EJE CRTICO-LMBICO

HIPOTLAMO-HIPFISO-TIROIDEO (C-L-H-H-T)

La importancia de la funcin tiroidea en la actividad psquica se destaca desde hace dcadas tanto en la
bibliografa endocrinolgica como en la psiquitrica, a tal punto que suele decirse que un funcionamiento
tiroideo correcto es necesario para mantener la salud mental. Como dice Boullosa, el conocimiento de la
implicancia psiquitrica del eje tiroideo nos ayudar a comprender mejor los componentes biolgicos de
distintas entidades clnicas, el por qu de la asociacin de hormonas tiroideas como coadyuvantes de
algunos tratamientos psicofarmacolgicos y a su vez los efectos colaterales de ciertos frmacos sobre su
funcin.

Este eje se encuentra ntimamente ligado a la actividad noradrenrgica. La noradrenalina ejerce una
funcin de estimulacin sobre el mismo, favoreciendo la liberacin hipotalmica de la hormona
liberadora de tirotrofina (TRH).
Como es habitual comenzaremos la descripcin por los productos finales para ir luego a la categorizacin
de los centrales y su regulacin.

HORMONAS TIROIDEAS
La T3 es considerada como la verdadera hormona, comportndose la T4 como una prohormona, que
podr metabolizarse a T3 de acuerdo a las necesidades del organismo. La glndula tiroides segrega
principalmente T4 y secundariamente T3 y T3 reversa (T3r), en casos especiales donde debe evitar la
catablisis. Ambas ejercen un mecanismo de retroalimentacin negativa sobre el eje
La T4 es la principal iodotironina de la circulacin, que mantiene concentraciones sricas muy estables a
pesar de las importantes variaciones tanto diarias como estacionales en la demanda de iodotironinas, para
responder a las vicisitudes de la vida diaria como ingesta de carbohidratos, ejercicio, deprivacin de
sueo, exposicin al fro y cambios lumnicos. La marcada estabilidad se debe a la sensibilidad y
eficiencia de los mecanismos de feedback.
En condiciones fisiolgicas la protena thyroxin-binding globulin (TGB) est unida al 70% de la T4
circulante, niveles que se mantienen estables durante toda la vida. El hgado genera la forma ms activa,
que es la T3, a travs de un proceso de monodeionizacin (5D) de la T4. La T3 es liberada a la
circulacin para actuar en los diversos tejidos.
Los receptores nucleares para T3 fueron detectados en casi todos los tejidos, incluyendo corazn, cerebro,
hgado, riones y gnadas. Son receptores mltiples, codificados por distintos genes, y que varan segn
la regin o el rgano en que se encuentren. As mismo, se han descrito al menos tres sitios de unin de la
T3 a la membrana plasmtica
Resumiendo: la hormona tiroidea es sintetizada ( a partir de 150 microgramos diarios de yodo inorgnico
proveniente de la comida, incluida la sal de mesa que ha sido enriquecida con este mineral por la escasez
en algunos suelos del pas y la bebida) en las clulas epiteliales como tiroglobulina o T4, que como ya
vimos es una prohormona. La tiroides tiene una enorme capacidad de almacenarla y una relativamente
lenta capacidad para liberarla con una reserva suficiente para casi tres meses.
No es habitual que describamos el metabolismo qumico de las hormonas de cada eje, pero lo
realizaremos aqu para comprender las diferencias entre los distintos tipos de hormonas tiroideas y el paso

de una a otra forma. El yodo inorgnico es oxidado a iodine o hipoiodito, dependiendo de una peroxidasa.
El iodine es incorporado en residuos tirosnicos en la molcula de tiroglobulina. La iodinacin de la
tiroglobulina requiere de cuatro componentes: tiroglobulina, iodine, peroxidasa y perxido de hidrgeno.
De este proceso resultan la monoiodotirosina (MIT) y la diiodotirosina (DIT), a partir de las cuales se
forman la T3 y la T4. Dijimos ya que el hgado genera la forma ms activa de T3 ( a travs de un proceso
de monodeionizacin (5D)) que es liberada a la circulacin para actuar en los diversos tejidos. Sin
embargo, muchos tejidos tienen cantidades propias de enzimas deiodinizantes de T4. La enzima
formadora de T3 en los tejidos extrahepticos es similar a la enzima 5D heptica. La enzima heptica se
conoce como tipo I y la extraheptica como tipo II. Una dieta deficiente en selenio (oligoelemento
imprescindible para esta sntesis) provoca una disminucin importante de la sntesis de T3.
La enzima 5D de tipo II tiene diferentes propiedades que la de tipo I. Se localiza en hipfisis, en cerebro
(solo en hipotiroideos) y en tejidos que reciben fuerte inervacin adrenrgica, como la grasa parda, la
pineal y la mdula adrenal. Siendo mucho menos abundante que la de tipo I, es muy activa en el
hipotiroidismo y es inhibida por la T4 y por la T3r. Por lo tanto, en los tejidos que convierten la T4 en T3,
la cantidad de T4 que ingresa en esos tejidos y la forma de enzima 5D que es activada determinarn la
habilidad del tejido para obtener la cantidad de T3 requerida para sus necesidades propias.
Sin embargo, la cantidad de T4 disponible para cada tejido est tambin determinada por la actividad de
otra enzima deiodinizante, denominada 5D o de tipo III, formadora de T3 reversa. La T3r, que podra
ser inhibidora de la enzima 5D, contribuye a la homeostasis, ya que puede determinar cuanta T4 pasar a
T3. Por lo tanto existe la posibilidad de que la T3r sea el antagonista natural de la T3. Pero muchos
investigadores dudan de la inactividad de la T3r, ya que es la hormona tiroidea predominante en el feto,
donde la actividad tiroidea es fundamental para la maduracin cerebral. Si se administra en animales de
experimentacin T3r, sta es rpidamente destruida en varios tejidos.
La T3 es un sustrato pobre para las enzimas que intervienen en su formacin (5D, tipo I y tipo II), pero
es un excelente sustrato para la enzima formadora de T3r (5D, tipo III). La T3r, en cambio, es un
excelente sustrato para la 5D, especialmente la de tipo I. En cerebros de individuos hipotiroideos, donde
la 5D est disminuida y la 5D est estimulada, la limitada disponibilidad de T4 es mximamente
utilizada para aumentar la formacin de T3 y limitar su deionizacin. Estas molculas de T3 son entonces
tiles como ligandos para receptores de T3 nucleares o putativos o como sustrato para la activacin de
ms T3. As, si se protege a la T3 de la deionizacin, y se facilita la formacin de cido triiodotiroactico
(triac), a partir de la T3. El triac tiene alta afinidad por el receptor nuclear de T3. Cuando se administra
triac, ste se comporta como un dbil agonista T3. Tiene vida media corta de manera que la oportunidad
de unirse al ncleo es poca y la accin biolgica es dbil. Parece haber diferencias entre el triac endgeno
y el exgeno. El endgeno podra sintetizarse cerca del ncleo. Triac es slo uno de los posibles

