Sunteți pe pagina 1din 19

DOSAR

DE
INGRIJIRE
SPITALUL: SF. ANDREI CONSTANTA
SECTIA: CARDIOLOGIE
DATE DE IDENTITATE ALE PACIENTULUI
NUME:D.R.
VARSTA:68

SEX:M
DOMICILIU:CONSTANTA
DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNARII: 09.02.2015


DATA EXTERNARII: 16.02.2015
MOTIVELE INTERNARII: Pacientul se prezinta in UPU-SCJU adus de ambulanta
pentru dispnee cu otopnee, instalata paroxistic in cursul noptii, transpiratii abundente,
anxietate, agitatie, senzatie de moarte iminenta, cresterea ritmului respirator, cianoza
periorala si a extremitatilor, eliminarea de secretii spumoase, aerate rozate prin caile
respiratorii.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
Edem pulmonar acut

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA


SITUATIA FAMILIALA: casatorit
SITUATIA SOCIALA: clasa sociala medie
NUMAR COPII:4
PROFESIA:pensionar militar
CONDITII DE LOCUIT: mediu urban, apartament cu 3 camere
1

PERSOANE CU CARE SE POATE LUA LEGATURA


NUME:D.R.
CALITATE FATA PACIENT: Fiu
DATE DE CONTACT: 0725 65 65 75
ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE: Tatal cardiac si cu BPOC-decedat in urma unui IMA
Mama cardiaca si diabetica insulinodependenta
PERSONALE SI FIZIOLOGICE: pubertate fiziologic instalata in jurul varstei de 16 ani
PERSONALE PATOLOGICE:Bolile copilariei, Apendictomie, HTA, CICD,
Hipercolesterolemie, Obezitate std. II, Guta
FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA: Fumator, Consumator
ocazional de cafea si alcool

ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA


INTERNARE
Pacientul constient, greu colaborant, este adus in serviciul de urgenta al SCJU
pentru dispnee cu otopnee, instalata paroxistic in cursul noptii, transpiratii abundente,
anxietate, agitatie, senzatie de moarte iminenta, cresterea ritmului respirator, cianoza
periorala si a extremitatilor, eliminarea de secretii spumoase, aerate rozate prin caile
respiratorii.Dupa examinarea clinica se pune diagnosticul de Edem pulmonar acut si se
indica, consult cardiologic care confirma diagnosticul si incrimineaza si o Insuficienta
ventriculara stanga.Se indica internarea pacientului pe sectia de cardiologie pentru
Investigatii, tratament si ingrijiri de specialitate.

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE


TRATAMENT: Oxigenoterapie 6-8 l/min, Furosemid 6 fl-20mg, Nitroglicerina pev
100 mcg./min/ injectomat, HHC-400 mg/IV, Cefort-1g/12h, Dobutamina-250mg
(10 mcg/kgcorp/min- daca T.A sistolica scade sum 100mm Hg)
EXAMINARI: Consult cardiologic, Consult boli interne, Rx: pulmonar, EKG,
Recoltare probe de sange si urina pentru examenele de laborator.
REGIMUL: hiposodat, hipolipidic, semilichid

OBSERVAREA INITIALA
SITUATIA LA INTERNARE
I: 175
G110
TA: 260/125 mm Hg
P: 118

T: 37, 4
R: 28
VAZ: hipermetropie-poarta ochelari
AUZ:eficient
NEVOI FUNDAMENTALE

1. A RESPIRA, A AVEA O BUNA CIRCULATIE:


Pacientul prezinta dispnee cu ortopnee si cianoza peiorala si a extremitatilor.
2. A BEA, A MANCA:
Pacientul este inapetent ; se suprima orice administrare orala pentru alimente si apa.
3. A ELIMINA:
Pacientul prezinta eliminarea unei spute spumoase, aerate, rozate de la nivelul cailor
aeriene superioare.
Pacientul este sondat vezical pentru favorizarea eliminarilor de urina .
4. A TE MISCA, A AVEA O BUNA POSTURA:
Pacientul prezinta ortopnee ca pozitie antalgica care ii favorizeaza respiratia si
impiedica circulatia venoasa de intoarcere.
3

