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El Sr.____________________________________________________________________
mayor de edad, con domicilio en la ciudad de ____________________, en el barrio de
___________________calle __________________N ____________ piso ________
Depto. ________, padre del/la menor ___________________ y
la Sra.____________________________________________________________________
mayor de edad, con domicilio en la ciudad de ___________________,en el barrio de
___________________ calle________________ N __________ piso ________
Depto. _________, madre del/la menor ____________________________ o en su
defecto, el/la tutor/a de la menor, cuyo nombre es _____________________ mayor de
edad, con domicilio en la ciudad de____________, en el barrio de ______________
calle ___________________ N ___________ piso ________ Depto. _______
manifiesta/manifiestan la veracidad de los datos personales aportados para la
confeccin de la historia clnica, y deja/dejan constancia de haber recibido
informacin suficiente acerca del tratamiento psicolgico que realizar la
paciente_____________________ de _______aos de edad1, de haber comprendido las
normas de funcionamiento del mismo y estar satisfechos con las explicaciones
brindadas. A tales efectos, presta/prestan voluntariamente su consentimiento para la
realizacin del proceso teraputico, de acuerdo a las condiciones que se transcriben a
continuacin:
CUESTIONES RELATIVAS A LAS CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO
concurra, salvo que haya una comunicacin efectiva con el profesional con al
menos 24hs de anticipacin y ste encuentre pertinente proponer un horario
alternativo para la entrevista.
2 Los aspectos de los que se informar a los padres y aquellos que de los cuales se
mantendr la confidencialidad y que, por tanto, quedarn restringidos a la relacin
entre el menor y el terapeuta, sern acordados previamente tras una negociacin en la
que participarn todas las partes interesadas (padres, menor y terapeuta).
Lugar: ..
Fecha: /. /.
Firma de la Madre:
Aclaracin:
DNI: