Ventilacin, Flujo sanguneo, y intercambio de gases

INTRODUCCIN
Este primer captulo en la seccin sobre la fisiologa respiratoria se dedica a la funcin primaria del
pulmn: el intercambio de gases. Adems, se revisan los principios de la ventilacin y el flujo
sanguneo que subyacen en el intercambio de gases. Aunque el pulmn tiene otras funciones, tales
como la metabolizacin de algunos compuestos, el filtrado de los materiales no deseados de la
circulacin, y actuando como un depsito para la sangre, intercambio de gases es su funcin
principal. Las enfermedades respiratorias con frecuencia interfieren con la ventilacin, el flujo de
sangre, y el intercambio de gases y en ltima instancia puede conducir a insuficiencia respiratoria y
muerte.

VENTILACIN
La anatoma de las vas respiratorias y la regin alveolar del pulmn se discute en el Captulo 1 . Hay
vimos que las vas respiratorias consisten de una serie de tubos de ramificacin que se convierten en
ms estrecho, ms corto, y ms numerosos, ya que penetran ms profundamente en el pulmn. Este
proceso contina hasta los bronquiolos terminales, que son las vas respiratorias ms pequeas sin
alvolos. Todos estos bronquios constituyen las vas de conduccin. Su funcin es llevar el gas
inspirado a las regiones de gas de intercambio del pulmn. Debido a que las vas de conduccin no
contienen alvolos y por lo tanto tomar parte en el intercambio de gases, constituyen el espacio muerto
anatmico.
Cada bronquiolo terminal subtiende una unidad respiratoria o acino. Los bronquiolos terminales se
dividen en bronquiolos respiratorios que tienen en ciernes alvolos ocasional de sus
paredes. Finalmente, llegamos a los conductos alveolares, estructuras que estn completamente
alineados con alvolos. Esta regin alveolada del pulmn, donde se produce el intercambio de gases se
conoce como la zona respiratoria. La regin distal a los bronquiolos terminales se refiere a veces como
la zona de transicin y respiratorio debido a que las regiones nonalveolated de los bronquiolos
respiratorios no estrictamente tienen una funcin respiratoria. La distancia desde el bronquiolo terminal
para el alvolo ms distal es de slo 5 mm, pero la zona respiratoria constituye la mayor parte del
pulmn (su volumen siendo algunos de 2 a 3 L).
Desde un punto de vista funcional, la morfologa de la va area humana se aclar en gran medida por
los estudios de Weibel. 1 Se midi el nmero, longitud, anchura, y la ramificacin ngulos de las vas
respiratorias, y l propuesto modelos que, a pesar de que estn idealizadas, hacer presin-flujo y otros
anlisis mucho ms manejable.
El modelo de Weibel ms comnmente utilizado es el llamado modelo A, se muestra en la Figura 41 . Tenga en cuenta que las primeras 16 generaciones (Z) conforman las vas de conduccin que
terminan en los bronquiolos terminales. Los siguientes tres generaciones constituyen los bronquiolos
respiratorios, en los que el grado de formacin de alveolos aumenta constantemente. Esta es la zona de
transicin. Por ltimo, hay tres generaciones de los conductos alveolares y una generacin de sacos
alveolares. Estos ltimos cuatro generaciones constituyen la zona respiratoria cierto.
FIGURA 4-1
La idealizacin de las vas respiratorias humanas segn Weibel modelo A. AD, conductos alveolares; AS, saco
alveolar;BL, bronquiolos; BR, de los bronquios; RBL, bronquiolo respiratorio; TBL, bronquiolo terminal; , La
generacin de las vas respiratorias Z. Tenga en cuenta que la RBL, AD, y AS conforman las zonas de transicin y
respiratorias.
(Reproducida de Weibel ER: Morfometra del pulmn Berln humana:. Springer-Verlag, 1963.)

Este sistema de la va area idealizada, dicotmica de ramificacin es claramente una simplificacin

excesiva. Por ejemplo, en algunas regiones del pulmn humano, hay muchos menos de 23 generaciones
desde la trquea hasta los sacos alveolares, mientras que otras regiones contienen ms
1

generaciones.Algunas de las deficiencias del modelo han sido sealadas por Horsfield, 2 que ha
propuesto otros modelos, sobre todo de las regiones ms distales de las vas respiratorias. En algunos
aspectos, tiene ms sentido para empezar a contar a los alvolos terminales y trabajar hacia atrs, hacia
el origen. Este sistema se ha utilizado para clasificar los afluentes de los ros.
Sin embargo, el modelo de Weibel ha sido de gran valor para la fisiologa respiratoria, y un ejemplo de
su uso se muestra en la Figura 4-2 . Aqu el modelo aclara la naturaleza del flujo de gas en todas las
generaciones de las vas respiratorias en el pulmn. Figura 4.2 muestra que, si se calcula el rea
transversal total de las vas respiratorias de cada generacin, hay relativamente pocos cambios en el
rea hasta nos acercamos a la generacin de 16, es decir, los bronquiolos terminales. Sin embargo,
cerca de este nivel, el rea de seccin transversal aumenta muy rpidamente. Esto ha llevado a algunos
fisilogos para sugerir que la forma de las vas areas combinadas es similar a una trompeta o incluso
una chincheta!
FIGURA 4-2
Diagrama que muestra la extremadamente rpido aumento en el rea de la seccin transversal total de las vas
respiratorias en las vas respiratorias (Resp.) De zona como se predijo a partir del modelo Weibel en la Figura 4-1 .
(Reproducida de West JB: Fisiologa Respiratoria-Los Fundamentos [octava ed] Baltimore:. Lippincott Williams &
Wilkins, 2008.)

El resultado de este rpido cambio de zona es que el modo de flujo de gas cambia en la regin de los
bronquiolos terminales. Proximal a este punto, el flujo es convectiva, o "mayor", es decir, el tipo de
flujo que se produce cuando la cerveza se vierte de una jarra. Sin embargo, cuando el gas llega a la
regin aproximar el nivel de los bronquiolos terminales, su velocidad de avance disminuye
drsticamente a causa de la muy rpido aumento en el rea de la seccin transversal. Como
consecuencia, la difusin molecular comienza a tomar el control como el modo dominante de
transporte de gas. En efecto, la difusin dentro de la fase gas es el principal mecanismo de flujo de gas
en los alvolos. Naturalmente, no hay ninguna transicin brusca; los cambios de flujo gradualmente
desde principalmente por conveccin a principalmente por difusin en el rea general de la generacin
16.
Una de las consecuencias de este cambio en el modo de flujo es que muchas partculas de aerosol
penetran a la regin de los bronquiolos terminales por flujo convectivo, pero no penetran ms debido a
su gran masa y la resultante baja velocidad de difusin. Por lo tanto, la sedimentacin de estas
partculas es pesado en la regin de los bronquiolos respiratorios terminales. Esta es una razn por la
cual esta regin del pulmn es particularmente vulnerable a los efectos de los contaminantes del aire.
Otra implicacin de este rbol de las vas respiratorias dicotmica de ramificacin es que cuanto mayor
es el nmero de puntos de ramificacin, mayor es el potencial para la distribucin no uniforme de flujo
de aire entre las vas respiratorias y los alvolos distales. Por lo tanto, cuando se realiza la evaluacin
experimental de flujo no uniforme, mayor es la resolucin espacial del mtodo, mayor ser la cantidad
de la no uniformidad detectada. Adems, repiten, posiblemente menor, las diferencias en la distribucin
del flujo en cada punto de ramificacin dar lugar a la correlacin espacial de flujo. En otras palabras,
las regiones vecinas tienden a tener flujos ms similares que las regiones situadas lejos, otros factores
son iguales.

Los volmenes pulmonares

Figura 4-3 muestra las principales divisiones del volumen pulmonar. La capacidad pulmonar

total (TLC) es el volumen de gas contenido en los pulmones en inspiracin mxima. La capacidad
vital (VC) es el volumen de gas que puede ser exhalado por una espiracin mxima de la capacidad
pulmonar total. El volumen restante en el pulmn despus de la expiracin mxima es el volumen
residual (RV). El volumen corriente(V t ) se refiere a la excursin volumen respiratorio normal. El
volumen pulmonar al final de una espiracin normal es la capacidad residual funcional (FRC). El

diagrama tambin indica el volumen inspiratorio de reserva (IRV) y el volumen de reserva

espiratorio (ERV).
FIGURA 4-3
Las principales divisiones de los volmenes pulmonares. Los valores son slo ilustrativas; hay una considerable
variacin normal. ERV, volumen espiratorio de reserva; IRV, volumen de reserva inspiratorio.
(Modificado de West JB: Fisiologa Respiratoria-Lo Esencial [octava ed] Baltimore:. Lippincott Williams & Wilkins,
2008.)

Capacidad residual funcional, volumen residual y capacidad pulmonar total

Estos tres volmenes no se pueden medir con un simple espirmetro porque no hay forma de saber el
volumen restante en el pulmn despus de una espiracin mxima (es decir, el volumen residual). Sin
embargo, si se mide la capacidad residual funcional, los otros dos volmenes se pueden derivar por
espirometra simple.
La capacidad residual funcional se puede medir convenientemente por dilucin de helio en un circuito
cerrado. El sujeto est conectado a un espirmetro de volumen conocido que contiene una
concentracin conocida de helio (un gas muy insoluble) y luego rebreathes hasta que la concentracin
de helio en el espirmetro y en los pulmones es el mismo. El dixido de carbono exhalado se absorbe
con cal sodada, y el oxgeno se aade para mantener un volumen total constante. Despus de equilibrio,
se supone que la cantidad total de helio para permanecer inalterados por tan poco de l se retira por la
sangre debido a su muy baja solubilidad. La capacidad residual funcional puede entonces ser derivada
de la siguiente ecuacin: (1) donde y son las concentraciones de helio antes y despus del
equilibrio, es el volumen del espirmetro, y es el volumen del pulmn. Si el sujeto se conecta en el
equipo cuando est en la capacidad residual funcional, da ese volumen.
Otra forma popular de la medicin de la capacidad residual funcional es con un pletismgrafo de
cuerpo.Esto es una gran caja hermtica en la que el sujeto se sienta. Al final de una espiracin normal,
un obturador cierra la boquilla, y el sujeto se le pide hacer esfuerzos respiratorios. A medida que el
sujeto intenta inhalar, el gas en los pulmones se expande, volumen pulmonar aumenta ligeramente, y la
presin en la caja se eleva ligeramente debido a que su volumen de gas disminuye. La ley de Boyle
(tiempos de presin de volumen es constante a temperatura constante), entonces se puede utilizar para
calcular el cambio de volumen de la pletismgrafo. La ecuacin es , donde y son las presiones de la
caja antes y despus del esfuerzo inspiratorio, es el volumen de la caja preinspiratorio, y? V es el
cambio en el volumen de la caja (o de pulmn). Si tambin se midi la presin en la boca durante los
esfuerzos respiratorios, la ley de Boyle tambin se puede aplicar a la pulmonar y la capacidad residual
funcional se puede derivar. La ecuacin es aqu , donde y son las presiones de la boca antes y despus
del esfuerzo inspiratorio, y es la capacidad residual funcional. Debido a que este es el nico
desconocido (? V se midi previamente), se puede calcular.
En pacientes con enfermedad pulmonar, la capacidad residual funcional medido por dilucin de helio
puede ser sustancialmente menor que el medido por pletismografa corporal. La razn es que el
pletismgrafo corporal mide el volumen total de gas en el pulmn, incluyendo cualquier que est
atrapada detrs de las vas respiratorias cerradas, y que por lo tanto no se comunica con la boca. Por el
contrario, las medidas mtodo de dilucin de helio slo la comunicacin de gas o el volumen de
pulmn ventilado. En sujetos normales jvenes estos volmenes son prcticamente idnticos, pero
pueden ser considerablemente diferente en pacientes con enfermedad pulmonar grave. Tambin en
estos pacientes, el volumen que se obtiene por aumentos de capacidad residual funcional como el
tiempo para el equilibrio se incrementa porque el helio contina penetrando en reas adicionales de
pulmn con poca ventilacin.

Total y alveolar Ventilacin

Ventilacin total
3

Ventilacin total, tambin llamada ventilacin minuto, es el volumen total de gas exhalado por
minuto. Es igual a los tiempos de volumen de marea la frecuencia respiratoria. El volumen de aire
inhalado es ligeramente mayor que el volumen exhalado porque ms oxgeno se inhala que el dixido
de carbono es exhalado, pero la diferencia es por lo general menos de 1%.
La ventilacin alveolar es la cantidad de aire inspirado (gas espacio de no muertos) fresco que entra en
los alvolos por minuto y es por lo tanto disponible para el intercambio gaseoso. Estrictamente, se mide
tambin la ventilacin alveolar durante la espiracin, pero los volmenes inhalados y exhalados son
casi lo mismo.

Ventilacin alveolar
Debido a que el volumen tidal (V t ) est formado por el volumen de espacio muerto (V d ) y el
volumen de gas que entra (o procedentes de) los alvolos (V una ), la ventilacin alveolar se puede
medir a partir de las siguientes ecuaciones:

VT = VD + VA
Multiplicando por la frecuencia respiratoria da

VE = VD + VLa
donde es la ventilacin alveolar, y ya son el total de ventilacin caducado y ventilacin del espacio
muerto, respectivamente.
Por lo tanto,

VA = VE - VD
Una dificultad con este mtodo es que el espacio muerto anatmico no es fcil de medir, aunque un
valor para se puede suponer con poco error. Un mililitro por cada libra de peso corporal es una
suposicin comn.
Otra forma de medir la ventilacin alveolar en sujetos normales es usar la ecuacin de la ventilacin
alveolar, que expresa conservacin de la masa de dixido de carbono mediante la definicin de la
produccin de dixido de carbono como el producto de la ventilacin alveolar y la concentracin
alveolar fraccionada de dixido de carbono . Debido a que la concentracin es proporcional a la
presin parcial, la relacin se puede escribir como:

VColorado2= VA FAColorado2= VA PAColorado2/ K

Esto puede reordenarse como sigue:

VA = VColorado2PensilvaniaColorado2 K
donde es el volumen de dixido de carbono exhalado por unidad de tiempo, es la alveolar P co 2 , y K
es una constante. En los pacientes con pulmones normales, el P co 2 de gas alveolar y la de la sangre
arterial son prcticamente idnticos. Por lo tanto, la arterial P co 2 se puede utilizar para determinar la
ventilacin alveolar de tipo desconocido CROSS-REF . La ecuacin se convierte entonces

VA = VColorado2PapColorado2 K
Este procedimiento tambin se utiliza a menudo en pacientes con enfermedad pulmonar, pero el valor
obtenido a continuacin, es la ventilacin alveolar "eficaz". Esta no es la misma que la ventilacin
alveolar como se define en DESCONOCIDO CROSS-REF TIPO . Dado que los pacientes con
enfermedad pulmonar deben aumentar su total de ventilacin para superar la ineficiencia del
intercambio de gases causados por la desigualdad de ventilacin-perfusin slo para mantener arterial
P co 2 normal, de tipo desconocido CROSS-REF ser menor que la de tipo desconocido CROSS-REF .

Anatmico Dead Space

El espacio muerto anatmico es el volumen de las vas respiratorias conductoras. El valor normal est
en el rango de 130 a 180 ml y depende del tamao y la postura del sujeto. El valor aumenta ligeramente
con grandes inspiraciones porque la traccin radial ejercida sobre los bronquios por el parnquima
pulmonar circundante aumenta su tamao. Espacio muerto anatmico se puede medir por el mtodo de
Fowler, 3 en la que se inhala una sola respiracin de oxgeno y la concentracin de nitrgeno en la
expiracin posterior se analiza, como se muestra en la Figura 4-4 .
4

FIGURA 4-4
Mtodo de medir el espacio muerto anatmico con una rpida N de Fowler 2 analizador. A muestra que, tras una
inspiracin de ensayo de 100% O 2 , el N 2 concentracin se eleva durante la espiracin a una "meseta" casi al mismo
nivel que representa gas alveolar puro. En B , N 2 se representa frente a la concentracin de volumen espirado, y el
espacio muerto es el volumen hasta la lnea discontinua vertical, lo que hace que las reas A y B iguales.
(Reproducida de West JB: Fisiologa Respiratoria-Los Fundamentos [octava ed] Baltimore:. Lippincott Williams &
Wilkins, 2008.)

Fisiolgica Dead Space

A diferencia del espacio muerto anatmico, que est determinado por la anatoma de las vas
respiratorias, el espacio muerto fisiolgico es una medida funcional basado en la capacidad de los
pulmones para eliminar el dixido de carbono. Se define por la ecuacin de Bohr:
Enfermedad venreaVermont= PAColorado2- PEColorado2PensilvaniaColorado2

donde A y E se refieren a gas espirado alveolar y mixto, respectivamente. En sujetos con pulmones
normales, el P co 2 de gas alveolar y la de la sangre arterial son prcticamente la misma, por lo que la
ecuacin se escribe a menudo
Enfermedad venreaVermont= PaColorado2- PEColorado2PapColorado2

Espacio muerto fisiolgico es casi el mismo que el espacio muerto anatmico cuando el pulmn es
normal.Sin embargo, en la presencia de la desigualdad de ventilacin-perfusin (es decir, cuando la
relacin de ventilacin local para el flujo sanguneo local es no todas partes la misma), el espacio
muerto fisiolgico se incrementa, principalmente debido a la ventilacin va a unidades pulmonares con
anormalmente alta ventilacin- relaciones de perfusin. De hecho, el espacio muerto fisiolgico
frecuencia se reporta como uno de los ndices del grado de desajuste de ventilacin y el flujo de sangre
en el pulmn.

La desigualdad de Ventilacin
No todos los alvolos estn igualmente ventilados, incluso en el pulmn normal. Hay varias razones
para esto, que afecten a la gravedad (topogrfico) y a las influencias gravitacionales sobre la
distribucin de gas.

Topogrfico Desigualdad
Las diferencias regionales en la ventilacin pueden medirse haciendo que el paciente inspire un gas
radiactivo tal como xenn ( 133m Xe). En una tcnica, el paciente inhala una sola respiracin de gas, y su
concentracin es detectado por una cmara de radiacin colocada detrs del pecho. Una medida
adicional se hace despus de que el paciente haya reinhalarse el tiempo suficiente para permitir que el
xenn se equilibre en las diferentes regiones de los pulmones, lo que refleja los volmenes pulmonares
regionales. Mediante la comparacin de la primera y la segunda mediciones, el volumen de ventilacin
alveolar por unidad puede ser obtenida.
Las mediciones en los sujetos normales verticales muestran que la ventilacin por unidad de volumen
del pulmn es mayor cerca de la base del pulmn y se hace progresivamente ms pequeo hacia el
pice.Cuando el sujeto est en decbito supino, esta diferencia se vuelve mucho menos, pero la
ventilacin de la ms inferior (posterior) de pulmn supera a la de la ms alta (anterior). En la posicin
de decbito lateral, de nuevo, el pulmn dependiente es mejor ventilado. Los resultados anteriores se
refieren a una inspiracin de la capacidad residual funcional.
Una explicacin de esta desigualdad topogrfico de la ventilacin se muestra en la Figura 4-5a , que
representa las condiciones en la capacidad residual funcional. 4 Los estudios experimentales muestran
que la presin intrapleural es menos negativo en la parte inferior que en la parte superior del
pulmn. Este patrn se puede atribuir a que el peso del pulmn, que requiere una mayor presin por
debajo de la de pulmn que por encima de ella para equilibrar las fuerzas de peso que actan hacia
abajo. Hay dos consecuencias de esta presin de expansin inferior en la base del pulmn. En primer
lugar, el volumen de reposo de los alvolos es ms pequeo, como se muestra por la curva de presin5

volumen. En segundo lugar, el cambio de volumen para un cambio dado en la presin intrapleural es
mayor porque los alvolos estn operando en una parte ms empinada de la curva de presinvolumen. Por lo tanto, la ventilacin (cambio en volumen por unidad de volumen de reposo) es mayor
en la base que el pice. Sin embargo, si un sujeto normal hace una pequea inspiracin de volumen
residual (en lugar de a partir de la capacidad residual funcional), se observa un cambio interesante en la
distribucin de la ventilacin. La parte importante de la ventilacin va al vrtice del pulmn en
posicin vertical, mientras que la base est muy mal ventilada. Figura 4-5b muestra por qu un patrn
diferente se observa en este caso. Ahora las presiones intrapleural son menos negativa, y la presin en
la base del pulmn en realidad supera la presin atmosfrica. Por una pequea cada en la presin
intrapleural, ni gas entrar en la base extrema del pulmn, y slo los pice ser ventilado. As, el patrn
normal de la ventilacin desigual se invierte en esta fase temprana de la inhalacin.
FIGURA 4-5
La desigualdad topogrfico de ventilacin por el pulmn. A, una inspiracin de la capacidad residual funcional. B, La
situacin en los volmenes pulmonares muy bajas (vase el texto para ms detalles).
(Reproducida de West JB: Fisiologa Respiratoria-Los Fundamentos [octava ed] Baltimore:. Lippincott Williams &
Wilkins, 2008).
Tenga en cuenta que las explicaciones que se muestran en la Figura 4-5 son simplificaciones. Ellos

asumen que el comportamiento de la presin-volumen de una porcin del pulmn es idntica a la de

todo el pulmn.Sin embargo, esto no es estrictamente cierto, porque la distorsin regional se opone en
cierta medida por el tejido circundante. Una explicacin ms satisfactorio es que tanto la desigualdad
topogrfico de ventilacin y las diferencias regionales de la presin intrapleural son causados por la
distorsin del pulmn por su peso. 5Tal explicacin obvia hacer suposiciones injustificadas sobre el
comportamiento de la presin-volumen local de pulmn distorsionada.
Ms recientemente, la tomografa computarizada de xenn mejorada se ha utilizado para medir la
ventilacin regional mediante la determinacin de las tasas de lavado-en y de lavado de la radiodense,
xenn gas no radiactivo mide en serie tomografa computarizada. 6 Otras tcnicas se han desarrollado,
as utilizando helio hiperpolarizado; que dan resultados similares. 7

Airway Clausura
En el volumen residual, la regin comprimida del pulmn en la base en la figura 4-5b no tiene todo su
gas expulsados porque las pequeas vas areas, probablemente en la regin de los bronquiolos
respiratorios, cerca primero y la trampa de gas en los alvolos distales. Esto se conoce como el cierre
de las vas respiratorias. Se produce solamente en los volmenes pulmonares por debajo de la
capacidad residual funcional en sujetos normales jvenes. Sin embargo, este volumen en el que las vas
respiratorias basales cerca ( cierre de volumen ) aumenta con la edad y puede inmiscuirse en la
capacidad residual funcional en mayores, personas aparentemente normales. La razn de este aumento
es que el pulmn de envejecimiento pierde parte de su retroceso elstico y por lo tanto las presiones
intrapleural se vuelven menos negativa, lo que se aproxima la situacin mostrada en la figura 4-5b . Bajo
estas condiciones, las regiones basales del pulmn pueden ser slo de forma intermitente ventilados,
con el resultado de intercambio de gases defectuoso. Una situacin similar se desarrolla con frecuencia
en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica en los que la retraccin elstica pulmonar
puede reducirse.

Desigualdad Nontopographic
Adems de la desigualdad topogrfico de la ventilacin causados por factores gravitacionales
(vase Fig. 4-5 ), tambin existen mecanismos no gravitacionales. Esto queda demostrado por el hecho
de que los astronautas en el espacio de ventilacin espectculo desigual por mtodos de lavado tanto el
aliento nico y el nitrgeno multibreath. 8 , 9 Estos mtodos se describen en el Captulo 24 . Estos hallazgos
han sido confirmados por estudios en los que inspiraron el gas se etiqueta por pequeas

partculas. Estos estudios muestran una considerable variabilidad en la ventilacin a nivel horizontal
dado.
Varios factores son responsables de ventilacin desigual en el distal, las regiones ms pequeas del
pulmn.Uno de ellos es la existencia de constantes de tiempo irregulares. 10 La constante de tiempo de
una regin de pulmn est dada por el producto de su resistencia y cumplimiento (anloga a la
constante de tiempo en los circuitos elctricos, que es el producto de la resistencia elctrica y la
capacitancia) . Unidades de pulmn con diferentes constantes de tiempo inhalan y exhalan a diferentes
caudales. Dependiendo de la frecuencia respiratoria, una unidad con una gran constante de tiempo no
completa su llenado antes de la expiracin comienza y por lo tanto no est bien ventilada. Cuanto ms
rpido sea la frecuencia, mayor es la desigualdad de la ventilacin. Adems, una unidad con una
pequea constante de tiempo, que por lo tanto se llena rpidamente, puede recibir una mayor
proporcin de gas del espacio muerto anatmico, lo que reduce su ventilacin alveolar.
Otra causa de la ventilacin desigual en unidades pequeas de pulmn es la asimetra de su estructura,
que puede resultar en una mayor penetracin del gas por difusin en las unidades ms pequeas que en
el ms grande. 11 El comportamiento algo complejo resultante se conoce como por difusin y
convection- inhomogeneidad dependiente y puede jugar un papel importante en la enfermedad
pulmonar.
Una posible razn adicional para la ventilacin desigual a nivel de las unidades pulmonares pequeas
es gradientes de concentracin a lo largo de las vas respiratorias pequeas. Esto se conoce como la
desigualdad serie. Recordemos que gas inspirado alcanza aproximadamente la regin del terminal o
bronquiolos respiratorios por flujo convectivo, pero el flujo de gas sobre el resto de la distancia a los
alvolos se lleva a cabo principalmente por difusin molecular dentro de las vas respiratorias. Si hay
dilatacin anormal de una va area, el proceso de difusin no puede ser completa dentro del ciclo de
respiracin, y los alvolos distales ser menos buena ventilacin de los alvolos proximales.

FLUJO DE SANGRE
El flujo de sangre es un socio igualitario con ventilacin en el negocio de intercambio pulmonar de
gases.Esto no siempre ha sido apreciado, en parte debido a que el proceso de ventilacin es ms
evidente, sobre todo en el paciente presenta disnea. Adems, la circulacin pulmonar es relativamente
inaccesible, y esto ha impedido la investigacin. Se ha aprendido mucho acerca de la circulacin
pulmonar en los ltimos aos, especialmente en sus funciones metablicas. En este tema se superpone
con la farmacologa de los vasos sanguneos pulmonares, que se cubre en el Captulo 8 . La anatoma de
la circulacin pulmonar se describe enlos captulos 1 y 6 .

Las presiones de la circulacin pulmonar

Las presiones en la circulacin pulmonar son muy bajos en comparacin con aquellos en la circulacin
sistmica, y esta caracterstica es responsable de gran parte de su comportamiento especial. Las
presiones normales en la arteria pulmonar humana se dan a menudo como aproximadamente 25 mm Hg
sistlica, 8 mm Hg diastlica, y 15 mm Hg media. Debido a que la presin media arterial normal en la
circulacin sistmica es de aproximadamente 100 mm Hg, la presin arterial media es seis veces mayor
que en la circulacin pulmonar.

Presin en los vasos sanguneos

Debido a que la presin de la arteria pulmonar es tan baja, los efectos hidrostticos dentro de la
circulacin pulmonar son muy importantes. El adulto en posicin vertical de pulmn humano es de
unos 30 cm de alto, dando una diferencia en la presin hidrosttica entre el vrtice extremo y la base de
30 cm de la sangre, que es equivalente a aproximadamente 23 mm Hg. Como resultado, existen
diferencias muy sustanciales en la presin dentro de las pequeas arterias pulmonares y los capilares
entre la parte superior e inferior del pulmn en posicin vertical. Este tema se trata con ms detalle en
la seccin dedicada a la distribucin del flujo sanguneo pulmonar.
7

Diversas tcnicas se han utilizado para determinar el patrn de cada de presin a lo largo de los vasos
sanguneos pulmonares. Estos incluyen la medicin de la presin transudation en la superficie pleural
aislado de pulmn, la medicin de la presin transitoria resultante de la inyeccin de un lingote de la
sangre baja o alta viscosidad en la arteria pulmonar, 12 y puncin directa de los vasos de diferente
tamao a lo largo con la medicin directa de la presin hidrosttica. 13 , 14 Las mediciones puncin directa
indican que gran parte de la cada de la presin normal en la circulacin pulmonar probablemente se
produce en los capilares pulmonares, y que la presin capilar media es de aproximadamente a medio
camino entre que en la arteria pulmonar y que en la vena pulmonar ( Fig. 4-6 ). Parece que la
distribucin de la cada de presin es consistente con la funcin principal de la circulacin pulmonar,
que es tan grande para exponer un rea de la sangre como sea posible para el gas alveolar, mientras se
minimiza el trabajo del corazn derecho.
FIGURA 4-6
La cada de presin a lo largo de la circulacin pulmonar como se determina por puncin directa de los
vasos. Tambin se muestran los efectos de la 5-HT (5-hidroxitriptamina [serotonina]). PA, la arteria pulmonar; PV,
vena pulmonar.
(Reproducida de Bhattacharya J, Nanjo S, Staub NC:. Factores que afectan la presin microvascular pulmonar Ann
NY Acad Sci 384: 107-114, 1982.)

La distribucin de la presin a lo largo de los vasos sanguneos pulmonares probablemente depende de

volumen pulmonar. En los estados de baja de la inflacin pulmonar, la resistencia de los vasos extraalveolar (ver siguiente seccin) aumenta, y ms cada de presin se produce a travs de las arterias y
venas pulmonares. Por el contrario, existen pruebas de que, a muy altas estados de la inflacin
pulmonar, se incrementa la resistencia del lecho capilar, y por lo tanto una cada de presin adicional se
producir en los capilares.
Las presiones en la circulacin pulmonar son altamente pulstil; de hecho, si tomamos las presiones
sistlica y diastlica normales en la arteria pulmonar principal como 25 y 8 mm Hg, respectivamente,
esta es una de las presiones vasculares ms pulstiles en el cuerpo. Hay buena evidencia de que la
capacidad de pulsaciones de presin, y por lo tanto el flujo, se extiende a los capilares pulmonares. 15

Las presiones externas vasos sanguneos

Ahora se sabe que algunos vasos sanguneos pulmonares estn expuestos a la presin alveolar (o casi),
mientras que otros estn fuera de la influencia de la presin alveolar, pero son muy sensibles al estado
de la inflacin pulmonar. Estos dos tipos de vasos son conocidos como alveolar y extra-alveolar,
respectivamente (Fig. 7.4 ).
FIGURA 4-7
A, Seccin de pulmn que muestra un recipiente extra-alveolar (en este caso, una pequea vena) rodeado de
alvolos.Tenga en cuenta el potencial del espacio perivascular. B, Diagrama de alveolar y vasos extra-alveolares. Los
primeros son principalmente los capilares y estn expuestos a la presin alveolar. Estos ltimos han ampliado su
lumina por el tirn de la traccin radial ( flechas orientadas hacia el exterior ) del parnquima circundante.
(Modificado de West JB: Fisiologa-Los respiratorias Esencial [octava ed] Baltimore: Williams & Wilkins., 2008.)

Los vasos alveolares son en gran parte capilares que curso a travs de las paredes alveolares. La presin
a la que estn expuestos es la presin casi alveolar. Sin embargo, se puede demostrar que, cuando el
pulmn se expande desde un volumen pulmonar muy baja, esta presin cae varios centmetros por
debajo de la presin alveolar debido a los efectos de la tensin superficial en la capa de revestimiento
alveolar. 16 Por el contrario, durante el desinflado de los volmenes pulmonares alta, la presin
pericapilar est muy cerca de la presin alveolar.
Los vasos extra-alveolar no estn expuestos a la presin alveolar. El calibre de estos vasos se determina
por la traccin radial de las paredes alveolares de los alrededores y, por tanto, depende del volumen
pulmonar.Cuando el pulmn se infla, el calibre de estos vasos aumenta; cuando el pulmn se desinfla,

su calibre disminuye debido a que el tejido elstico en sus paredes, y tambin debido a una pequea
cantidad de tono del msculo liso.
Los vasos pequeos (dimetro de aproximadamente 30-M) en las esquinas de las paredes alveolares se
comportan de una manera que es intermedia entre la de los capilares y los vasos extra-alveolares. Estos
vasos de esquina sin duda puede permanecer abierta cuando los capilares estn cerrados. De hecho, esta
es la apariencia normal en la zona 1 de pulmn 17 (vase la seccin posterior sobre la distribucin del
flujo sanguneo). Sin embargo, la forma y los archivos adjuntos de los vasos de esquina son muy
diferentes de las de los vasos extra-alveolares ms grandes, y es poco probable que la presin fuera de
ellas vara en la misma forma que se expande el pulmn.
Los vasos extra-alveolar estn rodeados por un espacio perivascular potencial (vase Fig. 1-5 ), que
tiene un papel importante en el transporte de fluido extravascular en el pulmn. Los vasos linfticos se
ejecutan en este espacio, aunque linfticos tambin puede atravesar el espacio fuera de los vasos
linfticos. Uno de los primeros signos histolgicos de edema pulmonar intersticial es "manguitos" del
espacio perivascular alrededor de los vasos extra-alveolar. 18 , 19
Un preciso distinguir entre la presin de la red (suma de fuerzas por unidad de rea) tirando de la pared
de un vaso extra-alveolar, por un lado, y la presin hidrosttica del fluido en el espacio perivascular en
el otro.La presin hidrosttica del fluido determina el movimiento de fluido en esta regin, y hay
evidencia de que es muy baja en comparacin con la presin hidrosttica en el intersticio de la pared
alveolar. Como consecuencia, el fluido que pasa desde los capilares hacia el espacio intersticial de la
pared alveolar, finalmente, encuentra su camino a la regin de baja presin perivascular en virtud del
gradiente de presin hidrosttica. 20 La presin responsable de la expansin de los vasos extra-alveolar
puede no ser tan bajo debido a los puntos de contacto entre los dos lados del potencial espacio
perivascular.

Resistencia vascular pulmonar

La resistencia vascular pulmonar est dada por la siguiente relacin:
Presin arterial pulmonar - la presin venosa pulmonarEl flujo sanguneo pulmonar

Debido a que las tres variables son pulstil como resultado de los latidos del corazn, generalmente se
utilizan valores medios.
Esta definicin es similar a la utilizada para la resistencia elctrica, que es la diferencia de voltaje a
travs de una resistencia dividida por la corriente. Sin embargo, mientras que la resistencia de una
resistencia elctrica es independiente de la tensin en ambos extremos y la corriente, esto no es el caso
de la resistencia vascular pulmonar. Por ejemplo, un incremento en o bien la presin arterial pulmonar
o la presin venosa pulmonar generalmente resulta en una disminucin en la resistencia vascular
pulmonar debido a la presin capilar se eleva, dando como resultado el reclutamiento y la distensin
(vase ms adelante). Una vez ms, si se aumenta el flujo de sangre pulmonar (por ejemplo, por
aumento de la presin arterial pulmonar), la resistencia vascular pulmonar generalmente disminuye.
Es importante apreciar que un nico nmero para la resistencia vascular pulmonar es una descripcin
muy incompleta de las propiedades de presin-flujo de la circulacin pulmonar. Sin embargo, en la
prctica, la resistencia vascular pulmonar es a menudo una medida til porque, aunque el valor normal
vara de forma considerable, a menudo necesitamos para comparar el pulmn normal con una
marcadamente anormal en la cual la resistencia vascular se incrementa en gran medida.
En la prctica, la presin venosa pulmonar es difcil de medir, aunque una estimacin puede obtenerse
por acuamiento de un catter en una pequea arteria pulmonar (la denominada presin de
enclavamiento de la arteria pulmonar). Por lo tanto, a veces se informa de la relacin de presin de la
arteria pulmonar para el flujo de sangre, y el trmino resistencia vascular pulmonar total de se utiliza
para esto.

Presin-flujo Relaciones
Si el flujo sanguneo pulmonar se representa frente a la presin arterial pulmonar, mientras que la
presin venosa pulmonar, la presin alveolar, y la presin intrapleural se mantienen constantes (fijando
9

as el volumen pulmonar), la pendiente de la lnea aumenta continuamente. Esto demuestra que la

resistencia vascular pulmonar disminuye a medida que se eleva la presin. Tales mediciones se hacen
mejor en preparaciones aisladas de pulmn a causa de la casi imposibilidad de cambiar una presin en
un momento en el animal intacto.
Figura 4-8 muestra los cambios en la resistencia vascular pulmonar en un pulmn aislado
como sea arterial pulmonar o la presin venosa pulmonar se eleva, todas las dems presiones que se
mantienen constantes.Tenga en cuenta que, a medida que aumenta la presin arterial, la resistencia
vascular pulmonar cae. Por supuesto, esto se asocia con un aumento en el flujo sanguneo. Tenga en
cuenta tambin que la resistencia vascular pulmonar disminuye cuando se eleva la presin venosa (con
la presin arterial pulmonar se mantiene constante). En este caso, el flujo sanguneo pulmonar caer.
FIGURA 4-8
Cada en la resistencia vascular pulmonar que ocurri cuando la arteria pulmonar o la presin venosa se plante en
una preparacin de pulmn canino. Cuando se cambia una presin, el otro se mantiene constante.
(Reproducida de West JB: Fisiologa Respiratoria-Los Fundamentos [octava ed] Baltimore:. Lippincott Williams &
Wilkins, 2008.)
Las disminuciones de la resistencia vascular pulmonar se muestran en la Figura 4.8 ayuda a limitar el

trabajo del corazn derecho, en condiciones de alto flujo sanguneo pulmonar. Por ejemplo, durante el
ejercicio, tanto arterial pulmonar y presin venosa suben. Aunque la resistencia vascular pulmonar
normal es notablemente pequeo (la 5-L / min de flujo sanguneo pulmonar normal se asocia con una
diferencia de presin arterial-venosa de slo aproximadamente 10 mm Hg), la resistencia cae a valores
incluso cuando la arterial pulmonar y venosa inferiores presiones aumentan a medida que durante el
ejercicio.
Dos mecanismos son responsables de la cada de la resistencia vascular pulmonar se muestra en
la Figura 4-8. Estos son reclutamiento, es decir, la apertura de los vasos sanguneos previamente
cerrados, y la distensin, que es, el aumento de calibre de los vasos. Figura 4-9A muestra los datos
experimentales a partir de preparaciones de pulmn de perro rpidamente congelados, lo que indica la
importancia de la contratacin como la arteria pulmonar la presin se eleva desde valores bajos. 21 Nota
que el nmero de capilares abiertos por milmetro de longitud de la pared alveolar aument de
aproximadamente 25 a ms de 50 como la presin arterial pulmonar se aument de cero a menos de 15
cm H 2 O. Figura 4-9B muestra datos sobre la importancia de la distensin de los capilares
pulmonares. 17 Nota que la anchura media de los capilares aument desde alrededor del 3,5 a cerca de 7
micras como la presin capilar se increment a aproximadamente 50 cm H 2 O. Ms all de eso, haba
muy pocos cambios.
FIGURA 4-9
A, de datos que muestra el reclutamiento de los capilares pulmonares a medida que aumenta la presin arterial
pulmonar. B, de datos que muestra la distensin de los capilares pulmonares a medida que aumenta su presin.
( A redibujado de Warrell DA, Evans JW, Clarke RO, et al.: Patrn de relleno en el lecho capilar pulmonar J Appl
Physiol 32: 346-356, 1972. B vuelve a dibujar desde Vidriero JB, Hughes JMB, Maloney JE, West JB :. Las
mediciones de dimensiones capilares y el volumen de sangre en los pulmones rpidamente congelados J Appl Physiol
26: 65-76, 1969.)

El mecanismo de la contratacin de los capilares pulmonares no se entiende completamente. Se ha

sugerido que, a medida que aumenta la presin arterial pulmonar, las presiones de apertura crticos de
diversos arteriolas se superan sucesivamente. Sin embargo, se ha demostrado que la variacin en la
concentracin de clulas rojas de la sangre dentro de las reas suministrados por arteriolas individuales
representaron por completo de la variacin entre las zonas suministrados por diferentes
arteriolas. 21 Esto sugiere que el reclutamiento se produce en el capilar en lugar del nivel arterial.
Un posible mecanismo de contratacin de los capilares pulmonares se basa en las propiedades
estocsticas de una densa red de numerosos segmentos capilares interconectados. 22 Se puede demostrar
10

en un modelo tal que, si cada segmento capilar requiere una pequea presin crtica a travs de ella
antes de que comience el flujo , y la red contiene una distribucin de estas presiones crticas, el
reclutamiento puede ocurrir en un amplio rango de presiones arteriales. Por ejemplo, en una red con
tantos elementos como existir en el lecho capilar pulmonar humana, 1 una presin crtica del orden de
slo 0,02 cm H 2 O para los segmentos individuales podran resultar en el reclutamiento en un rango de
presiones arteriales de 0 a 30 cm H 2 O. Tal una muy pequea presin crtica podra resultar de las
propiedades de flujo intrnsecas de sangre, especialmente cuando el dimetro de los glbulos rojos es
igual a la de la luz capilar.
El mecanismo de la distensin de los capilares pulmonares es aparentemente simplemente el
abombamiento de la pared capilar como la presin transmural de los capilares se eleva. Como figura 49B muestra, la media aumenta el dimetro capilar como la presin transmural capilar
aumenta. Probablemente este comportamiento se debe a un cambio en la forma de los capilares en
lugar de estirar real de la pared capilar.Hay pruebas de que la resistencia de la pared (al menos en el
lado delgado) proviene del colgeno de tipo IV en la membrana basal (vase ms adelante), que tiene
una alta resistencia a la traccin y el mdulo de Young (es decir, es muy rgido). Es poco probable que
se extiende sensiblemente cuando la presin transmural capilar se eleva a 30 cm H 2 O. Sin embargo,
las fuerzas de tensin superficial y la tensin longitudinal tambin en la pared alveolar asociada con la
inflacin pulmonar, tienden a aplanar los capilares a presiones capilares transmurales baja, y esto
significa que su dimetro puede aumentar cuando se eleva la presin capilar. Algunos microfotografas
de los capilares pulmonares con presiones muy altas intracapilares muestran notable abultamiento en
preparaciones pulmonares rpidamente congelados. 17
Reclutamiento y la distensin tambin proporcionan mecanismos para aumentar tanto el rea
superficial de la microvasculatura pulmonar en contacto con el gas alveolar y el tiempo de trnsito de
glbulos rojos a travs de la microvasculatura, lo que puede facilitar el intercambio de gases.

Efecto del volumen pulmonar

El volumen pulmonar tiene una influencia importante sobre la resistencia vascular pulmonar. Figura 410muestra que, como el volumen pulmonar aumenta desde valores muy bajos, la resistencia vascular
disminuye primero y luego aumenta. El pulmn normalmente opera cerca de el valor mnimo de la
resistencia vascular, es decir, la capacidad residual funcional coincide con una baja resistencia
vascular.
FIGURA 4-10
Efecto del cambio de volumen pulmonar en la resistencia vascular pulmonar. Los datos fueron tomados de una
preparacin de pulmn canino.
(Reproducida de West JB: Fisiologa Respiratoria-Los Fundamentos [octava ed] Baltimore:. Lippincott Williams &
Wilkins, 2008.)

El aumento de la resistencia vascular pulmonar en volumen pulmonar muy baja es causada por la
disminucin en el calibre de los vasos extra-alveolares. Debido a que estos buques estn normalmente
mantienen abiertas por la traccin radial del parnquima circundante, su calibre ms pequeo en el
pulmn colapsado. En estas condiciones, la presencia de tejido elstico y del msculo liso con el tono
de la pared de estos vasos puede resultar en una presin de apertura crtica medible de
aproximadamente 7 cm H 2 O. 23Tambin, en bajos volmenes pulmonares, la resistencia vascular es
extremadamente sensible a frmacos vasoconstrictores, tales como la serotonina, que causan
contraccin del msculo liso vascular. 24
Otro factor que puede contribuir a la elevada resistencia vascular pulmonar en estados de baja de la
inflacin de pulmn es plegable y la distorsin de los capilares pulmonares. 25 , 26 Sin embargo, la posible
importancia de la distorsin de los capilares pulmonares como causa del aumento de la resistencia
vascular a baja volmenes pulmonares es todava incierto.

11

A altas estados de la inflacin pulmonar, el aumento de la resistencia vascular pulmonar es

probablemente causada por el estrechamiento de los capilares pulmonares. Una analoga es un pedazo
de tubo de caucho delgado que se estrecha considerablemente cuando se estira a travs de su
dimetro. Esta distorsin aumenta la resistencia al fluido en movimiento a travs de l. Las mediciones
directas en los pulmones de perros rpidamente congelados muestran que la anchura media de los
capilares se reduce en gran medida a altas estados de la inflacin pulmonar. 17
Al considerar los efectos de la inflacin de pulmn, se debe hacer una distincin entre la inflacin
presin "positiva" y "negativa". Los resultados mostrados en la figura 4-10 se encontraron con la
inflacin de presin negativa, es decir, cuando el pulmn se ampli mediante la reduccin de la presin
pleural y la relacin entre arterial pulmonar y las presiones alveolares se mantuvo constante. Si se
utiliza la inflacin de presin positiva (es decir, la presin alveolar se incrementa con respecto a la
presin arterial pulmonar), la resistencia vascular pulmonar aumenta an ms a altas estados de la
inflacin pulmonar. La razn es que la inflacin de pulmn se asocia entonces con una disminucin en
la presin transmural de los capilares, y son, en efecto, aplastada por el aumento de la presin
alveolar. Este es realmente el caso en sujetos normales, por ejemplo, durante la inhalacin a la
capacidad pulmonar total. Aunque la presin alveolar se mantiene a presin atmosfrica al final de la
inspiracin (glotis abierta), arterial pulmonar y las presiones venosas caen junto con la presin
intrapleural. Por lo tanto, el resultado neto es reducir la presin transmural a travs de los capilares
pulmonares, y esto es un factor contribuyente adicional en el aumento de la resistencia vascular
pulmonar.

Otros factores
Varios medicamentos afectan la resistencia vascular pulmonar. En algunos casos, los efectos dependen
de la especie de animal. Sin embargo, en general, la serotonina, la histamina, y la norepinefrina causa
contraccin del msculo liso vascular pulmonar y aumentar la resistencia vascular. Estos frmacos son
particularmente eficaces como vasoconstrictores cuando el volumen pulmonar es pequea y la traccin
radial del parnquima circundante sobre los vasos extra-alveolar es dbil. Los frmacos que a menudo
relajar el msculo liso en la circulacin pulmonar incluyen la acetilcolina y isoproterenol. Sin embargo,
los vasos sanguneos pulmonares normales tienen poco tono muscular en reposo, por lo que el grado de
relajacin potencial es pequeo.
El sistema nervioso autnomo ejerce un control dbil en la circulacin pulmonar. Hay pruebas de que
el aumento del tono simptico puede causar vasoconstriccin y la rigidez de las paredes de las arterias
pulmonares ms grandes. Ambos receptores - y -adrenrgicos estn presentes. 27 actividad
parasimptico Mayor tiene una accin vasodilatadora dbil. Como ya se ha indicado, los cambios de
tono del msculo liso vascular son mucho ms eficaces en estados bajos de la inflacin pulmonar
(cuando se estrechan los vasos extra-alveolar) o en el estado fetal (cuando la cantidad de msculo liso
presente es mucho mayor que en la adulto).
El edema pulmonar aumenta la resistencia vascular mediante un mecanismo que ha sido poco
estudiado.Puede ser que existen diferentes mecanismos, dependiendo del tipo y etapa de edema. Edema
pulmonar intersticial provoca marcada manguitos de los espacios perivasculares de los vasos extraalveolares.Presumiblemente, esto aumenta su resistencia vascular, 28 porque, como ya se ha indicado,
estos vasos se basan en la traccin radial del parnquima circundante para mantenerlos
expandido. Adems, sin embargo, puede ser que el edema en el intersticio de la pared alveolar invade
los capilares pulmonares, hasta cierto punto, aumentando as su resistencia vascular. 29 vasoconstriccin
pulmonar hipxica se discute en una seccin posterior y en el Captulo 6 .

Distribucin del flujo sanguneo pulmonar

As como para la ventilacin, el flujo de sangre no est dividido por igual a todos los alvolos, incluso
en el pulmn normal. Tanto gravitacional (topogrfico) y los factores no gravitacionales afectan a la
distribucin del flujo sanguneo.
12

Distribucin normal
La distribucin topogrfica del flujo sanguneo pulmonar se puede medir convenientemente usando
materiales radiactivos. En una tcnica, 133m Xe se disuelve en solucin salina y se inyecta en una vena
perifrica. Cuando el xenn llega a los capilares pulmonares, que evoluciona en el gas alveolar. Si el
sujeto lleva a cabo un perodo de 15 segundos aguantar la respiracin, el patrn de la radiactividad en
el pulmn se puede medir usando una cmara gamma o un dispositivo similar. Este patrn refleja la
distribucin regional del flujo sanguneo. Posteriormente, la distribucin del volumen alveolar se
obtiene haciendo que el sujeto rebreathe xenn radiactivo hasta que el gas se distribuya
uniformemente. Mediante la combinacin de las dos mediciones, se puede obtener el flujo de sangre
por unidad de volumen alveolar del pulmn. La distribucin del flujo de la sangre tambin se puede
medir con macroagregados de albmina radiactivos, y con una variedad de otros gases radiactivos,
incluyendo 15 de dixido de carbono marcado con O y 13 N. Ms recientemente, la resonancia magntica
funcional del pulmn se ha utilizado para evaluar la distribucin del flujo sanguneo pulmonar. 30 Esta
tcnica no invasiva no expone sujetos a la radiactividad, por lo tanto puede ser utilizado repetidamente,
y muestra una gran promesa para el futuro.
En el pulmn humano en posicin vertical normal, el flujo sanguneo pulmonar disminuye
aproximadamente de forma lineal con la distancia hasta el pulmn, alcanzando valores muy bajos en el
pice. 31 Si el sujeto est en decbito supino, las tasas de flujo de sangre apical y basal se convierten en
el mismo, pero las diferencias pueden ser detectado entre la anterior (la ms superior) y posterior
(inferiores) regiones del pulmn. Durante el ejercicio en la posicin vertical, ambas tasas de flujo de
sangre apical y basal aumentan y las diferencias relativas abajo el pulmn se reducen.
Los factores responsables de la distribucin topogrfica irregular del flujo sanguneo pueden ser
estudiados convenientemente en preparaciones pulmonares aisladas. Estos estudios muestran que, en
presencia de presiones vasculares normales, el flujo sanguneo disminuye aproximadamente de forma
lineal hasta el pulmn 32 como lo hace en los seres humanos intactos. Sin embargo, si se reduce la
presin arterial pulmonar, el flujo de la sangre se eleva slo para el nivel al cual arterial pulmonar y las
presiones alveolares son iguales; por encima de este punto, no hay flujo puede ser detectado. Si se
eleva la presin venosa, algunas mediciones muestran una distribucin ms uniforme del flujo de
sangre en la regin del pulmn por debajo del punto en el que venoso pulmonar es igual a la presin
alveolar.

Modelo de tres zonas para la distribucin del flujo sanguneo

Figura 4-11 muestra un modelo simple que ha demostrado ser til en la comprensin de los factores

responsables de la desigualdad topogrfico de flujo de sangre en el pulmn. 32 El pulmn se divide en

tres zonas de acuerdo a las magnitudes relativas de la arterial pulmonar (Pa) , alveolar (P una ) y venosa
(PV) presiones.
FIGURA 4-11
Modelo de tres zonas diseado para dar cuenta de la distribucin topogrfica desigual del flujo de sangre en el
pulmn.P una , la presin arterial pulmonar; P una presin alveolar pulmonar; P v , la presin venosa pulmonar.
(Reproducida de West JB, Dollery CT, Naimark A: Distribucin del flujo sanguneo en los pulmones aislados:.
Relacin con presiones vasculares y alveolares J Appl Physiol 19: 713-724, 1964.)

Zona 1 es que la regin del pulmn por encima del nivel en el que arterial pulmonar y las presiones
alveolares son iguales; En otras palabras, la presin alveolar excede la presin arterial en esta
regin.Mediciones en pulmones aislados muestran que no hay flujo de sangre en la zona 1, la
explicacin es que los capilares plegables cerca porque la presin exterior sobrepasa la presin en el
interior. Micrografas de pulmn rpidamente congelados procedentes de la zona 1 muestran que los
capilares se han derrumbado, aunque de vez en cuando los glbulos rojos atrapados se pueden ver
dentro de ellos. 17

13

El nivel al que se eleva en la sangre puede ser influenciada por la tensin superficial de la capa de
revestimiento alveolar, como se discuti anteriormente. Si las mediciones se hacen en un pulmn
inmediatamente despus de que se infla desde un estado casi colapsado, el flujo de sangre se eleva 3 o
4 cm por encima del nivel en el que la presin arterial pulmonar y alveolares son iguales. 16 Esto puede
ser explicado por la tensin superficial reducida, lo que reduce la presin hidrosttica pericapilar.
Zona 2 es que parte del pulmn en el que la presin arterial pulmonar alveolar supera la presin, pero la
presin alveolar supera la presin venosa. Aqu los vasos se comportan como resistencias de
Starling, 33 es decir, como tubos plegables rodeados por una cmara de presin. En estas condiciones, el
flujo se determina por la diferencia entre las presiones arterial y alveolares, en lugar de por la diferencia
de presin arterial-venosa esperado. Una forma de ver esto es que la delgada pared de la vasija no
ofrece resistencia a la presin de aplastamiento, por lo que la presin dentro del tubo en el extremo de
aguas abajo es igual a la presin de la cmara. Por lo tanto, la diferencia de presin es responsable del
flujo de presin de la cmara de perfusin menos.
Este comportamiento se ha referido indistintamente como la cascada 33 o esclusa 34 efecto y puede ser
demostrado en modelos de goma de tubos en la mesa de laboratorio. Sin embargo, debe hacerse
hincapi en que las propiedades de flujo de los capilares son muy diferentes de las del modelo tpico de
sobremesa. Por ejemplo, el nmero de Reynolds de los capilares es muy baja, con el resultado de que
no hay inestabilidad como ocurre tpicamente en un modelo de caucho-tubo, que por lo general
oscila. Una vez ms, los capilares contienen un tren de clulas rojas de la sangre que, esencialmente,
rellene el dimetro de los pequeos vasos. As, estos buques no pueden colapsar de la misma manera
como en un modelo de caucho-tubo. Sin embargo, operativamente, el pulmn en la zona 2 condicin
tiene esencialmente el mismo comportamiento de la presin de flujo que la de la resistencia de Starling
laboratorio.
El aumento en el flujo sanguneo hacia abajo la zona 2 se puede explicar por el aumento hidrosttico de
la presin arterial pulmonar abajo de la zona, mientras que la presin alveolar permanece
constante. As, la diferencia de presin para determinar el flujo aumenta linealmente con la distancia.
Zona 3 es que parte del pulmn en el que la presin venosa supera la presin alveolar. Mediciones de
gases radiactivos muestran que los aumentos de flujo sanguneo hacia abajo de esta zona, aunque en
algunas preparaciones, por lo menos, la tasa de incremento es aparentemente menor que en la zona 2.
Debido a la diferencia de presin es responsable del flujo arterial menos la presin venosa, y porque
estas dos presiones aumento de manera similar con la distancia hacia abajo de la zona, no es
inmediatamente evidente por qu el flujo de sangre aumenta por esta zona. Sin embargo, la presin
transmural de los capilares aumenta, y porque los vasos son distensible, su resistencia vascular
disminuye abajo de la zona. Esto parece ser el principal factor responsable del aumento en el flujo
sanguneo hacia abajo de la zona 3. Micrografas pulmonar rpidamente congelado confirman el
aumento en el calibre de los capilares hacia abajo la zona 3.17 Sin embargo, tambin es posible que
exista algn reclutamiento de capilares que contribuye al aumento en el flujo sanguneo.

El efecto de volumen pulmonar para la Distribucin de Flujo de sangre-Zona 4

A pesar de su simplicidad, el modelo de tres zonas de la figura 4-11 , basado en los efectos de la arterial
pulmonar, alveolar, y las presiones venosas, representa para muchos de las distribuciones observadas en
el pulmn normal. Sin embargo, otros factores juegan un papel; uno de ellos es el volumen
pulmonar. Por ejemplo, bajo la mayora de circunstancias, una zona de flujo sanguneo reducido,
conocida como la zona 4, se ve en la regin inferior del pulmn humano en posicin vertical. 35 Esta
zona se hace ms pequeo a medida que aumenta el volumen pulmonar, pero las mediciones
cuidadosas indicar que un rea pequea reduccin del flujo sanguneo est presente en la capacidad
pulmonar total en la base del pulmn. Como se reduce el volumen pulmonar, esta regin del flujo de
sangre reducido se extiende ms y ms hasta el pulmn de manera que, en la capacidad residual
funcional, el flujo sanguneo disminuye abajo de la mitad inferior del pulmn. En el volumen residual,
14

la zona de reduccin del flujo sanguneo se extiende todo el camino hasta el pulmn, de modo que el
flujo de sangre en el vrtice que supera en la base. 35
Estos patrones no pueden ser explicados por las interacciones de la arterial pulmonar, venosa, y las
presiones alveolares como en la figura 4-11 . En su lugar, tenemos que tener en cuenta la contribucin de
los vasos extra-alveolares. Como se ha sealado anteriormente (vase la figura 4-10. ), el calibre de estos
vasos se determina por el grado de inflacin pulmonar; como el volumen pulmonar se reduce, los vasos
se estrechen.En el pulmn humano en posicin vertical, los alvolos estn menos expandido en la base
que en el pice debido a la distorsin elstica del pulmn causada por su peso (ver Fig. 4-5 ). Como
resultado, los vasos extra-alveolar son relativamente estrechas en la base, y el aumento de su
contribucin a los resultados de la resistencia vascular pulmonar en presencia de una zona de reduccin
del flujo sanguneo en esa regin.Como se reduce el volumen pulmonar en general, la contribucin de
los vasos extra-alveolares a la distribucin de flujo de sangre aumenta, y la zona 4 se extiende ms
arriba en el pulmn. En el volumen residual, el calibre de los vasos extra-alveolares es tan pequea que
dominan completamente la imagen y determinan la distribucin de flujo de sangre.
El papel de los vasos extra-alveolares puede ser exagerada mediante la inyeccin de frmacos
vasoconstrictores tales como la serotonina. 36 En estas condiciones, la zona 4 se extiende ms arriba en
el pulmn. El efecto opuesto se ve si un frmaco vasodilatador como isoproterenol se infunde en la
circulacin pulmonar.
La contribucin de los vasos extra-alveolar aumenta en presencia de edema pulmonar intersticial,
porque esto crea un manguito de lquido alrededor de los vasos y de ese modo las estrecha. Esto se cree
que es la causa del aumento de la resistencia vascular pulmonar visto en la base del pulmn humano en
condiciones de edema pulmonar intersticial, 28 en la que a menudo se invierte la distribucin del flujo
sanguneo (por ejemplo, en la estenosis mitral crnica). 37 Bajo estas condiciones, el flujo de sangre
hacia el vrtice del pulmn en posicin vertical excede constantemente el flujo a las regiones
basales. Sin embargo, an no se entienden completamente los efectos del edema intersticial en la
distribucin del flujo sanguneo.

El aumento de la aceleracin y la ingravidez

Debido a que la distribucin topogrfica de flujo de sangre en el pulmn normal puede ser atribuido a
la gravedad, no es sorprendente que, durante el aumento de la aceleracin, la distribucin del flujo de
sangre se vuelve ms desigual. 38 Por ejemplo, durante la exposicin a 3 g de aceleracin, es decir , tres
veces la aceleracin normal experimentado por alguien en la postura erguida, la mitad superior del
pulmn es completamente no perfundido. La cantidad de pulmn no perfundido es aproximadamente
proporcional a lag nivel.
Por el contrario, en los astronautas durante microgravedad sostenida en el espacio, la distribucin del
flujo de sangre se vuelve ms uniforme. 39 Debido a que no es posible utilizar gases radiactivos en este
entorno, la desigualdad de flujo de sangre se ha determinado indirectamente por el tamao de las
oscilaciones cardiognicas para P co 2 . Oscilaciones cardiognicas son las fluctuaciones en las
concentraciones de gases tales como oxgeno, dixido de carbono, y nitrgeno durante una sola
expiracin causado por el vaciado preferencial de diferentes partes del pulmn debido al movimiento
del corazn. Durante la hiperventilacin, la P co 2 se redujo en el gas alveolar, y durante el perodo de
apnea, que luego aument a una tasa determinada por el flujo de sangre por unidad de volumen
alveolar. Se encontr que existe una marcada reduccin de la desigualdad de flujo sanguneo durante la
microgravedad sostenida en comparacin con la observada en la postura erguida antes o despus del
vuelo. En particular, existen pruebas de que las diferencias topogrficas son esencialmente
suprimidos. Curiosamente, sin embargo, alguna desigualdad del flujo sanguneo pulmonar sigue
siendo, lo que indica que los mecanismos de gravedad independiente tambin estn presentes.

Factores que influyen en la no gravitacionales distribucin del flujo sanguneo pulmonar

15

Aunque la gravedad es un factor importante que determina la distribucin desigual del flujo de sangre
en el pulmn humano en posicin vertical, ahora est claro que los factores no gravitacionales tambin
juegan un papel importante. Hay varios mecanismos posibles. Una de ellas es que puede haber
diferencias regionales de la conductancia vascular, con algunas regiones de la vasculatura pulmonar
que tiene una resistencia vascular intrnsecamente superiores a los dems. Esto ha demostrado ser el
caso en pulmones aislados de perro, 40 y hay alguna evidencia de mayores flujos sanguneos en el
dorsal-caudal de las regiones ventrales del pulmn en perros intactos y caballos. Otro posible factor es
una diferencia en el flujo de sangre entre las regiones centrales y perifricas del pulmn, 41 aunque esto
es controversial. Algunas mediciones muestran diferencias en el flujo de sangre a lo largo de los acinos,
con las regiones ms distales de los acinos est menos bien perfundido que las regiones
proximales. 42 , 43 Por ltimo, como se seal anteriormente, debido a la complejidad de la circulacin
pulmonar a nivel alveolar , incluyendo el gran nmero de segmentos capilares, es probable que hay
desigualdad del flujo de sangre a este nivel. Ya se ha hecho a la posibilidad de contratacin de los
capilares pulmonares basado en las propiedades estocsticas de una densa red de numerosos segmentos
capilares interconectados. 22 Tambin hay trabajo que sugiere que la distribucin del flujo sanguneo
pulmonar en vasos pequeos puede seguir un patrn fractal. 44 El trmino fractal describe un patrn de
ramificacin de tanto la estructura (vasos sanguneos) y la funcin (flujo sanguneo) que se repite con
cada generacin. Esto significa que cualquier subseccin del rbol vascular presenta el mismo patrn
de ramificacin como todo el rbol. Si fuera una imagen de una subseccin tal que va a ampliar, sera
recubrir y que coincida con el patrn de todo el rbol. As como se ha mencionado anteriormente para
la ventilacin, que se repite de ramificacin de los vasos sanguneos con propiedades fractales tiene
implicaciones sobre cmo se distribuye el flujo de sangre de forma independiente de las influencias
gravitacionales. Cuanto mayor es el nmero de puntos de ramificacin, mayor es la desigualdad
probable de perfusin entre los alvolos. Esto implica que la ms fina de la resolucin espacial del
mtodo utilizado para evaluar la distribucin del flujo, mayor es la cantidad probable de la desigualdad
detectado.

Los patrones anormales de flujo sanguneo

La distribucin normal del flujo sanguneo pulmonar con frecuencia se ve alterada por pulmn y
enfermedades del corazn. Enfermedad pulmonar localizada, como la fibrosis y la formacin de
quistes, generalmente causa una reduccin local de flujo. Lo mismo es cierto de la embolia pulmonar,
en el que la reduccin local en el flujo sanguneo, tal como se determina a partir de un estudio de
perfusin, por lo general se acopla con la ventilacin normal, y este patrn proporciona una pista de
diagnstico importante.Carcinoma bronquial puede reducir el flujo sanguneo regional, y en ocasiones
una pequea lesin hiliar puede causar una marcada reduccin del flujo de sangre a un pulmn,
presumiblemente a travs de la compresin de la arteria pulmonar principal. Enfermedad pulmonar
generalizada, como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y asma bronquial, tambin es causa
frecuente de desigualdad irregular del flujo sanguneo. A veces, los pacientes asmticos cuya
enfermedad se piensa que es espectculo marcado deterioro bastante bien controlada del flujo de sangre
en algunas regiones pulmonares.
Las enfermedades del corazn altera con frecuencia la distribucin del flujo sanguneo, como podra
esperarse de los factores responsables de la distribucin normal (ver Fig. 4-11 ). Por ejemplo, los
pacientes con hipertensin pulmonar o aumento del flujo sanguneo a travs de las derivaciones de
izquierda a derecha por lo general muestran una distribucin ms uniforme del flujo
sanguneo. 45 enfermedades en las que se reduce la presin arterial pulmonar, como la tetraloga de
Fallot con pulmones oliguemica, estn asociados con reduccin de la perfusin de los vrtices
pulmonares. Aumento de la presin venosa pulmonar, como en la estenosis mitral, inicialmente causa
una distribucin ms uniforme de lo normal. Sin embargo, en la enfermedad avanzada, una inversin
de la distribucin normal del flujo sanguneo se ve con frecuencia, con ms de perfusin a la parte
superior que a las zonas ms bajas. El mecanismo para este cambio no se entiende completamente,
16

pero, como se indic anteriormente, edema perivascular causando un aumento de la resistencia vascular
de los vasos extra-alveolares se piensa que es un factor.

Control Activo de la circulacin pulmonar

La distribucin del flujo sanguneo pulmonar y las relaciones de presin-flujo de la circulacin
pulmonar son normalmente dominado por los efectos pasivos de la gradiente de presin hidrosttica
descrito anteriormente. Por lo tanto, los papeles de la gravedad, de la variacin en longitudes y
dimetros vasculares, y de reclutamiento y distensin pueden dar cuenta de la mayor parte del
comportamiento de la circulacin normal. La circulacin pulmonar adulto normal tiene poco msculo
liso en las paredes de los vasos, y el control activo del tono vascular es dbil. Sin embargo, en
condiciones en las que hay un aumento en la cantidad de msculo liso (por ejemplo, en el pulmn
fetal), en la residencia a largo plazo a gran altura, o en la hipertensin pulmonar prolongado, el tono del
msculo liso vascular juega un ms papel significativo. Sin embargo, algunos de control activo de la
circulacin se ve en el pulmn normal, como se describe en la siguiente seccin.

Hipoxia
Un ejemplo de control activo es la vasoconstriccin pulmonar hipxica. Esta consiste en la contraccin
del msculo liso en las paredes de los vasos sanguneos pequeos en una regin de un pulmn con
hipoxia alveolar. El mecanismo exacto de esta respuesta todava no se conoce, pero debido a que se
produce en los pulmones aislados extirpados, est claro que no depende de las conexiones del sistema
nervioso central.Adems, los segmentos extirpados de la arteria pulmonar se puede demostrar que
constreir si su entorno est hecho de hipoxia, por lo que parece ser una accin local de la hipoxia en la
propia arteria. Tambin se sabe que es el P o 2 del gas alveolar, no de la sangre arterial pulmonar, que
determina principalmente la respuesta. 46 Esto puede ser probado por perfusin de un pulmn con la
sangre que contiene una alta P o 2mientras se mantiene la alveolar P o 2 bajo. En estas condiciones, la
respuesta es bien visto.
La curva de estmulo-respuesta de la vasoconstriccin pulmonar hipxica es muy no lineal ( Fig. 412 ).Cuando la alveolar P o 2 se altera en la regin por encima de 100 mm Hg, se observa poco cambio
en la resistencia vascular. Sin embargo, cuando la alveolar P o 2 se reduce a aproximadamente 70 mm
Hg, se puede producir vasoconstriccin obvio, y en una P muy bajo o 2 prxima a la de la sangre venosa
mezclada, el flujo local de la sangre puede ser casi abolida. Los datos mostrados en la figura 4-12 son de
gatos anestesiados. 47 Sin embargo, hay diferencias entre especies en las curvas de estmulorespuesta. Por ejemplo, hay una reduccin de casi lineal de flujo de sangre entre alveolar P o 2 valores
de 150 y 40 mm Hg en el coatimundi (un pequeo mamfero Sudamericana). 48 La preparacin en la que
se hicieron estas mediciones tena las ventajas adicionales de que las pecho se cerr y las mediciones se
realizaron en una regin muy pequea del pulmn. Estas condiciones probablemente dan una mejor
informacin sobre el papel del fenmeno en la regulacin local del flujo sanguneo.
FIGURA 4-12
Curvas estmulo-respuesta de la vasoconstriccin pulmonar hipxica. La abscisa muestra alveolar P o 2 . Los datos se
derivan de preparacin de pulmn felino.
(Reproducida de Barer GR, Howard P, Shaw JW: curvas estmulo-respuesta para el lecho vascular pulmonar a la
hipoxia e hipercapnia J Physiol [Lond] 211:. 139-155, 1970.)