5. A DORMI, A TE ODIHNI:
Criza paroxistica de dispnee survine noaptea intrerupand somnul.
6. A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA:
Pacientul necesita ajutor in satisfacerea nevoii.
7. A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE:
Temperatura in limite fiziologice .
8. A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE:
Accelerarea diaforezei presupune eliminarea unei cantitati mari de sudoare, fapt ce
impune efectuarea toaletei pe regiuni.
9. A EVITA PERICOLELE:
Posiblitatea agravarii starii de sanatate prin nerespectarea indicatiilor echipei de ingrijire.
10. A COMUNICA:
Comunicare ineficienta datorita statusului psiho-emotional si a epuizarii fizice in urma
travaliului respirator.
11. A TE RECREA:
Starea pacientului nu permite practicarea mijloacelor de recreere.
12. A FI UTIL :
Prin necesitatea imoblizarii, pacientul nu se poate face util familiei si societatii.
13. A INVATA:
Pacientul se arata interesat sa acumuleze noi informatii despre felul in care poate prevenii
manifestari patologice recurente.
14. A-TI PRACTICA RELIGIA:
Crestin ortodox nepracticant.

ALERGII: Neaga alergii la stimuli cunoscuti.

ASPECTE PSIHOLOGICE
STAREA DE CONSTIENTA: orientat temporo-spatial
COMPORTAMENT: agitat, anxios, greu colaborat datorita senzatie de moarte iminenta
MOD DE
INTERNARE

SINGUR:

AMBULANTA: echipaj tip C2

FAMILE:
ALTUL:
PARTICULARITATI: pacientul cedeaza psihic si fizic travaliului respirator

ASPECTE SOCIALE
MOD DE
VIATA
OCUPATII

SINGUR:

DE FAMILIE: viata de familie

INSTITUTIONALIZAT:

ALTUL:

PROFESIA: pensionar militar

HOBBY:pescuitul

PROBLEME SOCIALE:
Nu se diferentiaza aspecte sociale care sa marcheze evolutia starii de sanatate fizica si
psihica.
PARTICULARITATI:
Pacientul este raportat pertinent la realitatea cotidiana si are contacte sociale firesti
cu familia, rudele si vecinii.

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFACUTE / DIAGNOSTICE DE NURSING:
A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE
P.E.S.- 1. Dificultate in respiratie, datorita acumlarii transudatului alveolar, manifestata
prin dispnee cu ortopnee.
2. Circulatie periferica deficitara, datorita vasoconstrictiei manifestata prin
cianoza periorala si a extremitatilor.
A BEA, A MANCA
P.E.S.- 1.Alimentatie si hidratare deficitara datorita necesitatii suprimarii oricarei
administrari orale manifestata prin aport caloric si hidric insuficient, scadere ponderala.
2. Regim dietetic hiposodat datorita indicatiilor terapeutice, manifestat prin
refuz alimentar si inapetenta.
A ELIMINA
P.E.S. -1. Dezechilibrul eliminarilor fiziologice, datorita supraincarcarii alveolare cu
transudat bronsic, manifestat prin emisia de sputa rozata aerata abundenta.
2.Dificultate prin in mictiune datorita contractiei sfincteriene, manifestata prin
retentie acuta de urina si sondajului vezical.
A TE MISCA, A AVEA O BUNA POSTURA
P.E.S. -1.Dificultate in mentinerea posturii fiziologic, datorita travaliului respirator,
manifestata prin adoptarea unei pozitii antalgice-ortopnee.
A DORMI, A TE ODIHNI
P.E.S.-1.Deficit de odihna, datorita acceselor de dispnee paraxistica, manifestat
oboseala, anxietate, nervozitate.
A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA
P.E.S.-1.Imposibilitatea mobilizarii pentru a se imbraca/dezbraca, datorita epuizarii,
manifestata prin dependenta in satisfacerea nevoii.
A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE
P.E.S.-1.Dificultate in mentinerea tegumentelor curate si integre, datorita accelerarii
diaforezei, manifestata prin necesitatea efectuarii toaletei pe regiuni la intervale scurte de
timp.
A EVITA PERICOLELE
P.E.S.-1.posibilitatea agravarii starii de sanatate, datorita nerespectarii indicatilor
echipei de ingrijire, fara manifestari prezente.
A COMUNICA
P.E.S.-1.comunicare dificila datorita dispneei, manifestata prin ingreunarea
efectuarii anamnezei.

INTERPRETAREA DATELOR
A TE RECREEA
P.E.S.-1.Deficit de activitati recreative, datorita starii patologice, manifestat prin
apatie, dezinteres.
A FI UTIL
P.E.S.-1.Imposibilitate de a fi util, datorita imibilizarii manifestata prin dezamagire,
tristete, nervozitate.

VINDECARE:
Posibilitate de vindecare daca pacientul colaboreaza cu echipa de ingrijire in vederea
respectarii recomandarilor, tratamentului si regimului igieno-dietetic dupa externare
STABILIZARE:
Prin conduita terapeutica de urgenta pacientul este stabilizat, funciitle vitale tinzand catre
parametrii fiziologici.
AGRAVARE: Pacientul ramane internat pentru supraveghere continua
DECES: Prin stop-cardio respirator, daca apar complicatii .

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL


Pacientul sa respire bine, fara dificutate, in cel mai scurt timp, astfel sa-si diminueze
anxietatea si frica de moarte.
Pacientul sa aibe parametrii vitali in limite fiziologice in 6 ore de la debutul
Simptomatologiei.
Pacientul sa nu prezinte compicatii in 24 de ore de la debutul simptomatologiei, pe
timpul spitalizarii si dupa externare.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII


09.02.2015-04:30- prezentarea in UPU
-04:45-examen clinic, EKG, recoltare probe biologice
-04:55-montarea sondei urinare
-05:10-consult cardiologic-confirmarea diagnosticului de Edem Pumonar Acut
-05:30-examen radiologic radiografie toracica
-06:05-internarea pe sectia de cardiologie- salon cu monitoriare continua
09.02.2015-08:00-reevaluare clinica- examen cardiologic
-08:50-consult boli interne
-09:10-sistatea administrarii nitroglicerinei injectabile
10.02.2015-08:30-mutarea in salon cu paturi- pacient stabil hemodinamic si respirator
11.02.2015-08:00-recoltarea probelor biologice pentru examen de laborator
12.02.2015-09:30-reevaluare cardiologica repetarea EKG
16.02.2015-11:00-externarea

OBIECTIVUL GLOBAL
Pacientul sa respire normal, sa aibe functii vitale in limite fiziologice in raport cu
varsta si aspectele patologice asociate, sa prezinte o stare de echilibru emotional,
diminuand anxietatea si sa declare o stare de bine fizica.

NUME:R.
PRENUME:D.

SECTIA:Cardiologie
DIAGNOSTIC: Edem pulmonar acut

ALIMENTE PERMISE: supe, fructe si legume, carne slaba, peste, orez, paine integrala
ALIMENTE INTERZISE: sare, grasimi, rantasuri, dulciuri concentrate
PREFERINTE ALIMENTARE: mancarea gatita sarmale, ciorbe, cocaturi

ALIMENTATIA
DATA
09.02.2015
10.02.2015
11.02.2015

12.02.2015

ORA
11:00
14:00
18:00
09:00
13:00
17:00
08:30
11:00
13:00
18:30
08:30
12:30

13.02.2015
14.02.2015

18:00
07:40
12:30
18:45
08:30
13:20

REGIM ALIMENTAR
-regim hidric-ceai si supa strecurata
-un iaurt degresat mic
-supa strecurata
-o banana
-piure de legume
-iaurt degresat cu miere si cereale
-ceai cu biscuiti
-200ml suc de fructe
-250 g peste la gratar cu garnitura
de fasole verde
-legume gratinate
-branza proaspata de vaci cu 50 g
paine integrala
-supa de legume
-gratar de piept de pui
-iaurt degresat
-lapte 200ml, paine integrala
-200g peste la gratar cu brocolii
-250g budinca
-iaurt degresat
-ciorba de pui, orez cu legume
-cartofi la cuptor cu pulpa de pui
-supa de pui

OBSERVATII
-pacient inapetent
-apetit diminuat
-apetit diminuat

-apetit prezent

-apetit prezent
-apetit prezent

NUME:R.
PRENUME:D.

SECTIA:Cardiologie
DIAGNOSTIC: Edem pulmonar acut
ALIMENTATIA

DATA
15.02.2015

16.02.2015

ORA
REGIM ALIMENTAR
08:30 -branza proaspata de vaci cu 50 g
paine integrala
12:30 -supa de legume
-gratar de piept de pui
18:00 -iaurt degresat
08:00 -o banana

10

OBSERVATII
-apetit prezent

-externarea

NUMELE: D.
PRENUMELE: R.

SECTIA: Cardiologie
DIAGNOSTICUL:Edem pulmonar acut

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU: Irbesartan 300mg-1tb/S; Isoptin RR 240


1/2tb/D; Tertensif 1,5mg 1cp/P; Lipantil Nano 1tb/P;Simvacard 20 mg 1tb/S;
Aspirin cardio 1 tb/P, Detralex 1tb/D si 1tb/S.
TRATAMENT
DATA
09.02.2015

10.02.2015

11.02.2015

ORA
PRESCRIPTII
04:40 Furosemid 20mgX6fl-I.V.
Gl 5%-500ml-P.E.V.
Nitronal-100mcg/Kg C/min-I.V.
HHC-400mg-I.V
Miofilin 240 mg-1fl-I.V. lent
Nebulizare cu Ventolin -3 min
06:30 Dobutamina 250mg-10mcg/kgC
08:00 Manitol 100ml-PEV
Cefort 1g I.V.
NaCl-500ml-PEV
Furosemid-20mgX2fl-I.V.
20:00 Cefort 1g-I.V.
HHC 100mg-I.V.
Nebulizare cu Ventolin -3 min
Furosemid-20mgX1fl-I.V.
Gl 5%-250ml
08:00 Manitol 100ml-PEV
Cefort 1g I.V.
NaCl-500ml-PEV
Furosemid-20mgX2fl-I.V.
20:00 Cefort 1g-I.V.
HHC 100mg-I.V.
Nebulizare cu Ventolin -3 min
Furosemid-20mgX1fl-I.V.
Gl 5%-250ml

11

MEDIC
Mihai

Baluta

Bluta

SEMNATURA

NUMELE: D.
PRENUMELE: R.

SECTIA: Cardiologie
DIAGNOSTICUL:Edem pulmonar acut

TRATAMENT
DATA
12.02.2015

13.02.2015

14.02.2015

ORA
PRESCRIPTII
08:00 Manitol 100ml-PEV
Cefort 1g I.V.
NaCl-500ml-PEV
Furosemid-20mgX2fl-I.V.
20:00 Cefort 1g-I.V.
HHC 100mg-I.V.
Nebulizare cu Ventolin -3 min
Furosemid-20mgX1fl-I.V.
Gl 5%-250ml
08:00 Manitol 100ml-PEV
Cefort 1g I.V.
NaCl-500ml-PEV
Furosemid-20mgX2fl-I.V.
20:00 Cefort 1g-I.V.
HHC 100mg-I.V.
Nebulizare cu Ventolin -3 min
Furosemid-20mgX1fl-I.V.
Gl 5%-250ml
08:00 Manitol 100ml-PEV
Cefort 1g I.V.
NaCl-500ml-PEV
Furosemid-20mgX2fl-I.V.
20:00 Cefort 1g-I.V.
HHC 100mg-I.V.
Nebulizare cu Ventolin -3 min
Furosemid-20mgX1fl-I.V.
Gl 5%-250ml

