4

REFERATE GENERALE

DERMATITA DE CONTACT ALERGIC:

CONSIDERAII EPIDEMIOLOGICE, IMPLICAII
IMUNOLOGICE I ASPECTE CLINICE
Allergic contact dermatitis: epidemiological considerations,
immunological implications and clinical aspects
Asist. Univ. Dr. Maria Magdalena Constantin
Spitalul Clinic Colentina, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
Dermatita (eczema) de contact, recunoscut ca entitate din cele mai ndeprtate vremuri ale istoriei omenirii,
reflect un proces inflamator al tegumentului la contactul direct cu anumii ageni nocivi din mediu. Supus
aciunii unei diversiti de multipli factori patogeni, pielea i exercit diferit rolul de barier n contextul amplificrii condiiilor predispozante.
Dermatita de contact reprezint 4-7% din totalul cazurilor care se adreseaz medicului dermatolog, peste
jumtate din bolile ocupaionale fiind datorate afeciunilor cutanate (1).
Cuvinte cheie: dermatit de contact, alergen, sensibilizare, contact, eritem

ABSTRACT
Contact dermatitis (eczema), recognized as an entity even in ancient times of mankinds history reflects an
inflammatory process which occurs in tegument by direct contact with noxious agents from the environment.
Action subject to a variety of multiple pathogen factors, skin exercises different the role of barrier in the context of
growing predisposing conditions.
Contact dermatitis represents 4 to 7 per cent of the dermatological disorders, while skin diseases are responsibles
for over half of the occupational conditions (1).
Key words: contact dermatitis, allergen, sensitization, contact, erythema

CONSIDERAII GENERALE
Dermatita de contact nu se poate diagnostica n
absena expunerii la anumite substane din mediu,
tiut fiind faptul c numai anumii indivizi supui
acestor stimuli pot dezvolta una dintre cele dou
forme: iritativ sau alergic. Dermatita de contact
iritativ (80% dintre cazurile de dermatit de contact) se datoreaz n principal unei reacii inflamatorii non-imunologice aprute la diveri ageni
fizici sau chimici, n timp ce dermatita de contact
alergic (20% dintre cazuri) presupune un rspuns
imun celular antigen specific care necesit o recunoatere prealabil a antigenului declanator.
Dermatita de contact alergic presupune aadar contactul dintre o anumit substan denumit

alergen i tegumentul unui individ, tegument care a

suferit o modificare specific n ceea ce privete reactivitatea. Mecanismul fiziopatologic al acestei
afeciuni l constituie reacia de hipersensibilitate
de tip IV, iar exemplul tipic este reprezentat de dermatita de contact alergic determinat de contactul
cu sev de ieder otrvitoare (2).

CONSIDERAII EPIDEMIOLOGICE
Conform studiilor epidemiologice efectuate n
dermatita de contact se raporteaz o inciden pe
grupurile populaionale selectate determinat n
funcie de anumii parametri precum: sexul, vrsta,
mediul, ocupaia, aria geografic sau unele obiceiuri.

Adresa de coresponden:
Dr. Maria Magdalena Constantin, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Str. Dionisie Lupu Nr. 37, Bucureti
e-mail: drmagdadinu@yahoo.com

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012

191

192

n natur, alergenii sunt ntr-o perpetu dinamic,

apar i dispar continuu, prevalena sensibilizrii la
o numit substan depinznd de multe variabile
cum ar fi selecia popula iei pe care dorim s o
testm, structura acesteia, nivelurile de expunere,
mediul, uzajul, introducerea unor noi materiale sau
dispariia altora. n acest context este important i
necesar precizarea caracteristicilor de grup populaional.
Dac efectum o analiz global, constatm c
alergenii obinuii sunt similari de la o ar la alta,
unele diferene rezultnd din ordinea frecvenei lor
de apariie (3,4), diferene legate de obiceiurile de
prescriere (n cazul medicamentelor) reflectnd tipul sensibilitii la o anume substan. n practic
s-a observat c persoanele vrstnice au tendina de
a dezvolta mai frecvent o sensibilizare la medicamente, n timp ce persoanele de sex feminin, tinere
nregistreaz o sensibilitate crescut ocupaional
i legat mai ales de parfumuri, cosmetice sau bijuterii (alergia la nichel).
Natura sensibilizrii la un alergen particular
poate fi influenat n mod firesc de diferenele referitoare la mediul de expunere. Un exemplu simplu
n acest sens l constituie frecvena crescut a alergiei la iedera otrvitoare n America de Nord, comparativ cu incidena mult mai sczut a acestei alergii n arealul european. De asemenea, procentul de
indivizi suferinzi de atopie i-a dovedit utilitatea n
realizarea analizelor epidemiologice, iar datele privind eczema minii relev o semnificativ asociere
ntre aceasta i dermatita de contact alergic (5).
n ultimii ani se discut tot mai aprins despre
existena unei dermatite de contact profesionale sau
ocupaionale (6) atunci cnd alergenul sau agentul
toxic declanator face parte din componena materialelor care sunt manipulate n cursul activitii
profesionale zilnice. Organizaia Mondial a Sntii atrage atenia asupra statisticilor sale, care
relev faptul c n ntreaga lume apar anual aproximativ 2 milioane de cazuri de dermatite profesionale,
35% dintre acestea fiind dermatite de contact. Modernizarea i performanele tehnologiei societii
moderne au condus la amplificarea i diversificarea
agenilor alergeni, peste un sfert din substanele utilizate industrial fiind duntoare pentru tegumentul
uman, jumtate din afeciunile produse la acest nivel fiind de natur alergic. n mod reactiv i pozitiv,
au crescut preocuprile i interesul pentru reducerea
acestor probleme prin mbuntirea condiiilor de
lucru i a echipamentului personal, prin manipularea
protejat a substanelor nocive i depozitarea eficient a acestora etc.

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012

IMPLICAII IMUNOLOGICE
Dermatita de contact alergic are la baz un mecanism de hipersensibilitate ntrziat de tip IV i
presupune existena a dou mari procese imunologice: sensibilizarea (faza aferent, de inducie) i
eliberarea (faza eferent). Se cunosc 4 forme de hipersensibilitate ntrziat la ageni exogeni (7):
mediat Th1, cu activarea monocitelor i macrofagelor n dermatita de contact alergic i
eliberarea de INF- i TNF-;
mediat Th2, n inflamaia eozinofilic cu
eliberare de interleukine 4, 5 i 13;
mediat de celulele citotoxice CD4+ i CD8+
cu eliberarea de perforin n dermatita de
contact alergic;
mediat de celulele T cu activarea de neutrofile n exantemul pustulos.
Dezvoltarea dermatitei de contact alergice este
un proces extrem de variabil pentru un individ, sensibilizarea fiind primul mecanism necesar instalrii
acestei afeciuni. Exist ns i persoane imposibil
de sensibilizat, la care poate aprea un mecanism
de toleran definit prin proprietatea unei substane
de a bloca sensibilizarea la un contact ulterior cu
aceeai substan sau cu substane chimic nrudite.
Aceast toleran imunologic a fost indus la cobai
prin administrarea substanei oral sau intravenos.
Exist ns persoane care au o predispoziie genetic n a dezvolta sensibilitate de contact (8), iar
prinii care prezint sensibilitate la anumite substane chimice au copii cu o susceptibilitate crescut
de a dezvolta sensibilitate la aceleai substane.
Alergenii implicai n producerea dermatitei de
contact sunt molecule mici, sub 500 daltoni, care pot
penetra astfel bariera tegumentar, impermeabil n
condiii normale. Celulele Langerhans din epiderm
i alte celule dendritice, toate numite celule prezentatoare de antigen, preiau i proceseaz aceste
molecule pentru a le face imunologic eficiente.
Aceste celule prezentatoare de antigen prezint
substanele procesate limfocitelor T care au receptori specifici de suprafa complementari cu particulele de antigen i ele trebuie s poarte rspunsul
imun asociat antigenului pentru care limfocitul T
deine receptori. Celula Langerhans i keratinocitul
elibereaz interleukina 1 (IL-1) care activeaz limfocitul T.
Expunerea la un alergen poate pune n micare
dou mecanisme aflate n echilibru: unul mediat de
limfocitele T efectoare, care determin o hipersensibilitate manifestat clinic printr-o reacie tip eczem, iar cellalt mediat de celulele supresoare,

