APUNTES DEL PROTOCOLO DE ESTAMBUL

El Protocolo de Estambul es una iniciativa de la Organizacin de Naciones

Unidas (ONU) presentada el 9 de agosto de 1999, con la finalidad de combatir
la tortura.
(El
texto
completo
puede
ser
hallado
en
http://www.unhchr.ch/pdf/8istprot_spa.pdf )
El concepto de tortura fue tomado del que establecido en 1984 en la
Convencin de las Naciones Unidas contra la Tortura, que define este acto
como todo el que intencionalmente infringe sufrimiento grave fsico o mental
con el objetivo de obtener de ella o un tercero informacin o castigarla por un
delito que haya cometido o se sospeche que haya incurrido.
Si bien la parte final de esta definicin no puede ser aplicada en un todo al
delito de trata de personas, puede ser considerada en cuanto a que existe una
intencionalidad conciente de hacer sufrir un sufrimiento fsico o mental de tal
magnitud que debe ser capaz de quebrar la voluntad de la persona vctima
hasta niveles de total sometimiento.
Este protocolo es una herramienta eficaz para detectar y combatir la trata,
debido a que contiene una gua completa para la investigacin y para la labor
pericial, abarcando especificaciones en los mbitos jurdico, fsico y
psicolgico, e indicadores de maltrato, dando directrices internacionales
aplicables a la evaluacin de las personas vctimas.
El investigador o perito deber hacer una aplicacin ponderada del mismo,
verificando en cada caso particular qu especificaciones sern las que se
usarn ante la vctima concreta que tenemos delante.
En muchos casos bastar con cambiar la palabra tortura por trata, en otros,
habr que hacer algn tipo de adaptacin.
A continuacin presentar un extracto de algunos prrafos del Protocolo de
Estambul, sobre todo aquellos referidos a aspectos psicolgicos por ser estos
los de mi incumbencia profesional. Estos prrafos no relevan de la lectura total
de dicho documento, slo son expuestos como muestrario del material.
Cuando se entreviste a una persona que ha sido vctima de trata, el Protocolo
de Estambul fija cierto nmero de cuestiones prcticas aplicables a todas las
personas que realizan entrevistas, sean juristas, mdicos, psicolgicos,
psiquiatras, defensores de derechos humanos o miembros de cualquier otra
profesin.
Este mismo Protocolo establece cuales son los objetivos de los peritos
intervinientes, a continuacin transcribo el prrafo pertinente, con la salvedad
de que en lugar de tortura hay que leer trata:

El objetivo del testimonio escrito u oral del mdico consiste en dar una opinin
de experto sobre el grado en el que los hallazgos mdicos se correlacionan con
la alegacin de abuso del paciente, y comunicar con eficacia los signos
mdicos hallados por el facultativo y las interpretaciones de las autoridades
judiciales y otras autoridades competentes. Adems, con frecuencia el
testimonio mdico sirve para dar a conocer a los funcionarios judiciales y
gubernamentales de otros tipos y a las comunidades locales e internacionales
cules son las secuelas fsicas y psicolgicas de la tortura. Es preciso que el
examinador est en condiciones de hacer lo siguiente:
a) Evaluar posibles lesiones y abusos, incluso en ausencia de acusaciones
concretas del sujeto, o de los funcionarios de aplicacin de la ley o judiciales;
b) Documentar los signos fsicos y psicolgicos de lesin y abuso;
c) Correlacionar el grado de coherencia entre los signos hallados en el examen
y las alegaciones concretas de abuso formuladas por el paciente;
d) Correlacionar el grado de coherencia entre los signos hallados en la
exploracin individual y el conocimiento de los mtodos de tortura utilizados en
una determinada regin y de sus efectos ulteriores ms comunes;
e) Dar una interpretacin de experto de los hallazgos de las evaluaciones
medicolegales y facilitar una opinin de experto con respecto a posibles causas
de abuso en audiciones sobre demanda de asilo, juicios penales y
procedimientos civiles;
f) Utilizar la informacin obtenida de forma adecuada para dar a conocer mejor
la tortura y documentarla ms a fondo.
Tcnicas aplicables
La informacin es sin duda importante, pero an es ms importante la persona
que est siendo entrevistada y el escuchar es ms importante que el preguntar.
Si se limita a formular preguntas, no obtendr ms que respuestas. Para el
detenido puede ser ms importante hablar sobre su familia que sobre su
tortura.
Este es un extremo que debe tenerse muy en cuenta y se dejar tiempo
suficiente para hablar de cuestiones personales.
La tortura, y sobre todo la tortura sexual, es un acto muy ntimo y que podra no
exteriorizarse antes de la primera visita de seguimiento o incluso despus. No
se exigir a nadie que hable de ninguna forma de tortura si se siente incmodo
al hacerlo.
No es secundario para el perito lograr datos detallados de los sucesos, en lo
posible fechas y lugares, as como modalidad y duracin de las agresiones
sufridas. El obtener un mapa de los lugares donde se ha violentado a la
persona puede ser til para reconstruir las historias de las distintas personas.
Esto resultar con frecuencia muy til para la investigacin en su conjunto.
Por ejemplo las circunstancias en que fue captada.
Lugares y condiciones en que estuvo: Sealar qu posibilidades tena el sujeto
de comer y beber, instalaciones sanitarias, alumbrado, temperatura y
ventilacin,
con
las
consiguientes
descripciones.....condiciones
de
hacinamiento o aislamiento, dimensiones del lugar de detencin ....

Para obtener una informacin bsica sobre tortura y malos tratos, deber
actuarse con prudencia en
cuanto a sugerir modalidades de abuso a las que se haya visto sometido el
sujeto. As podr separarse todo posible embellecimiento de las verdaderas
experiencias. De todas formas, el que se obtengan respuestas negativas a
preguntas relativas a las distintas formas de tortura puede contribuir a
consolidar la credibilidad de la persona. Las preguntas debern formularse de
manera que obtengan una relacin coherente. Por ejemplo, las siguientes
preguntas.
Dnde le maltrataron, cundo y durante cunto tiempo? Le vendaron los
ojos? Antes de examinar las distintas formas de abuso, convendr tomar nota
de las personas que se hallaban presentes (dar nombres y posiciones).
Describir la sala o lugar. Qu objetos vio usted?
Para cada forma de abuso, tome nota de los siguientes detalles: posicin del
cuerpo, ataduras, naturaleza
de todo contacto, duracin, frecuencia, localizacin anatmica y lugar del
cuerpo afectado. Se produjeron
hemorragias, traumatismos craneales o prdida de conocimiento?
Si hubo prdida de conocimiento se debi al traumatismo craneal, a asfixia o
al dolor? Se puede asimismo
preguntar cmo se encontraba el sujeto al terminar cada sesin. Poda
andar? Hubo que ayudarle (o ayudarla) para que pudiera regresar a la celda?
Poda levantarse al da siguiente? Durante cunto tiempo estuvieron
hinchados sus pies? Todos estos detalles facilitan una descripcin ms
completa que la que se hubiera obtenido mediante una lista de mtodos de
tortura.
Es preciso que el examinador tenga en cuenta que lo que el superviviente de
la tortura diga acerca de la duracin de las sesiones es subjetivo y puede no
ser correcto, ya que en general se ha observado que durante la tortura el sujeto
suele sufrir una desorientacin en cuanto al tiempo y al espacio.
Los supervivientes de la tortura pueden tropezar con dificultades para dar
detalles concretos sobre lo sucedido y ello por diversas razones importantes
entre las que figuran las siguientes:
a) Factores propios de la tortura en s misma, por ejemplo los ojos vendados,
las drogas, las prdidas de
conciencia, etc.;
b) Miedo a ponerse en peligro o a poner en peligro a otros;
c) Falta de confianza en el clnico examinador o el intrprete;
d) El impacto psicolgico de la tortura y el trauma, por ejemplo la
hiperexcitacin emocional y las prdidas de memoria consecutivas a trastornos
mentales relacionados con el trauma, como depresin y trastorno de estrs
postraumtico;
e) Prdida neuropsiquitrica de memoria consecutiva a golpes en la cabeza,
asfixia, casi ahogamiento o privacin de alimentos;
f) Mecanismos compensatorios protectores, como la denegacin y la evitacin;
g) Sanciones culturalmente prescritas segn las cuales slo en un ambiente
estrictamente confidencial puede revelarse la experiencia traumtica.

Todos estos factores o cualquiera de ellos pueden explicar las incoherencias

que se observen en la historia
de la persona. Siempre que sea posible el investigador pedir que se le
aclaren las cosas. Pero cuando no sea posible, buscar cualquier otro signo
que apoye o deniegue la historia. Una red de detalles coherentes de apoyo
puede corroborar y aclarar la historia de la persona. Aunque es posible que el
sujeto no sea capaz de dar los detalles que deseara obtener el investigador,
como fechas, momentos, frecuencias e identidades exactas de los agentes, a
lo largo del tiempo irn surgiendo y estructurndose las caractersticas
generales de los acontecimientos traumticos y de la tortura.
La distincin entre mtodos de tortura fsicos y psicolgicos es artificial. Por
ejemplo, la tortura sexual
casi siempre causa sntomas fsicos y tambin psicolgicos, incluso cuando no
se ha producido una agresin fsica. La lista que a continuacin se da de
mtodos de tortura muestra algunas de las categoras de posible maltrato.
La idea no es que sirva a los investigadores como lista de comprobaciones o
como modelo para hacer una lista de mtodos de tortura en sus informes. El
mtodo de hacer listas puede ser contraproducente ya que el cuadro clnico
total resultante de la tortura contiene mucho ms que la simple suma de las
lesiones producidas por los mtodos enumerados en una lista. ..... Entre los
mtodos de tortura que deben tenerse en cuenta figuran los siguientes:
a) Traumatismos causados por objetos contundentes, como puetazos,
patadas, tortazos, latigazos, golpes con alambres o porras o cadas;
b) Tortura por posicin, como suspensin, estiramiento de los miembros,
limitacin prolongada de movimientos, posturas forzadas;
c) Quemaduras con cigarrillos, instrumentos calientes, escaldadura con lquidos
o quemaduras con sustancias custicas;
d) Choques elctricos;
e) Asfixia, con mtodos hmedos y secos, ahogamiento, sofocacin,
estrangulacin o uso de sustancias
qumicas;
f) Lesiones por aplastamiento, aplastamiento de los dedos o utilizacin de
pesados rulos para causar lesiones en los muslos o la espalda;
g) Lesiones penetrantes, como pualadas o heridas de bala, introduccin de
alambres bajo las uas;
h) Exposiciones qumicas a la sal, pimienta picante, gasolina, etc. (en heridas o
en cavidades orgnicas);
i) Violencia sexual sobre los genitales, vejaciones, introduccin de
instrumentos, violacin;
j) Lesiones por aplastamiento o amputacin traumtica de dedos y miembros;
k) Amputacin mdica de dedos o miembros, extraccin quirrgica de rganos;
l) Tortura farmacolgica con sustancias txicas, sedantes, neurolpticos,
paralizantes, etc.;
m) Condiciones de detencin, como celdas pequeas o superpobladas,
confinamiento en solitario, condiciones antihiginicas, falta de instalaciones
sanitarias, administracin irregular de alimentos y agua o alimentos y agua
contaminados, exposicin a temperaturas extremas, negacin de toda intimidad
y desnudez forzada;

n) Privacin de la normal estimulacin sensorial, como sonidos, luz, sentido del

tiempo, aislamiento, manipulacin de la luz de la celda, abuso de necesidades
fisiolgicas, restricciones en el sueo, alimentos, agua, instalaciones sanitarias,
bao, actividades motrices, atencin mdica, contactos sociales, aislamiento en
la prisin, prdida de contacto con el mundo exterior (con frecuencia se
mantiene a las vctimas en aislamiento para evitar toda formacin de vnculos o
identificacin mutua, y fomentar una vinculacin traumtica con el torturador);
o) Humillaciones, como abuso verbal, realizacin de actos humillantes;
p) Amenazas de muerte, daos a la familia, nuevas torturas, prisin,
ejecuciones simuladas;
q) Amenazas de ataques por animales, como perros, gatos, ratas o
escorpiones;
r) Tcnicas psicolgicas para desestructurar al individuo, incluidas traiciones
forzadas, desvalimiento consciente, exposicin a situaciones ambiguas o
mensajes contradictorios;
s) Violacin de tabes;
t) Comportamientos forzados, como realizacin forzada de prcticas contra la
propia religin (por ejemplo,
forzar a los musulmanes a comer cerdo), induccin forzada a daar a otras
personas mediante tortura o cualquier otro abuso, induccin forzada a destruir
propiedades, induccin forzada a traicionar a otra persona exponindola a
riesgos;
u) Induccin forzada a presenciar torturas u otras atrocidades que se estn
cometiendo con otros.
Riesgo de nueva traumatizacin del entrevistado
La presencia de secuelas psicolgicas en los supervivientes de la tortura, en
particular las diversas
manifestaciones del trastorno de estrs postraumtico, puede dar lugar a que el
superviviente tema revivir su experiencia de tortura en el curso de la entrevista,
de la exploracin fsica o de los estudios de laboratorio. Una parte importante
del proceso consiste en que antes del reconocimiento mdico se explique al
sujeto qu es lo que le van a hacer.
Las reacciones personales del superviviente de la tortura ante el entrevistador
(y, cuando corresponda,
ante el intrprete) pueden influir sobre el proceso de la entrevista y ms
adelante sobre el resultado de la investigacin.
Del mismo modo, las reacciones personales del investigador ante la persona
tambin pueden afectar al
proceso de la entrevista y al resultado de la investigacin.
Es importante examinar qu barreras se oponen a una comunicacin efectiva y
comprender que esas reacciones personales pueden afectar a una
investigacin. El investigador deber mantener continuamente una crtica del
proceso de las entrevistas y la investigacin mediante consultas y discusiones
con colegas que estn familiarizados con el campo de la evaluacin y
tratamiento psicolgicos de los supervivientes de la tortura. Este tipo de
supervisin por colegas puede constituir un eficaz medio de vigilar el proceso
de entrevista e investigacin con miras a evitar sesgos y barreras para una
comunicacin efectiva y la

obtencin de informaciones precisas.

Pese a todas las precauciones, los exmenes fsicos y psicolgicos, por su
propia naturaleza, pueden
causar un nuevo traumatismo al paciente provocando o exacerbando los
sntomas de estrs postraumtico al resucitar efectos y memorias dolorosos
En la mayor parte de las sociedades tradicionales hay un tab sobre las
preguntas relativas a toda angustia
psicolgica y, en particular, a las cuestiones sexuales, y el formular tal tipo de
pregunta se considera como poco respetuoso o insultante. Si la tortura sexual
form parte de las violaciones sufridas, el demandante puede sentirse
irremediablemente estigmatizado y manchado en su integridad moral, religiosa,
social o psicolgica. Para que una entrevista est bien realizada tiene
importancia fundamental, por consiguiente, que incluya la expresin del
respetuoso conocimiento de esas condiciones, as como la clarificacin del
concepto de confidencialidad y sus lmites.
Teniendo en cuenta la necesidad de que el informe sea eficaz en los tribunales,
el evaluador deber realizar una apreciacin subjetiva de la medida en que sea
necesario obtener detalles, sobre todo cuando el demandante en la entrevista
da muestras evidentes de angustia.
Uso de intrpretes
En ciertos casos es necesario recurrir a un intrprete para que el entrevistador
pueda comprender qu es
lo que se est diciendo. Aunque es posible que el entrevistador y el
entrevistado compartan un pequeo nmero de palabras, con frecuencia se
trata de obtener una informacin demasiado importante como para que pueda
correrse el riesgo de cometer errores por malos entendidos. Al intrprete se le
deber advertir que todo lo que escuche y digan en las entrevistas es
estrictamente confidencial. Es el intrprete el que va a obtener la informacin,
de primera mano y sin ninguna clase de censura. Al sujeto se le deber
asegurar que ni el investigador ni el intrprete van en ningn sentido a hacer
mal uso de la informacin
Cuando el intrprete no sea un profesional, siempre existe el riesgo de que el
investigador pierda el
control de la entrevista. Ciertas personas pueden dejarse arrastrar a mantener
su propia conversacin con un sujeto que habla su misma lengua y la
entrevista puede desviarse de las cuestiones de que se trata. Existe asimismo
el riesgo de que un intrprete con sus propios prejuicios pueda influir sobre el
entrevistado o distorsionar sus respuestas.
Cuando se trabaja con interpretacin es inevitable una cierta prdida de
informacin, a veces pertinente y a veces no. En los casos extremos, incluso
podra ser necesario que el investigador se abstuviese de tomar notas durante
las entrevistas y las realizase en varias sesiones breves, de manera que
despus, entre las sesiones, tuviera tiempo de anotar los principales puntos
tratados.
El investigador no debe olvidar que es necesario que sea l mismo el que se
dirige a la persona manteniendo contacto visual con ella, incluso si sta tiene
una tendencia natural a dirigirse al intrprete. Es conveniente que cuando se
hable a travs de un intrprete se utilice la segunda persona del verbo, por

ejemplo, qu hizo usted despus, en lugar de la tercera pregntele qu hizo

despus . Con excesiva frecuencia los investigadores toman notas mientras el
intrprete est traduciendo la pregunta o el entrevistado la est respondiendo.
Algunos investigadores parecen no estar escuchando mientras la entrevista se
desarrolla en un idioma que ellos no comprenden. Esto es un error pues es
fundamental que el investigador observe no slo las palabras que se
pronuncian sino tambin la expresin corporal, las expresiones faciales, el tono
de voz y los gestos del entrevistado, pues slo as podr obtener una imagen
completa. El investigador deber familiarizarse con las palabras relacionadas
con la tortura en el idioma del sujeto de manera que pueda mostrar que tienen
algunos conocimientos sobre la materia. El investigador adquirir una mayor
credibilidad si reacciona, en lugar de mostrarse impasible, cuando se
pronuncian
palabras relacionadas con la tortura, como submarino o darmashakra.
Cuestiones de gnero
Lo mejor es que en el equipo de investigacin haya especialistas de ambos
sexos, con lo cual la propia
persona que diga que ha sido torturada pueda elegir el sexo del investigador y,
cuando sea necesario, del intrprete.
Esto es particularmente importante cuando una mujer haya sido detenida en
condiciones que ponen de
manifiesto la existencia de una violacin, aunque hasta el momento ella no la
haya denunciado. Pero incluso si no ha habido agresin sexual, la mayor parte
de las torturas tienen aspectos sexuales. Si la mujer piensa que est obligada a
describir lo que le ha sucedido a una persona fsicamente similar a sus
torturadores, inevitablemente sern sobre todo o exclusivamente hombres, con
frecuencia volver a sentirse traumatizada....
...si slo hay un mdico disponible muchas mujeres preferirn dirigirse a l
mejor que a una mujer de otra profesin, con la esperanza de obtener de esa
manera la informacin y consejos mdicos que desea. En tales casos, es
fundamental que, si se usa un intrprete, se trate de una mujer. .....Si no se
necesita intrprete, deber recurrirse a un miembro femenino del equipo de
investigadores para que est presente por lo menos durante la exploracin
fsica y, si la paciente lo desea, durante la totalidad de la entrevista.
Interpretacin de los hallazgos
Las manifestaciones fsicas de la tortura pueden variar segn la intensidad,
frecuencia y duracin de los
malos tratos, la capacidad de autoproteccin que tenga el superviviente y su
condicin fsica previa a la tortura.
Ciertas formas de tortura pueden no dejar signos fsicos, pero pueden
asociarse a otros procesos. As, por ejemplo, los golpes en la cabeza que
provocan prdida de conciencia pueden causar una epilepsia postraumtica o
una disfuncin orgnica cerebral. Una dieta y una higiene deficientes durante la
detencin pueden originar sndromes de carencias vitamnicas.
Ciertas formas de tortura se asocian estrechamente a determinadas secuelas.
Por ejemplo, los golpes
en la cabeza que provocan prdida de conciencia son particularmente
importantes para el diagnstico clnico de una disfuncin orgnica cerebral. Los
traumatismos genitales suelen asociarse a ulteriores disfunciones sexuales.

Signos psicologicos indicadores de tortura

Uno de los objetivos fundamentales de la tortura es reducir el sujeto a una
posicin de desvalimiento y angustia extremos que pueda producir un deterioro
de las funciones cognoscitivas, emocionales y del comportamiento. As, por
ejemplo, la tortura constituye un ataque a los mecanismos fundamentales de
funcionamiento psicolgico y social de la persona. En esas circunstancias, el
torturador trata no slo de incapacitar fsicamente a la vctima sino tambin de
desintegrar su personalidad. El torturador aspira a destruir la idea de la vctima
de que tiene sus races en una familia y una sociedad como ser humano con
sus ensueos, sus esperanzas y sus aspiraciones de futuro.
Es importante darse cuenta de que no todos los que han sido torturados
llegan a padecer una enfermedad
mental diagnosticable. Pero muchas vctimas experimentan profundas
reacciones emocionales y sntomas psicolgicos.
Los principales trastornos psiquitricos asociados a la tortura son el trastorno
de estrs postraumtico
(TEPT) y la depresin profunda. ....Las particulares repercusiones culturales,
sociales y polticas que la tortura tiene para cada persona influyen sobre su
capacidad de describirla y hablar de ella. Estos son factores importantes que
contribuyen al impacto psicolgico y social de la tortura y que deben tomarse
en
consideracin cuando se vaya a evaluar a un individuo procedente de otro
medio cultural. La investigacin transcultural revela que los mtodos
fenomenolgicos o descriptivos son los ms indicados para tratar de evaluar
los trastornos psicolgicos o psiquitricos.
Secuelas psicolgicas de la tortura
El mdico o psiclogo que efecte la evaluacin deber esforzarse por
establecer una relacin entre el sufrimiento mental y el contexto de las
creencias y normas culturales del individuo. Ello incluye el respeto al contexto
poltico as como a la cultura y a las creencias religiosas. Dada la gravedad de
la tortura y sus consecuencias, cuando se realiza una evaluacin psicolgica
deber adoptarse una actitud de aprendizaje informado ms que la de
precipitarse a establecer diagnsticos y clasificaciones. Lo mejor sera que esta
actitud transmitiese a la vctima la idea de que sus quejas y su sufrimiento se
reconocen como reales y previsibles dadas las circunstancias.
En este sentido, una actitud emptica y sensitiva puede dar a la vctima algn
alivio de su experiencia de
alienacin.
Reacciones psicolgicas ms frecuentes
a) Reexperimentacin del trauma
La vctima puede tener sbitas rememoraciones o recuerdos intrusivos en los
que una vez y otra vive el acontecimiento traumtico, y esto incluso estando la
persona despierta y consciente, o puede sufrir pesadillas recurrentes que
incluyen elementos del acontecimiento traumtico en su forma original o en
forma simblica. El sufrimiento ante la exposicin a elementos que simbolizan o
imitan el trauma se manifiesta con frecuencia por una falta de confianza y por

miedo a las personas dotadas de autoridad, incluidos mdicos y psiclogos. En

pases o situaciones en los que las autoridades participan en las violaciones de
los derechos humanos, no deben considerarse sistemticamente como
patolgicos la falta de confianza y el temor ante los representantes de la
autoridad.
b) Evitacin y embotamiento emocional
i) Evitacin de todo tipo de pensamiento, conversacin, actividad, lugar o
persona que despierte recuerdos del trauma;
ii) Profundo retraimiento emocional;
iii) Profunda desafectacin personal y retirada social;
iv) Incapacidad para recordar algn aspecto importante del trauma.
c) Hiperexcitacin
i) Dificultad para dormirse o para permanecer dormido;
ii) Irritabilidad o brotes de clera;
iii) Dificultad de concentracin;
iv) Hipervigilancia, reacciones de inquietud exagerada;
v) Ansiedad generalizada;
vi) Respiracin superficial, sudoracin, sequedad de boca, mareos y problemas
gastrointestinales.
d) Sntomas de depresin
Pueden observarse los siguientes sntomas de depresin: estado de nimo
depresivo, anhedonia (clara
reduccin del inters o del placer en cualquier actividad), trastornos del apetito,
prdida de peso, insomnio o hipersomnio, agitacin psicomotriz o retraso, fatiga
y prdida de energa, sensacin de inutilidad, excesivo sentimiento de culpa,
dificultad de prestar atencin, concentrarse o recordar algn acontecimiento,
pensamientos de muerte, ideas de suicidio o intentos de suicidio.
e) Disminucin de la autoestima y desesperanza en cuanto al futuro
La vctima tiene la sensacin de haber sufrido daos irreparables y un cambio
irreversible de su personalidad
El sujeto piensa que ha perdido una parte su porvenir y se encuentra sin
expectativas de carrera, matrimonio, hijos o una duracin normal de vida.
f) Disociacin, despersonalizacin y comportamiento atpico
La disociacin es una quiebra de la integracin de la conciencia,
autopercepcin, memoria y acciones. La
persona puede verse cortada o desconocedora de ciertas acciones o puede
sentirse dividida en dos como si se observase a s misma desde una cierta
distancia. La despersonalizacin es un sentirse desprendido de uno mismo o
de su propio cuerpo. Los problemas de control de los impulsos dan lugar a
comportamientos que el superviviente considera como muy atpicos con
respecto a lo que era su personalidad pretraumtica. Una persona que antes
era cauta puede lanzarse a comportamientos de alto riesgo.
g) Quejas psicosomticas

