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1. INTRODUCCIN:
La lcera por presin (UPP) es una lesin de origen isqumico, localizada en la piel y
tejidos subyacentes con prdida de sustancia cutnea producida por presin prolongada
o friccin entre dos planos duros.
Son un problema grave y frecuente en personas de edad avanzada, representan una de
las principales complicaciones de las situaciones de inmovilidad y su manejo adecuado
constituye un indicador de calidad asistencial.
2. EPIDEMIOLOGA:
La incidencia y prevalencia de las UPP vara ampliamente dependiendo de su
ubicacin. Diversos estudios estiman que entre un 3-11% de los pacientes que ingresan
en los hospitales desarrollan UPP; cerca del 70% de stas se producen en las primeras
dos semanas de hospitalizacin.
La incidencia de UPP en la comunidad se cifra en 1,7% anual en edades comprendidas
entre los 55-69 aos y 3,3% entre 70-75 aos. En las residencias asistidas oscila en
torno al 9,5% en el primer mes de estancia, y hasta el 20,4% a los dos aos.
Los pacientes con UPP tienen una mortalidad hospitalaria del 23-27%, y el riesgo de
muerte aumenta de 2 a 5 veces en las residencias asistidas.
Por tanto, el mejor cuidado de las UPP es su prevencin, estimndose que al menos el
95% de las mismas son evitables.
3. FISIOPATOLOGA:
Las UPP se producen como consecuencia del aplastamiento tisular entre una
prominencia sea y la superficie externa durante un perodo prolongado.
La presin capilar mxima se cifra en torno a los 20 mm Hg, y la presin tisular media
entre los 16-33 mm Hg. Presiones superiores ejercidas sobre un rea concreta durante
un tiempo prolongado desencadenan un proceso isqumico que, si no se revierte a
tiempo, origina la muerte celular y su necrosis.
En la formacin de la UPP parece tener ms importancia la continuidad en la presin
que la intensidad de la misma, ya que la piel puede soportar presiones elevadas pero
slo durante cortos perodos de tiempo, por lo que se puede afirmar que la presin y el
tiempo son inversamente proporcionales.
Los principales factores que contribuyen al desarrollo de las UPP son:
3.1.
Presin:
Es la fuerza ejercida por unidad de superficie perpendicular a la piel; debido a la
gravedad, provoca aplastamiento tisular que ocluye el flujo sanguneo con
posterior hipoxia de los tejidos y necrosis si contina.
Representa el factor de riesgo ms importante.
3.2.
Friccin:
Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo roces
por movimiento o arrastre. La humedad aumenta la friccin aparte de macerar la
piel.
3.3.
De Pinzamiento Vascular:
Combina los efectos de presin y friccin; por ejemplo, la posicin de Fowler que
provoca presin y friccin en sacro.
4. FACTORES DE RIESGO:
a) Fisiopatolgicos:
-
c) Situacionales:
-
Falta de higiene.
Arrugas en la ropa.
Objetos de roce.
Inmovilidad por dolor, fatiga.
d) Del Entorno:
-
5. VALORACIN CLNICA:
Es esencialmente interdisciplinaria, desempeando el personal de enfermera un papel
primordial.
5.1.
Valoracin de la Lesin:
Cuando se ha desarrollado una UPP es necesario una valoracin integral y llevar
a cabo un enfoque sistemtico que incluya:
a) Localizacin y nmero de lesiones: Los trocnteres, el sacro, glteos y
talones son las localizaciones ms frecuentes.
b) Estadio: tiene en cuenta su aspecto externo.
-
Estadio III: prdida total del grosor de la piel que implica lesin o
necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo, pero
no por la fascia subyacente.
Estadio IV: prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa,
necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructura de sostn.
En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con
caverna, tunelizaciones o trayectos sinuosos (1).
En todos, retirar el tejido necrtico antes de determinar el estadio de la
lcera.
c) rea:
Registrar el dimetro de las lesiones circulares y las longitudes
perpendiculares mayores de las lesiones irregulares.
d) Profundidad:
Grado I: afecta epidermis y deja expuesta dermis subyacente.
Grado II: afecta toda la piel hasta la grasa subcutnea.
Grado III: llega hasta la fascia profunda.
Grado IV: la necrosis abarca msculo y llega a afectar articulaciones y
hueso (13).
e) Secrecin de la lcera:
Estimar la cantidad, identificar el grado de olor y purulencia.
f) Tejido existente en el lecho ulceral:
Si existe tejido de epitelizacin, de granulacin, esfacelado y/o necrtico, y
tunelizaciones o fstulas.
g) Estado de la piel perilesional:
Diferenciar la celulitis del eritema circunferencial que rodea la mayora de las
heridas en vas de cicatrizacin; buscar dolor, calor y enrojecimiento.
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2) Complicaciones secundarias:
Algunas son de origen econmico, como la mayor estancia hospitalaria y el
aumento del costo asistencial; y otras de tipo clnico, como el retardo en la
recuperacin y rehabilitacin, las infecciones nosocomiales y la yatrogenia
(13).
Prevencin
El objetivo inicial en la lucha contra las UPP es evitar su aparicin.
1) Cuidados de la Piel:
El objetivo consiste en mantener y mejorar la tolerancia tisular a la
presin para prevenir una lesin. Se debe realizar:
Inspeccin sistemtica de la piel una vez al da por lo menos.
Limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros para minimizar la
irritacin y resequedad de la piel.
Minimizar los factores ambientales que producen sequedad de la piel
(baja humedad < 40% y exposicin al fro).
Tratar la piel seca con agentes hidratantes.
Evitar el masaje sobre las prominencias seas.
Evitar la exposicin de la piel a la orina, materia fecal, transpiracin y
drenaje de la herida mediante el uso de paales desechables que se
cambiarn con frecuencia, hidratantes y barreras para la humedad.
Reducir al mnimo la friccin y rozamiento mediante tcnicas
adecuadas de posicin, transferencia y cambios de posicin.
Tratar la desnutricin y mejorar la movilidad.
Ejercicios pasivos y activos que incluyen desplazamiento para
disminuir la presin sobre prominencias seas.
2) Cargas mecnicas:
La cabecera de la cama debe encontrarse en el grado ms bajo de
elevacin posible compatible con los problemas mdicos. El uso de ropa
de cama para mover al paciente disminuye las fuerzas de friccin y
rozamiento. Deben realizarse cambios posturales cada dos horas
evitando el contacto directo entre las prominencias seas con
almohadas o cualquier otra superficie blanda. Los pacientes sentados
deben cambiar el lado que soporta el peso cada 15 minutos si lo pueden
realizar por s mismos. Si no fuera as, se debe hacer sistemticamente
cada hora. El uso de flotadores o similares para sentarse est
contraindicado.
3) Superficies de apoyo:
A los pacientes con riesgo de desarrollar UPP debe colocar un
dispositivo de apoyo que disminuya la presin. Existen dos tipos:
Estticas: hule espuma, aire esttico, gel o agua o su combinacin.
Dinmicas: aire alternante, prdida limitada de aire, aire fluidificado.
Los dispositivos estticos son menos costosos y se consideran
apropiados para la prevencin de las UPP.
Se tomara en consideracin una superficie dinmica ante dos
situaciones:
Tocar fondo: cuando la superficie esttica comprimida mide menos
de 2,5 cm.
5.3.
Hay que revisarla cada vez, aunque conviene mantener el mismo tipo de
cura una o dos semanas antes de ver si sta es efectiva o no, y valorar
situaciones concomitantes que retrasen la buena evolucin de la lcera (3).
Estadio I:
Limpieza de la lesin. cidos grasos hiperoxigenados Mepentol (1, 8).
Evitar la presin. Tambin estn indicadas las barreras lquidas o los
apsitos semipermeables (2), si alto riesgo de ulceracin poner
hidrocoloides.
Estadio II:
Si flictena perforar con seda. Algunos autores sugieren que la irrigacin
con fenitona podra mejorar la evolucin de la lcera (3).
Estadios III y IV:
a) Desbridamiento:
El tejido necrtico en las lceras favorece la infeccin e impide la
curacin, por lo que retirarlo es primordial. Hay distintos mtodos no
excluyentes entre s, que se pueden usar concomitantemente.
b) Limpieza de la herida:
Siempre con suero salino isotnico. No usar nunca antispticos
tpicos; son productos citotxicos para el nuevo tejido y su uso
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3) Situaciones especiales:
Otros tratamientos, como cmara hiperbrica, infrarrojos, ultravioletas,
factores de crecimiento, pentoxifilina sistmica, no han demostrado su
eficacia (3); la electroterapia parece ser efectiva en casos seleccionados.
El futuro parece estar en los cultivos de queratinocitos o fibroblastos, terapia
larval y la cicatrizacin por vaco (5).
Reparacin quirrgica de las lceras en heridas III y IV que no responden a
tratamiento habitual, siempre valorando las perspectivas futuras del paciente
y su riesgo quirrgico, posibilidades de apoyo y cuidado postoperatorio, etc.
Paciente terminal: valorar ms las molestias que podemos causar que la
definitiva curacin de las heridas, recomendndose el tratamiento con
desbridamiento enzimtico, apsitos de larga duracin, carbn activado, etc.
(4).
Dolor en las lceras por presin: no todos los pacientes experimentan dolor.
Su valoracin es difcil sobre todo si hay deterioro cognitivo; adems puede
tener otros componentes, como ansiedad, miedo, tristeza, agitacin, que hay
que valorar y tratar si es preciso.
El dolor que se produce durante los cambios de apsito es el ms frecuente
(9). Cuando no es tratado, perjudica la cicatrizacin de la herida y repercute
sobre la calidad de vida del paciente.
6. BIBLIOGRAFA:
1) Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas
Crnicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre tratamiento de las lceras por
presin. Logroo; 2003. Revisin 27/04/2003. [Fecha de consulta 26/05/05.
Disponible en: http://www.gneaupp.org/webgneaupp/index.php.
2) Viv Gisbert A. Cerd Olmedo G. Mnguez Mart A. De Andrs Ibez J. Cuidados
de enfermera en el tratamiento de las lceras por presin. Revista enfermera
integral ao 2000 segundo trimestre revista 53.
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