El sitio principal de la vasoconstriccin es en las pequeas arterias pulmonares. 49 en el pulmn humano

normal, las pequeas arterias tienen una escasa cantidad de msculo liso, y esto tiende a ser irregular en
su distribucin. Esto puede explicar por qu en la hipoxia alveolar mundial (por ejemplo, a gran altura)
hay pruebas de que la constriccin es desigual. Por ejemplo, la hipoxia alveolar casi duplica la
dispersin de los tiempos de trnsito a travs de la circulacin pulmonar de un lbulo de pulmn de
perro, 50 y la distribucin de partculas de tinta India inyectado en la circulacin pulmonar durante la
hipoxia alveolar es ms desigual que durante la normoxia. 51 Esta vasoconstriccin desigual
17

probablemente juega un papel en el mecanismo de la gran altitud edema pulmonar 52 (ver ms

adelante).
Los mecanismos de la vasoconstriccin pulmonar hipxica todava no se entienden
completamente. Los estudios indican que los canales de potasio dependientes de voltaje en las clulas
musculares lisas estn involucrados, lo que lleva a un aumento de las concentraciones de iones de
calcio intracelulares. 53 54 55 56
Sustancias vasoactivas derivado del endotelio juegan un papel. El xido ntrico (NO) es un factor
relajante derivado del endotelio de los vasos sanguneos. Se forma a partir de l -arginina y es una va
comn final para una variedad de procesos biolgicos. El NO activa la guanilato ciclasa soluble, que
conduce a la relajacin del msculo liso a travs de la sntesis de monofosfato de guanosina
cclico. Los inhibidores de la sntesis de NO aumentan la vasoconstriccin pulmonar hipxica en
preparaciones de animales, y NO inhalado reduce la vasoconstriccin pulmonar hipxica en los seres
humanos. 57 La concentracin inhalada de NO requerida es extremadamente baja (alrededor de 20 partes
por milln), y el gas es muy txico en altas concentraciones.
Clulas endoteliales vasculares pulmonares tambin liberan pptidos vasoconstrictores potentes,
conocidas como las endotelinas. 58 todava se est evaluando su papel en la fisiologa normal y la
enfermedad.
Vasoconstriccin pulmonar hipxica tiene el efecto de dirigir el flujo de sangre lejos de las regiones
hipxicas de pulmn. En igualdad de condiciones, esto reduce la cantidad de la desigualdad de
ventilacin-perfusin en un pulmn enfermo y limita la depresin del arterial P o 2 . Un ejemplo de esto
se ve en los pacientes con asma que son tratados con ciertos broncodilatadores. A veces causa una
reduccin de la arterial P o 2 como resultado de un aumento del flujo sanguneo a las zonas mal
ventiladas. 59 , 60 Si esto se puede explicar por la reversin de la vasoconstriccin pulmonar hipxica es
incierto, pero parece un posible mecanismo de alguna casos. En pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica grave, una presin arterial pulmonar elevada se observa con frecuencia, y con
frecuencia esto se agrava por una infeccin bronquial reciente.Tratamiento nocturno prolongado con
oxgeno se ha demostrado para reducir el grado de hipertensin pulmonar y mejorar el pronstico de
estos pacientes. El mecanismo de la mejora es presumiblemente una inhibicin gradual por la hiperoxia
de aumento del tono del msculo liso originalmente causada por la hipoxia.
Residencia en resultados altitud altas en la vasoconstriccin pulmonar hipxica, tanto en los recin
llegados y en residentes permanentes. El aumento de la presin de la arteria pulmonar es especialmente
marcada durante el ejercicio. Si el 100% de oxgeno se da a los sujetos normales despus de que hayan
sido expuestos a la hipoxia por tan slo 2 semanas, la presin de la arteria pulmonar no inmediatamente
volver al nivel normal. 61 Esto sugiere que ya se ha producido algn cambio estructural en los vasos
pulmonares . Existe una considerable variacin en la respuesta de la presin de la arteria pulmonar a la
hipoxia alveolar, lo que lleva a algunos investigadores a dividir a la gente en "respondedores" y "no
respondedores".
La situacin ms importante en el que se produce la vasoconstriccin pulmonar hipxica es en el
perodo perinatal. Durante la vida fetal, la resistencia vascular pulmonar es muy alta, en parte debido a
la vasoconstriccin hipxica, y slo un 15% de la salida cardiaca fluye a travs de los pulmones. El
resto pasa por los pulmones a travs del conducto arterioso. La vasoconstriccin es particularmente
eficaz porque de la abundancia del msculo liso de las arterias pulmonares. Al nacer, cuando las
primeras respiraciones oxigenan los alvolos, la resistencia vascular cae dramticamente debido a la
relajacin del msculo liso vascular y pulmonar aumenta el flujo sanguneo enormemente. En esta
situacin, la liberacin de la vasoconstriccin hipxica es fundamental en la transicin de la placenta a
la respiracin de aire, y es esta situacin que es presumiblemente responsables de la presin evolutiva
para mantener el fenmeno, que parece ser dbil y variable en la vida adulta.

Otras sustancias fisiolgicas

18

Muchos pptidos y otras sustancias potencialmente pueden alterar el tono de los vasos sanguneos
pulmonares musculares, aunque todava se estn aclarando las funciones de estas sustancias en
condiciones fisiolgicas. 62 Ellos incluyen la angiotensina II, la bradicinina, la vasopresina, pptido
natriurtico auricular, la endotelina, somatostatina, productos de tanto de la ciclooxigenasa y
lipoxigenasa brazos de la cascada del cido araquidnico, y el pptido relacionado con el gen de la
calcitonina. Algunas sustancias muestran las diferencias entre especies, y algunos evocan la
vasoconstriccin o vasodilatacin, dependiendo de su concentracin. Las aminas biognicas tales como
la acetilcolina, histamina, serotonina, y norepinefrina tambin afectan el msculo liso vascular
pulmonar. Informacin adicional acerca de la farmacologa de los vasos sanguneos pulmonares se
proporciona en el captulo 8 .

El dao a Pulmonar Capilares por Subraya alto muro

Se ha hecho evidente que la barrera sangre-gas tiene un dilema bsico. Por un lado, la barrera tiene que
ser extremadamente delgada para permitir el intercambio eficiente de gas por difusin pasiva
(ver Captulo 1 ).Por otro lado, la barrera sangre-gas debe ser inmensamente fuerte debido a las grandes
tensiones mecnicas que se desarrollan en la pared capilar cuando la presin en los capilares aumenta,
o cuando la pared se estira al inflar el pulmn a los altos volmenes. Hay evidencia de que la barrera de
sangre-gas es slo lo suficientemente fuerte para soportar las ms altas tensiones a las que se somete
normalmente. Inusualmente altas presiones capilares o los volmenes pulmonares resultan en dao
ultraestructural o "fallo de estrs" de la pared capilar, dando lugar a un tipo de alta permeabilidad de
edema pulmonar, o incluso la hemorragia pulmonar.
Cuando la presin transmural capilar se cri en preparaciones de animales, se ve la interrupcin del
endotelio capilar, el epitelio alveolar, o, a veces todas las capas de la pared capilar. En el pulmn de
conejo, los primeros cambios se producen a una presin transmural de alrededor de 24 mm Hg, y la
frecuencia de roturas aumenta a medida que se eleva la presin. 63 Aunque a primera vista estas
presiones capilares parecen ser muy alto, ahora hay buena evidencia que la presin capilar se eleva a
mediados de los aos 30 (mm Hg) en el pulmn normal durante el ejercicio intenso. 64 Esto es en gran
parte secundaria al aumento de la presin de llenado del ventrculo izquierdo, que no se ha apreciado
hasta hace poco. 65
Se puede demostrar que, en estos aumento de las presiones capilares transmurales, el "aro" o tensiones
circunferenciales en la pared capilar se vuelven extremadamente alta. De hecho, se acercan a la tensin
de rotura del colgeno. La razn principal de las muy altas tensiones es la extrema delgadez de la
pared, que, en el pulmn humano, es de menos de 0,3 micras en algunos lugares. Ahora se cree que la
fuerza de la barrera sangre-gas en la fina proviene de colgeno de tipo IV en la membrana basal.
Insuficiencia estrs es el mecanismo de varias condiciones clnicas caracterizadas por edema pulmonar
de alta permeabilidad o hemorragia. 66 edema pulmonar neurognico se ha demostrado que se asocia con
presiones capilares muy altas, el edema es del tipo de alta permeabilidad, y el dao ultraestructural a la
capilares, se ha demostrado, de acuerdo con insuficiencia estrs. Edema pulmonar de altitud est
aparentemente causada por la vasoconstriccin pulmonar hipxica desigual (referido anteriormente), lo
que permite que algunos de los capilares de estar expuestos a alta presin. 67 De nuevo, el edema es del
tipo de alta permeabilidad, y los cambios ultraestructurales tpicas en los capilares se han demostrado
en preparaciones de animales. 68
Una condicin particularmente interesante es el sangrado en los pulmones en galope de caballos de
carreras.Esto es muy comn y es causada por las presiones capilares pulmonares extremadamente altas,
que se aproximan a 100 mm Hg. La evidencia directa de la falta de estrs de los capilares pulmonares
se ha demostrado en estos animales. 69 De hecho, es probable que los atletas de lite humanos
desarrollan algunos cambios ultraestructurales en su barrera sangre-gas durante la prctica de ejercicio
porque las concentraciones significativamente ms altas de clulas rojas de la sangre, protenas totales ,
y leucotrieno B4 son vistas en su lavado broncoalveolar que en los controles sedentarios. 70 Esto slo
19

ocurre en niveles extremadamente altos de ejercicio. 71 Un grupo similar de atletas que ejerce en niveles
submximos durante 1 hora no mostr cambios en el lquido de lavado broncoalveolar . 72
Inflado excesivo del pulmn se sabe que aumenta la permeabilidad de los capilares pulmonares, y el
fracaso de estrs es aparentemente el mecanismo ya que se ha demostrado que, para la misma presin
transmural capilar, la frecuencia de dao de la pared capilar se incrementa en gran medida en los
volmenes pulmonares altos. 73 Esto se debe a que parte del aumento de la tensin en la pared alveolar
asociada con la inflacin de pulmn se transmite a la pared capilar. Esto puede ser importante en la
lesin pulmonar inducida por el ventilador. Por ltimo, las condiciones en las que la membrana basal de
la pared capilar est daado se asocian con hemorragia alveolar porque el colgeno tipo IV de la
membrana basal es responsable de la mayor parte de la fuerza de los capilares. El mejor ejemplo es el
sndrome de Goodpasture.

Funciones metablicas de la circulacin pulmonar

Aunque el propsito principal de la circulacin pulmonar es proporcionar el pulmn con la sangre
venosa mixta para que el oxgeno se puede aadir y dixido de carbono eliminado, la circulacin
pulmonar tiene otras funciones, en particular el metabolismo.
Un nmero de sustancias vasoactivas son metabolizados por el pulmn. 74 Debido a que es el nico
rgano cuya microcirculacin recibe todo el gasto cardaco, el pulmn es especialmente adecuado para
la modificacin de las sustancias presentes en la sangre. En efecto, una fraccin sustancial de todas las
clulas endoteliales vasculares en el cuerpo se encuentra en el pulmn.
El nico ejemplo conocido de la activacin biolgica mediante el paso a travs de la circulacin
pulmonar es la conversin de la angiotensina polipptido relativamente inactivo I de la angiotensina II
vasoconstrictor potente. 75 Este ltimo es hasta 50 veces ms activo que su precursor, pero no se ve
afectado por el paso a travs de la pulmn. La conversin de la angiotensina I es catalizada por una
enzima, la enzima angiotensina I-conversin, que se encuentra en pequeos hoyos ( intracellulares
caveolae ) en la superficie de las clulas endoteliales capilares.
Un nmero de sustancias vasoactivas estn completamente o parcialmente inactivada durante el paso a
travs del pulmn. La bradiquinina se inactiva en gran medida (hasta 80%), y la enzima responsable es
la angiotensina I-enzima de conversin. El pulmn es el principal sitio de la inactivacin de la
serotonina (5-hidroxitriptamina), no por la degradacin enzimtica, sino por un proceso de captacin y
almacenamiento.Algunos de la serotonina pueden ser transferidos a las plaquetas en el pulmn o
almacenado en alguna otra forma y libera durante la anafilaxia. El prostaglandinas E 1 , E 2 , y
F 2 tambin se inactivan en el pulmn, que es una rica fuente de las enzimas responsables. La
norepinefrina tambin es absorbido por el pulmn en cierta medida (hasta 30%). La histamina no
parece estar afectada por el pulmn intacto. 74
Algunos materiales vasoactivos pasan a travs del pulmn sin ganancia o prdida de actividad
significativa.Estos incluyen epinefrina, prostaglandinas A 1 y A 2 , la angiotensina II y vasopresina
(tambin llamada hormona antidiurtica). Informacin adicional sobre farmacologa vascular pulmonar
se puede encontrar enel captulo 8 .
Varias sustancias vasoactivas normalmente se sintetizan o se almacenan en el pulmn, pero pueden ser
liberados en la circulacin en condiciones patolgicas. Por ejemplo, en la anafilaxia, o durante un
ataque de asma, la histamina, bradicinina, prostaglandinas, y "sustancia de reaccin lenta" son dados de
alta en la circulacin. Otras condiciones en las que el pulmn puede liberar sustancias qumicas
potentes incluyen la embolia pulmonar (ver captulo 51 ) y la hipoxia alveolar.
Tambin hay evidencia de que el pulmn juega un papel en el mecanismo de coagulacin de la sangre
en condiciones normales y anormales. Por ejemplo, en el intersticio, hay un gran nmero de mastocitos
que contienen heparina. Adems, el pulmn es capaz de secretar inmunoglobulinas especiales, en
particular inmunoglobulina A, en el moco bronquial, que contribuyen a sus defensas contra la
infeccin. La sntesis de fosfolpidos tales como dipalmitoilfosfatidilcolina, un componente de agente
20

tensioactivo pulmonar (verCaptulo 9 ), es una funcin importante de las clulas de tipo alveolar II que
previene el colapso pulmonar.Rotacin de surfactante es rpida, y si se obstruye el flujo de sangre a una
regin de pulmn (por ejemplo, por un mbolo), tensioactivo puede agotarse localmente con la
consiguiente atelectasia. La sntesis de protenas tambin es importante porque el colgeno y la elastina
forman el marco estructural del pulmn.En condiciones anormales, las proteasas son aparentemente
liberadas de los leucocitos o macrfagos en el pulmn, causando degradacin de las protenas y,
posiblemente, enfisema (ver Captulo 39 ). Otra actividad importante es el metabolismo de hidratos de
carbono, sobre todo la elaboracin de las mucinas y proteoglicanos de moco bronquial (ver Captulo
11 ).
Adems de sus funciones metablicas, el pulmn tiene otras funciones aparte de su funcin de
intercambio de gas primario. Una es la de actuar como un depsito para la sangre. Como se dijo
anteriormente, el pulmn tiene una notable capacidad para reducir su resistencia vascular pulmonar a
travs de los mecanismos de contratacin y la distensin como presiones vasculares son criados. Los
mismos mecanismos permiten el pulmn para aumentar su volumen de sangre con relativamente
pequeos aumentos en arterial pulmonar o presiones venosas. Esto ocurre, por ejemplo, cuando un
sujeto se acuesta despus de reposar.Luego la sangre drena de las patas en el pulmn. La ingravidez
que se produce cuando los astronautas entran en rbita tambin se traduce en un aumento del volumen
sanguneo pulmonar.
Otra funcin del pulmn es para filtrar la sangre. Trombos intravasculares Pequeo se retiran de la
circulacin antes de que puedan llegar al cerebro u otros rganos vitales. Tambin hay pruebas de que
muchas clulas blancas de la sangre son secuestradas por el pulmn, aunque la importancia de esto no
est claro.

INTERCAMBIO DE GASES
Como hemos visto, la funcin primaria de los pulmones es el intercambio de gases, es decir, para
permitir que el oxgeno se mueva desde el aire a la sangre, y para permitir que el dixido de carbono a
moverse hacia fuera. Ahora se ha establecido que el movimiento del gas a travs de la interfaz de gas
en la sangre es por simple difusin pasiva; los gases se desplazan desde una zona de alta a un rea de
baja presin parcial.Tambin hemos visto que la estructura del pulmn se adapta bien a este mecanismo
de intercambio de gases. La barrera sangre-gas es extremadamente delgada (slo 0,3 micras sobre gran
parte de su extensin), y su rea es de entre 50 y 100 m 2 . Debido a la ley de difusin de Fick establece
que la cantidad de gas que se mueve a travs de una hoja de tejido es proporcional a la zona, pero
inversamente proporcional al espesor, la barrera sangre-gas es ideal para su funcin de intercambio de
gas.
Un concepto importante en cualquier discusin sobre el intercambio de gases es la presin parcial. La
presin parcial de un gas se encuentra multiplicando su concentracin por la presin total. Por ejemplo,
el aire seco tiene 20,9% de oxgeno. El P o 2 , por lo tanto en aire seco a nivel del mar, donde la presin
baromtrica es de 760 mm Hg, es (20.9 / 100) x 760 = 159 mm Hg. Cuando se inhala el aire en las vas
respiratorias superiores, se calienta y se satura con vapor de agua. La presin de vapor de agua a 37 C
es de 47 mm Hg. En estas condiciones, la presin total de gas seco es slo 760-47 = 713 mm Hg. El
P o 2 , por lo tanto de aire inspirado es hmedo (20,9 / 100) x 713 = 149 mm Hg. En general, la relacin
entre la presin parcial (P) y la concentracin fraccional (F) de un gas cuando el vapor de agua est
presente est dada por Px = F x (P b - P h 2 o ), donde P b significa baromtrica presin y X se refiere a
las especies de gas.
Figura 4-13 muestra una visin general de la cascada de oxgeno del aire que respiramos a los tejidos
donde se utiliza. La lnea continua marcada como "perfecta" representa una situacin ideal que no
existe en realidad, pero no hacen un contexto til para fines de discusin. Una de las primeras sorpresas
es que, en el momento en que el oxgeno ha alcanzado los alvolos, su presin parcial ha cado de
aproximadamente 150 a aproximadamente 100 mm Hg. La razn de esta aparente extravagancia es que
21

el P o 2 en el gas alveolar est determinada por un equilibrio entre dos factores. Por un lado, tenemos la
adicin esencialmente continuo de oxgeno por el proceso de la ventilacin alveolar, y por el otro la
eliminacin continua de oxgeno por el flujo sanguneo pulmonar. El resultado neto es que el P
alveolar o 2 asienta a cabo a aproximadamente 100 mm Hg.
FIGURA 4-13
Esquema de las presiones parciales de oxgeno desde el aire a los tejidos. Esto muestra una situacin hipotticamente
perfecto.
(Reproducida de West JB: Ventilacin / Flujo de sangre y intercambio de gases [5 ed] Oxford:. Blackwell Scientific,
1990.)

Se podra argumentar que el proceso de ventilacin es intermitente con cada respiracin y no

continua. Por la misma razn, el flujo sanguneo capilar pulmonar es conocido por ser pulstil. Sin
embargo, el volumen de gas en el pulmn en la capacidad residual funcional es lo suficientemente
grande como para amortiguar estas oscilaciones, con el resultado de que el P alveolar o 2 vara en slo
aproximadamente 3 4 mm Hg con cada respiracin, y menos con cada latido del corazn. Por lo
tanto, la ventilacin alveolar y el flujo sanguneo capilar pueden ser consideradas como procesos
continuos desde el punto de vista del intercambio de gases.
En un pulmn ideales (vase Fig. 4-13 ), la sangre venosa pulmonar efluente (que se convierte en la
sangre arterial sistmica) tendra el mismo P o 2 que la del gas alveolar, es decir, alrededor de 100 mm
Hg. Este es casi el caso en el pulmn normal. Sin embargo, cuando la sangre arterial llega a los tejidos
perifricos, una cada sustancial de P o 2 se produce en la ruta a las mitocondrias. El movimiento de
oxgeno en los tejidos perifricos es esencialmente por difusin pasiva, y el P mitocondrial o 2 es, sin
duda considerablemente menor que en sangre arterial o venosa mixta. De hecho, la P o 2 en la
mitocondria puede variar considerablemente en todo el cuerpo, dependiendo del tipo de tejido y su
consumo de oxgeno. Sin embargo, es til tener en cuenta que las mitocondrias son los objetivos para el
sistema de transporte de oxgeno y que cualquier cada en la arterial P o 2 causado, por ejemplo,
mediante el intercambio gaseoso pulmonar ineficiente debe reflejarse en un P tejido reducida o 2 , otros
factores son iguales.
Para el dixido de carbono, el proceso se invierte. Esencialmente no hay dixido de carbono en el aire
inspirado, y el P alveolar co 2 es de aproximadamente 40 mm Hg. En condiciones normales, arterial y
alveolar P co 2 valores son los mismos, mientras que el P co 2 de la sangre venosa mixta est en el
intervalo de 45 a 47 mm Hg. El P co 2 de los tejidos es, probablemente, muy variable, dependiendo, por
ejemplo, sobre el estado de metabolismo. Sin embargo, cualquier ineficiencia del pulmn para la
eliminacin de dixido de carbono tiende a elevar la P co 2 de los tejidos, los dems factores son
iguales.

Causas de hipoxemia
La hipoxemia se refiere a una reduccin en arterial P o 2 por debajo de los valores normales. Hay cuatro
procesos principales que pueden afectar el intercambio gaseoso pulmonar y causar hipoxemia cuando
se respira aire ambiente a nivel del mar: hipoventilacin, limitacin de la difusin, la derivacin, y la
desigualdad de ventilacin-perfusin. Estos se discuten ahora en turno.

