Evaluarea i managementul terapeutic iniial al pacientului

politraumatizat
Introducere
Peste 80% din pacienii cu traum multipl ajuni n camera de gard prezint leziuni
nepenetrante, ceea ce face uneori foarte dificil diagnosticul precoce al acestora. Succesul
terapeutic n cazul pacientului politraumatizat depinde de intervenia prompt i metodic a
unui personal medical experimentat reprezentat de echipa de traum, pe baza unor protocoale
precise.[1]
Metoda standard de abordare iniiala a unui pacient cu leziuni traumatice severe este
reprezentat de aplicarea protocolului ATLS Advanced Trauma Life Ssupport (suportul
avansat al vieii n trauma). Principiul acestuia este simplu: trateaz n primul rnd leziunea
traumatic cu risc vital imediat.
Echipa de traum este o echip multidisciplinar, bine antrenat, fiecare membru avnd un
rol precis n evaluarea i tratamentul unui pacient cu traum multipl.[2] n urma experienei
acumulate n managementul politraumatizatului, aceast echip ar trebui s fie optim
alctuit din:
o medicul coordonator al echipei (poate fi chirurg traumatolog, reanimator sau
medic de urgene). Are rolul de a analiza i sintetiza informaiile legate de
pacient i de a elabora un plan terapeutic i de investigaii paraclinice;
eventual, execut anumite manevre invazive (pericardiocenteza, etc.);
stabilete legatura cu medicii din alte specialiti ce sunt implicai n caz. Are
responsabilitatea pacientului ct timp acesta se afl n Unitatea de Primiri
Urgene (UPU).
o membrii echipei (pot fi medici specialiti sau rezideni de chirurgie
traumatologic, ATI, medicina de urgen)
o medicul responsabil de meninerea cii aeriene. Execut eliberarea i
asigurarea adecvat a cii respiratorii, avnd n vedere meninerea n
ax a coloanei cervicale; dac este necesar monteaz cateterul venos
central sau cateterul arterial.
o doi medici responsabili de meninerea statusului circulator. Efectueaz
abordul intravenos necesar perfuziilor i preleveaz snge pentru
diversele investigaii de laborator; monteaz drenajul pleural sau
sonda urinar, imobilizeaz fracturile
o echipa de asisteni medicali (unul pentru calea aerian i doi pentru
statusul circulator). Au rol de a asista medicii n efectuarea diverselor
manevre, raporteaz periodic semnele vitale, nregistreaz procedurile
efectuate, medicamentele i fluidele administrate
o asistentul implicat n efectuarea radiografiilor (minim trei: torace,
bazin i coloana cervical-profil)
Obiectivele principale ale echipei de traum sunt:
o Identificarea i tratamentul imediat al leziunilor amenintoare de
via

o Resuscitarea i stabilizarea funciilor vitale

o Ierarhizarea leziunilor n funcie de impactul lor vital
o Pregtirea i transportul pacientului pn la locul unde este efectuat
tratamentul definitiv al leziunilor (sala de operaii, terapie intensiv)
Abordarea terapeutica standard a acestor pacienti este alcatuit din urmtoarele etape
succesive:

evaluarea primar i resuscitarea cu stabilizarea funciilor vitale

evaluarea secundar detailat a tuturor leziunilor traumatice

iniierea tratamentului definitiv al leziunilor (n general tratament chirurgical

i de terapie intensiv)

evaluarea tertiar (la 24 ore de la traum pentru completarea definitiv a

bilanului lezional)

Evaluarea primar i stabilizarea funciilor vitale

Elementul central fiziopatologic consecutiv leziunilor multiple traumatice este reprezentat de
scderea semnificativ a perfuziei organelor vitale. De aceea, resuscitarea funciilor vitale
precum i evaluarea injuriilor induse de traum trebuie s se desfoare concomitent.
Sosirea pacientului politraumatizat la camera de gard a centrului de traum trebuie anunat
de ctre serviciul de ambulan care l transport de la locul accidentului. Astfel, pot fi oferite
echipei de traum informaii preioase privind starea pacientului i intervenia terapeutic n
prespital sau mecanismul de producere al traumei. De asemenea, permite pregtirea adecvat
a echipamentului de resuscitare, precum i utilizarea echipamentului de protecie (mnui,
halate, masc, ochelari) de ctre personalul medical implicat n managementul
politraumatizatului.
Evaluarea primar are ca obiectiv principal identificarea i tratamentul imediat al leziunilor
amenintoare de via. n acest scop, se impune o strategie riguroas de evaluare i
tratament dup formula mnemotehnic ABCDE i ideal trebuie efectuat n aproximativ 30
secunde:
o A (Airways) eliberarea i protezarea cilor aeriene i controlul coloanei
cervicale
o B (Breathing) evaluarea respiraiei
o C (Circulation) evaluarea circulaiei i controlul hemoragiei
o D (Disability) evaluarea statusului neurologic
o E (Exposure) examinarea complet a suprafeei tegumentare a pacientului
Dup ce este descoperit o leziune amenintoare de via i tratat corespunztor, trebuie
reluat tot algoritmul de evaluare primar n vederea identificrii de noi leziuni cu potenial
letal.
A. (Airways) eliberarea cilor aeriene

