del ciego, bajo la forma
de un verme con lumen. Las paredes contienen fibras musculares circulares y
longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folculos
linfoides en su espesor. La obstruccin produce edema y con ella ms
obstruccin, para cerrar un crculo vicioso. Menos frecuentemente, el origen de
la obstruccin es un fecalito, parsito o cuerpo extrao.
La posicin del apndice es retro cecal y retroileal en el 65% de los casos,
descendente y plvica en el 30% y retroperitoneal en el 5%. La irrigacin
proviene de la arteria apendicular, rama de la ileoclica.
La obstruccin del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede
dividir en tres etapas (Figura 1).
Inicialmente la obstruccin comprime los conductos linfticos, lo cual genera
isquemia, edema y acumulacin de moco. Este es transformado en pus por las
bacterias y aparecen lceras en la mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se
caracteriza clnicamente por sntomas que el paciente usualmente interpreta
como una "indigestin", y ms tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio

como manifestacin temprana es una fase tpica en la evolucin de la

apendicitis aguda.
A continuacin las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El
proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta etapa
hay una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor localizado en
la fosa ilaca derecha.
Ms tarde, la trombosis de los vasos sanguneos apendiculares produce
necrosis de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama apendicitis
aguda gangrenosa. La pared gangrenada permite la migracin de las bacterias,
razn por lo cual resulta en contaminacin peritoneal a pesar de no existir una
perforacin visible. El paciente presente signos de irritacin peritoneal
localizada e incluso generalizada.
Finalmente, el apndice cecal se perfora donde la pared se encuentra ms
dbil. A travs de la perforacin escapa el contenido purulento, que da origen a
una peritonitis. Si las asas cercanas y el epipln mantienen aislado el foco,
persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrn o un absceso
apendicular.
Cuando el apndice es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse ms
localizado. En cambio, si el apndice es intraperitoneal, y adems la
perforacin no es sellada por asas o epipln, se produce una peritonitis
generalizada. En este caso los sntomas y signos corresponden a los de una
irritacin difusa de todo el peritoneo.

Figura 1. Evolucin de la apendicitis aguda hasta la ruptura

DIAGNOSTICO
Por clnica
CLINICA
La secuencia clnica clsica es primero dolor, luego vmito y por ltimo fiebre.
El dolor se inicia en el epigastrio o la regin periumbilical y despus se localiza
en la fosa ilaca derecha (Figura 2).

Figura 2. La apendicitis se inicia con dolor periumbilical que luego se localiza en FID

Casi siempre hay anorexia, a tal punto que si el paciente tiene apetito, el
diagnstico de apendicitis debe ser puesto en duda. El vmito se encuentra
presente en ms del 75% de los casos. La fiebre es de 38 a 38.5C. Sin
embargo, en los pacientes de edad extremas -neonatos y ancianos- la fiebre
puede estar ausente o incluso puede haber hipotermia, hecho que es aplicable
a cualquier enfermedad para pacientes de estas edades. La diarrea est
presente en alrededor de 1/5 de los pacientes y se relaciona con la apendicitis
de tipo plvico.
Cuando se sospecha apendicitis, antes de iniciar la palpacin del abdomen se
pide al paciente que tosa e indique con un dedo el punto ms doloroso. Si el
punto ms doloroso est en la fosa ilaca derecha, entonces se debe buscar el

signo de Rovsing que consiste en la aparicin de dolor en FID al comprimir la

fosa ilaca izquierda. Este signo indica por s solo la presencia de un proceso
inflamatorio en la fosa ilaca derecha, aunque no es especfico de apendicitis
(Figura 3).
La palpacin del abdomen siempre se practica comenzando sobre los
cuadrantes menos dolorosos y avanzando a los ms dolorosos y de la
superficie a la profundidad. En los cuadros iniciales se encuentra dolor a la
palpacin profunda en fosa ilaca derecha. Ms tarde puede aparecer
contractura de la pared abdominal, es decir, defensa involuntaria, la cual es
ms intensa cuanto ms cerca se encuentre al proceso inflamatorio de la pared
abdominal anterior.

Figura 3. El signo de Rovsing consiste en la aparicin de dolor en la FID cuando se

comprime la FII.

