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Facult de Mdecine dOran

Centre de Loisirs Scientifiques


Club du Samedi Mdical

Dossier Clinique
Par Dr BENHAMADOUCHE.M
Rsident en Chirurgie Urologique.

Mr A, 77 ans, admis aux urgences pour ictre fbrile


ATCD = HTA depuis > 20 ans.
HDM = asthnie, perte de poids depuis quelques semaines.
Selles dcolores, urines fonces. Teint jaune.
Examen clinique : pouls = 96/min; TA = 14/9; SpO2 = 96 %;
T = 38,9C
tat gnral conserv, ictre franc cutano-muqueux,
abdomen souple, hypochondre droit douloureux, doute sur
vsicule palpable.
Ordonnance de traitement habituel :
Amlor 5 mg = 1/jour
Tnormine 100 mg = 1/jour
Xatral 10 mg LP = 1/jour

Question 1

Quelles sont les 2 principales causes dictre


bilirubine non conjugue ?

Question 1
lhyper-hmolyse et le syndrome de Gilbert
Le syndrome de Gilbert (dficit partiel de la
glucoro-conjugaison de la bili)

maladie genetique a TAD ,ictre svt lors dun


stresse jeun ,grippe,

Question 1

Quels sont les 2 mcanismes possibles dun


ictre bilirubine conjugue ?

Question 1
cholestase extra hpatique .
cholestase intra hpatique:
Dysf des hpatocyte (cirrhose, hpatite)
Destruction des canalicules biliaires (cbp,csp)
Obstruction des canalicules biliaires (tumeur)

Question 2

Quel est le diagnostic le plus probable ?


Quels sont les diagnostics diffrentiels ?

Question 2
Angiocholite aigue, lithiasique ou dune autre
origine ,
diagnostics diffrentiels:
Syndrome de Mirizzi,(cholcystite)
Hpatite alcoolique aigue svre (dlrs, fivre + ictre
ice htq ).
Abcs hpatique unique 50% ou multiple % (ce qui
nexclut pas une angiocholite sous-jacente, qui est la
cause dans 30% des cas environ)

Comment faire cliniquement le diagnostic dune


angiocholite ?

Diagnostic clinique dune angiocholite


En plus du terrain: femme ge, obse, prsentant un
syndrome infectieux svre avec ictre.
Le tableau associe chronologiquement :
1)

Douleur : colique hpatique : douleur de lhypochondre


droit, irradiation en hmi ceinture vers le dos, lomoplate
ou lpaule droite.
2) Fivre : temprature 39 ; 40 avec frisson.
3) Ictre : type retentionnel et en gnral plutt fluctuant.
- Ces manifestations doivent survenir dans un ordre
immuable ; douleur, fivre, ictre et dans un dlai court ;
24-48 heures et au maximum 72 heures.

Question 3

Quelle est la conduite tenir diagnostique et


thrapeutique aux urgences ?

Question 3
Urgence vitale , hospitalisation, perfusion
Bilan biologique:
NFS, iono, crat ,BHC , lipase, CRP,TP,TCA .
Prlvement bactriologique: hmoculture aero-et
anaero, ECBU.

Bilan morphologique:
Echographie ap,en urgence

ATB parentrale active sur les germes digestifs


Antalgique, antipyrtiques
Surveillance

Quelles sont les critres de gravite ?

Les signes de gravit sont :


Insuffisance circulatoire aigu ou collapsus cardiovasculaire : Hypotension, oligo-anurie, marbrures
cutanes, polypnes et tachycardie
Troubles neuropsychiques : Torpeur, agitation,
dlire et coma.
Insuffisance rnale aigu : Anurie et Ure > 2g/l.
Abcs du foie
Hmocultures positives
Hmorragies digestives et/ou cutano-muqueuses.

Question 4
Une imagerie retrouve une dilatation des voies
biliaires intra-hpatiques, une vsicule
distendue et libre,
le choldoque est galement dilat, sa portion
distale nest pas vue en raison de
linterposition de gaz.
Mr A samliore rapidement

Question 4

noncez les arguments contre lorigine


lithiasique de lpisode actuel

Question 4
ictre cholestatique voluant depuis plusieurs
semaines
AEG progressive avec perte de poids, grosse
vsicule
Pas de lithiase vsiculaire lcho ,pas de
calcul choldocien lcho.

Question 4
Lcho ne visualise le calcul choldocien que
dans 20 30 % des cas, le plus souvent ,la
simple dilatation des voies biliaires permet le
diagnostic, associe au contexte clinique et
biologique, et aux arguments indirects (calculs
vsiculaires)

Question 4

Quel examen complmentaire demandez-vous ?

Question 4

TDM abdominale ,centre sur la rgion


biliopancratique, Sans et avec injection de
pdc,en labsence de contre indication.

Question 4

La cratinine est 116 mol/L, correspondant


selon Mr A. ses chiffres habituels.
Quelles sont les prcautions indispensables
quant lexamen de la question b?

Question 4
hydratation intraveineuse +/- alcaline, avant
,pendant et aprs lexamen
Adjonction de N-actyl-cysteine avant,
pendant et aprs lexamen
Surveillance de la creat 48 h.

Question 5
Cet examen retrouve un processus tissulaire du
confluent duodno-pancratique,
envahissant lartre msentrique
suprieure, sans autre anomalie.
Quel est maintenant le diagnostic le plus
probable ?
Quels sont les diagnostics diffrentiels ?

Question 5
cancer de la tte du pancras(adenok
canalaire+++par arg de frquence)
Diag diffrentiels:
Cholangiok bas situ
Ampullome vatrien

Donc
LIctre dapparition prcoce est le 1er signe du
cancer de la tte du pancras dans 90% des cas:
- Cholestatique (urines fonces, selles dcolores).
- Obstructif (compression du choldoque).
- Nu (absence de fivre, douleur).
- Progressif. Sans remissions
- Prurit +++.
-grosse vsicule tendue et hpatomgalie .

Apres lictre
Douleur: => Douleur solaire
- Transfixiante, intense.
- Augmentation en dcubitus.
- Diminution en position genu-pectorale, opiacs,
aspirine.
- Localisation pigastrique ou hypocondre D/G
-les douleurs sont souvent lies a lextension au plexus
cliaque
Syndrome tumoral: masse de lpigastre et/ou
lhypochondre gauche
Altration de ltat gnral

Autres manifestations plus rares


=> Diabte (rcent).
=> Mtastase hpatique.
=> Ascite.ganglion de troisier
=> Diarrhe.steatorrhee
=> Stnose duodnale.
=> Hmorragie.
=> Fivre isole.
=> Troubles hmatologiques diverses.
=> Phlbite(s).
=> Pleursie (amyl.).
=> Cytostatoncrose.

Question 5

Quelles autres procdures invasives devez-vous


annoncer au patient sachant quil refuse
dtre opr ?

Question 5
cho-endoscopie digestive haute, avec ponction
de la lsion ,envoi a lanapathologie des
prlvements pour cytologie +/immuno_histochimie.
CPRE dans le mme temps avec
sphincterotomie endoscopique, prlvement
de bile pour bacteriologie,mise en place dune
prothse biliaire,

Question 5
2 intrts de lEE dans le K du pancras:
Bilan dextension locorgionale
Obtenir une histologie par la ponction

Ici: bilan dextension inutile(ams envahis donc


chirurgie curative impossible) ,son intrt
rside donc dans la ponction

Question 6

En attendant, comment soulager le prurit dont il


se plaint depuis que ses ennuis ont commenc
?

Question 6

Antihistaminiques non anti cholinergique


Type polaramine ,
Le traitement de choix est atarax, contre
indiqu ici en raison dune HBP,

quel est le traitement du cancer du


pancras ?

Pour le Traitement chirurgical


traitement curatif:
duodnopancratectomie cphalique: Exrse de la tte du pancras
de la totalit du cadre duodnale de la premier anse jjunale
anastomose choledoco jjunale wirsungo-jjunale sur anse en y avec
curage gg
splnopancratectomie gauche :Cancer corporocaudal
pancratectomie totale: rare

Traitement chirurgical palliatif Rservs aux patients Dont la


tumeur est inextirpable Ne prsentant pas de CI opratoires:
sujet trs ge
Carcinose pritonale
Tares viscrales (IDM)

drivation biliodigestive/dans les localisations cphaliques


compliquees dun ictere(anastomose choledoco-duodenale ou
hepatico-jjunale)
Drivation gastro-jjunale ,
Infiltration des nerfs splanchniqueset des gg cliaques a vis
antalgique

Le Traitement non chirurgical


traitements mdicaux:
-chimiothrapie
* En cas de cancer du pancras mtastatique ou inoprable.
Gemcitabine, oxaliplatine, 5 FU, avec diffrentes associations.
Radiothrapie :
* Surtout utilise vise antalgique.
Antalgiques :
* Ils sont fondamentaux dans cette maladie afin damliorer la qualit
de vie.
* La douleur est plurifactorielle : atteinte du plexus cliaque, stnose
duodnale, carcinose,obstruction biliaire
* On associe le plus souvent des morphiniques et des coantalgiques.
Coantalgiques :
* AINS.
* Antidpresseurs +++.
* Corticodes si carcinose pritonale

Quelles sont les autres tiologies de


langiocholites ?

Fibrose hpatique congnitaleue

-Dilatation poly kystique congnitale des VBIH ou maladie de Carolie


Les angiocholites non obstructives :
-Dilatation kystique de la VBP

Lithiase biliaire (LVBP, syndrome de Mirrizi, syndrome dOpie)

Tumeurs : pancras, Voies biliaires

Les tiologies

Les angiocholites obstructives

Fistules bilio-digestive

Stnoses inflammatoires de la VBP

Parasitoses (ascaris, douve)

Papillomatose de la VBP

Autres tiologies

Iatrogne (CPRE, SE, CTHTP, PBF cholangiographie par un drain de Kehr), chirurgie
biliaire

Angiocholites primitives (septicmie, fivre typhode)

Question 7
Mr A. a accept le programme de chimiothrapie
et est hospitalis pour sa 3e cure de
Gemcitabine.
J2, on vous dit quil a fait un malaise et est
tomb ce matin au cours de sa toilette. En allant
lexaminer, sa respiration est difficileIl ne sait
pas pourquoi il sest senti mal. SpO2 = 88 % en
AA ; T = 37C

Question 7

En Quel diagnostic voquez-vous demble ?

Question 7
Sujet g+contexte noplasique (surtout pancras)
+patient hospitalis + malaise+ dyspne avec
dsaturation , voquer

lembolie pulmonaire grave !

1er cause de mortalit Hospitalire en France .

CLINIQUE : Le diagnostic est difficile, aucun signe nest


spcifique, ni constant . Les ATCD st les lmts les +
imptQ
Polypne

97%

Dyspne

70%

Tachycardie Q

55 %

Douleur thoracique aigue type de point de ct thoracique


basal augment linspi profonde, angoissanteQ

Parfois asymptomatiqueQ
55 %

Toux sche

55%

Fbricule 38Q

35%

Phlbite clinique

35%

HmoptysieQ

30%

Choc (infarctus de Laennec)

15%

IVDQ

10%

Syncope au lever

5%

Question 7

Quelle est la conduite tenir diagnostique et


thrapeutique ?

Question 7

Conduite tenir :
En urgence
Repos au lit
Scope Pour monitorage Cardio- tensionnel Et De
la saturation Priphrique
Oxygnothrapie Pour Spo2 sup a 92%
ECG
Gaz du sang artriels
Bio: crat, marqueurs de ncrose
myocardiques(CPK-Mb, TROPO Ic)
Radio tx de face , au lit.

Question 7
Si la radio normale, nous retrouvons pas de causes
videntes cette dyspne et/ou petits signes dep
= angioscanner thoracique en urgence
Prvention de la ncrose tubulaire Aigu .
Des la Suspicion diagnostique et avant confirmation
= anti coagulation efficace
TCA cible en 2 et 3
ETT et discuter la fibrinolyse
Suspension de la chimiothrapie .

Question 7
Remarques:
Les D-dimres sont physiologiquement levs
chez le sujet de plus de 70 ans ,ou en cas de
cancer ou de syndrome inflammatoire,
Petits signes dEP; atlectasie, ascension de
coupole, panchement pleural, opacit
systematise,hyperclart localise.

Un malaise traduit gnralement une EP


grave, ou EP massive.
Une EP grave relve dune anti coagulation
efficace par hparine non fractionne
(sodique ou calcique).

Rfrences
Dr Zeitoun ,confrence Raphael.
Pr BACHIR BOUIADJRA , cancer du pancras
exocrine.
Angiocholite aigue ,Dr LAKSARI Club du
samedi mdical 2011.
Embolie pulmonaire Vrac.