Entre las vctimas de la tortura son comunes sntomas psicosomticos como

dolores, cefaleas u otros sntomas fsicos, con o sin signos objetivos. La nica
queja que se manifieste puede ser el dolor, que puede variar tanto por su
localizacin como por su intensidad. Los sntomas psicosomticos pueden ser
directamente debidos a las consecuencias fsicas de la tortura o tener un origen
psicolgico.
Entre las quejas psicosomticas tpicas figuran el dolor dorsal, dolores
musculoesquelticos y cefaleas, consecutivas con frecuencia a traumatismos
craneales.
Los dolores de cabeza son muy frecuentes entre los supervivientes de la
tortura y muchas veces conducen
a cefaleas crnicas postraumticas. Tambin pueden estar causados o
exacerbados por la tensin y el sufrimiento.
h) Disfunciones sexuales
Las disfunciones sexuales son frecuentes entre los supervivientes de la tortura,
en particular, aunque no
exclusivamente, entre los que han sufrido torturas sexuales o violaciones
i) Psicosis
Las diferencias culturales y lingsticas se pueden confundir con sntomas
psicticos. Antes de diagnosticar
a alguien como psictico, ser preciso evaluar sus sntomas dentro del
contexto cultural propio del sujeto.
Las reacciones psicticas pueden ser breves o prolongadas, y los sntomas
pueden aparecer mientras la persona est detenida y torturada o despus.
Puede hallarse los siguientes sntomas:
i) Delirios;
ii) Alucinaciones auditivas, visuales, tctiles y olfativas;
iii) Ideas y comportamiento extravagantes;
iv) Ilusiones o distorsiones perceptivas que pueden adoptar la forma de estados
borderline o francamente
psicticos. Las falsas percepciones y las alucinaciones que se producen en el
momento de dormirse o de despertarse son frecuentes entre la poblacin
general y no denotan la existencia de una psicosis. No es infrecuente que las
vctimas de tortura comuniquen que a veces oyen gritos, que se les llama por
su nombre o que ven sombras, pero sin presentar signos o sntomas de
psicosis plenamente desarrollada;
v) Paranoia y delirios de persecucin;
vi) Los sujetos que tienen antecedentes de enfermedad mental pueden sufrir
una recurrencia de su trastorno psictico o trastornos del carcter con
caractersticas psicticas. Las personas con antecedentes de trastorno bipolar,
gran depresin recurrente con rasgos psicticos, esquizofrenia y trastornos
esquizoafectivos pueden experimentar un episodio del mismo trastorno.
j) Utilizacin abusiva de sustancias
Es frecuente que los supervivientes de la tortura empiecen a utilizar
abusivamente alcohol y drogas como forma de obliterar sus memorias
traumticas, de regular sus afectos y de controlar su ansiedad.

k) Deterioro neuropsicolgico
La tortura puede causar un traumatismo fsico que d lugar a diversos grados
de deterioro cerebral. Los golpes en la cabeza, la asfixia y la malnutricin
prolongada pueden tener consecuencias neurolgicas y neuropsicolgicas a
largo plazo que no son fciles de detectar en el curso de un reconocimiento
mdico. Como sucede en todos los casos de deterioro cerebral que no puede
objetivarse mediante tcnicas de formacin de imgenes u otros
procedimientos mdicos, la evaluacin neuropsicolgica y la realizacin de
pruebas pueden ser la nica forma segura de objetivar esos efectos.
Frecuentemente los sntomas que tratan de hallarse en esas evaluaciones son
en parte similares a los que componen el trastorno de estrs postraumtico y a
la gran depresin. Tanto los trastornos funcionales como los orgnicos pueden
provocar
fluctuaciones o deficiencias en el nivel de conciencia, orientacin, atencin,
concentracin, memoria y funcionamiento ejecutivo. Por consiguiente, para
poder realizar un diagnstico diferencial ser preciso poseer conocimientos
especializados en evaluacin neuropsicolgica y tambin de los problemas
propios de la validacin transcultural de los instrumentos neuropsicolgicos.
3. Clasificaciones de diagnstico
..no es infrecuente que se halle ms de un trastorno mental y entre los
sujetos con trastornos mentales relacionados con los traumatismos se
encuentra una comorbilidad considerable. Diversas manifestaciones de
ansiedad y depresin son los sntomas que con ms frecuencia resultan de la
tortura. No es infrecuente que la sintomatologa que antes se ha descrito se
clasifique dentro de las categoras de ansiedad y trastornos de la afectividad.
Los dos sistemas de clasificacin ms destacados son la Clasificacin
Internacional de Enfermedades (CIE-10), la Clasificacin de Trastornos
Mentales y del Comportamiento, por una parte, y el manual de diagnstico y
estadstica de trastornos mentales, de la Asociacin Psiquitrica Americana
(DSMIV), por otra parte. La presente revisin se centrar en los diagnsticos
ms frecuentemente relacionados con los traumatismos: el trastorno de estrs
postraumtico, la gran depresin y los cambios duraderos de la personalidad.
a) Trastornos depresivos
Los estados depresivos son casi universales entre los supervivientes de la
tortura. En el contexto de la evaluacin de las consecuencias de la tortura, es
problemtico dar por supuesto que el TEPT y la gran depresin son dos
entidades morbosas distintas con etiologas claramente diferenciables. Entre
los trastornos depresivos figuran la gran depresin, un episodio o gran
depresin nicos, y depresiones recurrentes (ms de un episodio).
Los trastornos depresivos pueden presentarse con o sin manifestaciones
psicticas, catatnicas, melanclicas o atpicas. Segn el DSM-IV, para que
pueda hacerse el diagnstico de episodio de gran depresin ser preciso que
en un determinado perodo de dos semanas se presenten cinco o ms de los
sntomas que despus se mencionan, y que represente un cambio del
funcionamiento anterior
(por lo menos uno de los sntomas deber ser un estado de nimo depresivo o
prdida de inters o de placer):
1) estado de nimo deprimido,

2) inters o placer claramente disminuidos en todas o casi todas las

actividades,
3) prdida de peso o cambio de apetito,
4) insomnio o hipersomnio,
5) agitacin o retraso psicomotor,
6) fatiga o prdida de energa,
7) sentimiento de inutilidad o de culpa excesivo o inadecuado,
8) reduccin de la capacidad de pensamiento o de concentracin y
9) ideas recurrentes de muerte o suicidio.
Para poder formular este diagnstico es preciso que los sntomas causen una
angustia considerable o perturben el funcionamiento social o profesional, no
obedezcan a un trastorno fisiolgico y no
se expliquen en el marco de otro diagnstico del DSM-IV.
b) Trastorno de estrs postraumtico
El diagnstico que ms frecuentemente se asocia a las consecuencias
psicolgicas de la tortura es el
trastorno de estrs postraumtico (TEPT). La asociacin entre la tortura y este
diagnstico se da por segura entre agentes de salud, tribunales de inmigracin
y legos informados.
As se ha concebido la impresin errnea y simplista de que el TEPT es la
principal consecuencia psicolgica de la tortura.
La definicin que da el DSM-IV del TEPT se basa sobre todo en la presencia
de trastornos de la memoria
en relacin con el trauma, como, por ejemplo, recuerdos intrusivos, pesadillas e
incapacidad de recordar
aspectos importantes del trauma. El sujeto puede ser incapaz de recordar con
precisin detalles especficos de los actos de tortura pero s podr recordar los
principales aspectos de su experiencia. Por ejemplo, la vctima puede recordar
que ha sido violada en varias ocasiones pero no puede dar las fechas exactas,
los lugares donde ha sucedido y detalles sobre el entorno o los torturadores. En
esas circunstancias, la incapacidad de recordar detalles precisos apoya, ms
que reduce, la credibilidad de la historia que narra el superviviente. Los
principales temas de la historia mantendrn su coherencia en las distintas
entrevistas.
El diagnstico que la CIE-10 da del TEPT es muy similar al del DSM-IV. Segn
el DSM-IV, el TEPT puede ser agudo, crnico o diferido. Los sntomas pueden
durar ms de un mes y el trastorno puede originar considerable angustia o
deterioro en el funcionamiento del sujeto. Para diagnosticar un trastorno de
estrs postraumtico, es preciso que el sujeto haya estado expuesto a un
acontecimiento traumtico que haya incluido experiencias amenazadoras de su
vida o de la vida de otros y causado temor, desesperanza u horror intensos. El
acontecimiento deber ser reexperimentado persistentemente de una o ms de
las
siguientes maneras: angustiosos recuerdos intrusivos del acontecimiento,
sueos angustiosos recurrentes del acontecimiento, actuacin o sentimiento de
que la cosa est sucediendo de nuevo, incluyendo alucinaciones,
rememoraciones sbitas e ilusiones, intensa angustia psicolgica ante la
exposicin a recuerdos del acontecimiento y reactividad fisiolgica cuando se

