RevCubanaCir200544(4)

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Balancehidromineral(BHM)
Dr.BenitoSanzMenndez1

1.DEFINICIN
El60%delpesocorporaldenuestroorganismoestconstituidoporagua.Encondicionesnormalesun
individuo sano consume aproximadamente de 2500 a 3000 ml de agua al da (25 35 ml/kg/da),
distribuidasen:
Aguavisible(propiamentedichaycontenidaenlosalimentos)10001500ml.
Aguadelosalimentosslidos1000ml.
Aguametablica45ml/kg/da.(enelpacientesptico6ml/kg/da).

El BHM es el resultado de comparar el volumen y composicin, tanto de los lquidos recibidos como
perdidos,enmarcandoestacomparacindentrodeunperiododetiempodeterminado,habitualmente24
h.Elresultadodeestacomparacinnoofrece,porsimismo,elmargendecertezanecesarioparaevaluar
elestadohidromineral, ya que adolece de numerosas limitaciones de diversa ndole, por loqueresulta
obligadoapoyarseenotrosindicadoresparapoderconformaruncriteriomscertero.Estosindicadores
son:
Laevaluacinclnica.
Losnivelesdeelectrlitos(enplasmayorina).
Lashemogasometras.
Yotros:hemoglobina,hematocrito,urea,glicemia,protenastotales,densidaddelaorina,
electrocardiograma(ECG),etctera.
2.ASPECTOSTCNICOSDELBHM
LosaspectosfundamentalesquesetendrnencuentaalrealizarelBHMsern:ladeterminacindelas
diferentes prdidas habidas y de los diversos ingresos ocurridos, el establecimiento de conclusiones,
luegodecompararambosresultadoslacorrelacindelfrutodelainvestigacinclnica,losionogramas,
etctera,ascomolacorreccindeldesbalancedetectadoaplicandoeltratamientoadecuado.
2.1Prdidasoegresos

Nuestroorganismopierdeaguayelectrolitosencantidadesycomposicionesmuydiferentes.
2.1.1Prdidasobligadas(Tab.1).

2.1.2Prdidasinsensiblesencondicionesbasales(Tab.2).Atravsdelospulmones5ml/kg/da,a
travsdelapiel6ml/kg/da,ambasaproximadamente.Porcadarespiracinmayorde25enunminuto
0,20,3ml/kg/h.
2.1.3Prdidasinsensiblesencondicionesanormales(Tab.3).Porcadagradodetemperaturamayorde
38C0,20,3ml/kg/h.
2.2.1.4Prdidasconcurrentes(Tab.4).Apsitoshmedosalrededorde40ml.


2.2.Ingresos

2.2.1.Ingresosporvaoralsimilar(Tab.5).
2.2.2.Ingresosporvaparenteralsimilar(Tab.6)

2.2.3.Porvaendgena(aguadeoxidacin):porcada100gdelosdiferentesnutrientesquese
administranseobtienenlosresultadosqueaparecenenlatabla7.


2.3.Resultadosyconclusiones

Luegodesumartodoslosingresosyegresos,porseparado,procedemosacompararlosresultados.
Podremosencontrarnosconque:
2.3.1Losegresos(todosoalgnindicador)sonsuperioresalosingresos:balancenegativo.
2.3.2Losingresos(todosoalgnindicador)sonsuperioresalosegresos:
Balancepositivo.
2.3.3Losingresosyegresosdifierenentresimenosde10%:balancedentrodelmitesnormales.
2.3.4 Acorde con estos posibles resultados, podremos concluir diciendo que, las alteraciones
hidroelectrolticasseexpresanporlaexistenciade:
2.3.4.1Prdidaogananciadeagua.
2.3.4.2Prdidaogananciadesodio.
2.3.4.3Prdidaogananciadecloro.
2.3.4.4Prdidaogananciadepotasio.
2.3.4.5Combinacindeprdidasyganancias.
Si sumamos diariamente, estos resultados, obtendremos un balance acumulado, de gran valor en el
anlisis,quepermiteprecisarsilosdesbalancessehancorregidooincrementado,progresivamente.

2.4.Correlacinconotrosindicadores

Clnicadelestadohidromineral.
2.4.1Estadodedeshidratacin:seestablececuandoexisteunaprdidaproporcionalonodeaguay
electrlitos,procedentede1ovarioscompartimentos.Laprdidadeaguasolaesinfrecuente.
2.4.1.1 Deshidratacin hipotnica: se correlacionar con un BHM que muestre una mayor
prdida,proporcional,deelectrolitosquedeagua,hechoquepermitededucirqueelagua
ha pasado al espacio intracelular (IC), provocando un dficit de sta en el espacio
intravascular(IV).Leacompaarnenmayoromenorgrado,lossignosdepielymucosas

secas, pliegue cutneo, hipovolemia, hipotensin, shock, cianosis, astenia, anorexia,

obnubilacin,coma,etc.EnelionogramaelNasermenorde130mEq/l.LasumadelCl+
CO2menorde125mEq/lylaosmolaridadplasmticamenorde285mmol/l.
2.4.1.2Deshidratacinisotnica:se corre1acionar con un BHM que muestre una prdida,
proporcional, de electrlitos y agua, quo permite deducir que el agua se ha perdido a
expensasdelespaciointravascular,eintracelular.Leacompaaranlossignosdehipovolemia
y deshidratacin de ambos espacios: sed, obnubilacin moderada, pliegue cutneo,
disminucindelvolumenplasmtico,hipotensinarterial,etctera.EnelionogramaelNa
est entre los 130 150 mEq/l, la suma del Cl. + CO 2 es igual a 130 y la osmolaridad
plasmticaestarentrelos285295mmol/l.
2.4.1.3Deshidratacinhipertnica:secorrelacionarconunBHMquemuestreunaprdida,
proporcionalmente mayor de agua que de electrolitos, que permite deducir que el agua ha
pasadodesdeelespacioICalIVporlahipertonicidadexistenteall.Lossignosysntomas
acompaantes sern en mayor o menor grado: anorexia, sed intensa, sequedad de la piel,
falta de pliegue cutneo, oliguria, trastornos de la conducta, hipotensin arterial, shock,
fiebre,rigidezdenuca,coma,etctera.EnelionogramaelNaesmayorde150mEq/lyla
osmolaridadplasmticamayorde295mmol/l.
2.4.2Estadodesobrehidratacin(intoxicacinhdrica).Seestablececomoconsecuenciadeunaretencin
renal de agua, que alcanza magnitudes importantes. Esto determina el aumento de la cantidad total de
agua del cuerpo, y la disminucin simultanea de la osmolaridad de todos los lquidos de los que la
hipoelectrolitemiaconstituyesuexpresinmxima.SecorrelacionaconunBHMmuypositivoenagua,
conretencinproporcionalonodeelectrolitos,quepermitededucirqueelaguahapasado,enexceso,a
todosloscompartimientosconelconsiguienteaumentodestos.Lossignosysntomasprincipalesson:
confusin mental, cefalea, anorexia, nuseas, vmitos, convulsiones y sntomas respiratorios (disnea,
taquicardia.estertorescrepitantes).
2.4.2.1Hemogasometrias:ladeterminacindelosndiceshemogasomtricosconstituyeun
valioso apoyo en el enjuiciamiento correcto del BHM que, a la vez, guarda una estrecha
relacinconlosnivelesdeelectrolitos,tantoenplasmacomoenorina.
2.4.2.2 Niveles de electrlitos: debemos esperar, normalmente, quo exista una correlacin
estrechaentreelBHMylosnivelesdeelectrolitosdeterminados,tantoenplasmacomoen
orina porque independientemente de la reserva total de stos en el organismo, las
fluctuacionesdependerndelnumerodeionesintercambiables.
As, una importante prdida se traducir en una disminucin de los electrlitos
correspondientes en el plasma. En la orina apreciaremos si el rin ha sido obligado a
perderlos o ha sido incapaz de retenerlos, o si, por el contrario, ha podido ser capaz de
conservarlosanteeldficitqueporotrasvasdeseorigina.
Cuando no existe una correlacin entre el BHM y los ionogramas, debe descartarse las
posibilidades siguientes: balance acumulado en favor de las cifras del ionograma errores
cometidos en la tcnica, al realizar el BHM o el ionograma: alteraciones cidobase, que
determinan modificaciones en los niveles de electrlitos en sangre (slo cuando hay una
hemogasometria normal los valores del ionograma sern realmente confiables), y
alteraciones en la osmolaridad del plasma provocadas por deshidrataciones severas, en
particularlashipertnicas,hiperglicemiasimportantesoelestadodesobrehidratacin.
Lacorreccindeldficitdeunelectrolitoenparticularsepuedealcanzarrestandodelvalor
normal del mismo en mEq/l, el hallado en el plasma del paciente, multiplicando este
resultadoporelaguatotalnormaldelpaciente(60%delpesocorporalenkg).

Ej.mEqdeNa=(140Nadelpte.)X0,6Xkg
2.4.2.2.1Relacinconelsodio(Na):enlasacidosisrespiratorias,elsodio(Na)
seeleva,porquelasprotenassevenobligadasaliberarlo,parapoderrecibirel
excesodeionesH+(disociacinbasedelasprotenas).
Enlasacidosismetablicaselsodiosepierdeporlaorina,todavezque,alno
eliminarseporstaelionH+,noseoriginaelintercambiomutuo.
Enlasalcalosisrespiratoriaselsodiodisminuyedebidoaqueseunedenuevoa
las protenas, para dar lugar a que los iones H + se reintegren al plasma
(disociacincidadelasprotenas).
En las alcalosis metablicas, el ion Na aumenta a expensas de su propia
reabsorcin, a partir del bicarbonato de sodio que se halla aumentado en la
orina, con la consiguiente eliminacin intercambiada por ion H +. Es bueno
recordarque,porcada180mg%deglucosaporencimadelacifranormal(100
mg%),laconcentracindesodiosereduceenelplasmaen5mEq/l.
Cuando el sodio aumenta en la sangre, indica, casi siempre, que falta agua,
exceptoencasosdesecrecininadecuadadeADH,odeaccindirectasobrelos
tbulosrenales(diabetesinspidanefrnogena).
2.4.2.2.1.Hiponatremia. Existe hiponatremia cuando en el ionograma los
valores del Na se encuentran por debajo de 130 mEq/l. En estos casos puede
verse fibrilacin muscular, calambres musculares dolorosos, cefaleas, mareos,
vmitos, conducta hostil y en casos extremos convulsiones pudiendo llegar al
coma. Existen tres tipos de hiponatremia hipotnica: con Na corporal total
disminuido (iguales causas que en la deshidratacin hipotnica), con Na
corporalyvolumenextracelularnormal(seveenhipopotasemias,sndromede
secrecin inadecuada de ADH por tumores, trastornos del SNC, infecciones
pulmonares,usodediurticos,etctera)conNacorporalylquidoextracelular
aumentado(sepresentaenlainsuficienciarenalagudaconsobrecargadeagua
y Na, en la insuficiencia cardaca, cirrosis heptica, sndrome nefrtico). El
tratamientogeneralconsistirenelusodesolucionessalinashipertnicasyel
tratamientodelacausadebase,exceptoeneltercertipoquehayquerestringir
el aporte de Na y agua. La correccin del dficit del Na no debe exceder 1
mEq/lXh.HastaqueelNaexcedalos120mEq/l. El clculo del exceso de
aguaselograatravsdelaaplicacindelafrmula:

ACTnXNAn=ACTpteXNApte

(ACT:aguacorporaltotaln:normalpte:paciente)
Ej.Pacientede60kg(pesopreviamenteconocido)conNade120mEq/l.
ACTn=60%delpesoenkg=36litros.
ACTpte=ACTnXNAn/Napte
ACTpte=(36X140)/120=42litros.
Exceso=ACTpteACTn=4236=6litros.

