Ec Plan Nacional

Ministerio de Salud Pblica
Direccin de Control y Mejoramiento de la Salud Pblica

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
2008 MSP-OPS/OMS PWR Ecuador
Quito Ecuador, MSP
Palabras claves
1. Vigilancia epidemiolgica de influenza humana
2. Virus Influenza
3. Infeccin Respiratoria Aguda Grave
4. Enfermedad tipo influenza
5. Pandemia
6. Vigilancia viral
Gua Operativa para la Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Tipo Influenza

(ETI) e Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG)
Esta versin se basa en el protocolo genrico OPS-CDC Protocolo genrico para

la vigilancia de la influenza, Dic.2006 y en la Gua Operativa para la Vigilancia Epidemiolgica de
Influenza humana, Ecuador 2006
Reservados todos los derechos al Ministerio de Salud Pblica del Ecuador
Impreso en Ecuador
Autores: Equipo Tcnico MSP, Colectivo de Autores
Edicin: Dra. Cecilia Paredes y Equipo OPS Ecuador
Diseo e impresin: Imprenta Activa 2557458
Ecuador, Mayo 2008
Autoridades del Ministerio de Salud Pblica
Dra. Caroline Chang Campos

MINISTRA DE SALUD PBLICA
Dr. Ernesto Torres Tern

SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD
Dr. Ricardo Caizares Fuentes

SUBSECRETARIO REGIONAL DE SALUD COSTA - INSULAR
Dra. Carmen Laspina Arellano

DIRECTORA GENERAL DE SALUD
Dra. Eulalia Narvez Grijalva

DIRECTORA DE CONTROL Y MEJORAMIENTO DE LA SALUD
Dra. Cecilia Paredes Durn

COORDINADORA NACIONAL GRUPO INFLUENZA
Dr. Luis Flor Freire

LDER DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
COLECTIVO DE AUTORES
GRUPO TCNICO DE INFLUENZA DEL MSP:
Cecilia Paredes
Luis Flor
Ernesto Gutirrez
Coordinadora de Grupo FLU MSP, Zoonosis, MSP

Vigilancia Epidemiolgica, MSP
INHMT Guayaquil, MSP
REVISADO POR:
Marcelo Aguilar
Guillermo Fuenmayor
Marcelo Chiriboga
Eduardo Vidal
Mariana Arteaga
Ricardo Caizares
Jhonny Real
Napolen Moreno,
Bolvar Crdenas
Oswaldo Muoz
Jos Gaibor
Jorge Iiguez
Carlos Mosquera
Organismo Andino de Salud Ecuador,

Proyecto PAMAFRO
Ex Coordinador Grupo Influenza del MSP
INHMT Quito, MSP
INHMT Cuenca, MSP
INHMT Portoviejo, MSP
Subsecretaria Regional de Salud Costa, MSP
Subsecretaria Regional de Salud Costa, MSP
DPS Pichincha, MSP.
DPS Guayas, MSP
DPS Azuay, MSP
DPS Pichincha, MSP
DPS Pichincha, MSP
INHMT LIP Guayaquil, MSP
GRUPO TCNICO OPS - ECUADOR

Irene Leal
Delmin Cury
Jean Marc Gabastou
Celia Riera
Catalina Ypez
Consultora OPS/OMS - Ecuador

Consultor OPS/OMS - Ecuador
Consultor OPS/OMS - Ecuador
Consultora OPS/OMS - Ecuador
Asesora Temporal de la OPS/OMS - Ecuador
Gua operativa de vigilancia

epidemiolgica de las
ETI e IRAG
NDICE DE CONTENIDOS
PRESENTACIN
INTRODUCCIN
I. ASPECTOS GENERALES DE LA INFLUENZA
Virus de la Influenza
Variaciones antignicas
Cambios antignicos
10
Aspectos clnicos
10
Morbilidad
10
Epidemiologa
11
Reservorio
11
Fuente de infeccin y modo de transmisin
12
Perodo de incubacin
12
Distribucin
12
Inmunidad
13
Situacin de la influenza: Pandemias
13
II. JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA
14
III. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
14
Definiciones del sistema de notificacin de la OMS (FluNet)
15
Vigilancia Epidemiolgica de la Influenza en Ecuador
15
Objetivos generales
15
Objetivos especficos
16
mbito de vigilancia
16
Tipo de vigilancia
17
Sistema de Vigilancia Centinela
17
Unidad Centinela
17
Definiciones operacionales
18
Caso sospechoso de ETI
18
Caso sospechoso de IRAG
18
Caso confirmado de Influenza
18
Caso descartado
18
Caso inadecuadamente investigado
18
Estrategias de vigilancia
19
Vigilancia epidemiolgica de ETI
19
Vigilancia epidemiolgica de IRAG
19
PLAN DE CONTINGENCIA
PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
INFLUENZA EN ECUADOR
IV. DIAGNSTICO DE LABORATORIO
21
Almacenamiento y transporte de muestra
22
Toma de muestra
22
Procesamiento de muestras
22
Mtodo de inmunofluorescencia
23
Aislamiento viral
24
Tcnica de hemaglutinacin
25
Algoritmo para el manejo de muestras de influenza en el laboratorio
26
Algoritmo de clasificacin de influenza
27
V. SISTEMA DE INFORMACIN Y ANLISIS DE LOS DATOS
28
Flujograma de informacin del sistema de vigilancia de ETI e IRAG
29
Indicadores de vigilancia epidemiolgica de ETI
30
Indicadores de vigilancia epidemiolgica de IRAG
30
Indicadores de proceso
30
Examenes para el monitoreo de la calidad del dato
31
VI. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL Y FUNCIONES PARA DESARROLLAR

LA VIGILANCIA DE ETI E IRAG
31
Nivel local
31
Nivel provincial
31
Nivel regional
31
Nivel nacional
31
Laboratorio de referencia nacional
36
VII.BIOSEGURIDAD
37
Proteccin personal
37
Procedimientos de bioseguridad
37
GLOSARIO
39
Bibliografa
40
Anexos
41
Instructivo para el transporte de muestras al CDC
49

ETI e IRAG
PRESENTACIN
Ante la alerta emitida por la Organizacin Mundial de la Salud sobre el riesgo de la ocurrencia de
una posible pandemia de Influenza, que causara un dao sin precedentes, especialmente en los pases en desarrollo en el mbito de la produccin de alimentos, la demanda de servicios de salud, la
alta letalidad, entre otros, el Ministerio de Salud Pblica, en el marco del Reglamento Sanitario
Internacional ha priorizado la elaboracin de un Plan de Contingencia Integral e Interinstitucional
con los ministerios de Agricultura y Ambiente. Dentro de este Plan, la vigilancia epidemiolgica es
el pilar fundamental para la deteccin oportuna del virus circulante que permitir establecer el
patrn epidemiolgico y la identificacin y tipificacin del virus.
El 15 de Septiembre del 2006 se inici el proceso de vigilancia en hospitales centinelas con el protocolo elaborado para la Vigilancia Epidemiolgica de la Influenza Humana, el cual nos ha permitido tener informacin preliminar sobre los tipos de virus respiratorios detectados en esos Centros
Centinelas.
Con el fin de acelerar la obtencin, agrupamiento, interpretacin y difusin de datos mas especficos y completos sobre el virus de la Influenza y otros virus respiratorios se ha aumentado la sensibilidad del sistema de vigilancia actual incorporando definiciones de Enfermedades Tipo Influenza
(ETI) e Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG), por lo cual presento a ustedes la segunda
edicin de la Gua Operativa para la Vigilancia Epidemiolgica de la Influenza Humana que incorpora estas innovaciones para estandarizar la informacin a nivel de la regin de las Amricas y hacer
comparables los datos.
El objetivo de la presente Gua Operativa es servir de herramienta para el personal de salud que
labora en los diferentes Centros Centinelas, fortaleciendo la integracin de los componentes epidemiolgico y de laboratorio.
Porque en la revolucin sanitaria lo hacemos con infinito amor.
Dra. Caroline Chang Campos

MINISTRA DE SALUD PBLICA

ETI e IRAG
1. INTRODUCCIN:
Los virus de la influenza son agentes patgenos altamente variables que contienen un genoma de
ARN segmentado y ocasionan en los humanos infecciones respiratorias en forma de epidemias
anuales y espordicamente pandemias.
El tiempo de aparicin de la influenza alrededor del mundo vara segn las estaciones del ao, inicia generalmente al finalizar el otoo, se mantiene durante el invierno y dura hasta finalizar la primavera. Por lo tanto, la estacin de influenza, como se la conoce, es diferente segn se trate del
hemisferio sur o del hemisferio norte. Si bien en las zonas templadas del mundo se observa un
punto mximo estacional de influenza, los virus pueden aislarse durante todo el ao.
En los pases tropicales y subtropicales la presencia de la influenza vara segn la zona geogrfica,
observndose la aparicin de mltiples picos de actividad durante el mismo ao. Esta variabilidad
en los picos estacinales, ilustra la importancia de contar con datos epidemiolgicos regionales y
datos virolgicos para cada pas.
Las pandemias de influenza son producidas por virus nuevos para la poblacin y afectan a toda la
humanidad en un perodo corto de tiempo. En el siglo XX se registraron tres pandemias, en 1918,
1957 y 1968; siendo la primera la ms importante pues ocasion entre 20 y 40 millones de
muertes en humanos.
La 58a Asamblea Mundial y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), adopt la resolucin titulada Fortalecimiento de la preparacin y respuesta ante una influenza pandmica teniendo como
instrumento la aplicacin del Reglamento Sanitario Internacional (RSI), que exige a la OMS y a los
Estados Miembros, reforzar y coordinar estrategias nacionales para abordar y prepararse ante la
amenaza pandmica de los casos humanos de influenza aviar1. El SRI revisado en el ao 2005 en
su parte II, tambin hace referencia a la vigilancia, al intercambio de informacin, la consulta, la
comprobacin y la respuesta de salud pblica con respecto a cualquier nuevo subtipo de virus de
influenza con potencial pandmico.
Ante el peligro que el virus de influenza H5N1 d origen a una nueva pandemia, alertado ya por la
OMS, el sistema de vigilancia epidemiolgica adquiere un papel preponderante en el monitoreo de
las caractersticas epidemiolgicas de la influenza, esencial para la deteccin temprana, planificacin de actividades de prevencin y de respuesta a brotes o epidemias, evaluacin e identificacin antignica y gentica de los tipos y de los nuevos subtipos del virus de influenza, as como
la identificacin de las cepas de influenza estacional circulante.
World Health Organization. Resolution WHA 58.5: Strengthening Pandemic Influenza Preparedness and Response.
2005.

ETI e IRAG
I. ASPECTOS GENERALES DE LA INFLUENZA

1. Virus de la influenza
Los virus de influenza pertenecen a la familia Orthomixoviridae y se reconocen tres gneros: virus influenza A, B, C. El tipo del virus depende de las propiedades antignicas estructurales internas, relativamente
estables, la nucleoprotenas y la protena de la matriz.
Los tipos A y B son responsables de la ocurrencia de epidemias y slo el A causa pandemias. El virus tipo
C, produce una infeccin ms leve que no causa epidemias sino casos espordicos y brotes localizados
pequeos.
Grfico 1
Los virus tipo A (Grfico1) se dividen en subtipos segn
las protenas de superficie denominadas hemaglutinina
(HA) y neuraminidasa (NA) presentes en el virus. Hasta
la fecha, se han identificado 16 subtipos de hemaglutinina y 9 subtipos de neuraminidasa, los subtipos H1N1,
H2N2 y H3N2 han causado epidemias extensas y pandemias.
Los virus de influenza del tipo A pueden infectar a varias
especies animales entre ellos: cerdos, aves, equinos,
focas y visones. La cantidad de subtipos del virus de la
influenza A aislada a partir de especies de mamferos es limitada, pero en las especies aviares se han aislado todos los subtipos conocidos. Los virus del tipo B infectan casi exclusivamente a los seres humanos.
1.1 Variaciones antignicas
La caracterstica principal de los virus de influenza es su

capacidad de sufrir variaciones antignicas las cuales ocurren por dos mecanismos:
a. La deriva antignica (drift)
b. Los cambios antignicos (shift).
La deriva antignica (drift)

Es un proceso gradual y relativamente continuo de cambio en las protenas vricas HA y NA. Esta variacin es el
producto de la acumulacin de mutaciones puntuales en
los genes, durante la replicacin del virus. Tanto los virus
de la influenza tipo A como B experimentan esta deriva
antignica que conduce a la aparicin de nuevas cepas
y causan las epidemias y brotes regionales, surgen constantemente y obligan a la reformulacin anual de la vacu-
PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
na antigripal. Debido a que los anticuerpos desarrollados contra infecciones anteriores por este virus
pueden no brindar proteccin contra las cepas ms nuevas con deriva antignica, es posible que los
individuos contraigan la influenza en mltiples ocasiones a lo largo de toda su vida.
Cambios antignicos (shift)
Solo los virus de la influenza tipo A pueden sufrir una variacin antignica drstica e impredecible, poco
frecuente, denominada cambio antignico mayor, dando origen a un nuevo virus de la influenza ya sea
con una nueva HA o con una combinacin de nuevas hemaglutinina y neuraminidasa, que no han circulado entre los seres humanos en aos recientes. Existen por lo menos tres mecanismos posibles para
el cambio antignico:
a) Un virus con una nueva combinacin de HA y NA puede surgir de una recombinacin gentica
(reassortment) entre los virus de la influenza humana y los virus de otras especies
b) Un virus de la influenza de otras especies (por ejemplo, aves o cerdos) puede infectar a un ser humano directamente sin sufrir recombinacin gentica; o
c) Un virus de una especie diferente a la humana puede infectar a los seres humanos desde esa especie (por ejemplo, aviar) a travs de un husped animal intermediario como el cerdo. La recombinacin gentica de virus animales y humanos durante infecciones mixtas, es considerada uno de los
mecanismos posibles que pueden dar origen a cepas pandmicas, por ejemplo el cerdo, no solo
puede adquirir la infeccin del hombre sino que su propio virus puede trasferirse al hombre y a otros
animales.
Por lo tanto, una gran proporcin de la poblacin mundial carece de inmunidad contra el nuevo virus y
cuando ste tenga la capacidad de transmitirse en forma sostenida de persona a persona, puede ocurrir
una pandemia.
2. Aspectos clnicos
La Influenza es una enfermedad viral aguda de las vas respiratorias que se caracteriza por aparicin brusca de fiebre, tos (generalmente seca), dolor de garganta y rinitis; los sntomas generales pueden incluir:
cefalea, mialgias y fatiga. La tos es intensa y duradera, y en la mayora de los casos las dems manifestaciones son de curso limitado y el paciente se restablece en el trmino de dos a siete das. Sin embargo, la
infeccin puede variar desde una infeccin asintomtica hasta una neumona vrica primaria que puede
ocasionar la muerte. Entre las complicaciones frecuentes se encuentran la neumona bacteriana secundaria y la exacerbacin de enfermedades crnicas subyacentes y en los nios la otitis media. Entre las complicaciones poco frecuentes se cuentan la miositis, la miocarditis, el sndrome de choque txico y el
Sndrome de Reye.
3. Morbilidad
El aumento de la circulacin de los virus de la influenza se asocia con un incremento de las enfermedades
respiratorias agudas, mayor demanda de consultas mdicas, hospitalizaciones y muertes.
En general, la tasa de enfermedad por influenza primaria observada es ms alta en la edad escolar, >30%
10

ETI e IRAG
en algunos casos. Durante los aos interpandmicos, las tasas de infeccin por influenza entre los adultos suelen oscilar entre el 1 y 15%2.
Las tasas mas altas de hospitalizacin por causas relacionadas con la influenza estacional ocurren entre:
a) Menores de dos aos
b) Los mayores de 65 aos
c) Personas de cualquier edad con enfermedades crnicas (cardiopata, asma, diabetes, insuficiencia
renal o los estados de inmunosupresin.
En ambos extremos del espectro de la edad, las personas sin enfermedades crnicas, registran tasas de
hospitalizacin mayores en las temporadas donde ha predominado el virus de la influenza tipo A (H3N2),
que en aos con predominio del virus de la influenza tipo B o el tipo A (H1N1).
La tasa de ataque durante las epidemias es del 10 a 20% en la poblacin general y del 50% en poblacin
cerrada3. Los hogares con nios menores de 5 aos presentan globalmente tasas mayores de enfermedad de influenza y las tasas de ataque secundario son mayores en los hogares donde el caso ndice es un
nio pequeo. En las zonas tropicales y subtropicales, las caractersticas epidemiolgicas no estn muy
bien definidas. En las zonas de clima templado, las epidemias de influenza ocurren con periodicidad casi
anual, pero las tasas y la gravedad de la enfermedad gripal pueden variar considerablemente de un ao al
siguiente, dependiendo de diversos factores:
Tipos, subtipos y cepas circulantes
Incidencia de las infecciones respiratorias y
Concentraciones de anticuerpos especficos en la poblacin.
Actualmente en los Estados Unidos, ms del 90% de las defunciones relacionadas con la influenza ocurren en personas de 65 aos y ms. Generalmente las muertes estn directamente relacionadas con la
hospitalizacin y el predominio de la influenza del tipo A (H3N2).
Las mujeres embarazadas son ms propensas a ser hospitalizadas por las complicaciones de la influenza
en comparacin a mujeres no embarazadas de la misma edad. El embarazo puede cambiar el sistema
inmune en la madre, al igual que puede afectar el corazn y los pulmones. Estos cambios pueden poner
a la mujer embarazada en alto riesgo de complicaciones por causa de la influenza.
4. Epidemiologa
Reservorio
Los seres humanos son el reservorio principal para las infecciones en las personas; los reservorios en aves
y mamferos como los cerdos son fuentes probables de nuevos subtipos humanos, los cuales quizs surgen por recombinacin gentica. Grfico 3
La mayor parte de los subtipos no son patgenos para las aves, en los patos silvestres los virus de la
influenza se replican en el intestino y se eliminan por las heces contaminando el agua, se lo puede aislar
de la cloaca de estas aves o de la laguna donde nadan.
2
Manual de entrenamiento sobre epidemiologa y vigilancia de influenza, Organizacin Panamericana de la Salud, Centro
de Control de Enfermedades, Atlanta Georgia, mayo 2005.
Control de las enfermedades transmisibles XVII edicin, Organizacin Panamericana de la Salud, 2001.
11
PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
Grfico 3
Evolucin y propagacin de los virus de Influenza
Fuente de infeccin y modo de transmisin

La infeccin entre humanos se produce por inhalacin y contacto directo por gotitas de Flgge que penetran por las vas respiratorias superiores.
Los nios en edad escolar tambin desempean un papel importante en la propagacin de la influenza
pandmica en la comunidad.
Perodo de transmisin
La transmisibilidad mxima del virus ocurre generalmente desde un da antes de la aparicin de los sntomas hasta tres das despus en los adultos, pero puede durar ms tiempo en los nios pequeos. El virus
tambin puede transmitirse por objetos recin contaminados por secreciones de una persona infectada.
Los locales cerrados y la aglomeracin favorecen la transmisin.
Perodo de incubacin
Oscila entre uno y cuatro das.
Distribucin
En las zonas templadas del hemisferio norte los virus de la influenza suelen aislarse durante un perodo de
varios meses en el otoo, el invierno y la primavera. Los perodos de actividad mxima ocurren de manera caracterstica en algn momento entre diciembre y marzo y duran de seis a ocho semanas.
En las zonas templadas del hemisferio sur la actividad gripal alcanza el punto mximo entre el mes de
mayo y el mes de agosto. En las zonas templadas del mundo se observa un punto mximo estacional de
actividad gripal durante todo el ao, con la aparicin de mltiples picos, que ilustra la importancia de contar con datos epidemiolgicos regionales y datos virolgicos para cada pas.
La variabilidad en el tiempo de aparicin de la actividad gripal, tambin tiene implicaciones para los viajeros internacionales. Por ejemplo, han ocurrido brotes de influenza en los cruceros durante los meses de
12

ETI e IRAG
verano en climas templados, probablemente tras la introduccin del virus por personas infectadas provenientes de un rea que se encontraba en temporada de actividad gripal.
Los viajes en grupos grandes internacionales pueden dar lugar a una exposicin al virus de la influenza
fuera del perodo esperado.
El Ecuador, por su ubicacin geogrfica posee varias regiones con climas: tropical, subtropical, templado
y fro, determinando una variedad de modelos epidemiolgicos con una incidencia permanente de problemas respiratorios.
Inmunidad
La infeccin confiere inmunidad para el subtipo especfico; en general la resistencia adquirida es ms baja,
de una especificidad ms estricta y de duracin menor en nios que en adultos. Con el aumento de la
edad y las exposiciones sucesivas a virus antignicamente relacionados, la base inmunolgica se ampla.
Una comunidad que ha experimentado un brote importante tiene casi siempre una baja incidencia de
influenza del mismo subtipo por 3 a 4 aos.
5. Situacin de la influenza: Pandemias

Las epidemias de influenza estacional se producen anualmente, sin embargo las pandemias han ocurrido
con poca frecuencia y a intervalos irregulares que han ido de 9 a 39 aos. En el siglo XX ocurrieron tres
pandemias de influenza.
1. Entre 1918 y 1919 la pandemia de influenza espaola (H1N1) caus ms de 20 millones de muertes en el mundo, casi la mitad de las muertes ocurri en personas entre 20 y 40 aos de edad y se
notificaron tasas de mortalidad del 30% entre las mujeres embarazadas.
2. La pandemia de 1957 y 1958 de influenza asitica (H2N2) se asoci con unas 70.000 muertes.
3. La influenza de Hong Kong entre 1968 y 1969 (H3N2) se notificaron alrededor de 34 000 muertes.
(Grfico 4)
Grfico 4
Epidemias y pandemias de influenza en humanos, desde el siglo pasado
Aos
13
PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
Las tres pandemias del siglo XX se diseminaron a travs del mundo en el lapso de un ao a partir de su
deteccin inicial, los esfuerzos de cuarentena no lograron limitar la propagacin. Los nios en edad escolar tambin desempean un papel importante en la propagacin de la influenza pandmica en la comunidad.
En Ecuador, la variedad climtica determinada por la geografa ecuatoriana nos permite observar episodios de gripe a lo largo de todo el ao en la regin Sierra y notables incrementos de esta patologa en la
regin Costa Insular durante los perodos de inicio y finalizacin de la estacin lluviosa.
En el Nuevo Mundo, dentro del espectro biopatolgico que afect a las poblaciones precolombinas asentadas en territorio del actual Ecuador y del resto de Amrica, es posible que algunas enfermedades tuvieran un comportamiento endmico y otras de tipo pandmico, sin embargo, solo a partir de la conquista se
conocen las pandemias provocadas especialmente por virus, para los cuales el organismo de los indgenas careca de una respuesta inmunitaria adecuada, como es el caso de la viruela, sarampin y gripe que
devastaron la poblacin amerindia a partir de la dominacin espaola.
II. JUSTIFICACIN DE LA VIGILANCIA

La influenza es una enfermedad altamente transmisible y que puede producir epidemias con altas tasas
de mortalidad por la gravedad de las complicaciones.
El virus de la influenza tiene la propiedad de modificar su composicin gentica cada ao por lo que la
poblacin puede seguir siendo susceptible aunque haya enfermado en temporadas anteriores.
Considerando que la vacuna es eficaz solamente para las cepas que estn contenidas en su composicin,
se hace necesario identificar cada ao las cepas que estn circulando en el pas.
La influenza se presenta de manera estacional pero con diferentes patrones segn la zona geogrfica.
La aparicin del virus de influenza A H5N1 en los seres humanos demanda la rpida aplicacin del
Reglamento Sanitario Internacional 20054 ante la amenaza de una pandemia.
III. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

1. Red de Vigilancia Epidemiolgica de Influenza de la Organizacin Mundial de la Salud
(FluNet)
El Flunet es una red mundial de vigilancia de influenza de la OMS. Est constituida por 4 Centros
Colaboradores alrededor del mundo (Atlanta, Londres, Melbourne y Tokio). El propsito de la red es constituirse en un sistema sensible de alerta temprana para detectar la aparicin de nuevas cepas, con derivas antignicas de los tipos y subtipos circulantes del virus de la influenza, as como la aparicin de nuevos subtipos del virus A en las poblaciones humanas. Sobre la base de la informacin recogida a travs
de este sistema, se puede realizar la formulacin de las recomendaciones anuales para la seleccin y
reconstitucin de las cepas de la vacuna estacionaria.
4
Reglamento Sanitario Internacional: Publicacin EB117.R7 del 26 de enero del 2006
14