ve expuesto a indicios semejantes o a aspectos que simbolizan el

acontecimiento.
El sujeto demostrar persistentemente que evita todo estmulo asociado al
acontecimiento traumtico o mostrar un amortiguamiento general de la
reactividad, lo que se indica por la reunin de un mnimo de tres de los
siguientes signos:
1) esfuerzos por evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones
asociados al trauma,
2) esfuerzos por evitar actividades, lugares o personas que recuerden el
trauma a la vctima,
3) incapacidad para recordar algn aspecto importante del acontecimiento,
4) disminucin del inters por actividades importantes,
5) desprendimiento o distanciamiento de otros,
6) estado afectivo reprimido y
7) estrechamiento del sentido del futuro.
Otra razn para diagnosticar un TEPT segn el DSM-IV es la persistencia de
sntomas de excitacin que no estaban presentes antes del trauma, segn se
indicara por un mnimo de dos de los siguientes signos: dificultad para conciliar
el sueo o mantenerlo, irritabilidad o brotes de clera, dificultades para la
concentracin, hipervigilancia y respuesta de sobresalto exagerada.
Los sntomas del TEPT pueden ser crnicos o fluctuar durante largos perodos
de tiempo. A lo largo de algunos intervalos el cuadro clnico est dominado por
los sntomas de excitabilidad e irritabilidad. En esos momentos el superviviente
suele experimentar un aumento de los recuerdos intrusivos, pesadillas y
rememoraciones sbitas.
En otros momentos, puede aparecer relativamente asintomtico o constreido
y retirado emocionalmente.
Debe recordarse que el hecho de que no se satisfagan los criterios de
diagnstico del TEPT no significa que no haya habido tortura. Segn la CIE-10,
en cierta proporcin de casos el TEPT puede evolucionar crnicamente a lo
largo de muchos aos con transicin eventual hacia un cambio de personalidad
duradero.
c) Cambio de personalidad duradero
Tras un estrs extremo catastrfico o prolongado, pueden aparecer trastornos
en sujetos adultos que antes no haban sufrido problemas de personalidad.
Entre los tipos de estrs extremo que pueden cambiar la personalidad figuran
las experiencias en campos de concentracin, las catstrofes, una cautividad
prolongada con la posibilidad inminente de ser asesinado, la exposicin a
situaciones amenazadoras de la vida, como el ser vctima del terrorismo, y la
tortura. Segn la CIE-10, el diagnstico de cambio duradero de personalidad
slo se formular cuando haya signos de un cambio claro, significativo y
persistente de la forma como el individuo percibe, relaciona o piensa
habitualmente sobre su entorno y sobre s mismo, asociado a comportamientos
inflexibles y maladaptativos que no se manifestaban antes de la experiencia
traumtica. El diagnstico excluye cambios que sean manifestacin de otro
trastorno mental o sntoma residual de cualquier trastorno mental previo, as
como los cambios de personalidad y comportamiento causados por
enfermedad, disfuncin o dao cerebrales.

Para que se pueda formular el diagnstico segn la CIE-10 de cambio duradero

de la personalidad tras una experiencia catastrfica, es preciso que los
cambios de la personalidad se mantengan durante un mnimo de dos aos tras
la exposicin al estrs catastrfico. La CIE-10 especifica que el estrs debe ser
tan extremo que no sea necesario tomar en consideracin la vulnerabilidad
personal para explicar sus profundos efectos sobre la personalidad . Este
cambio de personalidad se caracteriza por una actitud hostil o desconfiada
hacia el mundo, retirada social, sentimientos de vaco o de desesperanza, una
impresin crnica de hallarse al borde, como ante una amenaza constante, y
extraamiento.
d) Abuso de sustancias
Los clnicos han observado que los supervivientes de la tortura con frecuencia
caen secundariamente en un comportamiento de abuso del alcohol y las
drogas como forma de obliterar los recuerdos traumticos, regular afectos
desagradables y controlar la ansiedad.
e) Otros diagnsticos
Como se pone de manifiesto en el catlogo de sntomas descrito en esta
seccin, adems del trastorno de estrs postraumtico debe considerarse la
posibilidad de otros diagnsticos, como el gran trastorno depresivo y el cambio
duradero en la personalidad. Entre los dems diagnsticos posibles figuran los
siguientes:
i) La ansiedad generalizada, caracterizada por una ansiedad y preocupacin
excesivas acerca de gran diversidad de distintos acontecimientos o actividades,
tensin motriz y un aumento de la actividad del sistema autnomo;
ii) El trastorno del pnico se manifiesta por ataques recurrentes e inesperados
de intenso miedo o incomodidad, incluyendo sntomas como sudoracin,
ahogo, temblores, aceleracin del ritmo cardaco, mareos, nuseas, escalofros
o sofocos;
iii) El trastorno de estrs agudo presenta esencialmente los mismos sntomas
que el TEPT, pero se diagnostica durante el primer mes despus de la
exposicin a la vivencia traumtica;
iv) Ciertos trastornos de aspecto psicosomtico con sntomas fsicos que no se
explican por ningn proceso mdico;
v) Trastorno bipolar con episodios manacos o hipomanacos que se
acompaan de un estado de nimo elevado, expansivo o irritable, ideas de
grandiosidad, reduccin de la necesidad de dormir, fuga de ideas, agitacin
psicomotriz y fenmenos psicticos asociados;
vi) Trastornos causados por un proceso mdico general que con frecuencia
adopta la forma de un trastorno cerebral con las fluctuaciones o los dficit
resultantes en el nivel de conciencia, orientacin, atencin, concentracin,
memoria y funcionamiento excesivo;
vii) Fobias como la fobia social y la agorafobia.
Evaluacin psicolgica/psiquitrica
1. Consideraciones ticas y clnicas
El que en las evaluaciones psicolgicas se puedan hallar signos crticos de
malos tratos entre las vctimas de la tortura se debe a varias razones: con
frecuencia la tortura provoca devastadores sntomas psicolgicos, los mtodos

de tortura estn con frecuencia diseados para no dejar lesiones fsicas y los
mtodos fsicos de tortura pueden dejar huellas fsicas que desaparecen o son
inespecficas.
Siempre que est indicado se har un diagnstico psiquitrico. Como los
sntomas psicolgicos son tan prevalentes entre los supervivientes de la
tortura, es muy de recomendar que toda evaluacin de tortura incluya una
evaluacin psicolgica.
Al proceder a la evaluacin del estado psicolgico y a formular un diagnstico
clnico siempre se tendr en cuenta el contexto cultural. Para realizar la
entrevista y formular una impresin clnica y conclusiones tiene una importancia
fundamental conocer los sndromes especficos de la cultura y las expresiones
de angustia vehiculadas por el lenguaje nativo con el que se comunican los
sntomas.
Si el entrevistador no tiene un buen conocimiento o no conoce en absoluto el
medio cultural de la vctima, es esencial la ayuda de un intrprete. Lo mejor es
que se trate de un intrprete que sea del pas de la vctima y conozca el idioma,
costumbres, tradiciones religiosas y otras creencias que deben tenerse en
cuenta en el curso de la investigacin. La entrevista puede despertar temores y
desconfianza por parte de la vctima y es posible que le recuerde sus anteriores
interrogatorios. Para reducir los efectos de la retraumatizacin, el clnico deber
dar la impresin de que comprende bien cules son las experiencias y el medio
cultural del sujeto. Aqu no conviene observar la estricta neutralidad clnica
que se usa en ciertas formas de psicoterapia, durante las cuales el clnico
adopta un papel pasivo y apenas abre la boca. El clnico debe hacer ver que es
aliado del sujeto y adoptar una actitud de apoyo y de que se abstiene de todo
juicio.
2. El proceso de la entrevista
El clnico debe comenzar la entrevista explicando con detalle qu
procedimientos se van a seguir (qu preguntas se van a formular sobre
antecedentes psicosociales, incluido el desarrollo de la tortura y el actual
funcionamiento psicolgico), lo que prepara al sujeto para las difciles
reacciones emocionales que pueden provocar las preguntas. Es preciso que en
cualquier momento el entrevistado pueda pedir una pausa e interrumpir la
entrevista y poderse ir si el estrs llega a resultarle intolerable, con la
posibilidad de una cita ulterior. El clnico ha de ser sensible y emptico en la
manera de formular sus preguntas, pero permaneciendo siempre objetivo en su
evaluacin clnica. Al mismo tiempo, el entrevistador debe ser consciente de
sus posibles reacciones personales ante el superviviente y las descripciones de
tortura que ste haga, lo cual puede influir sobre sus percepciones y juicios
propios.
Los clnicos que realicen evaluaciones fsicas o psicolgicas deben conocer
las posibles reacciones emocionales que las evaluaciones de traumas graves
pueden suscitar en el entrevistado y en el entrevistador. Esas reacciones
emocionales se denominan de transferencia y de contratransferencia. Entre las
tpicas reacciones que experimentan los supervivientes de la tortura, sobre todo
si se les est pidiendo que vuelvan a contar o recuerden detalles de su trauma,
figuran desconfianza, miedo, vergenza, rabia y sentimientos de culpabilidad.

Se denomina transferencia al conjunto de sentimientos que un superviviente

concibe hacia el clnico, sentimientos que se relacionan con sus pasadas
experiencias pero que se comprenden errneamente como dirigidos hacia el
clnico personalmente. Por otra parte, la reaccin emocional del clnico hacia el
superviviente de la tortura, conocida como contratransferencia, puede influir
sobre la evaluacin psicolgica.
Transferencia y contratransferencia son mutuamente interdependientes e
interactivas.
El posible impacto de las reacciones de transferencia sobre el proceso de
evaluacin se evidencia si se tiene en cuenta que una entrevista o un examen
que exijan contar y rememorar los detalles de una historia traumtica
provocarn la exposicin a recuerdos, pensamientos y sentimientos
angustiosos e indeseables. Por consiguiente, aunque la vctima de la tortura
sea consentidora de la evaluacin con la esperanza de beneficiarse de ella, la
exposicin resultante puede renovar la propia experiencia traumtica.
Pueden darse dos fenmenos que a continuacin se describen.
Las preguntas del evaluador pueden ser sentidas por el sujeto como una
exposicin forzada equivalente a un interrogatorio. Puede sospechar que el
evaluador obedece a motivaciones escoptoflicas o sdicas, y el entrevistado
puede formularse preguntas como: Por qu quiere obligarme a que describa
hasta el ltimo terrible detalle de lo que me ha sucedido? Cmo se explica
que una persona normal decida ganarse la vida escuchando historias como la
ma? Es probable que el evaluador obedezca a una extraa motivacin.
Puede haber prejuicios contra el evaluador, que nunca ha sido arrestado y
torturado.
Esto puede hacer que el sujeto sienta que el evaluador est del lado del
enemigo.
El evaluador es percibido como persona en posicin de autoridad, lo que con
frecuencia es el caso, y por ello no se le pueden confiar ciertos aspectos de la
historia traumtica. Otras veces, sobre todo cuando el sujeto permanece en
custodia, ste podra mostrarse confiado en exceso si en la situacin existente
el entrevistador no pudiera garantizarle que no va a haber represalias.
En muchas circunstancias el evaluador ser miembro de la cultura o de la
etnia mayoritaria, mientras que el sujeto de la entrevista pertenece a un grupo o
cultura minoritarios. Esta dinmica de desigualdad puede reforzar el equilibrio
de poder percibido o real y puede aumentar el posible sentimiento de miedo,
desconfianza y sumisin forzada en el sujeto..
Si el evaluador y el torturador son del mismo sexo, es ms fcil que la
entrevista le aparezca a la vctima como semejante a la situacin de tortura que
cuando son de sexos diferentes. Por ejemplo, una mujer que ha sido violada o
torturada en prisin por un guardin de sexo masculino experimentar
probablemente ms angustia, desconfianza y miedo si se enfrenta con un
evaluador de ese mismo sexo que si ha de tratar con una
entrevistadora.en un caso de violacin, puede ser ms importante el hecho
de que el entrevistador sea un mdico al que la vctima puede formular
preguntas precisas que el sexo al que pertenezca.. En el contexto de las
evaluaciones realizadas con fines legales, la atencin que necesariamente se
ha de conceder a los detalles y la precisin de las preguntas relativas a la

historia se perciben fcilmente como un signo de desconfianza o de duda por

parte del examinador.
A causa de las presiones psicolgicas antes mencionadas, los supervivientes
pueden sufrir un nuevo traumatismo y verse abrumados por sus recuerdos y,
en consecuencia, utilizar o movilizar fuertes defensas de lo que resultara una
profunda retraccin y una indiferencia afectiva en el curso del examen o la
entrevista. Para la preparacin del informe, la retraccin y la indiferencia
oponen especiales dificultades ya que la vctima de la tortura puede verse en la
incapacidad de comunicar efectivamente su historia y sus sufrimientos
actuales, por muy beneficioso que fuese para ella el hacerlo.
Las reacciones de contratransferencia suelen ser inconscientes y precisamente
por serlo pueden plantear problemas. El tener sentimientos cuando se escucha
a alguien que habla de su tortura es completamente esperable por mucho que
esos sentimientos puedan interferir con la eficacia del clnico, pero si se
comprenden pueden servirle de gua. Mdicos y psiclogos implicados en la
evaluacin y el tratamiento de vctimas de tortura estn de acuerdo en que el
conocimiento y la comprensin de las reacciones tpicas de contratrasnferencia
son fundamentales pues sta puede limitar considerablemente la capacidad de
evaluar y documentar las consecuencias fsicas y psicolgicas de la tortura.
Para bien informar sobre la tortura y otras formas de malos tratos, es preciso
que se lleguen a comprender bien las motivaciones personales que inducen a
trabajar en este sector. Hay un acuerdo acerca de que los profesionales que se
dedican habitualmente a realizar este tipo de exmenes deben obtener
supervisin y apoyo personal de colegas que tengan experiencia en este
campo.
Entre las ms frecuentes reacciones de contratransferencia figuran:
i) Evitacin, retirada e indiferencia defensiva en reaccin a la exposicin a
material perturbador.
Esto puede facilitar el que se olviden algunos detalles y se subestime la
gravedad de las consecuencias fsicas o psicolgicas;
ii) Desilusin, desvalimiento, desesperanza y sobreidentificacin, que pueden
provocar sntomas de depresin o de traumatizacin vicariante, como
pesadillas, ansiedad y miedo;
iii) Omnipotencia y grandiosidad, que llevan al individuo a sentirse el salvador,
el gran experto en traumas o la ltima esperanza de recuperacin y bienestar
del superviviente;
iv) Sentimientos de inseguridad acerca de las propias aptitudes profesionales
por enfrentarse con la gravedad de la historia o los sufrimientos comunicados.
Esto se puede manifestar en forma de falta de confianza en la propia capacidad
para hacer justicia al superviviente y una preocupacin poco realista con
normas mdicas idealizadas;
v) Los sentimientos de culpa por no compartir la experiencia de tortura del
superviviente y su dolor o por la conciencia de lo que no se ha hecho en el nivel
poltico pueden dar lugar a la adopcin de actitudes claramente sentimentales o
idealizadas hacia el superviviente;
vi) La indignacin y la rabia hacia los torturadores y persecutores son de
esperar, pero pueden ir en menoscabo de la objetividad si estn abonados por
experiencias personales no concientizadas y de esta forma pueden hacerse
crnicos o excesivos;