2.4.2.2.2 Relacin con el cloro (Cl): en las acidosis respiratorias, el cloro

disminuye por la salida del ion bicarbonato del eritrocito que obliga a

entrar al cloro, mediante intercambio (/fenmeno del cloro). En las acidosis

metablicas,ellugardelionbicarbonato(queestadisminuido)esocupadopor
elcloroy,porello,estaralto.Silafuncinrenalesadecuada,elclorotratara
de bajar, rpidamente, a cambio de retener iones bicarbonato y eliminar mas
ionesH+.Enlasalcalosisrespiratorias,elionbicarbonatoretornaalhemate,
intercambindose por el cloro, por lo que ste se eleva en el plasma. En las
alcalosismetablicaselclorodisminuyesiemprequesueliminacinurinaria
est aumentada, a expensas de una sobre formacin de bicarbonato a partir
delNaqueacompaaalCl.enlaorina.
2.4.2.2.3Relacinconelpotasio(K):ladifusindelionH+enelinteriordela
clula, obliga a salir al potasio en unin del sodio, para mantener la
electroneutralidad del plasma. La concentracin de potasio vara inversamente
al pH y al nivel de sodio. Los iones de potasio son excretados por el epitelio
tubular,encompetenciaconlasecrecindeionesH+,parasuintercambiocon
elsodio.Unaumentodelasecrecindepotasiodisminuyelaconcentracinde
ionesH+yelescapedebicarbonatoporlaorina.
Enlasacidosisprimarias,elionH+penetraenlaclula,expulsandoelpotasio
hacia el exterior, donde se eleva. Cuando el exceso de potasio es primario, se
originatambinacidosis,porqueelpotasioseintroduceenlaclulaysaleelion
H+.Enlasalcalosisocurretodolocontrario.
En conclusin, las acidosis se asocian a hiperpotasemia y las alcalosis a
hipopotasemia, independientemente de que la alteracin sea debida o no,
primariamentealmetabolismodelpotasiooaldelionH+.
Conunequilibriocidobasenormal,lapotasemiaconstituyeunndiceseguro
delcontenidocorporaldepotasio.Sinembargo,unadisminucinen0,1depH
aumenta el potasio en 0,5 mEq 1 mEq/l , un aumento del pH en 0,1 mEq
disminuyeelpotasioen0.5mEq1mEq/l.
Lashipopotasemias,concentraciones sricas de K menor de 3,5 mEq/l, tienen
unafloridaexpresinclnicadadapordebilidadmuscular,hiporreflexia,atona
vesical, mioglobinuria, leo paraltico, arritmias graves, paro en sstole,
alteraciones EKG: depresin ST, aplanamiento, aparicin de onda U, etctera
(Tabla8).
Tabla8.Cifrasnormalesdeelectrolitosysusrelacingasomtrica
Acidosis

Alcalosis

Electrlitosen
sangre(mEq/l)

Enorina

Na

135145

75100

Cl

95145

75100

3,55

4575

Respiratoria Metablica Respiratoria Metablica

A:=AumentadoN:NormalD:Disminuido

2.5.Correccindeldesbalanceexistente

2.5.1.BalakgncehdricoAdministracindiana:

25ml35ml/kgdepesocorporal(necesidades)+Prdidaconcurrentes+Balancehdricodelda
anterior=Totalml/24h.
Existenvariasformasdecalculareldficitdeagua:
De manera aproximada con base en la gravedad de los signos clnicos y la prdida del peso
corporal:elleveequivalealaprdidadecasiel4%delpesocorporal,elmoderadode68yel
grave,a10%.
Conbaseenlagravedaddelossignosclnicosylasuperficiecorporal(SC)delpacienteenm2.
(SC=pesoenlibrasX0,012).
TambinsepuedecalcularenbasealascifrasdeNadelionogramadelpacienteaplicandoel
siguienteprocedimiento:
ACTnXNan=ACTpteXNapte
ACTn=60%delpesocorporalenkg(debeconocersepreviamenteelpesodel
paciente).
ACTpte=ACTnXNan(140mEq/l)/Napte.
Dficit=ACTnACTpte
(ACT=AguaCorporalTotal.n=normal.pte=paciente)
Ej.Pacientede60kg(pesopreviamenteconocido)conNade150mEq/l.
ACTn=60%delpesoenkg=36litros.
ACTpte=ACTnXNan/Napte
ACTpte=(36X140)/150=33.6litroslitros.
Dficit=ACTnACTpte=3634=2litros.
Aplicacindelclculodeldficitdeaguaconbaseenlagravedaddelossignosclnicosyla
SuperficieCorporaldelpacienteenm2.
2.5.1.1Ligera(elpacienteslotienesed,fascieplida,griscea),Seaplicarestafrmula:
1500mlXm2desuperficiecorporal(SC)
(Engeneraldeformaprcticaseconsideraalossujetosaltosdecomplexinfuerte2m2de
SC, a los de altura y complexin mediana 1.5 m2 de SC y a los de baja estatura y
complexindbil1m2deSC.Losindividuosesbeltostienenunaproporcindeaguasobre
elpesocorporalmayorquelosobesos).
2.5.1.2Moderada(sedintensa,salivaescasa,bocaseca,sequedaddepielymucosas,
cambioseneltimbredelavoz,oliguria.),seaplicarsta:
2400mlXm2deSC
2.5.1.3Severa(loanteriormsalucinaciones,delirio.intranquilidad,verdaderaincapacidad
fsicaypsquica),seaplicarsta:
3000mlXm2deSC
Enlas1ras.Horasseadministrar360mlXm2deSC.Sideinicioexistesobrehidratacin,

