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Dossier Clinique
Par Dr BENHAMADOUCHE.M
Rsident en Chirurgie Urologique.
Question 1
Question 1
lhyper-hmolyse et le syndrome de Gilbert
Le syndrome de Gilbert (dficit partiel de la
glucoro-conjugaison de la bili)
Question 1
Question 1
cholestase extra hpatique .
cholestase intra hpatique:
Dysf des hpatocyte (cirrhose, hpatite)
Destruction des canalicules biliaires (cbp,csp)
Obstruction des canalicules biliaires (tumeur)
Question 2
Question 2
Angiocholite aigue, lithiasique ou dune autre
origine ,
diagnostics diffrentiels:
Syndrome de Mirizzi,(cholcystite)
Hpatite alcoolique aigue svre (dlrs, fivre + ictre
ice htq ).
Abcs hpatique unique 50% ou multiple % (ce qui
nexclut pas une angiocholite sous-jacente, qui est la
cause dans 30% des cas environ)
Question 3
Question 3
Urgence vitale , hospitalisation, perfusion
Bilan biologique:
NFS, iono, crat ,BHC , lipase, CRP,TP,TCA .
Prlvement bactriologique: hmoculture aero-et
anaero, ECBU.
Bilan morphologique:
Echographie ap,en urgence
Question 4
Une imagerie retrouve une dilatation des voies
biliaires intra-hpatiques, une vsicule
distendue et libre,
le choldoque est galement dilat, sa portion
distale nest pas vue en raison de
linterposition de gaz.
Mr A samliore rapidement
Question 4
Question 4
ictre cholestatique voluant depuis plusieurs
semaines
AEG progressive avec perte de poids, grosse
vsicule
Pas de lithiase vsiculaire lcho ,pas de
calcul choldocien lcho.
Question 4
Lcho ne visualise le calcul choldocien que
dans 20 30 % des cas, le plus souvent ,la
simple dilatation des voies biliaires permet le
diagnostic, associe au contexte clinique et
biologique, et aux arguments indirects (calculs
vsiculaires)
Question 4
Question 4
Question 4
Question 4
hydratation intraveineuse +/- alcaline, avant
,pendant et aprs lexamen
Adjonction de N-actyl-cysteine avant,
pendant et aprs lexamen
Surveillance de la creat 48 h.
Question 5
Cet examen retrouve un processus tissulaire du
confluent duodno-pancratique,
envahissant lartre msentrique
suprieure, sans autre anomalie.
Quel est maintenant le diagnostic le plus
probable ?
Quels sont les diagnostics diffrentiels ?
Question 5
cancer de la tte du pancras(adenok
canalaire+++par arg de frquence)
Diag diffrentiels:
Cholangiok bas situ
Ampullome vatrien
Donc
LIctre dapparition prcoce est le 1er signe du
cancer de la tte du pancras dans 90% des cas:
- Cholestatique (urines fonces, selles dcolores).
- Obstructif (compression du choldoque).
- Nu (absence de fivre, douleur).
- Progressif. Sans remissions
- Prurit +++.
-grosse vsicule tendue et hpatomgalie .
Apres lictre
Douleur: => Douleur solaire
- Transfixiante, intense.
- Augmentation en dcubitus.
- Diminution en position genu-pectorale, opiacs,
aspirine.
- Localisation pigastrique ou hypocondre D/G
-les douleurs sont souvent lies a lextension au plexus
cliaque
Syndrome tumoral: masse de lpigastre et/ou
lhypochondre gauche
Altration de ltat gnral
Question 5
Question 5
cho-endoscopie digestive haute, avec ponction
de la lsion ,envoi a lanapathologie des
prlvements pour cytologie +/immuno_histochimie.
CPRE dans le mme temps avec
sphincterotomie endoscopique, prlvement
de bile pour bacteriologie,mise en place dune
prothse biliaire,
Question 5
2 intrts de lEE dans le K du pancras:
Bilan dextension locorgionale
Obtenir une histologie par la ponction
Question 6
Question 6
Les tiologies
Fistules bilio-digestive
Papillomatose de la VBP
Autres tiologies
Iatrogne (CPRE, SE, CTHTP, PBF cholangiographie par un drain de Kehr), chirurgie
biliaire
Question 7
Mr A. a accept le programme de chimiothrapie
et est hospitalis pour sa 3e cure de
Gemcitabine.
J2, on vous dit quil a fait un malaise et est
tomb ce matin au cours de sa toilette. En allant
lexaminer, sa respiration est difficileIl ne sait
pas pourquoi il sest senti mal. SpO2 = 88 % en
AA ; T = 37C
Question 7
Question 7
Sujet g+contexte noplasique (surtout pancras)
+patient hospitalis + malaise+ dyspne avec
dsaturation , voquer
97%
Dyspne
70%
Tachycardie Q
55 %
Parfois asymptomatiqueQ
55 %
Toux sche
55%
Fbricule 38Q
35%
Phlbite clinique
35%
HmoptysieQ
30%
15%
IVDQ
10%
Syncope au lever
5%
Question 7
Question 7
Conduite tenir :
En urgence
Repos au lit
Scope Pour monitorage Cardio- tensionnel Et De
la saturation Priphrique
Oxygnothrapie Pour Spo2 sup a 92%
ECG
Gaz du sang artriels
Bio: crat, marqueurs de ncrose
myocardiques(CPK-Mb, TROPO Ic)
Radio tx de face , au lit.
Question 7
Si la radio normale, nous retrouvons pas de causes
videntes cette dyspne et/ou petits signes dep
= angioscanner thoracique en urgence
Prvention de la ncrose tubulaire Aigu .
Des la Suspicion diagnostique et avant confirmation
= anti coagulation efficace
TCA cible en 2 et 3
ETT et discuter la fibrinolyse
Suspension de la chimiothrapie .
Question 7
Remarques:
Les D-dimres sont physiologiquement levs
chez le sujet de plus de 70 ans ,ou en cas de
cancer ou de syndrome inflammatoire,
Petits signes dEP; atlectasie, ascension de
coupole, panchement pleural, opacit
systematise,hyperclart localise.
Rfrences
Dr Zeitoun ,confrence Raphael.
Pr BACHIR BOUIADJRA , cancer du pancras
exocrine.
Angiocholite aigue ,Dr LAKSARI Club du
samedi mdical 2011.
Embolie pulmonaire Vrac.