12

MEDIC
Baluta

Baluta

Bluta

SEMNATURA

NUMELE: D.
PRENUMELE: R.

SECTIA: Cardiologie
DIAGNOSTICUL:Edem pulmonar acut

TRATAMENT
DATA
15.02.2015

16.02.2015

ORA
PRESCRIPTII
08:00 Manitol 100ml-PEV
Cefort 1g I.V.
NaCl-500ml-PEV
Furosemid-20mgX2fl-I.V.
20:00 Cefort 1g-I.V.
HHC 100mg-I.V.
Nebulizare cu Ventolin -3 min
Furosemid-20mgX1fl-I.V.
Gl 5%-250ml
08:00 Manitol 100ml-PEV
Cefort 1g I.V.
NaCl-500ml-PEV
Furosemid-20mgX2fl-I.V.

13

MEDIC
Baluta

Baluta

SEMNATURA

PRENUME: R.
NUME: D.

SECTIA: Cardiologie
DIAGNOSTIC:Edem Pulmonar Acut
EXAMENE BIOLOGICE

DATA
09.02.2015

ORA
04:45

11.02.2015

08:00

EXAMENE CERUTE
Sange
Hemoglobina-14,6g/dl
Trombocite-4,46X10-6
Gamma GT-35, 7UI/l
GOT-35,4UI/l
GPT-24,9UI/l
Hematocrit-44,2%
Glicemia 189,1mg/dl
Ureea-312mg/dl
Colsterol-194mg/dl
Bilirubina totala-0,914mg/dl
Bilirubina directa-0,310mg/dl
MCV-99g/dl
MCHC-33,1g/dl
MCM-36,1/G/dl
Biochimie urinara
Glucoza-negativ
Albumina-10mg/dl
Pigmenti biliari-negativ
Urobilinogen-normal
PH-5,2
Corpi cetonici-negativ
Nitriti-negativ
Densitate-1.014
Hematii-12,7
Leucocite-5,4
Celule epiteliate-7,5
Bacterii-13,7
Valorile obtinute nu sunt diferite
de cele obtinute anterior
Glicemia-98mg/dl

14

MEDIC SEMNATURA
Biolog
Dr.Pascu

PRENUME: R.
NUME: D.

SECTIA: Cardiologie
DIAGNOSTIC:Edem Pulmonar Acut
EXAMENE PARACLINICE

DATA
09.02.2015

ORA
05:10

EXAMENE CERUTE
EKG-ischemie miocardica in
Repaus
-aritmie nespecifica-FIA cr.
-supradenivelare de ST cu
cu semne indirecte
-instabilitatea segentului ST
-inerpretabi bloc de ramura
stg.
Examen cardiologic- dispnee
de tip mixt, cioanoza periferiei
intoleranta la efort, HTA
DG: Insuficienta ventriculara
stanga, FIA, Bloc de ramura
stanga,- In observatie EPA
Radiografie toracicaPlamani cu distensie aerica
minima, cord orizontalizat,
marit.

15

MEDIC
Dr.Baluta

Dr.Baluta

Dr.
Popescu

SEMNATURA

PRENUME: R.
NUME: D.