seadministrar:10ml20mlxkgdepesocorporal=Totaldeml/24h.Seindicara,
adems:FurosemidaporviaEV,endosisvariables.Siexistedaorenalohipotensin,se
practicardilisisyhemodilisis.
2.5.2Balanceelectroltico
2.5.2.1.Sodioycloro:
90mEq(necesidades)+Prdidasconcurrentes+Balancerespectivodeldaanterior=Total
mEq/24h.
2.5.2.2Potasio:
80mEq(necesidades)+Prdidasconcurrentes+Balancerespectivodeldaanterior=Total
demEq/24h.
2.5.3Preparacindesueros
2.5.3.1Obtenemospreviamentelaosmolaridadsricasegnlaformulade
JacksonyForman:

2.5.3.1.1Resultadosposibles:
De290mOsm310mOsm/l:osmolaridadnormal.
Menosde290mOsm/l:hipoosmolaridad.
Msde310mOsm/l:hiperosmolaridad.
2.5.3.2Segnlaosmolaridadobtenidaadministraremos:
2.5.3.2.1Siexistehispoosmolaridad:
a)Solucinsalinaisotnicaa0,9%ohipertnica.
2.5.3.2.2Siexisteisotonicidad:
a)Solucionessalinaisotnicaosueroglucofisiolgico.
2.5.3.2.3Siexistehipertonicidad:
a)Solucioneshipotnicas.(VerNormasdecomahiperosmolar)
2.5.4Consideracionestcnicasparalaadministracindesueros
Parallevaracabolaadministracindesuerossedebentenerencuentalosrequisitossiguientes
2.5.4.1Estarsegurosdoquelossuerospreparadostienenunaosmolaridadacordeconel
desbalanceosmolarencontradoenelenfermo.
2.5.4.2lavelocidaddeadministracinseregirpor:
2.5.4.2.1Estadohemodinmico
2.5.4.2.2Funcinrenal
2.5.4.2.3Suficienciadelabombacardaca
2.5.4.2.4Magnituddeldesbalance
2.5.4.2.5Osmolaridaddelasolucin.
Engeneraleltiempodeadministracindelossuerossepuedecalcularenbasealaosmolaridadbasado
en que, la mitad de la resta de la osmolaridad ideal menos la osmolaridad real, es igual al nmero de
horasdeadministracindeloslquidoscalculados.

Ej.Osmolaridadideal(290mmol/l)Osmolaridaddelpaciente(320mmol/l)/2=15h
2.5.4.3Noadministrarmasde40mEq/hdepotasio,niprepararsolucionesconmsde60
mEq/ldeestasustancia(salvosituacionesmuyespeciales).Eltotal,en24h,dependerdela
magnituddeldficitydelasposibilidadesrealesdelpaciente.
2.5.4.4Administrarungoteouniformequeevitelasseriascomplicaciones:hiperpotasemias
relativas,falladelabomba,deshidratacinprolongada,etctera.
2.5.4.5 Revisar, peridicamente, el resultado de la teraputica impuesta, apoyndose en
BHMperidicos(cada6h,8ho12h)puestoquelostrastornoslogranser,confrecuencia,
corregidos,antesdesercumplimentadalahidratacincalculada.
2.5.4.6.Noolvidarquelavaoraldebeserrestituidatanprontocomoseaposible,yquela
sedreferidaesunexcelenteindicadordelestadodehidratacin,sobretodosistacoincide
conelsodionormaloelevado.
2.5.4.7 Disminuir el total de lquidos calculados, cuando el leo paraltico comience a
resolverse.
2.5.4.8Revisar,peridicamente,laosmolaridad,paraadecuardenuevolassolucionesquese
debenadministrar.
2.6.Algunasconsideracionessobreelreemplazodefluidospre,transypostoperatorios