nc din aceast etap trebuie luat n considerare posibilitatea unei leziuni traumatice a
mduvei cervicale, de aceea se practic imobilizarea coloanei cervicale cu un guler cervical
pn la excluderea sa radiologic/clinic. Indicaiile specifice de imobilizare sunt atunci cnd
exist leziuni vizibile deasupra claviculei, cnd mecanismul de producere a traumei a
implicat o vitez de impact mare sau politraumatizat cu alterri chiar minore ale statusului
mental.
Medicul trebuie s vorbeasc cu pacientul innd n ax coloana cervical. Un pacient treaz ce
rspunde la ntrebri, are cile aeriene permeabile iar perfuzia cerebral este adecvat. n
cazul unui pacient incontient, trebuie deschis gura pacientului i nlturate eventualele
obiecte strine ce pot obstrua cile aeriene, cu ajutorul unei pense Magill sau prin aspiraie.
Cele mai frecvente cauze de obstrucie sunt: limba, cheaguri de snge, dini rupi, corpi
strini, vrstura sau un hematom extensiv. Dup eliberarea de corpi strini i de secreii se
protezeaz n caz de necesitate cu ajutorul unei pipe Guedel.
O complicaie frecvent n cazul asocierii ingestiei abuzive de alcool sau ca urmare a unor
leziuni craniene, toracice sau abdominale este vrstura, ce poate agrava leziunile traumatice
iniiale prin aspiraie pulmonar. Poziionarea pacientului n decubit lateral n caz de
vrstur se face numai dup ce a fost exclus o potenial leziune de coloan cervical prin
examinare clinic i radiologic. Dac acest lucru nu poate fi realizat, se poziioneaz
pacientul aflat pe targa rigid n poziie Trendelenburg cu capul n jos la aproximativ 20o
pentru ca vrstura s poat fi aspirat din gura pacientului i a evita accesul ei n trahee i
plmni.
La pacientul incontient, simpla ridicare i deplasarea anterioar a mandibulei corecteaz
poziia limbii i poate dezobstrua cile aeriene. Pacienii cu reflex de deglutiie prezent i
pot menine singuri permeabilitatea cilor aeriene. Introducerea unei pipe Guedel la acetia
poate declana vrstura, mobilizarea coloanei cervicale sau creterea presiunii intracraniene,
fiind preferat utilizarea unei pipe nazofaringiene.
Pacientul aflat n apnee trebuie intubat de urgen i ventilat mecanic. Ventilaia pe masc
poate duce la distensie gastric, risc de vrstur cu aspiraie pulmonar secundar. Se
recomand intubaia orotraheal cu meninerea n ax a coloanei cervicale. Aceasta trebuie
efectuat de un medic cu experien cu verificarea poziionrii corecte a sondei IOT. Se
utilizeaz secvena de inducie rapid pentru a obine condiii optime de intubaie ale
pacientului. Dac manevra de intubaie eueaz de dou ori de ctre medicul cu cea mai mare
experien a echipei i dac i celelalte manevre de asigurare adecvat a cii aeriene nu
reuesc, atunci se impune realizarea unei ci aeriene chirurgicale. Temporar, ca manevr de
urgen se poate practica cricotiroidotomie cu ajutorul unui ac cu diametru mare i pe care se
administreaz un debit mare de oxigen. Aceasta trebuie urmat de traheotomie, fiind metoda
cea mai adecvat de ventilaie artificial a pacientului n aceast situaie.
Dup ce cile aeriene au fost eliberate i asigurate, se administreaz oxigen 100% cu un
minut-volum de aproximativ 15 l/min. n continuare se examineaz regiunea cervical pentru
evidenierea de plgi, poziia traheei, distensie venoas, emfizem subcutanat etc.
B. (Breathing) evaluarea respiraiei
Evaluarea respiraiei urmrete prezena/absena micrilor respiratorii, frecvena i eficiena
respiraiei prin observarea culorii tegumentelor (cianoza) i eventual valoarea SpO2 prin
pulsoximetrie. De asemenea, trebuie apreciat efortul respirator, simetria cu care se destinde
toracele i se auscult bilateral murmurul vezicular pentru a identifica precoce leziunile
toracice.

nc din aceast etap trebuie identificate i rapid corectate leziunile toracice amenintoare
de via:
o pneumotoraxul compresiv
o pneumotoraxul deschis
o hemotoraxul masiv
o voletul costal
o tamponada cardiac (vezi punctul C)
Pneumotoraxul compresiv se caracterizeaz prin apariia unei insuficiene respiratorii acute
cu dispnee sever, cianoz, alterarea statusului mental cu hiperinflaia hemitoracelui
implicat, timpanism, murmur vezicular mult diminuat. Atitudinea imediat, chiar nainte de a
atepta confirmarea radiologic este de decompresie rapid prin toracocentez cu un ac 1416 G n spaiul II intercostal pe linia medio-clavicular anterioar urmat ulterior de
montarea unui drenaj pleural tip Bclaire.
Pneumotoraxul deschis are ca semn patognomomic traumatopneea (respiraia prin plag)
alturi de respiraie paradoxal. Ca atitudine de urgen se aplic pe plaga un pansament
steril compresiv fiind urmat de un drenaj toracic la nivelul altui spaiu intercostal.
Hemotoraxul masiv definit prin prezena a peste 1500 ml snge n cavitatea pleural este
caracterizat clinic prin semne de insuficien respiratorie acut cu dispnee, matitate la
percuie i abolirea murmurului vezicular, iar hemodinamic semne de oc hemoragic (puls
filiform, tahicardie, hipotensiune, tegumente palide i reci, jugulare colabate). Ca atitudine se
face repleie volemic agresiv i drenaj pleural. Indicaia de toracotomie de necesitate este
pus dac:
o drenajul iniial > 1500 ml snge
o debit de snge pe pleurostom de peste 200 ml/or sau 7 ml/kgc la 3-4 ore
o hemotorax ce crete n dimensiune pe imaginea radiologic
o persistena instabilitii hemodinamice dup resuscitare iniial adecvat
Voletul costal reprezint fractura a cel puin trei coaste adiacente n trei locuri. Clinic, se
manifest prin durere toracic intens n inspir cu dispnee i micare paradoxal a voletului
cu insuficien respiratorie acut secundar. Atitudinea terapeutic de urgen este de a
stabiliza extern voletul cu benzi de leucoplast, urmat, la nevoie, de fixare intern
chirurgical.
C. (Circulation) evaluarea statusului circulator, resuscitarea i controlul
hemoragiei
Evaluarea hemodinamic urmrete o serie de parametri ce trebuie interpretai n ansamblu.
Astfel, trebuie apreciate urmtoarele: prezena i frecvena pulsului central (femural,
carotidian, brahial), pulsul periferic cu caracteristicile acestuia, presiunea arterial, culoarea
i temperatura tegumentelor, timp de reumplere capilar, statusul mental. Pacientul trebuie
conectat ct mai rapid la aparatura de monitorizare ce permite msurarea periodic a
tensiunii arteriale, frecvena cardiac, undele pe ECG, SpO2.
De reinut c scderea cu 30% a volumului circulant nu produce hipotensiune arterial, ci
doar tahicardie i scderea n intensitate a pulsului. Alte semne sugestive de hemoragie sunt:
senzaia de sete, tegumentele palide i reci, tahipneea. Prezena hipotensiunii sau a
tahicardiei n etapa prespital (chiar dac au fost corectate) sunt semne clinice sugestive de

hemoragie i nu trebuie neglijate. Nu uita c este foarte important s anticipezi leziunea

nainte ca aceasta s devin simptomatic (eventual manifestat prin colaps circulator). O
diurez orar sub 50 ml/h semnific o proast perfuzie renal, implicit o perfuzie tisular
global sczut.
n cadrul evalurii primare a circulaiei exist cteva situaii particulare ce impun o atitudine
terapeutic imediat:
o stopul cardiac
o hemoragia extern cu risc vital
o hemoragia intern masiv
o tamponada cardiac
Stopul cardiac impune aplicarea de urgen a protocoalelor standard de resuscitare, adaptate
n funcie de mecanismul de producere (fibrilaie ventricular/tahicardie ventricular fr
puls versus disociaie electromecanic/asistol). Modalitatea de oprire cardiac la aceti
pacieni este cel mai frecvent disociaia electromecanic. Particular pentru aceast entitate la
politraumatizai este faptul c apare mult mai precoce necesitatea efecturii toracotomiei de
urgen i a masajului cardiac intern. De asemenea concomitent se perfuzeaz 1-2 litri de
fluide i se exclude diagnosticul de tamponad cardiac.
Hemoragia asociat cu instabilitate hemodinamic are ca etiologie probabil urmtoarele
surse: hemoragia extern sau cea intern de la nivelul toracelui, abdomenului, bazinului cu
spaiul retroperitoneal sau membrelor. Leziunile intracraniene, de obicei, nu determin
hemoragie cu hipotensiune.
Hemoragia extern este vizibil clinic, fiind prezent nc de la locul accidentului.
Sngerarea la nivelul scalpului poate fi important i necesit sutura rapid. Alte surse
externe de sngerare trebuie controlate imediat prin compresie local. Aplicarea garoului nu
se practic dect atunci cnd se consider membrul respectiv irecuperabil (datorit riscului
crescut de leziuni datorate sindromului de ischemie-reperfuzie).
Hemoragia intern
Efectuarea unei radiografii toracice va duce la identificarea rapid a unei sngerri
semnificative intratoracice. Astfel, creterea opacitii unui cmp pulmonar poate fi datorat
unei acumulri importante de snge (aproximativ 1-2 litri) n spaiul pleural, atunci cnd
pacientul este aezat n decubit dorsal. De obicei, diagnosticul diferenial ntre hemotorax i
contuzia pulmonar extensiv poate fi fcut relativ uor.
Radiografia de bazin poate de asemenea s evidenieze fracturi ale oaselor bazinului i astfel
s explice o sngerare important. Pentru a limita volumul sngerarii din bazin se poate
practica, ca o msur temporar de urgen, compresia extern cu ajutorul unei benzi late
nfurate n jurul bazinului, sau prin aplicarea costumului MAST (military antishock
trousers). ntr-o etap imediat ulterioar se va practica fixarea extern a oaselor bazinului,
aceast msur fiind una din situaiile cnd intervenia ortopedului poate salva viaa
pacientului. n situaiile cnd sngerarea din bazin continu, se impune efectuarea
angiografiei cu embolizarea vaselor de snge implicate n hemoragie.
Fracturile de membre, mai ales la nivelul femurului, pot duce la sngerri importante. Se
consider ca fcnd parte integrant din resuscitarea iniial, aplicarea precoce a extensiei
continue (de exemplu traciunea Hare) pentru fractura diafizar de femur, avnd rol de a
diminua leziunile secundare de la nivelul focarului de fractur.
Pentru excluderea unei sngerri intraabdominale trebuie examinat cu atenie abdomenul,
att clinic ct i paraclinic. Pentru diagnostic, se practic puncia abdominal cu lavaj

peritoneal, un rezultat pozitiv (aspirarea de snge franc sau a unui lichid cu peste 100000
eritrocite/ml) oblignd la efectuarea de urgen a laparotomiei. n ultima perioad, acest test
diagnostic a fost nlocuit de ctre ecografia abdominal intit (FAST focused abdominal
sonogram test) ce poate detecta rapid o cantitate semnificativ de snge intraperitoneal i
eventualele leziuni ale organelor parenchimatoase (splin, ficat). Examenul tomografic
computerizat se face doar la pacienii stabili hemodinamici sau cnd se bnuiete o
hemoragie important la nivelul retroperitoneului asociat cu hipotensiune persistent.
Tamponada cardiac este caracterizat clinic prin triada lui Beck: hipotensiune, jugulare
turgescente i zgomote cardiace asurzite. Reprezint o entitate clinic ce are ca manifestare
clinic principal ocul, dar fr hipovolemie. Ca atitudine iniial se practic de urgen
pericardiocenteza concomitent cu administrarea de fluide, fiind urmat de toracotomie n sala
de operaii ntr-o etap ulterioar. Alte semne clinice ce susin diagnosticul sunt: puls
paradoxal (scderea cu peste 10 mmHg a tensiunii arteriale sistolice n inspir), semn
Kssmaul (creterea presiunii jugulare n inspir), pe radiografie se evideniaz cord mare n
caraf cu transparena pulmonar normal, pe ECG se evideniaz alternan electric (semn
tardiv).
Prezena ocului oblig la instituirea de manevre de oprire a sngerrii concomitent cu
resuscitare volemic agresiv. Repleia volemic se face optim pe dou linii intravenoase de
diametru 14-16 G, la nivelul fosei antecubitale. Dup ce a fost puncionat vena i naintea
montrii perfuziei, se recolteaz primii 20 ml de snge pentru investigaii de laborator
(determinare de grup sangvin, hemoleucogram, uree i electrolii).
Indicaia de abord venos central este pus atunci cnd abordul periferic este limitat sau
imposibil de efectuat (euri repetate de ctre personal medical experimentat). Se prefer
canularea venei femurale (datorit variabilitii anatomice minime i a identificrii rapide a
venei chiar i la pacientul fr debit cardiac), utilizndu-se tehnica Seldinger de montare a
cateterului. Ca alternativ, se poate canula vena subclavie sau jugular, preferndu-se
montarea cateterului pe aceeai parte pe care exist i drenajul pleural (dac acesta este
prezent). Manevra de cateterizare venoas central trebuie fcut rapid de un medic
experimentat.
n ceea ce privete alegerea tipului de soluie de repleie volemic nc mai exist
controverse. Avantajul coloizilor fa de cristaloizi ar fi faptul c sunt necesare volume mai
mici pentru refacere volemic, au o remanen intravascular mult mai mare i reacii
adverse dovedite reduse. Atitudinea terapeutic optim iniial este de a perfuza pacientul cu
1000 ml de soluie coloidal (de preferat HAES 6-10%) sau 2000 ml de soluie cristaloid
(de preferat Ringer lactat) nclzit i de a urmri rspunsul pacientului denumit i proba
de ncrcare cu fluide. Atunci cnd exist un rspuns limitat la administrarea acestui bolus de
fluide sau cnd exist leziuni traumatice multiple, se ia n considerare administrarea de
transfuzii de snge. Pentru a reduce incidena hipotermiei ce are impact negativ asupra
coagulrii, se recomand nclzirea tuturor soluiilor perfuzate nainte de administrare.
Evaluarea rspunsului pacientului la administrarea probei de ncrcare cu fluide poate duce
la urmtoarele trei scenarii:
1) revenirea la normal a funciilor vitale ale pacientului pacientul a pierdut
mai puin de 20% din volumul sangvin circulant i nu sngereaz activ n
momentul examinrii
2) revenirea iniial a parametrilor vitali, dar de scurt durat cu deteriorare
ulterioar pacientul sngereaz activ i a pierdut mai mult de 20% din
volumul sangvin circulant. Aceti pacieni necesit transfuzie de snge
concomitent cu tentativa de oprire a hemoragiei (necesitnd chiar intervenie
chirurgical).

3) funciile vitale ale pacientului nu se mbuntesc deloc dup administrarea de

fluide iniial. Exist doua ipoteze: prima ocul nu este datorat hipovolemiei
(ca de exemplu contuzia miocardic sever sau tamponada cardiac) i a doua
- pacientul pierde snge cu un debit mai mare dect cel al perfuziilor
administrate. Pentru diagnosticul diferenial al acestor dou entiti trebuie
luat n considerare mecanismul traumatic i prezena de semne asociate (de
exemplu msurarea presiunii venoase centrale). Confirmarea prezenei
hipovolemiei sugereaz o pierdere de snge de peste 40% din volumul
sangvin circulant. Ca atitudine terapeutic se practic manevre urgente de
oprire a sngerrii (frecvent sngerarea fiind la nivelul toracelui, abdomenului
sau a bazinului).
D. (Disability) evaluarea statusului neurologic
Const n aprecierea rapid a nivelului de contien prin estimarea scorului Glasgow,
aspectul pupilelor i prezena reflexelor pupilare, precum i evaluarea integritii mduvei
spinrii.
n examinarea neurologic punem pacientul s rspund la ntrebri simple, de exemplu
cum te cheam?, i i cerem s ne strng degetele cu ambele mini i s mite degetele de
la ambele picioare. Astfel putem rapid nota rspunsul verbal, ocular i motor astfel obinut.
Dac pacientul nu rspunde deloc, atunci evalum reacia lui la stimulii dureroi. Astfel, vom
stabili valoarea Scorului de Com Glasgow (GCS) n funcie de acesta fiind dictat i
atitudinea terapeutic urmtoare (vezi tabel nr. 1). Dac GCS este mai mic de 8, se impune
controlul cilor aeriene, de obicei prin intubaie orotraheal. De asemenea, dac GCS este
mai mic de 13, devine necesar efectuarea examenului tomografic cranian de urgen.
Evaluarea rapid a nivelului contienei se face i pe scala AVPU:
a. A = alert - pacient vigil
b. V = voice - rspunde la stimul verbal
c. P = pain - rspunde la durere
d. U = unresponsive - fr rspuns
Tabel 1 - Scala Glasgow
Rspuns ocular (O)

Deschide spontan

Deschide la comand

verbal

Rspuns verbal (V)

Rspuns motor (M)

Deschide la durere

Fr rspuns

Orientat, adecvat

Confuz, dezorientat

vorbire inadecvat

Sunete neinteligibile

Absent

Execut comenzi

Localizeaz durerea

Retrage la durere

Flexie anormal, tonic

Extensie reflex, tonic

Absent

Scor Glasgow = O+V+M = 3-15

O consecin a hipoperfuziei este alterarea statusului mental, deci un scor GCS iniial mai
mic. Devine astfel necesar mai nti resuscitarea hemodinamic precoce urmat apoi de
evaluarea neurologic. Un pacient instabil hemodinamic nu trebuie transportat la examenul
CT dect dup ce s-a asigurat controlul cilor aeriene i al respiraiei precum i dup
stabilizarea statusului circulator.
Frecvent, teama de a nu influena evaluarea neurologic duce la un control inadecvat al
durerii. Totui, putem s administrm un analgetic care pn intr n aciune permite
evaluarea rapid i corect a statusului neurologic.
E. (Exposure) dezbrcarea i examinarea complet a pacientului
Orice pacient politraumatizat se examineaz complet dezbrcat, iar ntoarcerea lui pentru a
vizualiza i zonele dorsale se face n bloc cu meninerea coloanei cervicale n ax (fiind
necesare trei persoane pentru executarea acestei manevre). Dup ce pacientul a fost
examinat, se iau msuri de prevenire a hipotermiei prin acoperirea cu o ptur cald.
n final, dac este posibil, se face o anamnez rapid, sub 5 minute, de la pacient,
aparintori, personalul ambulanei referitor la circumstanele accidentului precum i despre
medicaia folosit anterior, ultima mas, alergii medicamentoase cunoscute, existena unor
boli cronice asociate.
De asemenea, montarea sondei urinare i nazogastrice face parte din cadrul evalurii
primare. Examinarea radiologic n aceast etap se rezum la efectuarea a trei radiografii:
toraco-pulmonar (fa), bazin (fa) i coloana cervical (profil).
Concluzii
Managementul iniial al unui pacient politraumatizat presupune intervenia unei echipe de
traume bine antrenate, fiecare membru avnd un rol bine precizat. Obiectivul iniial al
evalurii primare este de a identifica i de a trata imediat leziunile amenintoare de via i
de a stabiliza funciile vitale, concomitent cu monitorizarea. Utilizarea algoritmului ABCDE
n cazul politraumatismelor este obligatorie i are avantajul c reevalueaz permanent un
pacient care are poteniale leziuni evolutive.

Evaluarea secundar
Odat ce funciile vitale ale pacientului au fost stabilizate, se trece la a doua etap a
protocolului, evaluarea secundar, care prelungete etapa preoperatorie cu un interval de
timp suficient pentru investigaii complementare i consulturi de specialitate necesare
formulrii unui bilan lezional ct mai complet i stabilirii exacte a patologiei cronice

asociate. Aceasta presupune evaluarea clinica si paraclinica pe regiuni anatomice: craniu,

coloana vertebral, toracele, abdomenul, bazinul i membrele (vezi tabel nr.2).
Obiectivele principale ale evalurii secundare sunt urmtoarele:
o examinarea amnunit a pacientului, din cap pn n picioare, pe
regiuni anatomice
o realizarea unui istoric medical complet
o integrarea informaiilor clinice, biologice i radiologice pentru
stabilirea unui bilan lezional ct mai complet
o elaborarea unui plan terapeutic pe baza bilanului lezional i a
prioritilor
Tabel 2 Evaluarea secundar a politraumatizatului
Regiunea
evaluat

Evaluare

Examinare
clinic

Rezultat

Confirmare
paraclinic

Statusul
neurologic

Grad de
severitate al
traumei
craniene

Scor GCS

<8: traum sever

Ex. CT

Tipul leziunii
cerebrale

Mrime

Efect de mas

Form

Leziune de glob
ocular

Reactivitate

Leziune axonal
difuz

Injurie scalp

Inspecia i
palparea
laceraiilor sau
a fracturilor

Aspectul
pupilelor

Craniu

Leziuni oase
craniene

Regiune
maxilo-facial

Coloana
vertebral i
mduva
spinrii

9-12: traum
medie
13-15: traum
uoar
Ex. CT

Injurie nerv
oftalmic
Plgi scalp

Ex. CT

Fracturi craniene
cu infundare
Fracturi de baz
de craniu

Injurie pri moi Deformri

cutanate
Leziuni osoase
vizibile
Leziuni
Ocluzie dentar
nervoase
vicioas
Injurie a
dinilor/cavitate Palparea de
crepitaii osoase
bucal