En presencia de peritonitis localizada o generalizada, es posible encontrar dolor

de rebote, es decir, a la descompresin brusca. Este es el signo de Blumberg,
que es de significacin definitiva cuando se encuentra presente. Sin embargo,
debe ser muy bien evaluado dada la facilidad con que se interpreta en forma
equivocada.
La palpacin puede descubrir tambin una masa, la cual es signo de un
plastrn o de un absceso, es decir, de un proceso localizado. Finalmente,
cuando el apndice se perfora, el paciente empeora de inmediato. Se torna
ms febril, aumentan el pulso y la temperatura y el estado general desmejora.
Si el proceso no se localiza por epipln o asas, aparece distensin abdominal
por compromiso difuso del peritoneo: es la peritonitis generalizada franca. En
el 80% de los casos el apndice se perfora antes de las 36 horas de iniciados
los sntomas. Cuando ya existe peritonitis, el paciente se mantiene lo ms
quieto posible para no despertar dolor. La tos y los movimientos agravan la

sensacin dolorosa, por lo cual el paciente se moviliza con una precaucin

caracterstica. Al toser se sostiene la fosa ilaca mientras se queja de dolor.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
Los exmenes de rutina de mayor valor en la apendicitis aguda son el
hemograma y el uroanlisis (sedimento urinario).
El leucograma muestra leucocitosis y/o neutrofilia en ms del 70% de los casos
de apendicitis aguda. Este dato sirve para asegurar ms el diagnstico, pero la
ausencia de este hallazgo no lo excluye.
El sedimento urinario tiene utilidad si el mdico piensa en una infeccin
urinaria como alternativa diagnstica. La presencia de algunos leucocitos
puede observarse si el proceso inflamatorio del apndice se encuentra en
vecindad del urter o la vejiga. Tambin tiene utilidad en los casos de litiasis
uretral, en los cuales se puede encontrar hematuria microscpica.
El gravidez en mujeres edad gestacional como diagnostico diferencial
La radiografa simple de abdomen es de utilidad limitada en el diagnstico
especfico de la apendicitis aguda, pero tiene valor para estudiar el patrn
gaseoso del intestino, determinar si hay una impactacin fecal, y en algunos
casos, visualizar un clculo urinario radio-opaco.
La ecografa tiene valor cuando la sintomatologa es equvoca, especialmente
en nios, y ayuda en el diagnstico diferencial de las enfermedades plvicas en
la mujer. Es un procedimiento no invasor, cuyos resultados dependen, en gran
parte, de la habilidad y experiencia de quien realiza el examen. La TAC por su
parte, demuestra muy bien la presencia e abscesos, flegmones ("plastrn") y
masas inflamatorias periapendiculares.
El clnico debe recordar sin embargo, que todos estos estudios tienen una
sensibilidad y especificidad que no alcanza al 100%, es decir existen falsos
positivos y falsos negativos
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial en la apendicitis aguda reviste gran importancia para
cualquier mdico, por tratarse de una entidad frecuente y porque el error
diagnstico implica complicaciones con morbilidad y mortalidad altas.
CUADRO ATIPICO
Constituye el grupo ms importante en el diagnstico diferencial. Hay varias
formas:

a. Edades extremas. En el nio lactante, la apendicitis es rara y suele

manifestarse con diarrea. Adems, por su edad, el paciente expresa mal los
sntomas. Por estas razones, un todo paciente lactante con diarrea que se inici
con dolor abdominal o en quien aparece distensin abdominal, debe
descartarse una apendicitis. Es importante recordar que en el neonato y en el
preescolar, el epipln es corto, por lo cual no alcanza a obliterar y delimitar la
zona de inflamacin. Por este motivo, los pacientes de tales edades sufren
peritonitis generalizada ms precozmente.

En el anciano, el apndice tambin se perfora ms precozmente debido a que

la irrigacin sangunea del apndice es deficiente. Adems, este tipo de
paciente cursa con poca o ninguna fiebre y con escasa o nula defensa
abdominal. El hecho de que la enfermedad evolucione ms rpido y con menos
sntomas, hace que el pronstico sea reservado en el individuo anciano.
b. Pacientes con tratamiento previo. En el interrogatorio se debe anotar si
recibi analgsicos, porque stos enmascaran el dolor. Si los recibi, es
conveniente esperar hasta que pase el efecto para valorar de nuevo al
paciente.
Tambin se debe averiguar por administracin previa de antibiticos, pues el
paciente con apendicitis aguda que los recibi puede presentar pocos o ningn
sntoma. Por esta razn, si se plantea la duda de que exista apendicitis, el
paciente no debe recibir tratamiento antibitico hasta descartar la duda. Es
preferible esperar 12 o ms horas a que se aclare el cuadro.
c. Apndice de localizacin atpica. El apndice en posicin retrocecal puede
dar sntomas urinarios por la proximidad con el urter. Sin embargo, la
patologa urolgica no da signos de irritacin peritoneal; y aunque el apndice
sea retrocecal, siempre hay signos de proceso inflamatorio.
El apndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio.
Este absceso, si se forma, da origen a los signos del psoas y/o del obturador. En
la historia se va a encontrar antecedentes como para pensar en apendicitis; y
en el examen fsico signos de absceso del psoas, adems de los propios de una
apendicitis aguda.
El apndice en posicin plvica se manifiesta por dolor en el rea plvica, ms
que en la fosa ilaca derecha. Sin embargo, los signos y su secuencia se
mantienen inalterables.
Con todo, la apendicitis ms difcil de diagnosticar es aquella de localizacin
retroileal. Las asas de leon pueden atrapar el apndice inflamado e impedir el
contacto del proceso inflamatorio con el peritoneo parietal, lo cual retrasa la

aparicin de la contractura de la pared y del signo de Blumberg. El diagnstico

se basa ms en la anamnesis, debido a la ausencia de signos fsicos.
PACIENTE DE SEXO FEMENINO
En todo paciente de sexo femenino se plantea el diagnstico diferencial con la
patologa de tipo ginecolgico. El mdico debe descartar este grupo de
entidades con un examen vaginal si no es virgen, o rectal si la paciente es
virgen. El diagnstico diferencial debe hacerse con:
a. Anexitis. Que se caracteriza por flujo purulento, menstruacin reciente y
dolor a la palpacin de los anexos o movilizacin del tero. Adems, no existe
la historia clnica de apendicitis aguda.
b. Embarazo ectpico. Se caracteriza por amenorrea y masa palpable en el
anexo; y si est roto, por palidez, lipotimia y culdocentesis positiva para
sangre.
c. Quiste torcido de ovario. El dolor es parecido al cuadro clnico de apendicitis
aguda. Sin embargo, no se acompaa inicialmente de fiebre y el examen
ginecolgico puede mostrar una masa dependiente de los anexos.
d. Ruptura de ovario. Puede tener varios orgenes. El ms frecuente es la
ruptura del folculo de De Graff, que se produce despus del da 14 del ciclo. El
diagnstico se establece con la culdocentesis.
e. Embarazo. El crecimiento del tero rechaza el apndice lateral y
ceflicamente a partir del tercer mes de embarazo. Al quinto mes, el apndice
se encuentra en el blanco a la altura de la cicatriz umbilical, sobre la
prolongacin de la lnea medio axilar. Adems por el tipo de localizacin si se
perfora va a producir peritonitis generalizada porque el epipln no alcanza a
ocluir la perforacin.
Como la pared abdominal se encuentra tensa por la presencia del tero
aumentado de tamao, los signos fsicos son bizarros. Dada la altura del
apndice, el diagnstico diferencial se plantea con pielonefritis.
En las pacientes embarazadas, la apendicitis tiene una mortalidad 5 veces
mayor y una alta incidencia de aborto y parto prematuro.
TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES
- No olvidar que la apendicitis se puede presentar en cualquier edad, su
incidencia aumenta durante la infancia y alcanza un pico entre los 10 y los 30
aos.

- El objetivo del tratamiento de la apendicitis, es la remocin de la misma,

antes que ocurra la perforacin, tratando de hacer un mnimo de
apendicectomas no teraputicas.
- El diagnstico de la apendicitis es esencialmente clnico.
- No olvidar que el diagnstico es mas difcil en Diabticos, pacientes con
insuficiencia renal crnica, en nios y ancianos, en obesos y en mujeres
embarazadas o en edad frtil.
- Ante la sospecha de apendicitis, se debe solicitar cuadro hemtico, parcial de
orina y en mujeres en edad frtil prueba de embarazo. No olvidar que la
leucocitosis tiene baja sensibilidad (78%) y especificidad (51%), con un valor
predictivo muy bajo (25%).
- La ecografa tiene una sensibilidad del 75 al 90% y una especificidad del 86 al
100%. Es operador-dependiente. Es mas til en mujeres jvenes, para
descartar patologa ginecolgica.
- La TAC solo se debe realizar en casos muy seleccionados.
- Ante la sospecha de Plastrn Apendicular, se debe realizar TAC abdominal,
para confirmar el diagnstico.
- La apendicitis se puede presentar en cualquier trimestre del embarazo. La
perforacin es ms comn en el tercer trimestre, por demora en el diagnstico.
La mortalidad fetal es menor del 5%, si se realiza la apendicectoma antes que
ocurra la perforacin, pero puede llegar al 20% si esta se presenta.
- Una vez realizado el diagnstico de apendicitis, el paciente se debe llevar a
ciruga urgente. Se aplicarn antibiticos profilacticos en dosis nica, 30
minutos antes de la incisin, con medicamentos que cubran microorganismos
gram negativos y anaerobios. Clindamicina 600 mg o Metronidazol 500mg y
Gentamicina 80 mg o Amikacina 1gr.
- Cuando se encuentre apendicitis edematosa o fibrinopurulenta, se realizar la
apendicectoma y no se administrarn antibiticos teraputicos. Se dar la
salida el primer dia POP, previa tolerancia de la va oral.
- Cuando se encuentre apendicitis gangrenosa o perforada, se realizar
apendicectoma y se administrarn antibiticos teraputicos durante 48 horas
IV y se dar salida con antibiticos IM y va oral para completar siete das.
- En caso de peritonitis, se administrarn antibiticos IV durante 96 horas y se
dar salida con antibiticos, hasta completar 10 dias.

- Se dejarn drenes cuando haya una cavidad para drenar, cuando no se

encuentre el apndice o cuando haya dudas sobre el cierre del mun
apendicular en la base del ciego.
- En presencia de apendicitis perforada con peritonitis o si hay contaminacin
importante de la herida, se dejar la piel para cierre primario tardo (se pasa la
sutura intradermica, y se deja abierta la piel, sin gasas dentro de la herida,
para lavado con SSN durante 96 horas), se proceder al cierre el quinto da
postoperatorio.
- No se dejar abdomen abierto con laparostoma en la peritonitis por
apendicitis.
- La unica indicacin de laparostoma es la peritonitis terciaria o difusa
persistente.
El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas:
a) Manejo preoperatorio. A todos los pacientes se les debe administrar lquidos
endovenosos en cantidad suficiente para reemplazar los que el paciente dej
de ingerir o perdi antes de consultar, ya sea por vmito, diarrea, fiebre o
"tercer espacio".
Adems, se deben administrar antibiticos para cubrir grmenes gram
negativos y anaerobios, por lo menos media hora antes de la ciruga. Es
preferible administrar antibiticos a todos los pacientes, y si es el caso de una
apendicitis no perforada, suspenderlos despus de la ciruga. Las
combinaciones usuales son a base de aminoglucosidos y metronidazol o
clindamicina para dar cobertura a los grmenes gram negativos y anaerobios.
En reemplazo de estas combinaciones se puede utilizar sulbactam-ampicilina
que tambin da cobertura a estos microorganismos, con la ventaja de no ser
nefrotxicos. En el momento actual se prefiere la combinacin metronidazol y
gentamicina en virtud a su menor costo.
Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada, se debe agregar:
Un catter central para medir la presin venosa
Una sonda vesical, para monitorea de la diuresis antes, durante y
despus de la ciruga.
Ula sonda nasogstrica para descomprimir el abdomen antes de la
ciruga y evitar una distensin excesiva despus de ella.
b) Manejo operatorio. La Incisin debe ser horizontal o d Rockey Davis, si el
proceso se encuentra localizado, y mediana infraumbilical si se sospecha
peritonitis generalizada o el diagnstico no es seguro .

Figura 4. La incisin debe ser transversa si el proceso est localizado y vertical si se

sospecha peritonitis o el diagnstico no es seguro.