SECTIA: Cardiologie
DIAGNOSTIC:Edem Pulmonar Acut
PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATA
ORA
09.02.2015 04:45
05:10
08:00
18:15
10.02.2015 08:20
18:45
11.02.2015 08:10
19:00
12.02.2015 08:20
18:35
13.02.2015 08:10
19:00
14.02.2015 08:20
18:15
15.02.2015 08:10
19:00
16.02.2015 09:00

TEMP.
37,4
36,8
36,7
36,9
37,2
37,4
37,6
36,9
37,2
37,4
36,6
36,8
36,7
37,4
36,6
36,7

PULS
118
102
98
102
100
98
94
90
100
98
94
90
98
102
94
90
88

RESP.
28
24
20
20
22
20
18
18
22
20
18
20
20
20
18
20
16

16

T. A.
260/125
170/110
150/98
155/100
165/100
155/110
145/98
145/95
165/90
145/100
145/100
145/95
150/98
155/100
145/98
145/95
140/90

DIUR.
500

SCAUN SEMN.
nu

2500
1200
nu
1500
1200

Scaun
normal
nu

1500
1400
1200
1400

Scaun
normal
Scaun
normal
Scaun
normal
nu

OBSERVATII / EVOLUTIE
DATA

ORA

OBSERVATII SI INTERVENTII

17

CONCLUZII GENERALE
Evolutia nevoilor fundamentale, tratamentul si efectele, evolutia valorilor
examenelor medicale
Pacientul se prezinta in serviciul de urgenta intr-o stare grava, care ii pune in pericol
viata, avand afectate toate cele 14 nevoi fundamentale, conform diagnosticelor de nursing
formulate. In primele 6 ore pacientul suprima simptomatologia acuta, parametri vitali
tinzand catre limite fiziologice.Dupa 12 ore de la internare pacientul este stabil
hemodinamic si respirator si este moderat dependent in satisfacerea nevoilor fundamentale.In a 2-a zi de la interare simptomatologia se remite iar pacientul are o stare de echilibru
bio-psiho-emotional. In timpul spitalizarii a fost urmarit constant de catre echipa de
ingrijire, constantele biologice au fost masurate si notate pemanent vizandu-se o ingrijire temeinica a pacientului, care raspunde pozitiv la manevrele terapeutice, si colaboreaza eficient pentru inbunatatirea si mentinerea starii de sanatate.La externare pacientul
este multumit de calitatea procesului de ingrijire si declara incredere deplina in echipa
medicala, asigurand ca va respecta cu desavarsire recomandarile si tratamentul prescris.
Diagnosticul laexternare: Edem pumonar acut- remis, Cardiopatie ischemica, HTA,
Fia pemanenta , Bloc de ramura stanga, BPOC.
Se indruma catre medicul de familie, si in vederea unei bune colaborari i se inmaneaza o
scrisoare mdicala ce contin rezumatul actului medical in timpul spitalizarii, valorile
functiilor vitale si analizelor de labrator masurate in dinamica, si recomandarile ce
trebuiesc urmate, deasemenea si data urmatoarei reevaluari la 30 de zie dupa externare .

18

RECOMANDARI LA EXTERNARE
-regim desodat, hipolipidic
-ingerarea unei cantitati suficiente de lichide
-evitatea aglomeratiilor, contactarea infectiilor virale respiratorii
-conditii de locuit in aer curat si uscat, fara praf, acarieni si mucegaiuri
-scadere ponderala cu 15 kg
-respectarea grilei de tratament recomandata
-control periodic la medicul de familie
-evitarea emotiilor negative
-evitatea efortului sustinut
-reia activitatile cotidiene si se integreaza treptat in mediul social

MOD DE EXTERNARE
SINGUR: ALTUL: -

CU FAMILIA: cu fiul si sotia


MIJLOC DE TRANSPORT:autoturism
OBSERVATII LA EXTERNARE

Pacient echilibat hemodinamic si respirator, se externeaza cu tonus psihic


bun, si se declara multumit de serviciile echipei de ingrijire, afirma ca va respecta recomandarile acesteia si va evita eventuale recidive.

19