193

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012

care poate determina o reacie parial sau total de

toleran la alergen.
Pentru a induce i produce alergie de contact, un
alergen trebuie s cntreasc cel puin 5.000 daltoni. n practic, particulele antigenice (sub 500
daltoni) pot penetra straturile epidermului, dar dobndesc antigenitatea necesar numai dup conjugarea cu anumite proteine existente n piele (proteine membranare celulare, proteine serice, din
colagen, keratin, etc.).
Susceptibilitatea de a dezvolta o sensibilitate de
contact este controlat genetic, probabil autozomal
dominant. Exist studii care demonstreaz importana asocierii dermatitei de contact alergice cu sistemul HLA (antigenul uman leucocitar), mai ales
pentru HLA-B7, -B12, -B21, -B22, -B35, -B40,
-DR4, -DRw6.
Imediat dup contactul cu alergenul, numeroase
citokine se elibereaz pentru a potena dezvoltarea
sensibilitii de contact, iar la 24 de ore de la contactul cu antigenul, celulele Langerhans migreaz
n ganglionii limfatici regionali (aria paracortical)
unde prezint antigenul limfocitelor T compatibile,
limfocite care trebuie s poarte receptori pentru
alergenul respectiv, dar i pentru complexul major
de histocompatibilitate complementar. Sensibilizarea este posibil doar dac conexiunea cu ganglionii
limfatici regionali este intact (9). Interaciunea
ntre limfocite i celulele Langerhans se face prin
intermediul unor molecule de adeziune celular
specializate (CAMs) care acioneaz n diferite
zone, ncurajnd legarea intercelular.
n final se produce o proliferare clonal i o
diseminare a acestor limfocite T sensibilizate (10)
care poate dura ntre 7 i 10 zile, aceast categorie
de limfocite T fiind capabile de a produce un rspuns
la un anume antigen la o viitoare expunere. Dup
acest interval, este posibil producerea dermatitei
de contact.
Dup ce sensibilizarea a avut loc, reexpunerea la
un nou contact al organismului cu alergenul specific care a determinat iniial aceast sensibilizare
conduce la o serie de evenimente care n final determin un rspuns inflamator, cunoscut clinic sub
numele de dermatit. Celulele Langerhans capteaz
complexul antigenic (haptena cuplat de proteina
transportatoare), l internalizeaz i prelucreaz apoi
l prezint celulelor T pe care le poate ntlni la
nivel epidermic, dermic sau abia la nivelul ganglionilor regionali. Celulele T cu memorie, precum i
celulele T efectoare sensibilizate n urma primului
contact antigenic vor recunoate complexul peptidic
de pe suprafaa celulei Langerhans (complex format
din restul peptidic de antigen i molecula MHC). n
urma prezentrii antigenice se produce transforma-

rea blastic i proliferarea clonal de limfocite T

specifice (11). Celulele astfel activate mpreun cu
celulele rezidente elibereaz mediatori polipeptidici
solubili (citokine) care constituie elementul declanator al cascadei alergice. Astfel, dac alergenul
este ntr-o concentraie suficient, o reacie inflamatorie se declaneaz la 24-48 de ore de la reexpunerea la alergenul de contact. Totui, n funcie de
gradul de sensibilizare, penetrabilitate i ali factori,
intervalul de producere poate varia de la cteva ore
la cteva zile.

ASPECTE CLINICE
Dermatita de contact poate simula sau se poate
asocia cu orice reacie de tip eczematos. Diagnosticul
se poate stabili cu acuratee numai n condiiile
efecturii unei anamneze minuioase coroborate cu
o vast cunoatere a alergenilor potenial declanatori din mediu, un examen clinic competent i
efectuarea unor testri paraclinice corecte. Uneori
este foarte dificil a distinge ntre dermatita de contact iritativ i cea alergic, ambele declannd la
nivel tegumentar leziuni similare datorate probabil
unor mecanisme patogenice care conduc n final la
declanarea acelorai procese inflamatorii (12).
Anamneza i istoricul medical trebuie realizate
cu toat seriozitatea, acestea aducnd informaii
preioase cu privire la identificarea agentului declanator, datei debutului afeciunii, ariei iniiale
lezionale i eventualei diseminri, caracterului persistent sau intermitent, factorilor predispozani.
Medicul trebuie s acorde o atenie sporit informaiilor furnizate de pacient cu privire la profesia
sa, modalitile de petrecere a timpului liber i variaiilor sezoniere ale afeciunii n cauz. De asemenea, sunt importante relatrile privind anumite
asocieri morbide, istoricul familial i medical, obiceiurile cotidiene.
Clinic, dermatita de contact se manifest prin
eritem, edem, papule sau papulo-vezicule i prurit
sau durere, severitatea acestei afeciuni fiind n
strns dependen cu intensitatea expunerii i cu
nivelul de sensibilizare al pacientului. Pruritul, cu
intensitate variabil reprezint simptomul fundamental al dermatitei de contact iritativ sau alergic.
Exist trei forme de evoluie sub care poate fi regsit dermatita de contact:
acut cu debut brusc, n papule, plci i
placarde eritematoase, pe suprafaa crora
pot fi prezente vezicule, bule prin a cror
spargere se formeaz o suprafa madidant
(zemuind) acoperit ulterior de cruste, intens
pruriginoas;

194

subacut cu dispariia leziunilor intens zemuinde i prezena de plci i placarde pruriginoase, imprecis delimitate, acoperite de
scuame i cruste;
cronic eczem cu evoluie ndelungat,
uscat (plci i placarde pruriginoase, slab
delimitate, pe suprafaa crora se observ
scuame i leziuni de grataj) sau lichenificat
(plci i placarde bine delimitate, intens pruriginoase, infiltrate, de culoare brun-violacee
i cu accentuarea cadrilajului tegumentar).
Manifestrile clinice pot varia n funcie de
anumite grupuri specifice populaionale. Astfel,
dermatita de contact alergic este mai frecvent ntlnit n cazul femeilor, ca i eczema minii, comparativ cu brbaii. Copiii pot dezvolta alergii la fel
de frecvent ca i adulii (13,14), iar persoanele
vrstnice prezint deseori dermatit de contact alergic la medicamente, conservani sau umiditate redus (15).
Atenta examinare a ntregului teritoriu tegumentar, prului, fanerelor i mucoaselor este foarte
important de multe ori, distribuia leziunilor putnd aduce informaii nepreuite pentru identificarea
alergenului declanator al dermatitei de contact. Cu
alte cuvinte, pattern-ul anatomic al dermatitei sugereaz deseori o cauz specific. De exemplu, agenii
alergeni sau iritativi din vopseluri aplicai pe scalp
pot produce leziuni ale frunii, urechilor i gtului;

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012

faa este frecvent afectat de utilizarea anumitor

cosmetice, parfumuri, conservani sau componente
din plante, sprncenele pot fi agresate cu anumite
medicamente sau parfumuri, iar urechile sunt clasic
lezate de soluiile aplicate topic i contactul cu metale precum nichelul. Trunchiul poate dezvolta dermatit de contact la detergeni, metale sau fibrele
din textile, axilele la antiperspirante sau cosmetice,
membrele inferioare la medicamente topice (pacienii cu ulcer de gamb) uleiuri minerale, piele,
cauciuc sau vopseluri. Sensibilizarea pe mucoase
este controverst, fiind considerat de multe ori secundar celei tegumentare. Reaciile alergice de la
nivelul cavitii orale determin eritem, edem, rar
veziculaie, acompaniate de senzaie de arsur, iar
alergenii frecvent incriminai sunt metalele (aur,
nichel, paladium, mercur), acrilaii aparatelor dentare sau protezelor, cauciuc, aditivi sau arome alimentare. Mucoasa nazal reacioneaz la diferite
preparate medicamentoase cortizonice, antifungice,
antibiotice sau antihistaminice, iar mucoasa conjunctival la conservani, beta-blocante administrate
pentru glaucom i la soluiile pentru lentilele de
contact.
Dermatita de contact poate fi mimat i de alte
tipuri de eczeme (seboreic, atopic, numular),
ns competena i experiena medicului poate face
diferena.

BIBLIOGRAFIE
1. Coenraads P.J., Diepgen T., Uter W. et al. Epidemiology. In: Frosch
P.J., Menne T., Lepoittevin J.P., eds. Contact Dermatitis, 4th edn. Berlin:
Springer, 2006; 135-63
2. Lachapelle J.Ch. Journees Nat Med Trav 1992 Nantes 311
3. Britton J.E.R., Wilkinson S.M., English J.S.C. et al. The British
Standard series of contact allergens: validation in clinical practice and
value for clinical governance. Br J Dermatol 2003; 148: 259-64
4. Pratt M., Belsito D.V., DeLeo V.A. et al. North American Contact
Dermatitis Group patch test results, 2001-2002 study period. Dermatitis
2004; 15: 176-83
5. Mortz C.G., Lauritsen J.M., Bindslev-Jensen C., Andersen K.E.
Prevalence of atopic dermatitis, asthma, allergic rhinitis and hand and
contact dermatitis in adolescents. Br J Dermatol 2001; 144:523-32
6. Maibach H.J. Occupational and Industrial Dermatology. Ed. Med Publ
1978
7. Posadas S.J., Pichler W.J. Delayed drug hypersensitivity reactions
new concepts. Clin Exp Allery 2007; 37:989-99
8. Lowney E.D. Dermatologic implications of immunological
unresponsiveness. J Invest Dermatol 1970; 54:355

9. Rustemeyer T, van Hoogstraten I.M.W. Mechanisms in allergic

contact dermatitis. In: Frosch Contact dermatitis 4th edn. 2006; 45-68
10. Kripke M.L., et al. Evidence that cutaneous antigen-presenting cells
migrate to regional lymph nodes during contact sensitization. J Immunol
1990; 145:2833-2838
11. Kondo S., Sauder D.N. Epidermal cytokines in allergic contact
dermatitis, Jr Acad Dermatol 1995; 33:786-800
12. Meller S. Lauerma AI. Kopp F.M. Chemokine responses distinguish
chemical induced allergic from irritant skin inflammation: memory T cells
make the difference. J Allergy Clin Immunol 2007; 119:1470-80
13. Hammonds L.M., Hall V.C., Yiannias J.A. Allergic contact dermatitis in
136 children patch tested between 2000 and 2006. Int J Dermatol 2009;
48:271-274
14. Lee P.W., Elsaie M..L, Jacob S.E. Allergic contact dermatitis in
children: common allergens and treatment: a review. Curr Opin Pediatr
2009; 21:491-498
15. Uter W., Geier J., Pfahlberg A., Effendy I. The spectrum of contact
allergy in elderly patients with and without lower leg dermatitis. 2002;
204:266-272.