La incisin horizontal incluye la seccin de la piel en sentido transverso sobre

el cuadrante inferior derecho, a nivel de la espina ilaca, sobre la mitad externa
del msculo recto anterior del abdomen otro tanto igual por fuera del mismo.
La fascia se incide en el mismo sentido transverso y el msculo se rechaza
internamente. El peritoneo se puede abrir longitudinalmente para evitar una
lesin de los vasos epigstricos. Cuando se necesita una mejor exposicin, se
secciona el borde fascial interno del oblicuo interno y del transverso, y se
divulsionan ambos msculos, tanto cuanto sea necesario. En lo posible, y
especialmente en las mujeres, se debe intentar una incisin pequea y de
buen aspecto esttico, sin que ello signifique sacrificar la amplitud de la
exposicin.
La incisin longitudinal mediana infraumbilical, atraviesa todos los planos hasta
la cavidad peritoneal. A diferencia de las incisiones pararrectales, es decir por
fuero del msculo recto anterior, este acceso no cruza los nervios que van al
msculo y evitan as su denervacin y posterior atrofia. Como se anot, esta
incisin est indicada en procesos difusos que incluyen peritonitis generalizada
y que exigen lavar la cavidad. Tambin est indicada cuando el diagnstico no
es claro y puede ser necesario extender la incisin para practicar el debido
procedimiento.
Siempre que sea posible se debe hacer la apendicectoma. Sin embargo, en
caso de absceso y destruccin total del apndice cecal, se debe practicar

drenaje del absceso solamente, dejando un tubo de drenaje por contrabertura

debido a la posibilidad de un fstula cecal.
Si se encuentra una apendicitis perforada con peritonitis generalizada, una vez
realizada la apendicectoma se procede a lavar la cavidad peritoneal con
solucin salina normal hasta que el lquido de retorno sea de aspecto claro. No
se deja drenaje, aunque hubiera un absceso en la cavidad. Se debe tener
especial precaucin en que el mun apendicular quede bien asegurado. La
nica indicacin para drenaje es la inseguridad en el cierre del mun
apendicular.
En cuanto a la herida quirrgica, sta se cierra si el apndice no estaba
perforado, pues se trata de una herida limpia contaminada. En caso de
perforacin, peritonitis o absceso, se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan
el tejido celular y la piel abiertos. para cierre primario tardo. Al cuarto da
postoperatorio se descubre la herida y si est limpia, se puede cerrar con
mariposas de esparadrapo o con sutura simple. En caso que se encuentre
infectada, se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda
intencin.
c) Manejo postoperatorio. La sonda nasogstrica se mantiene in situ hasta la
aparicin del peristaltismo y la sonda vesical hasta la estabilizacin de la
diuresis.
Cuando el apndice no estaba perforado se suspenden los antibiticos y se
espera el peristaltismo para inicial va oral. En stos casos el peristaltismo
aparece normalmente a las 6 o 12 horas de postoperatorio.
Si el apndice no aparece perforado, se suspenden los antibiticos y se espera
a que aparezca peristaltismo para iniciar va oral. Usualmente el peristaltismo
aparece a las 6 o 12 horas postoperatorias.
Si el apndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente
debe:
a. Permanecer en posicin semisentado, para permitir que escurra el contenido
lquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De esta manera, si se
forma una absceso ste ser plvico y no subfrnico; la diferencia est en que
un absceso plvico es de ms fcil diagnstico y manejo que un absceso
subfrnico.
b. Mantener un control horario de presin venosa central y de diuresis.
c. Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se estabilizan.
Despus se controlan cada 4 horas, junto con la temperatura. Estos controles
permiten hacer ajustes en el manejo de lquidos y detectar en forma oportuna
cualquier complicacin.

d. Continuar el manejo de lquidos de acuerdo con la peritonitis.

e. Analgsicos segn las necesidades.
f. La herida se maneja como ya fue descrito.

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
El mtodo ha probado ser eficaz, con las ventajas de los procedimientos
mnimamente invasivos y adems, la laparoscopia permite establecer el
diagnstico en casos equvocos, especialmente en pacientes del sexo
femenino. Debido a que la apendicectoma usualmente es un procedimiento
sencillo que se puede practicar fcilmente a travs de una incisin pequea, el
mtodo laparoscpico, evidentemente ms complejo y de mayor costo, no ha
suplantado a la operacin convencional en la mayora de los centros.

BIBLIOGRAFIA
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appendicits revisited. Ann Surg 211:165, 1990
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Manzano AC. Estudio piloto de la utilidad del ultrasonido en el diagnstico de la apendicitis
aguda. Univrsitas Mdica 31:127, 1990

UDABOL
UNIVERSIDAD DE
AQUINO BOLIVA
CARRERA: MEDICINA

APENDICITIS

TEMA:
DOCENTE: CANELAS JHONY

ALUMNO: CANALES CUSIHUAMAN KATHERINE GABRIELA

FECHA :

13/05/14

COCHABAMBA - BOLIVIA