productos con la cadena lateral de T3 alterada. Se comercializa como coadyuvante de tratamientos para
perder peso, ya que su accin perifrica es ms importante que la central.
Los receptores para T3 son nucleares y fueron detectados en casi todos los tejidos, incluyendo corazn,
cerebro, hgado, riones y gnadas. Son receptores mltiples, codificados por distintos genes, y que
varan segn la regin o el rgano en que se encuentren. Son el producto del proto-oncogen c-erb A, el
homlogo celular del oncogen viral conocido como v-erb A. Se reconocieron entonces, al menos dos
clases de genes c-erb A, que producen los llamados receptores alfa y beta.. Existen a su vez las subclases
alfa 1 y alfa 2 y beta 1 y beta 2, que tienen diferente distribucin tisular, como as tambin diferentes
caractersticas estructurales y de unin. Los alfa 1, beta 1 y beta 2 permiten la unin de la T3 pero el alfa
2 no lo hace. Este ltimo tiene un sitio de unin trunco y no existe un ligando descubierto an para el
mismo. El beta 2 se encuentra principalmente en la hipfisis y es fuertemente regulado a la baja por la T3.
Cuando la T3 llega al receptor nuclear, afecta la transcripcin de ADN. Esto resulta en un aumento en la
produccin total de ARNm. Las hormonas tiroideas actan entonces directamente en el cdigo gentico
para modular la funcin de numerosos sistemas fisiolgicos.
Se han descripto al menos tres sitios de unin de la T3 a la membrana plasmtica. Uno de ellos, tiene
gran afinidad por la T3 y se asocia con cambios inmediatos en la glucosa celular, el calcio y las funciones
de transporte de aminocidos. Estas respuestas se modifican en presencia de noradrenalina. La
transduccin de la informacin se realiza a travs del calcio. Otra categora de receptores median la
endocitosis de T3 en los fibroblastos a travs de mecanismos reminiscentes de aquellos descriptos para la
lipoprotena de baja densidad (LDL). El tercer tipo de receptores de membrana est unido a la familia
calcio ATPasa de protenas transmembrana y es estimulado por la unin de T4 y de sus anlogos.

HORMONA LIBERADORA HIPOFISARIA O TSH

Aunque la TRH y los niveles circulantes de T4 son los principales coordinadores de la sntesis y
liberacin de TSH, existen numerosos mecanismos que regulan de forma inhibitoria la secrecin de TSH.
Entre ellos debemos mencionar al cortisol, la serotonina, la testosterona, la somatostatina o "paninhibina"
y la dopamina.
Los efectos de la TSH estn influenciados por la transduccin del mensaje noradrenrgico va receptores
beta y alfa de las paredes de los vasos sanguneos y las membranas plasmticas de las clulas foliculares
tiroideas.
La TSH presenta una secrecin pulstil cuyo pico nocturno se produce entre las 0 y las 3 AM, aunque
algunos autores niegan la mencionada pulsatilidad. El pico nocturno de liberacin de TSH en individuos

sanos es independiente del cambio de hormonas circulantes o de sustancias centrales activas conocidas y
requiere un ciclo de sueo-vigilia normal. Si el estado de vigilia se mantiene por 24 horas, el pico de TSH
se modifica.
La resultante final de la accin de la TSH sobre la glndula tiroidea es la secrecin de T3 (tri-yodotironina) y de T4.

HORMONA LIBERADORA HIPOTALMICA O TRH

La TRH es un tripptido que en animales inferiores ejerce funciones noradrenrgicas y que tiene un rol
importante en el despertar de animales que hibernan. Se encuentra distribuido en todo el SNC habindose
descripto una amplia distribucin de receptores. Es liberada desde el terminal sinptico en la eminencia
media en forma pulstil, pasa a la circulacin portal hipotlamo-hipofisaria y alcanza las clulas
hipofisarias tirotropas. Los receptores hipofisarios para TRH transmiten el constante cambio de TRH
hacia el aparato sintetizador de TSH, va un segundo mensajero calcio-fosfoinositol, lo que resulta en un
apropiado aumento o disminucin de liberacin de tirotrofina (TSH) hipofisaria. Adems de esta accin
liberadora de TSH, la TRH presenta un efmero efecto antidepresivo per se; tambin se comporta como
factor liberador de prolactina (PRF) y tiene una accin directa, estimulando la liberacin de la
prohormona tiroidea levotiroxina o T4.
En ciertas circunstancias tambin estimula la liberacin (y posiblemente la sntesis) de otras hormonas
hipofisarias, como la hormona de crecimiento (GH). El efecto sobre la prolactina es totalmente
independiente del efecto sobre la TSH. La hiperprolactinemia del hipotiroidismo primario probablemente
se deba al TRH elevado.
La TRH tiene efectos directos sobre la funcin cerebral, independientes de su accin sobre el eje tiroideo.
Estos incluyen el revertir de la accin de drogas sedativas o anestsicas, la estimulacin de la actividad
locomotora y efectos sobre las funciones cardiorrespiratoria, gastrointestinal y neurolgica. Tiene tambin
un efecto antidepresivo transitorio.

EJE INMUNO-TIROIDEO
La TRH regula en forma positiva a la prolactina y estimula la sntesis linfocitaria tanto de TSH como de
su receptor. Es decir, que tiene capacidades inmuno-protectoras. A su vez, las IL-1 e IL-6) y el factor de
necrosis tumoral (FNT) producen inhibicin de la secrecin de TSH por aumentar la sntesis de
somatostatina. La IL-1alfa y la IL-1beta inhiben la incorporacin y liberacin de iodo. Concentraciones
altas de FNT correlacionan con bajas de T3. El interfern gamma (IFN) tambin inhibe la funcin

tiroidea, situacin que es concentracin-dependiente. Todas las citoquinas antes mencionadas actan
sinrgicamente para inhibir la funcin tiroidea.
Consignemos que los ejes CLHHT y prolactnico son inmunoestimulantes, en contraposicin al eje
CLHHA que es inmunosupresor. En la entrega N 11, al detallar el sistema inmune comprenderemos
mejor esta interrelacin.

ESTUDIO FUNCIONAL DEL EJE C-L-H-H-T

El dosaje de hormonas bsales y de TSH es clsico en endocrinologa.
Con estas determinaciones se diagnostican diferentes tipos de hipo e hipertiroidismo, cuyas caractersticas
clnicas describiremos ms adelante.
El hipotiroidismo primario puede dividirse en tres grados.
El de grado I presenta niveles de T4 libre basal disminuidos, TSH basal aumentada, test de TRH/TSH con
hiperrespuesta y numerosos signos y sntomas clnicos clsicos..
En el de grado II, la T4 libre basal es normal, la TSH basal se encuentra aumentada, el test de TRH/TSH
presenta hiperrespuesta y existe por lo menos un sntoma o signo de hipotiroidismo.
El de grado III presenta hormonas tiroideas y TSH bsales normales, no tiene sntomas ni signos claros y
slo la hiperrespuesta en el test de TRH/TSH permite hacer el diagnstico (la describiremos en breve)
Finalmente, algunos autores refieren otro subtipo de hipotiroidismo subclnico, sin sntomas ni signos
clnicos, con hormonas basales normales y prueba TRH/TSH tambin normal pero con la presencia de
anticuerpos antitiroideos. Esto podra involucrar una vulnerabilidad inmunolgica.
La funcionalidad del eje se estudia mediante la prueba de estimulacin TRH/TSH. Consiste en la
medicin basal de TSH por radioinmunoensayo, la aplicacin de 200 a 500 microgramos de TRH va
endovenosa y la posterior medicin de TRH a los 25 y a los 90 minutos. En condiciones normales el valor
basal de TSH no debe ser superior a 6.5 microUI/ml. A los 25 minutos de aplicada la TRH debe, por lo
menos, duplicar el valor basal y no superar el valor de 25 microUI/ml (estandarizado para poblacin
argentina) para volver, a los 90 minutos, a valores cercanos a los bsales.
Se considera hiperrespuesta cuando el valor a los 25 minutos es superior a 25 microUI/ml, observndose
en pacientes con hipofuncin tiroidea clnica o subclnica. Para determinar si una curva es plana se
calcula el delta TSH. Se trata del valor resultante de restar el valor basal de TSH al valor mximo de la
misma. Normalmente, el resultado debe ser superior a 5 o a 7, segn los distintos autores. Si los valores
son inferiores, se considera que la curva es plana o blunted, probablemente debido a un hipotono
noradrenrgico o disbalance 5-HT/NA, a un aumento de cortisol secundario al aumento de CRH (que

inhibe a la hipfisis), a un aumento de somatostatina (que tambin inhibe a la hipfisis), o a una "downregulation" de receptores hipofisarios para TRH secundario al aumento de TRH.
Muchos factores alteran la interpretacin del TRH/TSH: la edad avanzada y el sexo masculino pueden
disminuir la respuesta; tambin el ayuno, fallas renales y hepticas y el sndrome de Klinefelter. La
dopamina, los glucocorticoides, la neurotensina y la somatostatina pueden aplanar la curva. Tambin
pueden alterar el resultado del test la administracin de litio y de algunos antipsicticos y
antirrecurrenciales.
Si el valor del delta TSH es inferior a 1, existe un alto riesgo de conducta suicida.
Algunos autores rescatan tambin el concepto de delta-delta TSH, que es la diferencia entre el delta
TSH en el momento de la recuperacin menos el valor de delta TSH en el momento de inicio de la
enfermedad depresiva. Cuando este valor es inferior a 2 predice la posibilidad de recada depresiva
temprana. Para otro grupo de autores, el delta-delta TSH corresponde a la diferencia entre el delta TSH de
las 11 PM y el delta TSH de las 8 AM.
Con respecto a la aplicacin endovenosa de TRH, debemos tener en cuenta que se trata de una sustancia
que posee una vida media de aproximadamente 6 minutos y que puede producir, coincidiendo con el pico
plasmtico, nuseas, urgencia miccional, rush facial, molestias abdominales, embotamiento e hipertensin
arterial. La prueba est contraindicada en hipertensin arterial, cardiopatas, dao cerebral, hemipleja y
epilepsia. Esto ltimo se debe a la posibilidad de la TRH de desencadenar convulsiones.

APLICACIN CLNICA DE LAS ALTERACIONES DEL EJE CLHHT

La hiperactividad del eje lmbico-hipotlamo-hipfiso-adrenal en los desrdenes afectivos ha sido bien
documentada en la literatura y esbozada en las entregas anteriores. Con respecto al eje tiroideo, es bien
sabido que los glucocorticoides inhiben a la TRH y a la TSH y disminuyen la produccin de T3, por lo
cual se dedujo, en principio y se prob luego la alteracin de este eje en patologa psiquitrica.
La respuesta de alteracin tiroidea ms reproducida es la presencia de curvas de respuesta plana de TSH
tras la estimulacin con TRH en depresin.
Durante muchos aos se describi que entre el 25 y el 30% de los pacientes depresivos unipolares
presentaban la mencionada alteracin comportndose como marcador de rasgo y expresando claramente
una vulnerabilidad hacia la depresin.
Los sujetos con conducta violenta o suicida tienden a presentar los niveles ms altos de TRH dentro del
grupo de los depresivos.
Una disminucin en la variacin circadiana de TSH se asocia generalmente con depresin primaria.
Tambin, cuanto ms severo es el cuadro depresivo, se ve mayor disminucin de TSH nocturna.

En la depresin psictica, la disminucin de T3 es ms frecuente acompaada a menudo con aumento de

T4, como mecanismo compensatorio en el marco de un hipertiroidismo relativo. Segn algunos autores,
el aumento de T4 que se observa en la depresin podra ser un mecanismo compensatorio del eje para
mantener la homeostasis afectiva y puede predecir la respuesta a los antidepresivos. Pero existe una
explicacin alternativa: la depresin es un estado de relativo hipertiroidismo, asocindose con aumentos
relativos de los niveles circulantes de T4. Se requieren sustanciales pero limitadas disminuciones de T4
para obtener la respuesta antidepresiva. En otras palabras, los aumentos relativos de T4 en la depresin se
interpretan como compensatorios en la primer teora expuesta, y como patolgicos en la segunda. La T3r
srica est disminuida en la depresin y normaliza con la recuperacin clnica.
Los pacientes depresivos pueden presentar, adems de la curva TRH/TSH plana, un aumento de la
produccin de T4. Los niveles de T4 despus del tratamiento antidepresivo disminuyen, pero dentro del
rango normal. La buena respuesta a antidepresivos o antirrecurrenciales correlacionan con disminucin de
la T4 dentro del rango normal, producindose un cambio significativo en la relacin T4-T3 despus de la
recuperacin clnica. Este cambio no implica un efecto consistente sobre la T3 o sobre la TSH.
La mayor parte de los trabajos de la literatura reportan curvas planas en depresin mayor con hormonas
basales tiroideas normales que no normalizan con tratamiento antidepresivo solamente .
En los estados depresivos con excesiva anorexia, los niveles de T4 suelen encontrarse dentro de lmites
normales pero con niveles subnormales de T3, secundario a una disminucin de la conversin perifrica
de T4 a T3.
Tanto los frmacos antidepresivos como la terapia electroconvulsivante (TEC) producen modificaciones
en el eje tiroideo. El TEC produce disminucin tanto de T4 como de T3. El litio tambin afecta la
produccin de hormonas tiroideas, comportndose como un potente inhibidor de la conversin de T4 a T3
adems de presentar efectos inhibitorios sobre los niveles de TRH y de TSH. La carbamacepina puede
disminuir tanto los niveles de T3 como los de T4 sin modificar los bsales de TSH. La T3 acelera la
respuesta a los antidepresivos, sobre todo en mujeres, pudiendo convertir en respondedores a pacientes no
respondedores; es mucho ms efectiva que la T4. La T4 sera de eleccin en el tratamiento de pacientes
bipolares. Se sugiere que altas dosis de T4, suficientes para inducir un estado de hipertiroidismo qumico,
pueden disminuir la frecuencia y la severidad de los ciclos, particularmente en los cicladores rpidos.
Las hormonas tiroideas potencian a las catecolaminas porque aumentan la sensibilidad de los receptores
beta adrenrgicos; los beta bloqueantes tienden a su vez a suprimir la funcin tiroidea. La T3 puede
aumentar la cardiotoxicidad de los antidepresivos tricclicos.
Repitamos que la respuesta plana a la prueba de TRH-TSH es el marcador biolgico ms fidedigno del
compromiso de este eje en desordenes afectivos o en depresiones comrbidas a otras patologas. Esta
reaccin refleja anormalidades en la funcin cerebral, anormalidades endcrinas no slo del eje tiroideo

sino tambin del eje adrenal y se debe, al menos en parte, a la hipersecrecin crnica de TRH. Existe
correlacin entre la curva plana y la cronicidad, la ansiedad y la conducta suicida violenta.
En el lado opuesto, la presencia de una curva hiperrespondiente, en presencia de hormonas y TSH basales
normales, pone de manifiesto la existencia de un hipotiroidismo subclnico frecuentemente asociado a la
presencia de anticuerpos antitiroideos. La causa ms comn de hipotiroidismo subclnico es la tiroiditis
autoinmune. El hipotiroidismo subclnico, en presencia de anticuerpos antitiroideos, progresa hacia el
hipotiroidismo clnico en razn del 5 al 8% por ao. Se report alta prevalencia de hipotiroidismo clnico
en mujeres bipolares de rpida ciclacin. Durante muchos aos se describi que aproximadamente el 15%
de los pacientes depresivos bipolares cicladores rpidos presentaban la mencionada alteracin de la
curva, comportndose como marcador de estado que aporta informacin sobre el diagnstico, pronstico,
evolucin y tratamiento del cuadro de base. Hace muchos aos publicamos un estudio preliminar sobre 34
pacientes mostrando 305 de curvas de hiperrespuesta en pacientes depresivos con evolucin a la
bipolaridad y presencia elevada de anticuerpos antiperoxidasa en los mismos. Aos despus, en 1000
pacientes, Flores Amargos obtiene la misma respuesta al tratamiento antidepresivo en unipolares y
bipolares, objetivando a las hiperrespuestas TRH-TSH como predictores de switching. Ambos conceptos
estn hoy controvertidos.

Tal vez, donde cobre mayor inters la toma de la respuesta a la estimulacin TRH-TSH es en los
"debuts" depresivos de poblacin infanto-juvenil donde la probabilidad de intuir un cuadro
bipolar es crucial para la administracin temprana de antirrecurrenciales. En un trabajo con 15
adolescentes obtuvimos curvas de hiperrespuestas en 3 pacientes coincidiendo con antecedentes
genticos de bipolaridad y su normalizacin con tratamiento con carbamacepina, 5 con respuesta
plana y 7 con respuesta normal.
Siempre, la no normalizacin de la curva de TSH por estimulacin con TRH predice una recada temprana
e indica la necesidad de tratamiento de mantenimiento.
Pueden tener tambin curvas TRH/TSH planas los trastornos de personalidad borderline y los
sndromes de dolor crnico
Con respecto a los trastornos de ansiedad, la disfuncin tiroidea puede estar directamente relacionada
con sntomas de esta vertiente. Pero pacientes con ataques de pnico suelen tener funcin tiroidea
normal y aqullos que presentan curva plana son los que se acompaan de sintomatologa depresiva
concomitante. El agregado de T3 no produce mejora de los sntomas de ansiedad.
En los trastornos de la alimentacin este eje presenta respuestas particulares. Numerosos autores han
reportado una disminucin o falta de cambios de la TSH basal o incluso curvas planas o normales durante
la starvation. Por otra parte, la sobrenutricin resulta en un aumento de la concentracin y produccin de

T3 y no la esperada respuesta plana a la TRH. La sensibilidad intrahipofisaria a la T3 est normal en el

ayuno, lo que implica que el mecanismo de feed-back de T3 se conserva intacto. La aparente falta de
respuesta de la TSH a niveles perifricos bajos de T3 durante el ayuno puede explicarse por un aumento
de la conversin intrahipofisaria de T4 a T3. La disminucin de la glucemia que se encuentra en la
desnutricin provoca un aumento en la secrecin de hormona de crecimiento (GH), que a su vez permite
el aumento de somatostatina. El aumento de somatostatina provoca, a su vez, disminucin de la secrecin
de TSH. Tambin el efecto alfa adrenrgico, la serotonina y la insulina estn implicados en la regulacin
de la TSH. Si bien ninguno de ellos es suficiente para explicar los cambios en el estado de nutricin
alterado, el mismo probablemente se trate de una combinacin de varios factores neuroendcrinos.
Es decir que debemos conceptualizar que con respecto a los trastornos de la alimentacin, la restriccin
calrica a la que se someten los pacientes con anorexia nerviosa resulta en una disminucin de los niveles
de T4 (pero dentro del rango normal) y de T3 circulantes y en un aumento de los niveles de T3r. Estos
cambios transitorios forman parte del denominado patrn de enfermedad eutiroidea y pueden
normalizarse luego de un corto perodo. Los patrones tiroideos referidos se deberan simplemente a
mecanismos fisiolgicos de adaptacin a la starvation, relacionado siempre con condiciones en las cuales
existe una rpida disminucin de peso. Se produce entonces un paso preferencial de T4 a T3r como
mecanismo para conservar energa, mientras los niveles de TSH se encuentran en rango normal bajo. La
concentracin de T3 y de T4 puede relacionarse con el nivel circulante de sustancias tales como
carotenos, asocindose la hipercarotinemia con niveles descendidos de T3 y de T4.
Los cuadros de bulimia nerviosa pueden cursar con alteraciones que no necesariamente dependen de la
starvation ni del aumento de peso. As, es frecuente detectar niveles plasmticos elevados de cido beta
hidroxibutrico y de cidos grasos libres, como as tambin bajos de T3 y de glucosa y disminucin de la
respuesta de la noradrenalina a un cambio ortosttico. Las bulmicas presentan un estado nutricional ms
estable que las anorcticas, con menor necesidad de disminuir la conversin perifrica de T4 a T3.
Pueden encontrase tambin bajos niveles sricos de TSH. Las bulmicas en estado de remisin pueden
presentar un estado qumico de hipotiroidismo debido a una anormalidad hipotalmica en la neurona TRH
y a que durante las conductas de atracones y de purgas puede haber activacin del eje tiroideo, causando
una aparente normalizacin de los ndices tiroideos. Una respuesta anormal a la TRH es ms frecuente en
el grupo de pacientes restrictivas en bajo peso que en el de peso normal. Las anormalidades tiroideas se
relacionan ms comnmente con el estado de semi-starvation de la paciente bulmica. Recordemos que
una ingesta baja en carbohidratos puede estar seguida por una curva plana en los pacientes con bulimia
nerviosa. La disminucin de la respuesta de la prolactina a la TRH se debe tambin al bajo consumo de
hidratos de carbono. El abuso de hormonas tiroideas exgenas como forma de aumentar el metabolismo
para bajar de peso tambin deben tenerse en cuenta en toda paciente con desrdenes de la alimentacin.

10

En el alcoholismo, los datos reportados en la literatura son escasos y frecuentemente influenciados por el
estado nutricional o afectivo concomitante. De todas formas es importante consignar que el etanol no
afecta en forma aguda al eje tiroideo. Los niveles de T4 estn disminuidos en el alcoholista, si se trata de
pacientes que recayeron, sugiriendo que el etanol produce supresin de T4. Durante la fase aguda de
abstinencia alcohlica, existe una activacin tiroidea puesta de manifiesto a travs de una curva
TRH/TSH plana, aumento de TSH y de T4 bsales, acompaados tambin de disminucin de hormona de
crecimiento y de prolactina debidos al aumento de la actividad dopaminrgica central. Los niveles de T3
estn disminuidos en pacientes alcoholistas que presentan dao heptico, debido a una disminucin de la
conversin de T4 a T3. En estos casos, el aumento de T3 se asocia con mejora clnica, mientras que su
disminucin se relaciona con riesgo de muerte. Se ha reportado tambin la disminucin del volumen de la
glndula tiroidea, acompaado de un aumento de la fibrosis de la misma. La TRH produce disminucin
del efecto depresivo causado por el etanol y probablemente aumenta sus acciones ansiolticas.
En las esquizofrenias, los estudios publicados son muy limitados e incluso contradictorios. Algunos
autores reportan una elevacin transitoria de T4 en pacientes psicticos agudos recientemente internados.
Tambin, antiguos trabajos no replicados mostraban aumento de LATS (long acting thyroid stimulator) en
esquizofrnicos aunque carezcan de los signos clnicos de exoftalmos que conlleva la presencia
patolgica de esta sustancia.
En otros subtipos de esquizofrnicos se ha observado un aplanamiento de la curva tiroidea. Un nmero
importante de pacientes presenta disminucin de su funcin tiroidea. Se cree que la curva plana en el
paciente esquizofrnico predice una mejor respuesta a los antipsicticos y se asocia con una ms rpida
respuesta. Es necesario dejar consignado que el hipertiroidismo aumenta y el hipotiroidismo disminuye la
sensibilidad a los antagonistas dopaminrgicos
En cuanto a las enfermedades endocrinolgicas (a las cuales no nos dedicamos en otras entregas sobre
otros ejes PNIE, pero s aqu, por ser productoras "per se" de sintomatologa psiquitrica), consignemos
brevemente las caractersticas clnicas de la hipofuncin y la hiperfuncin glandular.
El Hipertiroidismo puede deberse a un tumor hipofisario hipersecretor de TSH, a una falta de regulacin
hormonal, debida a la produccin de anticuerpos antitiroideoas, que provoca un aumento de T3 y T4
(enfermedad de Graves), a la existencia de tejidos tiroideos ectpicos o a un origen medicamentoso (T3
y/o T4 exgenas). El hipertiroidismo primario es aqul que, debido a una hipersecrecin de hormona
tiroidea, cursa con niveles disminuidos de TSH debido al freno que ejerce el mecanismo de
retroalimentacin negativa. El cerebro, en colaboracin con el hgado, tambin hace ajustes
homeostticos en el hipertiroidismo ya que la captacin y el turn-over de T3 y de T4 en distintos tejidos
estn marcadamente aumentados.

11

La clnica del hipertiroidismo incluye, adems de un cuadro de agitacin motora, sintomatologa

cognitiva similar a la de la depresin (dificultad para concentrarse, fallas de memoria y
despersonalizacin).
Es decir, psiquitricamente se corresponden a cuadros de depresin ansiosa sintomtica y no de mania. El
diagnstico diferencial con mana obliga a detectar, en el caso del hipertiroidismo, la disminucin de
energa, el insomnio pero con necesidad de dormir, la ansiedad y/o agitacin, la labilidad, la prdida de
peso y la disforia e irritabilidad similares a lo que se encuentra en algunos pacientes depresivos agitados,
que en caso de ancianos pueden ser apticos y que poco tienen que ver con autnticos episodios manacos.
Es de capital importancia destacar que, a la inversa del cuadro manaco, el hipertiroidismo es un cuadro
bsicamente displacentero.
Muchos signos perifricos de tirotoxicosis son consistentes con hiperfuncin noradrenrgica y mejoran
con antagonistas beta adrenrgicos. La tirotoxicosis se asocia con aumento del binding del receptor beta
adrenrgico, aumento del binding del receptor alfa-2 adrenrgico y disminucin del turn-over de
noradrenalina. Las hormonas tiroideas inhiben la captacin de GABA, facilitando la transmisin
gabargica.
En el Hipotiroidismo secundario o terciario (la disfuncin primaria se encuentra a nivel de hipotlamo
o de hipfisis) el laboratorio muestra valores basales de TSH y de hormonas tiroideas disminuidos,
debido a una falta de estmulo. En cambio, si la disfuncin primaria es a nivel tiroideo, la TSH basal se
encuentra aumentada debido a la falta de la retroalimentacin negativa que debera ejercer la hormona
tiroidea sobre el eje. Simultneamente, los niveles elevados de TRH son los responsables del aumento de
prolactina, tpico del hipotiroidismo.
El hipotiroidismo subclnico est presente en el 5% de la poblacin, sobre todo en mujeres mayores de
60 aos. Se describe una relacin inversa entre la bsqueda de sensaciones y elevados niveles de TSH.
Pueden presentar disminucin de energa y lasitud y confundirse con depresiones refractaria. Si este
hipotiroidismo se prolonga crnicamente puede producir disfuncin cognitiva irreversible. Es tpico
encontrar enlentecimiento paroxismal en el EEG.
Es necesario dejar consignado aqu que, ante la hipofuncin tiroidea la disponibilidad de hormona
prioriza al cerebro, debido a que la hipofuncin es responsable de anormalidades regionales en el
crecimiento de clulas nerviosas y de alteraciones en la sinaptognesis.
Se cree que los efectos de la hormona tiroidea en el cerebro son bien evidentes despus del parto. El feto
hipotiroideo parece estar protegido por hormonas placentarias si la madre tiene funcin tiroidea normal y
no hay deficiencia de yodo. Luego del parto, el feto slo recibe pequeas cantidades de hormona,

12

provenientes de la leche. De manera que las peores consecuencias de este hipotiroidismo pueden
prevenirse haciendo el diagnstico inmediatamente despus del parto. A partir de esto, las hormonas
tiroideas estn consideradas como el mayor regulador de la maduracin cerebral normal.
As, el hipotiroidismo perinatal tiene severas consecuencias para la maduracin del SNA. La respuesta
adrenocortical al stress y el desarrollo de los receptores hipocampales de glucocorticoides estn
marcadamente influenciados por la concentracin de hormona tiroidea durante la vida postnatal temprana.
La funcin tiroidea fetal puede ser afectada por factores no especficos como fumar durante el embarazo o
por la ingesta materna de alcohol, como as tambin por la dieta o por factores genticos. Nuevamente
omitiremos la descripcin de los sntomas y signos tpicos del hipotiroidismo por estar fuera de los
objetivos del presente captulo, pero es sabido que pueden originarse cuadros que comprenden desde
alteraciones de la personalidad hasta psicosis franca.
Luego de una tiroidectoma, el hgado desiste de convertir la T4 en T3, permitiendo que lo que est
disponible sea usado por otros tejidos con capacidad 5D. Esto parecera favorecer an ms el
hipotiroidismo. Sin embargo, la razn biolgica de este hecho es favorecer al cerebro para la formacin
de T3 a partir de T4. Estos mecanismos ubican al cerebro entre los tejidos ms activos para formar y
utilizar T3 durante la hipofuncin tiroidea. Por esta razn, en el hipotiroidismo los niveles de T3 y T4
cerebrales estn slo levemente disminuidos.
El hipotiroidismo es un factor de riesgo para el desarrollo del trastorno bipolar ciclador rpido. Un
relativo dficit central de hormona tiroidea predispone a la rpida ciclacin, aun en presencia de T4 srica
normal.
En las enfermedades autoinmunes, las clulas foliculares tiroideas son capaces de presentar antgenos
en la superficie celular, permitindole a la peroxidasa generar la produccin de anticuerpos. Anticuerpos
antiperoxidasa, antimicrosomal, antitiroglobulina y anti-receptor TSH estn implicados en tiroiditis
autoinmunes. La tiroiditis autoinmune de Hashimoto puede presentarse con hiper o hipotiroidismo. En
algunos casos cursa con sntomas psiquitricos en ausencia de hipotiroidismo clnico o subclnico. Los
ms comunes incluyen depresin, dificultades para concentrarse e irritabilidad. No todos los pacientes
presentan anticuerpos antitiroideos. Aun si los niveles de T4 son normales, resulta apropiado estudiar
anticuerpos antimicrosomales.

La enfermedad autoinmune tiroidea puede darse tambin como una

enfermedad de Graves, que suele ir precedida de un perodo de hipotiroidismo, indistinguible del de la

tiroiditis de Hashimoto.

13

BIBLIOGRAFA COMPLEMENTARIA SUGERIDA

Balhs Sc, Amaral de Carvalho G. The thyroid fuction and depression. A review. University of
Curitiba. Brazil. Publicado en www.scielo.br. 2005

Bauer M.S., Droba M., Whybrow P.C: Disorders of the Thyroid and Parathyroid. Chap. 2. In:
Nemeroff Ch.B., Loosen E.T.: Handbook of Clinical Psychoneuroendocrinology. Ed. Wiley J &
Sons. New York. USA. 1987.

Boullosa O. Eje cortico-limbico-hipotlamo-hipfiso-tiroideo en: Lopez Mato.
Psiconeuroinmunoendocrinologia . Editorial Polemos., Buenos Aires, Argentina. 2002.

Boullosa Oscar; Mrquez Coral; Lpez-Mato Andrea et al. TRH/TSH en poblacin
infantojuvenil. Revista de Comunicaciones. AAP. IV, (7). 1997.

Cody V. Thyroid hormone interactions: molecular conformation, protein binding, and hormone
action. Endocr Rev. 1. 1980.

Esposito S, Prange AJ Jr, Golden RN. The Thyroid Axis and Mood Disorders: Overview and
Future Prospects. Psychopharmacology Bulletin. 1997

Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR et al Maternal thyroid deficiency during
pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med. 1999.

Jackson IMD, Asamoah EO. Thyroid Function in Clinical Depression: Insights and
Uncertainties. Thyroid Today 22(2). 1999.

Joffe R., Levitt A.: The Thyroid Axis and Psychiatric Illness. Ed. American Psychiatric Press.
Washington, USA. 1993.

Kirkegaard C, Faber J. Influence of free thyroid hormone levels on the TSH response to TRH in
endogenous depression. Psychoneuroendocrinol 11. 1986

Kirkegaard C, The role of thyroid hormones in depression. Eur J Endoc.138. 1998

Kirkegaard C. The thyrotropin response to TRH in endogenous depression.
Psychoneuroendocrinol .1981.

Kjellman BF, Beck-Friss J, Ljunggren J-G, Wetterberg L. 24 serum levels of TSH in affective
disorders. Acta Psychiatr Scand 69. 1984.

Kraus RP, Phoenix E, Edmonds MW, Nicholson IR et al. Exaggerated TSH responses to TRH
in depressed patients with ''normal'' baseline TSH. J Clin Psychiatry 58. 1997.

Lechan R.M., Toni R.: Thyrotropin-Releasing Hormone Neural Systems in the Central Nervous
System. (Chap. 10) In: Nemeroff Ch.B.. Neuroendocrinology. Ed. CRC Press. Florida. USA.
1992.

14


Linnoila M, Lamberg B-A, Potter WZ, et al High reverse T3 levels in manic and unipolar
depressed women. Psychiatry Res. 6. 1982

Loosen P.T.: The TRH Test Stimulation Test in Psychiatric Disorders: A Review Chap. 15. In:
Nemeroff Ch.B., Loosen E,T.: Handbook of Clinical Psychoneuroendocrinology. Ed. Wiley J &
Sons. New York, USA. 1987.

Lpez-Mato A; Boullosa O; Segretin, G.El Test TRH- TSH en Depresin Endgena.
Implicancias Diagnsticas y Teraputicas. Alcmeon, Ao VI vol. 4 1996.

McEwen B.S.: Effects of the Steroid/Thyroid Hormone Family on Neural and Behavioral
Plasticity. Chap. 11. In: Nemeroff Ch.B.: Neuroendocrinology.. Ed. CRC Press. Florida. USA.
1992.

Moller HG; Flores Amargos D. Respuesta a antidepresivos en pacientes unipolares y bipolares
y el test TRH-TSH como predictor de switching (no textual) presentado en Congreso Internacional
dela WFSBP. Berlin. 2001

Nemeroff CB, Simon JS, Haggerty JJ, Evans DL. Antithyroid antibodies in depressed patients.
Am J Psychiatry. 142. 1985

Reed Larsen P., Davies T.F., Hay I.D.: The Thyroid Gland. Chap. 11. In: Wilson J.D., Foster
D.W., Kronenberg H.M., Reed Larsen P.: Williams Textbook of Endocrinology (9th Edition). Ed.
W.B. Sanders. Philadelphia, USA. 1998.

Shelton RC, Winn S, Ekhatore N, Loosen PT. The effects of antidepressants on the thyroid axis
in depression. Biol Psychiatry. 33. 1993.

Targum SD, Sullivan AC, Byrnes SM. Compensatory pituitary-thyroid mechanisms in major
depressive disorder. Psychiatr Res. 6. 1982.

Winokur A.: The Relevance of Thyrotropin-Releasing Hormone to Psychiatric Disorders. (Chap.

2). In: Nemeroff Ch.B.: Neuropeptides and Psychiatric Disorders. Ed. American Psychiatric
Press. Washington DC, USA. 1991.

15