La hipoventilacin
La hipoventilacin se utiliza aqu para referirse a las condiciones en las que la ventilacin alveolar es
anormalmente bajo en relacin con el consumo de oxgeno o la produccin de dixido de carbono. La
ventilacin alveolar es el volumen de gas inspirado fresco va a los alvolos (es decir, ventilacin de los
locales no muertos), como se mencion anteriormente. Como veremos, hipoventilacin siempre causa
hipoxemia arterial (a menos que el paciente est respirando una mezcla de oxgeno enriquecido) y un P
arterial elevadaco 2 . Debe tenerse en cuenta que otras condiciones (por ejemplo, la desigualdad de
ventilacin-perfusin) tambin pueden resultar en la retencin de dixido de carbono, y algunos
22

mdicos utilizan los trminoshipoventilacin y retencin de dixido de carbono de manera

intercambiable. Esta prctica confuso no se sigue aqu.
Vimos en la ltima seccin que el P o 2 de gas alveolar est determinada por un equilibrio entre la tasa
de adicin de oxgeno por la ventilacin alveolar y la velocidad de eliminacin por el flujo sanguneo
pulmonar para satisfacer las demandas de oxgeno de los tejidos. Hipoventilacin se produce cuando se
reduce la ventilacin alveolar y el P alveolar o 2 , por tanto, se asienta en un nivel inferior de lo
normal. Por la misma razn, la alveolar P co 2 , y por lo tanto arterial P co 2 , tambin se plantean.
Las causas de hipoventilacin incluyen depresin del centro respiratorio por las drogas, tales como
derivados de la morfina y barbitricos; enfermedades del tallo cerebral, tales como la
encefalitis;anormalidades de la mdula espinal la realizacin de vas, tales como alta dislocacin
cervical; enfermedades de las clulas del asta anterior, incluyendo poliomielitis, que afecta a los
nervios frnicos o el suministro de los msculos intercostales; enfermedades de los nervios a los
msculos respiratorios (por ejemplo, sndrome de Guillain-Barr); enfermedades de la unin
neuromuscular, tales como miastenia grave; enfermedades de los propios msculos respiratorios, tales
como la distrofia muscular progresiva; anomalas de la jaula torcica (por ejemplo, en el pecho
aplastado); obstruccin de la va area superior (por ejemplo, timoma);hipoventilacin asociada con
obesidad extrema (sndrome de Pickwick); y otras causas diversas, como la alcalosis metablica y
estados idiopticos. Para la discusin de hipoventilacin, consulte el Captulo 78 .
Tenga en cuenta que, en todas estas condiciones, los pulmones son normales. As, este grupo puede
distinguirse claramente de aquellas enfermedades en las que la retencin de dixido de carbono est
asociado con la enfermedad pulmonar crnica. En las ltimas condiciones, los pulmones son
anormales, y un factor importante en el P planteado co 2 es la desigualdad de ventilacin-perfusin que
provoca ineficiencia del intercambio gaseoso pulmonar.
El aumento de P alveolar co 2 como consecuencia de la hipoventilacin puede calcularse utilizando
laecuacin de la ventilacin alveolar (vase la seccin anterior sobre " Ventilacin alveolar "para la
derivacin):

VA = VColorado2PensilvaniaColorado2 K
donde K es una constante. Esto puede reordenarse como sigue:

PensilvaniaColorado2= VColorado2VLa K
Debido a que en los pulmones normales la alveolar y arterial P co 2 son casi idnticos, podemos
escribir:

PapColorado2= VColorado2VLa K
Esta ecuacin indica muy importante que el nivel de P co 2 en el gas alveolar o de sangre arterial est
inversamente relacionada con la ventilacin alveolar. Por ejemplo, si se reduce a la mitad la ventilacin
alveolar, la P co 2 dobles. Tenga en cuenta, sin embargo, que esto es verdad slo despus de un estado
de equilibrio se ha restablecido y la tasa de produccin de dixido de carbono es el mismo que
antes. En la prctica, si la ventilacin alveolar de un paciente se reduce repentinamente (por ejemplo,
cambiando la configuracin en un ventilador), el P co 2 se eleva en un perodo de 10 a 20 minutos. El
aumento es rpido al principio y luego es ms gradual como las reservas corporales de CO 2 se llenan
gradualmente. 76
Los mismos principios que se utilizan para el dixido de carbono se pueden aplicar a oxgeno para
entender el efecto de hipoventilacin alveolar en (y por tanto arterial) P o 2 . La ecuacin de
conservacin de la masa correspondiente de oxgeno es como sigue:

VO2= VI FIO2- VA FAO2

Aqu, se inspira alveolar ventilacin (a veces escrito ), mientras que es la ventilacin alveolar
espirado. DESCONOCIDO CROSS-REF TIPO expresa el consumo de oxgeno como la diferencia
entre la cantidad de oxgeno inhalado por minuto (volumen de gas inspirado concentracin
fraccional de oxgeno ) y que exhalado por minuto (volumen de la ventilacin alveolar
23

concentracin fraccional de oxgeno en el gas alveolar ). Normalmente, debido a un poco ms de

oxgeno es absorbido por minuto que es el dixido de carbono exhalado, supera . Sin embargo, esta
diferencia es generalmente no ms de 1% de la ventilacin, y clnicamente ms a menudo puede ser
ignorada. Si se hace esto, entonces podr ser sustituido por , y DESCONOCIDO TIPO CROSSREF simplifica a

VO2= VA ( FIO2- FAO2)o rVO2= VA ( PIO2- PAO2)K

donde es la presin parcial de oxgeno en el gas inspirado. As, como cadas de ventilacin, debe caer
as para mantener la tasa de O 2 absorcin necesaria para la funcin metablica.
TIPO DESCONOCIDO CROSS-REF (reexpresado como ) y 14 se pueden combinar de manera
til. Si DESCONOCIDO CROSS-REF TIPO se divide por DESCONOCIDO CROSS-REF TIPO ,
obtenemos
VColorado2VO2=

R = PAColorado2( PIO2- PAO2)

Aqu, R es la relacin de intercambio respiratorio (volumen de dixido de carbono exhalado / oxgeno

consumido en el mismo tiempo). Tanto K y anular cuando se realiza la divisin. Reordenando esta
ecuacin rendimientos

PensilvaniaO2= PIO2- PAColorado2R

Esto se conoce como la ecuacin del gas alveolar, y se relaciona en forma exclusiva alveolar P o 2 a
P co 2para valores dados de inspiracin P o 2 y R. Es la base de los clculos del alvolo-arterial-a
P o 2 diferencia, una comnmente utilizado ndice de ineficiencia del intercambio gaseoso
pulmonar. Porque asumimos que al derivar esta ecuacin, es una aproximacin. Es posible explicar con
rigor por la diferencia entre y , y cuando se hace esto, la ecuacin del gas alveolar contiene un trmino
adicional:

PensilvaniaO2= PIO2- PAColorado2R+ [ PAColorado2 FIO2 ( 1 - R )R]

El trmino entre parntesis es el factor de correccin para la diferencia entre los volmenes inspirados
y expirados. En general, es pequea durante la respiracin de aire (1 a 3 mm Hg) y se puede omitir en
la mayora de entornos clnicos.
Como un ejemplo del uso de esta ecuacin, supongamos que un paciente con pulmones normales toma
una sobredosis de un barbitrico que deprime la ventilacin alveolar. P alveolar del paciente co 2 podra
elevarse de 40 a 60 mm Hg (el valor real se determina por la ecuacin de la ventilacin alveolar). Si la
relacin de intercambio respiratorio del paciente es 1, la pequea correccin del factor desaparece, y el
alveolar P o 2viene dada por

PensilvaniaO2= PIO2- PAColorado2R= 149 - 60= 89mm Hg

Tenga en cuenta que el alveolar P o 2 cadas de 20 mm Hg; esta es la misma cantidad en que el
P co 2aumentos. Por otro lado, si R = 0,8, que es un valor ms tpico de reposo, y que ignoramos el
pequeo factor de correccin en tipo desconocido CROSS-REF , a continuacin,

PensilvaniaO2= 149 - 60 / 0.8= 74mm Hg

Tenga en cuenta que en este caso el P o 2 cae ms que el P co 2 se eleva.
Ambos ejemplos hacen hincapi en que, en trminos prcticos, la hipoxemia es generalmente de menor
importancia en comparacin con la retencin de dixido de carbono y la consiguiente acidosis
respiratoria.Esto se ilustra adicionalmente en la figura 4-14 , que muestra cambios calculados en el
intercambio de gases como resultado de hipoventilacin. Tenga en cuenta que la hipoventilacin severa
suficiente para duplicar la P co 2 de 40 a 80 mm Hg disminuye la alveolar P o 2 de slo, por ejemplo,
100 a 50 o 60 mm Hg. Aunque la P arterial o 2 es probable que sea de unos pocos milmetros de
mercurio menor que el valor alveolar, la saturacin arterial de oxgeno es de aproximadamente
80%. Sin embargo, no es la acidosis respiratoria sustancial con un pH de aproximadamente 7,2
arterial. Este hecho subraya de nuevo que la hipoxemia por lo general no es tan importante como la
retencin de dixido de carbono y acidosis respiratoria en hipoventilacin puro.
24

FIGURA 4-14
El intercambio de gases durante la hipoventilacin. Tenga en cuenta el relativamente gran aumento de P co 2 y la
consiguiente cada del pH en comparacin con la modesta cada en la saturacin arterial de oxgeno.
(Reproducida de West JB:.-Fisiopatologa Los pulmonares esenciales [7 ed] Baltimore, Lippincott Williams &
Wilkins, 2007.)

Una caracterstica de hipoventilacin alveolar es que, aunque la arterial P co 2 siempre est levantada, el
P arterial o 2 se puede devolver a la normalidad muy fcilmente dando oxgeno
suplementario. Supongamos que el paciente con intoxicacin por barbitricos que acabamos de discutir
se da 30% de oxgeno para respirar. Si asumimos que la ventilacin se mantiene sin cambios, se puede
demostrar (de DESCONOCIDO TIPO CROSS-REF ) que el alveolar P o 2 se eleva de 74 a alrededor de
139 mm Hg. Por lo tanto, un incremento relativamente pequeo en inspirado P o 2 es muy eficaz en la
eliminacin de la hipoxemia arterial de hipoventilacin.

Limitacin de la difusin
En general, ahora cree que el oxgeno, dixido de carbono, y de hecho todos los gases de cruzar la
barrera sangre-gas por simple difusin pasiva. La ley de difusin de Fick establece que la velocidad de
transferencia de un gas a travs de una hoja de tejido es proporcional a la zona de tejido (A) y la
diferencia de presin parcial entre las dos partes, y es inversamente proporcional al espesor (T): ( 18)
Como ya hemos visto, el rea de la barrera sangre-gas en el pulmn es enorme (de 50 a 100 m 2 ), y el
espesor es inferior a 0,3 micras en algunos lugares, por lo que las dimensiones de la barrera son ideales
para la difusin.
La velocidad de difusin es tambin proporcional a una constante, D, que depende de las propiedades
del tejido y el gas particular. La constante es proporcional a la solubilidad (Sol) del gas, e inversamente
proporcional a la raz cuadrada del peso molecular (MW):

D SolMW
Esto significa que, por mm Hg de diferencia entre capilar y presiones parciales alveolares, dixido de
carbono se difunde aproximadamente 20 veces ms rpidamente que el oxgeno a travs de hojas de
tejido, ya que el dixido de carbono tiene una solubilidad mucho mayor (24: 1 a 37 C), pero la plaza
races de los pesos moleculares no son muy diferentes (1.17: 1). Tenga en cuenta que este clculo slo
se aplica a hojas de tejido y no a la absorcin de oxgeno o la produccin de dixido de carbono en el
pulmn, en el que las tasas de reaccin qumica tambin juegan un papel (vase la discusin ms
adelante).

El consumo de oxgeno a lo largo del capilar pulmonar

Figura 4-15 muestra los cambios calculados en la P o 2 de la sangre a lo largo del capilar pulmonar como

el oxgeno se recoge en condiciones normales. El clculo se basa en la ley de difusin de Fick

(verDESCONOCIDO TIPO CROSS-REF ). Una de las varias hiptesis es que las caractersticas de
difusin de la barrera sangre-gas son uniformes a lo largo de la longitud del capilar. El clculo se
complica por el hecho de que el cambio en la P o 2 de la sangre capilar depende de la curva de
disociacin de oxgeno. Esto no es slo lineal sino que tambin est influenciada por la eliminacin
simultnea de dixido de carbono. El clculo se conoce a menudo como la integracin Bohr porque se
llev a cabo primero en una forma simplificada de Christian Bohr. 77 cmputos modernos tienen en
cuenta los tiempos de reaccin de oxgeno con la hemoglobina y tambin las velocidades de reaccin
asociados con la eliminacin de dixido de carbono (vase la discusin ms adelante). Tales clculos
complicados slo se han convertido en factible con el advenimiento de la computadora digital. 78
FIGURA 4-15
Cursos de tiempo tpico para el cambio en P o 2 en el capilar pulmonar cuando la difusin es normal, cuando se reduce
el tiempo de contacto, y cuando la barrera sangre-gas es anormalmente gruesa. Tambin se muestra la evolucin en el
tiempo de toma de monxido de carbono.
(Reproducida de West JB: Fisiopatologa-Los pulmonar esenciales [7 ed] Baltimore:. Lippincott Williams & Wilkins,
2007.)

25

Figura 4-15 muestra que el tiempo empleado por la sangre en el capilar pulmonar en condiciones

normales de reposo es de aproximadamente 0,75 segundos. Este nmero se obtiene dividiendo el

volumen de sangre en los capilares pulmonares (alrededor de 75 ml) por el gasto cardaco (alrededor de
6 L / min). 79 La figura muestra que el P o 2 de la sangre capilar pulmonar casi alcanza la de alveolar gas
despus de aproximadamente un tercio del tiempo disponible en el capilar. Esto significa que
normalmente existe tiempo suficiente para la oxigenacin esencialmente completa de la sangre o, como
se dice a veces, el pulmn normal tiene sustanciales de difusin "reservas".
Si se espesa la barrera sangre-gas, la tasa de transferencia de oxgeno a travs de la barrera se reduce de
acuerdo con la ley de Fick, y la tasa de aumento de P o 2 es ms lenta, como se muestra en la figura 415 . Bajo estas circunstancias, un P o 2 diferencia entre el gas alveolar y la sangre capilar de extremo se
puede desarrollar. Esto significa que hay una cierta limitacin de la difusin de transferencia de
oxgeno. Es importante apreciar que bajo la mayora de condiciones de transferencia de oxgeno es la
perfusin limitada, y slo bajo condiciones inusuales, tales como la enfermedad pulmonar intersticial
grave es que hay alguna limitacin de la difusin.
Se puede demostrar 80 que si la transferencia de gas es de perfusin o difusin limitada depende de la
relacin de D, la conductancia de difusin de la barrera sangre-gas, al producto de la pendiente de la
curva de disociacin de oxgeno en la hemoglobina (comnmente conocida como beta []) y la tasa
total del flujo sanguneo pulmonar .
Es evidente que, para un gas tal como oxgeno, la pendiente de la curva de disociacin de la sangre no
es una constante, sino que depende de la P o 2 y tambin en menor medida en los factores que desplazan
la curva de disociacin, tales como pH, P co 2 , la temperatura, y glbulos rojos de la concentracin de
2,3-difosfoglicerato. Bajo condiciones de hipoxia, cuando el pulmn est operando en la parte inferior,
ms recta de la curva de disociacin de oxgeno, la pendiente a veces se supone que es lineal para
simplificar el anlisis.Figura 4-16 muestra la medida en que la perfusin y el lmite de la difusin de la
transferencia de gas bajo diversas condiciones. 80 Aunque la figura se basa en un nmero de
suposiciones de simplificacin, es conceptualmente valioso.
FIGURA 4-16
Transferencia de difusin limitada de varios gases en el pulmn. Limitacin de la difusin (L diff ) es en una escala de 0
(sin limitacin) a 1 (limitacin completa). Ver texto para ms detalles.
(Reproducida de Scheid P, Piiper J:. Difusin En Crystal RG, West JB, Barnes PJ, Weibel ER [editores]: El pulmn:.
Fundamentos cientficos [2 ed] Nueva York: Raven Press, 1997.)

Tenga en cuenta que el nitrgeno de gases fisiolgicamente inerte y hexafluoruro de azufre ( extremo
derecho de la Fig. 4-16 ) estn completamente perfusin limitados en su transferencia. ( fisiolgicamente
inerte significa que, se transporta en la sangre slo en solucin fsica, su concentracin en sangre es
directamente proporcional a la presin parcial;. es decir, que obedecen la ley de Henry de solubilidad)
La misma limitacin de perfusin se aplica a oxgeno en la hiperoxia debido a lo alto de la curva de
disociacin, el valor de es muy baja, de modo que es muy alta y limitacin de la difusin no se
ve. Sin embargo, la transferencia de oxgeno en condiciones de hipoxia de difusin puede ser
parcialmente limitada debido a que el pulmn est trabajando bajo en la curva de disociacin, donde la
pendiente () es mucho ms alta de lo normal. Este es particularmente el caso para la transferencia de
oxgeno durante el ejercicio hipxico. En efecto, la limitacin de la difusin ms marcada que nunca se
produce en el pulmn normal es durante el ejercicio mximo en la altura extrema en sujetos bien
aclimatados. 81 , 82 En la cima del Monte Everest, aparentemente hay limitacin de la difusin incluso en
reposo.
Figura 4-16 tambin muestra que la transferencia de monxido de carbono en el pulmn es
marcadamente difusin limitada. Esto se deduce de la muy empinada pendiente de la curva de
disociacin de monxido de carbono en sangre (es decir, es muy grande). Otra forma de ver esto es
decir que la avidez de la hemoglobina por el monxido de carbono es tan alta que la presin parcial en
26

la sangre apenas se eleva a lo largo del capilar pulmonar (vase Fig. 4-15 ). En estas condiciones, es
intuitivamente claro que la cantidad de monxido de carbono que ha sido tomado depende casi
enteramente de las propiedades de difusin de la barrera sangre-gas.

Reaccin tarifas con hemoglobina

Cuando se aade oxgeno (o monxido de carbono) a la sangre, su combinacin con la hemoglobina es
bastante rpido, estar cerca de la terminacin en 0,2 segundos. Tales velocidades de reaccin pueden
ser medidos utilizando un equipo especial en el que reduce la hemoglobina y el oxgeno disuelto son
rpidamente mezclado y la tasa de formacin de la oxihemoglobina se mide fotomtricamente. Aunque
la oxigenacin se produce rpidamente dentro de los capilares pulmonares, incluso esta rpida reaccin
retrasa significativamente la carga de oxgeno por la clula roja.
Por consiguiente, la transferencia de oxgeno del gas alveolar a su combinacin con la hemoglobina en
los glbulos rojos puede ser considerado como algo que ocurre en dos etapas: (1) difusin de oxgeno a
travs de la barrera sangre-gas, incluyendo el plasma y el interior de los glbulos rojos; y (2) la
reaccin del oxgeno con la hemoglobina ( Fig. 4-17A ). Aunque a primera vista estos dos procesos son
muy diferentes, es posible tratar matemticamente de una manera similar y a considerar cada uno como
aportando su propia "resistencia" a la transferencia de oxgeno. Este anlisis se llev a cabo por
Roughton y Forster, 83 que mostr que existe la siguiente relacin:
1DL= 1DM+ 1( VC )

donde D l se refiere a la capacidad de difusin del pulmn, D m es la capacidad de difusin de la

membrana (que incluye el plasma y el interior de los glbulos rojos), es la velocidad de reaccin del
oxgeno (o monxido de carbono) con la hemoglobina (expresado por mililitro de la sangre), y V c es
el volumen de sangre en los capilares pulmonares.
FIGURA 4-17
A, Los dos componentes de la capacidad de difusin medido (D l ) del pulmn: que debido al proceso de difusin en
s (D m ) y que atribuible al tiempo necesario para que el oxgeno (o monxido de carbono) para reaccionar con la
hemoglobina (Hb) ( V c ). B, 1 / D l representan frente a 1 / pueden ser utilizados para obtener D m y V c .

En el pulmn normal, las resistencias ofrecidas por los componentes de la membrana de reaccin y la
sangre son aproximadamente iguales. Esto significa que, si el volumen de sangre capilar se reduce por
la enfermedad, la capacidad de difusin del pulmn medido se reduce. De hecho, la ecuacin se puede
utilizar para separar los dos componentes. Para ello, la capacidad de difusin se mide a ambos altos y
normales alveolar P o 2 valores. El aumento de la P alveolar o 2 reduce el valor de monxido de carbono
debido a que el monxido de carbono tiene que competir con una alta presin de oxgeno para la
hemoglobina. Si las mediciones resultantes de 1 / D l se representan frente a 1 /, como se muestra en la
Figura 4-17B , la pendiente de la lnea es 1 / V c , mientras que el intercepto en el eje vertical es 1 / D m .

Capacidad de difusin
El monxido de carbono es por lo general el gas de eleccin para la medicin de las propiedades de
difusin del pulmn porque, como la figura 4-16 muestra, su transferencia es casi en su totalidad de
difusin limitada.Es cierto que parte de la limitacin tiene que ver con la velocidad de reaccin de
monxido de carbono con la hemoglobina (ver Fig. 4-17A ), pero esto est convenientemente incluida en
la medicin de propiedades de difusin. Aunque se podra argumentar que somos realmente ms
interesados en el oxgeno y los efectos de cualquier limitacin de la difusin de este gas, el consumo de
oxgeno es tpicamente perfusin limitada en condiciones de normoxia (ver Fig. 4-16 ) y en parte de la
perfusin y difusin limitados en condiciones de hipoxia . Por esta razn, las mediciones utilizando el
oxgeno son a menudo difciles de interpretar, aunque se han propuesto tcnicas que utilizan istopos
de oxgeno. 80 Sin embargo, para la medicin de propiedades de difusin en el laboratorio de funcin
pulmonar, monxido de carbono es la mejor gas.

27

Como se indic anteriormente, la ley de Fick establece que la cantidad de gas transferida a travs de
una hoja de tejido es proporcional a la zona, una constante de difusin, y la diferencia de presin
parcial, y es inversamente proporcional al espesor: (18)
El pulmn real es tan compleja que no es posible determinar el rea y el espesor de la barrera de gases
en sangre durante la vida. En su lugar, la ecuacin se escribe en combinar los factores A, T, y D en una
constante, D l , como sigue: (21) donde D l se llama la capacidad de difusin del pulmn, y en
consecuencia incluye el rea, espesor, y propiedades de difusin de la hoja de tejido, as como las
propiedades del gas que se difunde. Por lo tanto, la capacidad de difusin del monxido de carbono
est dada por: (22) donde y son las presiones parciales de monxido de carbono en sangre y gas
capilar alveolar, respectivamente. Debido a que la presin parcial de monxido de carbono en la sangre
capilar es tan pequeo (vase Fig. 4-15 ), por lo general se puede despreciar. En este caso, la ecuacin se
convierte en:

DL = VColoradoPensilvaniaColorado
o, en palabras, la capacidad de difusin del pulmn para el monxido de carbono es el volumen de
monxido de carbono transferido en mililitros por minuto por milmetro de mercurio de presin parcial
alveolar de CO.
Algunas personas, por ejemplo, los fumadores de cigarrillos, tienen suficiente carboxihemoglobina en
la sangre que la presin parcial de monxido de carbono en los capilares pulmonares no se puede
descuidar.En este caso, una estimacin de la presin parcial de monxido de carbono en la sangre
capilar pulmonar se puede hacer usando una tcnica de reinspiracin, y Desconocido Tipo CROSSREF se utiliza entonces para determinar la capacidad de difusin.