vii) Sentimientos expuestos a niveles desacostumbrados de ansiedad pueden

provocar indignacin o repugnancia contra la vctima. Esto tambin puede
suceder si el sujeto se siente utilizado por la vctima cuando el clnico tiene
dudas acerca de la veracidad de la historia de tortura narrada y la vctima trata
de beneficiarse de una evaluacin que pone de manifiesto las consecuencias
del presunto incidente;
viii) Entre las diferencias importantes entre los sistemas de valores culturales
del clnico y los del individuo que pretende haber sido torturado puede figurar la
creencia en mitos relativos a ciertos grupos tnicos, actitudes de
condescendencia y subestimacin del grado de desarrollo del individuo o de su
perspicacia. En sentido contrario, cuando los clnicos son miembros del mismo
grupo tnico que la vctima podra formarse una alianza no verbalizada que
tambin vendra a menoscabar la objetividad de la evaluacin.
3. Componentes de la evaluacin
psicolgica/psiquitrica
La introduccin mencionar la entidad que enva al sujeto, un resumen de
fuentes colaterales (por ejemplo, registros mdicos, jurdicos y psiquitricos) y
una descripcin de los mtodos de evaluacin utilizados (entrevistas,
inventarios de sntomas, listas de comprobacin y pruebas neuropsicolgicas).
a) Historia de tortura y malos tratos
Se harn esfuerzos por recoger el historial completo de torturas, persecuciones
y otras experiencias traumticas importantes. Esta parte de la evaluacin suele
ser agotadora para la persona que est siendo evaluada. Por consiguiente,
puede ser necesario proceder en varias sesiones. La entrevista comenzar por
un resumen general de los acontecimientos para despus pasar a obtener
detalles de las experiencias de torturas.
Es preciso que el entrevistador conozca las cuestiones legales pertinentes ya
que stas determinarn la naturaleza y cantidad de informacin necesaria para
bien documentar los hechos.
b) Quejas psicolgicas actuales
La determinacin del funcionamiento psicolgico actual forma el ncleo de la
evaluacin. Como los prisioneros de guerra gravemente brutalizados y las
vctimas de violacin muestran en un 80% a 90% de los casos una prolongada
prevalencia de trastorno de estrs postraumtico, ser preciso formular
preguntas concretas relativas a las tres categoras de DSM-IV de trastorno de
estrs postraumtico (retorno de la experiencia del acontecimiento traumtico,
evitacin de respuestas o amortiguacin de stas, amnesia y excitacin). Se
describirn los sntomas afectivos, cognoscitivos y del comportamiento con
descripciones detalladas, y se especificar la frecuencia, con ejemplos, de
pesadillas, alucinaciones y reacciones de sobresalto. La ausencia de sntomas
puede deberse a la naturaleza episdica y con frecuencia diferida del trastorno
de estrs postraumtico o a que se nieguen los sntomas a causa de la
vergenza.
c) Historia posterior a la tortura
En esta parte de la evaluacin psicolgica se trata de obtener informacin
sobre las actuales circunstancias de la vida del sujeto. Es importante investigar

cules son las fuentes actuales de estrs, como, por ejemplo, separacin o
prdida de personas amadas, huda del pas de origen o vida en el exilio.
Adems, el entrevistador deber investigar qu capacidad tiene la persona de
ser productiva, ganarse la vida y ocuparse de su familia, as como con qu
apoyos sociales puede contar.
d) Historia previa a la tortura
Si corresponde, describir la infancia, adolescencia y entrada en la vida adulta
de la vctima, as como su entorno familiar, morbilidad familiar y composicin de
la familia. Deber asimismo hacerse una descripcin de la escolaridad de la
vctima y su vida laboral. Describir toda historia que se encuentre sobre
traumas antiguos, como malos tratos durante la infancia, sufrimientos durante
la guerra o violencia domstica, as como el medio cultural y religioso de la
vctima.
La descripcin de los traumatismos previos es importante para evaluar el
estado de salud mental y el nivel de funcionamiento psicosocial de la vctima de
la tortura previamente a los acontecimientos traumticos. De esta forma el
entrevistador puede comparar el actual estado de salud mental con el que
presentaba el sujeto antes de la tortura. Para evaluar la informacin bsica el
entrevistador deber tener en cuenta que la duracin y gravedad de las
respuestas al trauma se ven afectadas por mltiples factores. Algunos de estos
factores, no los nicos, son las circunstancias de la tortura, la percepcin e
interpretacin de la tortura por parte de la vctima, el contexto social antes,
durante y despus de la tortura, los recursos de la comunidad y de los amigos,
y los valores y actitudes con respecto a las experiencias traumticas, as como
diversos factores polticos y culturales, la gravedad y la duracin de los
acontecimientos traumticos, la vulnerabilidad gentica y biolgica, la fase de
desarrollo y edad de la vctima, la historia previa de traumas y la personalidad
preexistente. En muchos casos, por limitaciones de tiempo y otros problemas,
puede ser difcil obtener toda esta informacin. De todas formas, es importante
conseguir datos suficientes acerca del estado mental y funcionamiento
psicosocial previos del sujeto con el fin de poderse hacer una idea de la medida
en que la tortura ha contribuido a los problemas psicolgicos.
e) Historia clnica
La historia clnica resume las condiciones de salud antes del trauma, la
situacin actual, dolores en cualquier parte del cuerpo, quejas de tipo
psicosomtico, medicinas utilizadas y sus efectos secundarios, aspectos
importantes de la historia sexual, intervenciones quirrgicas anteriores y otros
datos mdicos
f) Historia psiquitrica
Deber interrogarse al sujeto acerca de sus antecedentes de trastornos
mentales o psicolgicos, la naturaleza de sus problemas y si ha recibido
tratamiento o ha necesitado hospitalizacin psiquitrica. Tambin se le
interrogar acerca de su uso teraputico de medicinas psicotrpicas.
g) Antecedentes de uso y abuso de sustancias
El clnico deber preguntar al sujeto si ha utilizado sustancias antes y despus
de la tortura, si se han producido cambios en el tipo de uso y si est utilizando

sustancias para hacer frente al insomnio o a sus problemas

psicolgicos/psiquitricos. Las sustancias en cuestin son no slo alcohol,
cannabis y opio, sino tambin sustancias que se utilizan abusivamente en la
regin como la nuez de betel y otras muchas.
h) Examen del estado mental
El examen del estado mental comienza en el momento en que el clnico se
encuentra con el sujeto. El entrevistador deber tomar nota del aspecto de la
persona, considerando, por ejemplo, posibles signos de malnutricin, falta de
limpieza, cambios en la actividad motriz durante la entrevista, uso del lenguaje,
contacto ocular, capacidad de establecer una relacin con el entrevistador y
medios que el sujeto utiliza para establecer comunicacin.
En el informe de la evaluacin psicolgica debern incluirse todos los aspectos
del examen del estado mental, con los siguientes componentes: aspectos como
apariencia general, actividad motriz, lenguaje, estado de nimo y afectividad,
contenido del pensamiento, proceso mental, ideas de suicidio y homicidio, y
examen cognoscitivo (orientacin, memoria a largo plazo, rememoracin
intermedia y rememoracin inmediata).
i) Evaluacin del funcionamiento social
El trauma y la tortura pueden, directa e indirectamente, daar la capacidad
funcional de la persona. Adems, la tortura puede causar indirectamente
prdidas de funcionamiento e invalideces cuando las consecuencias
psicolgicas de la experiencia alteran la capacidad del individuo para cuidarse
a s mismo, ganarse la vida, mantener a la familia y proseguir sus estudios. El
clnico deber evaluar el actual nivel de funcionamiento del sujeto
interrogndole acerca de sus actividades cotidianas, su funcin social (como
ama de casa, estudiante, trabajador), sus actividades sociales y recreativas y
su percepcin del propio estado de salud. El entrevistador pedir al sujeto que
evale su propia situacin sanitaria, que hable de la presencia o ausencia de
sentimiento de fatiga crnica y que comunique posibles cambios en su
funcionamiento general.
dificultades para expresar en palabras sus experiencias y sntomas. En ciertos
casos puede ser til utilizar listas de comprobacin sobre acontecimientos
traumticos y sntomas.
En los casos en los que el entrevistador llega a la conclusin de que podra ser
til utilizar estas listas de comprobacin, puede recurrir a numerosos
cuestionarios, pero ninguno de ellos se refiere especficamente a las vctimas
de la tortura.
k) Impresin clnica
Para formular una impresin clnica que se incorpore al informe sobre signos
psicolgicos de tortura, debern formularse las siguientes preguntas
importantes:
i) Hay una concordancia entre los signos psicolgicos y el informe de presunta
tortura?
ii) Se puede decir que los signos psicolgicos hallados constituyen reacciones
esperables o tpicas de un estrs extremo dentro del contexto cultural y social
del individuo?

