Socul partea a II-a

PROF. dr. Ioana Grintescu

Clinica ATI
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Cuprins

Socul hipovolemic
Socul cardiogen
Socul septic

Circumstante etiologice
Manifestari clinice
Caracteristici hemodinamice
Diagnostic
Principii de tratament

Socul hipovolemic

Socul hipovolemic

Hemoragic

Nonhemoragic

Socul hipovolemic

Cauze hemoragice

Traumatice
Gastro-intestinale (HDS, HDI)

Socul hipovolemic

Cauze non-hemoragice

Deshidratare
Vrsturi
Diaree profuza
Fistule cu debit mare
Arsuri
poliurie (cetoacidoz diabetic, diabet insipid,
insuficien adrenocortical)
pierderi relative prin acumulare de lichide n
spaiul trei (pancreatit, peritonit, ascit)

Manifestri clinice n ocul

hipovolemic

tahicardie (apare precoce)

puls filiform
tahipnee (dispnee, respiratii superficiale, neregulate)
hipotensiune (apare mai tardiv, cand se epuizeaza
mecanismele compensatorii)
vene jugulare i periferice colabate
tegumente palide, reci i umede cu creterea timpului
de reumplere capilare peste 2 sec.
scderea debitului urinar
alterarea statusului mental: agitatie, anxietate,
obnubilare

Manifestri clinice n ocul

hipovolemic
Alte semne si simptome

Midriaza
Sete
Greturi si varsaturi
Paloarea si cianoza buzelor

Minim
1

Mijlociu
2

Moderat
3

Sever
4

Procent de snge pierdut

10%

20%

30%

peste 40%

Volum sanguin pierdut (ml)

500

1000

1500

peste 2000

centralizarea
circulaiei

centralizarea
circulaiei

scderea perfuziei
la nivel
splahnic

Frecvena cardiac (min-1)

normal

100120

120140

peste 140

Amplitudinea pulsului

normal

normal sau
sczut

sczut

puls filiform

T.A. (mm Hg)

normal

hipotensiune
ortostatic

T.A.S. < 100

T.A.S. < 80

Frecvena respiratorie (min-1)

14 20

20 30

30 40

peste 35

1,1

1,5

normal

anxios

anxios i confuz

confuz spre letargic

Gradul hipovolemiei

Fiziopatologie

Index de oc (AV / TA)

Status mental

scderea perfuziei n
organele vitale (cord i
creier)

Debit urinar (ml/or)

normal (1ml/kgc
or)

20 30

10 20

oligurie

PVC (cm. ap)

normal

-3

-5

-8

Senzaie de sete

+++

normal (1 sec)

tegumente reci i
palide (1 sec)

tegumente reci i
palide (peste
2 sec)

Tegumente reci i cianoz

periferic (absent)

Timp de reumplere capilar

Estimarea pierderilor
sanguine

PS = VST (Htn - Hta / Htn)

PS = pierderi sanguine
Htn = hematocrit normal/intial
Hta=hematocrit actual
VST = volum sanguin total
(nou nscut = 90 ml / kgc; sugari = 80 ml / kgc; adult =
70 ml / kgc)

Profil hemodinamic

oc
hipovolemic

DC

RVS

PCW

PVC

SvO2

Slide cosmin

Diagnostic

Simptomatologie, semne clinice

Examen fixic (bilant lezional)
Raspunsul la proba de umplere
Laborator (hemoconcentratie, Hb, Htc)
Paraclinic: Rx, ecografie abdominala, CT,
punctie pleurala, lavaj peritoneal

Proba de umplere
PVC
CATETER
IN SITU?

NU

ADM> 200ml COLOID

in 10min

Raspuns clinic pozitiv?

NU

Repetam adm 200ml

DA
YES

STOP
DA
YES

Montare cateter
PVC

NU

Raspuns clinic pozitiv?

Proba de umplere variatia PVC

Under filled
Well filled
Over filled

200ml COLLOID CHALLENGE

CVP

>3mmHg

3mmHg
<3mmHg

Blood volume

Proba de umplere
CVC in situ?

NU

Adm. 200ml COLOID

in 10min

Raspuns clinic pozitiv?

DA

NU

Repetam adm. 200ml

DA

STOP
DA

Insertia
CVC

Masuram PVC

Adm. 200ml COLOID in 10min

NU
NO

Raspuns clinic pozitiv?

STOP

Dupa 5min

DA
YES

Cresterea PVC
cu 3mmHg?

Imbunatatire clinica?

DA

NU

NU

CONSIDERAM:
monitorizare SV
alt suportT

Functia cardiaca si proba de umplere

Under filled
Well filled
Over filled

200ml COLLOID CHALLENGE

Stroke volume

PAWP/CVP

>3mmHg

3mmHg
<3mmHg

Blood volume

Blood volume

Algoritm pentru sustinere hemodinamica

1.

Optimizarea debitului cardiac

Optimizarea presarcinii
cum: cresterea presarcinii deficitare (soc hipovolemic)
cu ce: cristaloizi, coloizi, sange (pe baza estimarea

pierderilor sanguine)

Normalizarea postsarcinii (RSV)

cum: refacerea RSV inadecvate
cu ce: norepinefrina, dopamina, fenilefrina
Cresterea inotropismului cardiac
cum: maximalizarea contractilitatii miocardice
cu ce: selectarea agentului inotrop adecvat, normalizarea pH-

ului si a electrolitilor: (K, Mg, Ca)

Frecventa cardiaca
Optimizarea variabilelor ce determina transportul de O2
hemoglobina si functie ventilatorie - gaze sanguine

2.

(Modified after Kaplan, Principles of Hemodynamic Management of the Low Cardiac Output Syndrome)

Tratament de urgenta
Corectarea disponibilitatii de oxigen
repletie volemica precoce si adecvata
transfuzie de sange si/sau derivate
ventilatie mecanica
vasoactive si inotrope
Corectarea coagulopatiei
Factori agravanti: hipotermia, acidoza
modificat dupa Otmar Trentz

Principii de tratament

Indicatiile IOT in soc

Indicaie
Hipoxemie

Motivaie
-

se poate administra O2 la FiO2

crescut
se poate aplica PEEP, pentru
mbuntirea oxigenrii

Insuficien ventilatorie (semne de oboseal ale muchilor respiratori,

creterea paCO2)
-

se
corecteaz
hipoxia
hipoventilaie
crete eliminarea de CO2
se evit stopul respirator

Hipoperfuzia organelor vitale

scade aportul de snge spre muchii

respiratori i crete spre organele
vitale, hipoperfuzate

Alterarea strii de contien

protectia adecvat a cilor aeriene,

cu evitarea sindromului de aspiraie

prin

Tratament de urgenta
Corectarea disponibilitatii de oxigen
repletie volemica precoce si adecvata
transfuzie de sange si/sau derivate
ventilatie mecanica
vasoactive si inotrope
Corectarea coagulopatiei
Factori agravanti: hipotermia, acidoza
modificat dupa Otmar Trentz

Tratamentul cu
vasopresoare, inotroape
Catecolamina

Receptor

Efect predominanat

Dobutamina

volum btaie; frecvena

cardiac

Dopamina (doz
Dopaminergic
mic)

pefuzia splanhnic

Adrenalina

1 , 1 si 2

frecvena cardiac, volum

btaie
vasoconstricie

Noradrenalina

vasoconstricie

Izoprenalina

1 si 2

frecvena
vasodilataie

cardiac

Triada letala in trauma

acidoza

hipotermia

U. Martinowitz NATA april 2005 Coagulopathy of Trauma

coagulopatia

Tratament de urgenta
Acesta se face concomitent cu sanctionarea cauzei:
hemostaza chirurgicala
EDS

stabilizarea fracturilor (bazin, oase lungi)

Socul cardiogen

Etiologie

afeciuni miocardice: infarct miocardic acut,

contuzie miocardic, miocardit,
cardiomiopatii, depresie cardiac
medicamentoas (-blocante, blocante de
calciu, antidepresive triciclice etc.), depresie
miocardica intrinsec (n cadrul sindromului
inflamator sistemic, n acidoz, hipoxemie)
cauze mecanice: stenoz sau insuficien
valvular, defect septal ventricular sau
ruptur de perete liber ventricular, anevrism
ventricular
tulburri de ritm sau de conducere:
tahiaritmii, bradiaritmii, bloc atrioventricular

Profil hemodinamic
Parametru

Limite normale

Socul cardiogen

AV bti/min

60-120

>120

ICl/min/m2

2.2-4

<2.2

IB ml/btaie/m2

30-50

30

PCPBmmHg

6-12

>18

RVS dyne sec cm-5/m2

1500-3000

>3000

SvO2 %

70-80

<55

Clasificarea Forrester

Clasificarea Forrester
Clasa Forrester

Hemodinamic

Mortalitate

PCP < 18, IC > 2.2

3%

II

PCP > 18, IC > 2.2

9%

III

PCP < 18, IC < 2.2

23%

IV

PCP > 18, IC < 2.2

51%

Reperfuzie
Tromboliza
Angioplastie
Chirurgical

Obstructie a. coronariana
Inotropi
Pierdere de masa contractila

Ischemie
miocardica

Disfunctie VS

Reducerea intoarcerii
venoase
Mecanisme
compensatorii

Hipoperfuzie sistemica
+
Suport circulator mecanic
Balon de contrapulsatie
Inima artificiala

Reducerea VSCE, TA

Soc cardiogen
Vasopresoare

Transplant
MODS

Socul septic
Apanajul medicul intensivist

Epidemiologie
Dimensiunea problemei:
3-5% din internari STI - Mortalitate 35-50%
750.000 cazuri/an, o rata de crestere 139%/an
Mai mult de 75% ingrijiti in STI
Asociere cu prelungirea timp de ventilatie mecanica,
de internare in STI, costuri ridicate
Impact economic al sepsisului

SUA 5-10 bilioane $/an

Marea Britanie:
pacient septic = 930 lire/zi
pacient critic = 700 lire//zi

Jean Luis Vincent M.D. PhD. The Sepsis Text , Kluwer AcademicPublishers,2002

Definitie
1.

2.

SIRS: doua criterii prezente

Febra 38,5oC sau 35,5oC

Tahicardie 90/min

Tahipnee 20/min

L 12000/mmc sau 4000/mmc sau 10%

neutrofile nesegmentate
SEPSIS

SIRS + evidenta clinica a infectiei (dovedita

sau nu bacteriologic)

SIRS

Ambiguitatea termenilor
Infectie / sepsis

Bacteriemie

Traumatisme

Fungemie

Viremie

INFECTIE

SEPSIS

Parazitemie

Pancreatita
Arsuri
Altele

SIRS

1991 AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS (ACCP) AND SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE (SCCM)

Definitie
SEPSIS SEVER

SEPSIS + minim o insuficienta de organ

Hipoxemie PaO2/FiO2 280 + IOT;

PaO275mmHg respiratie spontana

Oligurie D480mlzi sau 20ml/h

Acidoza metabolica -pH 7,20 sau acid lactic

1,5mmol/l

Encefalopatie

RSV 800 dyn.sec.cm-5

hTA TAS 90mmHg; TAS40 mmHg/2ore

Tulburari de hemostaza T 100000/mmc (-40%);

CP 30%

SOCUL SEPTIC
SEPSIS SEVER + hTA 90mmHG 40 mmHg / 1
ora

MODS / MSOF

Peste 2 insuficiente de organ definite dupa criteriile Knaus

Criterii KNAUS de
insuficienta organica

Organ insuficient

Criterii de definire

1 Cardiovascular

AV55/min tahicardie/ FA; TAS 80mmHG

pH 7,25 cu paCO2 50mmHg

2 Respirator

FR 5/min sau >50/min; paCO2 > 50mmHg,

A-a >350mmHg; IOT +VM24ore

3. Renal

Creatinina >3,5mg%; uree > 120mg%;