Medicin
Hay disponibles varias tcnicas para medir la capacidad de difusin del pulmn para el monxido de
carbono. En el mtodo de respiracin nica, se hace una nica inspiracin de una mezcla diluida
(aproximadamente 0,3%) de monxido de carbono, y se calcula la tasa de desaparicin de monxido de
carbono del gas alveolar durante 10 segundos de apnea. Esto se hace generalmente mediante la
medicin de las concentraciones inspirado y expirado de monxido de carbono con un analizador
infrarrojo.Alternativamente, un espectrmetro de masas respiratoria se puede utilizar si 18 se emplea
monxido de carbono marcado con O. Al final del perodo de apnea, una muestra espacio post-muertos
de gas alveolar se obtiene eliminando los primeros 750 ml de la expiracin. La concentracin alveolar
de monxido de carbono no es constante durante el perodo de apnea, pero puede tenerse, en el
supuesto de que la desaparicin de monxido de carbono sigue una ley exponencial. El helio tambin
se aade al gas inspirado para dar una medicin del volumen pulmonar por dilucin. La ecuacin
apropiada es:

DL = VA Ktloge[ FIColorado FAlFIl FAColorado2]

donde es el volumen alveolar en litros, t es el tiempo de apnea en segundos, K es una constante, y las
concentraciones parciales de monxido de carbono y helio en el gas inspirado y expirado estn como se
indica. Ms detalles de este mtodo, que requiere un cuidado considerable para obtener resultados
precisos, se pueden encontrar en los textos ms especializados. 84
La capacidad de difusin tambin se puede medir usando el mtodo de estado estacionario. El sujeto
respira una baja concentracin de monxido de carbono (aproximadamente 0,1%) durante 0,5 minuto o
as, hasta que se haya alcanzado un estado constante de intercambio de gases. La constante de
velocidad de desaparicin de monxido de carbono del gas alveolar se mide a continuacin durante un
corto perodo adicional, junto con la concentracin alveolar. Esta tcnica es ms adecuada para las
mediciones durante el ejercicio en el que la respiracin de retencin se convierte en un problema. El
valor normal de la capacidad de difusin del monxido de carbono depende de la edad, sexo y altura
(como es el caso para la mayora de las pruebas de funcin pulmonar), y ecuaciones de regresin
adecuados. 84
28

Interpretacin
Como la Figura 4-17A indica, la absorcin de monxido de carbono est determinada por las propiedades
de difusin de la barrera de gases en sangre (incluyendo plasma y el interior de los glbulos rojos) y la
tasa de combinacin de monxido de carbono con sangre. Las propiedades de difusin de la membrana
alveolar dependen de su espesor y rea. Por lo tanto, la capacidad de difusin se reduce en
enfermedades en las que se aumenta el espesor, incluyendo difusa intersticial pulmonar fibrosis,
asbestosis y sarcoidosis. Tambin se reduce cuando se disminuye el rea, por ejemplo, por
neumonectoma. La cada en la capacidad de difusin que se produce en el enfisema puede ser causada
por la prdida de las paredes alveolares y capilares, pero la irregularidad de la ventilacin y la difusin
tambin pueden desempear un papel (vase la discusin ms adelante).
La tasa de combinacin de monxido de carbono con la sangre se reduce cada vez que se reduce el
nmero de glbulos rojos en los capilares. Esto se produce en la anemia y tambin en enfermedades
que reducen el volumen de sangre capilar, tales como embolia pulmonar.
Figura 4-17B muestra cmo es posible separar la membrana y los componentes sanguneos de la
capacidad de difusin al hacer mediciones en valores altos y normales de P alveolar o 2 . Sin embargo,
esto slo es posible en sujetos con pulmones casi normales. En muchos pacientes en los que la
capacidad de difusin medido es baja, la interpretacin es incierta. La razn de esto es la falta de
uniformidad de la ventilacin y de difusin propiedades en todo el pulmn enfermo. Tales pulmones
tienden a vaciar de forma desigual, con el resultado de que la muestra espacio post-muertos de gas
espirado que se analiza para el monxido de carbono no es representativa de todo el pulmn. En parte
como consecuencia de esto, los diferentes mtodos de medicin de la capacidad de difusin en
pacientes con pulmones enfermos con frecuencia dan resultados muy diferentes. Por esta razn, la
capacidad de difusin se conoce como el a veces el factor de transferencia(especialmente en Europa)
para enfatizar que es ms una medida de la capacidad general del pulmn para transferir el gas en la
sangre de una prueba especfica de caractersticas de difusin. Sin embargo, la prueba da una
informacin considerable en el pulmn casi normal, e incluso en pacientes con enfermedad grave, los
resultados son empricamente til para evaluar la gravedad y el tipo de enfermedad pulmonar en el
laboratorio de funcin pulmonar. (Para una discusin de ensayos clnicos, ver Captulo 24 ).

Derivacin
Shunt refiere a la entrada de sangre en el sistema arterial sistmica sin tener que pasar a travs de reas
ventiladas del pulmn. Incluso el sistema cardiopulmonar normal muestra algo de depresin de la
arterial Po 2 como resultado de este factor. Por ejemplo, en el pulmn normal, algo de la sangre de la
arteria bronquial se recoge por las venas pulmonares despus de que se ha perfundido los
bronquios. Debido a que la concentracin de oxgeno de esta sangre se ha reducido, su adicin a los de
gama capilar resultados normales de la sangre en una reduccin de la arterial P o 2 . Otra fuente es una
pequea cantidad de sangre venosa coronaria que drena directamente en la cavidad del ventrculo
izquierdo a travs de las venas de Tebesio. Por supuesto, la mayor parte de la sangre venosa coronaria
termina en el seno coronario, y slo una fraccin minutos llega directamente al ventrculo
izquierdo. Tales derivaciones deprimen arterial P o 2 slo por alrededor de 1 a 2 mm Hg.
En pacientes con enfermedad cardaca congnita, puede haber una adicin directa de sangre venosa a la
sangre arterial a travs de un defecto entre los lados derecho e izquierdo del corazn. Generalmente,
esto se asocia con un poco de aumento de la presin en el lado derecho; de lo contrario, la derivacin
slo es de izquierda a derecha. En la enfermedad de pulmn, puede haber unidades de gas de
intercambio que son completamente sin ventilacin debido a la obstruccin de las vas respiratorias,
atelectasia, o llenado alveolar con lquido o clulas. La sangre que drena de stos constituye una
derivacin. Se podra argumentar que tales unidades son simplemente en el extremo del espectro de la
desigualdad de ventilacin-perfusin (ver seccin siguiente), pero las propiedades de intercambio de

29

gas de las unidades sin ventilacin son tan diferentes (por ejemplo, durante la respiracin de oxgeno)
que es conveniente para separarlos.
Cuando la derivacin es causada por la adicin de la sangre venosa mixta (arterial pulmonar) para el
drenaje de la sangre de los capilares (venosa pulmonar), es posible calcular la cantidad de flujo de
derivacin. Esto se hace usando una ecuacin de mezcla. La cantidad total de oxgeno que llega a la
circulacin sistmica por minuto es el flujo sanguneo total , multiplicado por la concentracin de
oxgeno en la sangre arterial sistmica ( ), o . Esto debe ser igual a la suma de las cantidades de
oxgeno en la sangre desviada ( ) y la sangre nonshunted o por los extremos capilar . As

QT CaO2= ( Qs C vO2) + ( QT - Qs ) C c'O2

Reorganizar, esto da
QSQT= ( C c'O2- CaO2)( C c'O2- C vO2)

La concentracin de oxgeno de la sangre de extremo capilar se calcula usualmente de la parte alveolar

P o 2y la concentracin de hemoglobina, asumiendo 100% de saturacin de oxihemoglobina.
Cuando la derivacin es causada por la sangre que no tiene la misma concentracin de oxgeno como la
sangre venosa mixta (por ejemplo, la sangre venosa bronquial), generalmente no es posible calcular su
verdadera magnitud. Sin embargo, a menudo es til para calcular un "como si" la derivacin, es decir,
lo que la derivacin podra ser si la depresin observada de concentracin de oxgeno arterial fueron
causadas por la adicin de sangre venosa mixta. Un procedimiento anlogo se utiliza con frecuencia
para cuantificar el grado de hipoxemia causada por la desigualdad de ventilacin-perfusin, si bien se
reconoce claramente en este caso que puede haber a las unidades de pulmn completamente sin
ventilacin relativamente poco o incluso ningn flujo sanguneo.
Una caracterstica importante para el diagnstico de una derivacin es que el P arterial o 2 no se eleva al
nivel normal (que en teora debera ser de aproximadamente 670 mm Hg) cuando la paciente se le da
100% de oxgeno para respirar. La razn de esto es que la sangre desviada que no pasa por alvolos
ventilados nunca se expone a la mayor alveolar P o 2 . Su adicin de finalizar nuestra sangre capilar, por
lo tanto, contina a deprimir la arterial P o 2 . Sin embargo, alguna elevacin de la arterial P o 2 se
produce debido a que el oxgeno aadido a la sangre capilar del pulmn ventilado. La mayor parte de
este oxgeno es aadido en la forma disuelta en lugar de unida a la hemoglobina debido a que la sangre
que se perfusin de alvolos ventilados normalmente est casi completamente saturado.
La administracin de 100% de oxgeno a un paciente con una derivacin es un mtodo muy sensible de
detectar pequeas cantidades de derivacin. Esto es porque cuando el P arterial o 2 es muy alta, una
muy pequea reduccin de la concentracin de oxgeno arterial causada por la adicin de la sangre
desviada causa una cada relativamente grande en P o 2 . Esto es directamente atribuible a la pendiente
casi plana de la curva de disociacin del oxgeno en esta regin.
Un paciente con una derivacin en general no tiene un aumento de P co 2 en la sangre arterial a pesar
del hecho de que la sangre desviada es rica en dixido de carbono. La razn es que los
quimiorreceptores sentido, cualquier elevacin de P arterial co 2 y responden mediante el aumento de la
ventilacin. Como consecuencia, el P co 2 de la sangre no derivada se reduce por la hiperventilacin
hasta la arterial P co 2 est de vuelta a la normalidad. De hecho, en algunos pacientes con grandes
derivaciones causadas, por ejemplo, por una cardiopata congnita ciantica, la arterial P co 2 es baja
debido a la hipoxemia arterial aumenta el impulso respiratorio.

Las relaciones de ventilacin-perfusin

Se ha sabido durante muchos aos que no coincidente de la ventilacin y el flujo sanguneo es la causa
ms comn de hipoxemia en la enfermedad pulmonar. Ms recientemente, el papel de la ventilacin
desigual y el flujo de sangre como una causa de la retencin de dixido de carbono tambin ha sido
apreciado. Los primeros indicios de la importancia del tema se remontan a Krogh y Lindhard 85 y
Haldane. 86 Sin embargo, un avance muy rpido en nuestra comprensin se produjo a finales de 1940
cuando Fenn y sus colegas 87 y Riley y Cournand 88 introducen el anlisis grfico de intercambio de
30

gases. Este fue un avance importante porque las interrelaciones de ventilacin, el flujo de sangre, y el
intercambio de gases dependen de las de oxgeno y dixido de carbono curvas de disociacin que no
slo son soluciones no lineales pero interdependientes, y directos a las ecuaciones de intercambio de
gases que relacionan la proporcin de ventilacin-perfusin el intercambio de gases (vase ms
adelante, TIPO DESCONOCIDO CROSS-REF yDESCONOCIDO TIPO CROSS-REF ) no son
posibles.
Una fase ms reciente comenz con la introduccin de procedimientos informticos digitales para
describir los de oxgeno y dixido de carbono curvas de disociacin. 89 , 90 Estos nuevos procedimientos
permitieron a los investigadores a responder preguntas sobre el intercambio de gases que haban sido
increblemente difcil antes de ese tiempo. Se analiz el comportamiento de las distribuciones de las
relaciones de ventilacin-perfusin, 91 y Wagner y sus colegas 92 introdujo la tcnica de eliminacin de
gases inertes mltiples, lo que permiti, por primera vez, informacin sobre la dispersin, nmero de
modos, y la forma de las distribuciones de la ventilacin, de la perfusin, y de su relacin a obtener.

Intercambio de gases en una sola unidad de pulmn

El P o 2 , P co 2 y P n 2 en cualquier unidad de intercambio gaseoso del pulmn se determina nicamente
por tres factores principales: (1) la relacin ventilacin-perfusin, (2) la composicin del gas inspirado
y la composicin de la sangre venosa mixta, y (3) las pistas y las posiciones de las curvas de
disociacin de gases de sangre pertinentes.
Formalmente, el papel clave de la relacin ventilacin-perfusin se puede derivar de la siguiente
manera. La cantidad de dixido de carbono exhalado en el aire de gas alveolar por minuto est dada por
un reordenamiento de tipo desconocido CROSS-REF :

VColorado2= VA PAColorado2/ K
donde est la salida de dixido de carbono, es la ventilacin alveolar, K es una constante, y no hay
dixido de carbono en el gas inspirado.
La cantidad de dixido de carbono perdido en el gas alveolar de la sangre capilar por minuto est dada
por

VColorado2= Q( C vColorado2- C c'Colorado2)

donde es el flujo de sangre, y y son las concentraciones de dixido de carbono en la sangre venosa y
capilar de extremo mixta, respectivamente. Ahora, en un estado de equilibrio, la cantidad de dixido de
carbono perdido de los alvolos y de la sangre capilar debe ser el mismo. Por lo tanto

VA PAColorado2 K= Q( C vColorado2- C c'O2)o rVLaQ= ( C vColorado2- C c'O2)PensilvaniaColorado2 K

Por lo tanto, la alveolar P co 2 y la correspondiente CO-end capilar 2 de concentracin (suponiendo
extremo capilar alveolar y P co 2 son idnticos) son determinados por (1) la relacin ventilacinperfusin, (2) la mezcla de CO venosa 2 concentracin y (3) la curva de disociacin de dixido de
carbono en relacin P co 2 a la concentracin de dixido de carbono.
Aunque esta ecuacin es simple, su apariencia es engaosa, porque cuando aumenta la relacin
ventilacin-perfusin (por ejemplo), el alveolar P o 2 aumentos. Esto significa que la saturacin de
oxgeno de la sangre aumenta y por lo tanto que la relacin entre P co 2 y la concentracin de dixido
de carbono se altera. As, el P alveolar o 2 es una variable implcita en la ecuacin. Adems, la relacin
entre P co 2 y la concentracin de dixido de carbono es no lineal. Esta es la razn por la que slo se
poda resolver la ecuacin grficamente hasta la introduccin del anlisis numrico por ordenador.
Del mismo modo que, en el contexto de la ecuacin de la ventilacin alveolar (ver " La
hipoventilacin"anteriormente), tanto el intercambio de oxgeno y dixido de carbono fueron capaces de
expresarse en ecuaciones de forma parecida, es posible escribir una ecuacin similar a la de tipo
desconocido CROSS-REFpara el intercambio de oxgeno basado en los mismos principios que se
aplican para el dixido de carbono.Una vez ms, la aproximacin se hace que inspir la ventilacin
alveolar ( ) = expir ventilacin alveolar ( ) para mantener la ecuacin simple, pero en cuanto a la

31

ecuacin del gas alveolar, el hecho de que y son generalmente no es lo mismo puede formalmente
tenerse en cuenta. Usando esta aproximacin, la ecuacin para el oxgeno es
VLaQ=

K ( C c'O2- C vO2)( PIO2- PAO2)

Al igual que para el dixido de carbono, los alveolar y al final capilar P o 2 se toman los valores que ser
idnticos, lo que implica el equilibrio difusin a travs de la barrera sangre-gas. Se ve que los
determinantes de la P alveolar o 2 son de tres tipos, como para el dixido de carbono: (1) la relacin
ventilacin-perfusin, (2) los niveles de oxgeno venoso inspirados y mixtos, y (3) la relacin entre
P o 2 y oxgeno concentracin (es decir, la curva de disociacin de oxgeno).
Anlisis grfico de estas relaciones es asistido por el uso del diagrama de oxgeno-dixido de carbono,
en el que P o 2 est en el eje horizontal y P co 2 en el eje vertical. Este esquema se ha utilizado para
resolver muchos problemas relacionados con las relaciones ventilacin-perfusin. 93 Una simple
introduccin al diagrama se da en otros lugares. 94 Muestra las soluciones a TIPO DESCONOCIDO
CROSS-REF yDESCONOCIDO TIPO CROSS-REF para cada valor de la ventilacin relacin
-perfusion de cero a infinito.
Figura 4-18 es un ejemplo de la utilizacin del diagrama de oxgeno-dixido de carbono para mostrar
cmo el P o 2 y P co 2 de una unidad de pulmn altera como la relacin ventilacin-perfusin es ya sea
disminuido por debajo o aumentada por encima del valor normal. Tenga en cuenta que para una
composicin dada de gas inspirado (I) y la sangre venosa mixta , las posibles combinaciones de P o 2 y
P co 2 estn limitadas a una sola lnea conocida como la lnea de relacin ventilacin-perfusin. Cada
punto en esa lnea se corresponde de forma nica a un valor de la relacin ventilacin-perfusin. Tenga
en cuenta tambin que, en los extremos del espectro de las relaciones de ventilacin-perfusin, el
P o 2 y P co 2 de la sangre de gama capilar son las de la sangre venosa mixta cuando la relacin
ventilacin-perfusin es cero, y el P o 2 y P co 2de gas alveolar son los mismos que los de gas inspirado
para una relacin de ventilacin-perfusin del infinito. En este diagrama y en el resto de esta seccin,
se supone que no se haya completado el equilibrio difusin entre la P o 2 y P co 2 de gas alveolar y la
sangre de gama capilar. Esta es una suposicin razonable a menos que haya marcado engrosamiento de
la barrera sangre-gas o uno est considerando un sujeto que ejerce en la hipoxia.
FIGURA 4-18
Diagrama de oxgeno-dixido de carbono muestra cmo el P o 2 y P co 2 de una unidad de pulmn altera como la
relacin ventilacin-perfusin se cambia. Yo, el gas inspirado; , la sangre venosa mixta.
(Reproducida de West JB: Fisiologa Respiratoria-Los Fundamentos [octava ed] Baltimore:. Lippincott Williams &
Wilkins, 2008.)
La figura 4-19 muestra la P o 2 , P co 2 , y la concentracin de oxgeno de la sangre capilar final de una

unidad de pulmn como su relacin ventilacin-perfusin se increment de extremadamente bajas a

extremadamente alta valores. El pulmn se supone que ser aire, el P respirar o 2 y P co 2 de la sangre
venosa mixta son normales (40 y 45 mm Hg, respectivamente), y la concentracin de hemoglobina es
14,8 g / 100 ml. El valor normal de la relacin ventilacin-perfusin est en el intervalo de 0,8 a 1.
Obsrvese que como la relacin se altera ya sea por encima o por debajo de ese valor, la P o 2 cambios
rpidamente. Por el contrario, la concentracin de oxgeno aumenta poco como la relacin ventilacinperfusin se eleva por encima del valor normal porque la hemoglobina est ya casi totalmente
saturado. El P co 2 cae considerablemente a medida que la relacin ventilacin-perfusin se levant,
pero se eleva relativamente poco en valores de la relacin ventilacin-perfusin inferiores. La
informacin cuantitativa en esta figura es consistente con el anlisis grfico de la figura 4-18 .
FIGURA 4-19
Los cambios en P o 2 , P co 2 , y el contenido de gama capilar de oxgeno en una unidad de pulmn se muestran como
su relacin ventilacin-perfusin se altera. Vase el texto para supuestos.
(Reproducida de West JB: Estado del arte:. Relaciones ventilacin-perfusin Am Rev Respir Dis 116: 919-943, 1977.)

Patrn en la normal de pulmn

32

Tanto la ventilacin y la perfusin varan en todo el pulmn. Por tanto, es instructivo mirar en la
desigualdad topogrfico de intercambio de gas que se produce en el pulmn vertical normal como
resultado de la desigualdad de ventilacin-perfusin. Vimos anteriormente que tanto la ventilacin y el
flujo de sangre por unidad de volumen disminucin desde la parte inferior a la parte superior del
pulmn derecho. Sin embargo, los cambios de flujo sanguneo son ms marcadas que las de
ventilacin. Como consecuencia, la relacin ventilacin-perfusin aumenta desde valores bajos en la
base a los valores altos en el pice del pulmn en posicin vertical normal ( Fig. 4-20A ).
FIGURA 4-20
A, las diferencias regionales de intercambio de gas para entrar por el pulmn normal en posicin vertical. El pulmn
se divide en nueve rodajas imaginarios. , el flujo de sangre; , el flujo de gas.
B, distribucin topogrfica del flujo sanguneo y la ventilacin tomada de A son vuelto a expresar como parcelas de
flujo de sangre y la ventilacin respecto la proporcin de ventilacin-perfusin. Esta transformacin cuantifica la
distribucin de las razones de ventilacin-perfusin.
( A Rediseado desde West JB: Fisiologa Respiratoria-Las Esencial [octava ed] Baltimore:. Lippincott Williams &
Wilkins, 2008.)

Debido a que la relacin ventilacin-perfusin determina el intercambio de gases en cualquier regin

(DESCONOCIDO CROSS-REF TIPO y DESCONOCIDO TIPO CROSS-REF ), el patrn
correspondiente de variacin en P o 2 y P co 2 en el pulmn se puede calcular. Composicin normal de
la sangre venosa mixta est aqu asume. Tenga en cuenta que los P o 2 aumenta en un 40 mm Hg de la
base al pice, mientras que el P co 2 cadas en alrededor de 14 mm Hg. El pH es alto en el pice debido
a que el P co 2 no es bajo (el exceso de base es el mismo en todo el pulmn). Muy poco de la captacin
total de oxgeno se produce en el pice, principalmente debido a que el flujo de sangre es muy bajo.
Figura 4-20A tambin ayuda a explicar por qu la desigualdad de ventilacin-perfusin interfiere con el
intercambio de gases en general. Tenga en cuenta que la base del pulmn tiene la mayor parte del flujo
de sangre, pero el P o 2 concentracin de la sangre de extremo capilar y el oxgeno son ms bajo
all. Como resultado, la sangre venosa pulmonar efluente (que se convierte en la sangre arterial
sistmica) se carga con sangre oxigenada moderadamente de la base. El resultado neto es una depresin
de la arterial P o 2 por debajo de la que se producira si la ventilacin y el flujo sanguneo se
distribuyeron de manera uniforme.
El mismo argumento se aplica a dixido de carbono. En este caso, el P co 2 y las concentraciones de
dixido de carbono de la sangre capilar de extremo son ms altos en la base, donde el flujo de sangre es
mayor. Como resultado, el P co 2 de la sangre arterial se eleva por encima de lo que ocurrira si no
hubiera desigualdad ventilacin-perfusin. En otras palabras, un pulmn con la ventilacin y el flujo
sanguneo no coincidente es ineficiente en el intercambio de gas, sea este oxgeno o dixido de
carbono. De hecho, la ineficiencia se aplica a cualquier gas que est siendo transferido por el
pulmn. La medida del deterioro del intercambio de gases causados por cualquier cantidad dada de la
desigualdad de ventilacin-perfusin depende de la solubilidad, o la pendiente de la curva de
disociacin de la sangre, del gas. Por ejemplo, en una distribucin logartmica normal de las relaciones
de ventilacin-perfusin, gases con experiencia solubilidad medio de la mayor interferencia con la
transferencia pulmonar. 95 En el pulmn normal, a pesar del grado de desigualdad debida a la gravedad
se muestra en la Figura 4-20A , el efecto global sobre el intercambio de gases es muy pequea,
reduciendo arterial P o 2 por slo alrededor de 4 mm Hg (en comparacin a la de un pulmn
homognea).
Los datos en la Figura 4-20A , mostrando valores para la ventilacin, el flujo de sangre, y la relacin de
flujo de ventilacin-sangre en todos los nueve niveles desde el vrtice a la base, de manera til pueden
ser considerados como una distribucin de frecuencia de las relaciones de ventilacin-perfusin. Esto
se logra mediante el trazado separado ventilacin y el flujo de sangre en cada una de las nueve regiones
en la ordenada en contra de la relacin ventilacin-perfusin correspondiente de cada regin. Esto se
muestra enla Figura 4-20B . Tal una distribucin representa de manera sucinta el intervalo de relaciones
33

de ventilacin-perfusin en el pulmn como un todo, y tambin muestra las cantidades relativas de

ventilacin y el flujo de sangre asociados con cada uno. Esta estrecha distribucin debe compararse con
las distribuciones en la enfermedad, que se discuten ms adelante en este captulo.