Fracturi oase
faciale

Leziune
cerebral

Efect de mas
unilateral

Rx coloan
vertebral

Tetraplegie
Paraplegie

Ex. CT

Leziune
medular
Leziune

Rspuns motor
Sensibilitate
dureroas
Semne
neurologice de

Rx. oase faciale

Ex. CT facial

Leziuni esuturi
moi

Leziune nervoas

RMN

nervoas
periferic

focar

radicular

Deformare sau
durere local

Fractur/luxaie
vertebral

Injurie
laringean

Inspecie

Deformarea
laringelui

Rx. coloan
cervical

Injurie coloan
cervical

Auscultaie

Emfizem
subcutanat

Angiografie

Hematom

Laringoscopie

Instabilitate
vertebral
Regiune
cervical

Palpare

Injurie
vascular

Durere coloan
cervical

Injurie
esofagian

Leziune m.
platisma

Deficit
neurologic
Torace

Esofagoscopie

Injurie perete
toracic

Inspectie

Emfizem
subcutanat

Auscultatie

Palpare

Pneumo/hemotorax
Leziune
bronic

Echimoze,
deformare,
respiraie
paradoxal

Rx. torace

Sensibilitate,
creptaii perete
toracic

Bronhoscopie

Murmur vezicular
diminuat

Contuzie
pulmonar
Ruptura aort
toracic

Zgomote cardiace
asurzite

Ex. CT
Angiografie
Pleurostomie
Pericardiocenteza
Ecocardiografie
transesofagian

Creptaii
mediastinale
Durere dorsal
important

Abdomen

Pelvis

Leziune perete
abdominal

Inspecie
vizual

Durere perete
abdominal

Leziune
intraperitoneal

Palpare

Semne de iritaie
peritoneal

Leziune
retroperitoneal

Stabilete
traiectoria
leziunii
penetrante

Leziune organ
intraabdominal

Ex. CT

Leziune organ
retroperitoneal

Angiografie

Palpare
stabilitate oase
bazin (o singur
dat)

Injurie tract
genito-urinar
(hematurie)

Rx bazin

Inspecie

Leziune rectal,

Injurie tract
genito-urinar
Fracturi oase
bazin

Auscultaie

Fractur bazin

Puncie
diagnostic
peritoneal
Ecografie
Laparotomie

Examinare cu
substant de
contrast (CT,
uretrocistografie)

perineum

vaginal, perineal

Examinare
rectal/vaginal
Membre

Leziuni pri
moi

Inspecie
Palpare

Deformri
osoase
Anomalii
articulare
Deficite
vasculare i
nervoase

Edem, echimoze,
paliditate

Rx. specifice

Deformare

Presiune n
compartiment

Durere,
sensibilitate,
crepitaii

Ex. Doppler

Angiografie

Absena/diminuare
puls
Presine crescut n
compartiment
muscular
Deficit neurologic

Evaluarea secundar a regiunii cefalice

Examinarea scalpului i a feei
Tegumentul scalpului trebuie examinat cu atenie pentru a descoperi eventualele plgi, zone
cu edem sau nfundarea oaselor scalpului. Zona occipital poate fi inspectat mai trziu
atunci cnd pacientul este ntors pe o parte. Hemoragia de la nivelul scalpului poate fi oprit
prin aplicarea unui pansament steril compresiv sau prin sutur chirurgical.
Zona facial se palpeaz simetric pentru a descoperi eventualele deformri sau modificri de
consisten local. Se poate identifica eventual un hematom de sept nazal sau dini instabili
sau czui.
Fractura de maxilar necesit intervenie chirurgical de stabilizare, doar dac afecteaz
patena cilor aeriene superioare.
Fractura mandibular poate s determine obstrucia de ci aeriene prin afectarea posturii
limbii.
Examinarea globilor oculari
Aceasta trebuie fcut ct mai precoce pentru a aprecia aspectul i reactivitatea pupilar,
nainte de a se dezvolta edemul periorbitar. Trebuie remarcate eventualitatea unei dezlipiri de
retin, hemoragia de la nivelul globilor oculari, prezena de corpi strini sub pleoape sau de
leziuni penetrante ale globilor oculari. Acuitatea vizual poate fi rapid testat prin a pune
pacientul cu contien pstrat s citeasc un text la apropiere. Dac pacientul este comatos,
se verific prezena reflexului corneean.
Examinarea bazei craniului
Aceast regiune se situeaz n aria delimitat de procesele mastoide i orbite, leziunile la
acest nivel avnd impact sever asupra evoluiei i prognosticului. Trebuie evaluat
exteriorizarea de lichid cefalorahidian (LCR) la nivelul foselor nazale (rinoliqvoree) sau a
canalului auditiv (otoliqvoree), ce poate fi prezent concomitent cu exteriorizarea de snge la
acelai nivel pentru diagnostic pozitiv, prezena de LCR va prelungi coagularea sngelui
sau pictura aezat pe o suprafa de hrtie va avea contur dublu.

Examinarea regiunii cervicale

nc din etapa evalurii primare se consider c pacientul politraumatizat are potenial
leziuni ale coloanei cervicale, de aceea se menine n ax coloana prin montarea, de regul, a
unui guler cervical. n timpul evalurii secundare se poate examina zona gtului prin
desfacerea gulerului, dar un ajutor trebuie s menin fix coloana cervical. Trebuie
examinat zona auriculara pentru identificarea de hematoame, a integritii canalului auditiv
i a membranei timpanice. n cazul pacientului contient, se verific calitatea auzului la
nivelul ambelor urechi.
Integritatea coloanei cervicale se verific clinic prin palparea proceselor spinoase, cu
evidenierea de edem sau posibile deformri localizate. De asemenea, se examineaz
musculatura paravertebral pentru a identifica prezena unui spasm muscular, durere sau
edem localizat.
Prezena de plgi la acest nivel necesit inspecie atent, dar dac leziunile sunt profunde,
penetrante pn la nivelul muchiului platisma, atunci examinarea trebuie fcut sub
anestezie general.
Examinarea radiologic a coloanei cervicale se face prin executarea radiografiei de profil pe
care trebuie s se vad toate cele apte vertebre cervicale. S-a observat c efectuarea doar a
incidenei de profil poate s omit aproximativ 15% din leziunile de coloan, de aceea este
necesar efectuarea incidenei antero-posterioare i de odontoid, ntr-o etap imediat
ulterioar, dup terminarea evalurii secundare.
Examinarea statusului neurologic
n aceast etap trebuie fcut un examen neurologic complet cu aprecierea scorului Glasgow,
a aspectului i reactivitii pupilelor, precum i identificarea de deficite motorii focale. Dac
pe parcursul evalurii, starea pacientului se deterioreaz (apare hipoxia sau hipotensiunea),
atunci trebuie reluat evaluarea primar i aplicarea imediat a msurilor terapeutice ce se
impun.
Gravitatea unui traumatism craniocerebral (TCC) se cuantific dup scorul Glasgow (vezi
tabel 1):

TCC uor - GCS ntre 12-15

TCC mediu GCS ntre 9-11

TCC sever GCS sub 9

Deoarece n cazul unui traumatism craniocerebral leziunea cerebral primara (aprut in

momentul impactului) nu are caracter reversibil, scopul principal al terapiei este de a preveni
sau de a minimiza apariia de leziuni secundare cerebrale. Prezena concomitent a
hipotensiunii arteriale i/sau a hipoxiei crete riscul de mortalitate i morbiditate la aceti
pacieni, fiind absolut necesar combaterea imediat a acestor factori agravani.[3]
Examinarea CT poate evidenia leziuni cu posibil sanciune neurochirurgical, fiind urmat
de tratament specific de terapie intensiv ce are ca scop principal combaterea hipertensiunii
intracraniene (inclusiv cu monitorizarea invaziv a presiunii intracraniene).
Managementul terapeutic n traumatismul craniocerebral are la baz urmtoarele principii
[4]:

evitarea hipoxiei (PaO2 trebuie inut peste 60 mmHg). Controlul funciei respiratorii
prin intubaie orotraheal i ventilaie mecanic se impune n cazul pacientului cu
GCS<9 ce nu i poate menine cile aeriene. Acesta manevr are ca scop combaterea
hipoxiei i a hipercapniei. Hipocapnia prin hiperventilaia pacientului are ca efecte
cerebrale scderea fluxului sangvin cerebral prin vasoconstrictie ducnd la scderea

presiunii intracraniene i a edemului cerebral. Totui, hiperventilaia profilactic

(PaCO2<35 mmHg) in primele 24 ore dupa trauma trebuie evitat deoarece fluxul
sangvin cerebral este oricum redus n aceast perioad critic. Opional, n situaia
deteriorrii acute a statusului neurologic se poate folosi pentru o scurt perioad de
timp hiperventilaia ca manevr de scdere a presiunii intracraniene.

meninerea adecvat a unei presiuni de perfuzie cerebrale (peste 60 mmHg ) prin

combaterea prompt a hipotensiunii. Astfel, presiunea arteriala medie trebuie inut
peste 90 mmHg prin asigurarea normovolemiei asociat la nevoie cu utilizarea de
substane vasopresoare (de preferat, noradrenalina).
o PPC = PAM PIC (unde PPC - presiunea de perfuzie cerebral, PAM
presiunea arterial medie, PIC presiunea intracraniana)

identificarea i tratamentul precoce al leziunilor cerebrale corectabile

neurochirurgical.

Indicaiile de efectuare a examenului CT cranian de urgen sunt:

scor GCS <13 asociat cu :

o deficit neurologic localizat
o inegalitate pupilar
o pierderea temporar a contienei dup impact sau amnezia
posttraumatic
o convulsia postraumatic
o semne clinice de fractur de baz de craniu (exteriorizarea de lichid
cefalorahidian - rino-/oto-liqvoree, hematom periorbitar n ochelar,
hematom mastoidian)
o fractura oaselor craniene (fractur deschis sau nfundarea acestora)

Evaluarea secundar a traumatismului medular

n aceast etap trebuie efectuat un examen neurologic detailat, capabil s depisteze deficite
la nivelul sistemului nervos periferic ( vezi fig.1). Extinderea deficitului senzitiv i motor
indic sediul leziunii la nivelul coloanei vertebrale. Dac mduva este afectat n zona situat
superior emergenei sistemului nervos simpatic, atunci apare ocul medular (neurogen),
manifestat clinic prin hipotensiune fr tahicardie reflex (bradicardie relativ). De exemplu,
o seciune medular la nivel cervical determin pierderea tonusului simpatic cu vasodilataie
i oc asociat tulburrilor de dinamic respiratorie.
Semne sugestive de leziune medular:
o hipotensiune cu bradicardie relativ (oc neurogen)
o scderea forei musculare i a sensibilitii sub nivelul leziunii
o scderea tonusului sfincterului anal
Dac exist o suspiciune mare de leziune medular, atunci mobilizarea pacientului pentru a
examina i zona dorsal se face doar n bloc, printr-o micare de rostogolire. Trebuie
palpate toate apofizele spinoase vertebrale i notat orice deformare, durere sau edem local.
n plus, pacienii cu leziuni medulare au risc crescut de apariie a leziunilor de decubit, de
aceea manevrele de profilaxie trebuie iniiate precoce.

Examinarea radiologic trebuie s cuprind incidenele antero-posterioar i lateral a

coloanei toracale i lombare. Zonele cu posibile leziuni sau cu fracturi vizibile necesit
frecvent evaluare prin tomografie computerizat.
Existena de deficite neurologice precum: paraplegie, parez i/sau radiculopatie impune
efectuarea unui examen RMN a zonei implicate.
Leziunea medular beneficiaz de tratament cu corticosteroizi n doze mari, doar dac terapia
este iniiat n primele opt ore de la traum.[5] Doza bolus de metilprednisolon este de 30
mg/kgc administrat n o or, fiind urmat de perfuzie continu cu 5,4 mg/kg/or timp de nc
23 ore. Aciunea benefic a steroizilor se exercit pe microcirculaia la locul injuriei i are rol
de scavenger al radicalilor liberi de oxigen.
Tratamentul definitiv al fracturilor vertebrale depinde de stabilitatea mecanic a leziunii i
compresia medular pe care o exercit. nc exist controverse n literatura de specialitate
privind rolul interveniei chirurgicale decompresive. Atitudinea n favoarea interveniei se
bazeaz pe faptul c persistena compresiunii medulare poate mpiedica refacerea funcional
a segmentului medular afectat. Oponenii acestei teorii sugereaz c leziunea medular este
definitiv chiar din momentul traumatic, i ca orice decompresie (mai ales n cazul seciunii
medulare complete), nu ar avea efect asupra recuperrii funciei neurologice.[6] n prezena
unei leziuni incomplete fixe sau a agravrii deficitului neurologic, decompresia
neurochirurgical trebuie fcut imediat.
Rolurile interveniei chirurgicale de stabilizare a fracturilor vertebrale sunt:
o mobilizarea precoce a pacientului
o tratament de recuperare instituit precoce
o scade rata complicaiilor
o scade durata spitalizrii
Figura 1 - Algoritm de evaluare secundar n traumatismul medular

Trauma spinala

Evaluati leziunea medulara

anestezie si/sau paralizie
tonus sfincterian
Radiografii/CT/RMN

Fractura
Fractura vertebrala
vertebrala
si/sau
si/sau leziune
leziune medulara
medulara si/sau
si/sau
edem
edem medular
medular

Tratament steroidian (initiat<8 ore): Methyl-prednisolon

bolus: 30 mg/kgc
5,4 mg/kgc/h in primele 24 de ore

Tratament
Tratament chirurgical pentru
pentru
decompresie/stabilizare

Evaluarea secundar a toracelui

Principala prioritate o constituie identificarea leziunilor potenial amenintoare de via,

innd cont de mecanismul traumatic i de examenul clinic, fiind necesare investigaii
suplimentare (Fig.2). Aceste leziuni sunt:
o contuzia pulmonar sever
o contuzia miocardic
o ruptura de diafragm
o ruptura de aort sau vase mari
o ruptura traheobronic
o obstrucia de ci aeriene
Impactul direct al peretelui toracic determin adesea zone de contuzie pulmonar sau
existena unei contuzii miocardice.
Inspecia toracelui trebuie s identifice prezena de escoriaii sau echimoze localizate,
prezena semnelor de obstrucie aerian, micarea asimetric a hemitoracelui. Mecanismul
traumatic de acceleraie i decceleraie rapid produce frecvent leziuni intratoracice severe.
Marca traumatic produs de centura de siguran ridic suspiciunea de fractur de clavicul,
ruptura de aort toracic, contuzie pulmonar sever sau injurie pancreatic. Trauma produs
de volan implic adesea fractura de stern asociat cu contuzie miocardic semnificativ.
Suspiciunea unei contuzii miocardice impune, pentru diagnostic, efectuarea de ECG seriate
asociat cu determinarea enzimelor de citoliz miocardic, din care cea mai specific este
troponina I.
Examinarea clinic a toracelui trebuie s depisteze existena de crepitaii osoase, induraie,
emfizem subcutanat precum i leziuni costale multiple (prin apsarea toracelui pe direcia
anteroposterioar sau lateral). Auscultaia i percuia sunt etape obligatorii, putndu-se
evidenia asimetria ntre cele dou hemitorace.
Extinderea investigaiilor imagistice (examen CT) i a celor de laborator este adesea necesar
pentru conturarea unui bilan lezional ct mai complet i aprecierea severitii leziunilor i a
atitudinii terapeutice subsecvente.
Figura 2 -Algoritm evaluare secundar n traumatismul toracic

Ruptura traheobronsica
Leziuni de vase mari
(dilacerare de aorta)
Ruptura/perforatie
esofagiana

Radiografie
Radiografie
toracica
toracica

Contuzie
pulmonara

Tomografie
Tomografie
toracica
toracica

Contuzie
miocardica

Leziune diafragmatica

Tratament
Tratament chirurgical
chirurgical

Evaluarea secundar a traumatismului abdominal

Terapie
Terapie intensiva
intensiva

Obiectivul principal al conductorului echipei de traum este s identifice rapid pacienii ce

necesit laparatomie de urgen, la acetia nu trebuie pierdut timpul n ncercarea de a
diagnostica precis ce organ intraabdominal este lezat (vezi fig. 3).
Diferenele n abordarea terapeutic a traumatismului abdominal depind de urmtorii factori:
o prezena instabilitii hemodinamice la care trebuie iniiat terapia nc din
etapa evalurii primare
o tipul de traumatism:
o plaga penetrant
o plaga nepenetrant sau contuzie
o mecanismul lezional (natura agentului vulnerant)
Examinarea abdomenului trebuie fcut cu minuiozitate, neomind aria pelvin i perineul.
Trebuie notate toate mrcile traumatice i plgile, mobilitatea anormal, leziunea de uretr la
brbat. Exteriorizarea de anse intestinale necesit acoperirea lor i a plgii cu pansamente
umede sterile, fiind imediat necesar o intervenie chirurgical.
Palparea abdominal trebuie s deceleze zonele dureroase. Verificarea mobilitii oaselor
bazinului n ambele planuri poate evidenia doar leziuni severe ale acestora. Efectuarea
radiografiei de bazin este obligatorie la toi pacienii cu traum abdominal nepenetrant.
Examinarea rectal trebuie s investigheze:
o tonusul sfincterian
o leziunile rectale
o prezena fracturilor pelvine
o poziia prostatei
o prezena sngelui n resturile fecale
Montarea sondei urinare este obligatorie (dac nu a fost fcut n cadrul evalurii primare),
pentru a monitoriza debitul urinar. Dac exist suspciunea de leziune uretral, se monteaz o
cistostom suprapubian urmat de efectuarea unei uretrografii retrograde. Indiferent de
aspectul urinii, se practic obligatoriu un sumar de urin care s evidenieze prezena de
snge. Un rezultat pozitiv semnific o injurie renal i necesit investigaii suplimentare
(pielocistografie).
Semne sugestive de contuzie renal:
o durere lombar
o formaiune tumoral lombar
o marc traumatic lombar
o hematurie
Dilataia gastric sever apare frecvent la copii care plng ndelungat, adulii cu traumatism
cranian sau abdominal, pacienii ventilai pe masc. De aceea, n aceast situaie este
important montarea unei sonde nazogastrice de evacuare pentru a diminua riscul de
aspiraie pulmonar a coninutului gastric i a facilita, astfel, examinarea abdominal.
Sngerarea intraabdominal trebuie suspicionat n urmatoarele cazuri:
o pacient instabil hemodinamic ce asociaz traum abdominal
o fracturi costale C5-11 aflate n vecintatea ficatului sau a splinei

o marc traumatic abdominal cauzat de centura de siguran sau semne

cutanate datorate cauciucurilor de la roat
Rezultatul examinrii clinice poate fi dificil de interpretat, fiind necesar adesea continuarea
examenelor paraclinice (CT, ecografie, puncie-lavaj peritoneal) pentru diagnosticul pozitiv
al unei leziuni intraabdominale. Este recomndabil ca puncia-lavaj peritoneal s fie efectuat
de specialistul chirurg, care se va ocupa ulterior i de laparatomie, dac aceasta este necesar.
Diagnosticul pozitiv la puncia-lavaj peritoneal impune efectuarea laparatomiei diganostice,
fiind sugerat de:
o aspiraia a peste 5 ml snge din cavitatea peritoneal
o aspiraia de coninut enteric din cavitatea peritoneal
o lichidul de lavaj se exteriorizeaz pe tubul pleural sau pe sonda urinar
o aspect sugestiv al lichidului:
o >100000 eritrocite/ml
o bil
o coninut alimentar
o germeni bacterieni
Tomografia computerizat are avantajul c este neinvaziv, cuantific hemoperitoneul i
leziunile organelor parenchimatoase, vizualizeaz retroperitoneul sau hemotoraxul mic ce
scap examenului radiologic de torace. Totui, pacienii instabili hemodinamic nu trebuie
deplasai la examenul CT.
Ecografia abdominal are sensibilitate mai mic fa de examenul CT n evaluarea leziunilor
abdominale (n special organe cavitare), dar are numeroase avantaje:
o confirm prezena hemoperitoneului n minute
o poate vizualiza retroperitoneul i toracele
o este non-invaziv i portabil
o poate determina vrsta gestaional i viabilitatea ftului
Figura 3. Algoritm de evaluare secundar n trauma abdominal