Pacientesconperitonitis,malnutridosoconenfermedadeshepticas,entreotras,presentancifras
bajas de protenas plasmticas lo que propende al edema pulmonar al restaurarles los lquidos y
electrlitosperdidosporloqueseaconsejatransfundirlespreviamenteplasma,albminahumanao
sangre,menossatisfactoriamentedextrn.
Las oclusiones intestinales requieren de una preparacin ms cuidadosa siguiendo una tabla de
prioridadesqueenordendescendentedeurgenciaconllevarunavigilanciaespecialdelvolumen
sanguneo, presin coloidea osmtica, equilibrio cidobsico, osmolaridad plasmtica,
concentracindeKycifrasdeaguayelectrolitosengeneral.
Cuando la reposicin preoperatoria del lquido extracelular ha sido incompleta, la hipotensin
puedesurgirconprontitudalinducirlaanestesia.
Losdficitvolumtricosenpacientesquirrgicosderivandelaprdidadelquidosalexteriorode
la redistribucin interna del lquido extracelular en un compartimiento no funcional en que el
lquidonoparticipaenlasfuncionesnormalesdelcompartimientoextracelular.
El concepto de tercer espacio se aplica a pacientes con ascitis, quemaduras, aplastamientos,
lesionesinflamatoriasde los rganos intraabdominales (peritoneo, pared intestinal, secrecin de
lquidos a la luz intestinal, otro tejidos) , infecciones masivas de tejidos subcutneos (fascitis
necrotizante).
Duranteeltransoperatoriodepacienteslaparotomizadossedeben vigilarlas prdidasinsensibles
queseproducenalquedarexpuestoslosaproximadamente2m2desuperficieperitonealloque
obliga a suministrar al menos 15 ml X Kg. de lquidos durante la primera hora del proceder
quirrgicoseguidoacontinuacinde8mlXkgXhora,independientementedelreemplazodelas
prdidasconcurrentes.
Aunqueelvolumendesolucinsalinanecesariodurantelaoperacinesde0,51litro,nodebe
sermayorde2a3litrosdurantelacirugamayorconduracinaproximadade4horas,amenos
quehayaotrasprdidasmesurables.
La administracin excesiva de glucosa, ms de 50 g en 2 3 horas, tiende a provocar diuresis
osmtica.
Lavolemiadeunadultoesde80mlXkgaproximadamente,unapielfra,unpulsodbilycifras
tensionales bajas sugieren una prdida de un 10% de su volumen sanguneo. Un adulto puede

compensar una prdida de hasta un litro de sangre (20% de su volemia) sin requerirtransfusin
perosloencasoquesuHbpreoperatoriafueraalmenosde10g/dl.Elhematocritoaumentacasi
un3%despusdelaadministracindeunaunidaddeglbulosenadultosdepesonormal.
Debemonitorearseladiuresistransoperatoriadeformadelograrunaexcrecindealmenos1mlX
kgXh.
En el posperatorio debe lograrse una excrecin urinaria de 30 a 60 ml por hora, lo que se
correspondecon1mlXKg.Xhora,siendo20mlXkgX24horaselmnimoaceptable.Cifras
bajasdediuresissugierenhipovolemia.Lossignosdedeshidratacintalescomoojoshundidos
bocasecanosonconfiables.
Lascantidadesdelquidosaadministrarenelpostoperatorioaunpacientesinvaoralabiertase
corresponden con el 4 % del peso corporal aproximadamente, necesitando a su vez de Na
alrededor de 1mEq X kg X da. Es innecesario y probablemente desaconsejable administrar K
durantelasprimeras24hdelposoperatorio,amenosquehayaundficitcorroborado.
PacientesquerecibensolucionesIVsiningresocalricoadecuado,presentanentreel5y10da
gananciassignificativasdeagua(mximode500ml/da)porcatabolismocelularexcesivo,conlo
quedisminuyelacantidaddeaguaexgenaquerequierencadada.

EspecialistadeIIGradoenCirugaGeneral.ProfesorTitulardeCiruga(Consultante),FacultaddeCiencias
MdicasSalvadorAllende.MiembrodelGrupoNacionaldeCirugadelMINSAP.
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