Evaluacin tradicional de ventilacin-perfusin Desigualdad

Una pregunta central que ha atrado la atencin de los fisilogos y mdicos durante muchos aos ha
sido la mejor forma de evaluar el nivel de desigualdad de ventilacin-perfusin. Idealmente, nos
gustara conocer la distribucin actual de las relaciones de ventilacin-perfusin (ver apartado
siguiente), pero el procedimiento requerido para esto es demasiado complicado para muchas
situaciones clnicas. Tradicionalmente, nos basamos en las mediciones de P o 2 y P co 2 en la sangre
arterial y el gas expirado.
El P arterial o 2 sin duda le da un poco de informacin sobre el grado de desigualdad de ventilacinperfusin. En general, cuanto menor es la P o 2 , ms marcado es el desajuste de ventilacin y el flujo
de sangre. El mrito principal de esta medicin es su simplicidad, pero una desventaja es que su valor
es tan sensible a la ventilacin general y el flujo sanguneo pulmonar.
Podemos descartar rpidamente la arterial P co 2 . Esto es tan sensible al nivel de ventilacin que da
poca informacin sobre la magnitud de la desigualdad de ventilacin-perfusin, aunque hay que aadir
que la causa ms comn de un aumento de P co 2 en la enfermedad pulmonar crnica es desajuste de
ventilacin y el flujo de sangre.
Debido a estas limitaciones, la alveolar-arterial P o 2 diferencia se mide con frecuencia y es ms
informativo que la arterial P o 2 solo porque es menos sensible al nivel de ventilacin general. Para
entender el significado de esta medida, tenemos que mirar con ms detalle cmo el intercambio de
gases se ve alterada por la imposicin de la desigualdad de ventilacin-perfusin.
Figura 4-21 muestra un diagrama de oxgeno-dixido de carbono con la misma lnea de ventilacinperfusin como la de la figura 4-18 . Supongamos inicialmente que este pulmn no tiene la desigualdad
de ventilacin-perfusin. El P o 2 y P co 2 de la sangre arterial y gas alveolar sera entonces representada
por el punto i, conocido como el punto ideal. Esto es en la interseccin de la relacin de gas
respiratorio y la sangre de cambio (R) lneas; estas son las lneas que indican las posibles
composiciones de gas alveolar y la sangre arterial que son consistentes con la relacin global de
intercambio respiratorio (dixido de carbono captacin de salida / oxgeno) de todo el pulmn. En otras
palabras, un pulmn en el que R = 0.8 tendra que tiene su punto mixta gas alveolar (A) situado en
algn lugar de la lnea que une los puntos I y I. Una declaracin similar se puede hacer para el punto (a)
de gas arterial.
FIGURA 4-21
Diagrama de oxgeno-dixido de carbono que muestra los puntos de gas ideal (i), la sangre arterial (a), y el gas
alveolar (A). Ver texto para ms detalles. , el flujo sanguneo; Lneas R, cociente respiratorio; , ventilacin.
(Reproducida de West JB: Fisiologa Respiratoria-Los Fundamentos [octava ed] Baltimore:. Lippincott Williams &
Wilkins, 2008.)

Qu sucede con la composicin del gas alveolar mixto y la sangre arterial como se impone la
desigualdad de ventilacin-perfusin en el pulmn? La respuesta es que ambos puntos divergen desde
el punto ideal (i), a lo largo de las lneas de gas y sangre R adecuadas. El ms extremo el grado de
desigualdad de ventilacin-perfusin, cuanto mayor sea la divergencia. Adems, el tipo de la
desigualdad de ventilacin-perfusin determina la cantidad de cada punto se mover. Por ejemplo, una
distribucin que contiene una gran cantidad de ventilacin para las unidades con alta relacin
ventilacin-perfusin especialmente mueve el punto A hacia abajo y hacia la derecha lejos del punto
i. Por la misma razn, una distribucin que contiene grandes cantidades de flujo de sangre a las
unidades con baja relacin de ventilacin-perfusin predominantemente mueve hacia la izquierda a lo
largo de un punto de la lnea de sangre R.

34

Est claro que la distancia horizontal entre los puntos A y A (es decir, el mezclado alveolar-arterial
P o 2diferencia) sera una medida til del grado de desigualdad de ventilacinperfusin. Desafortunadamente, este ndice es imposible de obtener en la mayora de los pacientes
debido a que A indica la composicin de lamezcla de gas espirado, excluyendo el gas del espacio
muerto anatmico. En la mayora de pulmones enfermos, la secuencia vaca alvolos, con alvolos mal
ventilados vaciando pasado, por lo que una muestra espacio post-muertos no es representativa de todo
el gas alveolar espirado mixta. En algunos pacientes que tienen ventilacin esencialmente uniforme,
pero el flujo sanguneo desigual, este ndice se puede utilizar, y se informa de vez en cuando en los
pacientes con embolia pulmonar. En este caso, el P o 2 de gas espiratorio final se toma para representar
gas alveolar espirado mixta.
Debido a que el mezclado expirado P alveolar o 2 suele ser imposible de obtener, un ndice ms til es
la P o 2diferencia entre el gas alveolar ideal y la sangre arterial, es decir, la distancia horizontal entre los
puntos I y A. El P alveolar ideales o 2 se calcula a partir de la ecuacin del gas alveolar:

PensilvaniaO2= PIO2- PAColorado2R+ [ PAColorado2 FIO2 ( 1 - R )R]

Para utilizar esta ecuacin, se supone que el P co 2 de gas alveolar ideal es el mismo que el P co 2 de la
sangre arterial. La razn para esto es que la lnea por la que se mueve el punto A (en la Fig. 4-21 ) es tan
casi horizontal que el valor es lo suficientemente cerca para fines clnicos. Es importante sealar que
este ideal alveoloarterial P o 2 diferencia es causada por las unidades situadas en la lnea de relacin
ventilacin-perfusin entre los puntos iy , es decir, las unidades con proporciones anormalmente bajos
de ventilacin-perfusin. Esto significa que un pulmn enfermo puede tener considerable desigualdad
de ventilacin-perfusin, pero una casi normal ideales alveolar-arterial P o 2 diferencia si la mayor parte
de la desigualdad es causado por unidades con proporciones anormalmente altas de ventilacinperfusin.
Shunt fisiolgico es otra til ndice de desigualdad de ventilacin-perfusin. Mide que el movimiento
del punto arterial lejos del punto ideal a lo largo de la lnea de sangre R (ver Fig. 4-21 ). Por lo tanto, es
causado por el flujo de sangre a las unidades pulmonares con relaciones anormalmente bajos de
ventilacin-perfusin. Para calcular shunt fisiolgico, se pretende que todo el movimiento hacia la
izquierda del punto arterial A es causada por la adicin de la sangre venosa mixta a i sangre ideal. Esto
no es tan razonable como podra parecer a primera vista ya que las unidades con proporciones muy
bajas de ventilacin-perfusin poner fuera de sangre que tiene esencialmente la misma composicin
que la de la sangre venosa mixta (ver Figs. 4-18 y 4-19 ). La ecuacin de derivacin se utiliza en la
siguiente forma:
QPSQT= ( CiO2- CaO2)( CiO2- C vO2)

donde se refiere a shunt fisiolgico, se refiere a flujo total de sangre a travs del pulmn, y Ci o 2 ,
Cao 2 , y , se refieren, respectivamente, a las concentraciones de oxgeno de ideales, arterial y la sangre
venosa mixta. La concentracin de oxgeno de la sangre ideal se calcula a partir de la P ideales o 2 y la
curva de disociacin de oxgeno. El valor normal de shunt fisiolgico es menor que 0,05.
El ltimo ndice tradicional a tratar es el espacio muerto fisiolgico (tambin conocido como
ventilacin perdido). Considerando shunt fisiolgico refleja la cantidad de flujo de sangre que va a
unidades pulmonares con relaciones anormalmente bajos de ventilacin-perfusin, espacio muerto
fisiolgico es una medida de la cantidad de ventilacin va a unidades con relaciones anormalmente
altas de ventilacin-perfusin. As, los dos ndices proporcionan mediciones de ambos extremos del
espectro de relaciones de ventilacin-perfusin.
Para calcular el espacio muerto fisiolgico, se pretende que todo el movimiento del punto A alveolar de
distancia desde el punto ideales i (vase Fig. 4-21 ) es causada por la adicin de gas inspirado I de gas
ideal.Una vez ms, esto no es tan descabellado como puede parecer a primera vista, ya que las unidades
con una relacin ventilacin perfusin muy altos se comportan mucho como punto I (ver Fig. 421 ). Debido a que, como se indic anteriormente, normalmente es imposible obtener una muestra pura
35

de gas espirado mixto, por lo general recogemos gas espirado mixto y medir su composicin, E. El gas
espirado mixto contiene un componente desde el espacio muerto anatmico, que por lo tanto se mueve
de su composicin ms hacia el punto I. Ecuacin de Bohr ( TIPO DESCONOCIDO CROSS-REF ) se
utiliza a continuacin en forma
Enfermedad venreaPhysVermont= ( PaColorado2- PEColorado2)PapColorado2

donde V d Phys es el espacio muerto fisiolgico, V t es el volumen tidal, y se mezcla P expirado co 2 , y

de nuevo nos explotan el hecho de que el P co 2 de gas ideal y la de la sangre arterial son prcticamente
las mismas. La relacin de volumen muerto fisiolgico espacio / tidal es sensible a volumen corriente
debido a la gran contribucin del espacio muerto anatmico. El valor normal para el espacio muerto
fisiolgico es inferior a 0,3. (Para aplicaciones de estos principios en las pruebas de funcin pulmonar,
consulte el Captulo 24 ).

Las distribuciones de ratios de ventilacin-perfusin

El anlisis de la desigualdad de ventilacin-perfusin descrito brevemente en la ltima seccin se
conoce a veces como el modelo de tres compartimientos debido a que el pulmn se divide
conceptualmente en un compartimento sin ventilacin (shunt), un compartimento no perfundido
(espacio muerto), y un compartimiento que es normalmente ventilado y perfundido (ideal). Esta forma
de ver el pulmn enfermo, que fue presentado por Riley y Cournand, 88 ha demostrado ser de gran
utilidad clnica en la evaluacin de los efectos de desajuste de la ventilacin y el flujo sanguneo.
Sin embargo, se reconoci hace muchos aos que los pulmones reales deben contener algn tipo de
distribucin de relaciones de ventilacin-perfusin y que un modelo de tres compartimientos, por lo
tanto es muy alejada de la realidad. La gran dificultad de tratar con las distribuciones de cociente
ventilacin-perfusin avanz muy lento, aunque muchos fisilogos clnicos vieron la medicin de
distribuciones como un objetivo importante.
El avance se produjo con la aplicacin de mtodos informticos para analizar el comportamiento de las
distribuciones, un rea muy compleja debido a las curvas de oxgeno y dixido de carbono de
disociacin no lineales e interdependientes. Con el anlisis de computadora, que era posible hacer
avances considerables en la comprensin del comportamiento de las distribuciones de las relaciones de
ventilacin-perfusin. 91 Un avance clave fue la introduccin de la tcnica de eliminacin de gases
inertes mltiples, lo que permiti a los patrones de distribucin para ser recuperados en los pacientes
con enfermedad pulmonar. 92

Mltiple Tcnica de gas inerte Eliminacin

Los principios que rigen la eliminacin de gases inertes por el pulmn son idnticos a los de O 2 y
CO 2 , y son dictadas por las ecuaciones correspondientes al tipo desconocido CROSSREF y DESCONOCIDO TIPO CROSS-REF . Cuando un gas inerte disuelto en solucin salina se
infunde de manera constante en la circulacin venosa perifrica, que llega a los pulmones, y parte del
gas se exhala. La proporcin de gas que se elimina por la ventilacin de la sangre de una unidad de
pulmn dado depende slo en el coeficiente de particin sangre-gas del gas () y la relacin
ventilacin-perfusin . 96 , 97 La relacin viene dada por la siguiente ecuacin :
P c'P v= ( + VA / Q)

donde Pc "y son las presiones parciales de los gases en sangre de fin de sangre capilar y venosa mixta,
respectivamente. TIPO DESCONOCIDO CROSS-REF ve diferente de tipo desconocido CROSSREF yDESCONOCIDO DE TIPO CROSS REF slo por gases inertes obedecen la ley de Henry,
permitir la concentracin a ser simplemente reemplazado por el producto de solubilidad y presin
parcial. Esto a su vez permite la reordenacin de los trminos que terminan con DESCONOCIDO
CROSS-REF TIPO . La relacin de extremo capilar para la presin parcial venosa mixta se conoce
como la retencin. Esta ecuacin se deriva de exactamente las mismas consideraciones de balance de
masa como se aplica a dixido de carbono enDesconocido Tipo CROSS-REF .

36

En la prctica, una mezcla de seis gases (tpicamente, el hexafluoruro de azufre, etano, ciclopropano,
isoflurano, ter y acetona) se disuelve en solucin salina y se infunde en una vena perifrica del brazo a
la tasa de aproximadamente 3 ml / min hasta un estado estacionario de el intercambio de gases se logra
(aproximadamente 10 a 20 minutos). A continuacin, se tomaron muestras de gas espirado mixto y de
la sangre arterial, y las concentraciones de gas en cada uno se determinan por cromatografa de
gases. Al mismo tiempo, se obtiene el gasto cardaco (por ejemplo, por dilucin de indicador, la
ecocardiografa, u otro mtodo), y la ventilacin total tambin se mide. A partir de estos datos, las
concentraciones venosa mixta de cada gas inerte se pueden calcular y retencin determinados. En
pacientes que ya tienen un catter arterial pulmonar mora, una muestra de sangre venosa mixta podra
ser tomado en vez de medir directamente los niveles de gases inertes venosa mixta.
Un grfico a continuacin, se construye, como se muestra en la figura 4-22 . El panel superior muestra
los puntos de datos de inerte de retencin de gas (presin parcial arterial dividida por la presin parcial
venosa mixta), que estn unidas para mayor claridad por la lnea discontinua. Por debajo de este son los
puntos de datos para la excrecin (presin parcial espirado mixto dividido por la presin parcial venosa
mixta). Ambos se representan frente el coeficiente de particin. Una vez ms, los puntos estn unidos
por una lnea de trazos. Para la comparacin, las dos lneas continuas muestran los valores de la
retencin y excrecin de un pulmn con ninguna desigualdad de ventilacin-perfusin pero con el
mismo ventilacin y el flujo sanguneo general. Las lneas discontinuas y slidos estn muy juntos en la
figura 4-22 , y las diferencias se ven ms fcilmente en la figura 4-23 , donde est enfermo del pulmn.
FIGURA 4-22
El uso de la tcnica de mltiple eliminacin de gases inertes para determinar la distribucin de los coeficientes de
ventilacin-perfusin en un sujeto normal de 22 aos de edad. El panel superior, los puntos de datos para la retencin
de gas inerte ( curva superior ) y la excrecin ( curva inferior ) . Las lneas discontinuas unirse a los puntos. Las
doslneas continuas muestran los valores de retencin y excrecin de un pulmn sin desigualdad de ventilacinperfusin.Panel inferior, La distribucin recuperado de las relaciones ventilacin-perfusin. SF 6 , hexafluoruro de
azufre.
(Reproducida de Wagner PD, Laravuso RB, Uhl RR, West JB: Distribuciones continuas de relaciones de ventilacinperfusin en sujetos normales respirar aire y el 100% de O 2 . J Clin Invest 54: 53-68, 1974.)
FIGURA 4-23
Distribucin de las relaciones de ventilacin-perfusin en un paciente de 60 aos de edad con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, enfisema predominantemente. Panel superior, Las curvas de retencin de solubilidad y
excrecin.Panel inferior, La distribucin recuperado de las relaciones de ventilacin-perfusin. SF 6 , hexafluoruro de
azufre.
(Reproducida de Wagner PD, Dantzker DR, Dueck R, et al: la desigualdad de ventilacin-perfusin en la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica J Clin Invest. 59: 203-216, 1977.)

Estas parcelas, llamados las curvas de retencin de solubilidad y la excrecin de solubilidad, contienen
informacin acerca de la distribucin de las relaciones de ventilacin-perfusin en el pulmn. Por
ejemplo, si un pulmn contiene unidades que se perfundidos pero no ventilados (shunt), stas aumentan
en particular la retencin del gas menos soluble, hexafluoruro de azufre. A la inversa, si la distribucin
contiene grandes cantidades de ventilacin para las unidades de pulmn con una relacin de ventilacin
perfusin muy altas, la excrecin de los gases de alta solubilidad es principalmente afectada. La
relacin entre la distribucin de las relaciones de ventilacin-perfusin y las curvas de retencin de
solubilidad y la excrecin de solubilidad puede expresarse formalmente por un conjunto de ecuaciones
lineales simultneas. 98 Estas ecuaciones, una para cada gas inerte, simplemente reflejar los principios de
conservacin de la masa y relacionar la distribucin de la ventilacin-perfusin (es decir, el conjunto
emparejado de los flujos y ventilaciones de sangre de la unidad de intercambio de gases) a un conjunto
de medicin de valores de retencin de gas y excrecin inertes. La distribucin de los coeficientes de
ventilacin-perfusin que es consistente con el patrn de retencin de gas inerte y la excrecin
37

continuacin, se determina usando programas de ordenador que resuelven estas ecuaciones

simultneas.
El potencial y las limitaciones de esta transformacin se han explorado con gran detalle. 98 La
distribucin recuperado no es nico, pero en la mayora de los casos el rango de posibles distribuciones
compatibles con los datos es pequea. No ms de tres modos de distribucin se pueden recuperar, y
slo distribuciones lisas se pueden obtener. A pesar de estas limitaciones, sin embargo, la tcnica da
mucha ms informacin sobre los patrones de distribucin de los coeficientes de ventilacin-perfusin
en pacientes con enfermedad pulmonar que ha sido previamente disponible.

Distribucin en sujetos normales

Figura 4-22 muestra las curvas de retencin y excrecin solubilidad y la distribucin derivada de las

relaciones de ventilacin-perfusin de un voluntario normal de 22 aos de edad. 99 En primer lugar,

tenga en cuenta que las retenciones y excreciones como se indica por los puntos de datos y las lneas de
trazos en la panel superior se superpone casi en las lneas slidas para un pulmn homognea. La
distribucin recuperado (panel inferior) es consistente con estos datos y muestra que las parcelas de la
ventilacin y el flujo sanguneo son estrechas, que abarca slo una dcada de relaciones de ventilacinperfusin (es decir, desde una relacin de ventilacin-perfusin de aproximadamente 0,3 a un 10 veces
mayor, de alrededor de 3). En particular, no hubo esencialmente sin ventilacin o de sangre de flujo
fuera de este rango en la escala de proporcin de ventilacin-perfusin. Tenga en cuenta tambin que
no haba derivacin, es decir, el flujo sanguneo a los alvolos no ventilados.
La ausencia de derivacin fue un hallazgo consistente en todos los sujetos normales estudiados y fue
inicialmente sorprendente. Cabe sealar que, primero, esta tcnica es muy sensible, que en una
derivacin de slo el 0,5% del gasto cardaco se duplica aproximadamente la concentracin arterial de
hexafluoruro de azufre. Al parecer, los sujetos normales jvenes son capaces de ventilar esencialmente
todas sus alvolos. En segundo lugar, shunts bronquiales y Tebesio no se detectan por el mtodo.
En sujetos normales de edad avanzada, aumento de la dispersin de la distribucin se encuentra. Esto
es consistente con la cada gradual en arterial P o 2 sabe que se producen con el envejecimiento.

Distribuciones en Enfermedades Respiratorias

Figura 4-23 muestra una distribucin tpica de las relaciones de ventilacin-perfusin de un paciente con

enfermedad pulmonar obstructiva crnica. La distribucin es tpico del patrn observado en los
pacientes cree que tienen, predominantemente, el enfisema. 100 El panel superior muestra que las
retenciones y excreciones medidos (puntos, lneas discontinuas) se desviaron mucho de los esperados
en un pulmn homognea con el mismo total de ventilacin y el flujo de sangre (lneas slidas). En
consonancia con esto, el panel inferior muestra una amplia distribucin bimodal, con grandes
cantidades de ventilacin para las unidades de pulmn con proporciones muy altas de ventilacinperfusin (espacio muerto alveolar). Tenga en cuenta la pequea derivacin del 3,1%. La hipoxemia
leve en este paciente (arterial P o 2 de 63 mm Hg) se explica principalmente por el ligero
desplazamiento del modo principal del flujo sanguneo a la izquierda de normal. Es de suponer que el
modo de alta relacin ventilacin-perfusin refleja ventilacin para las unidades de pulmn en el que
muchos capilares han sido destruidos por el proceso enfisematosa, reduciendo su perfusin. Los
pacientes con embolia pulmonar aguda a menudo muestran un patrn de relacin ventilacin-perfusin
similar a la de la figura 4-23 . Esto est muy bien explicado por la ventilacin continua en regiones
embolizados pobremente perfundidos. A veces, las derivaciones se ven as, posiblemente de atelectasia
dispersos, posiblemente por edema, y, posiblemente, de derecha a izquierda de maniobras a travs de
un foramen oval permeable cuando se eleva la presin de la aurcula derecha.
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica cuya lesin predominante es la bronquitis
severa generalmente muestran un patrn diferente. La anormalidad principal en la distribucin de una
gran cantidad de flujo de sangre que va a unidades pulmonares con proporciones muy bajas de
ventilacin-perfusin, entre 0,005 y 0,1. Esto explica la ms severa hipoxemia en este tipo de paciente,
38

y es coherente con la gran shunt fisiolgico que se encuentra normalmente. Presumiblemente, las bajas
relaciones de ventilacin-perfusin en algunas unidades de pulmn son el resultado de las vas
respiratorias parcialmente bloqueados debido a la retencin de secreciones y las enfermedades de las
vas respiratorias que reduce el dimetro de la va area. Sin embargo, es interesante que estos
pacientes generalmente no muestran mucho derivacin (flujo de sangre a los alvolos no ventilados), y
una posible explicacin es la ventilacin colateral.Debe hacerse hincapi en que las distribuciones se
encuentran en la bronquitis crnica grave muestran una considerable variabilidad.
Un patrn particularmente interesante de relaciones de ventilacin-perfusin se ha visto en algunos
pacientes con asma, incluso en remisin. 101 Figura 4-24A muestra una apariencia bimodal obvio, con un
poco de 25% del flujo total de sangre va a unidades pulmonares con ventilacin-perfusin relaciones en
la regin de 0,1. Sin embargo, no hubo flujo de sangre a las unidades sin ventilacin. Cuando este
paciente fue dado un broncodilatador adrenrgico por aerosol, la distribucin cambia, como se
muestra en la Figura 4-24B .Hubo un notable aumento en la cantidad de flujo de sangre a las unidades de
relacin de bajas de ventilacin-perfusin, y esto se asoci con una disminucin correspondiente en
arterial P o 2 81-70 mm Hg.Sin embargo, el patrn fue de corta duracin; 5 minutos ms tarde, la
distribucin haba regresado al patrn que se muestra en la Figura 4-24A , y el P o 2 fue de nuevo al nivel
prebroncodilatador. Los efectos broncodilatadores de la droga en el flujo de aire tenan una duracin
mucho ms larga.
FIGURA 4-24
Distribucin de las relaciones de ventilacin-perfusin en un paciente (DM) con asma antes (A) y despus (B) de la
administracin de isoproterenol por aerosol.
(Reproducida de Wagner PD, Dantzker D, Iacovoni VE, et al: la desigualdad de ventilacin-perfusin en el asma
asintomtica Am Rev Respir Dis 118:. 511-524, 1978.)