Trauma
penetranta

Hipotensiune
arteriala

Contuzia
abdominala

Evisceratie
Pneumoperitoneu
Peritonita
da

Instabil hemodinamic
da

Echo Lavaj sau

CT sau
Laparoscopie

Resuscitare volemica
Echo Abd Lavaj
peritoneal
pozitiv

negativ

Observatie

Laparotomie
Laparotomie

nu

nu
Peritonita

da

nu

incert

Echo,CT,
laparoscopie

Laparotomie
Laparotomie

Observatie

Evaluarea secundar n traumatismul bazinului

Traumatismul de bazin ce presupune fracturi ale oaselor pelvine trebuie considerat ca un
indicator al unei trauma majore, fiind adesea asociat cu alte leziuni ( injurie vasculara,
neurologica, a unui organ cavitar, tract urogenital). De asemenea, se pierd cantitati
importante de sange la nivelul focarelor de fractura (pana la 2-3 litri) asociindu-se cu
instabilitate hemodinamic ce necesita intervenie terapeutic complex prompt. (vezi fig.4)
Se impune rapid iniierea manevrelor de resuscitare hemodinamic (repleie volemic cu
cristaloizi-coloizi i transfuzie de snge)
Stabilizarea non-invaziv a bazinului reprezint o metod terapeutic adjuvant temporar n
ncercarea de a opri sngerarea, de a ameliora durerea i de a diminua leziunile din focarul de
fractur ca urmare a mobilizrii repetate a acestor pacieni n timpul evalurii secundare. Se
face prin aplicarea unei benzi late nfurate strns n jurul bazinului, aplicarea costumului
MAST (Military Anti-Shock Trousers).
Rolul radiologiei intervenionale (angiografie cu embolizare) este la pacienii instabili
hemodinamici refractari la terapie i la care se presupune o sngerare arterial.[7] Totui
exist controverse privind timingul exact al acestei intervenii n raport cu stabilizarea
chirurgical precoce a bazinului.
Intervenia chirurgical de fixare extern a bazinului poate reprezenta o manevr salvatoare
la pacienii instabili, deoarece stabilizeaz rapid i minim-invaziv fragmentele osoase,
reducnd cel puin teoretic, sngerarea ca urmare a lezrii repetate a arteriolelor i venelor
ce traverseaz focarul de fractur. Fixarea definitiv se face doar atunci cnd pacientul
devine stabil hemodinamic, s-a obinut controlul sngerrii din pelvis i se menine
instabilitatea oaselor bazinului.
Figura 4 Algoritm de management al traumatismului de bazin

Evaluarea secundar a traumatismului membrelor

Examinarea clinic trebuie s includ urmtoarele:
o culoarea tegumentelor i a temperaturii locale
o prezena pulsului distal
o prezena unor surse de sngerare
o evaluarea funciei neurologice, micri active i pasive
o crepitaii osoase sau mobilitate anormal, deformri
o nivelul durerii
Managementul terapeutic are ca scop:
o meninerea perfuziei membrului respectiv
o prevenirea infeciei sau a necrozei cutanate
o prevenirea lezrii nervilor periferici
Dup examinare, plgile trebuie acoperite cu pansamente sterile, pn la adoptarea unei
atitudini definitive.
Imobilizarea fracturilor are rol important deoarece limiteaz leziunile secundare de la nivelul
focarului de fractur, diminu durerea i scade riscul de embolie grsoas. Aceasta trebuie
urmat de efectuarea de examene radiologice n diverse incidene pentru elaborarea unui plan
terapeutic (vezi fig. 5).

Oprirea sngerrii la nivelul membrelor trebuie s se fac prin aplicarea unui pansament
compresiv i nu prin garou, deoarece exist riscul de apariie de leziuni ischemice secundare.
O atenie special trebuie acordat diagnosticului precoce al sindromului de compartiment.
Apare prin creterea presiunii n compartimentul muscular inextensibil dintre fascii, cu
colaps circulator i ischemie secundar. Aceste modificri stau la baza apariiei sindromului
de ischemie-reperfuzie cu modificri fiziopatologice severe att local ct i globale, cu
impact asupra organismului i influennd semnificativ mortalitatea i morbiditatea.
Atitudinea imediat const n efectuarea de fasciotomii i debridri largi.
Prile amputate ale membrelor trebuie acoperite cu cmpuri umede sterile, introduse n
pung steril i inute cu ghea n vederea prelungirii viabilitii acestuia (pn la 18-20 ore)
i reimplantare n centrul de traum specializat.
Figura 5 Algoritm de evaluare secundar n traumatismul membrelor

Fractura de membre
Puls periferic
Functie nervoasa
da

nu

Leziune vasculara

nu

Leziune nervoasa
Sindrom de
compartiment

Radiografii

Radiografii

Interventie
Interventie
chirurgicala
chirurgicala

Reducere
Reducere ortopedica
ortopedica

Antecedentele medicale
n aceast etap trebuie s se fac un scurt istoric medical al pacientului, prin culegerea de
informaii de la pacient, familia acestuia sau echipajul ambulanei. Se poate utiliza formula
mnemotehnic AMPLE:
o A (allergies) alergii medicamentoase
o M (medications) medicaie de fond
o P (past medical history) istoric medical, boli cronice
o L (last meal) ultima mas
o E (event leading to injury and invironment) - circumstanele accidentului
Printre pacienii politraumatizai exist un procent mare (aproximativ de 30% dup unii
autori) de pacieni cu boli asociate cronice, ceea ce influeneaz rspunsul pacientului la
trauma n sine i la terapia administrat.[8]
Reevaluarea
Coordonatorul echipei de traum trebuie s reevalueze permanent efectul manevrelor de
resuscitare iniiate prin rspunsul la urmtoarele ntrebri:
o Starea pacientului se mbuntete/se deterioreaz/rmne nemodificat?
Dac nu se mbuntete, atunci trebuie reluat protocolul ABCDE.

o Care este extensia leziunilor i care sunt prioritile?

o Sunt leziuni rmase neidentificate? (mai ales n cazul traumei nepenetrante)
o A fost asigurat analgezia? (este frecvent necesar combaterea durerii n cazul
politraumatizailor).
o Sunt necesare i alte investigaii radiologice? (variabil, n funcie de pacient).
nti trebuie corectat hipoxia i hipotensiunea.
La sfritul evalurii secundare, medicul coordonator trebuie s se stabileasc ordinea
prioritilor i care sunt manevrele terapeutice urmtoare. Se trece astfel de la etapa
resuscitrii iniiale spre managementul definitiv al leziunilor ce se poate face n sala de
operaii sau direct n terapie intensiv, n funcie de caz.
Bibliografie
1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced life support
course for physicians. Chicago: American College of Surgeons, 1997
2. Mattox K, Feliciano DV, Moore EE (1999) Trauma, 4th ed
3. Chestnut RM, Marshall LF et al. The role of secondary brain injury in
determing outcome of severe head injury. J Traum 1993;34;216-22
4. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons,
Congress of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and
Critical Care. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury:
cerebral perfusion pressure. New York (NY): Brain Trauma Foundation, Inc.;
2003 Mar 14. 14 p.
5. Braken MB et al. A randomised, controlled trial of methylprednisolon or
naloxone in the treatement of acute spinal cord injury. N Engj J Med
1990;322:1405
6. Amar AP et al. Surgical controversies in the management of spinal cord
injury. J Am Coll Surg 1999;188:550
7. Pennal GF, Tile M et al. Pelvic disruption; assesment and classification. Clin
Orthop 1980;151:12-21
8. Wardle T, Driscoll P. Proceedings of Associations of Advanced Automotive
Medicine 1996;40:351-61.