ETI e IRAG
1.1 Objetivos de FluNet:

Vigilar la circulacin de los virus de influenza y recomendar la composicin de la vacuna contra la
influenza estacional para los hemisferios norte y sur.
Detectar lo antes posible el aparecimiento de cualquier cepa, tipo o subtipo inusual del virus de
influenza en la poblacin, que pueda tener potencial pandmico.
Proporcionar y colaborar con los laboratorios de referencia nacional, cepas prototpicas para la produccin y pruebas de la vacuna contra la influenza; as como reactivos normatizados para el diagnstico laboratorial de la influenza.
En el Centro Colaborador de la OMS de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC)
en Atlanta, se desarrollan y producen los antisueros incluidos en los estuches de reactivos los mismos que
se envan a los laboratorios nacionales para ayudar en la identificacin de los subtipos circulantes del virus
de la influenza tipo A. Cuando un laboratorio nacional no puede sub-tipificar un virus de la influenza con
los reactivos existentes, la OMS recomienda el envo del virus aislado a uno de los Centros Colaboradores
para el anlisis molecular y antignico de un grupo seleccionado de cepas provenientes de los pases.
1.2 Definiciones del sistema de notificacin de la OMS (FluNet)
Sin actividad: Ausencia de aislamientos del virus de la influenza y de signos clnicos de actividad
gripal.
Actividad espordica: Un caso aislado de enfermedad de tipo gripal o casos confirmados por el
laboratorio, por cultivo de muestras provenientes de una zona limitada.
Brote local: Actividad de enfermedad de tipo gripal por encima de los valores de referencia, con
casos confirmados por el laboratorio en una zona limitada.
Actividad regional: Brote de enfermedad de tipo gripal o influenza confirmada por el laboratorio
en una o ms regiones, en una poblacin inferior al 50 % de la poblacin total del pas.
Actividad generalizada: Brotes de enfermedad de tipo gripal o influenza confirmada por el laboratorio en una o ms regiones, en una poblacin que representa el 50 % o ms de la poblacin del
pas.
2. Vigilancia Epidemiolgica de Influenza en Ecuador

La vigilancia de laboratorio para influenza en el Ecuador se inici en 1976, luego se discontinu por varios
aos y se inici la vigilancia epidemiolgica en 2006.
Objetivos generales
1. Determinar las caractersticas epidemiolgicas de la Influenza y de otras enfermedades respiratorias
virales causadas por el Adenovirus, Parainfluenza y Sincitial Respiratorio, en Ecuador.
15
PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
2. Identificar y caracterizar oportunamente el tipo de virus de influenza y la aparicin de nuevos subtipos para formular o contribuir con recomendaciones para la composicin y elaboracin anual de las
vacunas y determinar la concordancia entre la vacuna y las cepas circulantes.
3. Detectar brotes de enfermedades respiratorias virales inusuales o inesperados.
4. Calcular la carga de la enfermedad tipo influenza (ETI) en pacientes ambulatorios y de las infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) en pacientes hospitalizados.
5. Orientar la formulacin de polticas y directrices para la prevencin y control de la influenza
6. Establecer tipos de estudios complementarios sobre el impacto de las intervenciones de prevencin
y control de enfermedades ETI e IRAG.
Objetivos especficos
1. Analizar y clasificar semanalmente por grupos de edad, (< 1; 1-4; 5-14;15-64; 65 y + aos) la proporcin de consultas ETI de pacientes ambulatorios.
2. Analizar y determinar semanalmente por grupos de edad, la proporcin de hospitalizaciones por
IRAG y la proporcin de casos confirmados de influenza y/o otros virus respiratorios entre los casos
de IRAG.
3. Determinar la proporcin de casos confirmados de influenza y/o otros virus respiratorios entre los
casos ETI.
4. Determinar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de los casos confirmados de influenza de
los pacientes hospitalizados por IRAG y los que consultan por ETI.
5. Determinar la frecuencia, tendencia temporal, distribucin geogrfica de los casos de influenza y de
otros virus respiratorios diagnosticados en el laboratorio en muestras de pacientes con ETI e IRAG.
6. Determinar y analizar la proporcin de defunciones asociadas a IRAG entre el total de hospitalizaciones y defunciones de pacientes hospitalizados.
7. Realizar las pruebas de laboratorio pertinentes segn el algoritmo y reportar los resultados a las diferentes unidades de pesquisa de casos que conforman la unidad centinela, as como a las autoridades de salud respectivas.
8. Remitir al laboratorio de referencia nacional (INHMT-Guayaquil) el 100% de las muestras positivas y
el 10% de las negativas para influenza en IFI, remitidas semanalmente por cada laboratorio de la
unidad centinela, con el propsito de realizar cultivos, identificacin y caracterizacin viral, as como
para el monitoreo y el control de calidad.
9. Notificar semanalmente a Vigilancia Epidemiolgica del Ministerio de Salud (MSP) y al Laboratorio
de Referencia Nacional (INHMT-Guayaquil), la informacin consolidada de la Unidad Centinela respectiva.
10.Elaborar un boletn epidemiolgico mensual, conjuntamente entre Vigilancia Epidemiolgica
Nacional y el INHMT, para retroalimentar la informacin consolidada y analizada a todas las
Direcciones Provinciales de Salud, a los Centros Centinelas de Vigilancia Epidemiolgica,
Laboratorios del INHMT participantes en el programa de Vigilancia Epidemiolgica de Influenza y a
los programas de control de la Influenza.
mbito de la vigilancia
Se desarrolla la vigilancia de las ETI en los servicios de Consulta Externa y de Urgencias de las unidades
definidas como unidades de pesquisa de casos y la vigilancia de las IRAG en el rea de hospitalizacin de
los hospitales centinelas seleccionadas.
16

ETI e IRAG
Tipo de vigilancia
Sistema de Vigilancia Centinela
El sistema de vigilancia centinela de las ETI e IRAG, se basa en la identificacin de establecimientos de
salud estratgicos, con infraestructura y equipamiento suficientes, personal de salud capacitado, integrados en una Red con diferentes niveles de responsabilidad, que tendrn como responsabilidad en cada
nivel, la aplicacin de la presente Gua Operativa para la Vigilancia Epidemiolgica de la Influenza, cuya
informacin resultante se utilizar para cumplir los objetivos establecidos.
Este sistema de vigilancia centinela comprende:
Vigilancia de las enfermedades tipo influenza (ETI), en los consultorios de pacientes ambulatorios aplicando la definicin de casos de ETI
Vigilancia de las infecciones respiratorias agudas graves (IRAG), en rea de hospitalizacin de
pacientes aplicando la definicin de caso IRAG
La Red de Unidades Centinelas est constituida por:
a. unidades de salud de diferente complejidad, a las que se les denomina Unidad de pesquisa de
casos (localizacin de casos y recoleccin de muestras)
b. un laboratorio de referencia provincial
c. una unidad de epidemiologa que articula la red y analiza y retroalimenta la informacin, por niveles.
Criterios de seleccin de las unidades centinelas para vigilancia de influenza humana
a. Diferentes escenarios ecolgicos del pas que generen perfiles epidemiolgicos (costa, sierra y amazona)
b. Cercana a humedales
c. Alto flujo migratorio de personas
d. Unidades operativas de consulta de pacientes ambulatorios y unidades con rea de hospitalizacin,
que tengan mayor nmero de consultas u hospitalizaciones de pacientes del sector urbano, urbano
marginal y rural
e. Con recursos humanos permanentes y estables
f. Con un laboratorio local con capacidad resolutiva para el manejo y procesamiento de muestras
g. Un laboratorio de INHMT provincial de referencia
Estas Unidades Centinelas (Tabla1), dentro de su estructura, contarn con un equipo tcnico local, liderado por el Epidemilogo y son los responsables de la recoleccin y anlisis de los datos de morbilidad, mortalidad y laboratorio, con el compromiso y la responsabilidad del Director Provincial de Salud.
17
PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
Tabla1
Unidades de pesquisa de casos ETI e IRAG, por provincias
Definiciones operacionales
Caso sospechoso de ETI: (Enfermedad tipo influenza)
Persona que presente sbitamente fiebre mayor a 38C, con tos y dolor de garganta y ausencia de otras
causas.
Caso sospechoso de IRAG: (Infeccin respiratoria aguda grave)
Persona de 5 o ms aos que presente sbitamente fiebre mayor a 38C, con tos, dolor de garganta,
dificultad respiratoria y exista la necesidad de hospitalizacin
o tambin:
Nio menor de 5 aos en el que se sospeche clnicamente la presencia de neumonao neumona grave
y requiera hospitalizacin
Caso confirmado de influenza:
Todo caso sospechoso de ETI o IRAG, confirmado por laboratorio
o tambin,
Todo caso sospechoso de ETI o IRAG con nexo epidemiolgico con paciente con prueba positiva de
laboratorio para el virus de influenza
Caso descartado:
Caso sospechoso de ETI o IRAG con resultado negativo de laboratorio para virus de influenza
Caso inadecuadamente investigado:
Caso sospechoso de ETI o IRAG cuya informacin no permite descartar o confirmar un caso (prdida
de muestras, u otra)
18

ETI e IRAG
Estrategias de vigilancia
a) Vigilancia epidemiolgica de las ETI
La vigilancia de las enfermedades tipo influenza se establece en todas las unidades de pesquisa de casos
de consulta ambulatoria.
Pasos de la vigilancia epidemiolgica de ETI en pacientes ambulatorios
a. Detectar el caso sospechoso de ETI segn definicin operacional
b. Llenar la ficha de Investigacin Clnica Epidemiolgica de Influenza (anexo 1) y archivar en el sistema de informacin de la unidad de pesquisa de casos
c. Llenar la ficha de solicitud de examen de caso sospechoso de ETI e IRAG (anexo2)
d. Tomar dos muestras de hisopado a cada paciente. Ver captulo Diagnstico de Laboratorio
e. Enviar inmediatamente la muestra al laboratorio de referencia, acompaado del anexo 2, respetando rigurosamente la cadena de fro, con las medidas de bioseguridad respectivas (anexo 7)
f. Registrar el envo de muestras al laboratorio en un cuaderno de record
g. Notificar obligatoriamente cada semana los casos sospechosos de ETI, confirmados como influenza, descartados, sin clasificacin y notificacin semanal negativa, a travs de la estructura orgnica
del SIVE ALERTA, utilizando el Informe semanal de casos de enfermedad tipo influenza (anexo
4). En cada unidad de pesquisa de casos debe existir la lista de semanas epidemiolgicas para referencia de la persona que llena la ficha
h. Ingresar la ficha de caso a la base de datos especifica para esta vigilancia
i. Analizar la informacin semanal por el equipo de vigilancia epidemiolgica de la unidad centinela:
epidemilogo, responsable de laboratorio INHMT y responsable de la consulta ambulatoria
j. Analizar la informacin semanal en nivel provincial y nacional y retroalimentar a todos los niveles
k. Realizar el manejo epidemiolgico y clnico de los casos de influenza
l. Coordinar con los programas las medidas de prevencin y/o control segn niveles
m. Tomar medidas de bioseguridad recomendadas en todas las etapas del proceso (ver captulo
Bioseguridad)
n. Completar la ficha de investigacin (anexo1), con el informe de los resultados de laboratorio y la
clasificacin del caso en base al algoritmo para el manejo y diagnstico
b) Vigilancia epidemiolgica de IRAG

La vigilancia de la IRAG se implementar en los hospitales centinelas seleccionados, para observar pacientes con infecciones respiratorias agudas graves que cumplen con la definicin de caso de IRAG.
Pasos de la vigilancia epidemiolgica de IRAG en pacientes hospitalizados
1. Detectar el caso de IRAG en la Unidad Hospitalaria segn definicin operacional
2. Llenar la Ficha de Investigacin Clnica Epidemiolgica de Influenza (anexo 1) y archivar en el sistema de informacin de la unidad centinela.
3. Llenar la ficha de solicitud de examen de caso sospechoso de ETI e IRAG (anexo2)
4. Tomar dos muestras de hisopado a cada paciente. Ver captulo Diagnstico de Laboratorio
5. Enviar inmediatamente la muestra al laboratorio de referencia, acompaado del anexo 2 respetando la cadena de fro y las medidas de bioseguridad (anexo 7)
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PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
6. Registrar el envo de muestras al laboratorio de referencia en un cuaderno de record

7. Notificar obligatoriamente cada semana los casos sospechosos de IRAG, confirmados como
influenza, descartados, sin clasificacin y notificacin semanal negativa, a travs de la estructura
orgnica del SIVE ALERTA, utilizando el Informe semanal de casos de IRAG (anexo 5). En cada
unidad de pesquisa de casos debe existir la lista de semanas epidemiolgicas para referencia de
la persona que llena la ficha
8. Ingresar la ficha de caso a la base de datos especifica para esta vigilancia
9. Analizar la informacin semanal por el equipo de vigilancia epidemiolgica de la unidad centinela: epidemilogo, responsable de laboratorio INHMT y responsable (s) de la unidad hospitalaria
10. Analizar la informacin semanal en nivel provincial y nacional y retroalimentar a todos los niveles
11. Realizar el manejo epidemiolgico y clnico de los casos de influenza
12. Coordinar con los programas las medidas de prevencin y/o control segn niveles
13. Tomar medidas de bioseguridad recomendadas en todas las etapas del proceso (ver captulo
Bioseguridad)
14. Completar la ficha de investigacin (anexo 1), con el informe de resultado de laboratorio y clasificacin del caso en base al algoritmo para el manejo y diagnstico
15. Los nios con cuadro clnico con Crup o Epiglotitis, no entran en la vigilancia, por el riesgo de producir efecto vagovagal durante la toma de la muestra
c) Hospitalizaciones y muertes por cuadros asociados a IRAG

En cada unidad centinela el responsable de la vigilancia epidemiolgica analizar la informacin sobre el
comportamiento semanal de las hospitalizaciones y muertes por neumonas, por edades, tomando como
fuente de datos el formulario Informe estadstico de egresos hospitalarios del INEC. Con esta informacin
se debe construir una grfica de barras, semanal, que pueda ir mostrando en qu momento se produce el
incremento y se debe analizar comparando con la curva epidmica de las muertes por neumonas y las
curvas epidmicas de la vigilancia virolgica para observar posibles coincidencias de comportamiento.
Esta informacin ser manejada por el responsable de la gestin de epidemiologa de cada unidad centinela y de cada provincia.
d) Articulacin con vigilancia de las aves (Ministerios de Agricultura y Ambiente)

De acuerdo a las condiciones epidemiolgicas de la enfermedad, se establece relacin directa entre los
coordinadores provinciales o representantes del Servicio Ecuatoriano de Sanidad Animal (MAG-SESA) del
Ministerio de Agricultura, el Ministerio del Ambiente y Ministerio de Salud, a fin de establecer las medidas
adecuadas para el diagnstico, control y monitoreo del evento.
En cada provincia donde existe un Centro Centinela debe conformarse una Comisin interinstitucional
entre representantes provinciales de Salud, Agricultura (SESA) y Ambiente para analizar peridicamente la
informacin y coordinar notificacin cruzada y acciones de intervencin entre los 3 ministerios cuando se
requiera.
Las relaciones intersectoriales sern de acuerdo a las competencias descritas en el Plan Nacional de
Contingencia, segn el momento epidemiolgico.
20

ETI e IRAG
IV. DIAGNSTICO DE LABORATORIO

1. Mtodo de muestreo para la toma de muestra
a) Para la vigilancia de las ETI, las muestras de los pacientes se tomarn los das martes y/o mircoles
(fecha convencional) de los usuarios que demandan atencin en los servicios de Consulta Externa y
Urgencias de las unidades de pesquisa de casos, y que presenten cuadro clnico que se enmarque en
la definicin de caso sospechoso. Se receptarn para ETI, un total 5 muestras semanales por unidad
de pesquisa de casos.
b) Para vigilancia de las IRAG, las muestras de los pacientes se tomarn de los hospitalizados, cuya sospecha se enmarquen en la definicin de caso sospechoso de IRAG. Se receptarn para IRAG un total
5 muestras semanales por unidad de pesquisa de casos.
En los nios < 5 aos los casos de IRAG incluyen etiolgicamente un mayor nmero de virus, y los que
cumplen la definicin de caso son muchos, por lo cual el muestreo debe ser lo ms representativo posible, por ejemplo: uno de cada tres o cinco casos sospechosos de IRAG, hasta completar las 5 muestras semanales
2. Toma de muestra
a) El personal de salud responsable de la toma de muestras de ETI o IRAG, debe estar CAPACITADO.
b) Se tomarn muestras de hisopado nasal de paciente sospechoso, con un mximo de tres das (72
horas) de evolucin desde el comienzo de los sntomas
c) La toma de la muestra en nios y adultos, se realiza mediante hisopado nasofarngeo
3. Procedimiento
a) Revise que el material a utilizar este completo; es decir verifique contar con dos tubos con tapa rosca
conteniendo el medio de transporte especfico, etc
b) Tome las medidas de bioseguridad correspondientes, (ver captulo de Bioseguridad)
c) Con un hisopo seco de algodn o preferentemente de polister o dacrn frote cuidadosamente ambas
paredes laterales de las dos fosas nasales, mantngalo inmvil por unos segundos y retrelo suavemente con movimientos rotatorios con el fin de arrastrar las clulas de las mismas
d) Introduzca la punta del hisopo en el tubo tapa rosca con el medio de transporte (1.5 ml de caldo de
triptosa-fosfato con bovalbmina al 1%); y los antibiticos del medio, apoyndose en el borde del tubo,
rompa el aplacador por la parte superior; descarte el pedazo del aplicador restante
Cerrar el tubo a rosca con fuerza pero con cuidado y vigile que los hisopos queden dentro del
medio para que se mantengan permanentemente hmedos
e) En el caso de utilizar sistemas como el VIROCULTTM, colocar cada hisopo dentro del tubo de manera
tal, que quede en contacto con la esponja embebida en el medio de transporte que se encuentra en el
fondo del tubo
f) Para evitar posible contaminacin, coloque una cinta adhesiva alrededor del borde inferior de la tapa
del tubo
21
PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
g) Rotule los tubos: Nombre paciente, fecha de toma, nombre de la Unidad y servicio solicitante
h) Los tubos con medio de transporte se solicitan al INHMT local para la toma de muestra
4. Almacenamiento y transporte de muestras

a) El almacenaje de las muestras, hasta que llegue al laboratorio del INHMT, se realiza a 4C.
(Refrigeracin)
b) Los laboratorios que tengan la capacidad de realizar el cultivos en embriones de pollo, de las muestras
tomadas por paciente sospechosos ETI o IRAG, el primer tubo debe mantenerse a 4C para inmediatamente iniciar con el cultivo; el segundo tubo debe congelar a -70C o -80C y enviarlo inmediatamente al laboratorio nacional de referencia del INHMT en Guayaquil
c) El transporte de las muestra se realiza en un recipiente trmico, con unidades refrigerantes y con medidas de bioseguridad, hasta el laboratorio de referencia local, al que se adjunta la ficha de Solicitud de
examen de casos sospechosos de ETI e IRAG, llenada correctamente
d) La muestra se enviar de inmediato, (el mismo da) al nivel que corresponda segn algoritmo
e) El transporte seguro de las muestras por va area, tanto a nivel nacional como internacional, deber
regirse a las regulaciones IATA, 2007 y seguir la reglamentacin de la OMS relativa al Transporte de
Sustancias Infecciosas, 2005. Ver anexo 7
f) Notificar obligatoriamente cada semana los casos sospechosos de IRAG, confirmados como influenza,
descartados, sin clasificacin y semana negativa, a travs de la estructura orgnica del SIVE ALERTA,
utilizando el Informe Semanal de casos de Infeccin Respiratoria Aguda Grave. (Anexo 5). En todas
las unidades centinelas y de pesquisa de casos debe existir un calendario epidemiolgico para el llenado de la ficha
g) El protocolo para el envo de cultivos del virus de la gripe aviar altamente patgena tambin est descrito en el Anexo 7. Estas muestras corresponden a las Sustancias Infecciosas de la Categora A
h) El protocolo para el envo de sueros y cepas con serotipos usuales de Influenza est descrito en el
Anexo 7. Estas muestras corresponden a las Sustancias Infecciosas de la Categora B
5. Procesamiento de las muestras clnicas a partir del hisopado nasofaringeo segn descripcin de la tcnica de toma de muestra
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Agitar el hisopo contenido en el tubo con el medio de transporte, con un agitador mecnico o manual.
Antes de retirar el hisopo presionar contra la pared del tubo para escurrir el lquido
Centrifugar el tubo con el medio de transporte a 1200 r.p.m. durante 10 minutos a 4C
Separar el sobrenadante y conservar en otro tubo estril, a 4C para aislamiento viral en cultivos celulares.
Resuspender el sedimento celular con 5.0 mL de solucin salina fosfatada bufferizada (PBS) pH: 7.2 7.4 y centrifugue como en el paso anterior
Descartar el sobrenadante y resuspender el sedimento celular en 0.5 - 1.0 mL de PBS pH: 7.2
Homogenizar de manera que obtenga una suspensin opalescente y coloque 10-20 uL de esta suspensin sobre portaobjetos para Inmunofluorescencia (IF) con crculos bien definidos
Dejar secar y fijar con acetona de buena calidad a -20C durante 10 minutos
22

ETI e IRAG
6. Mtodo de Inmunofluorescencia Directa (IFD)

Ejecutar los siguientes pasos:
1) Colocar sobre cada crculo bien definido de la lmina portaobjetos, la dilucin de trabajo del anticuerpo monoclonal especfico para el virus que desea detectar. El anticuerpo monoclonal utilizado estar
conjugado con fluorescena
2) Incubar por 30 minutos a 37C en cmara hmeda
3) Lavar tres veces con PBS pH:7.6 por 30 segundos cada vez
4) Secar al aire ambiental o aire forzado
5) Montar con glicerina bufferada pH:9
6) Leer al microscopio de luz UV con objetivo 40X y ocular 10X.
7. Mtodo de Inmunofluorescencia Indirecta (IFI)