iii) Considerando la evolucin fluctuante con el tiempo de los trastornos

mentales relacionados con el trauma, cul sera el marco temporal en relacin
con los acontecimientos de la tortura? En qu punto del curso de
recuperacin se encuentra el sujeto?
iv) Entre los distintos elementos de estrs coexistentes cules estn
ejerciendo su accin sobre el sujeto (por ejemplo, una persecucin que an
dura, migracin forzada, exilio, prdida de la familia o prdida de la funcin
social)? Qu repercusin tienen estos factores sobre el sujeto?
v) Qu condiciones fsicas contribuyen al cuadro clnico? Merecen especial
atencin los traumatismos craneales sufridos durante la tortura o detencin.
vi) Indica el cuadro clnico que exista una falsa alegacin de tortura?
El clnico deber dar su opinin acerca de la concordancia que pueda existir
entre los signos psicolgicos y la medida en que esos signos guardan relacin
con los presuntos malos tratos. Debern describirse el estado emocional y la
expresin de la persona durante la entrevista, sus sntomas, la historia de
detencin y tortura y la historia personal previa. Se tomar nota de factores
como el momento en que se inician cada uno de los sntomas en relacin con
el trauma, la especificidad de todos los signos psicolgicos y las modalidades
de funcionamiento psicolgico. Tambin se mencionarn otros factores
adicionales, como la migracin forzada, el reasentamiento, dificultades de
aculturacin, problemas de lenguaje, desempleo, prdida del hogar, familia y
estado social. Se evaluar y describir la relacin y la concordancia entre los
acontecimientos y los sntomas. Ciertos elementos fsicos, como los
traumatismos craneales o las lesiones enceflicas, pueden requerir una
evaluacin ms detallada.
Tal vez sea recomendable proceder a evaluaciones neurolgicas o
neuropsicolgicas.
Si el superviviente tiene un conjunto de sntomas que corresponda a algn
diagnstico psiquitrico del DSM-IV o de la CIE-10, se especificar el
diagnstico. Puede ser aplicable ms de un diagnstico. Tambin en este caso
debe advertirse que si bien un diagnstico de trastorno mental relacionado con
un trauma apoya la alegacin de tortura, en cambio el hecho de que no se
satisfagan los criterios de diagnstico psiquitrico no significa que el sujeto no
haya sido torturado.
Todo testimonio puede presentar incoherencias por diversas razones
vlidas, como problemas de memoria resultantes de una lesin enceflica,
confusin, disociacin, diferencias culturales en la percepcin del tiempo o
fragmentacin y represin de memorias traumticas. Para documentar con
eficacia los signos psicolgicos de tortura es necesario que el clnico tenga la
capacidad necesaria para en su informe hacer una evaluacin de coherencias
e incoherencias....
Los nios y la tortura
La tortura puede daar a un nio directa o indirectamente.
El dao puede proceder de que el nio haya sido torturado o detenido, de la
tortura de sus padres o violencia. Cuando se tortura a personas del entorno del
nio, el impacto sobre ste es inevitable, aunque sea indirecto, pues la tortura
afecta a toda la familia y a toda la comunidad de sus vctimas.
.En primer lugar, cuando se evala a un nio sospechoso de haber sufrido o
presenciado actos de tortura, el clnico deber asegurarse de que el nio en

cuestin cuenta con el apoyo de personas que le atienden y que durante la

evaluacin se siente en seguridad. Para ello puede ser necesario que durante
la evaluacin est presente su padre, su madre o alguien de confianza. En
segundo lugar, el clnico debe tener en cuenta que en lo que respecta al trauma
con frecuencia el nio no expresa sus pensamientos y emociones verbalmente
sino ms bien en su comportamiento. El grado en que los nios puedan
verbalizar sus pensamientos y afectos depende de su edad, su grado de
desarrollo y otros factores, como la dinmica familiar, las caractersticas de la
personalidad y las normas culturales.
Si un nio ha sido fsica o sexualmente agredido, es importante, siempre que
sea posible, que se ponga al nio en manos de un experto en malos tratos
infantiles. El examen genital de los nios, experimentado probablemente como
traumtico, deber quedar a cargo de clnicos expertos en la interpretacin de
los signos observados. A veces conviene tomar grabacin vdeo del examen de
manera que otros expertos puedan dar su opinin acerca de los signos fsicos
hallados sin que el nio haya de ser sometido a una nueva exploracin. No
deben realizarse exmenes genitales o anales completos sin anestesia
general. Adems, el examinador deber ser consciente de que la exploracin
en s misma puede rememorar la agresin y es posible que el nio empiece
sbitamente a llorar o se descompense psicolgicamente durante el examen.
a) Consideraciones relativas al desarrollo
Las reacciones del nio a la tortura dependen de la edad, su grado de
desarrollo y sus aptitudes cognoscitivas.
Cuanto ms pequeo es el nio, ms influirn sobre su experiencia y
comprensin del acontecimiento traumtico las reacciones y actitudes que
inmediatamente despus del acontecimiento manifiesten las personas que se
ocupan de l1. Tratndose de nios de tres aos o menos que hayan
experimentado o presenciado tortura, es fundamental el papel protector y
tranquilizador de su entorno1. Las reacciones de los nios muy pequeos a las
experiencias traumticas tienen como componente normal la hiperexcitacin,
con intranquilidad, trastornos del sueo, irritabilidad, sobresaltos excesivos y
evitacin.
Los nios de ms de tres aos tienden con frecuencia a retirarse y a negarse a
hablar directamente de sus experiencias traumticas. La capacidad de
expresin verbal va aumentado con el desarrollo. Se produce un claro aumento
al llegar a la fase operativa concreta (8-9 aos), cuando el nio es capaz de dar
una cronologa fidedigna de los acontecimientos. Durante esta fase se
desarrollan las capacidades de operaciones concretas y temporales y
espaciales. Estas nuevas aptitudes an son frgiles y en general hasta que no
comienza la fase operativa formal (12 aos) el nio no siempre puede construir
una narrativa
coherente. La adolescencia es un perodo de desarrollo turbulento. Los efectos
de la tortura pueden variar en gran medida. La experiencia de tortura puede
provocar en el adolescente profundos cambios de personalidad de los que
resulte un comportamiento antisocial127. Por otra parte, los efectos de la
tortura sobre los adolescentes pueden ser semejantes a los observados en
nios ms jvenes.
b) Consideraciones clnicas

En el nio pueden aparecer los sntomas del trastorno de estrs postraumtico.

Los sntomas pueden ser similares a los que se observan en el adulto, pero el
clnico habr de fiarse sobre todo en la observacin del comportamiento del
nio, ms que en su expresin verbal.
Por ejemplo, el nio puede mostrar sntomas de volver a experimentar, que se
manifiestan por juegos montonos y repetitivos que representan aspectos del
acontecimiento traumtico, memorias visuales de los acontecimientos, con
juego o sin l, preguntas repetidas o declaraciones acerca del acontecimiento
traumtico y pesadillas. El nio puede perder su control sobre los esfnteres,
aparecer socialmente retirado, afectos amortiguados, cambios de actitud hacia
s mismo y hacia los dems y sentimiento de que no existe un futuro. Puede
experimentar hiperexcitacin y terrores nocturnos, problemas para acostarse,
trastornos del sueo, sobresaltos excesivos, irritabilidad y trastornos
considerables de la atencin y la concentracin. Temores y comportamientos
agresivos que no existan antes del acontecimiento traumtico pueden
aparecer en forma de agresividad hacia sus compaeros, hacia los adultos o
hacia los animales, temor a la oscuridad, miedo a estar solo en el retrete y
fobias. El nio puede mostrar un comportamiento sexual inadecuado para su
edad, as como ciertas reacciones somticas. Tambin pueden aparecer
sntomas de ansiedad, como un miedo exagerado a los extraos, angustia de
separacin, pnico, agitacin, rabietas y llanto incontrolado. Por ltimo, tambin
pueden aparecer problemas de alimentacin.