CENTRO UNIVERSITRIO DE CARATINGA UNEC

FUNDAO EDUCACIONAL DE CARATINGA FUNEC

CURSO DE FISIOTERAPIA
PROF. MSc. MICHELI COUTO

ROTEIRO DA ANAMNESE EM NEUROPEDIATRIA

ISA VANETE FERREIRA ESTEVO

CARATINGA-MG 2015
Data da avaliao-___/___/____
IDENTIFICAO DA CRIANA:
Nome:______________________________________
DN--___/___/____
Gnero:____________________________________________________

Informante/grau de parentesco:________________________________________________
Mdico responsvel:_________________________________________________________
Diagnstico mdico
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Dados da me/cuidador:
Profisso:___________________________________________________________________
Grau de escolaridade:_________________________________________________________
N de filhos-____
Queixa Principal: O que mais compromete a independncia do paciente?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
O que seu filho precisaria adquirir para auxiliar nas AVDs?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________
HMAPr-natal: Nconsultas-___ Sade da me______________________________________________
Intercorrncias (Infeces, sangramentos...)______________________________________________
Histria do nascimento____________________________________________________________________________
_______
Idade gestaciona-l___________________.Peso ao nascimento-__________.Apgar-_______
TIPO DE PARTO:Gemelaridade( ) Tempo de parto _____Intercorrencias no parto?
_______________________
Internao-_______________________

DIAGNSTICO:Quando e como foi realizado____________________________________________________________

____________________________________________________________________________
______________________
Por que foi procurar o mdico?
_____________________________________________________________________
Modificaes Do Quadro Motor:Houve melhora ou piora do quadro?
_____________________________________________
Velocidade de progresso_____________________________________________________________________
CIRURGIAS:Data/procedimento-___/___/____Cirurgias programadas____________________________________
BLOQUEIOS QUMICOS-Data-___/___/____;Tipo (TBA/fenol) Msculos/nervos
SADE GERAL DA CRIANA-Crises convulsivas(
)_____ Qualidade do sono-_______
Doenas associadas____________________________________________________________
MEDICAMENTOS: Nomes___________________________________________________________________________
Horrio-____________ _______________ dose-_________________________________
ltimo ajuste______________
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR (DNPM)
Sustentao da cabea ( )
Rolar ( )

Sentar com apoio ( )

Sentar sem apoio ( )

Em p com apoio( )

Em p sem apoio ( )

Engatinhar( )

Marcha ( )

TERAPIAS (ATUAIS E PASSADAS):Fisioterapia( ) TO( ) Fonoaudiologia ( ) Nutrio( )

hidroterapia( ),Equoterapia( ), Psicologia( ) Outras terapias ( )
_____________________________
Quando iniciou a reabilitao-___/___/____
Locais/perodo em que realizou atendimento-________________/____________________
Motivo da alta-____________________________________
RTESES E DISPOSITIVOS AUXILIARES
( ) rtese tipo-_________perodo do dia-_________ltima adaptao-___/___/____.( )
Parapdio (tempo/dia)_________
( ) Andador tipo-___________frequncia de uso-____________
( ) Cadeira de rodas tipo-__________ltima adaptao-___/___/____tempo________conduo-________
DIA A DIA-Posicionamento na maior parte do dia-_____________________Onde_____________________________
como-________________por quanto tempo-__________________________
Quem o cuidador na maior parte do tempo-__________________________

AVD: alimentao-_____________ higiene-_____________ vesturio-_____________ grau

de independncia-__________________________, adaptaes-_____________ breve
descrio_______________________________________
Escola: ( ) regular, ( ) especial, desde quando-_____________, perodo do
dia-_____________
Lazer: brincadeiras preferidas-__________________________
Comportamento: como se comporta no dia a dia em situaes diversas____________________________________
Exame Fsico -Padro normal de desenvolvimento_____________________________________________________________
hiptese do que se espera encontrar na avaliao da d____________________________________________________
ROTEIRO DO EXAME FSICO EM NEUROPEDIATRIA
EXAME FSICO GERAL-Como chega Na terapia_________________________________________________________________
CARACTERSTICAS GERAIS-estado nutricional-_____________, pele-_____________
anexos e mucosas-_____________; padro postural predominante______________________________________________ permetro ceflico-_____________
Avaliao respiratria-____________________________________________________
AVALIAO DA MOTRICIDADE-Amp.passiva de mov( )+adm ( ) adm
Local-__________________________________________________________________
Trofismo-____________________
Tnus muscular________________________________
Motricidade voluntria-_____________________________________
Motricidade involuntria-__________________________________________
AVALIAO DOS REFLEXOS TENDINOSOS: ( ) ausente, ( ) diminudo, ( ) normal, ( )
exaltado
SUPERFICIAIS (CUTANEOPLANTAR)________________________________________________________________
AVALIAO DA SENSIBILIDADE- ( ) cutnea ( )Proprioceptiva ( ) visual Auditiva
AVALIAO DA FUNCIONALIDADE-REFLEXOS PRIMRIOSReaes de retificao e equilbrio________________________________________________________________________.
Trocas posturais
-___________________________________________________________________________
____________

AVALIAO DAS TROCAS POSTURAIS ( )Assume a postura sozinho; ( )Com auxliio?

Qual?_________________
( )Sem

auxlio? Como?______________________

Como inicia o mov.?____________________________________

( ) Realiza de maneira estereotipada?.

( ) Tem dissociao de cinturas?

( ) Tem

movimentos de pelva e tronco?

( ) Mantm a postura?

( ) Com auxliio? Qual?______________________

( ) Sem auxlio? Como?_______________ Base de apoio-____________Peso______________ alinhamento MMSS e MMII, ____________________________________

Estabilidade de cinturas-________________________
( ) Apresenta ajustes posturais necessrios?

Ajustes antecipatrios? ( ) Normal, ( )

alterado
Ajustes compensatrios? ( ) Normal, ( ) alterado

funcional na postura ( )sim

( )

No
OBSERVAO DOS ASPECTOS COGNITIVOS E COMPORTAMENTAIS
Comportamento-__________________________ Grau de interao com ambiente__________________________
Comunicao-____________________ Ateno-_____________Memria- _____________
COMO SE CHEGA A TERAPIA

( )No colo.

( ) Em cadeira de rodas: A c conduz a

cadeira, como se posiciona?

( ) Deambulando: Com ou sem auxlio? Tipo de auxlio ____________________
CARACTERSTICAS GERAIS
(

) Estado nutricional, (

) estatura, (

) peso, ( ) proporcionalidade, (

) discrepncia de membros,
Pele, anexos e mucosas: ( )

leses, ( )

cicatrizes, ( ) edema, ( ) marcas, ( )

anormalidades da unhas, ( ) colorao das

mucosas.___________________________________________
( )

malformaes congnitas, ( )

fcies tpica

-______________________________________________________
Permetro ceflico: ( )

aumentado ( ) diminudo.

Avaliao respiratria: ( ) Tipos de trax______________, ritmo respiratrio________,

expansibilidade-_____________

Resumo

A paralisia cerebral (PC) ou encefalopatia crnica da infncia

definida como qualquer desordem caracterizada por alterao do
movimento secundria a uma leso no progressiva do sistema
nervoso central (SNC) em desenvolvimento. O comprometimento
do SNC nos casos de PC decorre de fatores endgenos e
exgenos. Entre os fatores endgenos, h o potencial gentico
herdado, que pode determinar um ritmo de evoluo do sistema
nervoso junto com as potencialidades de sua atividade motora,
instintivo- afetiva e intelectual, assim como a plasticidade
cerebral. Entre os fatores exgenos, considera-se que o tipo de
comprometimento cerebral vai depender do momento em que o
agente atua, de sua durao e da sua intensidade. Em relao ao
momento, o agente etiolgico pode atuar em diferentes perodos:
pr-natal (infeces, traumatismos, intoxicaes e fatores
maternos), perinatal (hipxia) e ps-natal (distrbios metablicos,
as encefalites, hiperbilirrubinemia, tocotraumatismos). As
encefalopatias crnicas da infncia, so classificadas em

espsticas ou piramidais, coreoatetsicas ou extrapiramidais,

atxicas e mistas. A forma mais freqente espstica, onde
encontramos hipertonia muscular extensora e adutora dos
membros inferiores, hiper-reflexia profunda e sinal de Babinski, e
dficit de fora localizado ou generalizado. No diagnstico da
paralisia cerebral importante a histria de comprometimento
predominantemente motor no evolutivo, exame neurolgico e
exames complementares. Os pacientes com PC devem ser tratados
por uma equipe multidisciplinar, na qual o principal enfoque
teraputico a fisioterapia. Atualmente, o uso da toxina botulnica
tem se mostrado til na preveno de deformidades secundrias
espasticidade, modificando a qualidade de vida dessas crianas. O
prognstico depende, no s da abordagem da criana, mas
tambm de sua famlia, ouvindo e orientando-a, sendo essa, a
nica forma de se atuar de maneira completa nos casos de PC. O
objetivo deste trabalho foi avaliar um caso de Paralisia Cerebral
em uma criana de 6 anos, sexo masculino, moradora do Bairro
Tijuco Preto, a fim de analisar adequadamente a sua condio
fsica e, dessa forma, intervir atravs de seu encaminhamento para
tratamento especializado em sua possvel reabilitao,
melhorando, assim sua qualidade de vida. Foram realizadas quatro
visitas domicilirias casa da famlia do menor K. C., 6 anos. De
acordo com as informaes obtidas atravs da anamnese, cuja
informante foi a av, e dos exames complementares, constatou-se
Paralisia Cerebral Espstica que foi confirmada atravs da
realizao do exame fsico completo. A anlise cognitiva foi

realizada atravs de interrogao sobre o desenvolvimento

neuropsicomotor e anlise do pronturio do garoto. Para os
procedimento foram utilizados : diapaso, martelo para reflexos,
esptula e algodo para testar a sensibilidade (ttil e dolorosa).
Nas duas primeiras visitas, foi realizada anamnese pediatrica, cuja
informante (a av) relatou as condies do nascimento, onde
constatou-se fatores de risco para a atual patologia como
prematuridade (32 semanas de gestao), infeco materna notratada e sepse neonatal, alterao ortopdica (ps equinovaro),
assim como alteraes no desenvolvimento neuropsicomotor
(DNPM) logo nas etapas iniciais do desenvolvimento, como
dificuldade em engatinhar aos 12 meses (normal 9 meses) e
impossibilidade em manter-se em p aos 12 meses, firmar a
cabea apenas aos 12 meses (normal 3-4 meses). Nas outras duas
visitas, foram realizadas todas as etapas do exame fsico, onde
foram observadas alteraes como hiperreflexia dos reflexos
tendinosos profundos patelar e aquileu e hipertonia, em ambos os
membros inferiores, alm de alterao ortopdica com ps
equinovaro. Durante a observao da marcha com o auxlio de
andador, concluiu-se ser uma marcha diplgica espstica. A
criana mostrava-se tmida, porm muito colaborativa com as
perguntas e s as manobras que eram solicitadas durante o exame
fsico. Com a anlise dos dados pode-se chegar a possveis causas
para as alteraes observadas: prematuros possuem imaturidade na
regio periventricular do encfalo, acarretando possiveis
hemorragias, sendo observadas tardiamente como leucomalcia da

regio; fato que foi comprovado pela tomografia computadorizada

de crnio do paciente (alterao biventricular); as alteraes
motoras apresentadas pela criana comprovam alterao nesta rea
cerebral, pois h compromentimento de membros inferiores
bilateralmente. Assim, pde-se chegar a um diagnstico de
paralisia cerebral espstica (piramidal). A criana realizou quinze
sesses de fisioterapia e aguarda tratamento com toxina botulnica,
que far com que haja uma grande melhora da hipertonia e maior
possibilidade da atuao fisioterpica. As seguintes concluses
foram obtidas : Atravs do exame clnico e aps discusso com
uma neurologista, foi concludo que atravs de uma correta
interveno, o paciente poder evoluir para uma reabilitao; as
sesses de fisioterapia parecem ter ajudado bastante a criana,
porm acreditamos que, devido ao quadro, o tratamento com a
toxina botulnica proporcionar melhora da espasticidade; para
uma reabilitao completa, acreditamos que uma cirurgia
ortopdica seria a melhor opo, pois corrigiria a deformidade e,
juntamente com as outras teraputicas (botox e fisioterapia)
acarretariam na melhora quase, seno completa, do garoto;
realizamos o encaminhamento para o ambulatrio de ortopedia da
UNICID, porm devido dificuldades de locomoo, o garoto no
pde comparecer na consulta. Assim, acreditamos que se o servio
pblico disponibilizasse servios de transporte pacientes com
dificuldade de locomoo, o prognstico de muitas dessas crianas
poderia ser mais favorvel.