1) Colocar sobre cada pocillo 10-20 ul (lo necesario para cubrirlo) de la dilucin de trabajo del anticuerpo monoclonal especfico para el virus que se desea detectar
2) Incubar 30 minutos a 37 C en cmara hmeda.
3) Realizar 3 lavados con PBS pH:7.6 1X de 5 minutos en agitador c/u. en ANF.
4) En HNyF un par de lavados de algunos segundos agitando a mano.
5) Dejar secar al aire o con aire forzado
6) Colocar sobre cada pocillo 10-20 ul (lo necesario para cubrirlo) del conjugado antiratn diluido apropiadamente en Azul de Evans
7) Repetir el paso 2.
8) Repetir el paso 3.
9) Dejar secar al aire.
10) Montar con glicerina bufferada pH: 9
11) Leer al microscopio de luz UV con objetivo 40 X y ocular 10 X.
8. Recomendaciones
De acuerdo con las recomendaciones del doctor Wyller de Mello del Centro Nacional de Influenza, del
Instituto Evandro Chagas, Belm, Par, Brasil, es importante insistir en la gua en los siguientes detalles:
1. Los especimenes no deben tomarse ms all del 3er al 5to da de la evolucin de la enfermedad
No utilizar reactivos con fecha de validez expirada
2. Mantener los reactivos a 4C
3. Seguir estrictamente las recomendaciones del fabricante sealadas en el manual.
4. Al centrifugar el especimen NO EXCEDER la velocidad de 500 r.p.m. para evitar el riesgo de lisis celular
5. Evitar una dilucin excesiva del especimen antes de su aplicacin en la lmina, puesto que las lminas
deben recibir por lo menos tres clulas por campo para ser consideradas adecuadas.
6. En todos los casos, preparar lminas por duplicado por la eventual necesidad de repetir la prueba
7. NO GUARDAR LAS LMINAS a una temperatura inferior a -20C
8. Comprobar la eficiencia de los monoclonales de influenza procesando las lminas de control que vienen con el kit
23
PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
9. Aislamiento viral
Tratamiento de las muestras
Previo a la inoculacin en cultivos celulares es necesario tratar las muestras clnicas con antibiticos (ATB)
y antimicticos o filtrarlas para evitar contaminaciones.
Tratamiento con antibiticos y antimicticos
Agregar a las muestras clnicas, cantidad suficiente de la mezcla antibitica-antimictica, empleada en la
preparacin de medios de transporte, para obtener una concentracin final del 0.5 - 1%. Deje actuar la
mezcla antibitica-antimictica durante 30 minutos a temperatura ambiente.
Tratamiento por filtracin
Filtrar las muestras con jeringa de 2ml y unidades filtrantes estriles con tamao de poro 0.22 m.
Inoculacin en cultivos celulares, en microplacas de 24 pocillos
1) Descartar el medio y lavar la monocapa de clulas MDCK de cada pocillo con 1ml de PBS pH: 7.2 estril o medio MEM suplementado al 1% con tripsina 0.25%, mantenidas a 37C
2) Inocular la monocapa celular de cada pocillo con 200 L de muestra clnica tratada (se inoculan dos
pocillos por muestra)
3) De contar con centrfuga para microplaca, agregar 1 mL en cada pocillo de medio MEM suplementado al 1% con tripsina 0.25% y centrifugar la placa a 1200 r.p.m. durante 30 minutos a 25C
4) O bien incubar en estufa con atmsfera de 5% CO2 durante 30 minutos a 37C y luego sin retirar el
inculo agregar 1 mL en cada pocillo de medio MEM suplementado al 1% con tripsina 0.25%
5) Incubar en estufa con atmsfera de 5% de CO2 a 37C
6) Observar al microscopio diariamente para ver aparicin de efecto citoptico (ECP)
7) Verificar la presencia de virus mediante IFI y/o hemaglutinacin (HA)
Inoculacin en cultivos celulares, en tubos
a. Descartar el medio de crecimiento
b. Lavar la monocapa del tubo con 1 ml de PBS pH: 7.2 estril o medio MEM suplementado al 1% sin
tripsina 0.25% a 37 C y descartar el medio
c. Inocular la monocapa de cada tubo con 100 L de muestra clnica tratada
d. Incubar en estufa con atmsfera de 5% de CO2 durante 30 minutos a 37C
e. Sin retirar el inculo, agregue en cada tubo 1 ml de medio MEM suplementado al 1% con tripsina
0.25%
f. Incubar en estufa con atmsfera de 5% de CO2 a 37C
g. Observar al microscopio diariamente para ver aparicin de efecto citoptico (ECP)
h. Verificar la presencia de virus mediante IFI y/o hemaglutinacin (HA)
10. Amplificacin viral en botellas

a. Descartar el medio de crecimiento de una botella de 25cm2 de clulas MDCK
24

ETI e IRAG
b. Lavar la monocapa de una botella con 3ml de PBS pH: 7.2 estril o medio MEM suplementado al
1% con tripsina 0.25% a 37C. Descartar el medio de lavado
c. Inocular la monocapa de la botella con 1 ml de sobrenadante de cultivo proveniente del pasaje anterior y rote la botella de manera de asegurarse que toda la monocapa quede cubierta
d. De contar con centrfuga para botella, agregue 6 ml de medio MEM suplementado al 1% con tripsina 0.25% y centrifugar la placa a 1200 r.p.m. durante 30 minutos a 25C
e. Incubar en estufa con atmsfera de 5% de CO2 a 37C
f. Observar al microscopio diariamente para ver aparicin de efecto citoptico (ECP)
g. Verificar el aumento de ttulo viral por hemaglutinacin (HA)
h. Para conservar el aislamiento obtenido, agregue albmina al 0.4% (final), previamente a su fraccionamiento y congelacin
11. Tcnica de hemaglutinacin (HA) para titular stock virales

a. Escoger el tipo de microplaca a utilizar (pocillos en V o en U dependiendo de la clase de glbulos rojos (GR) a utilizar
b. Lavar los GR a utilizar 3 veces con PBS pH: 7.2 centrifugado durante 10 minutos a 700 G a temperatura ambiente. Prepare la dilucin apropiada de acuerdo al tipo de GR que se utilizar
c. Colocar 50 L de PBS pH: 7.2 en todos los pocillos de la misma lnea
d. Colocar 50 l de sobrenadante de cultivo en el primer pocillo de la misma lnea
e. Realizar diluciones seriadas al medio trasvasando 50 L del primer pocillo al segundo y as sucesivamente hasta el ltimo pocillo de la lnea, eliminado del ltimo pocillo 50 L. De esta manera se
obtienen diluciones desde 1/2, _, 1/8, etc. hasta el final de la lnea. Debe incluir una lnea correspondiente a un control de clulas sin infectar y otra de control de GR a la cual slo se le agrega PBS
ms GR
f. Homogeneizar la suspensin de GR por agitacin suave y coloque 50 L en todos los pocillos.
g. Agitar la placa suavemente
h. Tapar la placa para evitar la evaporacin
i. Incubar durante 45-60 minutos a temperatura ambiente
j. Leer la placa cuando se forme botn en los pocillos correspondientes al control de GR
Interpretacin: el ttulo hemaglutinante se define como la inversa de la mxima dilucin donde se observa aglutinacin. Ej.: un aislamiento que presenta aglutinacin hasta la dilucin 1/32 se dice que tiene un
ttulo hemaglutinante de 32.
25
PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
Algoritmo para el manejo de muestras de Influenza en el laboratorio
26

ETI e IRAG
Algoritmo de Clasificacin de Influenza
27
PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
V. SISTEMA DE INFORMACIN Y
ANLISIS DE LOS DATOS
Sistema de informacin
La vigilancia epidemiolgica de las ETI e IRAG de la Red Centinela del Ecuador es de responsabilidad del
Ministerio de Salud a travs de las instituciones del sector salud que han sido designadas como responsables de la pesquisa de casos y su notificacin es obligatoria durante todo el ao; para lo cual se deben
observar los siguientes procedimientos:
1. Nivel Local: Unidad pesquisa de casos o Unidad Centinela
a. El personal clnico identifica el caso que cumple con la definicin y llena la ficha de investigacin clnica epidemiolgica, y la enva al responsable de la vigilancia de dicha Unidad.
b. El responsable de la vigilancia de la unidad de pesquisa de casos:
Completa la base de datos y otorga un N de caso
Da seguimiento a la informacin pendiente de cada caso
Revisa y analiza la informacin de la Unidad, semanalmente
Enva la base de datos actualizada al epidemilogo provincial, semanalmente
2. El epidemilogo provincial:
a. Prepara el informe semanal con todas las bases de datos recibidas
b. Revisa y analiza la informacin semanalmente con el INHMT local
c. Enva la base de datos de la provincia a Vigilancia Epidemiolgica del nivel central siguiendo el flujograma del SIVE Alerta
d. Supervisa la calidad de la informacin con las Unidades de pesquisa de casos que existan en la provincia
e. Da seguimiento a la informacin pendiente de los casos con las Unidades involucradas
f. Retroalimenta a los niveles correspondientes
3. Epidemilogo Regional Costa Insular
a. Prepara el informe semanal con todas las bases de datos recibidas, de las provincias de la Regin Costa
Insular.
b. Revisa y analiza la informacin semanalmente de la regin Costa Insular con el INHMT regin costa y
los epidemilogos de las provincias de la Costa
c. Enva anlisis de la regin a Vigilancia Epidemiolgica del nivel central
d. Supervisa la calidad de la red de informacin en las Unidades de pesquisa de casos de la regin Costa
a travs de los epidemilogos provinciales
4. Vigilancia epidemiolgica del nivel central:
a. Revisa y analiza la informacin semanalmente de todas las provincias que tienen Unidad de pesquisa
de casos, en coordinacin con el INHMT LIP de referencia nacional
28

ETI e IRAG
b. Prepara el informe semanal con todas las bases de datos enviadas por las provincias
c. Enva informe semanal a la Direccin de Mejoramiento de la Salud Pblica, Direccin General de Salud,
Subsecretara de la Costa Insular, Direcciones provinciales, PAI, Laboratorios de INHMT de la red de
influenza y OPS/OMS de Ecuador
d. Supervisa la calidad de la informacin de las Unidades de pesquisa de casos a travs de los epidemilogos de las provincias correspondientes.
e. Retroalimenta la informacin semanal a todas las provincias
f. Monitorea la disponibilidad de recursos materiales e insumos en los hospitales centinelas a travs de
los epidemilogos provinciales e INHMT LIP
5. El Director(a) del Laboratorio de Referencia Nacional, notifica a FLUNET
FLUJOGRAMA DE INFORMACIN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLGICA DE ETI e IRAG
Unidad de Pesquisa de Casos
Unidad CentinelaUnidad Centinela

Epidemiologa
Laboratorio
Laboratorio Regional de
INMHMT LIP
Epidemiologa Provincial
Laboratorio INHMT LIP de

Referencia Nacional
Subsecretara Regional de Salud

Costa Insular
FLUNET (Red de Influenza de

la OMS)
Vigilancia Epidemiolgica
Nacional MSP
Direccin General
de Salud MSP
Ministro(a) de Salud Pblica
OPS/OMS Ecuador
OPS/OMS
Retroalimentacin
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PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
Anlisis de los datos

El anlisis de los datos permite describir la magnitud, la distribucin de casos por grupos de edad, tiempo
y lugar geogrfico, as como tambin los tipos y las cepas de virus circulante. Por otro lado, es importante para poder evaluar la eficiencia y el xito del sistema a travs de los indicadores epidemiolgicos, de
procesos y de resultados.
Indicadores de vigilancia epidemiolgica de ETI en las unidades de pesquisa de casos y en las
unidades centinelas
1. Porcentaje de muestras tomadas en casos sospechosos de ETI entre el total de muestras programadas
en la semana epidemiolgica
2. Porcentaje de casos sospechosos de ETI con resultados positivos a influenza entre el total de muestras
ETI tomadas en la semana epidemiolgica
3. Porcentaje de casos sospechosos de ETI con resultados positivos a influenza entre el total de casos confirmados de influenza y otros virus respiratorios en la semana epidemiolgica
4. Porcentaje de casos sospechosos de ETI con resultados positivos a influenza tipo A entre el total de
casos confirmados tipo A y tipo B en la semana epidemiolgica
5. Nmero y porcentaje de casos sospechosos de ETI con resultados positivos a influenza por grupos de
edad en la semana epidemiolgica
Indicadores de vigilancia epidemiolgica de IRAG en los hospitales generales y en unidades

centinelas
a) Porcentaje de casos sospechosos de IRAG entre el total de hospitalizados en la semana epidemiolgica
b) Porcentaje de casos sospechosos de IRAG con resultados positivos de influenza entre el total de casos
sospechosos de IRAG investigados en la semana epidemiolgica
c) Porcentaje de casos sospechosos de IRAG con resultados positivos a influenza entre el total de casos
confirmados de influenza y otros virus respiratorios en la semana epidemiolgica
d) Porcentaje de casos sospechosos de IRAG con resultados positivos a influenza tipo A entre el total de
casos confirmados tipo A y tipo B, por semana epidemiolgica
e) Nmero y porcentaje de casos sospechosos de IRAG con resultados positivos a influenza por grupos
de edad, por semana epidemiolgica
f) Porcentaje de defunciones de casos sospechosos de IRAG con resultados positivos a influenza entre el
total de casos sospechosos de IRAG investigados, por semana epidemiolgica
g) Porcentaje de defunciones de casos sospechosos de IRAG con resultados positivos a influenza entre el
total de hospitalizados, por semana epidemiolgica
h) Porcentaje de muestras IRAG positivas en relacin al total de muestras procesadas
i) Promedio de das de estada de pacientes con IRAG (Sumatoria de das de estada de los pacientes ingresados en un perodo, dividido para el nmero de pacientes egresados del mismo perodo)
Indicadores de proceso
a) Porcentaje de muestras de pacientes sospechosos de ETI tomadas y enviadas semanalmente al laboratorio de referencia entre el total de muestras programadas, por semana epidemiolgica
b) Porcentaje de muestras de pacientes sospechosos de IRAG tomadas y enviadas semanalmente al laboratorio de referencia entre el total de muestras programadas, por semana epidemiolgica
c) Porcentaje de informes semanales notificados de ETI e IRAG, entre el total de semanas epidemiolgicas
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ETI e IRAG
Exmenes especiales para el monitoreo de la calidad del dato, cumplimiento de la aplicacin

de protocolos y del proceso de vigilancia epidemiolgica
a) Auditoria de los registros de consulta externa o de hospitalizacin, para determinar los casos de ETI o
de IRAG estn registrados correctamente
b) Evaluacin del conocimiento del manejo de protocolos y de vigilancia epidemiolgica
c) Evaluacin y monitoreo de la aplicacin de procedimientos de aplicacin de tcnicas para el diagnstico viral y uso de materiales
d) Auditoria de los datos de laboratorio para identificar concordancias y discordancia en la notificacin de
resultados.
e) Educacin continua sobre vigilancia epidemiolgica de las enfermedades de notificacin obligatoria.
f) Monitoreo del sistema de informacin segn niveles.
VI. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL Y FUNCIONES

PARA DESARROLLAR LA VIGILANCIA DE ETI E IRAG
Niveles
La vigilancia epidemiolgica de las ETI y de las IRAG es una responsabilidad del Ministerio de Salud
Pblica, por niveles:
1. Nivel Local: Unidad de pesquisa de casos, Equipo Tcnico: Director(a), Epidemilogo(a), Clnico y
Laboratorista de la Unidad de pesquisa de casos
2. Nivel Provincial: Direccin Provincial de Salud, Director(a), Epidemilogo(a) y Responsable INHMT LIP
Provincial
3. Nivel Regional: Subsecretara Regional de Salud Costa-Insular, Epidemilogo(a)
4. Nivel Nacional: Direccin General de Salud, Direccin de Mejoramiento de la Salud Pblica, Vigilancia
Epidemiolgica, Zoonosis y el INHMT-LIP Guayaquil
Nivel Local: Unidad de Pesquisa de Casos

Equipo de la Unidad pesquisa de casos ETI
Cada equipo estar conformado por el subdirector tcnico del hospital o jefe de rea de la unidad de pesquisa de casos quien lo liderar, un epidemilogo, un mdico clnico y el responsable de laboratorio.
Funciones y responsabilidades:
Unidad de pesquisa de casos ETI:
1. Usar el protocolo de vigilancia de ETI e IRAG

2. Identificar el caso sospechoso segn definicin de las ETI
3. Llenar ficha epidemiolgica del caso y la solicitud de examen
31
PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
4.
5.
6.
7.
8.
Tomar y enviar las muestra al laboratorio de referencia, segn procedimientos

Mantener un archivo con las fichas de casos y/o relacionados con la Vigilancia
Mantener actualizada la base de datos de la vigilancia con la informacin de los casos
Dar seguimiento a los resultados de laboratorio
Difundir resultados de la vigilancia al equipo clnico
Subdirector tcnico del Hospital o Jefe del rea de la Unidad de pesquisa de casos:
1.
2.
3.
4.
Garantizar el cumplimiento de las normas de vigilancia

Garantizar la dotacin y uso adecuado de los recursos necesarios para la ejecucin de la vigilancia.
Enviar semanalmente un informe del proceso de vigilancia a director provincial
Analizar la gestin de la vigilancia: debilidades, fortalezas, errores, lecciones aprendidas, esclarecer
dudas, identificar e implementar los cambios necesarios para garantizar un buen funcionamiento del
sistema de vigilancia establecido
5. Informar todo acontecimiento que le llame la atencin en la toma de muestra y comportamiento de la
enfermedad al responsable de la vigilancia en la unidad de pesquisa de casos
Epidemilogo de la Unidad pesquisa de casos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Recolectar la informacin de la vigilancia

Ingresar los datos en una base diseada especficamente
Consolidar los datos de los casos sospechosos ingresados al sistema, cada semana
Coordinar con el INHMT el ingreso de la informacin a la base de datos
Analizar y evaluar los datos semanalmente, incluyendo la evaluacin de los indicadores de vigilancia.
Elaborar una curva epidemiolgica actualizada por semanas
Retroalimentar al equipo hospitalario semanalmente
Enviar el informe a los niveles correspondientes
Informar todo acontecimiento que le llame la atencin en la toma de muestra y comportamiento de la
enfermedad con el director de la unidad operativa y del rea de salud correspondiente
Mdico Clnico de la Unidad pesquisa de casos
1. Llenar las fichas del caso y entregar al responsable de la vigilancia epidemiolgica del centro centinela y solicitud de examen
2. Garantizar la toma adecuada de las muestras farngeas
3. Vigilar la oportuna y adecuada captacin de datos al nivel de la sala de internacin.
4. Hacer el seguimiento de la participacin del personal clnico del Hospital
5. Informar todo acontecimiento que le llame la atencin en la toma de muestra, comportamiento de la
enfermedad con el responsable de la vigilancia en la unidad centinela
Personal que toma la muestra
1.
2.
3.
4.
Recibir capacitacin y entrenamiento para la toma de muestra adecuada

Tener los materiales adecuados segn norma tcnica para la toma de muestra
Hacer los pedidos oportunamente al nivel que le corresponde
Aplicar todas las normas de toma de muestra incluyendo normas tcnicas de almacenamiento, transporte y envo
5. Aplicar rigurosamente las medidas de bioseguridad, respecto al uso de guantes y materiales, eliminacin de desechos contaminados, rotulacin y transporte de basura contaminada, uso de protector
(delantal)
32

ETI e IRAG
6.
7.
8.
9.
Identificar correctamente la muestra y el termo de envo

Asegurar que la muestra est acompaada de la ficha del caso
Registrar el correlativo de las muestras tomadas en la unidad de salud
Informar todo acontecimiento que le llame la atencin en la toma de muestra con el responsable de la
vigilancia en la unidad centinela
Laboratorio de la Unidad pesquisa de casos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tomar muestras si es que as sea definido en la unidad centinela.

Almacenar adecuadamente la muestra
Garantizar el transporte adecuado al laboratorio de referencia que corresponda.
Informar el envo de las muestras al equipo de la unidad centinela
Registrar el envo de las muestras
Monitorear la recepcin de las muestras en el laboratorio local
Capacitar al personal responsable de la toma de muestra
Informar todo acontecimiento que le llame la atencin en la toma de muestra, comportamiento de la
Unidad de pesquisa de casos IRAG:

Unidad Hospital de pesquisa de casos IRAG o ETI-IRAG
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Usar el protocolo de vigilancia de ETI e IRAG

Identificar el caso sospechoso segn definicin de IRAG o ETI
Llenar ficha epidemiolgica del caso y la solicitud de examen
Tomar y enviar las muestras al laboratorio de referencia, segn procedimientos
Llenar la ficha epidemiolgica del caso y la solicitud de examen de laboratorio
Registrar los casos de IRAG o de ETI, usando los formularios normatizados para la recoleccin de datos,
incluyendo casos de defunciones asociados a una IRAG
7. Mantener un archivo con las fichas de casos y/o documentos relacionados con la Vigilancia
8. Mantener actualizada la base de datos de la vigilancia con la informacin de los casos de ETI e IRAG
9. Procesar, analizar y notificar al nivel inmediato los datos y sus resultados
10.Mantener un archivo de documentos relacionados con la Vigilancia de las IRAG y ETI
11. Dar seguimiento a los resultados de laboratorio
12.Notificar al nivel inmediato, los cambios observados en el comportamiento epidemiolgico las IRAG en
hospitalizacin y de las ETI en la consulta ambulatoria
13.Difundir informacin al equipo clnico
Laboratorio de la Unidad pesquisa de casos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tomar muestras si es que as sea definido en la unidad centinela.

Almacenar adecuadamente la muestra
Garantizar el transporte adecuado al laboratorio de referencia que corresponda.
Informar el envo de las muestras al equipo de la unidad centinela
Registrar el envo de las muestras
Monitorear la recepcin de las muestras en el laboratorio local
Capacitar al personal responsable de la toma de muestra
Informar todo acontecimiento que le llame la atencin en la toma de muestra, comportamiento de la
33
PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
Laboratorio de INHMT regional
1. Receptar muestras provenientes de las Unidades de pesquisa de casos, segn procedimientos.

2. Procesar las muestras, para investigar la presencia de virus de influenza y otros tipos de virus respiratorios (Adenovirus, Parainfluenza y Sincitial Respiratorio), aplicando tcnicas y procedimientos establecidos
3. Comunicar inmediatamente a las unidades de pesquisa de casos que envan las muestras y al nivel provincial, los resultados de laboratorio, a travs de los formularios y por correo electrnico, segn procedimientos establecidos, acusando recibo de la recepcin
4. Generar un informe semanal con los resultados de las pruebas de laboratorio y remitir al laboratorio de
referencia nacional
5. Enviar al laboratorio de referencia nacional (INHMT-LIP-Guayaquil) el 100% de las muestras positivas
para influenza para procesar para el cultivo, identificacin y caracterizacin viral
6. Enviar al laboratorio de referencia nacional (INHMT-LIP-Guayaquil), el 10% de muestras negativas para
el control de calidad
7. El INHMT LIP enviar los resultados a la unidad que solicita el examen, a Epidemiologa Provincial
Responsable de Laboratorio INHMT- Regional (Quito - Cuenca - Portoviejo):
1. Ser la referencia tcnica local, provincial y regional para el diagnstico de laboratorio de la influenza.
2. Vigilar que los insumos de laboratorio estn disponibles permanentemente para no discontinuar la vigilancia
3. Coordinar con los laboratorios locales del INHMT de su regin para el correcto funcionamiento del flujo
de las muestras
4. Evaluar peridicamente las acciones y los datos en conjunto con los responsables de la vigilancia.
5. Monitorear el ingreso de la informacin en la base de datos de influenza del laboratorio.
6. Realizar el control de calidad para los laboratorios locales del INHMT de su regin que procesan muestras para diagnstico de influenza
7. Procesar y enviar muestras
8. Capacitar al personal responsable de la toma de muestra
9. Informar todo acontecimiento que le llame la atencin en el procesamiento de la muestra y el comportamiento de la enfermedad con el responsable de la vigilancia en la unidad centinela que le envi
las muestras y el responsable de la vigilancia en la Direccin Provincial
Nivel Provincial: Direccin Provincial de Salud

Epidemiologa provincial
1. Coordinar el sistema de vigilancia de las unidades de pesquisa de casos que estn bajo su responsabilidad
2. Capacitar al personal de salud de las unidades de pesquisa de casos (ambulatorio y hospitalario), conjuntamente con el responsable del Laboratorio INHMT regional
3. Supervisar la calidad de la informacin de la red de unidades centinelas bajo su responsabilidad
4. Actualizar la base de datos con datos clnicos, epidemiolgicos, resultados de laboratorio, egresos y clasificacin final de los casos. Todo caso sospechoso debe recibir una clasificacin final, tan pronto
estn disponibles los resultados de laboratorio
5. Enviar semanalmente la base de datos de la Vigilancia de ETI e IRAG de la provincia a Vigilancia
Epidemiolgica del nivel central siguiendo el flujograma del SIVE Alerta
6. Analizar semanalmente con el responsable del laboratorio regional y remitir el informe al nivel Provincial
34

ETI e IRAG
(Director Provincial) y nacional (Vigilancia Epidemiolgica), incluyendo la evaluacin de los indicadores,

curva epidemiolgica por semanas
7. Conducir las actividades de reaccin inmediata local en relacin a la situacin epidemiolgica de la
influenza (prevencin y control) en coordinacin con las entidades y programas responsables de las
intervenciones especficas
8. Las provincias que corresponden a la Regin Costa Insular debern enviar paralelamente la base de
datos al responsable de Epidemiologa de la Subsecretara de la Regin Costa Insular.
9. Monitorear la provisin oportuna de insumos y materiales para las unidades centinelas.
10.Apoyar y realizar investigacin epidemiolgica
11. Informar todo acontecimiento que le llame la atencin respecto de los resultados de laboratorio, el comportamiento de la enfermedad al responsable de la vigilancia en el nivel nacional.
12.Retroalimentar al equipo hospitalario semanalmente
Subsecretara Regional de Salud Costa Insular
1. Fortalecer la coordinacin del sistema de vigilancia epidemiolgica de influenza, en las provincias centinelas de la regin Costa Insular
2. Apoyar en la capacitacin al personal tcnico de las provincias de la regin Costa Insular en el sistema
de vigilancia epidemiolgica de ETI e IRAG
3. Monitorear el desarrollo de las acciones en cada una de las provincias centinelas de la regin, identificando eventuales problemas y apoyando en la bsqueda de soluciones
4. Supervisar y monitorear la calidad de los datos de la red de informacin de las provincias de la regin
Costa Insular
5. Elaborar un informe de anlisis regional mensualmente
6. Apoyar la provisin de materiales e insumos
Nivel Nacional:
Direccin General de Salud
1. Disponer el cumplimiento de la Gua Operativa Para La Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades

Tipo Influenza (ETI) e Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) en todos los niveles que corresponda
2. Emitir o solicitar las alertas nacionales en caso de brote de influenza que representen un problema de
salud pblica
3. Gestionar los recursos suficientes para el funcionamiento del sistema de vigilancia
4. Coordinar el manejo de la informacin en el cambio de fase de vigilancia de Influenza estacional a
Influenza Pandmica
Vigilancia Epidemiolgica Nacional
1. Elaborar y actualizar la Gua operativa de la vigilancia

2. Implementar el sistema de vigilancia epidemiolgica nacional de ETI e IRAG
3. Capacitar al personal tcnico provincial y de las unidades centinelas en las tcnicas y procedimientos
para la vigilancia epidemiolgica centinela de ETI e IRAG
4. Consolidar semanalmente la informacin remitida por los niveles provinciales
5. Revisar y analizar la informacin epidemiolgica semanal de influenza, con el INHMT LIP de referencia
nacional
35
PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
6. Preparar el informe semanal y remitir a la Direccin General de Salud, Subsecretara de la Costa Insular,
Direccin de Mejoramiento de la Salud Pblica, Direcciones provinciales, Laboratorios de INHMT LIP
de la red de influenza y Grupo de trabajo de Influenza
7. Preparar la documentacin pertinente para solicitar a la Direccin General de Salud, las alertas nacionales correspondientes en caso de brotes
8. Supervisar y monitorear la calidad de los datos de la red de Unidades Centinelas de la provincia
9. Preparar y remitir a la Direccin General de Salud la documentacin tcnica para el cambio de fase en
la vigilancia epidemiolgica
10.Monitorear el desarrollo de las acciones en cada una de las provincias centinelas, identificando eventuales problemas y apoyando en la bsqueda de soluciones
11. Retroalimentar la red de las Unidades centinelas del pas y autoridades del Ministerio de Salud,
Ministerio de Agricultura y Ganadera, Ministerio del Ambiente
12.Enviar reporte semanal a la OPS/OMS en Ecuador
Programa Nacional de Control de las Zoonosis:
1. Coordinar las acciones relacionadas con la vigilancia de influenza con la contraparte del Ministerio de
Agricultura (SESA) y Ambiente, en conjunto con el INHMT LIP
2. Articular la vigilancia de la influenza humana con la vigilancia de influenza en aves, cuando sea pertinente.
Laboratorio de Referencia Nacional Instituto Nacional de Higiene
1. Ser referencia tcnica provincial y nacional para el diagnstico de laboratorio de la influenza

2. Vigilar que los insumos de laboratorio estn disponibles permanentemente para no discontinuar la vigilancia
3. Capacitar y supervisar a los laboratorios de las unidades centinelas y a todos aquellos que en un
momento determinado deban participar en la vigilancia epidemiolgica, en la aplicacin correcta de
tcnicas y procedimientos de laboratorio para el diagnstico de influenza, con nfasis en las medidas
de bioseguridad
4. Cultivar e identificar a los virus de influenza y a otros virus respiratorios de las muestras positivas remitidas por los laboratorios de las unidades centinelas locales
5. Analizar y evaluar el porcentaje de muestras negativas enviadas por los laboratorios de las unidades
centinelas locales
6. Aislar y caracterizar los virus nuevos encontrados
7. Consolidar y analizar los datos del laboratorio nacional
8. Enviar cada tres meses al CDC el 10% de las muestras negativas
9. Retroalimentar a las provincias y vigilancia epidemiolgica del nivel central los resultados de tipificacin emitidos por el CDC
10.Coordinar con los laboratorios Regionales del INHMT para el correcto funcionamiento del flujo de las
muestras
11. Evaluar peridicamente las acciones y los datos en conjunto con los responsables de la vigilancia.
12.Realizar el control de calidad para los laboratorios regionales del INHMT que procesan muestras para
diagnstico de influenza
13.Monitorear el ingreso de la informacin en la base de datos de influenza del laboratorio
El Director del Laboratorio Nacional de Referencia, informar a FluNet
36

ETI e IRAG
VII. BIOSEGURIDAD
Para todas las muestras clnicas o epidemiolgicas recogidas en las unidades centinelas, deben adoptarse las normas de precaucin internacional (Manual de Bioseguridad en el Laboratorio, OMS, Tercera
edicin, 2005). Las prcticas y los procedimientos bsicos de contencin del nivel de bioseguridad deben
ser el requisito mnimo para la manipulacin de muestras. El transporte de muestras debe respetar las normas y reglamentos nacionales e internacionales (Reglamentaciones IATA, 2007). Anexo 7
1. Proteccin personal
1. Usar en todo momento monos5, batas o uniformes especiales para el trabajo en el laboratorio
2. Usar guantes protectores apropiados para todos los procedimientos que puedan incluir contacto directo o accidental con sangre, lquidos corporales y otros materiales potencialmente infecciosos o animales infectados. Una vez utilizados, los guantes se retiran de forma asptica y a continuacin se lava las
manos
3. Lavarse las manos despus de manipular materiales y animales infecciosos, as como antes de abandonar las zonas de trabajo del laboratorio
4. Usar gorros, gafas de seguridad, viseras u otros dispositivos de proteccin cuando sea necesario proteger los ojos y el rostro de salpicaduras, impactos y fuentes de radiacin ultravioleta artificial
5. Prohibido usar las prendas protectoras fuera del laboratorio, por ejemplo en restaurantes, cafeteras, oficinas, bibliotecas, salas para el personal y baos
6. Usar zapato cerrado, protegido por un forro
7. Prohibido comer, beber, fumar, aplicar cosmticos o manipular lentes de contacto en las zonas de trabajo
8. Prohibido almacenar alimentos o bebidas para consumo humano en las zonas de trabajo del laboratorio
9. No guardar la ropa protectora de laboratorio en los mismos armarios o closets que la ropa de calle
2. Procedimientos
a. Est estrictamente prohibido pipetear con la boca
b. No colocar ningn material en la boca ni pasar la lengua por las etiquetas
c. Todos los procedimientos tcnicos se deben practicar de manera que se reduzca al mnimo la formacin de aerosoles y la produccin de salpicaduras
d. Limitar el uso de jeringuillas y agujas hipodrmicas, con ningn fin distinto de las inyecciones por va
parenteral o la aspiracin de lquidos de los animales de laboratorio
e. Todos los derrames, accidentes y exposiciones reales o potenciales a materiales infecciosos se deben
comunicar al supervisor del laboratorio. Se mantendr un registro escrito de esos accidentes e incidentes
f. Elaborar y seguir un procedimiento escrito para la limpieza de todos los derrames
g. Los lquidos contaminados deben descontaminarse (por medios qumicos o fsicos) antes de eliminarlos por el colector de saneamiento. Puede ser necesario un sistema de tratamiento de efluentes, segn
lo que indique la evaluacin de riesgos del agente con el que se est trabajando
h. Los documentos escritos que tengan que salir del laboratorio, se deben proteger de la contaminacin
mientras se encuentren en ste
5
Monos se denomina localmente al traje de ciruga que se usa en el quirfano
37
PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
3. Zonas de trabajo del laboratorio

a. Mantener el laboratorio ordenado, limpio y libre de materiales no relacionados con el trabajo
b. Descontaminar las superficies de trabajo despus de todo derrame de material potencialmente peligroso y al final de cada jornada de trabajo
c. Descontaminar todos los materiales, muestras y cultivos contaminados antes de eliminarlos o de limpiarlos para volverlos a utilizar
d. Seguir la reglamentacin nacional e internacional para el embalaje y el transporte de material
e. Proteger las ventanas que puedan abrirse, con tela metlica antimosquitos, que impida el paso de artrpodos
4. Gestin de la bioseguridad
a. Es de responsabilidad del director del laboratorio (la persona que tiene responsabilidad inmediata respecto del laboratorio) la elaboracin y la adopcin de un plan de gestin de la bioseguridad y de un
manual de seguridad o de operacin
b. El responsable del laboratorio (que depende del director) debe garantizar la capacitacin peridica en
materia de seguridad en el laboratorio
c. Se debe informar al personal de los riesgos especiales y se le exigir que lea el manual de seguridad o
de trabajo y siga las prcticas y los procedimientos normatizados
d. El supervisor del laboratorio debe asegurarse que todo el personal los comprenda debidamente. En el
laboratorio debe estar disponible una copia del manual de seguridad o de trabajo
e. El Laboratorio debe tener un programa de lucha contra los artrpodos y los roedores
f. Ofrecer a todo el personal, en caso de necesidad, un servicio apropiado de evaluacin, vigilancia y tratamiento mdico y se mantendrn los debidos registros mdicos
38

ETI e IRAG
GLOSARIO
1. ARN: Acido ribonucleco
2. Drift: deriva, en el caso del virus influenza se refiere a la derivacin antignica
3. Shift: cambio, en el caso del virus influenza se refiere a los cambios antignicos mayores
4. Sndrome de Reye: Es un dao cerebral sbito (agudo) acompaado de problemas de la funcin
heptica de causa desconocida que ha sido asociado con el uso de aspirina para tratar la varicela o la
gripe en nios
5. CDC: Centro de Control de Enfermedades
6. INHMT LIP: Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical Leopoldo Izquieta Prez
7. IFI: Inmunofluorescencia Indirecta
8. HA: Hemaglutinacin
9. SESA: Servicio Ecuatoriano de Sanidad Animal
10. ECP: Efecto citoptico
11. IATA: Asociacin de Transporte Areo Internacional
12. Adenovirus: Los adenovirus son virus de tamao mediano (90 a 100 nm), sin envoltura, de 16 lados,
con ADN en doble hebra. Hay 49 tipos inmunolgicamente distintos (en 6 subgneros: nombrados
del A al F) que pueden causar enfermedad respiratoria; sin embargo, tambin pueden causar otras
enfermedades como gastroenteritis, conjuntivitis, cistitis, y salpullidos
13. Virus Sincitial Respiratorio: virus con gran afinidad por el epitelio bronquiolar que explica su tendencia a producir un trastorno respiratorio importante
14. FluNet Red De Vigilancia Epidemiolgica de Influenza de la Organizacin Mundial de la Salud
39
PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
BIBLIOGRAFA
1. Organizacin Panamericana de la Salud-Centro Control Enfermedades Atlanta, Protocolo genrico para
la vigilancia de la influenza, rea de Vigilancia Sanitaria y Atencin de las Enfermedades de la OPS,
Unidad de Enfermedades Transmisibles Equipo de Enfermedades Virales, Washington, D. C., Dic. 2006
2. Ministerio de Salud Pblica, Ministerio de Agricultura y Ganadera, Ministerio del Ambiente Plan nacional de contingencia para enfrentar posible pandemia de influenza en el Ecuador, Diciembre 2005
3. Ministerio de Salud Pblica Ecuador, Gua Operativa para la Vigilancia Epidemiolgica de Influenza
humana, 2006
4. Organizacin Panamericana de la Salud. Manual de entrenamiento sobre epidemiologa y vigilancia de
influenza, Centro de Control de Enfermedades, Atlanta Georgia, Mayo 2005
5. Organizacin Panamericana de la Salud. Zoonosis, Enfermedades transmisibles comunes al hombre y
a los animales, 3ra ed., vol. II, publicacin cientfica tcnica 580. 2003.
6. Organizacin Panamericana de la Salud. Control de las enfermedades transmisibles XVIII edicin, 2001
7. Organizacin Panamericana de la Salud. Gua Operativa para la Vigilancia Epidemiolgica de Diarreas
por Rotavirus, 2006 (in press)
8. La Influenza aviaria Una nueva amenaza pandmica?. Consejo Superior de Investigaciones Cientficas,
rea de Cultura Cientfica, Espaa, 2006
9. Organizacin Mundial de la Salud. Manual de Bioseguridad en el Laboratorio. 3a ed., Ginebra 2005
10.Infectious Substances, Shipping Guidelines, 8th Edition, IATA 2007
11. Gutirrez E y Alava A., Aislamiento de virus de influenza en Guayaquil, Revista Ecuatoriana de Higiene
y Medicina Tropical, 1977; 30: .; Alava A., Yamane N. y Gutirrez E, Determinacin de anticuerpos
para los virus de influenza Hong Kong en Guayaquil. 1977; Revista Ecuatoriana de Higiene y Medicina
Tropical, 1978; 31:29.
40

ETI e IRAG
ANEXOS
ANEXO 1
41
PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
42

ETI e IRAG
ANEXO 2
43
PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
ANEXO 3
44

ETI e IRAG
ANEXO 4
45
PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
ANEXO 5
46

ETI e IRAG
ANEXO 6
DIRECCIONES DE LA RED DE VIGILANCIA CENTINELA

1. DE LABORATORIOS DE REFERENCIA
Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical Leopoldo Izquieta Prez, Guayaquil
Direccin: Julin Coronel 905 y Esmeraldas

Telfonos: 042282 281; 2281 200
Fax: 042293 189
Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical Leopoldo Izquieta Prez, Quito
Direccin. Iquique 2045 y Yaguachi

Telfonos: 022565 858 - 022220 889
Fax: 2552 715
Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical Leopoldo Izquieta Prez, Cuenca
Direccin: Avenida Huaynacapac 2162 y Calle Larga

Telfono: 072869 637
Fax: 072869 639
Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical Leopoldo Izquieta Prez, Portoviejo.
Direccin: Eloy Alfaro y Rocafuerte, edificio del INH

Telfonos: 052631 736
Fax: 052631 736
2. DE UNIDADES CENTINELAS
PROVINCIA DE PICHINCHA
Hospital de Nios Baca Ortiz:
Hospital Pablo Arturo Surez:
Direccin: Avenidas 6 de Diciembre y Coln

Quito:
Telfono: 2526237
Fax: 2222900
Direccin: ngel Ludea y Guerrero

Quito
Telfonos: 2533810 - 2598866
Fax: 2292643
Hospital Enrique Garcs:
Direccin: AV. Enrique Garcs y Chilibulo

Quito
Telfonos: 2614454
Fax: 2654298
47
PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
PROVINCIA DEL GUAYAS

Hospital del Nio
Hospital Roberto Gilbert
Francisco Icaza Bustamante

Direccin: Av. Quito y Gmez Rendn
Guayaquil
Telfonos: 042631 736
Fax: 042631 736
Direccin: Cdla. Atarazana

Guayaquil
Telfonos: 042296976
Fax: 042296976
Centro de Salud N 13 (rea de Salud):
Direccin: 16ava y Fco. De Marcos

Guayaquil:
Telfonos: 042467387
Fax: 042467387
PROVINCIA DEL AZUAY
Hospital Vicente Corral Moscoso
Clnica Humanitaria
Direccin: Av. El Paraso

Cuenca
Telfonos: 072884632
Fax: 072883409
Direccin: Carlos Arzaga Vega y

Avenida Amrica
Cuenca
Telfonos: 072818321
Telefax: 072818 411
Hospital Municipal de la Mujer y el Nio
Direccin: Sector Patamarco calle del Camal

Cuenca
Telfonos: 072901249
Fax: 072901250
PROVINCIA DE MANAB
Hospital Verdi Cevallos
Centro de Salud N 1
Direccin: 12 de Mayo y Rocafuerte

Portoviejo
Telfonos: 052630060
Fax: 052630060
Direccin: Barrio Andrs de Vera

Portoviejo
Telfonos: 052632412
Fax: 05263412
Hospital Rodrguez Zambrano
Direccin: Barrio Santa Martha Villa San Mateo

Manta
Telfonos: 052612014
Fax: 052625606
48

ETI e IRAG
ANEXO 7
INSTRUCTIVO PARA EL TRANSPORTE AREO DE MUESTRAS Y ENVO AL CDC

1. En caso del envo de sueros o de cultivo de cepas con serotipos usuales, el envo se efectuar cada 6
meses:
Sustancias infecciosas de la Categora B
Deben ser transportadas en triple embalaje PI 650.
No se necesita la Declaracin del Expedidor.
La Gua Area.
Un permiso de importacin.
Necesitan ser enviadas por un expedidor que tenga conocimiento de los reglamentos de la
ATAI/IATA.
Etiqueta de riesgo UN 3373, y si se requiere hielo seco, se colocar la etiqueta de riesgo de la Clase 9.
Se marcar en letras legibles y en ingls UN 3373 Biological Substance, Category B , y, si se

requiere hielo seco, Dry Ice UN 1845 Kg
2. Si se trata de un cultivo de una cepa con un serotipo inusual, sospecha de un virus de la gripe aviar
altamente patgeno:
Sustancias infecciosas de la Categora A
Deben ser transportadas en triple embalaje PI602
Deben estar acompaadas con:
La Declaracin del Expedidor.
La lista de mercancas peligrosas.
La Gua Area.
El permiso de importacin.
Necesitan ser enviadas por un expedidor debidamente capacitado (cada dos aos).
Instrucciones de embalaje PI602.
Se colocarn las etiquetas de riesgo para sustancias infecciosas (etiqueta de riesgo Clase 6) y, si se
requiere hielo seco, se colocar la etiqueta de riesgo de la Clase 9.
49
PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
PARA SUSTANCIAS CATEGORA B

(Tales como especimenes y cultivos de Influenza Estacional)
Se marcar con letras legibles y en ingls: UN 2814 Infectious Substance, Affecting Human. Si se tratan de cepas que afectan nicamente a los animales se colocar la marca UN 2900 Infectious
Substance, Affecting Animals y, si se requiere hielo seco, Dry Ice UN 1845 Kg, en ambos casos.
Persona contacto en el CDC:
Dr. .
WHO Collaborating Centre for Surveillance, Epidemiology and Control of Influenza
Influenza Branch
Division of Viral and Rickettsial Diseases
National Centers for Infectious Diseases Centers for Disease Control and Prevention
1600 Clifton Road, Mailstop G16
Atlanta, Georgia 30333
United States of America
Telephone: +1 404 639 3591
Fax: +1 404 639 2334
Nombre y nmero del responsable
50

ETI e IRAG
51
PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
PARA SUSTANCIAS CATEGORA A

(Tales como cultivo de virus sospechoso de Influenza Aviar Altamente Patgena)
52

ETI e IRAG
53
PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
54

ETI e IRAG
DOCUMENTO DE APOYO
Directrices de la OMS para el almacenamiento y el transporte de muestras humanas y animales para el
diagnstico en el laboratorio de una presunta infeccin por la gripe aviar A Revisin 12 de enero de 2005
Almacenamiento de muestras
Las muestras, incluidas en medio de transporte viral para el aislamiento de virus, debern mantenerse a
4C y transportarse al laboratorio rpidamente. Si las muestras son transportadas al laboratorio en un
plazo de dos das, debern mantenerse a 4C; de lo contrario, habrn de congelarse a un mximo de 70C hasta que puedan transportarse al laboratorio. Debern evitarse las congelaciones y descongelaciones repetidas a fin de prevenir la prdida de infectividad. Los sueros podrn almacenarse a 4C durante
una semana aproximadamente, pero despus habrn de congelarse a -20C.
Las muestras debern ser recogidas y transportadas en un medio de transporte adecuado sobre hielo o
en nitrgeno lquido. Siempre habr que adoptar las precauciones convencionales y aplicar mtodos de
proteccin de barrera cada vez que se obtengan muestras de pacientes. Las muestras para el diagnstico
de la gripe no debern almacenarse o transportarse en hielo seco (dixido de carbono slido) a menos
que estn encerradas en un receptculo de cristales hermticos o bien hermticamente cerrados,
envueltas en cinta adhesiva y en doble bolsa de plstico. El dixido de carbono puede inactivar rpidamente los virus de la gripe si entra en contacto con las muestras al contraerse los tubos durante la congelacin.
Transporte de muestras
El transporte de muestras deber cumplir las directrices de la OMS para el transporte seguro de sustancias infecciosas y muestras para diagnstico (OMS, 1997). Se informar previamente al laboratorio receptor, antes del transporte de las muestras, para que prepare la licencia de importacin de stas.
El transporte de muestras dentro de las fronteras nacionales deber seguir los procedimientos detallados
en la normativa de cada pas. El transporte areo internacional de muestras humanas de las que se sabe
o se sospecha que contienen el agente de la gripe aviar, o de muestras tomadas de animales infectados
por la gripe aviar, deber seguir lo estipulado en la ltima edicin de las normas sobre artculos peligrosos
(Dangerous Goods Regulations) de la Asociacin Internacional de Transporte Areo (IATA).
ndice de artculos peligrosos
Envo de muestras para diagnstico (Consignment of Diagnostic Specimens, 2003)
Las normas de la IATA sobre el envo de muestras para diagnstico (Consignment of Diagnostic
Specimens, 2003) permiten que las muestras de las que se sepa o se sospeche que contienen el agente
de la gripe aviar sean transportadas dentro de la categora UN 3373 "Diagnostic specimens" (muestras
para diagnstico) cuando son enviadas con fines de diagnstico o de investigacin.
Las muestras que se transporten con cualquier otra finalidad, as como los cultivos (tal y como se definen
en las normas de la IATA) preparados para la obtencin deliberada de agentes patgenos, debern ser
transportados en las categoras UN 2814 UN 2900, segn proceda.
Todas las muestras que vayan a ser transportadas (UN3733, UN 2900 UN 2814) debern envasarse
con un triple embalaje formado por tres capas, tal y como se seala en el ndice de artculos peligrosos Dangerous Goods Index.
55
PARA ENFRENTAR
POSIBLE PANDEMIA DE
Las muestras UN 3373 (Diagnostic Specimens) se envasarn en material de buena calidad, lo bastante
fuerte para soportar los golpes y cargas que se producen habitualmente durante el transporte. El embalaje estar construido y cerrado de tal manera que se impida toda prdida de contenido que pudiera producirse en las condiciones normales de transporte, por vibraciones o por cambios de temperatura,
humedad o presin.
Los receptculos primarios se incluirn en un segundo envoltorio de tal modo que, en condiciones normales de transporte, no puedan romperse, perforarse o dejar escapar el contenido al envoltorio secundario. ste se incluir en un ltimo envoltorio exterior provisto de material de acolchado apropiado. Los
posibles escapes de contenido no afectarn de modo importante a las propiedades de proteccin del
material de acolchado ni del envoltorio exterior.
Lquidos
Los receptculos primarios sern estancos y su capacidad no superar los 500 ml. Se colocar material
absorbente entre los receptculos primarios y el envoltorio secundario; si se colocan varios receptculos
primarios frgiles en un solo envoltorio secundario, cada uno ir individualmente envasado o separado de
los dems para impedir el contacto entre ellos.
Se incluir suficiente material absorbente como para absorber todo el contenido de los receptculos primarios; el envoltorio secundario ser estanco. El receptculo primario o el envoltorio secundario sern
capaces de soportar sin prdidas de contenido una presin interna que produzca una diferencia de presiones no inferior a 95 kPa (0,95 bar). El envoltorio exterior no contendr ms de 4 l.
Slidos
Los receptculos primarios sern no tamizantes y su contenido no superar los 500 g. Si se colocan varios receptculos primarios frgiles en un solo envoltorio secundario, cada uno ir individualmente envasado o separado de los dems para impedir el contacto entre ellos; adems habr un envoltorio secundario
estanco. El envoltorio exterior no contendr ms de 4 kg.
Para el transporte areo, la dimensin exterior general ms pequea de un paquete completo no ser inferior a 10 cm. El envasado deber ajustarse a ciertas normas de comportamiento durante el transporte.
Si desea ms informacin acerca de definiciones, requisitos en materia de envasado, indicaciones y rtulos, documentacin acompaante, o refrigerantes, srvase consultar a la autoridad competente, las directrices vigentes de la IATA en materia de envos, los proveedores comerciales de envases o las empresas
de transporte disponibles
Los pases participantes pueden comunicar su nivel de actividad gripal mediante el sistema de notificacin
por Internet de la OMS, FluNet. (http://www.who.int/GlobalAtlas/Dataquery/home.asp).
56

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