Una cada tal en arterial P o 2 se ve a menudo en los asmticos despus de la terapia broncodilatadora
incluso con un mejor flujo de aire. 59 , 60 La razn de la redistribucin del flujo sanguneo es probable que
los vasos sanguneos que suministran las unidades de baja relacin ventilacin-perfusin hipxica
dilatan preferentemente en respuesta a los agonistas -adrenrgicos. Broncodilatadores modernos
causan menos hipoxemia que se muestra en la figura 4-24 , y tambin menos deterioro en la distribucin
relacin ventilacin-perfusin.
Fue sorprendente que este paciente tena casi asintomtica tanto relacin ventilacin-perfusin
desigualdad como se muestra en la figura 4-24 . El alcance de la anormalidad de la distribucin sugiere
que haba muchas ms anomalas en el pulmn, incluyendo la obstruccin de las vas areas pequeas,
que se indica por los sntomas del paciente. Un modelo de pulmn consistente con los datos observados
es que aproximadamente la mitad de las pequeas vas areas fueron totalmente ocluido por tapones
mucosos (para una discusin de la hipersecrecin de moco, ver captulo 11 ) y / o edema de la pared de
las vas respiratorias, y que la ventilacin del pulmn subtendido por ellos se produjeron a travs de
canales colaterales. Sin embargo, hay que destacar que no todos los asmticos bien administradas
muestran tales distribuciones anormales de relaciones de ventilacin-perfusin. En algunos, la
distribucin es unimodal con poco o ningn incremento en la dispersin. Es importante destacar que,
en la medida de la relacin ventilacin-perfusin desigualdad no puede predecirse a partir del deterioro
en la espirometra. Los pacientes con sndrome de dificultad respiratoria aguda comnmente muestran
un espectro de anomalas relacin ventilacin-perfusin: especialmente derivacin, sino tambin bajo
la ventilacin-perfusin regiones de relacin, reas de normal relacin ventilacin-perfusin, las
regiones de elevada relacin ventilacin-perfusin, y el aumento de la ventilacin de no perfundido
pulmn.

Ventilacin-perfusin Desigualdad y dixido de carbono Retencin

Es importante apreciar que la desigualdad de ventilacin-perfusin interfiere con la absorcin y la
eliminacin de todos los gases por el pulmn (oxgeno, dixido de carbono, monxido de carbono y
39

gases anestsicos). En otras palabras, desajuste de ventilacin y el flujo de sangre reduce la eficiencia
de intercambio de gases general del pulmn. Ha habido una considerable confusin en este mbito,
especialmente sobre el papel de la desigualdad de ventilacin-perfusin en la retencin de dixido de
carbono.
Imagina un pulmn que se ventila y perfundidos uniformemente y que est transfiriendo cantidades
normales de oxgeno y dixido de carbono. Supongamos que el juego de la ventilacin y el flujo de
sangre se altera repentinamente mientras todo lo dems se mantiene sin cambios. Qu ocurre con el
intercambio de gases? Se puede demostrar que el efecto de este "puro" desigualdad de ventilacinperfusin (es decir, con todos los dems factores se mantienen constantes) es reducir tanto la
produccin de dixido de captacin de oxgeno y de carbono de los pulmones. 91 El pulmn se vuelve
menos eficiente como un gas Intercambiador para ambos gases, y por lo tanto, desajuste de ventilacin
y el flujo de sangre debe causar hipoxemia e hipercapnia (retencin de dixido de carbono), siendo
otras cosas iguales.
En la prctica, sin embargo, los pacientes con la desigualdad de ventilacin-perfusin a menudo tienen
un P arterial normal de co 2 . La razn de esto es que, siempre que los quimiorreceptores sentido, un
aumento de P co 2 , hay un aumento en la unidad de ventilacin. El consiguiente aumento de la
ventilacin de los alvolos por lo general regresa efectivamente el arterial P co 2 a la normalidad. Sin
embargo, estos pacientes slo puede mantener una normal P co 2 a expensas de este aumento de la
ventilacin a sus alvolos. La ventilacin en exceso de lo que normalmente requeriran se denomina a
veces desperdiciado ventilacin y es necesaria porque las unidades pulmonares con una relacin de
ventilacin perfusin anormalmente altos contribuyen poco a la eliminacin de dixido de
carbono. Tales unidades son parte de la alveolar (fisiolgica) de espacio muerto.
Los pacientes con relacin ventilacin-perfusin desigualdad que provoca retencin de dixido de
carbono a veces se dice que son "hypoventilating", pero en realidad en realidad pueden dejar de respirar
ms de lo normal. "La hipoventilacin" en este entorno es utilizado por personas que se definen la
adecuacin o inadecuacin de la ventilacin alveolar por si mantiene un arterial normal de P co 2 . Por
lo tanto, hipoventilacin en este contexto realmente simplemente significa un mayor P
arterial co 2 . "Ventilacin alveolar" en este contexto no se refiere a todo el gas que entra en los alvolos
pulmonares pero se relaciona con gas "alveolar ideal" y excluye gas del espacio muerto alveolar. En
este captulo, el trmino alveolar se ha utilizado para referirse a todo el gas en el pulmn, con exclusin
de las vas de conduccin que contienen espacio muerto anatmico. Verdadero hipoventilacin se
discuti en una seccin anterior cuando la relacin entre la ventilacin alveolar y P co 2 se examin.
Histricamente, es fcil ver cmo el trmino hipoventilacin lleg a ser aplicado de manera
indiscriminada.Cuando a finales de 1950 se hizo posible medir la P co 2 de la sangre arterial en el
mbito clnico, la retencin de dixido de carbono fue encontrado para ser una complicacin frecuente
y grave de la enfermedad pulmonar crnica que siempre podra ser abolida por el incremento artificial
de la ventilacin. Por lo tanto, era natural decir que estos pacientes tenan una ventilacin
anormalmente baja, y el trmino hipoventilacintenido la ventaja de mantener una opcin teraputica
importante en la vanguardia.
Sin embargo, lejos de tener una ventilacin reducida, la mayora de estos pacientes se estn moviendo
mucho ms aire en sus alvolos que los sujetos normales. De hecho, todos los pacientes con
enfermedad pulmonar crnica y la desigualdad de ventilacin-perfusin que tienen un normales arterial
P co 2 deben hanaumentado la ventilacin a sus alvolos, y esto se aplica a la mayora de pacientes con
retencin de dixido de carbono tambin.
Aunque los pacientes con ventilacin no coincidentes y el flujo sanguneo por lo general pueden
mantener un arterial normal, P co 2 mediante el aumento de la ventilacin de los alvolos, esto es
mucho menos eficaz en el aumento de la arterial P o 2 . La razn para el diferente comportamiento de
los dos gases se encuentra en las diferentes formas de las curvas de disociacin de dixido de carbono y
oxgeno. La curva de disociacin de dixido de carbono es casi recta en el rango fisiolgico, con el
40

resultado de que un aumento en la ventilacin aumenta la produccin de dixido de carbono de las

unidades de pulmn con ambas relaciones altas y bajas de ventilacin-perfusin. Por el contrario, la no
linealidad de la curva de disociacin de oxgeno significa que slo las unidades con relaciones
moderadamente bajas de ventilacin-perfusin se benefician apreciablemente del aumento de la
ventilacin. Esas unidades que son muy altos en la parte plana de la curva de disociacin (alta relacin
de ventilacin-perfusin) aumentan la concentracin de oxgeno de la sangre efluente muy
poco. Adems, aquellas unidades que tienen una relacin muy baja de ventilacin-perfusin siguen
para apagar sangre que tiene una concentracin de oxgeno cerca de la de la sangre venosa mixta. El
resultado neto es que el P arterial mixta o 2 se eleva slo modestamente, y algunos hipoxemia siempre
permanece.
En resumen, la retencin de dixido de carbono puede ser el resultado de dos mecanismos claramente
diferenciadas: hipoventilacin pura, y la desigualdad de ventilacin-perfusin. Esta ltima es una causa
comn en la prctica clnica.

Efecto de los cambios en el gasto cardiaco en intercambio de gases en la Presencia de

ventilacin-perfusin Desigualdad
En un pulmn con ninguna desigualdad de ventilacin-perfusin, el gasto cardaco no tiene efecto
sobre arterial P o 2 o P co 2 . As se desprende del DESCONOCIDO TIPO CROSSREF y DESCONOCIDO TIPO CROSS-REF , que no contienen el gasto cardaco. Por el contrario,
estas ecuaciones muestran que el nivel de ventilacin total es muy importante.
Sin embargo, en un pulmn con la desigualdad de ventilacin-perfusin, el gasto cardiaco puede tener
un efecto importante en arterial P o 2 , y esto es importante en algunos entornos clnicos. Una reduccin
en el gasto cardaco reduce la P o 2 de la sangre venosa mixta, que a su vez exagera la hipoxemia. Esto
ocurre a veces en los pacientes con infarto de miocardio, en los que la reduccin de la arterial
P o 2 parece estar fuera de proporcin con el grado de desigualdad de ventilacin-perfusin debido al
gasto cardaco reducido. Lo opuesto a veces se observa en pacientes con asma bronquial, que pueden
tener salidas cardacos inusualmente altos, especialmente cuando trata con algunos frmacos agonista. El resultado es que el P arterial o 2 es mayor de lo que cabra esperar de el grado de
desigualdad de ventilacin-perfusin. Este efecto importante del gasto cardiaco en el intercambio de
gases a menudo se pasa por alto en el mbito clnico.

Transporte Blood-Gas
Oxgeno
El oxgeno es transportado en la sangre en dos formas. Una pequea cantidad se disuelve, pero, con
mucho, el componente ms importante es en combinacin con la hemoglobina.
El oxgeno disuelto desempea un pequeo papel en el transporte de oxgeno debido a su solubilidad es
tan baja (0,003 ml O 2 / 100 ml de sangre / mm Hg). Por lo tanto, normal de la sangre arterial con una
P o 2 de alrededor de 100 mm Hg contiene slo 0,3 ml de oxgeno disuelto por 100 ml, mientras que
aproximadamente 20 ml se combina con la hemoglobina.
El oxgeno disuelto puede llegar a ser importante en algunas condiciones. La ms comn es cuando un
paciente se le da 100% de oxgeno para respirar. Esto normalmente plantea la alveolar P o 2 a ms de
600 mm Hg, con el resultado de que, si los pulmones son normales, el oxgeno disuelto puede aumentar
de 0,3 a aproximadamente 2 ml / 100 ml de sangre. Este oxgeno disuelto se convierte entonces en una
proporcin significativa de la diferencia de concentracin de oxgeno arterial-venosa normal de
aproximadamente 5 ml O 2 / 100 ml de sangre.
La hemoglobina se compone de heme, un compuesto de hierro-porfirina, y una protena (globina) que
tiene cuatro cadenas polipeptdicas. Hay dos tipos de cadenas, alfa y beta, y las diferencias en sus
secuencias de aminocidos dan lugar a diferentes tipos de hemoglobina humana. El recin nacido tiene
predominantemente hemoglobina F (fetal), y esto se sustituye gradualmente durante el primer ao o as
de la vida postnatal. La hemoglobina S (falciformes) tiene valina en lugar de cido glutmico en las
41

cadenas beta. Como consecuencia, la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno se reduce, y, adems,
la forma desoxigenada tiende a cristalizarse dentro de la clula roja. Esto hace que la forma de la clula
para cambiar de bicncava de hoz, y el resultado es un aumento de la fragilidad y la probabilidad de
formacin de trombos. Se han descrito muchos hemoglobinas anormales con afinidades por el oxgeno
alterados.
La metahemoglobina se forma cuando el ion ferroso de la hemoglobina normal A se oxida a la forma
frrica.Esto puede ocurrir como resultado de diversos frmacos y productos qumicos, incluidos los
nitritos, sulfonamidas, y acetanilida. En una forma de metahemoglobinemia hereditaria, hay una
deficiencia de la enzima citocromo b 5 reductasa dentro de la clula roja. La metahemoglobina no es til
para el transporte de oxgeno, y, adems, aumenta la afinidad por el oxgeno de la hemoglobina
restante, perjudicando as la descarga de oxgeno a los tejidos.
La sangre es capaz de transportar grandes cantidades de oxgeno debido a que forma una molcula de
combinacin fcilmente reversible con la hemoglobina (Hb) para dar la oxihemoglobina (HbO 2 ):

O2+ Hb HbO2
La relacin entre la presin parcial de oxgeno y el nmero de sitios de unin de la hemoglobina que
han de oxgeno unido se conoce como la curva de disociacin de oxgeno ( Fig. 4-25 ). Cada gramo de
hemoglobina pura se puede combinar con 1,39 ml de oxgeno, y en la sangre normal con 15 g Hb / 100
ml, la capacidad de oxgeno (cuando todos los sitios de unin estn llenos) es 1,39 15, o
aproximadamente 20,8 ml O 2 / 100 ml de sangre. El total concentracin de oxgeno de una muestra de
sangre, que incluye el oxgeno combinado con la hemoglobina y el oxgeno disuelto, est dada por

O2concentracin =( 1,39 Hb ) %saturacin100+ ( 0.003 PO2)

donde Hb es la concentracin de hemoglobina.
FIGURA 4-25
Curva de disociacin de oxgeno que muestra valores tpicos para la sangre arterial y venosa mixta. La curva se
desplaza hacia la derecha por los aumentos de temperatura, P co 2 , 2,3-difosfoglicerato (DPG), y
H + concentracin.Sb saturacin.
(Reproducida de West JB: Fisiologa Respiratoria-Los Fundamentos [octava ed] Baltimore:. Lippincott Williams &
Wilkins, 2008.)

La forma caracterstica de la curva de disociacin de oxgeno tiene varias ventajas. El hecho de que la
parte superior es casi plana significa que una cada de 20 a 30 mm Hg en arterial P o 2 en un sujeto sano
con un valor inicialmente normal (por ejemplo, aproximadamente 100 mm Hg) causa slo una pequea
reduccin en la concentracin de oxgeno arterial . Sin embargo, esto tambin significa que la
monitorizacin no invasiva de la saturacin de oxgeno por pulsioximetra menudo dejar de indicar
cadas sustanciales en arterial P o 2 . Otra consecuencia de la parte superior plana de la curva es que la
carga de difusin de oxgeno en el capilar pulmonar se acelera. Esto resulta de la gran diferencia de
presin parcial entre el gas alveolar y la sangre capilar que sigue existiendo incluso cuando la mayor
parte del oxgeno ha sido cargado. La parte inferior empinada de la curva de disociacin de oxgeno
significa que considerables cantidades de oxgeno pueden ser descargados a los tejidos perifricos con
slo una parte relativamente pequea gota en el capilar P o 2 . Esto mantiene una diferencia de presin
parcial grande entre la sangre y los tejidos, lo que ayuda en el proceso de difusin.
La cianosis se refiere al color azul de la piel y las membranas mucosas cuando se desaturado la
hemoglobina.No es un signo fiable de la hipoxemia; si se sospecha de hipoxemia, la P arterial o 2 se
debe medir. Cianosis depende de la cantidad de hemoglobina reducida presente y por lo tanto a menudo
est marcada en pacientes con policitemia, pero es difcil de detectar en la presencia de anemia. Varios
factores afectan a la posicin de la curva de disociacin de oxgeno (vase Fig. 4-25 ). Se desplaza a la
derecha por un aumento de la temperatura, la concentracin de iones de hidrgeno, P co 2 , y la
concentracin de 2,3-difosfoglicerato en la clula roja. Un desplazamiento hacia la derecha indica que
la afinidad del oxgeno para la hemoglobina se reduce. La mayor parte del efecto del aumento de la
42

P co 2 en la reduccin de la afinidad por el oxgeno es debido al aumento de H + de concentracin. Esto

se llama el efecto Bohr, y una de las consecuencias es que, como cargas de sangre perifrica de dixido
de carbono, la descarga de oxgeno es asistido.
2,3-difosfoglicerato es un producto final del metabolismo de los glbulos rojos. 102 , 103 Condiciones en las
que se cambia su concentracin incluyen la hipoxia crnica, que tiende a aumentar la concentracin. La
concentracin se sita en la sangre almacenada. Una medida til de la posicin de la curva de
disociacin es la P o 2 para la saturacin de oxgeno del 50%; esto se conoce como el P 50 . El valor
normal de la sangre humana es de aproximadamente 27 mm de Hg.
Pequeas cantidades de monxido de carbono en la sangre aumentan la afinidad del oxgeno restante
para la hemoglobina y por lo tanto causan un desplazamiento hacia la izquierda de la curva de
disociacin. Como resultado, la descarga de oxgeno en el tejido perifrico se ve
obstaculizada. Adems, por supuesto, la concentracin de oxgeno de la sangre se reduce debido a que
algunos de la hemoglobina est obligado a monxido de carbono.

Dixido de carbono
El dixido de carbono es transportado en la sangre en tres formas: disuelto (aproximadamente el 5%
del total), como bicarbonato (aproximadamente 90%), y en combinacin con las protenas como los
compuestos carbaminos (aproximadamente 5%). El dixido de carbono disuelto obedece la ley de
Henry, y porque el dixido de carbono es unas 24 veces ms soluble que el oxgeno en la sangre, el
dixido de carbono disuelto juega un papel mucho ms importante en su carro frente al oxgeno. Por
ejemplo, aproximadamente 10% del dixido de carbono que evoluciona en el gas alveolar de la sangre
venosa mixta proviene de la forma disuelta.
El bicarbonato se forma en la sangre por la siguiente reaccin de hidratacin:

Colorado2+ H2OCaliforniaH2Colorado3 H++ HCO-3

La hidratacin de dixido de carbono a cido carbnico (y viceversa) es catalizada por la enzima
anhidrasa carbnica (CA), que est presente en altas concentraciones en los glbulos rojos, pero est
ausente del plasma (algunos de la anhidrasa carbnica se encuentra aparentemente en la superficie de
las clulas endoteliales de los capilares pulmonares). Debido a que la mayora de la anhidrasa carbnica
se encuentra en los glbulos rojos, la mayora de la hidratacin de dixido de carbono se produce all, y
de iones de bicarbonato se mueve fuera de la clula roja para ser sustituido por los iones cloruro para
mantener la neutralidad elctrica (cambio de cloruro). Algunos de los iones de hidrgeno formados en
los glbulos rojos estn obligados a la hemoglobina, y debido a la reduccin de la hemoglobina es una
mejor receptor de protones de la forma oxigenada, la sangre desoxigenada puede llevar ms dixido de
carbono para un dado Pco 2 que la sangre oxigenada puede ( Fig. 4 -26 ). Esto se conoce como el efecto
Haldane.
FIGURA 4-26
Carbon curvas de disociacin de dixido de sangre de diferentes saturaciones de oxgeno (HBO 2 ). insercin, La
"curva fisiolgica" entre arterial (a) y venosa mixta sangre.
(Reproducida de West JB: Fisiologa Respiratoria-Los Fundamentos [octava ed] Baltimore:. Lippincott Williams &
Wilkins, 2008.)

Carbamino compuestos se forman cuando el dixido de carbono se combina con los grupos amino
terminales de protenas de la sangre. La protena ms importante es la globina de la
hemoglobina.Reduccin de la hemoglobina puede unir ms dixido de carbono que la hemoglobina
oxigenada, por lo que la descarga de oxgeno en los capilares perifricos facilita la carga de dixido de
carbono, mientras que la oxigenacin tiene el efecto opuesto.
La curva de disociacin de dixido de carbono, es decir, la relacin entre P co 2 y la concentracin total
de dixido de carbono, se muestra en la figura 4-26 . Tenga en cuenta que la curva es mucho ms lineal
en su rango de trabajo de la curva de disociacin de oxgeno (vase Fig. 4-25 ) y tambin que, como

43

hemos visto, menor es la saturacin de la hemoglobina con el oxgeno, mayor es la concentracin de

dixido de carbono para un dado P co 2 .
El transporte de dixido de carbono por la sangre desempea un papel importante en el estado cidobase del cuerpo. Este tema se discute en detalle en el Captulo 7 .
Puntos clave

Las magnitudes de ventilacin y perfusin, as como su distribucin, son factores clave que determinan
el intercambio gaseoso pulmonar.

Distribucin de la ventilacin se ve afectada principalmente por la gravedad en el pulmn normal, pero

la estructura pulmonar intrnseca tambin juega un papel.

Distribucin de la perfusin est igualmente determinada principalmente por la gravedad, pero la

estructura pulmonar intrnseca tambin es importante.

Distribucin de la ventilacin-perfusin proporciones es consecuencia tambin no uniforme,

la relacin de ser generalmente ms alta en las regiones pulmonares no dependientes y menores en las
regiones dependientes de pulmn.

Alveolar Regional de P o 2 y P co 2 se determinan principalmente por la proporcin de cada regin. Los

factores secundarios son la P o 2 y P co 2 del gas inspirado y la sangre venosa mixta, y tambin el de O 2 y
CO 2 curvas de disociacin.

Limitacin de la difusin se determina por el valor de -la proporcin de la capacidad de difusin (D)
para el producto de (pendiente de la curva de disociacin de oxgeno de la hemoglobina) y (flujo de
sangre pulmonar). Su papel en la contribucin a la hipoxemia en la enfermedad pulmonar es menor en
comparacin con la desigualdad.

Hay cuatro causas de hipoxemia: hipoventilacin, limitacin de la difusin alveolocapilar, derivacin,

y .

Hay dos causas principales de la hipercapnia: hipoventilacin y la desigualdad.

desigualdad es la causa ms importante de anormalidades de intercambio de gas en la mayora de las

enfermedades pulmonares.

Referencias

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