Asuhan Keperawatan pada ..

dengan Masalah Keperawatan ..

di

1. Pengkajian
1) Anamnesa
Tanggal masuk
: 16.00 WIB
Ruang
: Dahlia
Pengkajian : 13 Maret 2015
Diagnosa Medis

:12 maret 2015 Jam masuk

No. Reg Med

: 21336

: Retinopati Diabetik

A. Identitas
Nama Pasien:
Umur
:
Jenis Kelamin
Tahun
Suku/Bangsa:
Agama
:
Pendidikan :
Pekerjaan
:
Alamat
:

ibu S
48 Tahun

Nama P.Jawab: Tn. T

Hubungan : Suami
: Perempuan
Umur : 50

Jawa
Islam
SMP
Ibu Rumah Tangga
Belo Utara, Bima

Suku/bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani

A. Keluhan Utama:
Terdapat bayangan hitam berbetuk garis - garis di bagian bawah
penglihatan pasien
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluhkan ada bayangan hitam berbetuk garis - garis di bagian
bawah penglihatan pasien. Pasien merupakan pasien konsulan dari
poliklinik penyakit dalam dengan diagnosis diabetes mellitus. Bayangan
hitam ini diawali dengan muncul titik hitam pada penglihatan pasien.
Semakin lama semakin memberat dan saat ini berbentuk garis garis.
Pasien mengalami keluhan ini sejak 3 bulan yang lalu pada mata
kanannya saat bangun tidur, kemudian dilanjutkan 2 bulan yang lalu pada
mata kirinya. menurut pasien bayangan hitam bergaris ini muncul
perlahan sedikit demi sedikit sehingga pasien tidak datang berobat sampai

bayangan hitam tersebut menjadi semakin berat dan pandangan

bertambah kabur seperti saat ini. Bayangan hitam yang dilihat pasien
dirasakan terus menerus. Saat awal muncul gejala, pasien juga
mengeluhkan ada rasa gatal dan mata berair. Namun sekarang pasien
menyangkal adanya rasa gatal dan mata berair.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku tidak pernah mengalami penyakit yang sama
sebelumnya. Riwayat trauma (-). Pasien memiliki riwayat hipertensi dan
diabetes mellitus. Pasien sudah didiagnosa diabetes mellitus sejak 10
tahun yang lalu.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarganya yang mengalami hal serupa dengan pasien. Bapak
pasien memiliki riwayat diabetes mellitus
E. Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan (-)
Riwayat alergi obat (-)
F. Riwayat Pengobatan
Pasien menyatakan teratur minum obat diabetes berupa pil dari dokter.
Pasien belum pernah berobat untuk penyakit mata yang dideritanya.
1. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran/GCS
: Compos mentis / E4V5M6
Pemeriksaan Tanda Vital
Tekanan darah
: 130/60 mmHg
Nadi
: 82 kali/menit
Frekuensi Napas
: 16 kali/menit
: 36,1 O C

Suhu
Status Lokalis
No
1.

Pemeriksaan
Visus

Mata Kanan

Mata Kiri

1/60 sc

6/40 sc

2.

Lapang pandang

Menyempit dari
segala arah, lapang
pandang inferior
menyempit hingga
pertengahan

Menyempit dari
segala arah, lapang
pandang inferior
menyempit hingga
pertengahan

3.

Gerakan bola mata

Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

4.

Palpebra
Superior

Edema

(-)

(-)

Hiperemi

(-)

(-)

Pseudoptosis

(-)

(-)

Entropion

(-)

(-)

Ektropion

(-)

(-)

Edema

(-)

(-)

Hiperemi

(-)

(-)

Entropion

(-)

(-)

Ektropion

(-)

(-)

+ 10 mm

+ 10 mm

5.

Palpebra
Inferior

6.

Fissura palpebra

7.

Konjungtiva
Palpebra
Superior

Hiperemi

(-)

(-)

Sikatrik

(-)

(-)

Konjungtiva
Palpebra
Inferior

Hiperemi

(-)

(-)

Sikatrik

(-)

(-)

Konjungtiva
Bulbi

Injeksi
Konjungtiva

(-)

(-)

Injeksi Siliar

(-)

(-)

Massa

(-)

(-)

Edema

(-)

(-)

Bentuk

Cembung

Cembung

Kejernihan

Jernih

Jernih

Permukaan

Licin

Licin

Sikatrik

(-)

(-)

Benda Asing

(-)

(-)

11. Bilik Mata

Depan

Kedalaman

Cukup

Cukup

Hifema

(-)

(-)

12. Iris

Warna

Coklat

Coklat

Bentuk

Bulat dan regular

Bulat dan regular

8.

9.

10. Kornea

13. Pupil

14. Lensa
15. TIO
16. Funduskopi

Bentuk

Bulat

Bulat

Refleks cahaya
langsung

(+)

(+)

Refleks cahaya
tidak langsung

(+)

(+)

Kejernihan

Jernih

Jernih

Iris Shadow

(-)

(-)

Kesan normal

Kesan normal

Tonometri

12 mmHg

17 mmHg

Refleks Fundus

(+) Terang

(+) Terang

Gambaran fundus

Eksudat (+)

Eksudat (+)

Perdarahan (+)

Perdarahan (+)

Pelebaran vena (+)

Pelebaran vena (+)

Palpasi

A. Pemeriksaan Per Sistem

1) Sistem Pernafasan
Anamnesa : tidak ada keluhan pada sistem
pernafasan
Hidung
Inspeksi : tidak ada pernafasan cuping hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Mulut
Inspeksi : ada karies gigi
Sinus Paranasalis
Inspeksi : Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : Kelenjar Tiroid dan Kelenjar Getah Bening Tidak
teraba, JVP 5-2 cm H2O, tiroid di tengah, serta vena jugularis
tidak ada kelainan
Faring
Inspeksi : tidak ada benjolan
Area Dada
Inspeksi : Simetris kiri kanan, retraksi ( - )
Palpasi
: Fremitus kiri kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi
: Vesikuler, Ronchi ( - ), Wheezing ( - )
2) Cardiovaskuler dan Limfe

Inspeksi
: Ictus tidak terlihat
Palpasi
: Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi
: Batas jantung normal, batas jantung kanan RIC II,
linea staralis kanan, batas jantung kiri RIC V, 1 jari media linea
Auskultasi
: Irama jantung murni, murmur (-), HR: 89 X/menit
3) Persyarafan
Anamnesa : Sakit kepala terutama di daerah tengkuk atau dahi
Pemeriksaan nervus
Nervus I olfaktorius (pembau)
Klien bisa membedakan aroma saat di beri minyak wangi
dan minyak kayu putih.
Nervus II opticus (penglihatan)
Ketajaman Penglihatan
Penglihatan kabur , pandangan seperti ada bayangan garisgaris hitam di bagian bawah.
Nervus III oculomotorius
Pada miopia mata terkadang menonjol dan celah mata
tertutup setengah sedangkan pada hipermetropia terkadang
bola mata relatif lebih kecil, begitu juga dengan korneanya.
Nervus IV toklearis
Pemeriksaan pupil :
Pupil yang normal
Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)
Bisa merasakan tusukan jarum tajam dan tumpul pada
wajah.
Nervus VI abdusen
Gerakan bola mata sama saat bergerak
Nervus VII facialis
Klien dapat membedakan rasa asin dan manis
dengan mata tertutup, bentuk wajah simetris
Nervus VIII auditorius/akustikus
Fungsi pendengaran baik
Nervus IX glosoparingeal
Reflek menelan klien baik dan dapat membedakan rasa
pahit
Nervus X vagus
Uvula klien simetris terlihat ketika klien membuka mulut
dan berkataah.
Nervus XI aksesorius
Klien tidak kesulitan untuk mengangkat bahu
Nervus XII hypoglosal/hipoglosum
Bentuk lidah simetris, klien mampu menjulurkan lidah dan
menggerakkannya ke segala arah.

4) Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa : Pada sistem perkemihan-eliminasi uri tidak ada
gangguan pada umumnya.
Genetalia Eksterna
Inspeksi: Tidak ada odem, tidak ada tanda tanda infeksi
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan.
5) Pencernaan-Eliminasi Alvi
Anamnesa : Pada sistem pencernaan-eliminasi alvi tidak ada
gangguan pada umumnya.
Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut,
Lidah
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada tremor dan lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan edema.
Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran abdomen (distensi
abdomen), tidak ada luka.
Auakultasi : peristaltic usus
Perkusi
: hipertympani
Palpasi
Kuadran I
Hepar

tidak terdapat hepatomegali dan nyeri tekan

Kuadran II
Gaster

tidak ada nyeri tekan abdomen dan tidak terdapat distensi

abdomen
Kuadran III
Tidak ada massa dan nyeri tekan
Kuadran IV
Tidak ada nyeri tekan pada titik Mc Burne
1. 6. Sistem Muskuloskeletal Dan Integumen
Anamnesa : Pada sistem musculoskeletal dan integumen tidak ada
gangguan pada umumnya.
Warna Kulit
Warna kulit tidak terdapat kelainan dan turgor kulit baik
7. Sistem Endokrin dan Eksokrin
Anamnesa : didapatkan perubahan pada bentuk muka (
moon face ), cepat lelah, hasil laboratorium gula darah
meningkat.

Kepala
Inspeksi : terlihat moon face

 Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris.
Palpasi : ada pembesaran kalenjar tyyroid
Ekstremitas bawah
Palpasi : tidak ada varises, oedem, ada luka gangren
8. Sistem Reproduksi
Anamnesa : Pada sistem reproduksi tidak ada gangguan pada
umumnya.
9. Persepsi Sensori
Anamnesa
: klien mengeluhkan ada bayangan
hitam berbetuk garis - garis di bagian bawah penglihatan pasien
Mata
Fungsi Penglihatan
: Kabur
Ukuran pupil
: 3 mm/3mm
Reflek pupil
: (+)/ (+)
Akomodasi
: Isokhor
Palpebra
: Tidak edema
Konjungtiva
: Anemis
Sklera
: tidak ikterik
B. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Persepsi dan penanganan kesehatan
Persepsi terhadap penyakit :
Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya keputusan pengobatan dan
perawatannya kepada dokter.Klien mematuhi semua program pengobatan.
Klien merasa optimis akan penyembuhan penyakitnya.

a.

Rokok
: klien tidak merokok
Alkohol
: Klien tidak pernah mengkonsumsi alkohol
Obat Bebas : Tidak ada.
Alergi Penggunaan (Obat-obat), makanan, plester,zat warna : Tidak ada
Pola Nutrisi dan Metabolik
Diet/Suplemen Khusus
:
DD 2100 kkal
Instruksi Diet Sebelumnya
:
Diit DM
Nafsu makan
:
Tidak ada keluhan
Perubahan BB 6 Bulan Terakhir :
Tidak ada
Kesulitan Menelan (Disfagia) :
Tidak ada
Gigi
: Caries Atas
(Lengkap), Caries Bawah (Lengkap)
b. Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan : Kulit kering, Turgor
kulit baik Gambaran diet pasien dalam sehari:
Makan Pagi
: nasi+lauk+sayur

Makan Siang
Makan Malam

: nasi+lauk+sayur
Nasi+lauk+sayur

Kien

menghabiskan

porsi dari diet yang disediakan Pantangan/ Alergi

: tidak ada

alergi makanan
Suplemen khusus : tidak ada
Keluhan : klien mengeluh sering merasa lapar-lapar dan haushaus
Klien beberapa kali tampak memakan makanan yang di beli
dari luar
c. Pola Eliminasi
Kebiasaan defekasi
: 1 x defekasi/ hari, tanggal 18
September 2013 defekasi
terakhir
Kebiasaan Berkemih
:
BAK sering 6-8 x, terutama
malam hari
Inkontinensi
d.Pola Aktifitas/Olahraga
Kemampuan Perawatan Diri:
0 = Mandiri
1 = Dengan Alat Bantu
2 = Bantuan Orang lain
3 = Bantuan Peralatan dan orang lain
4 = Tergantung/tidak mampu
Aktifitas
Makan/minum
Mandi
Berpakaian/berdanda

0
V
V
V

n
Toileting
Mobilisasi di tempat V
tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Bantu

: Tidak ada

V
V
V
V
V
V

: Kursi roda

Keluhan saat beraktivitas : Klien tidak beraktifitas sepertinya karena adanya

luka pada kaki

4. Pola Istirahat Tidur

Kebiasaan
: 6 jam/malam dan 2 jam tidur siang
Tidur klien terganggu karena seringnya BAK malam hari sehingga klien
sering terbangun,serta nyeri pada ulkus nyeri dirasakan pada derajat 8
5.Pola Kognitif Persepsi
Status mental
: Sadar
Bicara
: normal
Bahasa sehari-hari
: Daerah
Kemampuan membaca bahasa Indonesia
: Ya
Kemampuan berkomunikasi
: Ya
Kemampuan mamahami
: Ya
Tingkat ansietas
: Ringan
Keterampilan interaksi
: Baik
Pendengaran
: Dalam batas normal
Penglihatan
:
Terjadi
penurunan
penglihatan, penglihatan seperti melihat bayangan garis-garis hitam
dibagian bawah.
6. Pola Peran Hubungan
Pekerjaan
:Wiraswasta
Status Pekerjaan
: tidak bekerja
System pendukung : keluarga serumah
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit : Tidak ada
anggota keluarga yang menunggu pasien selama di RS hanya anak lakilaki klien yang berumur 10 tahun.
Kegiatan sosial
: di RS klien tidak mengikuti kegiatan social
7. Pola Seksualitas
Tanggal Menstruasi terakhir : Masalah Menstruasi
:Masalah seksual B/D seksual : tidak ada masalah sexualitas
9. Pola Koping Toleransi Stres
Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit
( financial, Perawatan diri ) : tidak ada masalah
Kehilangan/perubahan besar di masa lalu : penglihatan dengan pandangan
bayangan garis-garis hitammengganggu aktifitas mengaji klien.
10.Pola Keyakinan-Nilai
Agama : Islam
Pantangan keagamaan: Tidak ada
Pengaruh agama dalam kehidupan: Menurut klien agama merupakan
tonggak dalam kehidupaan, dan klien terus berdoa untuk kesembuhannya.
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini
: tidak ada

2. Analisa Data
NS.
DIAGNOSIS
(NANDA-I)

Merasa kurang senang, atau lega, dn sempurna dalam

dimensi fisik, psikospiritual,, lingkungan, dan sosial.

CHARACTERIS
TICS

DEFINING

DEFINITION

Gangguan rasa nyaman

ASSESSMENT

RELATED
FACTORS

Ansietas
Menangis
Gangguan pola tidur
Takut
Ketidakmampuan untuk relaks
Iritabilitas
Merintih
Melaporkan merasa dingin
Gejala terkait penyakit
Sumber yang tidak adekuat (mis., dukungan
finansial dan sosial)
Kurang pengendalian lingkungan
Kurang privasi
Kurang kontrol situasional
Stimulasi lingkungan yang menggangu
Efek samping terkait terapi (mis., medikasi, radiasi)

Subjective data entry Objective data entry :

:
-pupil : ada warna keabuan , ada
- Pasien mengeluhkan
penurunan ketajaman penglihatan dan
ada bayangan hitam
silau terhadap cahaya.
berbetuk garis - garis
di bagian bawah
-Visus : kanan 1/60 sc kiri 6/40 sc
penglihatan pasien
Ns. Diagnosis (Specify):
Client Diagnostic

DIAGNOSIS

Statement

3. Intervensi

Gangguan rasa nyaman

Related to:

Gangguan rasa nyaman

berhubungan dengan gejala terkait
penyakit

Diagnosa Keperawatan :
Definisi

NOC

NIC
INTERVENSI

Def :

AKTIVITAS
Pengkajian

Pendidikan untuk
pasien/keluarga

Kolaborasi

Aktivitas lain

OUTCOME

Def :

4. Implementasi
Nama Pasien
No RM
:
Dx Medis :
N
O

Dx.KEP

TGL/JAM

TT
D

IMPLEMENTASI

5. Evaluasi
Nama Pasien
No RM
:

Dx Medis
NO
1

Dx.KEP

TGL/JAM

PERKEMBANGAN
-

S :
O:
A:
P: