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CONSENTIMIENTO INFORMADO

DE TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO CON


PACIENTES MENORES
Apellido y Nombre del Paciente ......
D.N.I :...

El Sr.____________________________________________________________________
mayor de edad, con domicilio en la ciudad de ____________________, en el barrio de
___________________calle __________________N ____________ piso ________
Depto. ________, padre del/la menor ___________________ y
la Sra.____________________________________________________________________
mayor de edad, con domicilio en la ciudad de ___________________,en el barrio de
___________________ calle________________ N __________ piso ________
Depto. _________, madre del/la menor ____________________________ o en su
defecto, el/la tutor/a de la menor, cuyo nombre es _____________________ mayor de
edad, con domicilio en la ciudad de____________, en el barrio de ______________
calle ___________________ N ___________ piso ________ Depto. _______
manifiesta/manifiestan la veracidad de los datos personales aportados para la
confeccin de la historia clnica, y deja/dejan constancia de haber recibido
informacin suficiente acerca del tratamiento psicolgico que realizar la
paciente_____________________ de _______aos de edad1, de haber comprendido las
normas de funcionamiento del mismo y estar satisfechos con las explicaciones
brindadas. A tales efectos, presta/prestan voluntariamente su consentimiento para la
realizacin del proceso teraputico, de acuerdo a las condiciones que se transcriben a
continuacin:
CUESTIONES RELATIVAS A LAS CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO

1. Se realizar un tratamiento psicolgico, el cual se orientar a la atencin de


los motivos de consulta expuestos.
2. El abordaje teraputico ser el adecuado a cada situacin clnica y se inscribe
1 A partir de los doce aos habr que considerar la opinin del menor que ser
tanto ms determinante cuanto mayor sea su edad y su capacidad de
discernimiento.

dentro del marco de la psicoterapia que tenga mayores resultados para el


problema en cuestin.
3. Por la presente dejo constancia que he sido informado de las caractersticas
tcnicas del enfoque a aplicar y me han sido respondidas todas las dudas
pertinentes.
CUESTIONES RELATIVAS A LA DURACIN Y MODALIDAD DEL TRATAMIENTO

1. El tratamiento se llevara a cabo con una determinada periodicidad indicada


por el profesional tratante. Las consultas tienen una duracin promedio de 50
minutos, pudiendo haber variaciones segn lo que acontezca en su transcurso.
En este caso el/la paciente asistir a ______ sesin/sesiones semanales de _____
minutos de duracin.
2. El plazo del tratamiento ser el que el profesional juzgue necesario de acuerdo
a la problemtica que ha generado la consulta. En este caso se acord un plazo
de ____________ meses, el que puede ser modificado (extendido o acortado)
mediante un nuevo acuerdo, en funcin del grado de avance en el
cumplimiento de los objetivos establecidos.
3. La ausencia a dos entrevistas seguidas sin que medie aviso efectivo por parte
del paciente, ser interpretada como un abandono del tratamiento y podra
disponerse del horario pautado, dndose por finalizado el tratamiento.
CUESTIONES RELATIVAS AL PAGO DE HONORARIOS
1. La asistencia se realiza mediante el pago de un honorario por entrevista, cuyo

monto se acordar con el profesional tratante. Si por alguna razn usted


tuviera dificultades con el pago del honorario, deber informar al profesional
dicha circunstancia para que pueda ser tomada en consideracin. En este caso
los honorarios son de $_________ por sesin. Los mismos podrn modificarse
de mutuo acuerdo durante el transcurso del tratamiento.
2. El paciente responde econmicamente por el espacio pautado aunque no

concurra, salvo que haya una comunicacin efectiva con el profesional con al
menos 24hs de anticipacin y ste encuentre pertinente proponer un horario
alternativo para la entrevista.

CUESTIONES RELATIVAS A LA EVOLUCIN DEL TRATAMIENTO

1. El tratamiento podr ser interrumpido en forma unilateral por el paciente en


el momento en que lo considere oportuno, informando de esta decisin al
profesional tratante, quien evaluar si esta interrupcin puede ser perjudicial
para el mismo o para terceros. Reservndose el derecho de notificar a quien
considere responsable.
2. Se garantiza la confidencialidad, respecto a la informacin recibida por el
paciente, cuyo lmite solo podr ser vulnerado con causa justa de acuerdo a lo
establecido en el cdigo de tica del ejercicio de la profesin. Esto significa que
la informacin aportada al psiclogo/psicloga durante el proceso teraputico
est sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada a
terceras personas sin consentimiento expreso del paciente o quienes estn a su
cargo. El/la psiclogo/psicloga est obligado/a a revelar ante las instancias
oportunas informacin confidencial en aquellas situaciones que pudieran
representar un riesgo muy grave para el paciente mismo o para terceras
personas o bien porque as le fuera ordenado judicialmente. En el supuesto de
que la autoridad judicial exija la revelacin de alguna informacin, el/la
psiclogo/psicloga estar obligado/a a proporcionar slo aquella que sea
relevante para el asunto en cuestin manteniendo la confidencialidad de
cualquier otra informacin. Como padres sern informados de los aspectos
relacionados con el proceso teraputico y con su evolucin, manteniendo como
confidenciales los datos que as se hayan acordado previamente entre ustedes,
el/la paciente y el/la terapeuta2.
3. El paciente se responsabiliza a seguir las indicaciones teraputicas que el
profesional tratante le imparta: nter consulta con profesionales mdicos y no
mdicos y eventual derivacin institucional.
4. En el caso de que el/la psiclogo/psicloga lo estime necesario, indique si
consienten o no consienten el posible registro de la sesin mediante medios
audio-visuales para su revisin personal.

2 Los aspectos de los que se informar a los padres y aquellos que de los cuales se
mantendr la confidencialidad y que, por tanto, quedarn restringidos a la relacin
entre el menor y el terapeuta, sern acordados previamente tras una negociacin en la
que participarn todas las partes interesadas (padres, menor y terapeuta).

Lugar: ..

Firma del Paciente:


Aclaracin:
D.N.I.:

Firma del Padre:


Aclaracin:
DNI:

Firma del Tutor Responsable:


Aclaracin:
Parentesco/Relacin:
DNI:

Fecha: /. /.

Firma del Profesional:


Aclaracin:
DNI:

Firma de la Madre:
Aclaracin:
DNI:

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