Diureza 480ml/24 ore; 20ml/ora

4. Hematologic

L 1000/mmc; Ht 20%; T 20.000/mmc

5. SNC

Scor Glasgow 6 in absenta sedarii

6. Hepatic

CP 15% cu factor V 40%; BiT6mg%

Criterii de insuficienta
organica

Din 2001:

definirea SIRS 3-4 criterii

+ completerea categorii cuprinse in sepsis sever/MODS

Organ insuficient

Criterii de definire

1 Cardiovascular

AV55/min tahicardie/ FA; TA 80mmHG

pH 7,25 cu paCO2 50mmHg

2 Respirator

SaO290%, PEEP >7,5cmH2O

FR 5/min sau >50/min; paCO2 > 50mmHg,
A-a >350mmHg; IOT +VM24ore

3. Renal

Creatinina x 2 val. normale

uree > 120mg%;
Diureza 480ml/24 ore; 20ml/ora

4. Hematologic

Prot C; Ddimeri
L 1000/mmc; Ht 20%; T 20.000/mmc

5. SNC

Scor Glasgow 6 in absenta sedarii

6. Hepatic

Citoliza x 2 val. normale; BT2mg% / 2 zile

sucesive; Alb; IP
CP 15% cu factor V 40%;

Terminologie corecta

Infectie

Sepsis

Sepsis sever

Soc septic

Nu: Septicemie, Stare septica, Sindrom septic, sindrom

/soc toxico-septic

burns

hypoxia/hypotension

organ/soft tissue injuries

antigens

tissue damages
Antigen

pain
stress
neuroendocrine
reaction

operative trauma

Ag

presenting
cells

Ag-presentation

TH1: IL-2, IFN-g, TNF-

TNF-a, IL-1b, IL-6, IL-8,

IL-12, IL-18, MMF, HMG-1, GCSF, GM-CSF, PGE2, LTB4,
TXA2, PAF

hypermetabolism

kallikrein-kinin-system
coagulation system
acute phase reaction

adhesion of
leukocytes

PMNL respiratory burst

endothelial + parenchymal cell damages

MODS/MOF
Keel M, Trentz O. Injury 2005 With permission

toxins

TH
TH2: IL-4, IL-10, IL13, TGF-b

CARS

SIRS
complement cascade

infection

immuno-suppression

susceptibility to
infections

Profile hemodinamice
Parametru

TAM

AV

PVC

RVP

Comentarii

Hipovolemic

Hb
hTA apare
tardiv!!

Cardiogen

, aritmii

Pneumotorax,
tamponada,
contuzie mioc.

Septic

Plagi intens
poluate, lez.organ
cavitar, sau tardiv

, n,

Principii de tratament

Surviving sepsis 2004, 2008

Medicina bazata pe dovezi, grade de recomandare

Principii de tratament

A resuscitare volemica precoce si agresiva

B- obtinerea de probe bacteriologice
C - antibioterapie precoce (in prima ora de la
debut), cu spectru larg
D - Controlul sursei de infectie (interventie
chirurgical, cand este posibil)
E- repletie volemica
F- tratament vasopresor
G tratament cu inotroape
H- corticoterapie

Principii de tratament

I dotrecorgin alfa (proteina C anticoagulanta

activata recombinata; XIGRIS )
J transfuzie de sange si derivate
K- ventilatie mecanica
L- Sedare, analgezie, relaxare neuromusculara
M controlul glicemiei
N- Terapie de substitutie renala
O- tratamentul cu bicarbonat
P profilaxia trombozei venoase profunde
Q profilaxia ulcerului de stres
R- limitarea suportului functiilor vitale